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    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

    IPS EXCLUSIVA BIENESTAR CARTAGENA


    Consecutivo: 7000107850 Nro. Incapacidad EPS Fecha Exped: 2024-12-14 12:03:54 Ciudad: CARTAGENA
    0007434795

    DATOS AFILIADO

    Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad


    YEIDER MUÑOZ CRISMATT 1001902129 2000-12-02 24 Años
    Tipo Cotizante Estado Incapacidad
    COTIZANTE Empresa donde labora Id Empresa TRANSCRITA

    DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
    Tipo Remisión Contingencia Días solicitados Días en Letra
    AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 1 UN DIA

    Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días Acumulados


    J03.9 2024-12-14 2024-12-14 NO 0

    Procedimiento Estético decreto 047/2000 art 3 IBL


    NO 0.0
    Observación
    AMIGDALITIS AGUDA
    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
    Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
    ALBA ROCIO SUAREZ TORRES 20933432 MEDICINA GENERAL
    Razón social prestatario ID Ciudad prestador
    BIENESTAR IPS 800223206- CARTAGENA
    1

    NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están
    sujetos a verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
    Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá
    realizarlo a través de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la oficina de
    atención más cercana. Tenga en cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá
    adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes documentos por una sola vez:
    Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del
    representante legal, registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de
    existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del
    empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado de
    liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria
    (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

    Firmado Electrónicamente
    Por
    ALBA ROCIO SUAREZ TORRES
    Medicina general Registro Medico: 1016095909
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro.: 7000107850 - Impresión: 2024-12-14 12:22:00 - PAGINA 1 DE 1

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