DATOS AFILIADO Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad NANCY LILIANA GARZON MARTINEZ 1010161355 1986-02-16 38 Años Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad COTIZANTE NT TRANSCRITA
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA Tipo Remisión Contingencia Días Días en Letra AMBULATORIA OTRA 02 DOS DIAS Diagnóstico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días Acumulados (R53) 2024-11-02 2024-11-03 NO 0 Procedimiento Estético decreto 047/2000 art3 IBL NO 0.0 Observación
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad GUSTAVO ANDRÉS ORTIZ REVELO 1032378253 MEDICINA GENERAL Razón social prestatario ID Ciudad prestadora NUEVA EPS 900156264-2 BOGOTA
NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga en cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original) de la cuenta de la empleadora la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original)de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
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GUSTAVO ANDRÉS ORTIZ REVELO Registro Medico: 1032378253
1. CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro: 7000213333 - Impresión: 2024-11-02 15:40:05- PAGINA 1 DE 1
