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    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

    Consecutivo: 700842333 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2024-10-29 07:34:10 Ciudad: Bogota
    0007456948

    DATOS AFILIADO
    Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad
    LAURA LIZETH GALÁN GUERRERO 1000131453 2003-04-11 21 Años
    Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
    COTIZANTE NT TRANSCRITA

    DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
    Tipo Remisión Contingencia Días solicitados Días en Letra
    AMBULATORIA OTRA 04 CUATRO DIAS
    Diagnóstico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días Acumulados
    (R53) (G439) 2024-10-29 2024-11-01 NO 0
    Procedimiento Estético decreto 047/2000 art3 IBL
    NO 0.0
    Observación

    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


    Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
    GUSTAVO ANDRÉS ORTIZ REVELO 1032378253 MEDICINA GENERAL
    Razón social prestatario ID Ciudad prestadora
    NUEVA EPS 900156264-2 BOGOTA

    NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
    verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
    Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de
    nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga en cuenta que
    si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes
    documentos por una sola vez:
    Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
    registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de
    la certificación bancaria (original) de la cuenta de la empleadora la cual se deben girar los recursos.
    Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del
    empleador y una certificación bancaria (original)de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

    Firmado Electrónicamente Por


    GUSTAVO ANDRÉS ORTIZ REVELO
    Registro Medico: 1032378253

    1. CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro: 7000213333 - Impresión: 2024-10-29 11:42:00- PAGINA 1 DE 1

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