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    NUEVA EPS KAREN

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    AUTORIZACION DE INCAPACIDAD

    IPS EXCLUSIVA SALUD DE OCCIDENTE SEDE ESPECIALISTAS-CONSULTA

    Consecutivo: 7000098908 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2024-11-10 02:06:01. Ciudad: MEDELLÍN
    003752963
    DATOS AFILIADO

    Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad


    KAREN ANDREA TABARES YEPES CC 1013558392 1995-08-05 29 años
    Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado de incapacidad
    CONTRIBUTIVO transcrita
    DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA

    Tipo Remisión Origen Días solicitados Días en Letra


    AMBULATORIA MIGRAÑA 1 UNO DIAS
    Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días Acumulados
    G43.1 2024-11-10 2024-11-10 NO 0
    Procedimiento Estático decreto 047/2000 art. 3 IBL
    Observación

    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO

    Nombre profesional Reg. profesional Especialidad


    LEIDY PAOLA DELGADO 1018439075 MEDICINA
    GENERAL
    Razón social prestatario ID Ciudad prestador
    PROMEDAN 900664546 MEDELLIN

    INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
    verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a
    cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su
    ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación,
    deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas l siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica:
    solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara
    y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la
    certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona
    Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del
    empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los
    recursos.

    Firmado Electrónicamente Por


    LEIDY PAOLA DELGADO
    Registro Medico: 1018439075

    REMISIÓ' N DE INCAPACIDAD Nro.: 003752963 - Impresión´ n: 2024-11-10 - PAGINA 1 DE 1

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