M edicina guiada

Estudio diagnóstico
del paciente
con elevación de
las transaminasas
C LAUDIO RODRÍGUEZ Y LEOPOLDO M ARTÍN
Servicio de Aparato Digestivo. H ospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Una discreta elevación de las transaminasas puede ser el único dato

que oriente sobre la presencia de una hepatopatía en un paciente
asintomático; sin embargo, este hallazgo nada informará acerca de
la gravedad o etiología de la enfermedad hepática. Por otra parte,
se debe tener en cuenta que las transaminasas se incluyen hoy día
en cualquier batería analítica que se solicita de forma rutinaria por
el motivo que fuere (las mayoría de las veces sin que exista una
sospecha previa de hepatopatía). Esta disminución de la
probabilidad previa de enfermedad condiciona una notable
disminución del valor predictivo positivo de la
hipertransaminasemia en el diagnóstico de hepatopatía. Además,
como cualquier prueba analítica, la determinación de las
transaminasas está sometida a fuentes de error derivadas del
método analítico, definición del rango de normalidad, etc. Por todo
esto, es necesario seguir un procedimiento ordenado y sistemático
para la valoración y estudio etiológico de la hipertransaminasemia.
Esta consideración se hace aún más relevante si tenemos en cuenta
que, como parte de este estudio etiológico o para valorar la
Àxel O liveres

gravedad de la hepatopatía, puede ser necesario realizar un

procedimiento invasivo como es la biopsia hepática.

Puntos clave

Una hipertransa- El primer paso El estudio diag- La hepatitis cró- El diagnóstico

minasemia mar- en el estudio del nóstico de la hi- nica por virus C, etiológico de la
cada (más de 10 veces paciente asintomático pertransaminasemia la hepatopatía grasa hipertransaminasemia
el límite superior de re- con una hipertransa- debe realizarse de for- no alcohólica y la he- se realiza mediante
ferencia) indica la pre- minasemia leve o mo- ma sistematizada en patopatía alcohólica datos clínicos y analí-
sencia de una proba- derada es confirmar la función del contexto son responsables de ticos-serológicos en la
ble hepatopatía aguda existencia de hiper- clínico y de la preva- la inmensa mayoría de mayor parte de los ca-
y se debe iniciar el es- transaminasemia. lencia de las causas a las hipertransaminase- sos, sin necesidad de
tudio etiológico de for- investigar. mias crónicas. recurrir a la biopsia
ma inmediata. hepática.

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Sist emát ica diagnóst ica de nimo de 6 meses1. Por tanto, el paso inicial en la evaluación
diagnóstica de la hipertransaminasemia leve o moderada es la
la hipert ransaminasemia repetición de la analítica, que confirmará, en su caso, la exis-
M arcada elevación de las tencia de la anomalía y la definirá como crónica, y posterior-
aminot ransferasas: mente se iniciará la evaluación etiológica. Algunos autores re-
sospecha de lesión hepát ica aguda comiendan, sin embargo, iniciar el estudio etiológico tras con-
firmar la elevación enzimática en un período más breve (entre
Cuando la alanina-aminotransferasa (ALT) está elevada 10 o 2 y 4 semanas)5,2. La sistemática diagnóstica a seguir suele es-
más veces el límite superior de referencia puede diagnosticar- tructurarse en forma de secuencia en la que se avanza hasta
se la existencia de lesión hepática aguda1,2, y en estos casos obtener el diagnóstico etiológico de la hipertransaminasemia.
debe iniciarse de inmediato el estudio etiológico (tabla 1). No obstante, el orden de los pasos a seguir puede alterarse en
Más del 90% de los casos se origina por una hepatitis aguda función del contexto clínico en que se produce el hallazgo de
viral2. El diagnóstico de una hepatitis aguda por VH A o la alteración analítica y de los datos suministrados por la histo-
VH B no suele plantear dificultades, pero el diagnóstico de ria clínica inicial. En la tabla 2 se propone una sistemática ba-
una hepatitis aguda por VH C es más complejo porque la po- sada en la prevalencia de las causas a investigar. La valoración
sitividad del anti-VH C o del ARN del VH C no discrimina clínica inicial debe dirigirse a identificar factores de riesgo de
entre infección aguda o crónica. El diagnóstico de infección hepatitis crónica viral (transfusión previa de hemoderivados,
aguda se basará en la presencia de un cuadro clínico de daño drogadicción parenteral, conductas sexuales de riesgo, tatuajes,
hepático agudo, la exclusión de otras hepatitis virales agudas y piercing, etc.), consumo excesivo de alcohol, tratamiento con
la presencia de ARN del VH C con anti-VH C negativo o fármacos potencialmente hepatotóxicos, antecedentes familia-
bien la seroconversión del anti-VH C en 1-3 meses1. Cuando res de hepatopatía y enfermedades asociadas (obesidad, diabe-
los valores de aspartato-aminotransferasa (AST) superan las tes, hiperlipemia, enfermedades autoinmunes, etc.).
100 veces el límite superior de referencia, la isquemia o hipo- En nuestro medio, la hepatitis crónica viral más frecuente es la
xia hepáticas y la hepatitis tóxica o farmacológica son la causa ocasionada por el VH C. Su diagnóstico se basa en la detección
responsable en más del 90% de los casos3. En un estudio re- de anticuerpos anti-VH C mediante ELISA, de forma que en
ciente, la obstrucción biliar fue la causa de una elevación ≥ 10 un paciente con hipertransaminasemia y factores de riesgo para
veces los valores de transaminasas en un 25% de los casos4. la infección por el VH C no es preciso utilizar otras técnicas de
confirmación, sin embargo debe determinarse el ARN viral en
suero mediante PCR en aquellos casos en los que se valore rea-
Leve o moderada elevación de las
lizar tratamiento y cuando sea preciso confirmar el diagnóstico
aminot ransferasas: sospecha de lesión
de infección activa6,7. La hepatopatía crónica por VH B se
hepát ica crónica
diagnostica mediante la positividad del H BsAg y del anti-H Bc
La lesión hepática crónica suele ser asintomática o paucisinto- total, debiéndose determinar posteriormente H BeAg, anti-
mática y ocasiona una elevación de las aminotransferasas infe- H Be y ADN viral para investigar la presencia de replicación8.
rior a 10 veces el límite superior de referencia. La cronicidad El consumo excesivo de alcohol suele referirlo el paciente, pero
viene definida por la persistencia de la elevación enzimática en numerosas ocasiones lo minimiza u oculta. El cociente
constatada al menos en dos ocasiones durante un período mí- AST/ALT es un dato a considerar si se sospecha una etiología

Tabla 1. Sistemática diagnóstica de una hipertransaminasemia ante la sospecha de lesión hepática aguda

1 . o. Investiga ción de la s ca usa s má s frecuentes

Hepatitis aguda viral IgM anti-VHA, IgM anti-HBc, HBsAg, anti-VHC/ ARN -VHC

Isquemia/ hipo xia hepática Histo ria clínica, ALT o AST > 1 0 0 × el límite superio r de referencia

Hepatitis tó xica Histo ria clínica, ALT o AST > 1 0 0 × el límite superio r de referencia, determinació n de valo res
plasmático s de fármaco s

O bstrucció n biliar Histo ria clínica, eco grafía

2 . o. Investiga ción de la s ca usa s poco frecuentes

Enfermedad de W ilso n En sujeto s jó venes: cerulo plasmina. Se aso cia a hiperbilirrubinemia intensa, hemó lisis
e insuficiencia renal

Hepatitis auto inmune Hipergammaglo bulinemia. Auto anticuerpo s: AN A, SMA, anti-LKM1 , anti-LC1 , anti-SLA, anti-LP

O tras causas infeccio sas Sero lo gía para cito megalo virus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple y varicela-zo ster, fiebre Q ,
sífilis, to xo plasmo sis, virus de la hepatitis E, virus de la hepatitis delta

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Tabla 2. Secuencia diagnóstica en la hipertransaminasemia crónica

1 .º. Investiga ción de la s ca usa s má s frecuentes de hepa topa tía crónica

Hepatitis cró nica viral Facto res de riesgo , anti-VHC, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc

Alco ho l Histo ria clínica, co ciente AST/ ALT > 2 , G G T

Hepato patía grasa no alco hó lica Facto res de riesgo , eco grafía

Fármaco s Histo ria clínica, retirada de fármaco s so specho so s

Hepatitis auto inmune Pro teino grama, auto anticuerpo s (AN A, SMA, anti-LKM1 , anti-LC1 , anti-SLA, anti-LP)

2 .º. Investiga ción de ca usa s frecuentes no hepá tica s

Mio patías CPK, aldo lasa

Enfermedad celíaca Anticuerpo s antiendo misio , antigliadina

Enfermedad tiro idea TSH, T3 , T4

3 .º. Investiga ción de ca usa s poco frecuentes de hepa topa tía crónica

Hemo cro mato sis Saturació n de transferrina, estudio genético

Enfermedad de W ilso n Cerulo plasmina, examen o ftalmo ló gico , cupruria

Déficit de α1 -antitripsina Pro teino grama, estudio feno típico

Po rfirias hepáticas Histo ria clínica, po rfirinas en o rina

4 .º. Va lora ción de la necesida d de biopsia hepá tica

Bio psia aco nsejable Valo res de ALT y AST ≥ 2 veces el límite superio r de referencia

O bservació n Valo res de ALT y AST < 2 veces el límite superio r de referencia

enólica ya que el 90% de los sujetos con un cociente AST/ALT hipertrigliceridemia). El diagnóstico se establece en pacientes
> 2 presentan datos histológicos de hepatopatía alcohólica9,10. con hipertransaminasemia (generalmente inferior a 4 veces el
La elevación simultánea de la gamma-glutamil-transferasa sé- límite superior de referencia y con una ratio AST/ALT < 1) y
rica apoyaría el diagnóstico de hepatopatía enólica11. con los mencionados factores de riesgo, una vez descartadas
Una adecuada anamnesis y la revisión de analíticas previas otras causas de hepatopatía (la extensión de la investigación
son fundamentales para relacionar la ingesta de un determi- etiológica debe individualizarse aunque generalmente es sufi-
nado fármaco con la presencia de hipertransaminasemia. Son ciente descartar las causas más frecuentes) y comprobada la
numerosos los medicamentos que pueden ocasionar la eleva- infiltración grasa mediante alguna técnica de imagen (la eco-
ción de aminotransferasas, pero entre los más comunes se en- grafía es más accesible y barata que la TC y la RM, aunque
cuentran los antiinflamatorios no esteroideos, los antibióticos, menos sensible)13. La biopsia hepática es el único método
los inhibidores de la H MG-CoA reductasa, los antiepilépti- que puede diferenciar la esteatosis simple de la esteatohepati-
cos y los antituberculosos12,13. La retirada del fármaco sospe- tis, pero su indicación suele reservarse para pacientes de más
choso permitirá comprobar si se normalizan los valores enzi- de 45 años, con diabetes, obesidad significativa o datos de he-
máticos y establecer con seguridad el diagnóstico de hepato- patopatía evolucionada (ratio AST/ALT > 1, citopenia, estig-
toxicidad. Debe recordarse que la hepatotoxicidad también mas cutáneos, etc.)17.
puede ser ocasionada por compuestos de herboristería, por la La hepatitis autoinmune se diagnostica en función de datos
exposición laboral a tóxicos y por drogas de abuso. clínicos, serológicos y anatomopatológicos18, aunque la elec-
La hepatopatía grasa no alcohólica es una entidad de elevada troforesis de las proteínas séricas (para detectar hipergamma-
prevalencia (entre el 10 y el 24% de la población general) cu- globulinemia policlonal) es un prueba útil de cribado.
yo espectro lesional incluye la esteatosis simple, la esteatohe- De las causas no hepáticas de hipertransaminasemia conviene
patitis, la fibrosis avanzada y la cirrosis14. Es la causa de hasta destacar que la enfermedad celíaca puede ser la causa de hasta
un 66-90% de las hipertransaminasemias asintomáticas sin un 10% de las hipertransaminasemias inexplicadas19,20.
diagnóstico aparente15,16. Son factores de riesgo la obesidad, La investigación de causas metabólicas poco frecuentes de
la diabetes tipo 2 y la hiperlipidemia (fundamentalmente la hepatopatía crónica se resume en la tabla 2.

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Por último, en aquellos pacientes en los que no se haya establecido

un diagnóstico mediante esta sistemática, se debe valorar la realiza-
ción de una biopsia hepática que permitirá excluir la presencia de
una hepatopatía grave aunque generalmente no aportará informa-
ción diagnóstica relevante ni condicionará cambios en el manejo del
paciente. El criterio para decidir si realizar o no la biopsia será el gra-
do de elevación de las aminotransferasas: si la elevación es inferior a
2 veces el límite superior de referencia, se aconseja observación y, si
es igual o mayor a 2 veces, se recomienda efectuar la biopsia21.

Conclusión
En el estudio diagnóstico del paciente con hipertransaminasemia es
especialmente relevante seguir una sistemática preestablecida que
permita determinar con suficiente precisión la causa de esta altera-
ción analítica, evitando, a su vez, la realización de exámenes innece-
sarios.

Bibliografía

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