CASOS CLÍNICOS

Atípica presentación de arteritis de Takayasu

M. Polaina Rusillo1, M.D. Sánchez Martos1, J. Vallejo Miñarro2, A. Liébana Cañada1
1
Unidad de Hipertensión Arterial. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario de Jaén.
2
Servicio de Radiología. Complejo Hospitalario de Jaén.

NefroPlus 2011;4(2):31-4
doi:10.3265/NefroPlus.pre2010.Oct.10670

RESUMEN

La arteritis de Takayasu es una enfermedad infrecuente y que se manifiesta sistémicamente. Es una vasculitis de grandes va-
sos, que produce inflamación y estenosis de las arterias de mediano y grueso calibre, afectando fundamentalmente a la aor-
ta. Una de sus formas más frecuentes de presentación es la hipertensión arterial (HTA). Ésta se encuentra en el 30-50% de
los casos. Afecta fundamentalmente a mujeres y su edad de inicio es temprana, en torno a los 20-30 años. Su diagnóstico es
complicado dado que su evolución es insidiosa y se trata de una enfermedad de baja prevalencia en nuestro medio. En cuan-
to a su tratamiento, además de una evaluación global de los múltiples factores de riesgo cardiovascular, que suelen hallarse
incrementados, la terapia irá dirigida a la enfermedad de base, mediante la utilización de esteroides a dosis de 1 mg/kg/día
y con el empleo de otros inmunosupresores cuando no responden a este tratamiento. A continuación presentamos un caso,
es de una paciente de 59 años, intervenida hace 30 años de coartación de aorta, como causa de HTA secundaria. La pacien-
te es remitida a consulta por HTA refractaria al tratamiento y ligera insuficiencia renal de 1,5 mg/dl. Desde el inicio, llama la
atención las diferencias de presión arterial entre miembros superiores e inferiores, con pulsos débiles pero conservados, en
el contexto de la coartación. Tras el hallazgo radiológico de un aneurisma torácico y abdominal, solicitamos ampliación del
estudio radiológico que lleva al diagnóstico de la paciente. La verdadera causa de la HTA de nuestra paciente es la arteritis
de Takayasu, que a su vez motivó la coartación de aorta, y que ha pasado desapercibida durante todos estos años.

Palabras clave: Arteritis de Takayasu. Hipertensión arterial refractaria. Coartación de aorta. Estenosis de arteria renal.

INTRODUCCIÓN co de meses o años tras la aparición de los primeros síntomas. El

70-80% de los pacientes presentan soplos vasculares, disminu-
La arteritis de Takayasu es una vasculitis de grandes vasos, ción de pulsos y/o claudicación intermitente de extremidades.
que produce inflamación y estenosis de las arterias de me-
diano y grueso calibre (sobre todo la aorta), principalmente También es frecuente la aparición de cefalea y vértigo. La mi-
relacionada con el engrosamiento fibroso del arco aórtico tad de los pacientes presentan manifestaciones sistémicas en
con estrechamiento u obliteración virtual de las inserciones forma de artralgias, mialgias, febrícula y pérdida de peso.
de los grandes vasos que emergen de éste. Es una enferme- Otras complicaciones más graves son: accidente vascular ce-
dad poco frecuente y su incidencia oscila entre 1,2 y 2,6 ca- rebral, amaurosis fugaz o permanente, hipertensión pulmo-
sos por millón de habitantes al año, siendo más frecuente en nar, cardiopatía isquémica y disfunción valvular aórtica, que
países asiáticos. Nueve de cada 10 pacientes son de género van a condicionar el pronóstico de estos pacientes.
femenino y la edad de inicio suele coincidir con la segunda y
tercera décadas de vida1.
CASO CLÍNICO
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad se instaura
de manera insidiosa, siendo frecuente un retraso diagnósti- Paciente de 59 años con antecedentes de hipertensión arte-
rial de 28 años de evolución secundaria a coartación de aor-
ta intervenida en 1980, dislipemia, intolerancia hidrocarbo-
nada y fumadora de 10 cigarrillos/día. La paciente es remitida
Correspondencia: Manuel Polaina Rusillo por su médico de atención primaria por hipertensión arterial
Unidad de Hipertensión Arterial. Servicio de Nefrología.
refractaria al tratamiento y acompañada de insuficiencia re-
Complejo Hospitalario de Jaén. Extremadura, 2, Pta. 3, 2.º E.
nefropolaina@yahoo.es nal (creatinina de 1,5 mg/dl y urea de 88 mg/dl). Como tra-

31
 CASOS CLÍNICOS

tamiento habitual: nebivolol 5 mg/24 h, losartán 100 mg, hi- Figura 1

droclorotiacida 12,5 mg/24 h, manidipino 10 mg/24 h y Radiografía de tórax. Imagen de calcificación en botón aórtico.
omeprazol 20 mg/24 h. Imagen redondeada, calcificada, en aorta descendente, indicati-
va de aneurisma de aorta.
Se encuentra bien, refiere nicturia de 1-2 veces/noche. En la ex-
ploración física: tensión arterial, brazo izquierdo: 163/59 mmHg;
brazo derecho: 144/71 mmHg; pie izquierdo: 110/58 mmHg.
Pulso: 81 lat/min. Peso: 72,1 kg. Talla: 157 cm. IMC: 29,25
kg/m2. Buena coloración de piel y mucosas. Normal configu-
ración, lengua y boca normal con ausencia de ulceraciones
orales. Fondo de ojo normal. Cuello: las carótidas laten con
normalidad. Auscultación respiratoria normal. Circulatorio:
tonos cardíacos rítmicos con soplo sistólico II/VI. Abdomen:
blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias ni ma-
sas. No hay soplos abdominales. Puño-percusión renal bila-
teral negativa. Extremidades: no hay edemas en las extremi-
dades inferiores. Pulsos pedios débiles, presentes y
simétricos. En la analítica: hemograma normal. Bioquímica:
glucosa: 118 mg/dl, urea: 80 mg/dl, creatinina: 1,5 mg/dl,
ácido úrico 7,1 mg/dl, potasio: 5 mEq/l, calcio: 9,7 mg/dl,
fósforo: 3,9 mg/dl, triglicéridos: 103 mg/dl. Colesterol: 222
mg/dl, LDL: 156 mg%. Hb glicosilada: 4,4%. Cistatina C: 1,6
mg/l; VSG: 25 mm/h y PCR: 9,2 mg/l. Proteinograma normal.
Inmunología: normal, incluido complemento. Marcadores vi-
rales, negativos. Estudio serológico de sífilis, negativo. Ori- Se propone a la paciente realizacion de arteriografía en va-
na: microalbuminuria, 9 mg/l, sedimento, normal. Aclara- rias ocasiones, que rechaza. Debido a los hallazgos radioló-
miento de creatinina: 49,9 ml/min. gicos de aortitis se realiza derivación a consultas externas
de reumotología, para inicio de tratamiento esteroideo, a
En las pruebas complementarias realizadas destacaba un las cuales no acude. Es valorada en cirugía vascular que
EKG con trazado en ritmo sinusal con registro electrocardio- desestima intervención quirúrgica de las lesiones estenóti-
gráfico compatible con hipertrofia de ventrículo izquierdo. cas-aneurismáticas.
Radiografía de Tórax (figura 1) con calcificación del botón
aórtico, con imagen indicativa de aneurisma de aorta toráci- En cuanto al tratamiento, al presentar elevado riesgo
ca. Aparato urinario en vacío: se visualizan de forma com- cardiovascular, se inicia dieta sin sal. Se recomienda evi-
pleta las dos siluetas renales. No se visualizan calcificaciones tar el alcohol y abandonar el tabaco; realizar ejercicio fí-
vasculares. Ecocardiografía: compatible con hipertrofia mo- sico con regularidad; evitar la toma de medicamentos o
derada del ventrículo izquierdo. Ecografía Doppler renal: se sustancias potencialmente nefrotóxicas, y dieta para la
observan ambos riñones de configuración normal, riñón de- dislipemia. Se reajusta la medicación que toma por lo
recho de 10,3 cm y riñón izquierdo de 9,4 cm de tamaño, que se aumenta la tiacida a 25 mg/24 h, y el manidipino
con ecoestructura compatible con la normalidad. Índices de a 20 mg/24 h. Se añaden atorvastatina 20 mg/24 h y clo-
resistencia normales. Imagen ecográfica de dudoso aneuris- pidogrel 75 mg/24 h.
ma tóraco-abdominal.
A los cinco-seis meses la paciente acude a revisión y re-
Debido a los hallazgos radiológicos de aneurisma y asimetría fiere controles tensionales en torno a 150/80 mmHg, por
renal moderada, solicitamos una angio-TC torácica en la que lo que se incrementa la dosis de nebivolol a 5 mg/12 h y
se evidencia un aneurisma de aorta descendente distal, de se añade lisinopril 20 mg/24 h al tratamiento hipoten-
tipo sacular, de 4,3 cm de diámetro. Ampliamos estudio con sor. Al añadir el IECA se advierte de la posibilidad de una
una angio-IRM toráco-abdominal (figuras 2-5) en la que se disminución en el volumen de diuresis por lo que se le
observan signos de miocarditis. Estenosis en múltiples nive- indica que recogiera la diuresis de 24 horas durante una
les de la aorta, con signos de inflamación activa y aneurisma semana.
focal de aorta torácica descendente. Afectación difusa de
aorta abdominal, así como de sus principales ramas viscera- Pasados cinco días la paciente presenta oligoanuria, por lo
les. Triple arteria renal derecha y doble arteria renal izquier- que se suspende el IECA y se pauta doxazosina 4 mg/24 h.
da. Estenosis de la arteria polar superior izquierda. Dada la sospecha clínica se propone a la paciente la realiza-

32 nefroPLUS 2011 Vol. 4 N.º 2 / CASOS

■ ■ ■ CLÍNICOS / ATÍPICA PRESENTACIÓN DE ARTERITIS DE TAKAYASU
 CASOS CLÍNICOS

Figura 2 Figura 4
Angio-IRM cardíaca. Angio-IRM abdominal.

Estenosis de arteria
mesentérica superior
Riñón derecho e inferior
Circulación lateral Estenosis lumbar de
Estenosis toda la aorta abdominal
a. ilíaca derecha Aneurisma
abdominal
Ligera estensosis
a. ilíaca izquierda

Estenosis múltiples de toda la aorta abdominal, con un diámetro máximo

de 7 mm. Estenosis del tronco celíaco, de la arteria mesentérica superior
Engrosamiento biventricular más acentuado en cara inferoseptal con un e inferior. Prominente arteria mesentérica inferior y de arterias lumbares,
diámetro telediástolico de 15 mm, sin alteración focal de la contractilidad. con importante circulación colateral lumbar. Engrosamiento parietal en
Los diámetros telediastólicos máximos biventriculares son de 35 mm el el aneurisma de aorta abdominal que indica una importante actividad
ventrículo derecho y de 46 mm el izquierdo. Muestra una captación inflamatoria. Estenosis de arteria ilíaca derecha e izquierda con un
parcheada de miocardio en cara anterior y lateral, compatibles con una diámetro máximo de 3 mm.
miocarditis asociada con la arteritis por tejido no viable secundario a
cardiopatía isquémica con una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo del 74%.
Figura 5
Figura 3 Triple arteria renal derecha y doble arteria renal izquierda.
Estenosis de la arteria polar superior izquierda.
Angio-IRM torácica.

Arteria polar superior con estenosis

en tercio medio de riñón izquierdo Arteria polar inferior
de riñón izquierdo

1) Tronco braquiocefálico derecho moderadamente dilatado (2 cm de Riñón derecho 3 arterias

polares normales
diámetro máximo). 2) La aorta torácica descendente presenta múltiples
irregularidades parietales con moderada-severa estenosis, con
un diámetro luminal máximo de 14 mm. 3) Aneurisma de aorta
descendente sacular de 5,5 x 4,3 cm. 4) Presenta una irregularidad
en la cara superior sugerente de ulceración del aneurisma.

ción de arteriografía para descartar estenosis de arteria renal bi- DISCUSIÓN

lateral, que rechaza nuevamente.
En la arteritis de Takayasu el 30-50% de los casos, depen-
Finalmente, se llega al diagnóstico de HTA secundaria grado II diendo de las series estudiadas, presentan HTA que, desde el
(con refractariedad al tratamiento) con un riesgo cardiovascu- punto de vista fisiopatológico, puede ser explicada por tres
lar añadido muy alto en paciente con arteritis de Takayasu. hechos: 1) la propia estenosis de la aorta torácica que condi-

nefroPLUS 2011 Vol. 4 N.º 2 / CASOS

■ ■ ■ CLÍNICOS / ATÍPICA PRESENTACIÓN DE ARTERITIS DE TAKAYASU 33
 CASOS CLÍNICOS

ciona HTA; 2) la estenosis de la arteria renal, cuyo mecanis- wasaki, y defectos estructurales, como síndromes de Ehler-
mo es ampliamente conocido por el que desencadena HTA, Danlos y Marfan y ciertas anormalidades aórticas como la
y 3) pérdida de elasticidad aórtica. Debido a la inflamación neurofibromatosis y la fibrosis por radiación.
los pacientes terminan desarrollando rigidez arterial, justifi-
cando la presencia de HTA de predominio sistólico. En nues- El 60% de los pacientes responden inicialmente al tratamien-
tro caso es posible que concurran todos los factores a la vez, to con prednisona (1 mg/kg/día, con reducción paulatina),
ya que dichas alteraciones estaban presentes2,3. aunque hay pocos estudios al respecto. Las manifestaciones
sistémicas desaparecen y la sintomatología vascular remite o
En cuanto a la refractariedad al tratamiento hipotensor, no mejora. Los no respondedores consiguen alcanzar la remisión
sabemos si es achacable a una estenosis bilateral de arte- al añadir inmunosupresores (metotrexato o ciclofosfamida).
ria renal. Hay que tener en cuenta que las lesiones arteria- El 20% de los enfermos no alcanzan nunca la remisión com-
les de esta patología son progresivas en el tiempo lo cual pleta y sus lesiones progresan a pesar del tratamiento. El 50%
también explicaría la oligoanuria surgida a los seis meses de los casos se requiere cirugía de derivación por hipertensión
tras el empleo de IECAs. Esta sería una hipotesis razona- vasculorrenal grave, afectación carotídea o vertebral, isque-
ble que no se pudo comprobar al rechazar la paciente la mia de extremidades o lesión coronaria. La angioplastia trans-
arteriografia. luminal es eficaz en el 50% de los casos, pero las reestenosis
son frecuentes y precoces6-8.
En nuestra paciente la enfermedad se inició con menos de
40 años, presentaba disminución del pulso, con diferencias Finalmente, se llega al diagnóstico de HTA secundaria gra-
de presión casi de 19 mmHg entre miembros superiores. La do II (con refractariedad al tratamiento) con un riesgo car-
presencia de un soplo aórtico y sobre todo las lesiones pre- diovascular añadido muy alto. Dicha HTA se considera en
sentes de la angio RM, pueden considerarse como diagnós- el contexto de una coartación de aorta que fue interveni-
ticas de una arteritis. da, que no nos hizo sospechar la existencia de otra pato-
logía subyacente. Por tanto, la HTA es secundaria a la ar-
El diagnóstico de certeza es con arteriografía, en la que se teritis de Takayasu y se ve agravada por una enfermedad
aprecian las estenosis vasculares, circulación colateral o renal crónica estadio III por probable nefroangiosclerosis
aneurismas en las zonas afectadas; todos estos datos esta- y/o estenosis de arteria renal izquierda. Cardiopatía isqué-
ban presentes en la angio-IRM realizada. Algunos estudios mico-hipertensiva con signos de miocarditis. Aneurisma de
señalan que las arterias más afectadas son las subclavias aorta torácica y abdominal no subsidiario de intervención
(nuestra paciente tenía una dilatación del tronco braquioce- quirúrgica.
fálico derecho), alcanzando un 93%, pero puede afectar en
un 10% de los casos a las arterias coronarias5. La estenosis
de arteria renal suele estar presente en torno al 30-80% de REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
los casos. La respuesta al tratamiento esteroideo es buena,
pero en ocasiones los pacientes son tratados mediante colo- 1. Mwipatayi B, et al. Takayasu arteritis: clinical features and
cación de stents, con una elevada recidiva de la estenosis ar- management: report of 272 cases. ANZ J Surg 2005;75:110-7.
terial renal. 2. Numano F, et al. Takayasu’s arteritis. Lancet 2000;356(9234):1023-
5.
En cuanto a los criterios diagnósticos de la arteritis de Taka- 3. Guía JN, et al. Coartación de aorta abdominal. Rev Esp Cardiol
yasu según el American College of Reumatology, éstos son: 2001;54:1332-5.
1) edad de comienzo <40 años; 2) claudicación de las extre- 4. Dufrechou C, et al. Arteritis de Takayasu. Revisión de criterios
midades; 3) disminución del pulso; 4) diferencia de presión diagnósticos y terapéuticos a propósito de un caso clínico. Rev Med
>10 mmHg entre miembros superiores; 5) soplo sobre las ar- Urug 2006;22:236-40.
terias subclavia o aorta, y 6) anormalidades en la arteriogra- 5. Andrews J, et al. Non-invasive imaging in the diagnosis and
fía, y se necesitan al menos tres criterios para establecer el management of Takayasu’s arteritis. Ann Rheum Dis 2004;63:995-
diagnóstico. Nuestro caso cumplía al menos cuatro criterios, 1000.
por lo que llegamos a la conclusión de que la paciente pre- 6. Martín-Reyes R, et al. Coartación de aorta atípica en paciente
sentaba esta vasculitis de gran vaso4. adulto, tratada percutáneamente con stent. Rev Esp Cardiol
2007;60:1211-5.
El diagnóstico diferencial incluye otras aortitis inflamatorias 7. Ng WF, et al. Takayasu’s arteritis: a caused of prolongaded arterial
infecciosas como la sífilis y tuberculosis; autoinmunes como stiffness. Rheumatology 2006;45:741-5.
lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, espondilo- 8. Maksimowicz-McKinnon K, et al. Takayasu arteritis: what is the
artropatías, enfermedades de Berger, Behçet, Cogan y Ka- long-term prognosis? Rheum Dis Clin North Am 2007;33:777-86.

34 nefroPLUS 2011 Vol. 4 N.º 2 / CASOS

■ ■ ■ CLÍNICOS / ATÍPICA PRESENTACIÓN DE ARTERITIS DE TAKAYASU
 CASOS CLÍNICOS

Síndrome de Fanconi como manifestación

de hemoglobinuria paroxística nocturna
F. Bonilla Abadía, C.E. Durán Rebolledo, J.G. Posada Chávez, J. Rosales, E. Carrascal
Fundación Valle del Lilli. Cali (Colombia)

NefroPlus 2011;4(2):35-8
doi:10.3265/NefroPlus.pre2010.Oct.10672

RESUMEN

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un alteración clonal adquirida de la célula hematopoyética pluripotencial
que lleva a una producción de células sanguíneas defectuosas. Usualmente se presenta con hemólisis, trombosis o anemia
aplásica. Describimos el caso de una paciente mujer de 51 años, que presentó acidosis tubular renal proximal, anemia he-
molítica no autoinmune y fallo renal agudo, en quien se encontró disminución en la expresión de CD55, CD59, CD14, CD16
y CD66 en la citometría de flujo en sangre periférica, lo cual confirmó el diagnóstico de HPN.

Palabras clave: Síndrome de Fanconi. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Fallo renal agudo.

INTRODUCCIÓN Existe muy poca información disponible acerca de la rela-

ción entre HPN y síndrome de Fanconi; realizamos una bús-
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una alte- queda en bases de datos PubMed y encontramos muy po-
ración adquirida rara de la célula hematopoyética pluripo- cos artículos que relacionaran estas dos entidades. Riley, et
tencial. La incidencia comunicada es de 0,13 por 100.000 al. describieron un caso de disfunción tubular renal proxi-
casos por año1. Se diagnostica usualmente con episodios mal en un paciente que requirió múltiples transfusiones
de anemia hemolítica, fallo medular o trombosis venosa2. sanguíneas debido a HPN. En su artículo sugieren que es-
Esta condición fue descrita al observar que los síntomas tas dos entidades son parte de un mismo ciclo vicioso: la
ocurren principalmente en la noche y durante infecciones acidosis sistémica podría promover la hemólisis en pacien-
interrecurrentes. Actualmente, se sabe que la HPN se rela- tes con HPN, a su vez, la hemólisis podría llevar al depósito
ciona con una mutación somática en el fosfatidilinositol- de hierro en los túbulos renales, promoviendo así la acido-
glucano de clase A (PIG-A), responsable de la deficiencia sis5. Saito, et al. describieron a una serie de pacientes con
global de proteínas ancladas a glicosil-fosfatidilinositol fallo renal y HPN, proponiendo la hipótesis de que la alte-
(GPI-APs)3. La falta de una de las proteínas GPI-AP (CD59) ración hemodinámica resultante de la hemólisis intravascu-
lleva a un aumento en la susceptibilidad a la hemólisis me- lar y la anemia crónica severa persistente podría ser respon-
diada por el complemento. sable en un principio del fallo renal6.

El síndrome de Fanconi es una rara condición caracterizada

por una pérdida generalizada de aminoácidos, glucosa, fos- CASO CLÍNICO
fatos, ácido úrico, bicarbonato y varios iones desde los túbu-
los proximales renales. La mayoría de los casos se asocian con Mujer de 51 años, hispana, que se presentó en el servicio de
alteraciones de las células plasmáticas. Esto ocurre por el au- urgencias refiriendo dolor y distensión abdominal, náuseas y
mento de cadenas ligeras presentadas a los túbulos. El daño vómitos. Refería también mialgias, fatiga, fiebre y cambios de
tubular es el resultado de la sobrecarga de estas proteínas, color en la orina asociados con una historia de seis meses de
ya sea por efecto tóxico directo o indirectamente por la libe- síntomas gastrointestinales, que incluían distensión después
ración intracelular de enzimas lisosomales4. de las comidas, sin pérdida de peso. Sus antecedentes perso-
nales médicos eran positivos para infecciones de vías urina-
rias de repetición y múltiples consultas por los síntomas ac-
tuales sin mejoría con los tratamientos previos. Como
Correspondencia: Fabio Bonilla Abadía antecedentes quirúrgicos refería histerectomía, apendicecto-
Fundación Valle del Lilli, Cali, Colombia.
visagra@hotmail.com
mía y rinoplastia. Había recibido analgésicos y múltiples tera-

35
 CASOS CLÍNICOS

pias para el dolor abdominal, incluyendo preparados a base La paciente fue ingresada en el servicio de hospitalización
de hierbas. Antes de su admisión había tenido una sesión de para realizarle estudios complementarios, que incluyeron test
terapia neural con procaína que empeoró sus síntomas, exa- de Coombs directo, ELISA para el virus de la inmunodeficien-
cerbando el dolor abdominal y desarrollando coluria. cia humana (VIH), antígeno de superficie para hepatitis B,
IgM hepatitis A, anticuerpos antinucleares, anticuerpos nu-
En el examen de admisión sus signos vitales eran estables. cleares extractables, IgM para dengue e IgM para Leptospi-
Tenía ictericia leve, distensión abdominal y dolor en el hipo- ra, la totalidad de los cuales resultaron negativos. Se docu-
condrio derecho. No había hallazgos adicionales en el resto mentó una infección de vías urinarias con un cultivo positivo
del examen físico. En la ecografía abdominal se observó es- para Escherichia coli, tratada con éxito con ceftriaxona.
teatosis hepática leve, sin otros hallazgos patológicos. En una
endoscopia digestiva superior se evidenciaron candidiasis La paciente continuaba presentando fatiga importante
esofágica, y hallazgos gástricos de poco significado (inclu- durante la hospitalización, polidipsia y edemas progresi-
yendo el resultado de una biopsia). Se hallaron anemia nor- vos. El análisis de gases arteriales reveló acidosis metabó-
mocítica leve, hiperbilirrubinemia indirecta, azoemia y enzi- lica no compensada asociada con hipercloremia, hipouri-
mas hepáticas elevadas, incluyendo láctico-deshidrogenasa cemia, glucosuria y aminociduria moderada, que llevó al
de 4.699 U/l. En el uroanálisis se encontraron hematuria, pro- diagnóstico de acidosis tubular renal proximal (síndrome
teinuria y un pH de 6 (v. tabla 1 para datos de laboratorio). de Fanconi).

Tabla 1 Se inició tratamiento de la acidosis tubular renal proximal con

bicarbonato y se comenzaron estudios de las posibles causas
Analítica
etiológicas, incluyendo alteraciones de células plasmáticas.
Admisión
Las proteínas de Bence-Jones se encontraban elevadas en
orina; sin embargo, la electroforesis de proteínas no reveló
Hemoglobina 11,8 g/dl
picos en los niveles de inmunoglobulinas. Un aspirado de
Reticulocitos 2,30% médula ósea evidenció hipercelularidad, hiperplasia eritroide
Plaquetas 299.000/µl importante y células plasmáticas menores de 3%, con hema-
Leucocitos 5.010/µl topoyesis mieloide normal y sin cambios indicativos de infil-
Neutrófilos 49% tración (figura 1). Con estos hallazgos se descartó el diag-
Linfocitos 41%
nóstico de mieloma múltiple o gammapatía monoclonal, a
pesar de elevación de cadenas ligeras en orina.
Creatinina 1,84 mg/dl
Na 145 mg/dl
K 3,69 mg/dl Figura 1
CI 121 mg/dl Hallazgos de patología de la médula ósea.
Ácido úrico 1,6 mg/dl
Mg 1,9 mg/dl
Ca 8,5 mg/dl
BUN 25,7 mg/dl
AST 280,7 U/l
ALT 51,8 U/l
INR 0,82
PTT 21,5 seg
Bilirubina total 3 mg/dl
Bilirrubina indirecta 2,04 mg/dl
Fosfatasa alcalina 76,2 U/l
LDH 4.699 U/l
Amilasas sericas 90,8 U/l
pH 7,2
pCO2 27
100% incremento de la celularidad. Línea eritroide: importante
pO2 72
hiperplasia. Línea mieloide: hematopoyesis normal. Células plasmáticas:
HCO3 11 menores del 3%, aspecto normal. No hay infiltración medular.

36 nefroPLUS 2011 Vol. 4 N.º 2 / CASOS

■ ■ ■ CLÍNICOS / SÍNDROME DE FANCONI COMO MANIFESTACIÓN DE HPN
 CASOS CLÍNICOS

Figura 2

A B

A) HE: incremento de matriz mesangial. Pigmento glomerular pardo en citoplasma celular. Pigmento y cilindro de hemoglobina en el túbulo renal.
B) depósitos de hierro en células y luz tubular.

El fallo renal de la paciente continuió empeorando; se obser- nosupresión. No había evidencias de leucemia, linfoma u
vó una elevación de los niveles de creatinina (1,8 mg/dl a otros estados como el VIH.
3,06 mg/dl) a pesar de recibir terapia hídrica adecuada y de
la no exposición a sustancias nefrotóxicas. Una ecografía re- Por otro lado, el descenso agudo y progresivo de los nive-
nal reveló un aumento de la ecogenicidad renal, lo que su- les de hemoglobina condujo a la búsqueda de una altera-
gería la presencia de nefropatía y un hallazgo incidental de ción autoinmune. La hemólisis llamó nuestra atención, ya
un doble sistema colector en el riñón derecho. que la paciente tenía anemia normocítica, con hiperbilirru-
binemia indirecta y elevación importante de la LDH. Sin
embargo, no encontramos evidencias de hemólisis de cau-
DISCUSIÓN sa autoinmune: los anticuerpos antinucleares, los anticuer-
pos nucleares extractables y el test de Coombs directo fue-
En este caso hemos demostrado la coexistencia de estas dos ron negativos. Se evaluó la posibilidad de que existiera una
condiciones. La presencia de acidosis metabólica hipercloré- hemólisis no autoinmune: una anemia microangiopática
mica, hipouricemia, aminoaciduria y glicosuria conlleva el era poco probable dado que el extendido de sangre peri-
diagnóstico de acidosis tubular renal proximal (ATRP). Aun- férica no demostró esquistocitos, y la presentación no era
que inicialmente esta paciente tenía una brecha aniónica ele- la típica de aquélla. Como la HPN es otra causa de hemó-
vada (16,2 mg/dl), esto podría explicarse por la progresión lisis no inmune, se realizó una citometría de flujo, que de-
de su fallo renal. La presencia de hemólisis no autoinmune, mostró la disminución de la expresión de marcadores ce-
depósitos de hemosiderina en los túbulos renales y cilindros lulares asociados con esta condición.
de hemoglobina en la biopsia renal (figura 2), asociada con
una disminución de la expresión de CD55, CD59, CD14, Como parte del estudio de diagnóstico diferencial se investi-
CD16 y CD66 confirma el diagnóstico de HPN (figura 3). garon diferentes condiciones infecciosas: hepatitis, leptospi-
rosis, dengue y VIH. Todas se descartaron con los exámenes
Como el diagnóstico inicial fue síndrome de Fanconi, la indicados para cada condición. Sin embargo, durante la hos-
búsqueda de la posible etiología llevó a indagar activamen- pitalización de la paciente se documentó una infección de
te la posibilidad de que hubiera una alteración de células vías urinarias con erradicación exitosa del germen causante
plasmáticas. Dado que esta paciente tuvo proteinuria, ATRP con el uso de una cefalosporina de tercera generación.
y proteínas de Bence-Jones en orina, realizamos electrofo-
resis de proteínas, análisis en orina para fracción kappa y Antes del diagnóstico de HPN, se inició tratamiento con bi-
lambda y un aspirado medular con mielograma, sin encon- carbonato, observando el control del proceso hemolítico sin
trar evidencia alguna de mieloma múltipe o gammapatía requerimiento transfusional. La función renal regresó a nive-
monoclonal. Los hallazgos endoscópicos de una candidia- les basales y la paciente fue dada de alta con tratamiento
sis esofágica motivaron la búsqueda de un estado de inmu- ambulatorio.

nefroPLUS 2011 Vol. 4 N.º 2 / CASOS

■ ■ ■ CLÍNICOS / SÍNDROME DE FANCONI COMO MANIFESTACIÓN DE HPN 37
 CASOS CLÍNICOS

Figura 3
Peripheral blood flow citometry.

1 2 3

1000 900 700 500 400 300

1000 900 700 500 400 300

1000 900 700 500 400 300

SSC-N:Side Seatter Exp-SSC Low

SSC-N:Side Seatter Exp-SSC Low

SSC-N:Side Seatter Exp-SSC Low

200

200
200
100

100
100
0

0
0

1 1E1 1E2 1E3 1E4 1 1E1 1E2 1E3 1E4

1 1E1 1E2 1E3 1E4
FL3-H:CD45 PerCP Log FL1-H:CD14 FITC Log FL2-H:CD16 PE Log

4 5
1000 900 700 500 400 300

1000 900 700 500 400

SSC-A: Exp-SSC Low

SSC-A: Exp-SSC Low

300
200

200
100

100
0

1 1E1 1E2 1E3 1E4

1 1E1 1E2 1E3 1E4
PE-A:CD 59 PC-ALog PE-A:CD 55 PC-ALog

1) Diferenciación de los principales grupos celulares en sangre periférica (marcador CD45). 2) Ausencia de expresión del marcador CD14 en
monocitos. 3) Ausencia de expresión del marcador CD 16 en granulocitos. 4-5) Ausencia de expresión del marcador CD59 y CD55 en linfocitos,
neutrófilos y monocitos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Richards SJ, Barnett D. The role of flow cytometry in the diagnosis 4. Ma CX, Lacy MQ, Rompala JF, et al. Acquired Fanconi syndrome is
of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in the clinical laboratory. an indolent disorder in the absence of overt multiple myeloma.
Clin Lab Med 2007; 27(3):577-90, vii. Blood 2004;104(1):40-2.
2. Parker C, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management 5. Riley AL, Ryan LM, Roth DA. Renal proximal tubular dysfunction
of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Am J Med
2005;106(12):3699-709. 1977;62(1):125-9.
3. Takeda J, Miyata T, Kawagoe K, et al. Deficiency of the gpi anchor 6. Saito T, Furyama T, Onodera S, Saito H, Shioji R. Renal impairment
caused by a somatic mutation of the pig-a gene in paroxysmal in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Tohoku J
nocturnal hemoglobinuria. Cell 1993;73(4):703-11. Exp Med 1975;116(3):267-75.

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