Tuberculosis I

3 Capítulo
Tuberculosis infantil
Dra. Judith M. A. Pierini de Gaite

Médica Pediatra.
Consultorio Neumonológico e Internación Sala 5
Pediatría. Hospital J.B. Iturraspe. Santa Fe.
Integrante Medicina Respiratoria
Hospital de Niños Orlando Alassia. Santa Fe.
Comité Neumonología SAP.
Departamento Medicina Respiratoria
Instituto Especialidades Pediátricas. Santa Fe.
Agradecimientos:
Dr. Bernardo Salvadores,
Jefe Programa Provincial Tuberculosis, Santa Fe.
Médicos y pacientes Sala 5 Pediatría Hospital J.B. Iturraspe, Santa Fe,
Hospital de Niños Orlando Alassia, Santa Fe,
Instituto Especialidades Pediátricas, Santa Fe.
Abreviaturas y acrónimos
ADA Adenosindeaminasa
BAAR Bacilos ácido-alcohol resistentes
BK Baciloscopía
E Etambutol
H Isoniacida
IGRA Interferón Gamma Release Assays
Mt Mycobacteriun tuberculosis
PCR Reacción en cadena de polimerasa
PPD Derivado proteico purificado
PT Prueba tuberculínica
QP Quimioprofilaxis
R Rifampicina
Rx Radiografía
S Estreptomicina
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC Sistema nervioso ventral
SR Sintomático respiratorio
SRI Síndrome de reconstitución inmune
TARV Tratamiento antirretroviral
TB Tuberculosis
TB-FR Tuberculosis resistente a fármacos
TB-MR Tuberculosis multirresistente
TB-XDR Tuberculosis extensamente resistente
TDO Tratamiento directamente observado
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
Z Pirazinamida
66 Judith M. A. Pierini de Gaite • Tuberculosis infantil

Introducción
La tuberculosis (TB) pediátrica es una consecuencia del contacto con adultos bacilíferos.
El enfermo de TB pulmonar con baciloscopía positiva (BAAR +), contagiante o bacilífero,
al hablar, reír, estornudar, toser o expectorar, elimina microgotas en forma de aerosoles
cargadas de bacilos, que contagian fundamentalmente a los contactos íntimos diarios,
es decir aquellos con los que comparte muchas horas: miembros de la familia, amigos,
compañeros de escuela o de trabajo.
La casi totalidad de los enfermos contagiantes son

sintomáticos respiratorios (SR) y tienen tos y expectoración
por más de 15 días.
Todo el equipo de salud (médicos, enfermeros, asistentes sociales, administrativos,

agentes sanitarios), debe colaborar con la detección precoz de los SR en cualquier
ámbito: salas de espera, guardias, consultorios, etc. y sospechar TB si alguien presenta
alguno de los siguientes síntomas:
••Tos y expectoración por más de 15 días.
••Expectoración con sangre (hemoptisis) con o sin dolor torácico.
••Sudor nocturno persistente, pérdida de peso, inapetencia, fiebre,
cansancio.
Ante la presencia de un paciente sintomático respiratorio se debe solicitar baciloscopía.
El agente causal, el Mycobacteriun tuberculosis (Mt) es un bacilo delgado, de 4 micro-
nes de longitud, con gruesa y fuerte membrana celular, altamente lipídica, que no puede
ser destruido por los macrófagos y resiste el frío, la desecación, la congelación y la
decoloración por alcohol-ácido. Fue descripto por Robert Koch el 24 de marzo de 1882,
por lo que también es llamado bacilo de Koch. Ver figura 1.
Figura 1: Bacilo de Koch Tinción Ziehl-Neelsen y aislamiento
Fuente: Lowenstein-Jensen. 1979 Consultants in Pharmaceutical Advertising inc.,USA.
PRONAP 2018 • Módulo 3 • Capítulo 3 67

Su división es muy lenta. Es muy sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta, por
ello los enfermos deben estar en lugares bien ventilados y soleados para disminuir la
transmisión.
El reservorio lo constituyen las personas infectadas, sin síntomas, con bacilos vivos en
fase latente.
Los mecanismos de transmisión son fundamentalmente la vía inhalatoria (90%-95%) y
otras menos frecuentes: transplacentaria (TB congénita), digestiva (por ingesta de leche
no pasteurizada con presencia de M bovis).
El niño que vive o pasa tiempo donde hay enfermos

contagiantes, expuesto al Mt, puede infectarse, enfermarse y
morir de tuberculosis si no realiza tratamiento oportuno.
Un enfermo BAAR (+) al que no se le administre tratamiento tiene:

••50% de posibilidades de morir al cabo de dos años.
••25% de posibilidades de cronificarse, contagiando a otros.
••Un 25% de posibilidades de curarse espontáneamente.
Entre los contactos íntimos de los enfermos BAAR (+), alrededor del 30%-50% se infec-
tan y de estos aproximadamente el 10% se enferman.
El pediatra es fundamental en el diagnóstico y tratamiento

precoz de la TB Infantil, clasificando a los contactos
como Expuestos, Infectados o Enfermos, decidiendo la
terapéutica adecuada y ayudando a superar las dificultades
socioculturales, geográficas, económicas y del sistema de
salud para evitar el abandono del tratamiento y la pérdida del
seguimiento hasta el alta del paciente.
En la infancia la infección por TB se asocia a mayor probabilidad de progresión a enfer-

medad y a mayor riesgo de diseminación. La inespecificidad de la clínica, la evolución
tórpida y la menor rentabilidad de las pruebas microbiológicas complican el manejo
de la TB en niños, ya que frecuentemente es oligosintomática, la Rx de tórax puede no
mostrar alteraciones significativas y las adenomegalias mediastinales son difíciles de
valorar por la presencia de timo y las dificultades técnicas.
Muy frecuentemente se establece el diagnóstico basándose en criterios clínicos, epi-
demiológicos, radiológicos y la PT (Prueba Tuberculínica). La PT y la Rx de tórax con-
tinúan siendo las piedras angulares del diagnóstico, aunque hay avances recientes,
como pruebas serológicas: IGRA y pruebas rápidas mediante PCR en esputo u otras
muestras, que ya se emplean en Argentina.

Objetivos
Recordar la patogenia de la tuberculosis.
Describir las diferentes formas clínicas de la TBC.
Reconocer al diagnóstico bacteriológico como el diagnóstico de
certeza.
Enumerar los diferentes criterios diagnósticos.
Identificar el tratamiento adecuado para las distintas formas clínicas.
Explicar las medidas de prevención para TBC.
Considerar los efectos adversos y las interacciones medicamentosas.
Esquema de contenidos
TBC
Situación en Argentina
Patogenia Clínica
TBC pulmonar
Diagnóstico TBC extrapulmonar
TBC del recién nacido
Diagnóstico bacteriológico
Formas clínicas
Criterios diagnósticos
Infectado
Enfermo de tuberculosis moderada o grave
PREVENCIÓN: Tratamiento
Diagnóstico y cura del enfermo
Vacuna BCG
Fases / Controles
Contactos: estudio y tratamiento
Situaciones especiales / Reacciones
adversas e interacciones medicamentos

Patogenia
Las personas enfermas de TB pulmonar o laríngea
con baciloscopía positiva son las más contagiantes
para la comunidad.
Un niño sano que convive en forma íntima y sostenida con un contagiante, inhala baci-
los que llegan al pulmón y producen una reacción inflamatoria celular y humoral (linfoci-
tos, macrófagos, histiocitos, interferón gamma, factor de necrosis tumoral, citoquinas)
configurando el foco primario: nódulo de Küss y Ghon. Generalmente es único, cercano
a la periferia en la región subpleural y suele encontrarse en campo medio o inferior del
pulmón derecho. No tiene manifestación clínica ni radiológica.
Desde el foco primario, vehiculizados por los vasos linfáticos, los bacilos llegan a los
ganglios traqueobronquiales regionales, constituyendo el Complejo pulmonar prima-
rio (lesión parenquimatosa, linfangitis y adenopatía regional).
La lesión evoluciona en forma directamente proporcional al número de bacilos y a su
virulencia e inversamente proporcional a la inmunidad del huésped.
En la mayor parte de los casos, la infección se controla por la inmunidad celular del
huésped: infección tuberculosa.
En otros casos, sobre todo en niños menores de 5 años e inmunosuprimidos, la infec-
ción progresa y se establece la Enfermedad tuberculosa primaria, generalmente
pulmonar o se disemina produciendo enfermedad extrapulmonar.
Pero el mayor número de casos de enfermedad se observa años después de la primoin-
fección por reactivación endógena: Tuberculosis extraprimaria o tipo adulto, que
puede verse en niños de segunda infancia y adolescentes y ser contagiosa, especial-
mente si presentan formas pulmonares cavitadas. Ver figura 2.
Clasificación de Tuberculosis
Según la patogenia Primaria o extraprimaria
Según el órgano que afecte Pulmonar o extrapulmonar
Según la clínica Infectado o enfermo. Enfermo moderado o grave

Figura 2: Tuberculosis por Mycobaterium tuberculosis
PT: Prueba tuberculínica.

IGRAs: Interferón gamma release assay.
Clínica
Para adecuar la terapéutica al cuadro clínico, el paciente pediátrico en contacto con un
enfermo contagiante debe clasificarse como: expuesto, infectado o enfermo.
Para esto hay que tener presente el cuadro clínico, el resultado de la PPD y/o IGRAs y la
Rx de tórax.
1) Expuesto: conviviente con enfermo contagiante con: PT y/o IGRAs negativas, sin
clínica y con Rx normal. Se descarta infección y enfermedad. Debe recibir quimiopro-
filaxis (QP) primaria.

2) Infectado: PT y/o IGRAs positivas, sin clínica y con Rx normal. Se descarta enfer-
medad y debe recibir QP secundaria.
3) Enfermo: La PT e IGRAs pueden ser positivas o negativas, igual que la baciloscopía
(BAAR), el cultivo y la PCR, pero existen signos o síntomas clínicos y la Rx es patoló-
gica. Debe recibir tratamiento de la enfermedad.
En un niño enfermo las pruebas de respuesta inmune PT o PPD e IGRAs pueden ser
negativas y esto no descarta tuberculosis; lo mismo pasa con la búsqueda del bacilo para
el diagnóstico de certeza. Los niños suelen ser paucibacilares, por esto la baciloscopía, el
cultivo y la PCR pueden ser negativos y ante la sospecha clínica se indica tratamiento.
La presentación clínica es variable. Generalmente es asintomática o presenta síntomas
inespecíficos, pero puede ser grave. Debe considerarse la TB en el diagnóstico diferen-
cial de lactantes pequeños con sepsis y/o neumonía de mala evolución, sobre todo en
presencia de factores de riesgo epidemiológico.
El pulmón es el órgano más afectado: el 80% de los niños y adolescentes enfermos
presentan Tuberculosis pulmonar, pero puede afectar otros órganos: Tuberculosis
extra pulmonar.
Tuberculosis pulmonar
La mayoría de los niños pequeños son asintomáticos o tienen pocos síntomas: síndro-
me febril, falta de apetito, pérdida o falta de progreso de peso, cansancio, tos.
Pueden debutar con clínica similar a una neumonía bacteriana o una infección respirato-
ria viral que no mejora luego de tratamientos convencionales, persistiendo las anorma-
lidades en la Rx de tórax, con adenomegalias mediastinales o infiltrados o, infrecuente-
mente cavidades.
Rx 1: Primoinfección. Adenopatías Rx 2: Primoinfección. Adenomegalias

hiliares y para traqueales derechas hiliares con linfangitis

En ocasiones, por obstrucción ganglionar
de la vía aérea, tienen tos crónica, sibilan-
cias, y la obstrucción progresa con apari-
ción de atelectasias o regiones hiperinsu-
fladas.
Si el paciente está muy desnutrido o in-
munosuprimido, la PT puede ser negativa
(anergia tuberculínica).
La Tuberculosis pulmonar de los niños de
segunda infancia y adolescentes puede
presentarse de manera similar a la del
adulto, con el clásico síndrome de im-
Rx 3: Primoinfección Tuberculosa. pregnación bacilar (decaimiento, astenia,
anorexia o sudoración nocturna durante
Complejo bipolar: Reacción perifocal
semanas o meses), hemoptisis o expecto-
parenquimatosa ración hemoptoica, a veces con BAAR y
cultivos positivos.
Rx 4: TB pulmonar grave del adolescente Rx 5: TB pulmonar grave del adolescente

tipo adulto: múltiples imágenes tipo adulto, lesión parenquimatosa con
multifocales bilaterales, confluentes, con imágenes de compresión de vía aérea,
cavitación desplazamientos, engrosamiento pleural
Aunque son inespecíficos, pueden aparecer anemia, leucopenia, plaquetopenia, eritro-

sedimentación elevada e hipergamaglobulinemia.
Como manifestación de hiperergia a las proteínas del bacilo, pueden aparecen eritema
nodoso y conjuntivitis flictenular.

Fotografía 1: Eritema nodoso Fotografía 2: Conjuntivitis flictenular
Tuberculosis extrapulmonar
La tuberculosis extrapulmonar representa 15% al 20% de todas las formas de tuberculo-
sis; este porcentaje es mayor en pacientes con VIH/SIDA e inmunodeprimidos en general.
Las localizaciones más frecuentes son: pleural, ganglionar, meníngea, miliar, abdominal
y osteoarticular, aunque puede afectar cualquier órgano o sistema.
Los pacientes con TB extrapulmonar pueden presentar síntomas generales o sólo los
signos y síntomas correspondientes al compromiso del órgano afectado; se debe reali-
zar una Rx de tórax, aún en ausencia de síntomas respiratorios y buscar el bacilo tanto
en líquidos como en secreciones y tejidos.
Ganglionar: es la forma de TB extrapulmonar más frecuente en pediatría y los ganglios
periféricos más frecuentemente afectados son los del cuello (90%). En general estos
pacientes presentan pocos síntomas sistémicos. La evolución suele ser crónica (meses
o años). Estos ganglios tienen tendencia a la fistulización.
El diagnóstico se realiza por punción y aspiración con aguja o por biopsia quirúrgica.
Deben tomarse muestras en dos frascos, uno estéril con suero o agua destilada para
cultivo y otro con formol para estudio anatomopatológico. Si la lesión fistuliza se debe
buscar el bacilo en el pus caseoso.
Pleural: estos pacientes suelen presentar un cuadro sistémico con fiebre, dolor pleural
y disnea. En el examen se encuentra matidez a la percusión y se ausculta abolición del
murmullo vesicular con soplo pleurítico. La radiología muestra opacidad por el derrame
pleural. Ver Rx6.
Características del líquido pleural:
••Color amarillo pajizo, serofibrinoso o serohemático.
••Proteínas >3g/dl (o relación proteínas líquido/plasma >0,50).
••LDH > 250U o (relación LDH líquido/plasma >0,60).

••Recuento diferencial: predominio de linfocitos.
••Adenosindeaminasa (ADA) > 60 UI.
••Bacteriología: frecuentemente negativa.
La PT puede ser negativa y está indicada la biopsia pleural, ya que tiene mayor sensi-
bilidad que la simple obtención de líquido y suele mostrar granulomas caseosos en la
anatomía patológica. Se deben realizar cultivo y baqciloscopía (BK).
Osteoarticular: la TB puede causar una artritis monoarticular o una osteomielitis.
Cuando afecta la columna se denomina mal de Pott y puede causar dolor y deforma-
ción dorsal, ocasionalmente con signos de compresión medular. Son frecuentes los
abscesos fríos.
La artritis provoca signos inflamatorios articulares con dolor, tumefacción e impotencia
funcional. Habitualmente el curso es subagudo o crónico, no mejora con antibióticos
comunes y hay pocos síntomas sistémicos. Puede haber anquilosis y atrofia muscular.
El diagnóstico se sospecha con la clínica y la radiología: la presencia de osteoporosis
articular más erosiones óseas marginales y disminución progresiva del espacio articu-
lar orientan a pensar en TB. El diagnóstico se confirma con biopsia sinovial, que puede
mostrar los granulomas caseosos y cultivo.
Meníngea: la meningitis TB es más frecuente entre los 6 meses y 4 años. La PPD es
habitualmente negativa. Ver Rx7.
El comienzo suele ser subagudo, con cefalea, cambio de carácter, irritabilidad y vómitos.
Luego, en una segunda etapa, se agrega afectación de pares craneales, somnolencia,
signos meníngeos y convulsiones. Si no se comienza el tratamiento específico el pro-
nóstico es reservado. En la tercera etapa aparece compromiso de la conciencia, coma y
frecuentemente el paciente fallece. Es importante la sospecha clínica precoz y el trata-
miento oportuno.
La hidrocefalia es la complicación más frecuente.
El LCR tiene pleocitosis con linfocitosis, hipoglucorraquia e hiperproteínorraquia.
Rx 7: Paciente con Meningitis TB:

Rx 6: TB pulmonar con derrame derecho adenopatías hiliares y paratraqueales

Pericárdica: los síntomas principales son fiebre, disnea y dolor torácico. Puede evolu-
cionar al taponamiento cardíaco o a una pericarditis constrictiva. La radiografía muestra
aumento de la silueta cardíaca y la ecocardiografía líquido pericárdico.
La punción pericárdica muestra un exudado linfocitario y el ADA > 45 UI es bastante
específico.
El diagnóstico se confirma con biopsia pericárdica, en la que se observan granulomas
caseosos, y cultivo del líquido.
Abdominal: los síntomas sistémicos son inespecíficos. Localmente puede provocar
dolor, ascitis, un cuadro apendicular, síndrome malabsortivo, tumor intraabdominal o
cuadros pseudo oclusivos. La localización intestinal más frecuente es el íleon terminal.
El líquido ascítico muestra un exudado linfocitario con ADA elevado (> 60 UI/L).
Los cultivos del líquido ascítico son frecuentemente positivos y confirman la etiología en
20% a 80% de los casos.
El diagnóstico se realiza por biopsia endoscópica de las lesiones intestinales o por
biopsia laparoscópica o quirúrgica del peritoneo, con anatomía patológica y cultivo BK.
Tuberculosis miliar: ocurre por diseminación hematógena a cualquier edad, aunque
es más frecuente en niños menores de 4 años, ancianos e inmunosuprimidos.
Rx 8: Tuberculosis Miliar: compromiso
bilateral micronodulillar
Las manifestaciones sistémicas y pulmonares son variables, aunque la fiebre y el com-

promiso del estado general son habituales e incluso puede presentarse como fiebre de
origen desconocido. Puede comprometer dos o más órganos y es bastante frecuente la
afectación del sistema nervioso central. También puede causar hepatoesplenomegalia y
afectación de la médula ósea.
La reacción de tuberculina y la baciloscopía son frecuentemente negativas.
El diagnóstico se sospecha por la clínica y la radiografía de tórax, que suele mostrar un
infiltrado micronodulillar. La confirmación diagnóstica depende de técnicas invasivas,
que incluyen biopsia con anatomía patológica y cultivo de los órganos afectados. La
PCR aumenta la sensibilidad.

Ante la sospecha se justifica iniciar tratamiento.
En lactantes puede ser de comienzo agudo con fiebre, hepatoesplenomegalia, adeno-
megalias, dificultad respiratoria y compromiso del sistema nervioso central.
En adolescentes el inicio del cuadro es más insidioso, con anorexia, tos y expectoración
persistente, malestar general, pérdida de peso, fiebre, anemia, leucopenia, trastornos
de la coagulación y, a veces, alteraciones de la función hepática.
Pueden hallarse tubérculos coroideos en el fondo de ojo, que son altamente específicos
(13 a 87%).
También puede haber tuberculomas cerebrales, aún sin clínica de afectación neurológi-
ca; siempre debe buscarse el compromiso del sistema nervioso central.
Aunque se ha demostrado que la vacuna BCG previene

60% a 90% de casos de tuberculosis meníngea y miliar en
niños pequeños, no es suficiente para excluir estas formas
clínicas en un paciente que ha estado expuesto a un enfermo
contagiante sin recibir quimioprofilaxis.
Tuberculosis del recién nacido

Semeja una sepsis y es fundamental sospecharla frente al antecedente epidemiológico
y el cuadro clínico. La madre suele tener una TB Pulmonar avanzada, a veces no diag-
nosticada.
La tuberculosis del recién nacido puede ser congénita o neonatal.
Tuberculosis congénita:
••Por vía transplacentaria, hematógena, por el hígado del feto a
través de la vena umbilical.
••Por aspiración o ingestión de líquido amniótico o secreciones
cervicovaginales infectadas.
Tiene una alta mortalidad. Se debe analizar la placenta con estudio bacteriológico (BK)
y anatomopatológico.
La PT suele ser negativa por la inmadurez inmunológica, pero al tercer mes frecuente-
mente se positiviza. La Rx de tórax normal no descarta la enfermedad, pero el 50% de
los RN tiene patrón miliar.

Tuberculosis neonatal:
••Por vía inhalatoria: se contrae luego del nacimiento, por contacto
con enfermos contagiantes cercanos: familiares, cuidadores. Es fun-
damental el estudio del foco.
A toda mujer embarazada SR se le debe solicitar baciloscopía. No debe postergarse el
diagnóstico y tratamiento.
En el recién nacido asintomático de madre con TB pulmonar contagiante se debe des-
cartar enfermedad e iniciar QP con Isoniacida 10-15 mg/kg durante 6 meses, con con-
trol clínico mensual para asegurarse de que no desarrolle enfermedad tuberculosa.
Se debe controlar la aparición del nódulo BCG, si aparece precozmente, antes del déci-
mo día, confirma el contacto con el bacilo tuberculoso previo a la vacunación.
Diagnóstico
La tuberculosis es de difícil diagnóstico en pediatría, ya que es una gran simuladora de
numerosas patologías pulmonares y extrapulmonares; por este motivo debe sospechar-
se en las siguientes situaciones:
••En todo niño en contacto con enfermo contagiante.
••En pacientes con síndrome de impregnación: fiebre prolongada,
disminución del apetito, sudoración nocturna, astenia, hemoptisis.
••En pacientes con cuadro respiratorio persistente sin respuesta a
tratamientos, con radiología sugestiva de tuberculosis.
••En pacientes con eritema nodoso o conjuntivitis flictenular.
••En pacientes inmunosuprimidos (inmunodeficiencias, VIH, diabetes)
con síntomas sutiles.
••En cualquier niño o adolescente con PPD positiva.
El diagnóstico confirmatorio es bacteriológico.
Diagnóstico bacteriológico
El diagnóstico de certeza es la identificación del bacilo; es difícil en pediatría, pero siem-
pre hay que intentarlo; considerando la edad del niño y la localización se debe solicitar:
Baciloscopía (BAAR) y cultivo de:
••Esputo.
••Lavado gástrico.
••Líquido pleural, aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, LCR,
líquido ascítico, orina, punciones o biopsias tisulares.

La tuberculosis pulmonar en pediatría es paucibacilar; la lesión pulmonar de la tubercu-
losis primaria es ganglionar, cerrada, con poca expectoración.
Siempre que haya manifestación radiológica,

hay que buscar el bacilo.
La baciloscopía directa (BAAR) de la expectoración (esputo) es rápida y confirma entre

el 65% y el 80% de los casos TB en niños de segunda infancia y adolescentes. Siempre
se debe solicitar también el cultivo para Bacilo de Koch, ya que aumenta la sensibilidad,
la especificidad y permite hacer prueba de sensibilidad a drogas.
Esputo: el frasco no necesita ser estéril, se deben tomar dos muestras, la primera en
el momento de la consulta; se remite inmediatamente o se conserva en lugar fresco, a
menos de 20 °C, en la heladera puede guardarse hasta 7 días.
Esputo inducido: previa nebulización con solución hipertónica al 3% y dos puff de
salbutamol, por el riesgo de broncoespasmo.
Contenido gástrico: se debe aspirar por la mañana, luego del ayuno nocturno. In-
troducir una sonda nasogástrica estéril y aspirar contenido gástrico (5-10 ml). Si no se
obtiene material, instilar 10-30 ml de agua destilada y aspirar nuevamente. La muestra
obtenida debe procesarse rápidamente (antes de las 4 h), si no se puede se debe neu-
tralizar el pH gástrico con 3 ml de bicarbonato de sodio 1 M o 100 mg de carbonato de
calcio. La demora determina mayor contaminación y menor rendimiento. Enviar
2-3 muestras. Solicitar examen directo y cultivo.
Los adolescentes con baciloscopía (BAAR) positiva son contagiantes, por lo que se
debe controlar a todos los contactos, tanto domiciliarios como amigos y compañeros
de colegio.
Como la tuberculosis extrapulmonar es paucibacilar, todas las muestras de líquidos y
biopsias deben cultivarse, enviando al laboratorio un frasco estéril con suero o agua
destilada para cultivo y otro con formol para anatomía patológica.
Se debe recordar que las punciones o biopsias ganglionares no se deben enviar en
hisopos de algodón, sino en frascos con solución salina y técnica estéril.
En otros tejidos o biopsias, agregar agua destilada estéril para evitar la desecación.
El LCR debe ser procesado en forma urgente conservado a 4° C por no más de 12 h.
Técnicas de laboratorio para las muestras a estudiar:
BAAR o Baciloscopía: observación para diagnóstico microbiológico directo, a través de
las técnicas:
a) Ziehl-Neelsen, tinción acidorresistente, rápida, requiere 15 minutos; todos los laborato-
rios deben estar entrenados en su realización. Se dictan permanentes capacitaciones.
b) Auramina-rodamina, tinción fluorescente; reduce el tiempo de identificación del ger-
men a 1-2 minutos, pero siempre se debe confirmar por Ziehl-Neelsen.
El informe debe seguir el método estandarizado por OPS:

Tabla 1: Método estandarizado para informar las baciloscopías
Informe de baciloscopía
No se encuentran BAAR en 100 campos observados (-)
Menos de 1 BAAR por campo, en promedio, en 100 campos observados (+)
• Entre 1 y 10 BAAR por campo, en promedio, en 50 campos (++)
• Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados (+++)
BAAR: bacilos ácidos-alcohol resistentes
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. 2008
Cultivo: es el método de elección para el diagnóstico e identificación del bacilo.

Siempre cultivar las muestras si se sospecha TB infantil, para tipificación y antibiograma.
A) Cultivo tradicional: los medios de Lowenstein-Jensen y Stonebrink son los más
usados y seguros; lleva 4-8 semanas aislar el bacilo y otras 3-4 semanas realizar las
pruebas de sensibilidad a drogas.
B) Técnicas automatizadas: fluorométricas (BACTEC MGIT 960) y colorimétricas (MB
BactAlert); reducen el tiempo de informe a 15-20 días.
PCR: Reacción en cadena de polimerasa por amplificación de los ácidos nucleicos:
Xpert MTB/RIF es una prueba rápida que en 24 h detecta tanto el bacilo como la resis-
tencia a la rifampicina. Es útil en muestras de esputo, líquidos orgánicos y tejidos. Se
recomienda en infectados VIH y en pacientes con alta sospecha de TB con bacilosco-
pia negativa. Es más sensible que la baciloscopia y más rápida que las técnicas con-
vencionales de cultivo. Sólo detecta resistencia a rifampicina, pero no a otras drogas, a
diferencia de los cultivos tradicionales y automatizados.
La OPS/OMS avala su uso en adultos y niños para el diagnóstico de tuberculosis pul-
monar y extrapulmonar. Se hace en algunos centros de Buenos Aires y otras provincias.
Criterios diagnósticos
Como expone la Dra. Norma González, por el bajo rédito de la baciloscopía y el cultivo,
en la mayoría de los casos pediátricos el diagnóstico se realiza cuando el caso reúne
más de 2 de los siguientes ítems:
1) Criterio epidemiológico: contacto con enfermo contagiante.
2) Criterio clínico: sospecha basada en la semiología.
3) Criterio radiológico: imágenes que sugieren enfermedad TB.
4) Pruebas de respuesta inmune: PPD (+) IGRAs (+).
5) Anatomía patológica con granulomas caseificantes.

1) Criterio epidemiológico
Un niño con contacto cercano con enfermo contagiante tiene

alto riesgo de infectarse o enfermarse.
Debe buscarse el caso índice entre las personas que conviven con el niño, familiares o
no, pero que hayan compartido el mismo lugar repetidas veces y varias horas.
Si existe caso índice, preguntar tiempo de exposición con el enfermo, tratamiento que
recibe y cumplimiento de éste. Solicitar Rx del adulto acompañante, si es SR.
Con respecto al niño hay que conocer: factores de riesgo de inmunosupresión: inmuno-
deficiencia, diabetes, varicela, coqueluche, corticoides por más de 15 días.
Investigar:
••Si se realizaron pruebas tuberculínicas, profilaxis, tratamiento (y si
hubo abandono de tratamiento).
••Cuadros febriles inespecíficos, cuadros respiratorios.
••Vacunación BCG, fecha, evolución del nódulo, cicatriz. Si no hay ci-
catriz ver constancia en Libreta del Calendario Nacional de Vacunas.
2) Criterio clínico
Síntomas y signos generales y específicos de las localizaciones (ya expuestos en el
ítem de Clínica).
3) Criterio radiológico
La Rx de tórax debe realizarse siempre que se sospeche TB.
Es normal en el Infectado.
En el enfermo de TB pulmonar se observan adenopatías intratorácicas, hiliares, para-
traqueales, mediastinales, apenas detectables o muy evidentes, que pueden progresar
y producir obstrucción de la vía aérea, total o parcial (atelectasias, hiperinsuflación). La
Rx de Tórax de perfil es muy útil para esta evaluación.
Al progresar el compromiso parenquimatoso, se ven imágenes de consolidación (neu-
monía), derrame pleural, diseminación bronquial bilateral con imágenes tipo bronconeu-
monía, cavernas, o diseminación hematógena: miliar.
La Rx de Tórax de la TB tipo adulto, del niño mayor y adolescente, se caracteriza
por presentar lesiones en lóbulo superiores, con tendencia a formar cavernas. También

puede presentar múltiples opacidades bilaterales por diseminación bronquial hacia
lóbulos inferiores. Ver Rx 4 y 5.
Generalmente la Rx de tórax es suficiente

para realizar el diagnóstico.
La TAC, junto a resonancia magnética tienen indicación en pacientes sintomáticos res-

piratorios, con radiografías de tórax dudosas, coinfectados con VIH o con sospecha de
fármaco resistencia. La ecografía es útil para estudiar serosas: derrame pleural, pericar-
ditis, ascitis y seguimiento de organomegalias.
4) Pruebas de respuesta inmune: PT (PPD), IGRAs

La prueba tuberculínica (PT) se hace con la Técnica de Mantoux: aplicando PPD
(proteína purificada derivada) intradérmica, 2 UT, en la cara dorsal del antebrazo.
Se lee (se palpa) a las 72 h el tamaño de la induración (pápula) y no se debe tener en
cuenta la zona de enrojecimiento o eritema. Se mide en el diámetro transversal al eje
longitudinal del antebrazo.
Figura 3: PPD Aplicación intradérmica y lectura de la pápula a las 72 h
Se considera positiva cuando la induración es igual o mayor

a 10 milímetros (infectado); en niños inmunosuprimidos
> 5 milímetros.

Un resultado negativo no excluye infección ni enfermedad.
Reacción flictenular o necrótica: siempre es positiva.
Puede resultar negativa si se aplica a personas recientemente infectadas. Para repetir
se deben esperar 8 semanas.
Limitaciones para tener en cuenta: insume 2 visitas y la interpretación por personal
idóneo.
Viraje tuberculínico: diferencia mayor a 10 milímetros entre una y otra lectura en un
plazo inferior a 2 años: indica infección reciente por M tuberculosis (Mt) con mayor ries-
go de enfermar.
Falsos Positivos
• Aplicación incorrecta. Error de lectura.
• Vacuna BCG. Con respecto a la falsa positividad por vacuna BCG, el inmunizado puede tener reacción
a la tuberculina, pero nunca mayor de 10 mm. Reacciones a la tuberculina mayores a 10 mm no deben
atribuirse al BCG.
• Reacción cruzada con micobacterias ambientales. Aún con las mejoras técnicas, sigue siendo difícil
diferenciarlas de las M. tuberculosas. Las micobacterias ambientales generalmente, determinan
reacciones más débiles, con diámetros menores a 10 mm.
Por ello, la PT se debe aplicar a niños con sospecha clínica de TB: contactos de bacilí-
feros, infectados VIH, pacientes inmunodeprimidos: trasplantados, los que reciben tera-
pias biológicas (fármacos anti TMF), que pueden necesitar una intervención terapéutica.
Falsos Negativos
• Almacenamiento y aplicación incorrectos. Error de lectura.
• Enfermedad tuberculosa grave: miliar, meníngea (anergia tuberculínica).
• Coexistencia de enfermedades virales (sarampión, varicela, VIH, Epstein-Barr) o bacterianas
(Bordetella pertusis).
• Enfermedades o tratamientos inmunosupresores: corticoides prolongados (más de 15 días),
quimioterapia, radioterapia, trasplantes, enfermedad autoinmune, inmunodeficiencias primarias y
secundarias. Diabetes. Enfermedad renal crónica. Cáncer.
• Desnutrición grave. Deshidratación.
• Recién Nacidos.
• Vacunación reciente (6 semanas) con vacunas a virus vivos.
Test serológicos: (IGRAs) Interferón Gamma Release Assays: mediante técnicas

de ELISA, miden interferón gamma producido por linfocitos T sensibilizados frente a M
tuberculosis.
La vacuna BCG previa no produce falsos positivos, su sensibilidad es igual a PT,
pero su especificidad es un poco más elevada.

Al igual que prueba tuberculínica, un resultado IGRAs positivo
no diferencia infección de enfermedad y un resultado negativo
tampoco la descarta.
Se comercializan las pruebas Quantiferon-TB (QFT)-Gold y el TSPOT-TB, disponi-

bles en Argentina. La extracción es sencilla, pero Quantiferon requiere 3 tubos y agita-
ción correcta antes de su envío. Tspot-TB requiere una sola lectura y un solo tubo, es
más clara la lectura de las manchas.
Se informa positivo, negativo o indeterminado, estos últimos llegan a 31%.
Útil en trasplantes de órganos sólidos, que son los trasplantes con mayor incidencia de
TB y tienen riesgo de pérdida del injerto.
Con una prueba positiva se puede decidir iniciar profilaxis.
5) Anatomía patológica
Muestra granulomas caseificantes y necrotizantes con células gigantes en ganglios,
pleura, sinovial, etc.
Otro método de diagnóstico biológico: detección de adenosin

deaminasa (ADA)
Los linfocitos T activados producen la enzima adenosin deaminasa. Es una técnica
sencilla, económica y el informe lleva un par de horas. Un valor elevado de ADA en una
muestra de líquido pleural claro, con predominio de linfocitos, puede contribuir al diag-
nóstico de tuberculosis. El valor de corte para líquido pleural es 60 U/l; para LCR mayor
de 10 U/L y para líquido ascítico, mayor de 40 U/L.
Debe tomarse, transportarse y conservarse con cuidado. La misma muestra debe en-
viarse para directo y cultivo de Mt.
Es necesario descartar otras enfermedades que también pueden estimular la produc-
ción de esta enzima: linfomas, enfermedades reumatológicas, neoplasias.
Formas clínicas y tratamiento

a) Infectado
Primer contacto fértil del bacilo tuberculoso con el organismo: Primoinfección.
La prueba tuberculínica (PT) y/o las pruebas serológicas (IGRAs) son positivas; la clíni-
ca, la radiología y la bacteriología son negativas.

Los que tienen infección tuberculosa no son enfermos, por lo tanto, no presentan
síntomas ni signos de enfermedad y no contagian.
Están en riesgo de enfermar, por eso deben recibir quimioprofilaxis (QP) con
Isoniacida (H) 6 meses.
b) Enfermo de tuberculosis moderada o grave

Tuberculosis moderada: suelen tener PT (+), BAAR (-). Pueden presentar síntomas
respiratorios, aunque frecuentemente son asintomáticos. La Rx de Tórax es patológi-
ca, pero la lesión parenquimatosa es leve: adenopatías hiliares o mediastinales. No son
lesiones extendidas o graves. Se consideran también formas moderadas la ganglionar
periférica única, pleural unilateral y cutánea.
Tuberculosis grave: PT (+/-), BAAR (+/-). Siempre son sintomáticos y con Rx de Tórax
patológica: lesiones extensas, miliar, broncógena, cavitaria, complicada con atelecta-
sias, perforación ganglio bronquial. TB Extrapulmonar: ganglionar diseminada, menín-
gea, osteoarticular, genitourinaria, abdominal, pleural bilateral. Asociada a comorbilida-
des: diabetes, VIH, y pacientes inmunosuprimidos.
Fármacos: H: Isoniacida-, R: Rifampicina-, Z: Pirazinamida-, E: Etambutol.
••Isoniacida: Comprimidos de 100 y 300 mg. Vía oral. Dosis: 10 mg/kg/ día.
Dosis máxima: 300 mg/día. Menores de 2 años, por ser acetiladores
rápidos: hasta 15 mg/kg/día. Embarazadas, desnutridos y VIH (+)
deben recibir piridoxina (Vit B6): 5-10 mg/día.
••Rifampicina: Cápsulas o comprimidos de 150 y 300 mg. Suspensión:
5 ml = 100 /mg. Dosis: 10 mg/kg/día preferentemente en ayunas,
dosis máxima: 600 mg/día.
••Pirazinamida: Comprimidos de 250 y 500 mg. Vía oral. Dosis: 25 mg/kg/día,
dosis máxima: 2 g/día.
••Etambutol: Comprimidos de 400 mg. Vía Oral. Dosis: 20 mg/kg/día,
dosis máxima: 1.200 mg/día.
••Estreptomicina: frasco ampolla de 1 gr. Via IM. Dosis 15-20 mg/kg/día,
dosis máxima: 1 gr.
Medicamentos combinados: Optimizan el cumplimiento. Tienen mejor aceptación.
La posología se determina sobre la base de la dosis de Isoniacida (H).
H-R: 150 - 300. Doble asociación. (1 comprimido c/ 30 kg)

H-R-Z: 75 - 150 - 400. Triple asociación: (1 comprimido c / 15 kg)
H-R-Z-E: 75 - 150 - 400 – 275. Cuádruple asociación: (1 comprimido c/ 15 kg)

Fases del tratamiento
Intensiva: 2 meses, bactericida, elimina la mayoría de los bacilos evitando la aparición
de cepas resistentes; es diaria, continua y se indican tres o cuatro drogas.
De continuación: 4 meses, esterilizante, elimina los bacilos persistentes, es con dos
drogas. En lesiones pulmonares extensas y de mala evolución, TB miliar, meníngea,
osteoarticular, pacientes coinfectados con VIH, esta fase con R + H debe extenderse 7
a 10 meses, completando 9 a 12 totales.
El monitoreo rutinario de laboratorio, con enzimas hepáticas y ácido úrico, no es im-
prescindible; si la TB es grave o hay antecedentes de hepatitis debe monitorearse,
sobre todo los primeros meses.
Modalidad de tratamiento: el tratamiento debe ser facilitado para asegurar la toma
de las dosis durante los meses necesarios. Cada paciente recibirá la ayuda para lograr
el objetivo.
Tabla 2a: Esquemas de tratamientos según la forma clínica
Fase Fase de
Presentación clínica
intensiva continuación
Tuberculosis moderada:
• Pulmonar con baciloscopía negativa y complejo 4HR
primario no complicado. 2HRZ o
• Extrapulmonar no grave: pleuresía unilateral, cutánea y 4H3R3*
ganglionar periférica única.
4HR
o
Tuberculosis grave:
4H3R3*
• Pulmonar con baciloscopías positivas. En pacientes con
• Pulmonar con basiloscopías negativas y lesiones lesiones pulmonares
pulmonares extensas (miliar, opacidad de un segmento extensas y de mala
o de un lóbulo, bronconeumonía) y/o cavernas. 2HRZE evolución, miliar, me-
• Extrapulmonar grave (pericárdica, pleuresía bilateral, níngea u osteoarticular
empiema pleural, genitourinaria, osteorarticular, y enfermos con
abdominal, meníngea). VIH/sida u otra in-
• Asociada al VIH/sida u otras alteraciones munodeficiencia, se
inmunológicas. recomienda una fase de
continuación de 7 a 10
meses con HR diaria.
Prefijo por ejemplo: 2/4: indica los meses de tratamiento.

Subíndice: 3: regímenes intermitentes trisemanales (si es supervisado en un Centro de Salud).
* La fase de continuación intermitente trisemanal se puede emplear solamente con poblaciones sin VIH y bajo
supervisión estricta del tratamiento.
Fuente: Consenso: Criterios de diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis Infantil. SAP 2016.

Tabla 2b: Fármacos antituberculosos
Fármacos orales de primera línea: isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E),
Grupo 1
pirazinamida (Z).
Inyectables: estreptomicina (S), kanamicina (Km), capreomicina (Cm), amikacina
Grupo 2
(Am).
Grupo 3 Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), ofloxacina (Ofx).
Fármacos orales de segunda línea: etionamida (Eto), protionamida (Pto),
Grupo 4
cicloserina (Cs), ácido paraaminosalicílico (PAS).
Medicamentos cuya efectividad es dudosa: amoxicilina/clavulánico, clofazimina,
Grupo 5
linezolid, tioacetazona, meropenem, claritromicina, altas concentraciones de H.
Controles durante el tratamiento

••Clínico mensual, que aumente de peso y mejore el estado general.
••Radiológico: al inicio, a los 2 meses y al finalizar el tratamiento.
••Corroborar la negativización del foco de infección.
••Supervisar el correcto cumplimiento del tratamiento, buscar estrate-
gias para lograrlo.
A pesar de que todos los enfermos de TB pueden curarse,

las tasas de curación no son aceptables.
La mayoría de los bacilos que infectan o enferman a los niños
en Argentina, son sensibles a los fármacos de primera línea:
isoniazida: H, rifampicina: R, pirazinamida: Z, etambutol: E.
Si un paciente no evoluciona satisfactoriamente dentro de las 4-8 semanas, con aumen-

to de peso, negativización de la baciloscopía (si tenía BAAR +) y mejoría radiológica, se
debe pensar que puede deberse a falta de adherencia, diagnóstico incorrecto o tuber-
culosis con resistencia a medicamentos.
Resistencia a fármacos
La resistencia a medicamentos suele ser secundaria a tratamiento inadecuado: por
monoterapia (que haya recibido una sola droga por error u omisión), por cumplimiento
irregular o por falta de adherencia. Requiere planteo individual del paciente y sus con-
tactos.

Puede ser:
TB con monorresistencia: a una droga de primera línea: H, R, Z, E.
TBMDR: TB con Multirresistencia: resistencia por lo menos a R y H.
TBXDR: TB extensamente resistente: resistencia a H, R, fluoroquinolona más inyectable
de 2ª línea.
En niños con infección VIH con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), pue-
de haber interacciones medicamentosas, especialmente entre rifampicina e inhibidores
de proteasas.
Si en el momento del diagnóstico de TB, el niño no está recibiendo tratamiento anti-
rretroviral, se sugiere comenzar tratamiento anti TB y luego, en 2 a 4 semanas, iniciar
TARGA, pudiendo desarrollar síndrome de reconstitución inmune (SRI). Este
síndrome se manifiesta con fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, empeoramiento
de los síntomas o signos de tuberculosis de variable intensidad, pudiendo ser severo
y hasta mortal. La conducta terapéutica depende de la edad, la gravedad de la TB, el
compromiso inmunológico, los tratamientos previos, y la posibilidad de resistencia a
medicamentos. Suele responder al tratamiento con corticoides.
El éxito en el tratamiento de la tuberculosis depende de un

diagnóstico acertado, un esquema terapéutico adecuado, en
dosis correctas y administrado de forma apropiada todo el
tiempo que dure el mismo, hasta el alta médica. Y luego dos
años más de control clínico.
Prevención:
Curar al enfermo. BCG.
Contactos: estudio y tratamiento
1) Diagnóstico y tratamiento precoz de los enfermos TB contagiantes y estudio
de los contactos.
2) Vacunación BCG: reemplaza la infección natural por otra con una cepa atenuada (M
bovis atenuado); despierta memoria inmunológica para que frente a una infección TB
se inicie prontamente la respuesta defensiva.
Debe aplicarse en todo recién nacido de término y en RNPT

mayor de 2.000 g antes del alta de la maternidad.

Previene enfermedad grave: TB meníngea y miliar.
Los pacientes que recibieron BCG al nacimiento (documentada en el certificado de
vacunación), aunque no tengan cicatriz, no tienen indicación de revacunación. En
los pacientes sin documentación de vacunación y sin cicatriz, se recomienda la
aplicación de la vacuna BCG hasta los seis años 11 meses y 29 días (no en niños mayo-
res de esta edad).
Figura 4: Evolución del nódulo BCG: desde la 4ta a la 10ma semana
3) Contactos: estudio y tratamiento

Estudio de contactos: el estudio de niños y adolescentes contactos con un caso con-
tagiante es una de las principales fallas en el control de la tuberculosis y permite:
••Detectar a los expuestos al bacilo de la tuberculosis y aplicar QP
primaria.
••Detectar a los recién infectados y aplicar QP secundaria.
••Detectar a los enfermos para iniciar tratamiento.
Es muy difícil que se aporten todos los datos en una sola consulta y se necesita una
actitud detectivesca por parte del médico y el personal de salud del hospital y/o Centro
de Atención Primaria, para recabar exhaustivamente toda la información indispensable
acerca de los contactos. Se comienza por los que tienen mayor riesgo de contagiarse,
los contactos íntimos.
Más de 6 h diarias con el enfermo contagiante. Conviven bajo un

Primer mismo techo y tienen mayor riesgo de contagiarse y desarrollar
Contactos
nivel de tuberculosis activa, especialmente los menores de 15 años y aquellos
íntimos
estudio que pertenecen a grupos de riesgo. Es probable que cuando se hace el
diagnóstico del caso índice ya estén infectados o enfermos.
Segundo Contacto frecuente habitual, regular, pero menor a 6 h diarias con el
Contactos
nivel de paciente contagiante en ambientes cerrados: compañeros de escuela,
frecuentes
estudio de trabajo.
Tercer Contactos
Contacto, pero no en forma diaria. Se estudian cuando hay varios
nivel de esporádicos u
infectados y/o enfermos entre los contactos frecuentes.
estudio ocasionales

Comenzar estudiando los contactos íntimos y los frecuentes que tengan factores de
riesgo:
••Edad: menores de 16 años y especialmente < 5 años.
••Desnutridos.
••Gastrectomizados.
••Alcohólicos. Adictos a drogas.
••Pacientes con enfermedades o tratamientos inmunosupresores o in-
munomoduladores biológicos: Trasplantes, enfermedades autoinmu-
nes, inmunodeficiencias primarias y secundarias. Diabetes. Enferme-
dad renal crónica. Hemodiálisis. Tratamiento corticoideo prolongado
(mayor a 15-30 días). VIH.
••Recién nacidos.
Si se hallan varios infectados y/o enfermos entre los contactos frecuentes, deberá am-
pliarse el estudio hacia los contactos esporádicos u ocasionales.
¿Qué se debe hacer con un niño o adolescente que ha tenido contacto con un
enfermo contagiante?
••PT y radiografía de tórax.
••Controlar vacunación BCG: cicatriz, constancia.
••Si es SR y puede expectorar, baciloscopía y cultivo de esputo,
2 o más muestras, una de ellas en el momento de la consulta.
Conducta terapéutica en los contactos:
Quimioprofilaxis: a los expuestos o infectados menores de 15 años, una vez descarta-
da la enfermedad:
Isoniacida: 10 mg/kg/día (7/15) hasta 300 mg/día.
Menores de 2 años: 10-15 mg/kg/día, por ser acetiladores rápidos.
Tratamiento de TB: a los contactos con clínica y/o Rx compatible con enfermedad
tuberculosis: evaluar diagnóstico TB, descartar otros diagnósticos, co morbilidades e
indicar tratamiento correspondiente:
Tabla 3: Quimioprofilaxis en contactos pediátricos < 15 años
< 5 años: H 6 meses.

< 15 años (asintomáticos y con
examen físico y radiografía de tórax 5-15 años PPD positivos: H 6 meses.
Quimioprofilaxis normal) contactos de enfermos
contagiantes. 5-15 años PPD negativos: H hasta
descartar viraje tuberculínico.*
* En niños de 5 a 15 años, con PPD negativa, asintomáticos, contactos de enfermos bacilíferos,

se puede suspender la quimioprofilaxis luego de descartar viraje tuberculínico en el control
del tercer mes si han cesado su exposición por más de dos meses.

En los infectados, el riesgo de desarrollar enfermedad es mayor durante los 2 años
posteriores a la infección, por ello es conveniente continuar con el control clínico de
los pacientes durante ese tiempo, aunque hayan terminado la quimioprofilaxis. Se debe
asegurar el cumplimiento de la indicación, atendiendo los factores de riesgo ambienta-
les y sociales.
El menor de 15 años contacto íntimo de un enfermo

contagiante, siempre llevará tratamiento.
••Como contacto no infectado: quimioprofilaxis con isoniacida.

••Como contacto infectado: (PT +) quimioprofilaxis con isoniacida.
••Como contacto enfermo: el tratamiento correspondiente a su forma
clínica: Moderada: 2HRZ/4HR o Grave: 2HRZE/4HR.
En lesiones extensas: miliar, meníngea, osteoarticular, enfermos con SIDA u otra inmu-
nodeficiencia, la duración total será de 9 a 12 meses (fase de continuación de 7 a 10
meses). Ver Tabla 2 y 3.
Situaciones especiales
Embarazo y lactancia
••Las drogas antituberculosas son medicamentos seguros y no con-
traindican la lactancia.
••Madre bacilífera: a los niños se les debe descartar enfermedad e
indicar quimioprofilaxis. La madre debe usar barbijo.
••La madre que recibe isoniacida y está embarazada o en etapa de
lactancia, debe recibir piridoxina 25 mg/día. No debe recibir estrep-
tomicina en el embarazo.
Hepatopatía
Si un paciente tiene enfermedad hepática avanzada o insuficiencia hepática, debe
evaluarse cuidadosamente. Si el nivel de transaminasas es mayor a tres veces el valor
normal, debe recibir drogas menos hepatotóxicas:
Fase inicial: 6 meses de S, E, levofloxacina (Lfx) y cicloserina (Cs).
Fase de continuación: 18 meses de E, Lfx Y Cs.
Si la situación clínica y funcional lo permite, se incorporan al esquema R y/o H lo que
permite acortar el tratamiento. Se recomienda consultar con expertos en tuberculosis.

Insuficiencia renal
Si un paciente padece enfermedad renal, se debe solicitar clearence de creatinina de
24 h.
Si está en diálisis, se administra el tratamiento antituberculoso al terminar cada sesión.
H y R son metabolizadas por el hígado y se eliminan por vía biliar, de modo que pueden
administrarse en las dosis e intervalos habituales en pacientes con insuficiencia renal
grave.
La Z también se metaboliza por el hígado, pero sus metabolitos pueden acumularse en
pacientes con insuficiencia renal avanzada (clearence < 30 ml/min) o en hemodiálisis;
en estos casos la frecuencia de la Z no debe ser diaria, sino trisemanal, en dosis de
25 mg/kg.
El E es excretado por el riñón, y se debe ajustar la dosis según el clearence (con filtrado
de 10-49 ml/min: 50%-100% de la dosis; <10 ml/min, y hemodializados: 25%-50% de la
dosis).
La S debería evitarse en pacientes con falla renal, por riesgo aumentado de nefro y
ototoxicidad.
Si debe usarse S, 15 mg/kg, 2-3 veces por semana (máximo 1 g/día). Ideal controlar
niveles séricos.
Corticoides en el tratamiento de la tuberculosis

En meningitis, pericarditis, compresión de la vía aérea por adenomegalias, formas gra-
ves diseminadas o insuficiencia respiratoria, se utilizan como coadyuvantes del trata-
miento.
Prednisona: 2 mg/kg/día, hasta 60 mg por día durante 4 semanas; luego descender.

Efectos adversos e
interacciones medicamentosas
La mayoría de los pacientes no presenta dificultades, pero un 10% puede presentar
efectos adversos.
Tabla 4: Efectos adversos de las principales drogas antituberculosas
Efectos adversos
Droga
Poco frecuente Excepcional
Convulsiones
Anemia hemolítica
Síntomas mentales
Hepatitis
Anemia aplástica
Isoniacida Hipersensibilidad cutánea
Anemia sideroblástica. Agranulocitosis
Neuropatía periférica
Reacción lupoide
Artralgia
Ginecomastia
Hepatitis
Taquipnea
Reacciones cutáneas.
Shock
Rifampicina Reacciones gastrointestinales.
Anemia hemolítica
Púrpura trombocitopénica.
Falla renal aguda
Fiebre Síndrome gripal
Hepatotoxicidad
Náuseas
Vómitos
Gota
Pirazinamida Exantema
Fotosensibilidad
Anorexia. Artralgias
Hiperuricemia
Hipersensibilidad cutánea
Neuritis retrobulbar
Etambutol Artralgia
Neuropatía periférica
Hepatitis
Nefrotoxicidad
Ototoxicidad
Estreptomicina Vómitos
Dolor en el sitio de inyección
Consenso: Criterios de diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis Infantil. SAP 2016.

Las interacciones con otros medicamentos son frecuentes, pudiendo llegar a ser muy
significativas.
Tabla 5: Principales interacciones medicamentosas de las drogas antituberculosas
Droga Interacción
Aumenta los niveles de fenitoína, carbamazepina y diazepán (en individuos
Isoniacida
acetiladores lentos).
Aumenta la toxicidad hemopoyética del AZT. Su efectividad es disminuida por
HAART*. Incrementa el metabolismo de anticonceptivos, analgésicos opioides,
Rifampicina
corticoides, anticoagulantes warfarínicos, hipoglucemiantes orales, quinidina, digital,
ketoconazol, ciclosporina, anticonvulsionantes, tacrolimus.
Estreptomicina Potencia el bloqueo neuromuscular (curare). Contraindicada en miastenia gravis.
* HAART: terapia de gran actividad.

Consenso: Criterios de diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis Infantil. SAP 2016.
Manejo de las reacciones adversas

a los fármacos antituberculosos
Reacciones cutáneas: DRESS*
Pueden aparecer precozmente. Si aparece prurito sin exantema ni fiebre, tratar sin-
tomáticamente con antihistamínicos, humectación de la piel y continuar el tratamiento
bajo control.
Si el paciente tiene exantema, se deben suspender todas las drogas antituberculosas y
evaluar el compromiso de otros órganos.
Cuando resuelva la reacción, reintroducir las drogas de a una por vez, comenzando por
la menos probable de ser la causante: H o R, en la menor dosis y aumentando progresi-
vamente en 3 a 5 días.
Continuar añadiendo una droga por vez. Si aparece una reacción luego de agregar al-
guna droga, se identifica ésta como responsable y no se vuelve a dar.
De ser necesario, se debe rotar a algún régimen alternativo (se sugiere consultar a ex-
pertos en TB).
Si el exantema se acompaña de eosinofilia, fiebre y compromiso sistémico,
internar al paciente y suspender fármacos
* DRESS: Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS).

Manejo de la toxicidad hepática inducida por drogas
Z, H y R pueden causar hepatitis.
La R puede dar ictericia por colestasis (sin hepatitis).
Ante un paciente en tratamiento anti TB con ictericia, síntomas clínicos y alteraciones
de laboratorio compatibles con hepatitis, se suspenden todos los medicamentos y se
descartan otras causas posibles, como infecciones virales.
Si el paciente está asintomático, se puede tolerar un

aumento de hasta 5 veces en las transaminasas.
Si el paciente tiene síntomas, un aumento de 3 veces
en las transaminasas indica que hay que suspender
inmediatamente el tratamiento.
Cuando resuelva los síntomas y normalice las transaminasas, se reintroducen las dro-
gas, de a una por vez, comenzando por E, luego de una semana de tolerancia reintro-
ducir la R, después la H, y finalmente la Z. (E, R, H, Z)
Si los síntomas recurren o aumentan las transaminasas, se suspende el último fármaco.
Al reintroducir los fármacos, se comienza con dosis bajas, con progresivo aumento para
llegar a la dosis plena al final de la semana.
Se solicitan pruebas de función hepática cada 3 días.
Si la TB es avanzada y no se puede suspender el tratamiento, o los síntomas y signos
de hepatitis no mejoran con la suspensión de la medicación, se comienza un régimen
alternativo con E, S, Lfx. Se sugiere consulta con expertos.

Autoevaluación 3
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Nadia, de 13 años concurre a control. Presenta tos seca y pérdida de peso de 1
mes de evolución. En la entrevista surge contacto con un amigo con TB. Rx pato-
lógica: múltiples nódulos confluentes, colapso segmentario, infiltrado generalizado
izq. Eco pleura: muy escaso líquido.
PPD 14 mm. Esputo directo (++) y cultivo (+). Se diagnostica TB Grave. Se inicia terapia con cuatro drogas.
Tiene una hermana de 9 meses eutrófica, que no presenta signos ni síntomas de enfermedad. Se le hacen
PPD (-) y Rx normal.
¿Qué tratamiento indica a la hermana?

a) H 15 mg/kg/día hasta repetir PT.
b) HR hasta repetir PT.
c) Tratamiento con HRZ por 2 meses, luego HR 4 meses.
96 Ejercicio de Autoevaluación N º 3
3 Autoevaluación
2. Juan, de 10 años, padece LLA, está en remisión desde hace 1 año, cumpliendo tratamiento quimioterápico
de mantenimiento. Presenta tos desde hace 2 semanas. Se realiza hemograma sin neutropenia, PPD (-) y
radiografía de tórax 1. No refiere contacto con TB. Inicia tratamiento con amoxicilina-clavulánico.
Rx tórax 1
A los 11 días, presenta fiebre, desmejora levemente, astenia y anorexia, se toman 3 esputos y se informan
BAAR (+).
Se realiza la radiografía de tórax 2.
Rx tórax 2
Ejercicio de Autoevaluación N º 3 97
Autoevaluación 3
A. ¿Cuál es su presunción diagnóstica?

a) TB pulmonar moderada.
b) TB pulmonar grave.
c) TB miliar.
B. ¿Qué tratamiento indica?

a) 2 HRZ + 4 H.
b) 2 HRZ + 10 HR.
c) 2 HRZE y 10 HR.
3. Laura, de 14 años, presenta una brusca hemoptisis en el colegio. No tiene antecedentes relevantes.
Está inapetente y presenta tos en forma recurrente. Rx: lesión redondeada, hiperclara, con refuerzo
periférico, compatible con caverna en lóbulo superior derecho (LSD).
Se realiza PPD: 10 mm, Baciloscopía con BAAR (+) y Cultivo de esputo (+) para Mt.
Antecedente de TB: padre con TB pulmonar BAAR (+) curado hace diez años.
Laura no recibió quimioprofilaxis en ese momento.
Inicia tratamiento por TB Grave, con muy buena evolución.
3 Autoevaluación
Luego de la fase inicial negativizó el esputo. Alta luego de 7 meses de la fase de continuación. 2 HRZE y
7 HR.
Estudios de contactos frecuentes: se realizó estudio de contacto a todos los compañeros del curso. Se
rescataron 4 compañeros PPD (+), el resto con PPD (-). Todos asintomáticos y con Rx de tórax normal.
Eutróficos. Todos tienen más de 15 años.
A. ¿Cómo clasifica a los que tienen PPD negativa? ¿Qué les indica?
a) Expuestos no infectados. Control clínico mensual.
b) Infectados. Ninguna medida farmacológica.
c) Infectados: H R durante 6 meses.
B. ¿Y a los que tienen PPD positiva?

a) Expuestos no infectados. Control clínico.
b) Infectados. Quimioprofilaxis durante 6 meses.
c) TB enfermedad: 2 HRZ + 4 HR.
4. María, de 15 años. Antecedentes personales: Vacunación completa. Mejor alumna de 2do año secun-
dario. Sin enfermedad hasta 7 meses antes (noviembre) en que comienza con fiebre y tos catarral.
Rx 1: diagnostican neumonía y recibe Azitromicina 5 días.
Autoevaluación 3
Un mes después (diciembre) recae con tos, sin fiebre, pero con esputo hemoptoico, en buen estado gene-
ral, pero inapetente.
Rx 2: diagnostican neumonía bilateral probablemente viral.
Luego en enero mejora el peso, pero sigue tos, con expectoración “clara de huevo”.
Se fatiga al correr. Recibe aerosoles.
En mayo presenta diarrea y vómitos. Dolor en FID. Descartan apendicitis. Diagnóstico: gastroenteritis
aguda y anemia. Realiza tres consultas a diferentes profesionales por persistencia de tos. Finalmente
consulta en el Centro de Atención Periférica. Solicitan Rx de tórax (Rx 3) y derivan al hospital.
Está inapetente, con disminución de 1.500 kg desde noviembre: peso: 42 Kg, talla: 159 cm. afebril, tos
catarral escasa, Saturación: 97%, FR: 20 por minuto.

3 Autoevaluación
Rx 3:
Se decide su internación. Rx con imágenes cavitadas y múltiples opacidades heterogéneas bilaterales.

Atelectasias segmentarias y adenomegalias hiliares.
Se solicitan los siguientes análisis:
Hemograma: G Blancos 12.900/mm3 (86-10), Hb 9,8 g/dl, Hto 27,9%. Eritrosedimentación 114 en la
primera hora. PPD (-). Esputos tres primeros negativos. Mientras se esperan los cultivos de Mt, se pide
VIH (-), Test del sudor 28 mEq en 85 mg (normal). Dosaje de inmunoglobulinas (G, A y E) normales. Se
programan TAC y Endoscopía que se suspenden con resultado de los 4to y 5to esputos: BAAR (++).
A. ¿Cómo clasifica la enfermedad?

a) Enfermedad tuberculosa primaria severa.
b) TB pulmonar grave del adolescente tipo adulto, extraprimaria.
c) Tuberculosis diseminada grave.

Autoevaluación 3
B. ¿Qué tratamiento indica? ¿Ambulatorio o en internación?

.............................................................................................................
.............................................................................................................
C. ¿Cómo organiza el estudio de los contactos? ¿Hay que hacer algo con la escuela?: ¿cerrarla, desinfec-
tarla? ¿Cómo clasifica a los compañeros del curso y cómo los trata?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. Un enfermo BAAR (+) al que no se le administre tratamiento tiene 50% de posibilida-
des de morir al cabo de dos años y 25% de posibilidades de cronificarse, contagiando
a otros.
V F
2. La PPD se considera positiva cuando la induración es igual o mayor a 10 milímetros (infectado); en
niños inmunosuprimidos > 5 milímetros.
V F
3. Un resultado negativo de PPD excluye infección y enfermedad.
V F
4. Los que tienen infección tuberculosa no son enfermos, por lo tanto, no presentan síntomas ni signos
de enfermedad y no contagian.
V F
5. La BCG debe aplicarse en todo recién nacido de término y en RNPT mayor de 2.000 g antes del alta
de la maternidad.
V F

Conclusiones
Debemos pensar en Tuberculosis para lograr el diagnóstico
y tratamiento oportuno de la TB infantil.
Frente a una persona contagiante, el pediatra debe comenzar con el estudio de los
contactos para clasificarlos como: Expuestos, Infectados o Enfermos TB, indicar la
terapéutica adecuada y ayudar a la familia a superar las dificultades para completar el
tratamiento y lograr el alta del paciente.
Generalmente la TB es una neumonía sin mucha fiebre, prolongada, con tos que no
molesta tanto al comienzo y que se sospecha al final, luego de múltiples interconsultas
y habiendo desperdiciado tiempo para tratar al paciente y cortar la cadena
epidemiológica.
Es importante:
Informar a la comunidad y al personal de salud sobre la importancia de sospechar y
diagnosticar precozmente la TB.
Facilitar la adherencia al tratamiento y realizar controles hasta el alta médica y los
2 años posteriores a la misma.
Lecturas recomendadas
• Comité de Neumonología e Infectología de SAP: Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculo-
sis infantil. Arch Argent Pediatr 2016;114(2):1-30.
• Farga V, Caminero J.A. Tuberculosis 3ra Edición. Santiago de Chile: Mediterráneo Ltda; 2012.
• Gonzalez N E. Tuberculosis Mortalidad Cero. SAP: TIPs Temas de Infectología Pediátrica 2016;9:73-96.
• Perez-Velez C, Marais B. Tuberculosis in Children. N Engl J Med 2012;367:348-61.
• OMS. Global tuberculosis report 2017. [Consulta: 2 de febrero de 2018]. Disponible en:
www.who.int/tb/publications/global_report/es/

Clave de Respuestas 3
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Nadia, de 13 años.
a) Menor de 5 años, en contacto con un bacilífero, sin clínica, con Rx normal y PPD negativa correspon-
de QP. Por ser menor de 2 años es acetilador rápido y corresponde H15 mg/kg/día.
Rx De Nadia al alta cuando cumplió 12 meses de tratamiento.
2. Juan, de 10 años.
A. b) Niño mayor con inmunidad alterada por enfermedad oncológica, tos que no resuelve, BAAR (+) y
Rx patológica con múltiples opacidades heterogéneas bilaterales y adenopatías hiliares bilaterales. La
PPD puede ser negativa por anergia. No siempre se encuentra el contacto.
B. c) En los niños con lesiones pulmonares extensas (factor de riesgo enfermedad oncohematológica), la
fase inicial es con 4 drogas y la de continuación con isoniazida y rifampicina debe prolongarse 7 a 10
meses. Así completaría 9 a 12 meses totales de tratamiento.
3. Laura, de 14 años.
A. a) Contactos frecuentes con menos de 6 h diarias, no es contacto íntimo, clínica, Rx y PPD (-). Conti-
núa control clínico mensual durante 3 meses.
104 Clave de Respuestas N º 3

3 Clave de Respuestas
B. b) Asintomáticos, con examen clínico y radiografía normal, con PPD positiva, son pacientes Infectados:
Primo Infección Tuberculosa, y deben recibir 6 meses de isoniacida (10 mg/kg/día), dosis máxima 300
mg. Deben controlarse mensualmente hasta terminar tratamiento y dos años después.
4. María, de 15 años.
A. b) Tuberculosis pulmonar grave del adolescente tipo adulto. TB Extraprimaria.
B. Tratamiento ambulatorio luego de su internación para diagnóstico de: tuberculosis pulmonar grave,
BAAR ++, Rx con imágenes cavitadas en LSD y múltiples opacidades heterogéneas bilaterales, que
confluyen en campo medio y superior. Anemia. Adelgazamiento. Múltiples consultas previas. Trata-
miento con: 2HRZE y 4HR. Atender recuperación nutricional. Baciloscopía al final de la primera etapa.
C. Familia: contacto íntimo, en este caso se incluyó una tía, que resultó caso fuente, BAAR (++).
La escuela no se cierra ni desinfecta. A los compañeros del curso y profesores, por contacto frecuen-
te, se les debe informar sobre la enfermedad, forma de contagio, síntomas, SR, diagnóstico y cura-
ción, destacando que la enfermedad puede aparecer durante los dos años posteriores. Realizar
PPD y Rx.
Si hubiera algún enfermo (clínica o Rx patológica) se trata. A los infectados PPD (+) Rx (-) Clínica (-).
Isoniazida a 10 mg/kg durante 6 meses con control clínico mensual y dos años posteriores.
Al resto se les dan los signos de alarma y control clínico.
Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Falso. Puede resultar negativa si se aplica a personas recientemente infectadas. Para repetir se deben
esperar 8 semanas.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
Clave de Respuestas N º 3 105

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3 Capítulo

Dra. Judith M. A. Pierini de Gaite

BAAR Bacilos ácido-alcohol resistentes

IGRA Interferón Gamma Release Assays

PCR Reacción en cadena de polimerasa

PPD Derivado proteico purificado

SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

SNC Sistema nervioso ventral

SRI Síndrome de reconstitución inmune

TARV Tratamiento antirretroviral

TB-FR Tuberculosis resistente a fármacos

TB-MR Tuberculosis multirresistente

TB-XDR Tuberculosis extensamente resistente

TDO Tratamiento directamente observado

VIH Virus de la inmunodeficiencia humana

66 Judith M. A. Pierini de Gaite • Tuberculosis infantil

La casi totalidad de los enfermos contagiantes son

Todo el equipo de salud (médicos, enfermeros, asistentes sociales, administrativos,

Figura 1: Bacilo de Koch Tinción Ziehl-Neelsen y aislamiento

Fuente: Lowenstein-Jensen. 1979 Consultants in Pharmaceutical Advertising inc.,USA.

PRONAP 2018 • Módulo 3 • Capítulo 3 67

El niño que vive o pasa tiempo donde hay enfermos

Un enfermo BAAR (+) al que no se le administre tratamiento tiene:

El pediatra es fundamental en el diagnóstico y tratamiento

En la infancia la infección por TB se asocia a mayor probabilidad de progresión a enfer-

68 Judith M. A. Pierini de Gaite • Tuberculosis infantil

PRONAP 2018 • Módulo 3 • Capítulo 3 69

Según el órgano que afecte Pulmonar o extrapulmonar

Según la clínica Infectado o enfermo. Enfermo moderado o grave

70 Judith M. A. Pierini de Gaite • Tuberculosis infantil

PT: Prueba tuberculínica.

PRONAP 2018 • Módulo 3 • Capítulo 3 71

Rx 1: Primoinfección. Adenopatías Rx 2: Primoinfección. Adenomegalias

72 Judith M. A. Pierini de Gaite • Tuberculosis infantil

Rx 4: TB pulmonar grave del adolescente Rx 5: TB pulmonar grave del adolescente

Aunque son inespecíficos, pueden aparecer anemia, leucopenia, plaquetopenia, eritro-

PRONAP 2018 • Módulo 3 • Capítulo 3 73

74 Judith M. A. Pierini de Gaite • Tuberculosis infantil

Rx 7: Paciente con Meningitis TB:

PRONAP 2018 • Módulo 3 • Capítulo 3 75

Las manifestaciones sistémicas y pulmonares son variables, aunque la fiebre y el com-

76 Judith M. A. Pierini de Gaite • Tuberculosis infantil

Aunque se ha demostrado que la vacuna BCG previene

Tuberculosis del recién nacido

PRONAP 2018 • Módulo 3 • Capítulo 3 77

El diagnóstico confirmatorio es bacteriológico.

78 Judith M. A. Pierini de Gaite • Tuberculosis infantil

Siempre que haya manifestación radiológica,

La baciloscopía directa (BAAR) de la expectoración (esputo) es rápida y confirma entre

PRONAP 2018 • Módulo 3 • Capítulo 3 79

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. 2008

Cultivo: es el método de elección para el diagnóstico e identificación del bacilo.

80 Judith M. A. Pierini de Gaite • Tuberculosis infantil

Un niño con contacto cercano con enfermo contagiante tiene

La Rx de tórax debe realizarse siempre que se sospeche TB.

PRONAP 2018 • Módulo 3 • Capítulo 3 81

Generalmente la Rx de tórax es suficiente

La TAC, junto a resonancia magnética tienen indicación en pacientes sintomáticos res-

4) Pruebas de respuesta inmune: PT (PPD), IGRAs