Este documento trata sobre la tuberculosis. Describe que es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias que afecta principalmente los pulmones. Explica que es prevenible y curable, pero que sigue siendo una emergencia de salud global. También detalla factores de riesgo, manifestaciones clínicas, pruebas de diagnóstico, tratamiento y resistencia a medicamentos.
Este documento trata sobre la tuberculosis. Describe que es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias que afecta principalmente los pulmones. Explica que es prevenible y curable, pero que sigue siendo una emergencia de salud global. También detalla factores de riesgo, manifestaciones clínicas, pruebas de diagnóstico, tratamiento y resistencia a medicamentos.
Este documento trata sobre la tuberculosis. Describe que es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias que afecta principalmente los pulmones. Explica que es prevenible y curable, pero que sigue siendo una emergencia de salud global. También detalla factores de riesgo, manifestaciones clínicas, pruebas de diagnóstico, tratamiento y resistencia a medicamentos.
Este documento trata sobre la tuberculosis. Describe que es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias que afecta principalmente los pulmones. Explica que es prevenible y curable, pero que sigue siendo una emergencia de salud global. También detalla factores de riesgo, manifestaciones clínicas, pruebas de diagnóstico, tratamiento y resistencia a medicamentos.
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TUBERCULOSIS
INTRODUCCIÓN
Enfermedad infecto-contagiosa producida por micobacterias del
complejo Mycobacterium tuberculosis, que afecta el parenquima pulmonar con alto grado de contagiosidad Prevenible y curable Un diagnóstico de infección o enfermedad en el niño es siempre un evento centinela, que representa la trasmición recientte de MTB en la comunidad Todos los niños se deben clasificar: expuestos, infectado o enfermo INCIDENCIA
Desde el 2003 se considera por la OMS como emergencia global de salud
Al año fallecen 2 millones de personas a causa de esta enfermedad En México en el año 2000 habia una tasa de 5 por 100.000 en solo el estado de Guanajuato En el 2007 en el IMSS 115 consultas en niños menores de 7 años de edad FACTORES DE RIESGO
Contacto cercano con paciente con TBP
Lactantes y niños de 4 años Contactos cercanos como familiares Todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso ETIOLOGÍA
Mycocaterium tuberculosis Bacilo alcohol resistente La infección se tarsmite por vía respiratoria, inhalando gotitas contaminadas procedentes de enfermos bacilíferos (pacientes con baciloscopia de esputo positiva) Los niños suelen eliminar escasos bacilos a través de secreciones respiratorias, por lo que no suelen trasmitir la infección DEFINICIÓN DE ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD Exposición a tuberculosis
Cuando existe contacto reciente y estrechi cib adulto enfermo de tuberculosis pulmonar Mantoux negativo Niño asintomático con radiografía de tórax normal Infección tuberculosa latente
Niños asintomáritcos que tengan una prueba de Mantoux positiva, independientemente de la existencia de contacto tuberculoso. Se debe descartar enfermedad mediante prueba de imagen (TAC o Rx) en niños <2 años Enfermedad tuberculosa
Clinica compatible y hallazgos radiológicos, analíticos, anatomopatológicos y/o microbiológicos sugestivos. El
diagnóstico certero se hace mediante cultivo o PCR positivo ETIOPATOGENIA
Diseminación por vasos A encéfalo, riñones,
Contacto sanguíneos y linfáticos huesos
Complejo primario, infección local de la Hiperinsuflación del puerta de entrada y los segmento pulmonar distal ganglios linfáticos y puede provocar regionales que drena el atelectasias • Tb diseminada meníngea de 2-6 meses aérea siguientes a la infección • 25-35% presentan manifestaciones extra pulmonares • El intervalo de tiempo entre infección Multiplicación de bacilos Obstrucción parcial del inicial y enfermedad clínica es variable en alveolos bronquio EMBARAZO Y RECIEN NACIDO
La tuberculosis extrapulmonar en una mujer embarazada se asocia
con un mayor riesgo de tener RNPT, retraso del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal La Tb congénita es rara La ruta de infección más frecuente para el recién nacido es la trasmisión posnatal por vía respiratoria desde un adulto con Tb pulmonar contagiosa MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En niños Tos >2 semanas en ausencia de otra causa, fiebre,
pérdida de peso o falla para crecer En adultos: Tos > 2 semanas persistente, productiva, en ocasiones hemoptisis, con síntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia MANIFESTACIONES CLÍNICAS TB parenquimatosa: neumonia, caverna TB ganglionar Formas mixtas Derrames pleurales Meningoencefalitis En menores de 3 años más común Afectación pulmonar en 50% LCR pleocitosis de predominio linfocitario, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia
TB diseminada o linfohematógena Frecuente en lactantes y niños pequeños Alta morbi-motalidad Más de la mitad pueden tener Mantoux negativa DIAGNÓSTICO TEMPRANO
Para el escrutinio de TB, tienen alta
prioridad: Examen clínico, identificación de FR 1. Las personas con FR para desarrollar Examen de esputo para la busqueda BAAR es la prueba TB 2. Lactantes y niños <4 años disgnpostica más importante 3. Contactos cercanos o de Se requieren de al menos tres muestras de esputo para estudio congregaciones microscópico y busqueda de BAAR 4. Personas que se encuentren en La PCR es una prueba altamente sensible, aún cuando el cultivo es procedimientos médicos en personas negativo con Tb activa 5. Todas las personas nombradas por el paciente como contactos durante el periodo infeccioso PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Radiografía de tórax
Una radiografía de tórax normal, no
descarta la presencia de la enfermedad pulmonar. Puede haber engrosamiento mediastínico por adenopatías, aislado o asociado a lesión parenquimatosa y/o atelectasia Las lesiones cavitadas son fromas post primarias o del adulto, infrecuentes en la infancia, pero pueden aparecer en adolescentes Evolución radiológica es muy lenta en comparación con la clínica PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
TAC torácica
Más sensible Indicada en casos de alto riesgo, menores de 2-3 años convivientes con adultos bacilíferos, a pesar de estudio radiológico normal Se usa contrastada para detectar adenopatías hiliares PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Microbiología Baciloscopia o vision directa del BAAR con auramina o tinción de Ziehl-Neelsen Cultivo Lowestein de 4-6 semanas o liquido Midlebrook de 15 a 1 mes
PCR Anatomía patológica Granulomas caseificantes y necrozantes, con células gigantes
Determinación de adenosindeaminasa Enzima cuya acrividad se detecta en los LT Su elevación orienta a TB pero no es específica
Nuevos métodos Quantiferon TB GOLD y T SPORT TB EN QUIENES SOSPECHAR DE TB
Niños con antecedentes de contacto con un adulto con: TB pulmonar o miliar, con baciloscopia y/o cultivo + Neumonias resistentes a tx que cubren gérmenes más habituales , donde compromiso clínico es menos a la extensión de la imagen En imágenes pulmonares o mediastínicas persistentes Pacientes con tos crónica productiva en que se ha descartado otras causas habituales Escolares con hemoptisis, neumonías extensas febriles y baja de peso Pacientes VIH+ con síndromes febriles, y aparición de nuevas imágenes pulmonares TRATAMIENTO
Profilaxis primaria o post-exposición
En todo niño en contacto con adulto enfermo y prueba de tuberulina negativa, se instaurará para evitar el contagio 1) Isionacida 2 meses a 5-10 mg/kg/día (máximo 300 mg/día ) 2) Si cepa resistente a isionacida: 1) Rifampicina 10 mg/kg/día (máximo 600mg/día) 2 meses Una vez terminada la profilaxis se debe repetir Mantoux TRATAMIENTO
Profilaxis secundaria
En todos los niños con TB latente se instaurará para evitar que se desarrollen enfermedad 1) Primera elección: pauta diaria de isionacida 5-10 mg/kg/día durante 6-9 meses (12 meses en inmunodeprimidos) 2) Pauta intermitente, en casos que sea difícil asegurar el cumplimiento diario: Isionacida 15 mg/kg/día, 2-3 días por semana, 6-9 meses (12 en inmunodeprimidos) 3) Intolerancia a Isionacida: Rifampicina 10 mg/kg/día, 6 meses 4) En casos cuales sea difícil asegurar un cumplimiento adecuado durante 6 meses: Isaionacida 5-10 mg/kg/día + Rifampicina 10 mg/kg/día TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
*Etambutol (E) si no se conoce sensibilidad
de cepa del caso índice. **Etambutol (E) o estreptomicina (S) o amikacina (A) si no se conoce la cepa del caso índice. TRATAMIENTO
El tratamiento de la TB en infectados por el VIH debe realizarse durante al menos 9 meses.
La rifampicina interacciona con algunos fármacos como los inhibidores de proteasas, disminuyendo sus niveles y aumentando la toxicidad de la R. Toxicidad En niños la toxicidad de los fármacos usados habitualmente es escasa y puede solventarse con modificaciones del régimen terapéutico. El efecto adverso más importante es la toxicidad hepática, principalmente por H. No es necesaria la realización rutinaria de analítica, salvo sospecha clínica. Si hepatotoxicidad leve, ajustar la dosis de H a 5 mg/kg/día o instaurar pauta intermitente. Si el paciente presenta sintomatología con cifras de transaminasas superiores a 3 veces el límite de la normalidad o 5 veces el límite aunque no tenga síntomas debemos suspender el fármaco temporalmente y valorar cambio a otro fármaco no hepatotóxico, principalmente etambutol (E) o estreptomicina (S), realizando controles clínicos más frecuentes y alargando el tiempo de tratamiento. RESISTENCIA A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA
Resistencia aislada a un fármaco de 1a linea =
a) En caso de resistencia a H se recomiendan 6 meses de RZE o 2 meses RZE + 10 meses RE.
b) En caso de resistencia a R se recomienda tratamiento durante 2 meses con HZE más una fluoroquinolona seguida de 10-16 meses de HE más fluoroquinolonas. c) En caso de resistencia a Z se recomienda tratamiento durante 2 meses de tratamiento con HRE seguido de 7 meses de tratamiento de HR. FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA ALGORITMO GPC ALGORITMO GPC BIBLIOGRAFÍA
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009. Tuberculosis en pediatría. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tuberculosis.pdf Guarda M, Kreft J. LA TUBERCULOSIS EN EL NIÑO, ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(1):104-110.
