Fecha de Nacimiento: 5/2/1954 8) No. Expediente : 194591
Nombre del Paciente: CARMELA GOMEZ REYES Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Domicilio: POBLADO C32 CALLE 3 CARDENAS TABASCO Edad: 70 12) Sexo: F (X) M () 13) Estado Civil:
Nombre del familiar responsable: RAFAEL LOPEZ GOMEZ 15) Parentesco: HIJO
Unidad que refiere: HOSPITAL GENERAL DE CARDENAS 17) Municipio: CARDENAS
Unidad a la que se refiere: ENVIO A 3ER NIVEL Domicilio: CONOCIDO Calle No. Colonia Municipio: CONOCIDO 21) Teléfono: Servicio al que se envía: NEUROLOGIA Médico que acepta la transferencia: Fecha en que acepta la transferencia:
Motivos de la referencia (Resumen) Kg. TALLA: GLASGOW: 15
T.A 147/62 mm/Hg FR: 20 por min FC: 76 TEMPERA 36.4 SAT 95% Padecimiento actual: Nota de evolución. Medicina interna en hospitalización. Paciente femenina de 68 años de edad, cursando su 8º día de internamiento. Actualmente: Consciente, tranquila, orientada, cooperadora con su manejo. Buen estado de hidratación. Faringe normal. Cardiopulmonar: RS CS RS y de buena intensidad con una frecuencia de 76 por minuto, campos pulmonares limpios y bien ventilados. Abdomen: Aumentado de volumen, blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias. Ruidos intestinales presentes y normales. Monoparesia superior del lado izquierdo. Pierna izquierda con lesión traumática antigua en rodilla. Estudios: TAC de cráneo: LESIÓN TEMPORO-FRONTAL DERECHA DE ASPECTO NEOPLÁSICO QUE CONDICIONA HIDROCEFALIA LEVE CONTRALATERAL Y DATOS DE HERNIA SUBFALCINA E INCIPIENTE DEL UNCUS, SEGÚN LO CONSIGNADO. Signos vitales: Presión arterial con cifras sistólicas altas.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ICTUS ISQUÉMICO SUBAGUDO EN REGION
FRONTOTEMPOROPARIETAL DERECHA
DR. OLIVER LEON GONZALEZ
CED. PROFESIONAL. 4406542
27) 28) Nombre Completo, Cédula y Firma del Médico NOMBRE DE TRABAJADORA SOCIAL Responsable /CONTRARREFERENCIA Unidad Médica a la que se envía: CENTROS DE SALUD 1) Domicilio de unidad médica a la que se envía: 1 ER NIVEL 2) Servicio que contrarrefiere: MEDICINA INTERNA 4) Servicio al que contrarrefiere: Centro de Salud 3) Fecha de referencia: 6) Fecha y hora de contrarreferencia: 6/3/2022 5) Días de estancia en la unidad: 2 8) Reingreso: SI NO 7) Nombre de paciente: CAROLINA GRANIEL PEREZ 9) Sexo: M F 11) Edad: 29 12) Expediente: 184489 13) Nivel: 2DO 10) Domicilio: 14) Diagnóstico de ingreso: HAS DESCONTROLADA/ LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (NO ACTIVO) PB ERC. 15) Diagnóstico de egreso: HAS EN TRATAMIENTO/ LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (NO ACTIVO) PB ERC. 16) TA: 108/74 FR: 20 FC: 115lpm Temp: 36.3ºC Talla: 1.6 Peso: 65KG Sig. Vit. 17) Resumen clínico incluyendo exploración física, tratamiento y resultados de estudio efectuados: 18)
Paciente femenino de 29 años de edad, cursando su 3ER DIA de estancia intrahospitalaria con diagnóstico HAS EN TRATAMIENTO/ LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (NO ACTIVO) PB ERC.
Actualmente el paciente se encuentra afebril, niega dolor, niega náuseas, vomito, tolera via oral y deambulación, con uresis y excretas al corriente.
EF: Neurológicamente íntegra, consciente, tranquila sin palidez de tegumentos, cabeza normocefalo buena implantación de cuero cabelludo, pupilas isocoricas normorreactivas, nariz y boca permeables, cuello cilíndrico sin adenopatías palpables cilíndrico, torax normolíneo simétrico ruidos cardiacos de buen tono e intensidad campos pulmonares limpios y bien ventilados, abdomen plano blando depresible con peristalsis presente sin dolor a la palpación superficial y profunda, genitales de acorde a edad y sexo íntegros, extremidades superiores simétricas e integras, inferiores con presencia de ulcera en región tibial, con pulsos presente sin edemas.
Plan: Alta del servicio.
MOTIVO DE EGRESO MEJORIA CLINICA
19) Pronóstico: RESERVADO PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN 20) Instrucciones y recomendaciones para el manejo integral del paciente, en la unidad donde fue referido: 21) Indicaciones: Medicamentos: Prazosina 1mg tab. via oral 1 tableta cada 24 horas sin suspender Azatropina 50mg tab. via oral 1 tableta cada 24 horas sin suspender Omeprazol 20mg tab. via oral 1 tableta cada 12 horas sin suspender Hidroxicloroquina 200mg tab. via oral 1 cada 24 horas por sin suspender Enalapril 10mg tabletas via oral 1 cada 12 horas sin suspender sin suspender Diltiazem 60mg tab. via oral 1 cada 8 horas sin suspender Furosemide 40mg tab. via oral 1 cada 24 horas por las mañanas Nifedipino 30mg tab. via oral 1 cada 12 horas sin suspender Fumarato ferroso 200mg tab, via oral 1 cada 24 horas por 30 dias Acido folico 5mg tab. via oral 1 cada 24 horas por 30 dias Cita a para el control del lupus en Juan Graham con depuración de proteínas. Cita abierta a urgencias ante cualquier eventualidad.
Continuar tratamiento Si Regresarlo a consulta NO Otros (especificar):
22) DR. JOSE FELIPE CAMACHO GASPAR CP: 1695035 23) DRA MARIA ELENA ESTEVA SANCHEZ 24) 25 CP:3336461 Nombre Completo y Firma de la Nombre Completo y Firma del Profesional y Firma del Trabjadora Social que Entrega Paciente o Responsable al la Presente Recibir la Presente
* Favor de anexar fotocopia de estudios de laboratorio, de patología efectuados e imágenes de
