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    Nit: 806015201-3 Cód. Habilitación: 4700101722 Dirección: Avenida Libertador N 24-107 Teléfono: 4368304

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    GESTIÓN SALUD S.A.S.

    Nit: 806015201-3 Cód. Habilitación: 4700101722


    Dirección: Avenida Libertador N 24- 107 Teléfono: 4368304

    INFORMACIÓN GENERAL
    Admisión: AS36801 Fecha de Impresión: 13/06/2024 09:16
    Paciente: CC 1193299804 - BREINER IVAN SALCEDO ACUÑA Fecha de Atención: 13/06/2024 09:08
    Fecha de Nacimiento: 12/07/2000 Edad: 23 año(s), 11 mes(es) y 1 días. Sexo: M
    Dirección: CALLE 24 # 29-70 AVENIDA DEL RIO Teléfono: 3214545406
    Entidad: Nueva E.P.S. Impreso por:
    Registro para la Historia Clínica de Urgencia
    DATOS DE LA CONSULTA
    Remitido: Contra referencia: No
    Tipo de Consulta: TCM02|Consulta Medicina General
    Plan / Administradora: 890307407|Nueva E.P.S. / Nueva EPS (REGIMEN CONTRIBUTIVO 2023)
    Glasgow: 15 Valoración: Alerta Triage: IV|IV
    MOTIVO DE LA CONSULTA
    TENGO CONGESTION NASAL, DOLOR DE CABEZA Y DOLOR EN EL CUERPO
    ENFERMEDAD ACTUAL
    PACIENTE MASCULINO DE 23 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES RELEVANTES QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE
    URGENCIAS POR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 12 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
    CONGESTION NSAL, ASOCIADO A CEFALEA Y MALESTAR GENERAL
    ANTECEDENTES
    1. Patológicos (HTA, Diabetes):
    2. Quirúrgicos:
    3. Hospitalarios:
    4. Transfusionales:
    5. Tóxico-Alérgicos:
    6. Farmacológicos:
    7. Gineco-Obstétricos:
    8. Traumáticos:
    9. Otros:
    10. Alergia-toxicidad a medicamentos:
    FAMILIARES
    NIEGA
    REVISIÓN POR SISTEMA
    Sistema afectado: RESPIRATORIO
    EXAMENES FÍSICOS
    F.Cardíaca: 89 xMin Temperatura: 36.0 °C F.Respiratorias: 16 xMin
    Peso: 96 kg Talla : 1.77 m Presión:
    IMC: 30.64 Kg/m2 SMC: 2.13 m2 Perímetro Cefálico:
    Perímetro Torácico: Presión Arterial Media: 100 mmHg
    Apariencia: BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL CON BUEN PATRON RESPIRATORIO
    Cráneo, cara y cuello: NORMOCEFALO, OTOSCOPIA BILATERAL Y OROFARINGE NORMAL CUELLO MÓVIL SIN
    ADENOPATIAS NI MASAS.
    TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES, NO DOLOROSO, CON RUIDOS
    Tórax: CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
    AGREGADOS.
    ABDOMEN CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO
    Abdomen: DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MASAS NI
    MEGALIAS.
    Piel y faneras: SIN LESIONES EN PIEL
    Genito - urinario: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIRUGRADOS
    Extremidades: EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS
    SEGUNDOS.
    CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS MENTALES, PUPILAS
    Sistema nervioso central: ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS A LA LUZ, SIN RIGIDEZ NUCAL NI OTROS SIGNOS
    MENÍNGEOS, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR
    APARENTE.
    OBSERVACIONES Y RESULTADOS DE PARACLÍNICOS
    ANÁLISIS
    Finalidad de la consulta: 10|No Aplica
    Causa externa: 13|Enfermedad general

    Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 1


    Fecha de Impresión: 13/06/2024 9:16:08 Fecha de Atención: 13/06/2024 09:08 Admisión: AS36801
    Administradora: Nueva E.P.S. Paciente: CC 1193299804 - BREINER IVAN SALCEDO ACUÑA
    Registro para la Historia Clínica de Urgencia

    Tipo de diagnóstico principal: 1|Impresión diagnóstica


    Diagnóstico principal: J22X - INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES
    1-SE REDIRECCIONA PACIENTE AL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
    2-TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO
    Plan de Tratamiento:
    3-SEGUIMIENTO POR SU EPS
    4-RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
    SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 23 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES
    RELEVANTES QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR CUADRO CLINICO DE
    MAS O MENOS 12 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR CONGESTION NSAL,
    ASOCIADO A CEFALEA Y MALESTAR GENERAL, ACTUALMENTE PACIENTE EN BUENAS
    CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, SATURACION
    Análisis:
    PERIFERICA DENTRO DE METAS, AL EXAMEN FISICO CP: RSCS CLAROS, NO AGREGADOS.
    POR LO ANTERIORMENTE DESCRITO SE REDIREECCIONA PACIENTE AL SERVICIO DE
    CONSULTA EXTERNA CON TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO, RECOMENDACIONES Y
    SIGNOS DE ALARMA
    SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA MEDICA A SEGUIR EL CUAL ENTIENDE Y ACEPTA
    Recomendaciones:
    Destino del Paciente:

    JUNIOR JOSE LUNA CARDENAS


    MEDICINA GENERAL
    1004322786

    Reporte generado por SIOS de SYSNET Página 2

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