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    Maria Elena PDF

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    Sebastian Delgado
    La historia clínica corresponde a una paciente femenina de 66 años que sufrió una caída por las escaleras, presentando dolor en la mano derecha, episodios de vómito y sensación de mareo. En el examen físico se observó dolor en la mano derecha y limitación en su movilidad. Se diagnosticó trauma craneal y en la mano derecha. Se ordenaron tomografía de cráneo, radiografías de mano y muñeca para descartar lesiones.

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    La historia clínica corresponde a una paciente femenina de 66 años que sufrió una caída por las escaleras, presentando dolor en la mano derecha, episodios de vómito y sensación de mareo. En el examen físico se observó dolor en la mano derecha y limitación en su movilidad. Se diagnosticó trauma craneal y en la mano derecha. Se ordenaron tomografía de cráneo, radiografías de mano y muñeca para descartar lesiones.

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    La historia clínica corresponde a una paciente femenina de 66 años que sufrió una caída por las escaleras, presentando dolor en la mano derecha, episodios de vómito y sensación de mareo. En el examen físico se observó dolor en la mano derecha y limitación en su movilidad. Se diagnosticó trauma craneal y en la mano derecha. Se ordenaron tomografía de cráneo, radiografías de mano y muñeca para descartar lesiones.

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    La historia clínica corresponde a una paciente femenina de 66 años que sufrió una caída por las escaleras, presentando dolor en la mano derecha, episodios de vómito y sensación de mareo. En el examen físico se observó dolor en la mano derecha y limitación en su movilidad. Se diagnosticó trauma craneal y en la mano derecha. Se ordenaron tomografía de cráneo, radiografías de mano y muñeca para descartar lesiones.

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    E.S.E.

    HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS


    HISTORIA CLÍNICA
    URGENCIAS CONSULTA
    DATOS DEL PACIENTE
    Tipo de Identificación Cédula_Ciudadanía Numero Documento 41582815 No. Historia clínica: 41582815
    Nombre: MARIA ELENA GOMEZ DE MOLANO Sexo: Femenino
    Fec. Nacimiento: 25/07/1952 Edad: 66 Años \ 9 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
    Dirección: CRA 1 ESTE 4 - 16 Municipio SOACHA Teléfono: 3132190119
    Nivel/Estrato: NIVEL 1 Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARAD Tipo regimen: Subsidiado
    Entidad: COMPARTA
    Ingreso : 2049883 Fecha ingreso : 17 mayo 2019 16:50
    Causa externa : Enfermedad_General Finalidad: No_Aplica
    Responsable:
    Direc. Responsable: Teléfono : Procedencia: SOACHA

    FOLIO N° 9 FECHA : 17 de mayo de 2019 07:01 p.m. HISTORIA: 41582815 Pagina 1/2

    Victima del Conflicto Armado? No


    DATOS DEL TRIAGE
    Número de Triage: 273.372 Clasificación de Triage: TRIAGE III - ATENCION MENOR A 6 HORAS
    SIGNOS VITALES
    Frecuencia Respiratoria: 18 Temperatura: 36 Saturación Oxigeno: 94
    Tensión Arterial: 112/67 Frecuencia Cardiaca: 77
    MOTIVO DE CONSULTA
    PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 6 HOIRAS DE EVOLUCION DE CAID DE ESCALERAS CON POSTERIOR TRAUMA EN REGION FRONTAL Y MIEMBRO SUPERIOR
    DERECHO, REFEIRE HA PRESENTADO EMESIS EN 3 OCASIONES POSTERIOR A TRAUMA, Y SENSACION DE MAREO POR LO QUE ASISTE.
    OBSERVACIONES
    ABRIR HC
    HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN

    MEDICO DE TRIAGE
    1019056574 - GUARNIZO VACCA JESSICA KATHERINE

    DATOS DE LA CONSULTA
    Datos de la consulta: Consulta de primera vez en el servicio El paciente llego por sus propios medios: Si
    En que estado llego el paciente: Conciente - Estado de embriaguez: No - Estado de conciencia: Alerta -
    Accidente laboral o Enfermedad Profesional: No - Ocupación
    EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACION, O VIOLENCIA
    Fecha de ocurrencia: Sitio de ocurrencia: Causa basica que origina la atencion:
    Notificacion a la autoridad competente: Notificacion a familiares: Notificacion al servicio de salud
    ANAMNESIS
    Motivo de Consulta: "SE CAYO POR LAS ESCALERAS, NO DEJA DE VOMITAR Y LE DUELE LA MANO"
    Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 66 AÑOS DE EDAD, QUIEN SUFRE TRAUMA ( A LAS 11 AM DEL DIA DE HOY) A NIVEL FRONTAL AL CAER DE
    ESCLAERAS, CON PERDIDA DEL ALERTAMIENTO, SIN ESPECIFICAR TIEMPO. ADEMAS DE EPISODIOS EMETICOS LOS CUALES
    PERSISTEN PESE A QUE HAN APSADO MAS DE 6 HORAS DE TRAUMA. ULTIMO HACE 5 MINUTOS NO PRESENCIADO. ADEMAS INDICA
    SENSACION VERTIGINOSA Y VISION BORROSA. ADICIONALMENTE PRESENTA DOLOR EN MANO DERECHA POSTERIOR A TRAUMA
    CONTUNDENTE AL CAER POR ESCALERAS. POR LO CUAL CONSULTAN AURGENCIAS.
    REVISION POR SISTEMAS
    Organos de los Sentidos: No refiere - Osteomuscular: No refiere -
    Cardiovascular: No refiere - Piel y Tegumentos: No refiere -
    Respiratorio: No refiere - Neurológico: No refiere -
    Digestivo: No refiere - Psiquiatrico: No refiere -
    Genitourinario: No refiere -
    EXAMEN FISICO
    Signos Vitales y Datos Corporales
    Glasgow: Ocular: 4 Verbal: 5 Motriz: 6 TotaL: 15 Peso: 53,0 Kgm Talla (M) : 1,00 IMC: 53,0
    Tension Arterial: 112 / 67 mmHg Frec. Cardíaca: 77 x min Frec. Respiratoria: 20 x min Temperatura: 36,0 ºC % S02 : 94
    Piel y Faneras: Normal - Cabeza: Normal -
    Cuello: Normal - Tórax: Normal -
    Abdomen: Normal - Columna: Normal -
    Genitourinario: Normal - Extremidades: DOLOR EN MANO DERECHA, LIMITACION A LA MOVILIDAD
    DE LA MISMA.
    Neurológico: NO PRESENTA DETERIORO NEUROLOGICO EN EL MOMENTO. Psiquiatrico: Normal -

    LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]


    Fecha de Impresión viernes, 17 de mayo de 2019 Usuario Impresión 226
    FOLIO N° 9 FECHA : 17 de mayo de 2019 07:01 p.m. HISTORIA: 41582815 Pagina 2/2

    ANALISIS
    PACIENTE FEMENINA DE 66 AÑOS DE EDAD, QUIEN SUFRE TRAUMA A NIVEL FRONTAL AL CAER DE ESCLAERAS, CON PERDIDA DEL
    ALERTAMIENTO, SIN ESPECIFICAR TIEMPO. ADEMAS DE EPISODIOS EMETICOS LOS CUALES PERSISTEN PESE A QUE HAN APSADO MAS
    DE 6 HORAS DE TRAUMA. ULTIMO HACE 5 MINUTOS NO PRESENCIADO. ADEMAS INDICA SENSACION VERTIGINOSA Y VISION BORROSA.
    NO PRESENTA ALTERCIONE EN FUERZA , MARCHA NI COORDINACION. ADEMAS PRESENTA DOLOR A NIVEL DE MANO DERECHA. EN EL
    MOMENTO PACIENTE ESTABLE, SIN EMBARGO POR CUADRO DESCRITO, Y AL NO CONOCERLA SEVERIDAD DEL TRAUMA SE INDICA TOMA
    DE TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE PARA DESCARTAR LESIONES INTRAPARENQUIMATOSAS. ADEMAS DE TOMA DE RADIOGRAFIA DE
    MANO DERECHA PARA DETERMINAR INTEGRIDAD OSEA. SE REVALORARA CON IMAGENES.
    ANTECEDENTES
    14/03/2016 - Médicos NIEGA
    14/03/2016 - Alérgicos NIEGA
    05/02/2019 - Médicos NIEGA
    DIAGNOSTICOS PRINCIPAL
    S069 TRAUMATISMO INTRACRANEAL, NO ESPECIFICADO
    EXAMENES CANTIDAD
    21701 - TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE 1
    21101_5 - RX MANO 1
    21101_6 - RX MUÑECA 1
    ORDENES MÉDICAS (INDICACIONES MÉDICAS)
    Tipo de Indicación: Urgencias_Observacion
    OBSERVACION NEUROLOGICA
    TOMA DE RADIOGRAFIAS
    TAC DE CRANEO SIMPLE
    REVALORAR

    C.C. 1048607282 - ATENCIO SALGUEDO EDUARDO LUIS


    Registro Medico: 1048607282 - MEDICINA GENERAL

    LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]


    Fecha de Impresión viernes, 17 de mayo de 2019 Usuario Impresión 226
    E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS
    HISTORIA CLÍNICA
    NOTAS MEDICAS Y/O ACLARATORIAS
    DATOS DEL PACIENTE
    Tipo de Identificación Cédula_Ciudadanía Numero Documento 41582815 No. Historia clínica: 41582815
    Nombre: MARIA ELENA GOMEZ DE MOLANO Sexo: Femenino
    Fec. Nacimiento: 25/07/1952 Edad: 66 Años \ 9 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
    Dirección: CRA 1 ESTE 4 - 16 Municipio SOACHA Teléfono: 3132190119
    Nivel/Estrato: NIVEL 1 Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARAD Tipo regimen: Subsidiado
    Entidad: COMPARTA
    Ingreso : 2049883 Fecha ingreso : 17 mayo 2019 16:50
    Causa externa : Otra Finalidad: No_Aplica
    Responsable: Parentesco responsable
    Direc. Responsable: Teléfono : Procedencia: SOACHA

    FOLIO N° 10 FECHA : 17 de mayo de 2019 07:03 p.m. HISTORIA: 41582815 Pagina 1/1

    FOLIO ACLARADO: 9
    NOTAS MEDICAS
    SE ABRE FOLIO PARA ANLGESICOS.

    ANTECEDENTES
    Médicos NIEGA
    Alérgicos NIEGA
    Médicos NIEGA
    Médicos NO REIFERE
    Alérgicos NO REFIERE

    DIAGNOSTICOS PRINCIPAL
    S698 OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DE LA MUÑECA Y DE LA MANO
    S069 TRAUMATISMO INTRACRANEAL, NO ESPECIFICADO

    INDICACIONES MEDICAS
    TIPO DE INDICACION: Urgencias_Observacion
    DICLOFENACO 75 MG IM AHORAMETOCLOPAMIDA 10 MG IV AHORARADIOGRAFIASTAC CRANEO SIMPLEVIGILANCIA
    NEUROLOGICAREVALORAR

    PLAN DE MANEJO - MEDICAMENTOS


    Cantidad 1 M01AD015 DICLOFENACO SODICO 75MG/3ML SOLUCION .
    INYECTABLE

    Cantidad 1 A03FM016 METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML SOLUCION ,


    INYECTABLE

    Cantidad 1 151802016 JERINGA DESECHABLE 10 ML C/A 21G X 1 1/2 .

    C.C. 1048607282 - ATENCIO SALGUEDO EDUARDO LUIS


    Registro Medico: 1048607282 - MEDICINA GENERAL

    Fecha de Impresión viernes, 17 de mayo de 2019 Usuario Impresión 226


    LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

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