Este documento técnico solicita la autorización para la internación de un día de Diana Pilar Bello Leal en el Hospital Mario Gaitán Yanguas. La paciente de 30 años tiene como diagnóstico principal embolia y trombosis de otras venas especificadas y se encuentra en el servicio de urgencias del hospital. El documento incluye la información personal de la paciente, los datos del prestador y la EPS a la cual se le solicita la autorización, así como los detalles del servicio requerido y la justificación clínica.
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Este documento técnico solicita la autorización para la internación de un día de Diana Pilar Bello Leal en el Hospital Mario Gaitán Yanguas. La paciente de 30 años tiene como diagnóstico principal embolia y trombosis de otras venas especificadas y se encuentra en el servicio de urgencias del hospital. El documento incluye la información personal de la paciente, los datos del prestador y la EPS a la cual se le solicita la autorización, así como los detalles del servicio requerido y la justificación clínica.
Este documento técnico solicita la autorización para la internación de un día de Diana Pilar Bello Leal en el Hospital Mario Gaitán Yanguas. La paciente de 30 años tiene como diagnóstico principal embolia y trombosis de otras venas especificadas y se encuentra en el servicio de urgencias del hospital. El documento incluye la información personal de la paciente, los datos del prestador y la EPS a la cual se le solicita la autorización, así como los detalles del servicio requerido y la justificación clínica.
Este documento técnico solicita la autorización para la internación de un día de Diana Pilar Bello Leal en el Hospital Mario Gaitán Yanguas. La paciente de 30 años tiene como diagnóstico principal embolia y trombosis de otras venas especificadas y se encuentra en el servicio de urgencias del hospital. El documento incluye la información personal de la paciente, los datos del prestador y la EPS a la cual se le solicita la autorización, así como los detalles del servicio requerido y la justificación clínica.
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ANEXO TÉCNICO No.
No. Solicitud 1811100374 Fecha 10/nov/2018 Hora 12:15 p.m.
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante):
Nombre: E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS Nit: 800006850 Codigo: 257540038001 Direccion: CALLE 13 9 -85 Departamento CUNDINAMARCA Codigo 25 Municipio SOACHA Codigo 754
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador): CRUZ BLANCA E.P.S. Codigo EPS023
DATOS DEL PACIENTE BELLO LEAL Primer Apellido Segundo Apellido DIANA PILAR Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de Documento: Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 1073675691 Fecha de Nacimiento: 04/02/1988 12:00:00 a.m. Telefono True Dirección: CARRERA 5 N° 1-23 Departamento: CUNDINAMARCA Codigo 25 Municipio: SOACHA Codigo 754 Cobertura en Salud: Contributivo INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS Origen de la Atención: Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado: PosteriorInicialUrgencia Prioridad de la Atención: Prioritaria Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización: Urgencias Servicio: CONSULTA URGENCIAS - ASISTENCIALES HMGY Cama: Manejo Integral Segun Guia de: Codigo Cups Cantidad Descripcion S11204 1 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA, HABITACION DE CU Justificación Clinica: SE SOLICITA AUTORIZACION DE ESTANCIA DEL DIA 09 DE NOVIEMBRE DE 2018 Impresión Diagnostica: Diagnostico Principal I828 EMBOLIA Y TROMBOSIS DE OTRAS VENAS ESPECIFICADAS Diagnostico relacionado1 Diagnostico Relacionado2 INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA Nombre de quien Solicita: FABIAN PABON CORTES Telefono Fijo: (571)730-9230 Telefono Celular: Indicativo-Numero-Ext Cargo o Actividad: GENERAL
C.C. 1107052449 - JARAMILLO TRUJILLO GILBERTO
Registro Medico: 765636 - 387 - MEDICINA INTERNA Nota: Esta documento no requiere sello ni firma original de acuerdo al Decreto 19 de 2012 Articulo 25 (Ley Antitramites)
LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]
