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    Alta Cole Abierta 2

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    Nelmylu Lu
    Paciente femenina de 68 años fue ingresada al hospital con diagnóstico de colecistitis aguda y apendicitis reactiva. Se sometió a colecistectomía y apendicectomía abiertas que mostraron hallazgos compatibles con las enfermedades. Actualmente se encuentra estable, tolerando dieta oral y deambulando, por lo que fue dada de alta para continuar tratamiento en consulta externa de cirugía general.

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    Paciente femenina de 68 años fue ingresada al hospital con diagnóstico de colecistitis aguda y apendicitis reactiva. Se sometió a colecistectomía y apendicectomía abiertas que mostraron hallazgos compatibles con las enfermedades. Actualmente se encuentra estable, tolerando dieta oral y deambulando, por lo que fue dada de alta para continuar tratamiento en consulta externa de cirugía general.

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    alta cole abierta 2

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    Paciente femenina de 68 años fue ingresada al hospital con diagnóstico de colecistitis aguda y apendicitis reactiva. Se sometió a colecistectomía y apendicectomía abiertas que mostraron hallazgos compatibles con las enfermedades. Actualmente se encuentra estable, tolerando dieta oral y deambulando, por lo que fue dada de alta para continuar tratamiento en consulta externa de cirugía general.

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    Paciente femenina de 68 años fue ingresada al hospital con diagnóstico de colecistitis aguda y apendicitis reactiva. Se sometió a colecistectomía y apendicectomía abiertas que mostraron hallazgos compatibles con las enfermedades. Actualmente se encuentra estable, tolerando dieta oral y deambulando, por lo que fue dada de alta para continuar tratamiento en consulta externa de cirugía general.

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    Nota de egreso / contra referencia

    UNIDAD MEDICA HOSPITAL GENERAL DE ECATEPEC FECHA: NO. DE EXPEDIENTE:


    “Dr. José María Rodríguez” 25.Marzo.2020 201625

    NOMBRE DEL PACIENTE : MARTINEZ HURTADO MARIA EDAD:68 AÑOS GENERO


    ELENA MASCULINO () FEMENINO (X)

    DIAGNOSTICO DE INGRESO: PIOCOLECISTO + APENDICITIS REACTIVA


    FECHA DE INGRESO: 24.03.20 FECHA DE EGRESO: 25.03.20
    MOTIVO DE EGRESO: Mejoría clínica SERVICIO QUE EGRESA:Cirugía general

    DIAGNOSTICOS FINALES: PIOCOLECISTO REMITIDO POR COLECISTETOMIA ABIERTA + APENDICITIS REACTIVA RESUELTA POR
    APENDICECTOMIA ABIERTA

    RESUMEN (EVALUACION DEL ESTADO ACTUAL)


    Paciente femenino de 68 años de edad quien acude esta unidad por referir dolor en epigastrio , el cual se irradiaba a hipocondrio derecho y fosa iliaca
    derecha de 48 horas de evolucion, tipo colico, acompañado de nauseas y vomito en una ocasión, por lo cual acude con facultativo dando manejo medico no
    especificado sin mejoria, se valora por el servicio de cirugia general , presentando dantos de abdomen agudo quirurgico , se decide su manejo quirurgico de
    urgencias con lo siguientes hallazgos: vesicula biliar a tension , pus en su interior m litos de 0.5cm en su interior , paredes engrosadas de hata 1 cm , cistico
    de 8mm m coledoco de 1cm ,, sin litos palpables en su interior, higado con cambios macronodulares, paredes de vesicula necrosadas , liquido de reaccion
    de aproximadamente 100cc, apendice cecal retrocecal de 4 cm , ciego indemne.

    Actulamente tolerando la via oral , con uresis presente , afebril, asintomatica , deambulando.
    Signos vitales con FC 83, FR 21, TA 120/88, TEMP 36.

    En la exploración física se encuentra consciente, alerta, orientada con adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos; normocefalo con pupilas
    isocoricas normoreflecticas, narinas permeables; cuello cilíndrico con traquea central palpable y móvil; tórax con campos pulmonares con adecuada
    entrada y salida de aire; ruidos cardiacos ritmicos de buena intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacion, sin datos de
    irritacion peritoneal, peristalsis presente, herida quirurgica suprainfra umbilical media de bordes bien afrontados, sin sangrado ni exudado , con orificio de
    penrose sin gastos, extremidades integras, simetricas , sin compromiso neuromuscular.

    Paciente femenino de la septima década de la vida quien se encuentra hemodinamicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin
    datos de irritacion peritoneal, con evolucion a la mejoria, tolerando la via oral, deambulando, con evacuaciones presentes, asintomatica, por lo cual se
    decide su egreso para continuar manejo por medio de la consulta externa de cirugia general.

    TRATAMIENTO HOSPITALARIO (MEDICAMENTOS, DOSIS, VIA, TIEMPO)


    Analgesia, antibioticoterapia, soluciones parenterales
    PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES: ninguno
    PLAN Y MANEJO Y TRATAMIENTO AL EGRESO
    1. Dieta normal
    2. Medicamentos:
    -Ketoprofeno 100 mg via oral 1 tab cada 12 hrs x 3 dias

    RECOMENDACIONES AMBULATORIAS
    Sacar cita en consulta externa de cirugia general con el Dr. Amadeo Pelaez Cobos MACG en 1 mes
    Lavar herida quirúrgica diario con agua y jabón durante el baño, jabon de uso regular.
    Acudir el 06 abril del 2020 al consultorio 11 a las 10.30 am para solicitar ficha para retiro de puntos. El retiro de puntos inicia a las 12
    horas

    ATENCION DE FACTORES DE RIESGO


    Cita abierta urgencias en caso de fiebre, dolor en sitio quirurgico, salida de material purulento o olor fetido de herida quirurgica,
    Intolerancia a la via oral, nauseas, vomito, sangrado, coloracion amarillenta de piel, estreñimiento.

    PRONOSTICO: Reservado a evolución

    DR AMADEO PELAEZ CABOS MACG


    CP 1826100
    MEDICO RESPONSABLE
    NOMBRE Y FIRMA
    Nota de egreso / contra referencia

    MEDICO RESPONSABLE
    NOMBRE Y FIRMA

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