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Formato 06

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FORMATO N° 01

"SOLICITUD DE OTORGAMIENTO DE FONDO POR ENCARGO"


N° (correlativo de Unidad Orgánica/Territorial) – 202_/MIDIS-PNPAIS-(nomenclatura de Unidad
Orgánica/Territorial)

Fecha Solicitud

DATOS DEL RESPONSABLE DEL ENCARGO

Apellidos y Nombres

° DNI

Cargo

Unidad Orgánica / Territorial

Correo Electronico

Telefono y/o Celular

OBJETIVO

Periodo de Ejecución del Encargo Desde hasta

Detalles de bienes y/o servicios objeto del Encargo solicitado:


Clasificador de
META Nombre de bien o servicio Unidad de medida Cantidad Monto (S/)
Gasto

Total

El/la Ejecutivo/a de la Unidad Solicitante que suscribe, ha verificado el cumplimiento de los requisitos indicados en la Directiva
Vigente, asumiendo la responsabilidad por el otorgamiento del mismo.

CARTA DE CONSENTIMIENTO

En caso sea aprobada la siguiente solicitud de fondos por Encargo, los que suscribimos el presente formato, bajo responsabilidad
compartida, asumimos el compromiso de presentar la rendición de cuenta documentada de los gastos realizados con el Fondo de
Encargo recibido, con las formalidades establecidas en la directiva vigente y dentro del plazo de tres (03) días hábiles, contados a
partir de concluido el plazo de ejecución de las actividades materia del Encargo. Así como de cumplir el plazo e implementaciones de
observaciones efectuadas; de no cumplir con los plazos establecidos asumiremos las sanciones administrativas civiles y/o penales.

Firma del Responsable del Encargo Firma del/la Ejecutivo/a de la Unidad Solicitante
FORMATO N° 02

DECLARACION JURADA

Yo, __________________________________________________________________________, identificado con DNI N°


___________________, en calidad de ___________________________________, que presta servicios en la Unidad
___________________________________________ del Programa Nacional PAIS.

DECLARO BAJO JURAMENTO


Que, con fecha _____________________, se efectuó el pago a favor de SR/SRA _______________________________ por el s
____________________________________________________________________________________________________,
por el importe de ______________, el mismo que no supera el 10% de una (01) UIT; a cambio de dicho pago se
obtuvo el _______________________________________________NO reconocido y emitido de conformidad con lo
establecido por la SUNAT.

JUSTIFICACION:

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Nota.- Los gastos detallados no han podido ser sustentados con Comprobantes de Pago establecidos en el Reglamento de
Comprobantes de Pago autorizados por la SUNAT, no obstante, para la emisión de la presente declaración se ha tomado en
consideración lo establecido en el Artículo 71 de la Directiva de Tesorería N° 001-2007-EF/77.15 - Uso excepcional de
Declaración Jurada para sustentar gastos.

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ENCARGO VB° DEL / DE LA EJECUTIVO/A DE LA UNIDAD


FORMATO N° 03
RENDICION DE CUENTAS - FONDO POR ENCARGO INTERNO
N° (correlativo de Unidad Orgánica/Territorial) – 202_/MIDIS-PNPAIS-(nomenclatura de Unidad Orgánica/Territorial)

A. DATOS DEL RINDENTE

APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA DNI

B. RECIBIDO

DOCUMENTO N° FECHA OBJETIVO SIAF N° MONTO S/

RESOLUCION ADMINISTRATIVA

C. GASTOS REALIZADOS

DOCUMENTO
N° N° CLASIFICADOR DE GASTOS RAZON SOCIAL CONCEPTO MONTO S/
TIPO N° FECHA

TOTAL ASIGNADO ==> TOTAL GASTADO ==> -

D. RESUMEN

CLASIFICADOR RECIBIDO (S/) GASTADO DEVUELTO

TOTALES

E. DEVUELTO

DOCUMENTO NUMERO FECHA MONTO

VOUCHER

F. CONSIDERACIONES QUE NO FUERON INDICADAS EN LOS ITEMS ANTERIORES

Se suscribe el presente formato en señal de conformidad

Firma del Responsable del Encargo Firma del/la Jefe/a de la Unidad Solicitante

GESTION ADMINISTRATIVA Y CONTABLE

VB° CONTROL PREVIO VB° ANALISTA CONTABLE


FORMATO N° 04
INFORME DE CUMPLIMIENTO DEL FONDO POR ENCARGO
N° - 202_ -MIDIS/PNPAIS-UT XXXXX

I DATOS DEL RESPONSABLE DEL ENCARGO

Apellidos y Nombres N° DNI


Cargo
UNIDAD TERRITORIAL

II DATOS DE ASIGNACION DE ENCARGO

NRO DE RESOLUCION DE ASIGNACION DE ENCARGO FECHA

NRO DE RESOLUCION DE AMPLIACION DE ENCARGO FECHA

OBJETIVO DEL ENCARGO

PERIODO DEL ENCARGO:


Fecha de Inicio Fecha de Termino

III DATOS DE LA EJECUCION DEL ENCARGO

Se cumplió con el objetivo del encargo, en consideración a las partidas indicadas, así como al presupuesto otorgado.

El gasto realizado, se encuentra a detalle en el Formato N° 03 "RENDICION DE CUENTAS: FONDO POR ENCARGO", asimismo se adjunta los documentos sustentos de gasto.

RESULTADO DEL OBJETIVO DEL ENCARGO

Breve exposicion del efecto que produjo la adquisicion del bien o servicio.

OTROS DOCUMENTOS ADJUNTOS


Se adjunta documentos (fotografias, actas etc.)

Se suscribe, en señal de cumplimiento de metas y objetivos de la Unidad.

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ENCARGO VB° UNIDAD ORGANICA ESPECIALIZADA

FIRMA DEL/LA JEFE/A DE LA UNIDAD SOLICITANTE


FORMATO N° 05
CONTROL DE ASISTENCIA DIARIA PARA RENDICION DE CUENTA DEL FONDO POR ENCARGO

NOMBRE DEL EVENTO, REUNIONES, TALLER DE CAPACITACION, INVESTIGACION U OTROS:

LUGAR : FECHA:

LUGAR DE
N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA
PROCEDENCIA

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
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18
19
20

Firma del responsable del Encargo Firma y Sello del/de la Ejecutivo/a Unidad Solicitante

Nombres y Apellidos :
DNI :
FORMATO N° 06
ACTA DE ENTREGA DE BIENES

FECHA DE ENTREGA :

DATOS QUIEN RECIBE:

APELLIDOS Y NOMBRES :

CARGO :

TAMBO FIRMA

DNI

DATOS QUIEN ENTREGA:

APELLIDOS Y NOMBRES :

CARGO :

FIRMA

RELACION DE LOS BIENES Y/O SERVICIOS

DESCRIPCION DEL UNIDAD DE


N° FECHA CANTIDAD
BIEN MEDIDA

01
02
03
04
05
06
07
08

Nota: Los detalles descritos en el cuadro debera coincidir con las facturas que sustentan el gasto.

Considerando que los bienes garantizaron el objeto del encargo otorgado y no teniendo ninguna observacion
firmamos en señal de conformidad.

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ENCARGO VB° UNIDAD ORGANICA ESPECIALIZADA

FIRMA DEL/DE LA EJECUTIVO/A DE LA UNIDAD SOLICITANTE


FORMATO N° 06
ACTA DE ENTREGA DE BIENES

FECHA DE ENTREGA :09/07/2024

DATOS QUIEN RECIBE:

APELLIDOS Y NOMBRES : NOELY AGUILAR WARTHON

CARGO : GESTOR INSTITUCIONAL

TAMBO : YURICANCHA FIRMA

DNI : 72383536

DATOS QUIEN ENTREGA:

APELLIDOS Y NOMBRES : GREGORIO DAMIAN LOAYZA

CARGO : MONITOR REGIONAL FIRMA

DNI : 41814087

RELACION DE LOS BIENES Y/O SERVICIOS

DESCRIPCION DEL UNIDAD DE


N° FECHA CANTIDAD
BIEN MEDIDA

SERVICIO DE MANTENIMIENTO GENERAL DE MOTOCICLETA DEL


TAMBO YURICANCHA MARCA HONDA PLACA EW-8070, CAMBIO
01 7/9/2024 DE KIT DE CILINDRO, 02 VALVULAS, 02 EMPAQUES, LLANTA, SERVICIO 1621.00
CAMARAS, KIT DE RAYOS, BUJIAS, SISTEMA DE ARRASTRE, TAPIZ,
FILTRO AIRE, SISTEMA ELECTRICO, CAMBIO DE 04 RODAJES,
DISCO DE EMBRIAGUE, ZAPATA, BAJADA DE MOTOR, PLAZO DE
EJECUCIÓN 08/07/24 AL 08/07/24.

Nota: Los detalles descritos en el cuadro debera coincidir con las facturas que sustentan el gasto.

Considerando que los bienes garantizaron el objeto del encargo otorgado y no teniendo ninguna observacion firmamos en señal de
conformidad.

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ENCARGO VB° UNIDAD ORGANICA ESPECIALIZADA

FIRMA DEL/DE LA EJECUTIVO/A DE LA UNIDAD SOLICITANTE

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