CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Examen respiratorio: – Tumores excavados.

Inspección: puede haber retracción hemitorácica (con- – Quistes hidatídicos abiertos.
torsión homolateral de Bosco) y disminución de la ex-
pansión del hemitórax afecto. SÍNDROMES PLEURALES
Palpación: vibraciones vocales abolidas.
Percusión: matidez. Los principales síndromes pleurales son dos:
Auscultación: ausencia de murmullo vesicular. Se pue- – Síndrome de interposición líquida o derrame pleural.
den añadir otros signos correspondientes a lesiones de – Síndrome de interposición aérea o neumotórax.
cavitación o derrame pleural asociados.
En ambos casos la cavidad pleural de virtual se con-
Exámenes complementarios vierte en cavidad real, con un contenido determinado, que
Como es de extraordinaria importancia el diagnóstico en el primer caso será líquido: pleuresía serofibrinosa,
precoz (que a la vez resulta difícil), tenemos que apoyar- hemorrágica o purulenta, y en el segundo será aire que
nos en las radiografías simples y contrastadas y en los penetrará a través de una perforación del parénquima o
estudios endoscópicos, citológicos o de otra naturaleza de la pared torácica. El hidrotórax tiene la misma semio-
para poder llegar al diagnóstico del mismo. génesis que el edema.
En la placa simple de tórax podrán presentarse opaci- Los signos físicos que traducen estas afecciones son
dades de aspectos muy variables: redondeadas, infiltra- múltiples, pero característicos y permiten el diagnóstico
tivas, atelectásicas, y aun cavitarias, cuando el tumor con bastante certeza.
ha sufrido procesos de necrosis en su interior. Los bor-
des pueden estar definidos en los tumores benignos, SÍNDROME DE INTERPOSICIÓN LÍQUIDA O DERRAME
pero poco precisos por la infiltración, en tumores muy PLEURAL
malignos. Cualquier afección inflamatoria, irritativa o mecánica
que afecte las pleuras o comprometa la circulación de
SÍNDROME CAVITARIO retorno es capaz de provocar un derrame pleural. Cabe
Este síndrome se puede observar en cavidades de más señalar que los derrames en los adultos, menores de
de 3 cm de diámetro, rodeados de parénquima condensa- 400 mL, y en el niño, de 120 mL no se exteriorizan por
do y que comunican con un bronquio permeable. Cuan- signo clínico alguno.
do las cavernas no presentan condensación pericavitaria,
Sindromogénesis o fisiopatología
o son muy profundas como en la región parahiliar, no se
aprecian signos cavitarios. La acumulación de líquido en el espacio pleural es
consecuencia de un trastorno en el normal equilibrio en-
Sindromografía o diagnóstico positivo tre la trasudación y la reabsorción, que puede ser origina-
Examen respiratorio: do por diversos procesos. De esta manera, el aumento de
la presión hidrostática microvascular, la alteración y obs-
Inspección: retracción localizada del tórax, incons- trucción del drenaje linfático, la reducción de la presión
tante. Disminución de la expansión torácica en el lado osmótica, el aporte de líquido desde el espacio peritoneal,
afecto. por medio de pequeñas comunicaciones transdiafrag-
Palpación: vibraciones vocales aumentadas. máticas o el aumento de la permeabilidad de la micro-
Percusión: matidez provocada por la condensación. A circulación, por inflamación o invasión tumoral de la
veces, resonancia timpánica o timpanismo. Otras ve- pleura, pueden originar un derrame pleural.
ces, timpanismo metálico (grandes cavernas) o ruido Las condiciones físicas creadas en la cavidad torácica
de “olla cascada”. por un cuerpo mal conductor del sonido, como lo son los
Auscultación: respiración bronquial o soplo caverno- cuerpos líquidos, es la causa que explica los fenómenos
so, más raramente anfórico (grandes cavidades), bron- que a ese nivel se producen. Por esta razón es que la cuan-
cofonía y pectoriloquia o anforofonía. tía del derrame crea condiciones distintas, tanto en el as-
La radiografía de tórax pone de manifiesto la caverna, pecto sintomático como en el signológico.
a veces con nivel hidroaéreo, si son grandes.
Sindromografía o diagnóstico positivo
Etiología Cuadro clínico
– Cavernas tuberculosas (lo más frecuente). El cuadro clínico suele iniciarse por la denominada
– Bronquiectasias. “pleuresía seca” con dolor sordo, respiración superficial,
– Abscesos. tos no productiva y molesta. No son raros los escalofríos

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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

y el malestar general febricular o fiebre alta. Una vez Palpación: se comprueba la distensión del hemitórax
que se instala el derrame, el cuadro adquiere mayor in- y la disminución de la expansión.
tensidad, presentando punta de costado a veces de tipo Vibraciones vocales abolidas; si se aprecian es que exis-
abdominal, la respiración se hace disneica de acuerdo con te conjuntamente condensación del parénquima por de-
la abundancia de líquido y la presencia o no de lesiones bajo del derrame. Por encima del derrame hay aumen-
parenquimatosas, la tos persiste seca pero molesta y con- to de las vibraciones vocales.
tinua. Si el líquido continúa en aumento el cuadro se agra- Percusión: matidez, resistencia al dedo que percute.
va extraordinariamente siendo entonces el síntoma pri- La matidez forma una parábola, que va desde la co-
mordial una disnea intensa con cianosis y anoxia lumna por detrás, al esternón por delante, siendo su
marcadas. punto más alto a nivel de la línea axilar media (curva
Los signos físicos varían con la cantidad del derrame: de Damoiseau).
Columna vertebral mate a la percusión.
a) En los derrames de pequeño volumen (500-1 000 mL)
En el lado opuesto al derrame existe una zona triangu-
(fig. 36.6).
lar de matidez en la parte interna de la base que co-
Inspección: normal. rresponde al denominado triángulo de Grocco.
Palpación: disminución de la expansión respiratoria. En el lado del derrame, en su límite superior, se forma
Vibraciones vocales disminuidas en el plano posterior una zona triangular de submatidez, que tiene por lími-
basal, no así en el plano axilar y posterior alto. te interno la columna vertebral y por límite externo la
Percusión: matidez por detrás que no sobrepasa la lí- curva ascendente del derrame y que se denomina trián-
nea axilar posterior. gulo de Garland.
Auscultación: disminución del murmullo vesicular y Por encima del derrame hay hipersonoridad o timpa-
de la broncofonía en el área de matidez. nismo (escodismo) por función de suplencia del
b) En los derrames de mediano volumen, más de parénquima no colapsado por el líquido.
1 500 mL. Si el derrame es en el lado izquierdo, puede desapare-
Inspección: abovedamiento discreto del tórax. Dismi- cer la sonoridad del estómago (espacio semilunar de
nución de la expansión torácica. Traube).

Aspiración

Fig. 36.6 Derrame pleural.

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 CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Auscultación: a nivel del derrame hay disminución muy Técnica:

marcada o abolición del murmullo vesicular. Puede ha-
Para la extracción de líquido se procede, previa com-
ber respiración brónquica de carácter variable.
probación clínica, radiológica o incluso, ecográfica, a la
Soplo pleurítico, suave, velado, espiratorio.
esterilización del área a manipular. Se escoge un espacio
A la auscultación de la voz: pectoriloquia áfona. En el
intercostal a nivel de la línea axilar posterior, por debajo
límite superior del derrame: egofonía.
del segundo y hasta el octavo espacio intercostal (solo en
Por encima del derrame, el murmullo vesicular es in-
circunstancias especiales se hace en el noveno y hasta en
tenso y a veces hay frotes pleurales y estertores
el décimo, pero nunca por debajo de este). Se esteriliza
crepitantes, por congestión pulmonar sobreañadida.
adecuadamente y se anestesia con infiltración por pla-
Signo de la moneda de Pitres.
nos, siempre introduciendo la aguja por encima del bor-
c) En los derrames de gran volumen, más de 3 000 mL.
de costal superior de la costilla inferior del espacio
Inspección: abovedamiento del tórax. Espacios
intercostal en cuestión.
intercostales distendidos. Inmovilidad del hemitórax.
Luego de la anestesia por planos, se comprueba con
Palpación: ausencia del movimiento expansivo. Vibra-
una aguja la presencia de líquido y se sustituye por un
ciones vocales abolidas.
trocar diseñado para ello y con una jeringuilla con un
Percusión: matidez en toda la altura del hemitórax. Se
mecanismo de control (idealmente una llave de tres pa-
comprueba también la desviación de la matidez del
sos) se efectúa la extracción, según los objetivos diag-
mediastino hacia el lado opuesto al derrame.
nósticos, terapéuticos o ambos.
Auscultación: Abolición del murmullo vesicular. Aus-
No es conveniente extraer más de un litro inicialmen-
cultación de la voz negativo o ausente. Signo de la
te, por el peligro de edema pulmonar.
moneda.
El líquido extraído, además de una observación direc-
Exámenes complementarios ta de su aspecto, color, transparencia, viscosidad (pode-
mos comprobarla con los dedos enguantados), presencia
Radiografía de tórax. En los derrames pequeños aparece
de sangre, etc., se envía a los laboratorios correspon-
una opacidad de la base que borra los ángulos costofrénicos
dientes, para su análisis citoquímico, microbiológico y
y cardiofrénicos, de aspecto horizontal. Según aumenta el
citológico.
líquido la opacidad es mayor y en los derrames de media-
Con estos elementos podemos apreciar si estamos en
no volumen se observa una curva de mayor altura externa
presencia de un trasudado, un exudado, un derrame
y de límites poco precisos correspondientes a la clásica
quiloso, un derrame purulento, un derrame serohemático
curva de Damoiseau. En los grandes derrames la opacidad
o un hemotórax.
se extiende a todo el hemitórax observándose cómo el
mediastino se desplaza marcadamente hacia el lado sano, B. Estudio del líquido pleural.
los espacios intercostales distendidos y los diafragmas co-
rrespondientes descendidos. Es necesario hacer algunas definiciones acerca de los
principales tipos de líquidos pleurales.
Además de la radiografía de tórax posteroanterior (PA),
lateral y en posición de Pancoast, añadir: Trasudado:

Ecografía: es capaz de detectar pequeños derrames. Presenta un contenido de proteínas inferior a 3 g/dL
Toracentesis o toracocentesis (punción pleural). con concentraciones normales de proteínas en el suero.
Estudio del líquido pleural. Deshidrogenasa láctica (LDH) del líquido pleural menor
que 200 UI. La proporción LDH del líquido pleural/LDH
A. Toracentesis o toracocentesis (punción pleural). sérica es menor que 0,6. Prueba de Rivalta negativa (será
Permite obtener el líquido y realizarle pruebas bacterio- descrita más adelante).
lógicas y citológicas para determinar la etiología del sín- Exudado:
drome.
La toracentesis, toracocentesis o punción pleural es una El contenido de proteínas es superior a 3 g/dL con una
técnica diagnóstica muy útil y que, en derrames de volú- relación “proteínas del líquido pleural/proteínas del sue-
menes considerables y en el neumotórax, cumplen, ade- ro” mayor que 0,5. La LDH del líquido pleural es mayor
más, objetivos terapéuticos. que 200 UI. La proporción LDH del líquido pleural/LDH
El abordaje varía según la extracción, sea de aire sérica es mayor que 0,6. Prueba de Rivalta positiva. El
(neumotórax) o de líquido. En el primer caso, se hace por líquido puede contener leucocitos a predominio de
el plano anterior, a nivel del segundo espacio intercostal, polimorfonucleares o de linfocitos. Pueden observarse
en la línea medioclavicular. células malignas. Puede ser serohemático.

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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

Empiema: Derrames lipídicos (quilotórax y pseudoquilotórax):

Es el derrame pleural purulento. Puede ser loculado. Estos derrames están caracterizados por presentar
El pH es bajo. Leucocitos a predominio polimorfonuclear grandes concentraciones de lípidos, así como un aspec-
o linfocitario. Por examen microbiológico directo con to lechoso o turbio. Se llama quilotórax cuando el quilo
tinción de Gram pueden identificarse gérmenes. penetra en el espacio pleural, a partir del conducto
torácico. Se denomina pseudoquilotórax, cuando existe
Hemotórax:
acumulación de grandes cantidades de colesterol o de
Se denomina así cuando, a diferencia del derrame complejos lecitina-globulina, que ocasionen un derra-
serohemático, la cantidad de sangre en el espacio pleural me pleural.
es significativa. El hematócrito del líquido suele ser más El quilotórax tiene aumento del contenido de lípidos a
del 50 % del de la sangre. expensas de los quilomicrones (su presencia confirma el

Algunas características macroscópicas del líquido pleural según

probables etiologías
Color ambarino y poco viscoso Hidrotórax
Color amarillo más intenso,
que recuerda la orina Pleuritis inflamatoria
Aspecto sanguinolento Cáncer broncopulmonar
Pleuresía tuberculosa
Turbio, homogéneo, amarillo
verdoso, muy viscoso Empiema neumónico
Olor pútrido, fétido, fecaloideo Gérmenes anaerobios

Examen citoquímico del líquido pleural

Celular
Polimorfonucleares Procesos inflamatorios
bacterianos agudos
Linfocitos o monocitos Procesos virales. Tuberculosis.
Afecciones malignas. Micosis.
Otros procesos inflamatorios
crónicos
Eosinófilos (más del 10 %) Síndrome de Loeffler. Panarteritis
nudosa. Enfermedad de Hodgkin
Células atípicas Procesos malignos
Químico (otros, además de los
ya mencionados en el texto)
Calcio Cifras bajas en trasudados
Amilasa Elevada en las pancreatitis
agudas
Glucosa En trasudados: valores análogos
a los de la sangre
Su descenso (menos de
40-50 mg/dL) es propio de los
derrames inflamatorios y reumá-
ticos. Su ausencia o muy baja
presencia, en los empiemas
Prueba de Rivalta Positiva en los exudados
Citoquímica intracelular
Hallazgo de DLH Signo de malignidad
Fosfatasa ácida en las vacuolas Metástasis pleural de
intraprotoplasmáticas cáncer prostático

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 CAPÍTULO 36 GRANDES SÍNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

diagnóstico), aumento de triglicéridos y colesterol nor- Reacción por hipersensibilidad a fármacos.

mal. Tinción de Sudán III positiva. Mixedema.
En el pseudoquilotórax el líquido es negativo para Idiopático.
Sudán III y está presente un alto contenido de colesterol. C. Empiema.
Prueba de Rivalta: Neumonía bacteriana por gérmenes anaerobios,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas y Escherichia
En los exudados ricos en proteínas, es positiva. Se coli.
vierten dos gotas de ácido acético en 100 mL de agua Traumatismo torácico.
contenidos en una probeta. Sobre esta solución se echa Cirugía torácica.
con una pipeta una gota del derrame. Si se trata de un Mediastinitis.
exudado, al caer la gota forma en su trayecto hacia el Absceso subfrénico roto.
fondo una nube de color blanco que se ha comparado, Absceso pulmonar.
por su aspecto, al humo de un cigarrillo. Si se trata de
un trasudado, esta nube es muy tenue o apenas percep- D. Quilotórax.
tible. Traumatismo torácico.
Linfomas.
Etiología Complicación posquirúrgica.
A. Trasudados. E. Pseudoquilotórax.
1. Por presión hidrostática aumentada: Tuberculosis.
Insuficiencia cardiaca congestiva. Artritis reumatoide.
Pericarditis constrictiva. Idiopático.
Síndrome de la vena cava superior. F. Hemotórax (no derrame serohemático).
2. Por presión oncótica disminuida, por hipoalbuminemia: Traumatismo penetrante o cerrado.
Iatrógeno.
Cirrosis hepática. Enfermedad pleural metastásica.
Síndrome nefrótico. Complicación del tratamiento anticoagulante.
3. Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafrag-
SÍNDROME DE INTERPOSICIÓN AÉREA
máticas):
O NEUMOTÓRAX (FIG. 36.7)
Cirrosis hepática.
Sindromogénesis o fisiopatología
Diálisis peritoneal.
Consiste en la interposición de una masa de gas (aire)
B. Exudados.
entre la pleura visceral y la parietal. Generalmente cuan-
1. Infecciones: do ocurre de forma súbita y en plena salud corresponde a
Neumonía bacteriana o vírica (derrame paraneu- la ruptura de una bula de enfisema. En el tuberculoso
mónico). produce un cuadro grave, pues se corresponde con el es-
Tuberculosis. tallido de una caverna y da lugar a síndromes mixtos o
2. Neoplasias: hidroaéreos que invariablemente se complican por em-
piema de bacilo de Koch. Por último, pueden ser provo-
Cáncer del pulmón. cados por traumas que perforan la cavidad torácica y per-
Metástasis pleuropulmonares. miten la entrada de aire del exterior.
Linfomas. Leucemias.
Mesotelioma. Sindromografía o diagnóstico positivo
3. Enfermedades intraabdominales: Cuadro clínico
Pancreatitis. Suele ser dramático, con punta de costado, intensa
Absceso subfrénico. disnea angustiosa y progresiva, y cianosis. Cuando se
4. Enfermedades del tejido conectivo: instaura lentamente puede solo presentarse con el cuadro
doloroso y una disnea ligera.
Artritis reumatoidea.
Lupus eritematoso sistémico. Inspección: abovedamiento y disminución de la ex-
pansión del lado comprometido.
5. Otros: Palpación: disminución de la expansión torácica. Vi-
Embolia e infarto pulmonar. braciones vocales abolidas.

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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

Fig. 36.7 Neumotórax.

CAUSAS
3
1. Punción del pulmón por fragmento de costilla

2. Desgarradura de adherencias (neumotórax espontáneo)

3. Herida penetrante (pared del tórax y/o pulmón)

Percusión: hipersonoridad, timpanismo y si es muy ex- se sospecha con fuerza, se puede realizar una vista
tenso el neumotórax, sonido metálico. En caso de de- posteroanterior, en espiración forzada.
rrame, concomitante matidez en base y sonoridad por
encima con las características señaladas. Desviación Etiología
de la matidez mediastínica hacia el lado opuesto o sano. 1. Neumotórax espontáneo:
Auscultación: disminución o ausencia del murmullo a) Primario.
vesicular. Soplo anfórico si la perforación es de sufi- b) Secundario a una neumopatía de base asociada:
ciente tamaño. Disminución o abolición de la
broncofonía. Sucusión hipocrática si existe derrame. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (más fre-
cuente).
Si el neumotórax es parcial variarán los síntomas,
pudiendo hasta faltar por completo el cuadro antes se- Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoi-
ñalado. dosis).
Carcinoma broncógeno.
Exámenes complementarios Fibrosis pulmonar.
Radiografía de tórax. Se aprecia un aumento de la trans- Neumotórax catamenial (asociado a la menstrua-
parencia del lado correspondiente al neumotórax, con el ción).
pulmón retraído hacia el hilio, dando una forma de mu- 2. Neumotórax traumático:
ñón característico. Generalmente se observa un discreto a) Iatrógeno.
nivel opaco hacia las bases que borra los ángulos
b) A consecuencia de lesiones penetrantes o cerradas.
costofrénicos y cardiofrénicos y que corresponde al de-
rrame que suele acompañar a estos procesos. En el
neumotórax parcial la radiografía es la que, por lo gene- SÍNDROME MEDIASTINAL O MEDIASTÍNICO
ral, establece el diagnóstico, precisándose el borde libre
del pulmón con la capa mayor o menor de gas que lo Concepto
separa de la pared torácica. Para detectar un neumotórax Es el conjunto de síntomas y signos con el que se ma-
muy pequeño que no se evidencia en el tórax habitual y nifiestan las afecciones de diverso origen, que dañan los

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