Karen Yazmin García Baca R1A

13 Febrero 2024

Caso clinico

Paciente femenino de 45 años de edad con diagnóstico de coledocolitiasis programada

para cole abierta. Entre sus antecedentes de importancia se conoce como diabética de 5
años de evolución, alergias negados, Qx negados, transfusiones negados.
A su ingreso a quirófano usted decide manejarlo con anestesia neuroaxial por vía aérea
difícil y su hospital no cuenta con equipo de vía aérea difícil. Enfermeria le comenta que el
lote de bupivacaina pesada que le ofrecen salió en el listado de causantes de probable
meningitis por lo que usted decide manejarlo con peridural puro, se coloca catéter
funcional inerte L1-L2 al primer intento y se pasa dosis de anestésico local, se cumple
tiempo de latencia y se inicia la Cirugia.
Transanestesico usted clínicamente sospecha de una hiperglucemia puesto que no reviso
dextrostis del paciente solicita uno (más vale tarde que nunca) y ve que su paciente tiene
330 mg/dl como ya no puede suspender la Cirugia inicia insulina basal en bomba para
mantener metas de glucosa pues conoce las complicaciones postoperatorias de no
lograrlo, a las 2 horas de iniciada la bomba usted ve que la paciente tiene requerimientos
altos de insulina por lo que ajusta dosis y a la hora cumple su glucosa meta. Mientras esto
pasaba cirugía le comenta que tiene que explorar el árbol biliar que le de otros 5 minutitos
por lo que usted sospecha que va a tener qué pasa nueva dosis por su catéter. Anestesio
nuevamente salva el día y ve al cirujano juzgándolo porque usted sabe que no van a ser 5
minutos y la cirugía se alarga 2 horas mas y agradece que no sangre puesto que no verá en
esta clase transfusiones, se da por terminado el evento quirúrgico y antes de cerrar usted
le pide al cirujano que infiltre el lecho pues le interesa la analgesia multimodal y el confort
del paciente. Al estar en recuperación su paciente le agradece ya que no tiene dolor y
usted le explica cómo funciona el catéter peridural y que en p.m. acudirá a pasarle dosis.

1. Como manejaría su catéter peridural. anestésico local de elección, dosis,

volumen, uso o no de coadyuvantes, tiempo de latencia, hasta que
metámera tiene que llegar para cubrir una cole, segunda dosis a que tiempo
se la pone, que volumen usa?
o Ropivacaina 7.5% 9cc
o Morfina 1mg
o Total de dosis 10cc
o Esperando difusion a T4-T6

o Una segunda dosis de un 20% de la inicial, repetida aproximadamente a los 20 min

de ésta, favorece la consolidación del bloqueo sin aumentar la extensión de éste.
Posteriormente, se administran dosis repetidas de un 50% de la inicial

La diseminación de los anestésicos en el espacio epidural y la altura del bloqueo subse

cuente están relacionados con varios factores, no todos los cua les pueden ser
manipulados por el anestesiólogo
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El volumen y la cantidad total que se van a inyectar son los facto res más importantes
relacionados con el fármaco que afectan a la altura del bloqueo tras la administración de
un anestésico local en el espacio epidural. Como principio general, hay que inyec tar de 1 a
2 ml de solución por segmento que se va a bloquear. Aunque aditivos como el
bicarbonato, la adrenalina y los opioi des influyen en el comienzo de la acción, la calidad y
la duración de la analgesia y la anestesia, no afectan a la distribución.
Los anestésicos locales para uso epidural pueden clasificarse en fármacos de acción corta,
intermedia y prolongada. Una dosis en bolo única de anestésico local en el espacio
epidural puede conseguir una anestesia quirúrgica en un rango de 45 min hasta 4 h en
función del tipo de anestésico local administrado y de la utilización de algunos aditivos.
La extensión del bloqueo epidural es proporcional a la dosis del anestésico inyectado. La
masa del fármaco y no el volumen inyectado es el factor que determina en su mayor parte
la magnitud del bloqueo sensitivo. Sin embargo, la relación no es lineal. Una dosis menor
originará una difusión relativamente mayor (dermatoma/ dosis) que otra más grande.
El sitio de la inyección influye de modo importante en la difusión del bloqueo epidural.
Dosis bajas de un anestésico local (10-15 mL) originarán una banda de bloqueo alrededor
del sitio de la inyección. La inyección lumbar se difundirá más cefálico que caudal,
mientras que un fármaco en un punto torácico superior bloqueará más dermatomas por
debajo que por arriba del sitio de la inyección

Ropivacaína. La ropivacaína está disponible en preparados sin conservantes al 0,2, 0,5,

0,75 y 1%. Para la anestesia qui rúrgica se utiliza del 0,5 al 1%, mientras que del 0,1 al 0,2%
se emplea para analgesia. La ropivacaína tiene un perfil de seguridad superior al de la
bupivacaína.259,260 Los datos de modelos animales sugieren que la bupivacaína tiene un
umbral a las crisis comiciales del 1,5 al 2,5 menor que la ropivacaína. La ropivacaína es
también menos cardiotóxica.
Morfina epidural se administra en un bolo de 1 a 5 mg, tiene un comienzo de acción a los
30-60 min y una duración hasta de 24 h. La dosis óptima de equilibrio entre analgesia y
minimización de los efectos secundarios es de 2,5 a 3,75 mg.

La extensión del bloqueo epidural está determinada fundamentalmente por el volumen de

anestésico administrado; con más mililitros de anestésico se bloquean más dermatomas.
Para alcanzar un nivel de T4 con un catéter epidural lumbar es preciso administrar 20-30
ml de la solución.

MILLER ANESTESIA , ultima edición disponible , 9 edición , 2020. Editorial ELSEVIER

ANESTESIA CLINICA, Barash ,8 edición, 2018, editorial, WOLTERS KLUVER

2. Cuando acude a pasar dosis como revisa catéter, que espera encontrar en
dosis de prueba, que volumen para analgesia le pone y a los cuantos días
retira catéter.

Dosis de prueba
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En la actualidad muchos médicos utilizan una técnica a ciegas para identificar el espacio
epidural e insertar un catéter. Los catéteres epidurales pueden destinarse para el espacio
subaracnoideo, subdural, intravascular u otros. La inyección equívoca de fármacos que
originalmente estaban destinados al espacio epidural puede tener graves consecuencias
adversas. Para minimizar dicho riesgo, es importante probar todos los catéteres
epidurales durante todo su empleo. Estas pruebas tienen una doble finalidad: corroborar
que el catéter no está en un sitio no deseado (es decir, intratecal o intravenoso) y
comprobar que el catéter está ciertamente en el espacio epidural.

o Cuando se inducen la anestesia o la analgesia epidurales, en primer lugar es

necesario inyectar una dosis pequeña del anestésico local (es decir, 30-45 mg de
lidocaína o 5-mg de bupivacaína) por el catéter y buscar signos de anestesia
subaracnoidea. En término de 2 min a 3 min de la administración intratecal del
anestésico local la persona percibirá calor y hormigueo en las piernas o los pies.
o Hay que prestar mucha atención a la dosis de prueba intratecal. Los hallazgos
positivos son sutiles y fáciles de ignorar en una sala de partos muy activa.
o La inyección intravascular del anestésico local puede producir convulsiones e
incluso paro cardiaco. La dosis de prueba intravenosa más usada se compone de
lidocaína y epinefrina. La inyección intravenosa de esta última en dosis de 15 μg
acelerará la frecuencia cardiaca al menos 10 latidos por minuto, e intensificará la
presión sistólica al menos 15 mm Hg.

Ninguna dosis de prueba es absolutamente segura, e incluso los catéteres epidurales en

las maniobras de colocación pueden desplazarse, razón por la cual se inyectarán todos los
fármacos en incrementos lo suficientemente pequeños como para que no causen daño si
su colocación es incorrecta (es decir, todas las dosis son dosis de “prueba”).

ANESTESIA CLINICA, Barash ,8 edición, 2018, editorial, WOLTERS KLUVER

3. Hablando de analgesia multimodal. Que medicamentos le ofrece a su

paciente, en que tiempo se lo pondría (antes, durante o después del evento
quirúrgico) en que vías actúan los médicamentos que usted le quiere
ofrecer y a que dosis.

La lidocaína se puede administrar en infusión: 1-1,5 mg/kg en bolo, seguido de una

infusión de 2 mg/min. Una infusión de lidocaína puede reducir las necesidades de opioides
y los efectos secundarios asociados. Las infusiones de lidocaína son menos eficaces que
los bloqueos neuroaxiales. Aunque su potencial de toxicidad es bajo, las dosis
administradas son pequeñas y no se han mencionado complicaciones serias en los
estudios.

o La dexmedetomidina también se puede usar como adyuvante multimodal adicional

durante la cirugía, aunque se necesitan más pruebas para establecer su dosis
óptima. Su riesgo más importante es la bradicardia.
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De ser posible, la duración de la analgesia debe ser de entre dos y cuatro días en casos de
cirugía mayor, ya que se ha demostrado que una analgesia menor a 24 horas no
proporciona el beneficio

Otros usan anestesia espinal o epidural para procedimientos cortos en posición supina o
con la cabeza hacia arriba. (p. ej., laparoscopia diagnóstica, colecistectomía
laparoscópica). Un nivel sensorial de T4 a T6 es necesaria para una anestesia neuroaxial
adecuada.

Para analgesia postoperatoria utilizaremos soluciones de bupivacaína, levobupivacaína o

ropivacaína a concentraciones entre 0,1 y 0,25%, con lo que conseguiremos analgesia con
mínimo bloqueo motor.

Debemos tener en cuenta el menor tamaño del espacio epidural dorsal respecto al
lumbar, por lo que se precisa menos volumen de anestésico, aproximadamente la mitad,
para su distri- bución por los dermatomas dorsales respecto a los lumbares. En general, y
dependiendo de la edad, para el bloqueo epidural dorsal se toma como referencia la
administración de 1 ml de anestésico por cada dermatoma que se pretende bloquear. Una
segunda dosis de un 20% de la inicial, repetida aproximadamente a los 20 min de ésta,
favorece la consolidación del bloqueo sin aumentar la extensión de éste. Posteriormente,
se administran dosis repetidas de un 50% de la inicial para mantener el bloqueo cuando el
nivel superior de éste ha descendido un dermatoma.

La dosis de anestésico local por metámera a bloquear a nivel lumbar es de 1-1,5 ml. Si se
va a realizar una anestesia general, se recomienda comprobar el nivel alcanzado.

A igualdad de volumen, la variación de la concentración sólo altera ligeramente la

extensión de la anestesia, pero influye en la latencia de la aparición del bloqueo, en su
intensidad y en su duración.
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La inserción de agujas, catéteres, o ambos, a nivel lumbar implica el relleno del espacio
epidural desde el nivel seleccionado. A diferencia de la punción en regiones torácicas, se
puede obte- ner un bloqueo segmentario debido a que el anestésico se infil- tra de
manera directa en el espacio epidural, al nivel donde se originan los segmentos que
requieren ser bloqueados.

ANESTESIA. SECRETOS (6ª ED.) B KEECH

Anesthesia for laparoscopic and abdominal robotic surgery in adults – UpToDate
Manual de Anestesia Regional: Practica Clmnica y Tratamiento del Dolor. Por Manuel Ruiz
Castro.
Haffner, M. R., Saiz, A. M., Nathe, R., Hwang, J., Migdal, C., Klineberg, E. O., & Roberto, R.
F. (2019). Preoperative multimodal analgesia decreases 24-hour postoperative narcotic
consumption in elective spinal fusion patients. The Spine Journal

4. Hablando de diabéticos descontrolados que siempre va a tener y a usted le

interesan las metas internacionales de recuperación y sabe manejar
bombas.Como hace su dilucion de insulina basal, a que dosis la inicia,
cuando vuelve a tomar dxt y revalorar dosis, con que criterio aumenta o
baja dosis, que se define como requerimiento alto de insulina, si usted tiene
requerimientos altos de insulina a que dosis calcula su infusión y cuáles son
las metas de glucosa.
El objetivo del manejo intraoperatorio es mantener niveles adecuados de glucosa,
concentraciones de electrólitos normales, garantizar función cardiovascular óptima y
adecuada perfusión renal. Son recomendables niveles de glucosa entre 100-180 mg/dL, y
de hasta 220 mg/dL en casos en los que el paciente tiene previamente un control
deficiente de la enfermedad. Valores de 140-180 mg/dL se recomiendan en el paciente
crítico. El monitoreo de la glucosa capilar debe realizarse previo a la inducción anestésica y
posteriormente cada 1-2 horas durante la cirugía.
En pacientes con diabetes tipo 2 e hiperglucemia > 220 mg/dL se debe administrar insulina
de acción rápida vía subcutánea a una dosis de 0.1 UI/kg de peso, sin exceder 6 UI. La
glucosa capilar debe ser medida a la hora y sólo se debe considerar una segunda dosis
pasadas dos horas de la primera administración. Se puede considerar el uso de una bomba
de infusión en caso de persistir la hiperglucemia.
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En la actualidad, no hay guías específicas perioperatorias del abordaje de pacientes con
bombas de insulina, esto crea limitantes importantes que pueden incluso poner en riesgo
la vida de los pacientes. La escasa cantidad de literatura al respecto hace que la
comunicación entre endocrinología, anestesia, educador en diabetes, cirujano, paciente y
sus familiares sean la clave para un manejo exitoso. Idealmente, se debe tener contacto
directo con el médico endocrinólogo en el caso de cirugía electiva e incluso de cirugía
emergente. Es importante hacer un paréntesis y mencionar que los CSII (por su sigla en
inglés) son algunas veces manejado en asa cerrada, esto quiere decir que por medio de
retroalimentación con mediciones continuas de glucemia subcutánea la bomba ajusta de
manera automática la infusión de insulina según se requiera. Esto nunca debe limitar el
uso de glucometría seriada para el monitoreo perioperatorio de los pacientes. Idealmente
se debería crear una lista de chequeo que incluya tipo de bomba (CSII), tasa basal insulina,
sitio implantación del cuerpo y estado de la bomba.

Ramírez, A. y. L., Molina, N. E. C., & García, J. P. A. O. (2021). Anestesia y diabetes en el

perioperatorio. Anales Médicos de la Asociación Médica del Centro Médico ABC.
Admin. (2021, 22 septiembre). Control glicémico perioperatorio. Revista Chilena de
Anestesia.