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    Jose Alberto Perez Pinto

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    JOSE ALBERTO PEREZ PINTO

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    FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

    NOMBRE: JOSE ALBERTO PEREZ PINTO ________________________ EDAD: 42 AÑOS


    ESTADO CIVIL: __CASADO___ ESCOLARIDAD: _PREPARATORIA__________ RELIGION:CATOLICO___
    LENTES SI NO
    PESO: _88 KG_______ ESTATURA: ___1.73MTS___

    ODONTOLOGÍA
    MARCA: 1 CARIES / 2 PERDIDO / 3 OBTURADO (EMPASTE DENTAL, TAPADO)

    Otros hallazgos de la cavidad oral: __________________________________________

    ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
    Madre Viva: (Si / No) Causa de muerte: ___________________ Enfermedades: NINGUNA_______________________
    Padre Vivo: (Si / No) Causa de muerte: ____________________ Enfermedades:NINGUNA______________________
    Hermanos VIVOS (SI/NO) Causa de muerte__________________________________________
    Hermanos enfermedades: NINGUNA____________________________
    Abuela (Materna) (Si / No) Causa de muerte: ____________________ Enfermedades: NO_______________________
    Abuelo (Materna) (Si / No) Causa de muerte: ____________________ Enfermedades: NO _______________________
    Abuela (Paterno) (Si / No) Causa de muerte: ____________________ Enfermedades:NO__________________________
    Abuelo (Paterno) (Si / No) Causa de muerte: ____________________ Enfermedades: NO ______________________
    Número de hijos: _2____________ Enfermedades: __NO, NINGUNA____________________________________

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


    Servicios Básicos AGUA, LUZ, DRENAJE: (Si / No) Cuales Carece: ______________________________________________
    Animales O Mascotas: (SI/NO) Piso De Cemento: (Si/No)
    Vacunas: Toxoide tetánico: (Si/No) Anti Influenza: (Si/No) Anti Hepatitis: (Si/No) COVID 1 DOSIS: (SI/NO)
    COVID 2 DOSIS: (SI/NO) COVID 3 DOSIS: (SI/NO) Otras: ___________
    Aseo Bucal: _2__ (# veces al día) Alimentación: (Buena / Regular / Mala).
    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (en caso positivo colocar fecha de diagnóstico, tratamiento y secuelas)
    Diabetes: (Si /No) HACE CUANTO: ______________
    QUE MEDICAMENTO TOMA Y CUANTAS VECES AL DIA: ________
    Hipertensión: (Si /No) HECE CUANTO: _______________________________
    QUE MEDICAMENTO TOMA Y CUANTAS VECES AL DIA: ________
    LE HAN REALIZADO ALGUNA CIRUGIA ((SI/NO) DE QUE FUE SU CIRUGIA: ____________________________________
    FECHA DE LA CIRUGIA: ___________________
    Alergias (Si/No): _____________ A QUE ES ALEGICO: A NADA ________
    FRACTURAS (SI/NO) QUE SE FRACTURO: _______________________________________________________________
    HACE CUANTO SE FRACTURO: ___________________________________________
    Transfusiones (Si /No): ______________ Otros Padecimientos: NADA______________________________________
    FUMA: _NO__________________ TOMA: _NO______________
    YA LE DIO COVID: (SI/NO) HACE CUANTO: NO___________ RONCA: _NO______________
    LE HA DADO HEPATITIS (SI/NO) VARICELA (SI/NO) SARAMPION (SI/NO) HACE CUANTO: _______________

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