CASOS 2

GRUPO 5: “Carla, jubilada de 69 años de edad, tiene un accidente automovilístico. Llega a la guardia de un
hospital y se diagnostica fractura diafisaria de húmero y parálisis radial. Se decide tratamiento incruento de
sus lesiones. Pasados los 6 meses no se logra consolidación ósea y la parálisis sigue sin dar signos de
recuperación.”

1.Describir fractura diafisaria de húmero y su relación con la lesión del N. Radial.

En las fracturas de la diáfisis humeral hay que tener en cuenta que el desplazamiento de los
fragmentos será distinto según la localización del trazo fracturario. Así:
a) Si la fractura se encuentra por encima de la inserción del pectoral mayor, el músculo que predominará
será el supraespinoso, llevando al fragmento proximal en abducción,
b) Si el trazo se encuentra entre la inserción del pectoral mayor y el deltoides (fractura
interdeltopectoral o de Baraldi), predominará el pectoral mayor y el desplazamiento será en
moderada aducción y anteposición,
c) Cuando el trazo se encuentra por debajo de la inserción del deltoides , será éste el músculo
predominante, produciendo desplazamiento en abducción.

La lesión del nervio radial se clasifica según topografía en:

- Lesiones proximales : desde su origen en el plexo braquial, hasta el tabique intermuscular
externo (en el húmero)
-Lesions medias: desde el tabique intermusc. ext. hasta el codo.
-Lesiones distales: a partir del codo.

Relación entre la fractura diafisaria de húmero y lesión del N.Radial:

La fractura diafisiaria de humero es la primer causa de lesión del nervio radial. A su
vez estas fracturas, en el 12% de los casos afectan al nervio radial.
-El nervio radial se puede lesionar en la zona proximal por:
1) Fractura diafisaria del húmero en el tercio medio, con desplazamiento: afecta el canal de
torsión por donde transcurre el nervio radial ( NUESTRO CASO )
2)Fractura a nivel del tabique intermuscular externo: afecta el nervio por atrapamiento
(requiere cirugía)
3)Formación de un callo óseo, como consecuencia de una fractura mal consolidada.

Clasificación de las lesiones nerviosas según Seddon:

1) Neuropraxia, es una lesión leve y transitoria que no implica la pérdida de la continuidad
del nervio. Se cree que es secundaria a un bloqueo local de la conducción nerviosa.
2) Axonotmesis, se da posterior a una interrupción total del axón del nervio y de la mielina
que rodea al mismo tiempo las estructuras mesenquimales incluyendo el perineuro y se
conserva el epineuro.
3) Neurotmesis: es la ruptura completa del nervio resultando en la pérdida completa de las
funciones y no se recuperará sin una intervención quirúquirúrgica.

La parálisis del nervio radial

La persona presentará las siguientes deficiencias clínicas y funcionales:
> Pérdida de extensión a nivel de las articulaciones metacarpo falángica de los dedos, por
parálisis de los músculos: extensor común, extensor propio del índice y extensor propio del
meñique.
> Pérdida de extensión de la articulación interfalángica del pulgar, por parálisis del extensor largo.
> Pérdida de la abducción del pulgar por parálisis del abductor largo.
> Déficit en la extensión de muñeca por parálisis del músculo cubital posterior.
> Pérdida de la extensión de la muñeca será total cuando el NR quede afectado a nivel de su zona
intermedia (codo) por parálisis de músculos radiales.
>Entumecimiento o adormecimiento se produce en el aspecto dorsorradial de la mano y la
cara dorsal de la mitad proximal de los 3 primeros dedos.
>Morfológicamente presenta → MANO EN GOTA O MANO CAÍDA:
- Muñeca flexionada
- Dedos flexionados (a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas)
- Pulgar en oposición a los otros dedos: cuando la persona intenta abrir la mano, el pulgar se va hacia la
oposición (actúa oponente y flexor del pulgar), no hay posibilidad de sacarlo del plano de la palma.
Se trata de una lesión altamente incapacitante, en la cual la persona no logra utilizar de forma
funcional su mano.
La prensión se encuentra muy debilitada ya que los flexores se encuentran en desventaja
mecánica. Si bien no puede agarrar los objetos,una vez tomados los puede sostener y luego lo larga.
La pérdida de la fuerza de la muñeca destruye la tenodesis normal de la mano.

2. Describir la pseudoartrosis y sus posibles tratamientos ortopédicos, ortésicos y

quirúrgicos.
Una pseudoartrosis (a veces referida como falsa articulación o no unión) es una fractura
ósea que no tiene posibilidades de curar sin intervención. En una pseudoartrosis el organismo percibe a los
fragmentos de hueso como si se tratara de huesos separados y no intenta fusionarlos. A menudo esto es a
consecuencia de una curación inadecuada luego de la fractura, aunque también puede ser causado por un
fallo en el desarrollo.
La pseudoartrosis de húmero se define como la ausencia de consolidación ósea en
un período de 6 meses tras la fractura, aunque algunos autores reducen el intervalo a 4 meses. El proceso
de consolidación puede ser alterado o perturbado por factores mecánicos, biológicos o una combinación de
ambos.
Se puede dar por causas locales como: fijación interna o externa insuficiente; falla
en la reducción (técnica inadecuada, pérdida de sustancia, interposición de tejidos blandos),
circulación (deficiente irrigación de un extremo óseo, necrosis ósea). También existen
causas generales, como por ejemplo: deficiencias nutritivas, vitamínicas, hormonales,
metabólicas, etc.
Se pueden dividir en hipervasculares y avasculares:
● No uniones en "pata de elefante": Este tipo es hipertrófica, rica en callo y se presenta
como resultado de una inmovilización inadecuada, una fijación insegura o por permitir que se aplique carga
demasiado pronto.
● No uniones en "pezuña de caballo": Este tipo es medianamente hipertrófica, pobre en callo y es debida a
una fijación inestable.
Las no uniones avasculares se subdividen en:
● Necrótica: este tipo tiene un fragmento intermedio con un suministro de sangre disminuido o ausente.
Este fragmento puede soldar a uno de los fragmentos principales, pero no al otro. Las no uniones
conminutas poseen uno o más fragmentos intermedios que se encuentran necróticos.
● Las no uniones por defecto, poseen una brecha o agujero en la diáfisis del hueso debido a la pérdida del
fragmento.
● Las no uniones atróficas, por lo general son el resultado final cuando se pierden fragmentos intermedios
y el tejido fibroso cicatrizal que se asienta en el lugar carece de potencial osteogénico.
Para estabilizar los fragmentos del hueso fracturado se utilizan placas de metal,
pernos, tornillos y varillas, que pueden ser atornillados o colocados en el interior del hueso.
Luego la inmovilización definitiva se va a ser con una férula de yeso, que desciende
desde el acromion, rodea el codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. Mientras se
coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo para
conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera. Se fija la férula con un yeso
circular o con un vendaje elástico suavemente compresivo. El antebrazo se sostiene con un cabestrillo.
Dicha inmovilización puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde
inferior de la axila hasta encima de la epitróclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la
compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo
En fracturas con escaso o nulo desplazamiento o angulación y sin extenso daño de
los tejidos blandos, podrá aplicarse el yeso corto funcional a los 4 o 5 días. En esta primera fase el
paciente deberá realizar una movilidad activa de los dedos para evitar la aparición de edema distal.
Una fijación inadecuada, una manipulación traumática de los tejidos blandos y una
desperiostización circunferencial pueden contribuir al desarrollo de pseudoartrosis. La consolidación de la
fractura con una fijación inestable o flexible se produce por la típica
formación de callo que une mecánicamente los fragmentos óseos. La consolidación de callo
se divide en 4 fases: inflamación, callo blando, callo duro y remodelación. Las fases se superponen y están
determinadas arbitrariamente.
A partir de la aparición el callo, se ha observado una inmediata reducción del flujo
sanguíneo óseo tras una fractura u osteotomía, reduciéndose la circulación cortical en
aproximadamente el 50%.

Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas :

Fase inflamatoria y proliferativa
Cuando un hueso sufre un impacto, absorbe junto con los tejidos blandos circundantes la energía
liberada. Si la cantidad de energía no excede la capacidad de
absorción de fuerzas del hueso no sucede nada, pero si ésta energía es excesiva no será
absorbida y se producirá la fractura; lo que implica una hemorragia local y necrosis de las
células tanto óseas como de los tejidos blandos, que rodean la zona de fractura.
Acumulación de líquido en el espacio intercelular y aumento de la permeabilidad
capilar, que produce un edema entorno al foco de fractura y todos los signos de la inflamación (rubor, dolor,
aumento de volumen, calor, impotencia funcional y deformidad).
Esta inflamación tiene como objeto limpiar el foco de tejidos necróticos para facilitar la
consolidación. Entre el 4º y el 21º día van apareciendo brotes vasculares que van
invadiendo el foco de fractura, por lo que aumenta notablemente el aporte vascular de la
zona. Alcanzadas las 3 semanas este proceso se ralentiza.
Si durante esta primera fase se manipula el foco de fractura se nota que los
fragmentos rotan entre sí y se producen sonidos (crepitación) debido al roce de los bordes
óseos.

Formación del callo de fractura

Entre la segunda y la tercera semana comienza a formarse el callo blando de fractura. Durante esta
fase proliferan las células en el periostio (capa más externa del
hueso), en los tejidos blandos y en todo el tejido vascularizado circundante; y comienzan a
diferenciarse en osteoblastos (células que formarán el nuevo tejido óseo), osteoclastos
(células que reabsorben y remodelan el hueso) y condroblastos (células que crean tejidos
cartilaginosos).
Las células del periostio proliferan rápidamente, buscando la unión de los
fragmentos de la fractura. Por ello, se forma un manguito perióstico que envuelve el callo
blando. En este momento puede manipularse la fractura sin notar crepitación, ya que los
fragmentos de hueso no se mueven.
Cuando finaliza esta fase comienza la mineralización del callo. En este momento se
forma un tejido óseo muy primitivo, fibrilar y en forma de láminas que tiene suficiente
consistencia para que el foco de fractura sea estable, pero no tiene capacidad de soporte de
cargas. A medida que progresa la mineralización, el tejido óseo va ganando rigidez. En
cuanto a su establecimiento se manifiesta por la desaparición de las manifestaciones
inflamatorias en el foco. Por ello, es el momento de considerar la posibilidad de soporte de
cargas.

Fase de remodelación
El proceso de consolidación finaliza con un remodelamiento adaptativo, que puede
durar meses o incluso años.
Si la zona lesionada no está vascularizada nunca se producirá regeneración, ya que
la elevada actividad metabólica que implica la reparación tisular no puede llevarse a cabo
sin el oxígeno contenido en la sangre. Por ello, en ocasiones es necesario realizar injertos
de hueso vascularizado.
Además, existen hormonas que tienen una influencia definitiva en la formación del
callo de fractura; igual que ciertas vitaminas como la C y la D.

Posibles complicaciones
 Una fractura se considera curada cuando clínicamente el paciente ya no tiene movilidad de los
fragmentos, cuando ya no hay posibilidad de que tenga dolor al manipular el foco de fractura y cuando al
realizar una radiografía se encuentra que alrededor del foco de fractura hay suficiente hueso nuevo.
Cuando se detiene a destiempo la consolidación no solo se detienen todos los
procesos celulares, sino que se cierra la médula de los extremos de la fractura en los que
comienza a formarse un tejido fibroso denso, que puede conectar los dos extremos no
consolidados, formando una cavidad recubierta por una membrana que contiene líquido
sinovial. Esto es lo que se conoce como pseudoartrosis, por tener la forma de una falsa
articulación. Se puede observar el movimiento de los extremos del foco de fractura.
En casi todos los casos, la seudoartrosis se ha tratado con éxito con placa de
revisión e injerto de hueso de cresta iliaca.

3. Como se resuelve quirúrgicamente esta lesión?

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA FRACTURA DIAFISARIA DE HÚMERO
Aunque el tratamiento cerrado produce resultado satisfactorio para la mayoría de las
fracturas del húmero, existen situaciones específicas en las que se consiguen mejores
resultados con la estabilización quirúrgica.

Métodos de fijación
1)FIJACIÓN EXTERNA
Un fijador externo es un dispositivo situado fuera de la piel que estabiliza los
fragmentos del hueso por medio de agujas, tornillos o clavos conectados a una o más baras
o tubos longitudinales. Una de las principales caracteristicas de los fijadores externos es la
penetración a tres de la piel que crean orificios de entrada.
Puede usarse en fracturas abiertas intensamente contaminadas, con lesión extensa
de tejidos blandos. Se colocan clavos en los tercios medio y distal del húmero, bajo observación directa
para evitar lesionar el nervio radial.
2)PLACAS DE COMPRESIÓN
El método se basa en la consecución de una compresión entre los fragmentos de
fractura para conseguir estabilidad y promover la curación. El método exige un despegamiento adicional
mínimo de los tejidos blandos de los fragmentos de fractura
durante el procedimiento, una extensa disección para colocar la placa, imponiendo una
mayor duración del procedimiento y una mayor pérdida de sangre. La movilización precoz y
la rehabilitación de la extremidad comienzan tan pronto como la curación de la herida es
satisfactoria. La alineación después de la placa de compresión ha sido consistentemente
excelente.
3)FIJACIÓN DINÁMICA- CLAVOS INTRAMEDULARES
Ya sea de forma retrograda o anterograda, si el enclavado se realiza de forma adecuada permite la
correcta alineación y estabilización de la fractura. La fijación intramedular de las fracturas del cuerpo del
húmero tiene varias ventajas, con inclusión de
una disminución del riesgo de infección y lesión nerviosa, una tasa más alta de unión, y una
incidencia menor de fracaso del implante. La desventaja primaria de los clavos intramedulares en estas
fracturas son los síntomas en el sitio de inserción. Los dos tipos de
clavos intramedulares son flexibles y rígidos (el clavo con trabazón).
-Clavos flexibles: Los clavos intramedulares flexibles se insertan en dirección anterógrada o retrograda. La
inserción anterógrada se realiza a través de un acceso con sección del deltoides, la inserción retrógrada se
efectuará a través del tríceps. La mayoría es usada de forma retrógrada. Los clavos flexibles proporcionan
menos rigidez a la flexión que otros implantes y una mínima estabilidad rotacional
-Clavos rígidos: Deben trabarse proximalmente y distalmente para prevenir acortamiento y rotación a
través de la fractura. La inserción del clavo es anterógrada. La utilización de clavos intramedulares con
trabazón es especialmente beneficiosa para fracturas patológicas del humero relacionadas con
enfermedad metastásica. El tratamiento no operatorio de estas fracturas humerales carece notablemente
de éxito en el logro de reparaciones de fractura y
restauración de la función.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA PARÁLISIS DEL NERVIO RADIAL

Reparación o injerto nervioso frente a transferencias tendinosas
La primera decisión a tomar en un paciente con una parálisis del nervio radial
establecida es si intentar una reparación tardía del nervio o restaurar la pérdida de función
con transferencias tendinosas. La reparación tardía puede producir resultados
razonablemente buenos, al menos en parte, porque el nervio es motor casi en su totalidad y
las ramas motoras están a menudo razonablemente cerca del lugar de la lesión.
Cuando se intenta una reparación tardía, el cirujano debe estar preparado para
realizar injertos nerviosos si el intervalo es demasiado grande para intentar una reparación
epineural directa sin tensión. Varios autores concluyeron que los resultados son mejores si
los injertos son menores de 5cm.
En pacientes con lesiones del nervio radial de larga evolución el cirujano debe
confiar bastante en el éxito de la reparación antes de escoger esta alternativa sobre las
transferencias tendinosas. Si la reparación nerviosa fallará, esto le costaría al paciente un
periodo de espera de 4 a 6 meses para recuperar la función antes de recurrir a las
transferencias tendinosas.

Transferencia tendinosa
Mediante una incisión dorsal en “L” que comienza a 2 cm proximal de la estiloides radial paralela al
pliegue de la muñeca, se curva hacia el codo por el borde dorsorradial, hasta alcanzar el tercio proximal
(Fig. 4). Se deben proteger las ramas sensitivas del radial. Por incisión palmar en “L” de 3 cm, a nivel del
pliegue de la muñeca, se exponen los tendones palmar mayor y menor, llevados en forma subcutánea a la
exposición dorsal, por el borde radial.
La primera transferencia se realiza con el segundo radial externo, que es seccionado o atravesado
a nivel de la unión miotendinosa (fig. 5A). El pronador redondo se cosecha levantando su inserción en el
radio tomando toda su expansión de la cara dorsal del tercio medio del radio junto al periostio que lo
acompaña, optimizando la excursión al prolongar hacia proximal la sección de su aponeurosis. Este gesto
permite atravesar el segundo radial externo por un ojal.
Una vez realizado el pasaje del pronador redondo se tracciona el tendón del segundo radial externo
hacia proximal en máxima extensión de la muñeca, mientras se mantiene la tracción tendinosa del
pronador redondo hacia distal. La tensión de la transferencia es a su máxima expresión, dado que al soltar
los elementos la muñeca deberá permanecer en 45° de extensión. Así, la flexión de la muñeca permitirá la
extensión de los dedos. Si la tensión de la transferencia quedara floja no ocurrirá este efecto tenodésico.
La extensión de los dedos se obtiene al transferir el palmar mayor enlazándolo a través de un ojal
realizado en el tendón de los extensores comunes de los cuatro dedos, los cuales se suturan con una
tensión que ocasione una extensión metacarpofalángica neutra, de forma tal que al soltar las transferencias
realizadas se mantenga una flexión metacarpofalángica de 20°, con la extensión de muñeca lograda en el
paso anterior, manteniendo menor flexión digital hacia el meñique. Por último, se secciona el extensor largo
del pulgar en la unión miotendinosa, extraído de la tercera corredera extensora, mediante tracción hacia
distal y se lo reubica por debajo de los tendones que salen de la primera corredera, a nivel de la tabaquera
anatómica. Entrelazado luego con el palmar menor o en su defecto con el flexor superficial de anular, se
sutura a máxima extensión del pulgar con la muñeca neutra, de manera que en extensión de la muñeca, la
transferencia le permita el efecto tenodésico de producir la pinza entre el pulgar y el dedo medio.

Elección del momento para las transferencias tendinosas:

 Green sostiene que si las posibilidades de regeneración nerviosa son escasos, no
existe razón para esperar antes de realizar la transferencia. Sin embargo si se ha
conseguido una buena reparación del nervio, se suele esperar un periodo suficiente de
tiempo antes de considerar realizar dicha transferencia.

4. Conocer la intervención de TO en la indicación del equipamiento ortésico adecuado

en una parálisis radial y sus objetivos.
“Valva antebraquiometacarpiana dorsal estatica con asistencia a la extensión de la
articulacion metacarpofalangica y pulgar”.
valva estatica funcional de muñeca +ferulas dinamicas.
Poseen partes móviles en su diseño y su objetivo es generar movimiento o soporte
pasivo asistido, para fomentar, asistir o completar movimiento disminuido llevando a la
extensión pasiva de muñeca, dedos largos y pulgar. Este mecanismo permite flexión activa
resistida de éstos.
OBJETIVOS:
● Favorecer la función de la mano lesionada. Mantener balance de estructuras blandas, previniendo
retracciones mientras se produce la recuperación del nervio afectado
● Funcionalizar el MS favoreciendo la toma de objetos al estabilizar la muñeca en
posición funcional y asistir un movimiento que la persona no pueda realizar
● Mantener el equilibrio y balance muscular entre flexores y extensores y evitar la
sobreelongación del plano extensor y también la atrofia muscular
● Ayuda a acelerar el proceso de regeneración nerviosa (porque al hacer el movimiento obliga al nervio a
comenzar a generar un mayor impulso eléctrico, que ayuda a acelerar la regeneración) y mantener
músculos denervados en un estiramiento óptimo

INDICACIONES DE USO :
● Uso permanente durante el día
● Evitar o tener precaución en el uso en vía pública, por riesgo de lesión por pletinas.
● Sin uso nocturno.
● Se indicará al paciente que retire la ortesis para higienizarse y para realizar movilizaciones pasivas de la
articulación de la muñeca; esto último es para compensar la fijación, asegurarse la amplitud articular y la
funcionalidad de la muñeca
TRATAMIENTO
El TO una vez por semana, especialmente para ir controlando las tracciones elásticas. Una vez que
se evidencia en evolución adecuado control de extensión de muñeca, se debe evaluar posible cambio de
ortesis corta. Tiene un seguimiento en consultorio durante 6 u 8 meses aproximadamente que varía según
la afectación del paciente; por lo tanto el tiempo de uso de ortesis dependerá de la evolución del paciente.

----------------------------------------------------
GRUPO 2: ENFERMEDAD DE KIENBOCK
OBJETIVOS:
● Describir la enfermedad de Kienbock, epidemiologia.
● Ser capaz de explicar la fisiopatología de la Necrosis Avascular del semilunar
● Describir las fases de progresión clínica y radiológica de la enfermedad.
● Describir el signo de Terry- Thomas
● Saber explicar los tratamientos actuales en los diferentes grados de evolución de la enfermedad.
● Conocer la intervención del TO en la evaluación del dolor.
● Describir detalladamente el SDRC.
 La Enfermedad de Kienböck o necrosis aséptica (avascular) del semilunar carpiano se caracteriza
por un estado clínico debido a la falta de irrigación sanguínea del hueso semilunar del carpo que como
consecuencia produce alteraciones morfológicas del semilunar, caracterizado por el dolor y la disminución
de la función articular de la muñeca en grado variable, y generalmente progresivos. Fue descrita por el
radiólogo Robert Kienböck como Lunatomalacia luego de observar la evidencia de cambios en el hueso
semilunar y articulación radio lunar, atribuyendo a esto alteraciones en la nutrición debido a ruptura de
estructuras ligamentosas y óseas luego de contusiones, esguinces o subluxaciones.
El concepto actual es de una necrosis (infarto) avascular atraumatica del hueso semilunar. Es una
enfermedad rara, lo que hace que sea difícil reunir experiencia sobre ella, y por otro lado su evolución es
lenta, lo que hace que requiera un seguimiento durante años para evaluar el resultado del tratamiento.

-Epidemiología: esta enfermedad tiene mayor incidencia entre los 20 y 40 años de edad, sin preferencia de
género, presentándose en la muñeca dominante de trabajadores manuales o que participan en algún tipo
de actividad que someta al carpo a cargas repetitivas. Es bilateral en un 10% de los casos.

Causas: La causa exacta de la enfermedad es desconocida pero puede producirse por la destrucción del
tejido óseo (osteonecrosis) del hueso semilunar del carpo o muñeca. La alteración del hueso se produce
como consecuencia de la inflamación, lesión o más frecuentemente fractura del mismo, que da lugar a una
osteocondrosis (reblandamiento del hueso).
Así mismo, la ubicación del hueso semilunar favorece la instalación de la enfermedad, ya que es el
hueso que menor vascularización posee y ante cualquier afección o traumatismo es el primero que se ve
afectado.
La necrosis del semilunar puede derivar de un traumatismo en la muñeca, provocando la
interrupción del suministro de sangre al hueso. Si no se trata, la enfermedad evoluciona a la fragmentación
del semilunar y al colapso y acortamiento del carpo y secundariamente a cambios degenerativos en el área
del carpo proximal.

Síntomas: Se presentan en la mano dominante y pueden aparecer hasta 18 meses antes de que las
radiografías pongan en manifiesto la enfermedad. Se presenta más frecuentemente como:
- Dolor en el dorso de muñeca, asociado con la inflamación de la sinovial. El dolor, en fases precoces,
está presente solamente en movimientos extremos del carpo o al cerrar el puño. De manera gradual el
dolor se vuelve persistente, pudiendo ser nocturno o aparecer en reposo
- Sensibilidad en el hueso semilunar
- Limitación de la movilidad
- Disminución de la fuerza de agarre, del arco flexo-extensión
- Aumento de grosor de la muñeca por acumulación de líquido en la zona (edema)
- Limitación funcional
La intensidad de estos síntomas puede variar de leve a grave.La necrosis del semilunar presenta un
curso progresivo. A largo plazo suele desembocar en una artrodesis de muñeca. El inicio de la enfermedad
no es claramente identificable, pero los pacientes presentan características similares en el momento de su
diagnóstico. En ocasiones, no hay historia de un traumatismo previo. A pesar de esta sea la clínica clásica,
también puede darse en niños, adolescentes, y personas de edad avanzada.
La utilización de la RM puede resultar útil para el diagnóstico precoz de los cambios avasculares en
el semilunar. Para su diagnóstico es necesario un Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o una tomografía
axial computerizada (TAC).

Vascularización del semilunar

A) Vascularización Extraósea: La presencia de vasos volares es constante, se observan también vasos
dorsales. La vascularización volar está constituida por el arco palmar profundo, el arco radiocarpiano e
intercarpiano. El arco radiocarpiano palmar está presente en el 100 % de los casos y el arco intercarpiano
palmar en el 50 %.
La vascularización dorsal del carpo tiene lugar también por tres arcos transversos: el radiocarpiano
dorsal, el intercarpiano y el metacarpiano.

B) Vascularización Intraósea: Se establecen tres patrones de irrigación del semilunar:

a) forma en I, una arteria dorsal y otra ventral que se anastomosan en el centro del hueso (31 %)
b) forma en X, dos arterias dorsales y dos ventrales que se anastomosan en el centro del hueso de forma
entrecruzada (10 %)
c) forma en Y, dos arteriolas dorsales y una ventral que se anastomosan en el centro del hueso (59 %).

Fisiopatología de la enfermedad de Kienböck

Dividiremos la fisiopatología de la enfermedad en dos grandes teorías:
a) Teoría Traumática: Distinguimos dos grupos según su origen: De origen vascular o de origen óseo.
1) De origen vascular: Existe una lesión primaria de la vascularización que provoca una isquemia ósea y
una necrosis del semilunar. Esto puede ocurrir tras una lesión de la vascularización por afectación de las
estructuras cápulo-ligamentosas de la muñeca, o tras un problema neurovascular que comprometa el flujo
del semilunar tras la afectación de capilares, arteriolas y sinusoides.
2) De origen óseo: Dentro de éstas tenemos: por fractura del semilunar (por compresión o por fracturas
trabeculares según morfología del semilunar), por desnivel entre cubito y radio, por ángulo de inclinación
radial, por ángulo de inclinación de la fosa lunar y por variaciones del índice de traslación medial del
semilunar. (13-7)

b) Teoría no Traumática: Engloba las siguientes causas:

1- Factores constitucionales: La pubertad tardía, el color claro del iris, el pelo rubio son factores que hacen
que exista un semilunar menos resistente.
2-Obliteración vascular: La circulación puede quedar ocluida por émbolos sépticos, asépticos,
microembolismos grasos, gaseosos o trombos.
3-Enfermedad del Tejido Conectivo: Lupus Eritematoso Diseminado, Esclerodermia, enfermedades en las
que se dice que esta necrosis puede producirse por dos motivos: por vasculitis o después del tratamiento
con esteroides.
4-Otras causas: La Sicklemia o anemia de células falciformes, enfermedad de Caisson (buceadores),
microembolismos grasos asociados al alcoholismo y a la hiperlipidemia, enfermedad de Gaucher, la
osteoporosis que se produce en mujeres de más de 65 años.

El tratamiento quirúrgico y conservador de la enfermedad de Kienböck

El tratamiento de la enfermedad de Kienböck consiste en aliviar la presión sobre el semilunar
mediante un acortamiento quirúrgico del radio o alargamiento del cúbito.
El tratamiento depende de múltiples factores: edad, actividad física o manual, dolor, rango de
movilidad y sobre todo del estadio o fase de la enfermedad, diferenciando entre estadios todavía
reversibles (donde se realizarán intervenciones encaminadas a revascularizar el hueso) o estadios no
reversibles (donde se harán intervenciones paliativas para mejorar la función). Un factor a tener en cuenta
es la longitud del cúbito respecto al radio ya que puede haber 3 posibilidades (más corto, misma longitud o
más largo) y ello influirá también en la toma de decisiones del especialista traumatólogo.
Los dos grandes grupos beneficiarios de los avances en el diagnóstico, sistematización y
tratamiento de las lesiones de la primera hilera del carpo son los procedentes del mundo laboral
(trabajadores que realizan esfuerzos repetitivos de la muñeca y el miembro superior) y del mundo del
deporte.
 Según el estadio en el que se encuentre el paciente se realizará el manejo así: inmovilización por
tres meses; acortamiento radial; injerto óseo vascularizado más fijación externa; artrodesis intercarpar y
acortamiento radial; y carpectomía proximal, artrodesis y denervación.

Estadios de I, II y III
Se opta por la revascularización del semilunar, complementándolo con el alargamiento del cúbito y
según sea necesario con el acortamiento del radio.
• Estadio I: Se tiende a la inmovilización de la muñeca.
• Estadio II: Si se aprecia una diferencia notable de los huesos radial y cubital, puede intentar acortarse el
primero o alargarse el segundo.
• Estadio III: Reposición por artroplastia acompañada o no de artrodesis intercarpal.
Las técnicas de revascularización, que implican injertos óseos que pueden proceder de cualquier
parte del cuerpo, han dado resultados satisfactorios en casos de estadio III.

Estadios IV y V
En los estadios más avanzados el tratamiento suele ser quirúrgico. Puede estar orientado a mejorar
el riego sanguíneo o mediante modificaciones de los huesos adyacentes al semilunar para reducir la
presión sobre éste.
En muchas ocasiones, en estos estadios más avanzados se opta por la reconstrucción de la
articulación. Consiste en la extirpación del semilunar y su reemplazamiento por una prótesis, así como el
acortamiento o no de otros huesos según se crea necesario y varios tipos de fusión intercapal.

Tratamiento en los estadios reversibles de la enfermedad de Kienböck

Dentro de las técnicas para los estadios reversibles se incluyen los injertos vascularizados para
aportar al hueso la sangre que no le llega y las osteotomías radiales para descargar el hueso semilunar de
presión y aumentar su cobertura por el radio.
Cuando tenemos un estadio avanzado con colapso y fragmentación del semilunar tenemos distintas
posibilidades para mejorar la situación del paciente como las denervaciones, la resección de primera fila
del carpo, artrodesis parciales y como último recurso para el control del dolor sin perder fuerza se reserva
la artrodesis total de muñeca.

El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las sensaciones referidas por el paciente son la
base para tomar decisiones .

Escalas de evaluación del dolor

En el ámbito de la terapia intensiva existen diferentes tipos de pacientes y por tanto las escalas de
evaluación deben ser apropiadas para cada uno de ellos
En los pacientes conscientes y comunicativos podemos utilizar:
-Escala visual analógica (EVA): la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los
extremos consta la frase de “no dolor” y en el extremo opuesto “el peor dolor imaginable”. La distancia en
centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor.
La EVA es confiable y válida para muchas poblaciones de pacientes. Un valor inferior a 4 en la EVA
significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y
un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso.
-Escala visual numérica
-Escala Descriptiva Verbal (EDV)
-Entre otras.

Síndrome de dolor regional complejo (SDRC)

 El SDRC engloba un conjunto de entidades nosológicas que se manifiestan tras una lesión o daño y
cuya clínica se caracteriza por la presencia de dolor regional, predominantemente distal, acompañado de
alteraciones sensitivas, cambios cutáneos, cambios de temperatura, disfunción vasomotora, presencia de
edema y retraso en la recuperación funcional.
El SDRC con frecuencia aparece tras un episodio nocivo desencadenante, principalmente cirugías
o traumatismos menores.
TABLA 57.1 Sinónimos de síndrome de dolor regional complejo

Atrofia aguda del hueso Síndrome de dolor postraumático

Algodistrofia Distrofia simpatica postraumática

Algoneurodistrofia Anomalía vasomotora postraumática

Estado/síndrome de causalogia Inestabilidad vasomotora postraumática

Edema postraumático crónico Distrofia nerviosa refleja

Causalogia mayor Distrofia neurovascular refleja

Distrofia traumatica mayor Distrofia simpatica refleja

Mimocausalogia Síndrome hombro - mano

Causalogia menor Síndrome hombro – mano - dedo

Distrofia traumatica menor Atrofia de Sudeck

Neurodistrofia Simpatalgia

Distrofia neurovascular Algodistrofia simpatica

Osteoneurodistrofia Dolor mediado por el simpatico

Síndrome de dolor disfuncional Distrofia neurovascular simpatica

Osteoporosis postraumática dolorosa Síndrome de hiperactivacion simpatica

Trofoneurosis periférica Osteoporosis transitoria

Esclerodactilia postinfarto Angioespasmo traumatico

Síntomas y signos:
El dolor asociado a SDRC se observa en diferentes manifestaciones clínicas:
- Dolor: urente - pulsatil - apremiante - cortante - punzante - figurante - sordo
- Hiperalgesia
- Hiperestesia
- Alodinia
- Déficit sensorial
- Transtorno hemisensorial
- Hipoestesia
- Tumefacción
- Sudoración anormal
- Cambios cutáneos (palidez, fibrosis, hiperqueratosis, piel brillante y fina, cambios de temperatura y
coloración, etc.)
- Atrofia muscular y osea
- Alteraciones troficas
- Disfunción motriz como temblores, distonia, mioclonias, limitación de movilidad articular y alteración
muscular

Bonica describió tres etapas en el SDRC:

- Estadio I: sin causa aparente o seguido de un evento. Presentan dolor difuso, tipo quemazón, en un
miembro, de predominio nocturno que se intensifica con los movimientos. Se acompaña de edema,
hiperhidrosis, trastornos de la sensibilidad y crecimiento rápido de vello y uñas. La piel está eritematosa
con aumento de la temperatura. La duración aproximada de esta fase es de varios días a tres meses.
- Estadio II: hay una tendencia a la disminución del dolor y de los signos pseudoinflamatorios, con
tendencia a la impotencia funcional. La piel se presenta fina y cianótica y existen cambios en las faneras: el
crecimiento del vello se enlentece y las uñas aparecen agrietadas y friables. Pueden aparecer retracciones
tendinosas y cápsulo-ligamentosas que limitan el balance articular. Duración aproximada de tres a seis
meses
- Estadio III: es el más severo, caracterizado por limitación de la movilidad. Los pacientes pueden
presentar un síndrome hombro-mano, contractura de dedos, cambios tróficos cutáneos y ungueales y
pueden aparecer movimientos involuntarios, espasmo muscular y pseudoparálisis. En la radiografía ósea
se observa importante desmineralización. La aparición de trastornos psiquiátricos de tipo depresivo es
relativamente frecuente. Duración más de seis meses o un año.

SIGNO DE TERRY TOMAS

Terry Thomas fue un actor cómico en Inglaterra cuya característica física llamativa era la
separación de sus dientes de 6mm. Es por esto, que Aníbal Morillo, radiólogo, denominó a esta
enfermedad con dicho nombre.
El Signo de Terry Thomas es cuando existe la ruptura de uno de los ligamentos que mantienen la
estabilidad de los huesos del carpo, donde hay una distancia entre el hueso semilunar y el escafoides
mayor a 2mm. Esta disociación escafo-semilunar es la causa más frecuente de inestabilidad del carpo, por
el ligamento escafo-semilunar.
El semilunar al no ser ya controlado por el escafoides, sigue al piramidal desplazándose en forma
cubital.

--------------------------------------------

GRUPO 10: Osteoartirtits del carpo y muñeca

❖ Describir detalladamente la OA severa de carpo y muñeca.
❖ Definir anquilosis.
❖ Describir los procesos Qx Darrach y Sauvé-Kapandji.

Tener en cuenta que la articulación radiocubital distal y la articulación Cúbito-Carpiana se

encuentran integradas anatómicamente y funcionalmente y, por lo tanto, las dos se afectan cuando existen
alteraciones artrósicas y traumáticas.

Osteoartritis

● Trastorno degenerativo de las articulaciones, crónico, lento y progresivo.

● Resultado de acontecimientos mecánicos y biológicos que afectan al cartílago articular y al hueso
subcondral.
● Suele afectar mano, cadera, rodilla y columna vertebral.
● Se clasifica en: Primaria: más frecuente, etiología desconocida y poliarticular. Secundaria: menos
frecuente, monoarticular.
● Factores predisponentes: Envejecimiento, Mecánicos u ocupacionales, Genéticos - predisposición
familiar, Bioquímicos
● El comienzo es lento e insidioso
● Manifestaciones clínicas: dolor difuso e intermitente, leve sensación de rigidez matinal asociada a
dolor muscular, disminución de rango de movimiento

Fisiopatología del cartílago articular

- Es una delgada capa de tejido avascular elástico y firme que recubre los extremos óseos e impide su roce
directo para evitar el desgaste
- Amortigua la sobrecarga de presión de las superficies articulares
- Permite el desplazamiento de las superficies óseas
- Se nutre por medio de arteriolas subcondrales y del líquido sinovial
- Se halla en su condición normal entre una homeostasis constante entre las fases de degradación y
reparación
- Su daño causa como consecuencia ruptura en el balance entre síntesis y degradación, permitiendo el
desarrollo de la osteoartrosis
- A medida que el cartílago desaparece, aparece el dolor y el hueso subcondral aumenta su vascularidad,
generando osteofitos marginales

Artrosis del carpo

La artrosis de la “muñeca” es rara y ocurre, normalmente, en personas que han tenido

enfermedades o fracturas de los huesos del carpo. La causa de la artrosis se cree que es la consecuencia
de una suma de factores genéticos y ambientales. Es habitual que personas que han realizado trabajos
manuales repetitivos presentan artrosis de las articulaciones. El hecho de haber sufrido una fractura o
inflamación persistente en alguna articulación favorece el desarrollo de artrosis de esta articulación a
edades más tempranas
Al igual que la artrosis que afectan a otras articulaciones, los síntomas son:
- Dolor: síntoma principal de la osteoartrosis, muy intenso al inicio del movimiento y al final del día
- Rigidez: puede ser muy importante luego de la inactividad prolongada
- Tumefacción ósea y crepitación
- Tumefacción de tejidos blandos y signos de inflamación: se da como resultado de derrame o sinovitis
- Limitación funcional: limita el movimiento activo como pasivo
- Deformidad articular
-Fiebre (en aquellas ocasiones en las que hay infección).

Progresión clínica de osteoartrosis

La lesión inicial consiste en un edema de la matriz cartilaginosa, con aumento de las mitosis de los
condrocitos. En fases posteriores se aprecia una progresiva desestructuración de las capas del cartílago,
apareciendo fisuras y finalmente áreas denudadas que muestran directamente el hueso subcondral en el
espacio sinovial. Este hueso subcondral tiende a esclerosarse, aumentando su rigidez y disminuyendo su
capacidad para absorber las cargas de presión habituales. Esta tendencia osteo formativa se manifiesta
asimismo en los lugares de tracción ligamentosa, como las inserciones de la cápsula articular o del annulus
fibrosus vertebral dando lugar a los osteofitos característicos de esta enfermedad.
El avance de esta patología lleva a una anquilosis del carpo.

Anquilosis
 La anquilosis es la reducción parcial o total de la capacidad de movimiento de una articulación
debido generalmente a que dos huesos se han unido dentro de la articulación (anquilosis ósea). También
puede producirse a consecuencia de la rigidez de los tejidos articulares (anquilosis fibrosa). Las
articulaciones son estructuras que facilitan la unión de dos huesos mediante una cápsula articular,
ligamentos y cartílagos. La rigidez y pérdida de movilidad suele ser un proceso progresivo.
Las causas de la anquilosis son muy diversas. Es frecuente que este trastorno sea creado por un
traumatismo importante o por problemas congénitos. También puede ser de causa desconocida (idiopática)
o producto de otra enfermedad como la osteomielitis o la tuberculosis. En ocasiones se produce a través
de una operación quirúrgica con la finalidad de inmovilizar algunas articulaciones.
La anquilosis se puede clasificar de varias maneras:
● Por estructuras comprometidas: anquilosis ósea y anquilosis fibrosa o anquilosis falsa. En la
primera se unen dos huesos dentro de la articulación, en la segunda se inflaman las partes blandas, los
tejidos articulares.
● Por la región involucrada
● Por evolución: permanente o transitoria.
● Por lateralidad: unilateral o bilateral.

Tratamientos quirúrgicos
Dos de los tratamientos quirúrgicos posibles para el tratamiento de la osteoartritis son las técnicas
de Sauve-Kapandji (técnica de Sauvé, luego la modificó Kapandji) y la técnica de Darrach.
Son técnicas para resolver principalmente la artropatía degenerativa a nivel de la articulación
radiocubital distal. No son técnicas resolutivas, son técnicas paliativas para el dolor.
En ambas se realiza el proceso de reseccion cubital distal denominado osteotomía. A diferencia
que en la técnica de Darrach se incluye la cabeza del cúbito, lo que no ocurre en la técnica de Sauvé-
Kapandji.
La osteotomía es una operación en la que se practican cortes en un hueso, de forma que el cirujano
puede efectuar cambios en su posición. En otras palabras, es la sección o corte quirúrgico de un hueso.

Técnica Sauvé-Kapandji: La intervención consistente en la fusión articular radiocubital con creación de

una seudoartrosis proximal a la fusión. Este método se desarrolló como alternativa a la resección de la
porción distal del cúbito.
Procedimiento:
● Para visualizar mejor las superficies articulares de la articulación radiocubital distal y evitar el
apalancamiento del fragmento capital, se recomienda una exposición dorsal, aunque otros cirujanos optan
por el abordaje cubital.
● Se hace una incisión sobre el sexto compartimiento extensor, que se extiende unos 6 cm en sentido
proximal a partir del plano de la apófisis estiloides.
● Se abre el quinto compartimiento y se extrae el tendón del EDQ. El retináculo de los extensores y la
cápsula de la articulación radiocubital distal se levantan en un colgajo de base cubital. La elección de la
fijación depende del tamaño y calidad del hueso. Si estos son suficientes, se optara por la fijación con un
tornillo canulado.
● Se introducen dos alambres de guía en la cabeza inmediatamente por debajo de la vaina del ECU .
● Se corta el periostio alrededor del cuello cubital y se reseca 1 cm del cuello con una sierra oscilante. Si
la varianza cubital es positiva (la varianza es la distancia entre la línea esclerótica volar del radio y el
reborde cortical distal de la cúpula cubital ) se extirpa un fragmento proporcionalmente mayor de cúbito, de
forma que cuando se haga retroceder la cabeza hasta una varianza neutra, la separación resultante sea de
1 cm.
● Las superficies articulares opuestas de la cabeza del cúbito y la escotadura sigmoidea se despojan de
hueso esponjoso.
● La cabeza cubital se mantiene contra la escotadura sigmoidea en rotación neutra y en una posición
longitudinal adecuada.
● Se introducen los alambres en el radio y se comprueba su posición con radioscopia.
● Se colocan uno o dos tornillos canulados de 3,5 cm usando una técnica interfragmentaria para mejorar
la compresión, pero evitando la inclinación de la cabeza. Si no pueden colocarse dos tornillos, se
conservará uno de los alambres de guía para mejorar la fijación.
● La porción esponjosa del hueso resecado se introduce en el lugar de la fusión.
● Se separa el músculo pronador cuadrado de su insercion cubital y se hace avanzar hacia el lugar de la
osteotomía, suturando en su lugar a la vaina del ECU, tras lo que se procede al cierre por planos.
● Para conseguir una estabilidad mayor del muñón proximal del cúbito en los pacientes jóvenes con
artritis postraumática, se emplea generalmente la tenodesis del ECU
● Se eleva una banda del tendón del ECU de base distal y se introduce en el canal medular expuesto del
muñón cubital, sacándola por un agujero taladrado en el muñón.
● Se sutura sobre sí misma a tensión. Se lleva el pronador cuadrado a la separación y se sutura en su
lugar.
● Se coloca férula de brazo largo durante dos semanas, tras las cuales se cambia por una escayola de
brazo corto hasta que aparecen los signos radiográficos de fusión.

Técnica de Darrach: Esta técnica se utiliza para la resección distal del cúbito en cualquier cuadro que
produzca incongruencia o artritis de la articulación radiocubital distal, con dolor y rigidez. Se indica para la
artritis de la articulación radiocubital distal en el anciano, incongruencia postraumática de la articulación
radiocubital distal debido a la consolidación viciosa del radio o cúbito en el anciano, artritis reumatoidea de
la articulación radiocubital distal .
Este método es sobre todo efectivo en los pacientes con escasas demandas y con una escotadura
sigmoidea incongruente o degenerada, debida a las secuelas de una fractura intraarticular. También se ha
utilizado mucho en la artritis reumatoide, aunque en este caso se describe un mayor riesgo de traslación
cubital del carpo. Se contraindica la operación de Darrach en menores de 45 años con laxitud ligamentaria
y con artrosis radiocubital inferior como secuela de inestabilidad radiocubital inferior por fractura de Colles.

Procedimiento:
● Se hace una incisión extendida en sentido proximal desde la apófisis estiloides del cúbito.
● El hueso se aborda en un punto inmediatamente volar a la vaina del ECU , teniendo cuidado para
evitar la rama cutánea dorsal del nervio cubital.
● Se corta el periostio y se refleja desde los 3 cm distales del cúbito, pero dejando intactas las
inserciones de la apófisis estiloides.
● Se hace una osteotomía a la altura del margen proximal de la escotadura sigmoidea.
● Se diseca y se libera el fragmento distal y se hace una osteotomía de la base de la apófisis estiloides,
que se deja en su sitio.
● Se cierra el manguito perióstico para proporcionar sujeción firme de la apófisis estiloides y ayudar a
estabilizar el muñón cubital.
● Se efectúa una estabilización sistemática de los tejidos blandos del muñón. Así, con esta técnica se
mejora dolor,supinación y fuerza en la muñeca operada.
● La herida se cierra por planos. Darrach no utilizaba férula y permitía los movimientos activos a las 24
horas. Algunos cirujanos prefieren poner una férula de brazo corto para sostener la muñeca y evitar la
rotación completa del antebrazo durante 2 a 4 semanas, hasta que el paciente haya recuperado la
movilidad digital y el dolor sea mínimo.
● Se reanudan las actividades a las 6 semanas.

-Evolución:
 Casi todos los pacientes obtienen un alivio satisfactorio del dolor y recuperan la función. Por
desgracia puede desarrollarse inestabilidad del muñón cubital tanto en el plano anteroposterior como en el
coronal, con dolor y una debilidad importante. La convergencia del muñón cubital proximal puede provocar
compresión radiocubital y una crepitación dolorosa. La magnitud de la estabilidad es mayor y la compresión
más frecuente cuanto mayor es la cantidad de tejido óseo resecado. En general, los resultados son peores
en pacientes con mayores demandas. En los casos de artritis reumatoide, sobre todo cuando hay una
sinovitis activa y laxitud de la muñeca, existe riesgo de que se desarrolle una traslación cubital progresiva
del carpo, debido a la pérdida del apoyo de la cabeza cubital.
Por estas razones el uso de la técnica de Darrach debe ser selectivo. Puede ser útil en pacientes
con demandas escasas, con incongruencia grave de la ARCD, artritis o síndrome de impactación cubital,
cuando es probable que la osteotomía de acortamiento cubital o la artroplastia de hemisección (otra técnica
quirúrgica) no da buenos resultados. En los pacientes con artritis reumatoide debe considerarse la función
parcial o completa concomitante de la muñeca.
La gran ventaja de su simplicidad técnica ha llevado a describir diferentes modificaciones tendientes
a disminuir las complicaciones: estabilizando el muñón cubital mejorando la transmisión de fuerzas
resultante de la resección de la cabeza cubital y estabilizando el complejo ligamentario cubital

Comparación entre ambas técnicas:

En la decisión de qué procedimiento aplicar deben ser tenidas en cuenta distintas cualidades de la
patología:
● El mecanismo original que la produjo, habla de la fisiopatología que desembocó en artrosis
● Cualidades del paciente, sobre todo la edad, el hábito ligamentario, su actividad y su motivo de
consulta.

Indicaciones preliminares para cada técnica:

● En pacientes añosos con artrosis radio cubital inferior secundarias a fracturas de radio distal, es
indicada la operación de Darrach en un primer tiempo, aun cuando haya cierta deformidad del radio, ya que
se ha comprobado que la sintomatología dolorosa (principal motivo de consulta en este grupo de
pacientes) mejora sustancialmente con este tipo de operación.
● En pacientes jóvenes, la operación de Darrach puede presentar ciertos riesgos; por eso es preferible la
técnica Sauve-Kapandji.
● Cuando la lesión es primariamente de los elementos estabilizadores RCI, existe artrosis con
inestabilidad concomitante por eso se indica en estos casos la operación de Sauve-Kapandji.
● En pacientes jóvenes con acortamiento del radio, se debe evaluar el grado del mismo y sus
consecuencias. En aquellos casos con acortamiento mayor de 2 mm —o variante cubital plus menor de + 2
mm- suele haber un componente de fricción cubitocarpiana asociado a la artrosis RCI; en estos casos se
indica la operación de Sauve-Kapandji con acortamiento del cúbito a valores normales.

Funcionalidad:
● En la técnica de Sauvé-Kapandji se hace una extracción de la parte distal del cúbito, dejando la
cabeza del mismo. Que luego se fijará con el radio mediante una osteosíntesis con tornillo. Es más estable
que la técnica de Darrach. Esta técnica se utiliza con más frecuencia. Como se busca generar una nueva
articulación radiocubital distal ¨, se genera al mismo tiempo un sitio de pronosupinación. Al fijar el cubito al
radio con un tornillo, se bloquea la pronosupinación, es por esta razón que se extrae el segmento distal del
cúbito, permitiendo nuevamente la misma
● En la técnica de Darrach se extrae completamente la parte distal del cúbito, incluida la cabeza del
mismo. No se utiliza osteosíntesis, es una técnica ablativa. Es resolutiva a corto plazo. Es menos inestable
que la técnica de Sauvé-Kapandji. Es una técnica en desuso, se busca no utilizarla más por la eventual
rotura de los tendones extensores. Genera la traslación cubital del carpo. Puede llegar a general un ¨click¨
ante la pronosupinación, sin dolor.
Complicaciones:
- La técnica de Darrach presenta con frecuencia inestabilidad de la diáfisis cubital, choque
radiocubital doloroso, ruptura tardía de tendones extensores, traslación cubital del carpo, osteoartritis
radiocarpiana secundaria y pérdida del contorno anatómico de la muñeca, que a veces no es bien
aceptado por los pacientes.
- La técnica de Sauvé-Kapandji puede presentar diversas complicaciones como: la inestabilidad del
segmento proximal, la reosificación de la zona de resección y la luxación divergente del codo; pero se
puede reducir a un mínimo la incidencias de estas, realizando correctamente la transposición simultánea
del músculo PC.
_____________________

Grupo 3: Ernesto sufre corte con una cuchilla en el hogar. decide consultar pasados los dos meses por
déficit flexor en los dedos anular y meñique.
Se decide tratamiento quirúrgico con implante de silastic e injerto tendinoso

1) Ser capaz de explicar la lesión de los tendones flexores de la mano:

Las zonas de lesiones tendinosas de la mano han sido definidas por la Federación Internacional de
Sociedades de Cirugía de la Mano (IFSSH), la cual divide los dedos largos en 5 zonas y el pulgar en 3.

Dedos

Zona 1: Constituida entre la inserción distal del tendón flexor profundo, en la base de la falange distal y la
inserción distal del tendón flexor superficial en la mitad palmar de la falange media.
Zona 2: Llamada “tierra de nadie”, comprendida entre la inserción distal del tendón flexor superficial en la
mitad palmar de la falange media (o dónde termina la zona 1) y el comienzo de la vaina flexora, a nivel del
cuello de los metacarpianos en el pliegue palmar distal. En esta zona el tendón del flexor profundo perfora
el tendón del flexor superficial. Se dice que es la zona más conflictiva ya que tiene un máximo riesgo de
adherencias tras la lesión.
Zona 3: Delimitada por el pliegue palmar distal hasta la parte inferior del ligamento anular del carpo. En
esta zona se encuentra el origen de los lumbricales.
Zona 4: Zona que corresponde al túnel del carpo, por dónde pasan los 9 tendones flexores y el nervio
mediano.
Zona 5: Desde la parte proximal del túnel del carpo, hasta la articulación radiocubital inferior.

Pulgar:
Zona 1: Comprendida desde la parte proximal de la polea A2 hasta la base de la falange distal, inserción
del tendón del flexor largo del pulgar.
Zona 2: Desde el cuello del primer metacarpiano hasta la polea oblicua o falange proximal del pulgar.
Zona 3: Correspondiente a la eminencia tenar.
La lesión de los tendones flexores de la mano se debe principalmente a heridas profundas
causadas por un cuchillo o vidrio, también por un tirón repentino que origina una ruptura parcial o total del
tendón, originando diferencias en las estructuras corporales, limitaciones en la actividad, así como
restricciones en la participación. Por ende es importante la valoración de los tendones flexores, pues
permite establecer una línea base de los problemas del movimiento y desempeño ocupacional para la
comparación de cara al proceso postquirúrgico, así como también de la respuesta del tratamiento bien sea
las modalidades, el programa de ejercicios y/o actividades terapéuticas.

2) Conocer la evaluación y examen para una lesión del tendón:

 Se debe examinar la mano en su totalidad, cuidadosamente. Observar si hay posiciones extrañas
de los dedos, realizar pruebas funcionales. Si hay una herida en la cara palmar de los dedos, se debe
sospechar siempre de una lesión tendinosa. Siempre hay que vigilar la sensibilidad de los dedos para
poder planear la intervención quirúrgica, y que su circulación no está comprometida para que la piel que lo
cubra se mantenga bien irrigada.
No es un diagnóstico fácil, ya que por el dolor el paciente no suele colaborar y puede haber
fracturas asociadas.
1) Interrogatorio: mecanismos de la lesión, agente causante, posición del dedo al momento de la
lesión, grado de contaminación.
2) Examen activo:
a) Flexor Profundo: manteniendo extendidas las articulaciones MCF e IFP, pedir al paciente que flexione
la articulación IFD.
b) Flexor Superficial: manteniendo todos los dedos extendidos, salvo el examinado, se elimina la acción
del flexor profundo y se solicita la flexión del dedo.
3) Examen pasivo:
a) Efecto tenodésico: al realizar la flexión pasiva de la muñeca, por efecto tenodesico hay una
extensión en cascada de los dedos, y al realizar una extensión pasiva, hay una flexión en
cascada, y el dedo lesionado no responde a este fenómeno.
b) Compresión de las masas musculares: la compresión de la masa muscular flexora produce una
suave flexión de los dedos, y el dedo lesionado no responde a esto.
4) Evaluación de las lesiones asociadas:
- Realizar siempre una RX de la mano para descartar fracturas
- Evaluar la sensibilidad distal a la lesión
- Evaluar las arterias colaterales

3) DEFINIR TENOLISIS:
La tenolisis es una intervención quirúrgica consistente en la liberación de un tendón atrapado o
adherido a los tejidos circundantes.

Tenolisis del Flexor:

La reconstrucción del sistema del tendón flexor podría considerarse como una especie de escalera
en la que cada peldaño representa la necesidad de hacer frente a un deterioro mayor.
Luego de tomar la decisión de operar, se utiliza esta escalera a modo de guía para la intervención
quirúrgica.
El primer punto a tener en cuenta son las adherencias que puedan existir. Se realizará una tenolisis
para recuperar el deslizamiento del tendón si la integridad de las poleas y del tendón es satisfactoria. En
caso contrario, es necesaria una sustitución adecuada. En determinadas circunstancias, se conseguirá de
forma más previsible la recuperación de las funciones del dedo con una transferencia del tendón. Cuando
ésta no es conveniente, habrá que considerar un injerto tendinoso. Un injerto tendinoso primario puede
realizarse desde la palma hasta la yema del dedo, cuando la palma está lesionada y hay un mínimo de
cicatrices. Si abundan las cicatrices, no serán adecuados ni la tenolisis ni la transferencia de tendón ni el
injerto primario. En tal caso, la cicatrización en un área que ha sufrido traumatismos importantes, requerirá
liberar la contractura de las articulaciones y posiblemente reconstruir las poleas. Se deberá colocar un
separador de silicona provisional para crear un suave lecho de deslizamiento en torno al implante antes de
colocar un injerto tendinoso por fases. Cuando exista una relativa ausencia de cicatrices en la palma, el
injerto se colocará desde la palma hasta la yema del dedo. Si la palma también presenta cicatrices, la
mejor forma de extender el injerto es desde la yema del dedo hasta el antebrazo distal. Es de máxima
importancia asegurar el deslizamiento suave del tendón flexor durante su reconstrucción, pero en cada
intervención quirúrgica la respuesta de los tejidos contiguos es distinta. Durante la curación postoperatoria
pueden formarse adherencias entre el tendón y las estructuras circundantes.
Los factores que se deben tener en cuenta, son:
- Edad del paciente: Los pacientes jóvenes reaccionan mejor que los mayores, salvo en
personas muy jóvenes;
- Mecanismo y alcance del traumatismo: Lesiones con aplastamiento, fracturas, rotura
articular, daños en nervios y arterias, pérdida de piel o infecciones, son factores que contribuyen
a un peor pronóstico que el que se tiene después de una intervención para reconstruir tendones
limpiamente seccionados;
- Nivel de sección del tendón: Se obtienen mejores resultados con los tendones lesionados
fuera de la vaina del flexor que con los tendones lesionados en la vaina fibroósea;
- Respuesta del paciente a la curación: La innata respuesta del paciente a la curación tendrá
mayor influencia en el resultado final que la técnica de sutura, el tipo de material de sutura
elegido o la duración de la intervención.

Evaluación preoperatoria: El movimiento activo del dedo se basa en el deslizamiento suave del tendón
flexor en su vaina y es adversamente afectado por las adherencias. Las adherencias tendinosas se
producen cuando la superficie de un tendón ha quedado desgarrada a causa de una lesión o de la
manipulación quirúrgica. Las reparaciones tendinosas primarias fallidas, lesiones por aplastamiento,
fracturas e infecciones, ya sean solas o combinadas, provocan adherencias peritendinosas en los tejidos
blandos contiguos o callos de fractura. La adherencias pueden formarse también en la unión entre el injerto
y el tendón nativo tras la colocación del injerto. Si las adherencias no son graves, el deslizamiento
completo se recuperará con un buen programa de terapia rehabilitadora. A medida que el paciente vaya
progresando y cuando exista una importante diferencia entre el arco de movimiento digital activo y pasivo,
podrá considerarse la tenolisis.
La tenolisis del tendón flexor plantea técnicamente más exigencias que la reparación del tendón
propiamente dicha. El paciente ideal para una tenolisis es aquel en el que se han localizado adherencias
que limitan el deslizamiento en el tendón reparado. Una vez realizada la liberación quirúrgica satisfactoria
de esta zona, normalmente se recuperará todo el arco de movilidad. Sin embargo, es más frecuente que
las adherencias acompañen a un segmento largo del tendón implicado y requieran una amplia exposición
para su liberación.
Una tenolisis bien realizada exige una inmediata movilización, por lo que cualquier tipo de cirugía
que requiera inmovilización o protección postoperatorias podrá poner en peligro el procedimiento. La
contractura articular se observa frecuentemente en los pacientes que requieren tenolisis. Dichos pacientes
necesitarán también una capsulectomía, lo que complicaría el problema y los resultados por el consiguiente
menor grado de recuperación. Cualquier procedimiento adicional que requiera una inmovilización
postoperatoria, afectará negativamente al resultado y pueden implicar la contraindicación de la tenolisis.
Los factores adicionales de pronóstico negativo son: edad superior a 40 años, sutura de los nervios,
tenolisis tardía (más de 1 año después de la intervención) y tenolisis que requiera un tiempo quirúrgico
prolongado.

La tenolisis sólo deberá considerarse después de que el paciente, en su intento de recuperar el

movimiento mediante fisioterapia de la mano, haya llegado al máximo. Según Green, se debe esperar un
mínimo de 3 meses para realizar la tenólisis. En este procedimiento, se separa el tendón de las conexiones
de los tejidos blandos, poniendo en peligro la nutrición del tendón, con lo que aumentan las posibilidades
de rotura. Se cree que la espera reduce la incidencia de esta complicación, pese a que esta afirmación no
implica una garantía absoluta. Dicho autor recomienda un programa dinámico diario para el arco de
movilidad activo y pasivo, durante un período de 2 a 4 semanas y se redujo posteriormente su frecuencia.
A menudo utiliza técnicas ferulización estática y dinámica para mejorar dicho programa de rehabilitación.
En cuanto a la técnica, se suele recomendar anestesia local complementada con sedación
intravenosa para que el paciente pueda participar activamente durante la tenolisis. De esta manera el
cirujano podrá asegurarse de que el tendón quedó completamente liberado y de que el motor del tendón
puede tirar activamente del dedo para conseguir una flexión completa. Se recomiendo anestesia general en
aquellos pacientes con extensas cicatrices. El abordaje se realiza con una incisión en zig zag lo
suficientemente larga como para dejar al descubierto el tendón flexor en toda su longitud.

Atención postoperatoria: Luego de cerrar se coloca un vendaje no constrictivo de manera que pueda haber
flexión inmediata dentro del vendaje y mantener el deslizamiento que se ha conseguido con la tenolisis. El
movimiento activo empieza bajo la supervisión del terapeuta especializado en mano, a los 2 o 3 días de la
intervención. Se ha descubierto que si el paciente mejora el movimiento durante la primera semana y
mantiene ese ritmo durante las 2 o 3 semanas siguientes, mantendrá el movimiento útil. Para ayudar al
paciente con las dificultades y el dolor de la primera semana, durante la cirugía se puede dejar un catéter
de polietileno en la zona afectada que permanecerá durante 5 días. Cuando la incomodidad sea
demasiada, se inyectará anestesia local en pequeñas cantidades durante los ejercicios. Los ejercicios de
arco de movilidad activos serán el elemento terapéutico primario después de una tenolisis.

4) Describir la reparación Qx por injerto tendinoso. Tendones donantes por injerto. Implante de
silastic.
La cirugía dependerá de diversos factores, relacionados con el alcance y la duración de la lesión y
el estado de los tejidos blandos del dedo.
Cuando la presentación es tardía y el historial poco fiable, se desconoce el intervalo entre la lesión
y el diagnóstico, con lo que hay que prever la posibilidad de una retracción miostática de la unión
musculotendinosa proximal y la consiguiente incapacidad para reunir los muñones proximal y distal sin una
flexión del dedo o una tensión del conjunto musculotendinoso importantes. En esos casos, es preciso
disponer del material quirúrgico adecuado para la reconstrucción (injerto tendinoso primario, varilla
tendinosa artificial “silastic”, o reconstrucción de la polea) en lugar de realizar una reparación primaria
(llevado a cabo de manera inmediata a la lesión).
En el caso de Ernesto, se realizará una cirugía de reparación del tendón flexor en dos tiempos,
utilizando un implante de silastic e injerto tendinoso.
Una reparación primaria con injerto tendinoso puede realizarse desde la palma hasta la yema del
dedo, cuando la palma está lesionada y hay un mínimo de cicatrices. Si abundan las cicatrices, se tendrá
que colocar un separador de silicona provisional para crear un suave lecho de deslizamiento en torno al
implante antes de colocar el injerto tendinoso por fases.
La técnica consiste en una formación pseudo-vaina con introducción de un tubo de silastic, es decir,
un injerto secundario de tendón dentro de la pseudo-vaina.
Estas varillas de Silastic se emplean cuando los extremos del tendón seccionado no se pueden suturar de
forma directa. En este caso el implante de silastic se utiliza como espaciador para que en otra intervención
se realice un injerto tendinoso.

Injerto tendinoso por fases:

En la reconstrucción del tendón flexor por fases se utilizan implantes tendinosos activos o pasivos,
seguido de un injerto de sustitución.
● Técnica Fase I: El sistema flexor del dedo queda expuesto, mediante un abordaje palmar en zigzag que
continúa hasta el nivel de origen lumbrical de la palma.
Luego se separan los tendones flexores y se deja el muñón del FCP de 1 cm de largo unido a la
falange distal. El material tendinoso dividido se dejará en esponjas húmedas para su posible uso en la
reconstrucción de las poleas.
Se conservará todo lo posible del retináculo del flexor original. En caso de no corregir la flexión
articular al dividir los tendones lesionados, se tendrá que realizar la liberación del ligamento palmar y el
ligamento colateral accesorio. Como consecuencia se practicará una segunda incisión curvilínea proximal
al pliegue de la muñeca en la mitad cubital de la zona palmar del antebrazo, se identificará el tendón FCS
afectado, lo retraeremos en la herida y lo atravesaremos junto a la unión musculotendinosa.
 Se extrae el implante de silicona del envoltorio, se manipula solo con un fórceps suave para no
dañar la superficie, ya que la manipulación con guantes provoca la adhesión del talco en el mismo y
aumenta la posibilidad de una reacción inflamatoria. Se pasa el implante con un pasador de tendones
desde la zona proximal de la palma hasta el extremo distal del antebrazo en el plano entre el FCP y el
FCS. Para la unión distal se utiliza una sutura de poliéster con un punto de ocho y se fijará el implante
debajo del muñón del FCP, esta queda reforzada por dos suturas que atraviesan el muñón, el periostio
local y el implante.
El implante deberá deslizarse libremente sin combarse al flexionar pasivamente el dedo. La longitud
del mismo será determinada de manera que, con la mano extendida, el extremo proximal quede en el
antebrazo distal y no se curve con la flexión pasiva del dedo.
● Intervalo entre la fase I y la fase II: El intervalo adecuado entre las fases es el tiempo que tiene
que transcurrir para llegar a la curación de la herida y a la formación de una vaina de deslizamiento como
respuesta al implante. Generalmente el intervalo suele ser de 3 meses, en ocasiones las condiciones dan
lugar a una fase II más temprana y el tratamiento de cada paciente será individualizado tras evaluar el
estado de la mano.
● Técnica fase II: La porción distal de la incisión del dedo se abre hasta la mitad de la falange
media así como también la incisión proximal en el extremo distal del antebrazo. A continuación se consigue
un injerto tendinoso. Si la unión proximal va a estar en el antebrazo, el palmar menor no es suficientemente
largo, por lo que se deberá utilizar el plantar o un extensor de los dedos de los pies.
Una vez finalizado esto, se tira del injerto en el sistema flexor, se sutura hasta el extremo proximal
del implante y se introduce tirando de él por la vaina. Luego se desecha el implante y la unión distal se crea
con una técnica basada en la presencia o ausencia del muñón del FCP. Luego se pasa a la unión proximal
en la cual se cose el injerto al tendón o tendones motores. Generalmente esta unión se coloca en el
antebrazo, el cual constituye un entorno favorable para el deslizamiento del tendón. La herida se cierra una
vez finalizada la unión proximal.
Se aplicará una férula de bloqueo dorsal corta que mantenga la muñeca en posición neutra, las
articulaciones del MCF flexionadas a 45° y las articulaciones del IF en posición neutra.

Selección del injerto:

- Autoinjertos: Actualmente es el más utilizado para el manejo de lesiones de tendones y
ligamentos. Sin embargo, la reconstrucción de lesiones extensas requiere de una recolección
masiva de tejido en la zona donante, y por lo tanto, la morbilidad de la zona donante y el dolor
son limitaciones de este tipo de injerto y comúnmente se necesita una segunda cirugía.
- Aloinjertos: La ventaja de estos es que elimina la morbilidad en la toma del injerto. Como
desventajas, son caros y se asocian a un pequeño riesgo potencial de transmisión de
enfermedades virales. Puede ser un injerto débil si se irradia, o si es de un donante de edad
avanzada tardará más en incorporarse a los tejidos y su disponibilidad en ocasiones será
limitada. Los injertos frescos congelados, sin ser sometidos a esterilización con rayos gamma,
parecen incorporarse al huésped de manera muy similar a los autoinjertos.
- Xenoinjertos: Son injertos de tejidos de animales, principalmente de origen bovino y porcino.
Han sido utilizados como tejidos de injerto en ligamentos desde fines de los años 80 y 90, todos
con muy malos resultados debido a la falta de éxito en la incorporación de tejido al huésped.
Sirven como un andamio pasivo para el crecimiento de tejido en el huésped. Sus desventajas
son: el riesgo de infección y la presencia de una sinovitis crónica inespecífica con la
subsecuente falla del injerto. Un nuevo proceso de limpieza y la preparación de injertos de
cerdo para el tendón patelar ha demostrado que puede eliminar la respuesta de rechazo del
sistema inmune a estos tejidos, aunque aún se están haciendo ensayos con humanos.
- Injertos Sintéticos (prótesis): Su uso inicial se dio como alternativa para los problemas
relacionados con la obtención del tendón patelar para la sustitución del ligamento cruzado
anterior. Estos injertos cumplían las características del lig. cruzado anterior en términos de
 resistencia, elasticidad y durabilidad, sin embargo se presentaron algunas complicaciones: El
dispositivo de aumento Kennedy se suturaba al autoinjerto como un aumento, pero
sobrecargaba el tejido produciendo la falla de éste. Gore-Tex era un injerto protésico que se
colocaba en una posición no anatómica para evitar fuerzas de flexión a la entrada del fémur.
Permitía un retorno rápido a los deportes pero era demasiado rígido y poco a poco comenzaba
a fragmentarse debido a los movimientos repetitivos. Otros dispositivos fueron: el Stryker
Dacron, el injerto ABC de fibra de carbono, el injerto Ligastic, que evolucionó al injerto LARS, el
injerto Leeds-Keio y el ligamento Trevira, entre otros. La falla de todos estos injertos fue la
abrasión de las fibras ocasionada por fuerzas de flexión en los bordes de los túneles, pero
además producían problemas de biocompatibilidad ocasionando sinovitis y ensanchamiento de
los túneles.
Los tendones más conocidos son tomados del palmar menor para la reconstrucción de palmar a
pulpejo del dedo y plantar para la reconstrucción de antebrazo a pulpejo del dedo. Otras fuentes de
material para injertos son los extensores largos de los tres dedos medios de los pies, los flexores de los
dedos de los pies, el extensor propio del índice y el extensor propio del meñique. La selección de un
tendón en cualquier caso específico vendrá determinada por su presencia y luego por las demandas
específicas del procedimiento quirúrgico.
● Tendón del Palmar: generalmente se utiliza el palmar menor en el injerto de palma a pulpejo
del dedo por encontrarse en el mismo campo de la cirugía y por la facilidad de acceder a él. Se pide al
paciente que oponga el pulgar hacia meñique mientras flexiona la muñeca con resistencia. El tendón
palmar menor será visible, superficial y palpable en la línea media de la muñeca.
● Tendón del Plantar: cuando se necesitan múltiples injertos o un injerto de antebrazo a pulpejo
del dedo, es necesario recoger tendones más largos. La presencia del plantar no puede predecirse antes
de la intervención.
● Extensores largos de los dedos del pie: pueden ser excelentes injertos, siempre están
presentes y tienen un diámetro adecuado para todas las necesidades. Se pueden de disponer de hasta
tres injertos tendinosos largos.
● Tendones extensores propios: existen dos; el extensor propio del índice y el extensor propio
del meñique, los cuales sirven como material para un injerto.
● Flexores de los dedos de los pies: en los flexores intrasinoviales de los dedos de los pies han
demostrado que la curación de estos injertos, tienen lugar con menos adherencias restrictivas que en los
injertos extrasinoviales.
__________________________________________

Grupo 6: Empleado de 40 años sufre un accidente doméstico con un cuchillo en el hogar y se corta los
tendones flexores de los dedos índice, pulgar y medio. Se programa reparación quirúrgica y su
posterior tratamiento en Terapia Ocupacional.

1)describir la lesión traumática de los tendones flexores de la mano y sus zonas anatómicas
2)describir la tenorrafia
3)describir el proceso de cicatrización tendinosa
4)describir el equipamiento ortesico
5)cuáles son los objetivos de un protocolo de movilización pasiva y activa temprana?

Al planificar el tratamiento de una lesión tendinosa flexora debemos recordar que la ubicación de la
herida cutánea no siempre tiene correspondencia con la de la herida tendinosa, ya que esta cambiara de
zona según si la lesión se hubiera producido con los dedos flexionados o extendidos..
La función principal del tendón es la transmisión de fuerza del vientre muscular de origen hacia el
hueso final donde se inserta; en el caso de los tendones flexores, la fuerza muscular da como resultado la
flexión de los dedos.
 Los tendones flexores extrínsecos se mantienen aplicados sobre el esqueleto de los dedos por un
sistema de poleas osteofibrosas que dirigen los tendones en el sistema poliarticular sobre el que actúan.
Además, están rodeados de unas vainas sinoviales que permiten su deslizamiento y los nutren, junto con
los mesotendones y vínculas.
Los tendones flexores extrínsecos de los dedos trifalángicos y del pulgar presentan unas vainas
fibrosas con un sistema de poleas para aplicar y dirigir el aparato tendinoso hacia la cadena poliarticular
sobre la que actúan.
El sistema flexor se ha dividido en 5 zonas o niveles a efecto de poder comentarlo y tratarlo

Zona III: Denominada como "palma quirúrgica", es una zona muy pequeña entre el borde distal del
ligamento anterior del carpo y el inicio de la vaina osteofibrosa a nivel de la articulación
metacarpofalángica. Recomendamos las mismas técnicas de reparación, teniendo en cuenta que el detalle
anatómico particular de esta zona es la presencia de los músculos lumbricales cuyo vientre muscular se
origina del tendón flexor profundo, y en caso de laceración, se puede reparar con sutura absorbible en
puntos simples.

Las lesiones flexoras en esta zona conocidas como zona critica se puede dividir en 3 subzonas.
1. Primera o distal donde solo se producen la lesión aislada del flexor común profundo
2. Segunda o media con lesión de ambos flexores en la región del quiasma de Camper, con sección de
las lengüetas de inserción del superficial y poca retracción de los muñones proximales por retención de las
vinculas
3. Tercera proximal con sección de ambos flexores y con frecuente retracción de los cabos proximales.
La nuestra correspondería a la subzona palmar proximal que incluye la lesión de ambos flexores.
También en este corte se afecta la subzona III del pulgar que incluye al flexor intrínseco y extrínseco del
mismo.

Tenorrafia: es la intervención quirúrgica por la cual se unen los bordes del tendón seccionado con el
objetivo de restaurar la continuidad mecánica del tendón.
Hay 3 grupos diferentes de reparaciones de los tendones flexores:
● Grupo 1: sutura simple. La tensión de la sutura es paralela a la dirección de las fibras de colágeno,
transmitiendo el estrés del lugar de reparación al borde opuesto del tendón.
● Grupo 2: configuraciones intermedias. En esta sutura el estrés se transmite directamente a través de la
unión por el material de sutura y depende de la resistencia propia de la sutura. Por ejemplo, la sutura de
Bunnell (entrecruzado intratendinoso), o Kessler. Estas suturas no se diferencian de forma significativa en
cuanto a resistencia se refiere, de las reparaciones más voluminosas.
● Grupo 3: representa la técnica de Pulvertaft, ojal en boca de pez. Las suturas se colocan de forma
perpendicular a las fibras de colágeno del tendón y al estrés aplicado. Son las más fuertes y las más
recomendables para las zonas de la palma y del antebrazo distal.

Tipos de sutura:
-Suturas terminoterminales: el entrecruzado de Bunnell es la técnica clásica de este tipo de suturas. Se
cree que puede comprometer la circulación intratendinosa. Esta sutura tuvo una modificación de Kleinert,
que hace que sea más fácil de realizar y produzca una menor isquemia intratendinosa. En este tipo de
suturas se incluyen también:
●Sutura cruzada de Kessler: efectiva para la reparación de los tendones en los dedos y en la palma. Tiene
la desventaja de que en los dedos los nudos quedan expuestos en la superficie del tendón.
●Sutura de Kessler modificada: implica una sola sutura. Tiene la ventaja de que los nudos se dejan dentro
de la superficie seccionada del tendón. Tiene la desventaja de que puede ser difícil deslizar el tendón a
través de algunos materiales de sutura para permitir una aproximación satisfactorias de los bordes del
tendón.
●Sutura de Tajima: permite la colocación de dos suturas en los bordes del tendón seccionado. Permite el
uso de una sutura de tracción para pasar el tendón a través de la vaina y por debajo de las poleas en
lugares difíciles. Tambien tiene la ventaja de permitir la colocación de los nudos dentro de la superficie
seccionada del tendón.
● Sutura de Kessler-Tajima modificada: incorpora varias ventajas, se usan dos suturas diferentes de forma
que los bordes del tendón puedan pasarse por dentro de las vinas flexoras, utilizando los cabos libres
como suturas de tracción. Los nudos se aprietan dentro del tendón. Las suturas se bloquean a cada salida
del tendón. Incluye la sutura de doble ángulo recto (útil en las zonas proximales de la palma) y sutura
terminoterminal en boca de pez (Pulvertaft, se utiliza habitualmente para suturar tendones de diferente
tamaño).

Cicatrización de los tendones: El proceso de cicatrización de los tendones flexores dura aproximadamente
12 semanas (3 meses). La producción de colágeno comienza a partir del 5° día, alcanzando su máximo
hacia la semana 6ta y luego comienza a organizarse incrementando en forma progresiva la resistencia de
la cicatriz. Es entre la 3ra y la 12va semana que sucede la cicatrización propia del tendón.

Fases de cicatrización

· Una fase inflamatoria (3-5 primeros días): comienza inmediatamente después de producirse la
herida, caracterizada por la presencia inflamación y hematoma.
· Una fase fibroblástica (desde 5to día hasta el día 21): caracterizada por una gran producción de
colágeno hasta el día 21.
· Una fase de remodelaje (después de la 3ra semana hasta 6 meses o un año): en la que la
maduración y la organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de los
movimientos y de las fuerzas de tracción.

Tipos de cicatrización tendinosa

· Cicatrización extrínseca: en donde se produce una invasión fibroblástica de los tejidos colindantes,
generando adherencias. Depende de la formación de adherencias entre el tendón y el tejido
circundante, proporcionando vascularización y fibroblastos, aunque impide el deslizamiento tendinoso.
· Cicatrización intrínseca: que es la capacidad propia del tendón a regenerarse gracias a sus propios
fibroblastos intra-tendinosos que migran hacia la lesión. Depende de la nutrición proporcionada por el
líquido sinovial y tiene lugar únicamente entre los extremos tendinosos.

En cada intervención quirúrgica la respuesta de los tejidos contiguos es distinta. Durante la curación
post operatoria pueden formarse adherencia entre el tendón y las estructuras circundantes. Estos son los
factores a tener en cuenta:
1. Edad del paciente: los pacientes jóvenes reaccionan mejor que los mayores, salvo en el caso de
personas muy jóvenes, cuando los problemas técnicos pueden comprometer el resultado final.
2. Mecanismo y alcance del traumatismo: las lesiones con aplastamiento, las fracturas, la rotura
articular, los daños en nervios y arterias, la perdida de piel o las infecciones, son factores que
contribuyen a un pronóstico peor que el que se tiene después de una intervención para reconstruir
tendones limpiamente seleccionados.
3. Nivel de sección del tendón: se obtienen mejores resultados con los tendones lesionados por fuera
de la vaina del flexor que con los tendones lesionados en la vaina fibrosea
4. Respuesta del paciente a la curación

El mecanismo de cicatrización de los tendones flexores es motivo de controversia," se discute si el

tendón tiene respuesta cicatrizal por sí mismo o si necesita el auxilio de los fibroblastos que emigran desde
el tejido de granulación periférico. Actualmente, se acepta que los tenocitos, ante la agresión
(traumatismo), dejan su fase de reposo intratendinosa y se convierten en tenoblastos activos, proliferantes,
capaces de sintetizar nuevas fibras de colágeno. Esto sería el poder de reparación intrínseca del tendón,
independiente de su vascularización.

También, se puede deducir la importancia de la reparación de la vaina sinovial, porque retiene el

líquido sinovial y permite su libre circulación como nutriente del tendón. En la actualidad, lo que más se
acepta es una combinación de ambos mecanismos cicatrizales, el predominio de uno u otro depende de
las circunstancias clínicas.

Equipamiento ortesico: Se utiliza una férula dorsal de protección de la articulación de la muñeca a 20° de
flexion, metacarpofalángicas en 50° de flexion e interfalángicas en extensión.

Lesiones de tendones flexores de mano.

METODO DE MOVILIZACIÓN: El objetivo no es aumentar la fuerza o aplicar tension en la zona de

reparación, sino estimular el desplazamiento del tendon con la finalidad de restablecer la superficie
deslizante e impedir que se formen adherencias.

Protocolo de Duran y Houser:

Creado en 1975, constata que un recorrido tendinoso de 3 a 5 mm es suficiente para evitar la

formación de adherencias. Se utiliza en la etapa post quirúrgica de reparación de lesiones de tendones
flexores en zona 1,2 ó 3.

Primera fase (0 a 4 ½ semanas)

Objetivos de tratamiento:
- Controlar dolor y edema.
- Evitar retracciones de la cápsula.
- Cuidados de la Cicatriz.
- Promover el deslizamiento del tendón.
- Medios de tratamiento
Programa de ejercicios Duran y Houser: Duran describe dos tipos de movilización para optimizar los
deslizamientos. Una movilización pasiva en flexo-extensión de la interfalángica distal que permite un
deslizamiento analítico del flexor común profundo con respecto al flexor común superficial.
Una movilización pasiva en flexo- extensión de la interfalángica proximal que permite un
deslizamiento de los dos tendones. Los mismos se deben realizar con el antebrazo en flexion y pronación
para obtener la relajación de los musculos flexores. Se deben realizar los ejercicios a cada hora, 10
repeticiones de cada ejercicio, luego del quinto día movimientos de mariposeo y culebreo.

Segunda fase (desde la 4,5 semana a 7 ½ u 8 semana)

Objetivos de tratamiento:
- Promover movilización activa del tendón.
- Reeducación musculo- tendinosa.
- Resto igual a la fase anterior.
Kleinert Corto: la férula es reemplazada por una banda en la muñeca y bandas de goma fijadas en las
uñas, las cuales traccionan los dedos hacia la flexión, la cual es retirada luego de la 5ta semana.
Actividades de minina resistencia: ejercicios activos de extensión y pasivos de flexión, cada ejercicio se
realiza en forma pasiva seguido de una extensión activa y se debe aguantar activamente la posición de
flexión varios segundos, esta flexión pasiva y mantenimiento de la postura, supone una tensión mínima de
la sutura.
Programa de ejercicios tenodésicos: la flexión de la muñeca favorece la extensión de los dedos mientras
que la extensión favorece la flexión digital.

Última fase (desde la 7 ½ semana a 8 ó 12va semana)

Objetivos de tratamiento:
- Fortalecer Musculatura.
- Aumentar AMA.
- Independizar las AVD.
- Reincorporar al área laboral.

Actividades resistidas: se inicia la flexión resistida, ejercicios con plastilina de baja resistencia de forma
lenta y mantenida evitando que se sobre ejercite (al principio estaría bien sesiones de 5 minutos al día).

Protocolo de Kleinert:
Es el protocolo más utilizado y uno de los primeros utilizados para lesión de tendones flexores en
zona II; aunque recientemente se ha descrito el uso de este método para el tratamiento de otras zonas.

Etapa temprana: (desde la 0 hasta 4ta semana)

Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.
Medios de tratamiento:
Férula dorsal: férula de Kleinert, bloqueo dorsal de muñeca de 45° de flexión, articulación MTCF en 10 a
20° de flexión y tracción con bandas elásticas adheridas a las uñas y con fijación en muñeca. (hasta la
cuarta semana).
Entrenamiento del Paciente: el paciente realizara movilizaciones pasivas de flexión y activas hacia la
extensión de los dedos dentro de la férula 10 repeticiones por día y aumentar a 10 por hora en el día.
Luego de la tercera semana asistir a terapia dos veces por semana.

Etapa intermedia: (desde la 4ta semana a la 6 semana)

Medios de tratamiento:
Se inician actividades terapéuticas de mínima resistencia, graduando progresivamente la misma hasta la
8va semana.
Programa de ejercicios de place- hold, ejercicios asistidos, activos diferenciales de tendón, ejercicios de
bloqueo.
Estiramiento progresivo con precaución.
Educación sanitaria.
Independizar las AVD.
Asistir a terapia 3 veces por semana.
Férula nocturna palmar para la retracción de los flexores.

Etapa tardía: (6ta semana a la 12va semana)

Medios de tratamiento:
Actividades de mínima resistencia, graduando progresivamente la misma hasta la 8va semana, por medio
de uso de mecanoterapia.
Estiramiento de flexores e interóseos.
Independizar las AVD.
Asistir a terapia 3 veces por semana.
DESCRIBIR LA CRONOLOGIA DE LA REPARACION PRIMARIA DE LOS TENDONES FLEXORES DE
LOS DEDOS

La Reparación Primaria de los tendones flexores tiene como fundamento mejorar la cantidad y calidad de
la cicatriz y está centrada en principios como:

1) Suturar en un solo tiempo todas las lesiones tendinosas.

2) Reparar vainas y poleas.
3) Restablecer todas las estructuras lesionadas, heridas y defectos cutáneos, fracturas óseas, así como las
heridas neurovasculares.
4) Técnica de reparación atraumática.

Cuando existe una rotura de tendón, se debe hacer de manera inmediata una tenorrafía (una sutura de los
extremos segmentados de un tendón), exceptuando las heridas muy infectadas y en casos de destrucción
tisular masiva.
Por lo general, esta intervención quirúrgica se realiza antes de que transcurran 6hs después de la lesión.

Existen tres tipos de tenorrafías, dependiendo del tiempo en el que se realicen:

-Tenorrafía primaria: se realiza en la primera fase de cicatrización (5 días), aunque algunos cirujanos
deciden esperar la segunda ventana terapéutica para realizarla después del 5° día. La reparación primaria
de una lesión aguda normalmente se completa dentro de 24hs tras la lesión, mientras que si la lesión no es
aguda, se realiza unos pocos días después de la lesión, pero mientras todavía haya una abertura en la piel
de la herida.

Las vías de acceso o abordaje deben prolongar las heridas para poder facilitar la reparación tendinosa y
neurovascular. La incisión más común se realiza en zig-zag y en “T” dependiendo de la herida original.
Posteriormente el cirujano procede a la identificación de los cabos proximales y distales de los tendones
para acercarlos de la forma menos traumática posible, debido a que cualquier maniobra instrumental
provoca colonización fibroblástica y formación de adherencias, lo que debe evitarse al máximo.
Cuanto antes se realice la intervención mayor es la probabilidad de prevenir la retracción tendinosa.

-Tenorrafía retardada: se realiza entre el quinto día y las dos semanas siguientes;
-Tenorrafía secundaria precoz: Se realiza después de los 15 días. En esta etapa el tendón está retraído. La
mayoría de las veces, si se consigue realizar, se encuentra en tensión y con un porcentaje mayor de
ruptura. Otra posibilidad es que las poleas estén retraídas y muchas veces necesiten reconstrucción, pero
si son competentes, se insertan injertos tendinosos precoces.
-Tenorrafía secundaria: En esta se utiliza la técnica de Hunter (en dos tiempos), en la cual se reconstruyen
las poleas y se colocan cordones de silicona, que producen un proceso inflamatorio sinovial alrededor del
mismo, asemejando los tunes osteofibrosos. Después de 3 meses de rehabilitación, para no perder rangos
articulares, se realiza el injerto tendinoso. El tendón más utilizado como dador del injerto es el pequeño
palmar, que en el 10% de las personas no existe. Este tipo de sutura da peores resultados y muchas veces
requiere de una tenolisis.
La cronología de la reparación del tendón flexor influye en la rehabilitación y el resultado de las lesiones del
tendón flexor.
La complicación más común en esta intervención son las adherencias, motivo por el que se recomienda,
además de evitar retracciones que se realice la cirugía lo más cercana en tiempo posible al momento de la
lesión.
DESCRIBIR LA CICATRIZACION TENDINOSA POST REPARACION QUIRURGICA
Distintas teorías imputan el origen de las células responsables de la cicatrización: al tejido paratendinoso,
la cicatrización extrínseca; al propio tendón, la cicatrización intrínseca; o ambas fuentes en distintas
proporciones, cicatrización mixta.

Cicatrización extrínseca: En la cual se produce una invasión fibroblástica de los tejidos colindantes,
generando adherencias. Depende de la formación de adherencias entre el tendón y el tejido circundante,
proporcionando vascularización y fibroblastos aunque impide el deslizamiento tendinoso.

Cicatrización intrínseca: Es la capacidad propia del tendón de regenerarse gracias a sus propios
fibroblastos intra-tendinosos que migran hacia la lesión. Depende de la nutrición proporcionada por el
líquido sinovial y tiene lugar únicamente entre los extremos tendinosos.

Cicatrización mixta: Se efectúa, en primer lugar, por una proliferación de células extrínsecas para
posteriormente, a partir del cuarto día, producirse una proliferación de células del tendón (intrínsecas).

Durante una reparación tendinosa, Shickland, descubre tres fases en las que van a coexistir los dos
mecanismos de cicatrización de manera indivisible. El proceso de cicatrización de los tendones flexores
dura aproximadamente 12 semanas (3 meses). La producción de colágeno comienza a partir del 5° día,
alcanzando su máximo hacia la 6° semana y luego comienza a organizarse incrementando, en forma
progresiva, la resistencia de la cicatriz. Entre la 3ra y la 12va semana sucede la cicatrización propia del
tendón.

-Fase inflamatoria: (3-5 primeros días) comienza inmediatamente después de producirse la herida,
caracterizada por la presencia de inflamación y un hematoma.

- Fase fibroblástica: (3-6 semanas) caracterizada por una gran producción de colágeno hasta el día 21.

- Fase de remodelaje: (6-8 meses) en la que la maduración y la organización de las fibras se produce de un
modo longitudinal bajo el efecto de los movimientos y de las fuerzas de tracción.

CONOCER LA INTERVENCION DEL T.O EN EL DISEÑO Y LA CONFECCION DEL EQUIPAMIENTO

ORTESICO

Posterior a la cirugía, se instruye y educa al paciente acerca de su lesión, cuidados, precauciones y

tiempos estimados de recuperación. El paciente sale de quirófano con yeso en 20° de flexión de muñeca y
70° de las articulaciones MCF, la cual es controlada por un médico. Se inicia la movilización pasiva hacia la
flexión de las articulaciones MCF, IFP e IFD. Comienza el uso de coban (vendaje compresivo) intermitente
para el control del edema, el cual se instala en los dedos lesionados desde distal a proximal.
La posición en flexión es para evitar el estiramiento de la sutura y prevenir la elongación del tendón

Protocolo de Duran/Houser Movilización pasiva controlada

3 a 5 mm de movilidad pasiva tendinosa que previenen las adherencias tendinosas en la zona II.
Férula dorsal, muñeca en 20° de flexión, dedos en extensión.
0-4,5 semanas
Cada hora: ejercicios con férula
-10 repeticiones de extensión pasiva de la IFD con MCF e IFP en flexión.
-10 repeticiones de extensión pasiva de la IFP con IFD y MFC en flexión.

4,5-5,5 semanas
-Férula dorsal discontinuada. Reemplazo por muñequera y banda elástica con tracción.
-Ejercicios activos de extensión y pasivos de flexión.

5,5 semanas
-No se utiliza muñequera.
-Ejercicios de bloqueo y puño.

7,5 semanas
-Ejercicios activos resistidos.
-Ferulado correctivo de rigideces.

Protocolo de Kleinert: (Programa de extensión activa - flexión pasiva)

En este caso se utilizará una férula de bloqueo dorsal, en la que la muñeca se encontrará flexionada a 45°,
las articulaciones MCF flexionadas a 40°, y las IFs extendidas. La misma contará con una tracción elástica
de uña a muñeca.

0 a 4 semanas
-Extensión digital activa limitada por la férula. Flexión digital pasiva (tracción elástico), controlando
deslizamiento del tendón para evitar adherencias.

4 a 6 semanas
-Flexión activa suave.

6 a 8 semanas
-No se utiliza férula.
-Ejercicio de bloqueo.
-Ejercicios de resistencia graduados.

Protocolo de Washington (Duran + Kleinert modificado)

Férula de bloqueo dorsal, con 45° de flexión de muñeca, 40° de flexión de MCF, IFs en posición neutra.
Línea de tracción desde la uña, con polea en palma.

Etapa 1

1 a 3 semanas

Tratamiento institucional:
-Flexión y extensión pasiva de IFs con MCF en flexión.
-Extensión activa IFs con MCF en flexión.

Cada 2hs en domicilio: Extensión activa de IFP e IFD dentro de la férula. Dejarse llevar por tracción
elástica.

Etapa 2

4 semanas
-Modificar férula con muñeca en posición neutra.
-Suspender tracción.
-Ejercicios activos cada hora.
-Continuar movilización pasiva hacia flexión.

5 semanas
-Movimiento activo localizado extensión-flexión.

6 semanas
-Movimiento libre de muñeca y dedos.
-Las tomas no deben superar los 2,5kg.

Etapa 3

Semana 8 en adelante
-Discontinuar férula.
-Incrementar el uso de la mano hasta recuperar la función completa en la 10ma semana.

Semana 12
-Aumentar resistencia.
-Uso de la mano sin restricciones.

Protocolo de Strickland (Programa de movilidad activa controlada)

-El movimiento tenodésico permitiría una mayor excursión tendinosa pasiva entre los tendones
superficiales y profundos.

Férula dorsal, muñeca con 20° de flexión, MCF en 50° de flexión, dedos en extensión.
Férula articulada, permite 30° de extensión de muñeca y flexión completa de muñeca, mantiene 50° de
flexión MCF.

0 a 4 semanas
-Movilidad pasiva a lo Duran, 15 veces cada dos horas.
-Ejercicios tenodésicos en la férula articulada, 15 veces cada dos horas.

4 semanas
-Férula dorsal protectora, se saca para ejercicios.
-Ejercicios tenodésicos. Instruir para evitar extensión simultánea de muñeca y dedos.

6 semanas
-Ejercicios de bloqueo cuando el extremo del dedo llega a 3cm del pliegue palmar distal.

8 semanas
-Ejercicios contra resistencia progresivos.

14 semanas
-Movilidad libre e irrestricta.

----------------------------
Grupo 1: “Eleonora de 70 años de edad con diagnóstico de Artritis Reumatoidea de muchos años de
evolución consulta con especialista de Mano por presentar dedos en deformidad de Cuello de Cisne.”
1)Definir la Artritis Reumatoidea.
2)Describir la sinovitis y tenosinovitis en AR.
3) Describir la deformidad en cuello de Cisne.
4) Describir la clasificación en los diferentes tipos de deformidad en cuello de cisne.
5) Describir el equipamiento ortésico indicado.
6) Describir la resolución Qx de esta deformidad.
 ARTRITIS REUMATOIDEA.
Es una enfermedad crónica, sistémica e inflamatoria de naturaleza autoinmunitaria, de origen
idiopático. Generalmente compromete a múltiples articulaciones (afectando a la membrana sinovial) pero
no es una enfermedad exclusivamente articular, en ocasiones, tiene localizaciones viscerales como la piel,
corazón, pulmones, ojos, que acompañan a las articulares y puede llegar a ser su manifestación
predominante.
El compromiso articular es generalmente progresivo, llevando a la deformidad y destrucción
articular ocasionando diferentes grados de discapacidad.
Generalmente ocurre en preferencialmente en mujeres, en el periodo fértil de la vida y se manifiesta
como poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones, que se comprometen en forma simétrica.

Fisiopatología
La membrana sinovial reumatoide destruye el cartílago articular mediante una reacción enzimática o
poco conocida, invade el hueso subcondral y distiende las partes blandas que dan soporte a las
articulaciones afectadas. También rodean e invaden los tendones flexores y extensores .El resultado es
una rotura de la arquitectura normal de la mano y la muñeca, y la pérdida del normal y delicado balance de
fuerzas flexoras y extensoras de las articulaciones adyacentes de la unidad muñeca- mano.
Cuatro períodos o estadios evolutivos en la AR
❖ Período sinovítico o estadio 1: es el estadio inicial. Se caracteriza por la proliferación de la sinovial
produciendo dolor, limitación de la movilidad, tumefacción y compresión nerviosa. Inicia en las
articulaciones de las manos (metacarpofalángicas e interfalángicas proximales), de forma bilateral y
simétrica; luego se adicionan las articulaciones de los pies, codos y rodillas. Sinovitis sin deformidad.
❖Período de desorganización articular o estadio 2: es cuando las articulaciones y tendones pierden su
estabilidad y comienzan las deformidades por subluxaciones y luxaciones aún reductibles. Sinovitis con
deformidad que se corrige pasivamente.
❖ Período de destrucción articular y erosión o estadio 3: la destrucción del cartílago articular y
erosiones óseas causan luxaciones, disrupciones, roturas tendinosas y otras deformidades. Deformidad fija
sin cambios articulares.
❖Período de reparación o estadio 4: la fibrosis reemplaza a la inflamación crónica provocando
adherencias tendinosas, anquilosis articular y finalmente deformidades fijas e irreductibles. Destrucción
articular.

Tenosinovitis en AR.
La tenosinovitis es una inflamación de la recubierta sinovial de una vaina tendinosa y en el caso de
la AR se comporta como una sinovitis difusa e invasiva. Tal tenosinovitis proliferativa es relativamente
infrecuente y erosiva, no se restringe a engrosamientos retinaculares de la vaina tendinosa y puede
originar la ruptura del tendón.
La Tenosinovitis reumatoide puede producir dolor, alteración de la función de los tendones y
después de un tiempo, se produce la rotura tendinosa tras la invasión tendinosa de la membrana sinovial
proliferativa. En la tenosinovitis, se demuestra la presencia de colágeno intracelular, fibrillas displásicas y
una reducción del diámetro de las fibras de colágeno en los tendones afectados. El tratamiento suele aliviar
el dolor y si se instaura antes de que aparezcan cambios secundarios y existen roturas tendinosas, puede
prevenir tanto la deformidad como la pérdida funcional.
● Tenosinovitis dorsal (extensora) de la muñeca:
La tenosinovitis dorsal se caracteriza por la existencia de edema en la parte dorsal de la muñeca,
que puede ser leve o masivo. Puede afectar a un tendón o a una combinación de tendones o a todos los
tendones en los compartimentos dorsales. Debido a que la piel dorsal de la muñeca y de la mano es fina y
se desplaza fácilmente según se produce la proliferación tenosinovial, la tenosinovitis dorsal suele ser
bastante visible desde el punto de vista clínico y suele ser el primer signo de una Artritis Reumatoide. La
tenosinovitis dorsal aislada no suele ser dolorosa. Cuando un paciente con tenosinovitis dorsal presenta
dolor, se debe buscar la una afección en las articulaciones radiocarpiana o radiocubital.
Aunque en fases temprana de la enfermedad, el tejido sinovial permanece delgado y la vaina se
distiende a través del líquido, conforme la enfermedad avanza este tejido suele engrosarse y desarrollar un
aspecto mucho más sólido, similar al que se encuentra en las articulaciones afectadas por AR. Hay
ocasiones donde se encuentran pequeños fibrinoides que rellenan las vainas tendinosas, esta membrana
sinovial hipertrófica se adhiere a las superficies tendinosas, puede evadir eventualmente el espacio
tendinoso y resulta en debilitamiento y en consecuencia la aparición de una rotura tendinosa.
La tenosinovitis si es temprana se puede remitir espontáneamente o mediante la administración de
fármacos. El reposo o la inyección local de una solución con esteroides (la combinación de ambos) se
puede conseguir la remisión. De todos modos la proliferación sinovial progresa, las posibilidades de
remisión disminuyen, y con el progreso aumenta el riesgo de rotura tendinosa, por esta razón, se
recomienda la realización de una tenosinovectomia dorsal.
● Tenosinovitis flexora de la muñeca:
En este tipo de Tenosinovitis no aparece edema en la cara volar de la muñeca y de aparecer no es
tan significativo. Sin embargo, la sinovitis proliferativa de las vainas de los tendones flexores ocurre
frecuentemente y afecta la estructura anatómica de la zona. Puede aparecer una compresión del Nervio
Mediano que tiene como resultado una aparición clínica similar al Síndrome del Túnel Carpiano. La falta de
una libre movilidad de los tendones flexores tiene como resultado la disminución en la movilidad pasiva y
activa de los dedos de la mano. Al igual que ocurre en la tenosinovitis dorsal, la tenosinovitis flexora
eventualmente destruye las superficies externas de los tendones. Estos tendones se adhieren unos a los
otros y el tejido sinovial invade el propio tendón, lo cual aumenta el riesgo de rotura tendinosa.
Aunque la tenosinovitis tendinosa flexora puede responder temporalmente a la infiltración local de
corticosteroides, lo que se recomienda es la descompresión quirúrgica precoz del canal carpiano
combinado una tenosinovectomía flexora para prevenir riesgos de lesión del Nervio Mediano.
● Tenosinovitis flexora en los dedos:
Este grado de tenosinovitis afecta el canal fibroóseo que está limitado por una membrana sinovial.
Este canal no es distensible y cualquier mínima hipertrofia sinovial puede afectar a la función del dedo en
forma significativa. Pueden existir frinoides (nódulos del tamaño de un arroz) en la vaina de uno o varios
tendones, estos se pueden dar a diferente nivel. Se han descrito cuatro características clínicas del dedo en
gatillo, reumatoide, según el tamaño y la localización de los nódulos. La presencia de pequeñas y la
localizadas zonas de enfermedad genera la aparición de bloqueos del tendón durante la flexión.
Este es el resorte tipo I, muy similar al resorte que ocurre en pacientes no reumatoides que
presentan una tenosinovitis estenosante.
En la tenosinovitis digital tipo II existen nódulos en los tendones flexores en la zona distal de la
palma, lo cual motiva el bloqueo del dedo según realiza la flexión. En el dedo en gatillo tipo III, existe un
nódulo en el tendón flexor profundo que causa bloqueo del dedo en extensión.
La tenosinovitis flexora tipo IV se manifiesta por la presencia de tenosinovitis generalizada en el
canal fibroóseo. En la cara volar del dedo existen un edema palpable y la movilidad se encuentra limitada.
En la tenosinovitis flexora la movilidad activa está más restringida que la movilidad pasiva. Esta
pérdida de movilidad del dedo puede tener como resultado la aparición de una rigidez a nivel de las
articulaciones interfalángicas, según se produce la contractura de las partes blandas que rodean la
articulación.
La presencia de una tenosinovitis flexora prolongada en el canal fibroóseo suele tener como
resultado la aparición de una rotura tendinosa. La tenosinoviectomía flexora y la extirpación de los nódulos
sobre los tendones flexores es la intervención más utilizada.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE.

Es una deformidad posicional digital que se caracteriza por la flexión de MCF, la hiperextensión de
la articulación IFP y la flexión de la IFD.
 En una fase avanzada, se impedirá la posibilidad de cerrar la mano activamente y pasivamente,
representando un déficit funcional importante. El diagnóstico debe ser cuidadoso. Debemos realizar
diferentes test para determinar el tipo de lesión (test de Zancolli, Test de los músculos interóseos).
Su etiología traumática incluye varias posibilidades:
➢ Una lesión tipo “dedo en martillo”, no tratada y que evoluciona secundariamente hacia el “cuello de
cisne”, al concentrarse en la IFP la acción del aparato extensor, especialmente en pacientes que tienen
una marcada laxitud articular.
➢ La rotura traumática o reumática de la placa palmar interfalángica, que pierde su papel de freno de la extensión de la
IFP.
➢ La sección o rotura de flexor superficial de los dedos. Como consecuencia de la ruptura de la placa
palmar, a nivel de la IFP.
➢ Por la hipertonía o retracción de los músculos interóseos.
➢Por rotura de la lámina transversa (banda sagital) al nivel de la metacarpofalángica que permite un excesivo
recorrido en sentido proximal del tendón extensor extrínseco. La banda sagital estabiliza el estabilizar el tendón
extensor común proximal sobre la cabeza del metacarpiano durante la flexión digital y, a su vez, a limitar su excursión
longitudinal, tanto en la extensión como en la flexión digital.

Clasificación de la Deformidad en Cuello de Cisne.

Tipo 1: Articulaciones IFP flexibles en todas las posiciones.

La deformidad en cuello de cisne con origen a nivel IFD o IFP se clasifica como tipo 1, se mantiene
una movilidad pasiva de la articulación IFP. Se presenta sólo una pequeña pérdida funcional relacionada
con la limitación de la extensión de la articulación IFD. No suele asociarse anomalías a nivel de la
articulación MCF.

Tipo 2: Flexión de la articulación IFP limitada en ciertas posiciones.

En este tipo se presenta una restricción de la flexión del dedo sólo en determinadas posiciones. La
deformidad puede parecer similar a la deformidad tipo 1. Sin embargo, en la exploración la flexión de la
articulación IFP está influenciada por la posición de la articulación MCF. Con la articulación MCF extendida
o desviada radialmente, la flexión pasiva de la articulación IFP se encuentra limitada. Si la articulación MCF
se flexiona o desvía cubitalmente, la flexión de la articulación IFP aumenta. En estos casos, la deformidad
en cuello de cisne es secundaria a una afectación de la articulación MCF. Ya que, si ésta se desvía y se
subluxa, los músculos intrínsecos comienzan a estar más tensos y se desarrolla dicha deformidad como
resultado del desequilibrio muscular.

Tipo 3: Limitación de la flexión de la articulación IFP en todas las posiciones.

A diferencia de las deformidades tipo 1 y tipo 2 que existe sólo una moderada pérdida funcional, la
deformidad tipo 3 marca una reducción de la movilidad de la articulación IFP en cualquier posición
existiendo una pérdida de esa función de forma significativa, debido a la reducción de la capacidad para
realizar la función de pinza y coger objetos. En este tipo la deformidad en cuello de cisne presenta cambios
particulares avanzados que requerirán una artrodesis para proporcionar una posición funcional estable del
dedo afectado, o una artroplastia para mejorar la movilidad activa.

Tipo 4: Rigidez de la articulación IFP con cambios radiológicos severos.

En pacientes con rigidez de la articulación IFP y evidencia radiológica de cambios intraarticulares
avanzados, se requiere la realización de cualquier tipo de procedimiento de salvamento, bien la artrodesis
o la artroplastia. Los factores que deben considerarse a la hora de decidir entre estos dos procedimientos
incluyen el dedo afectado, el estado de las articulaciones adyacentes, el estado de las estructuras
ligamentosas de soporte y de los tendones flexores.
Equipamiento Ortésico.
Ortesis en Ocho: es una ortesis estática con un formato en ocho, el cual cuenta con un apoyo en el
plano flexor y dos en el plano extensor, limitando el arco de movimiento y direccionando el mismo, lo que
permite un uso funcional del dedo: flexión de la articulación IFP, es decir, determina el movimiento en una
dirección (flexión) y lo bloquea en la dirección opuesta (hiperextensión de la articulación IFP).
Esta ortesis en ocho cuenta con tres puntos de fuerza: dos que actúan hacia un lado y otra que
las estabiliza contraponiendose.
Al equipar la IFP con una ortesis, consecutivamente se corrige la deformidad en flexión de la IFD.
Este es el motivo por el cual no se equipa la IFD.
Los objetivos mecánicos de esta ortesis son:
● Posicionar correctamente las articulaciones interfalángicas de los dedos de la mano, con el
objetivo de mejorar la función.
● Corregir la deformidad al mismo tiempo que permite que la persona siga utilizando el dedo.
● Permitir el movimiento en flexión de la articulación IFP.
● Restablecer el equilibrio en las estructuras de la mano y los dedos.
● Evitar la hiperextensión de la articulación IFP para ayudar a restaurar la extensión IFD.

Resolución Quirúrgica de la Deformidad de Cuello de Cisne.

Tipo I: Articulación Interfalángica Proximal flexible en todas las posiciones.

El tratamiento de los pacientes con deformidad en cuello de cisne tipo I, está dirigido a prevenir o
limitar la extensión de la articulación IFP, restaurar la extensión de la IFD o ambos. La utilización de una
férula en anillo puede ser útil para corregir la hiperextensión a nivel IFP, mientras se permite la movilidad
del resto del dedo.
Deben considerarse algunas técnicas quirúrgicas como la artrodesis a nivel de la articulación IFD
(se utiliza cuando la deformidad en martillo es primaria), dermodesis (buscando prevenir la hiperextensión
de la articulación IFP por medio de la creación de un acortamiento cutáneo a nivel palmar) y tenodesis del
tendón flexor superficial a nivel de la articulación IFP y reconstrucción del ligamento oblicuo retinacular
(pretende prevenir la hiperextensión).

Tipo II: Flexión de la articulación IFP limitada en ciertas posiciones.

En estos pacientes, no es suficiente restringir la hiperextensión de la articulación IFP. La rigidez o
contractura de los intrínsecos debe ser corregida. La liberación de los intrínsecos se realiza a través de una
incisión longitudinal dorsal cubital, sobre la falange proximal. Después de esta liberación de la IFP con la
articulación MCF extendida, desviada radialmente, debe mejorar.
Esta liberación puede combinarse también con la realización de una artrodesis IFD o una
dermodesis volar para corregir la hiperextensión de la articulación IFP, y restaurar el equilibrio.

Tipo III: limitación de la flexión de la articulación IFP en todas las posiciones.

En algunos casos pueden observarse a través de la exploración radiológica la existencia de
espacios articulares bien conservados. En ese caso, la estructura que limita la movilidad pasiva incluye al
mecanismo extensor, los ligamentos laterales y la piel. El primer paso en la restauración de la movilidad
pasiva de la articulación IFP, se da a través de la manipulación de la articulación IFP, liberación cutánea y
movilización de las bandeletas laterales. La corrección de la deformidad debe retrasarse hasta que se
restaure la movilidad pasiva.
La manipulación de la articulación IFP: cuando el paciente se encuentra anestesiado, a menudo es
posible obtener entre 80° a 90° de flexión en la articulación IFP con una manipulación suave. Ésta, rara vez
se realiza de forma aislada: normalmente debe darse junto a la liberación de intrínsecos, artroplastia de la
articulación MCF o tenosinovectomia flexora, las articulaciones no son estabilizadas con agujas pero si
inmovilizadas en posición de flexión en el postoperatorio. Normalmente, tras 24/48 horas de inmovilización
se inicia una terapia con la ayuda de férulas que impiden la extensión completa. A esto se le suma la
realización de ejercicios activos con inmovilización en flexión durante el intervalo temporal entre la
realización de estos ejercicios. Inicialmente, los ejercicios se realizan durante cinco minutos, de cuatro a
seis veces al día, y se incrementan según el dolor y la resistencia aumenta. Continuamos con la
inmovilización durante dos a cuatro semanas, dependiendo del arco de movilidad obtenido. Si existe una
pérdida de extensión de la articulación IFP, puede ser necesaria la utilización de férulas dinámicas de
extensión.
Liberación cutánea: la piel dorsal puede limitar cierto grado de flexión pasiva, que se consigue por
manipulación. En algún punto durante la manipulación de deformidades de larga evolución en flexión, la
piel empieza a palidecer. Si está piel no es liberada, puede ocurrir una necrosis cutánea directamente
sobre la articulación.
La tensión cutánea dorsal puede minimizarse durante la realización de una incisión oblicua justo
distal a la articulación IFP, que permite la distensión de los bordes cutáneos. Se cierra gradualmente en
dos a tres semanas. En estos casos, hay que tomar ciertas precauciones al realizar la manipulación
articular. Deben realizarse esfuerzos mínimos para llevar a la articulación IFP a la flexión. Se deben estirar
las partes blandas no romperlas. Hay que evitar la producción de una fractura sobre el hueso osteopénico.
Además, si la manipulación es difícil, se debe proceder a la liberación de partes blandas. El procedimiento
que se usa con más frecuencia es la movilización de la bandeleta lateral.
Movilización de la bandeleta lateral: en las deformidades de cuello de cisne ya establecidas, las
bandeletas dorsales están desplazadas dorsalmente. Su colocación volar normal se ha perdido y el dedo
está rígido. Si éstas se liberan desde la porción central del mecanismo extensor utilizando dos incisiones
longitudinales paralelas a dicho mecanismo se permite la manipulación de la articulación de forma suave
hasta la flexión completa sin necesidad de liberar los ligamentos colaterales o alargar la porción central del
aparato extensor. En un principio el principal problema era la pérdida de movilidad tras el cierre cutáneo.
Una vez que la piel se suturaba, se exploraba la movilidad activa y pasiva, y se podía observar la pérdida
de la movilidad previa a la liberación de las bandeletas laterales.
Actualmente, se utiliza una incisión dorsal curva que tiene una pequeña rama oblicua a nivel del
segmento medio. La porción proximal de la incisión se cierra con el dedo en flexión. El tercio distal de la
incisión normalmente permanece abierto. Se inmoviliza el dedo en flexión durante tres a cinco días para
estirar los ligamentos colaterales que suelen estar contraídos. Sin embargo, ocasionalmente es necesario
liberar estos ligamentos, así como realizar una alargamiento de la bandeleta central. A veces, es necesaria
la utilización de una férula dorsal que bloquea la extensión para prevenir la extensión completa de las
articulaciones IFP.

Tenosinovectomia flexora asociada a rigidez de la articulación IFP:

Si se han conseguido resultados óptimos con los procedimientos anteriores se puede considerar
tratar los tendones flexores. Puede aparecer una tenosinovitis del flexor que limite la flexión activa de la
articulación IFP, y como resultado de ello la aparición de una rigidez articular o contrariamente, la rigidez
del articulación IFP puede motivar a la aparición de adherencia de los tendones flexores. En cada caso
debe considerarse un tratamiento que pretenda restaurar la movilidad de las articulaciones.
En este caso luego de la anestesia colocada para los procedimientos anteriores se retira el
manguito de isquemia y se le pide al paciente que flexione los dedos una vez que recupere el control
muscular. Si activamente no iguala la movilidad pasiva, se reinstaura la anestesia y se debe explorar si
deben liberarse las adherencias de los tendones, y resecar nódulos reumatoides en el seno del tendón. Si
se utiliza un bloqueo anestésico general exponemos a los tendones en la palma de la mano y se aplica
tracción para confirmar el grado de movilidad de los mismos. Ocasionalmente, es necesario realizar una
tenosinoviectomia flexora amplia para mejorar la movilidad de dicho tendón. En el postoperatorio, la
utilización de férulas correctamente supervisadas y la realización de ejercicios activos son importantes para
mantener la movilidad ganada en la cirugía.
Tipo IV: rigidez de la articulación IFP con cambios radiológicos severos.

En estos pacientes se requiere la realización de cualquier tipo de procedimiento de salvamento,

bien la artrodesis o la artroplastia. Los factores que deben considerarse para decidir entre estos dos
procedimientos incluyen: el dedo afectado, el estado de las articulaciones adyacentes, el estado de las
estructuras ligamentosas de soporte, y de los tendones flexores. Si se requiere la realización de una
artroplastia a nivel de la articulación MCF, se debería realizar una artrodesis en la articulación IFP, aunque
bien pudiese realizarse la artroplastia en ambos niveles, con buenos resultados. En este tipo de deformidad
es la artroplastia de la articulación IFP es la indicada ya que corrige la hiperextensión: puede realizarse una
tenodesis del tendón común superficial de los dedos en el mismo acto quirúrgico si fuese necesario.
Artroplastia de la articulación IFP: puede aliviar el dolor y restaurar la movilidad funcional en
articulaciones afectadas por artritis reumatoide, degenerativa y artritis postraumática. Las técnicas de
artroplastía incluyen la interposición fibrosa, avance de la placa volar, reconstrucción pericondral, implantes
de bisagra (metálicos, plástico o metaloplástico) y prótesis semiconstreñidas.
El paciente ideal para el artroplastia IFP es aquel cuya articulación es dolorosa, después de una
artrosis degenerativa o post traumática en uno de los tres dedos cubitales y que alcanza casi la extensión
completa con una limitación de la flexión de entre 20° a 40°. Se recomienda la realización de artrodesis de
la articulación IFP, en combinación con artroplastias MCF cuando existe una afectación poliarticular. En
general se recomienda la realización de la artrodesis IFP en el segundo dedo, debido a que la flexión no es
tan crucial como una pinza potente, y tras implantar una prótesis en la articulación IFP puede ocurrir una
desviación lateral.

----------------------
Grupo 9: Josefina, ama de casa, jubilada, llega al consultorio del especialista de mano con diagnóstico de
artritis reumatoidea con ambos dedos medios en Boutonniere.

2. Describir la semiología de la AR y sus manifestaciones articulares y extraarticulares.

Los síntomas presentes en el comienzo de la Artritis Reumatoide son:
· Dolor
· Hinchazón
· Pérdida de movimiento
Por lo general, se localizan en una sola o bien en unas pocas articulaciones pequeñas (en las
manos y/o en los pies) y se van intensificando a lo largo de semanas o meses.
Manifestaciones articulares:
Patrón de inicio: suele iniciar con artritis en las articulaciones de las manos (metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales), de forma bilateral y simétrica.
Patrón de estado: se produce debilidad y atrofia muscular (más visible en músculos interóseos ).
Patrón avanzado: aparecen las deformaciones articulares y subluxaciones características.
Las principales manifestaciones que se dan en las articulaciones afectadas por la Artritis
Reumatoidea son
a) Dolor: Es probablemente la manifestación más molesta en las personas con AR. Al comienzo es
intermitente, suele acentuarse cuando se mueve o se intenta mover la articulación afectada, así como
también cuando se ejerce una presión sobre la misma, que puede ser al tocar o apoyar la articulación
sobre una superficie dura. El dolor disminuye o desaparece en los periodos de calma y se intensifica en la
actividad. A medida que la enfermedad progresa, el dolor es más constante, incluso en los períodos de
descanso.
b) Tumefacción: Es una manifestación de la inflamación y suele advertirse a simple vista, ya que conlleva
el aumento del volumen de la articulación afectada. Se produce un engrosamiento de la cápsula sinovial, la
cual se edematiza y, a menudo, se tensa por la presencia del líquido intraarticular. La inflamación se
asienta en nudillos, muñecas, tobillos o codos, por lo tanto la tumefacción de estas articulaciones es visible.
La movilidad de la articulación se perderá a medida que la artritis progresa y, en algunos casos, a la vez
disminuye el dolor.
c) Hinchazón: Las articulaciones se hinchan y con frecuencia se volverán rojizas y sensibles al tacto. Esto
indica daño en los tejidos alrededor de la articulación y la respuesta ósea a la irritación constante. La
deformidad ocurre al perderse los tejidos blandos estabilizadores.
d) Rigidez matinal: Consiste en la dificultad para mover la articulación afectada tras el reposo nocturno.
Generalmente, esto ocurre durante un tiempo prolongado, con un mínimo de 30 minutos y suele ser
generalizada, es decir, afectar a varias articulaciones. A veces puede ser leve y solo ocasionar una
sensación de tirantez, aunque en otras ocasiones puede ser tan fuerte que impide realizar cualquier tipo de
movimiento de la articulación afectada. La rigidez matinal suele aliviarse con el movimiento y los ejercicios.
e) Deformación articular: Es causada por la ruptura del cartílago y del hueso subcondral y, como
consecuencia, se pierde la alineación normal entre los huesos que conforman la articulación.
f) Inestabilidad: Producida por la rotura de las estructuras ligamentosas que contienen la articulación.

Las manifestaciones extraarticulares de la Artritis Reumatoide son:

a) Anemia: Es el hallazgo extraarticular más común de la AR, que puede ser normocítica, normocrómica o
levemente hipocrómica. El grado de anemia se relaciona con el grado de actividad de la enfermedad y
mejora cuando la enfermedad está controlada. Su mecanismo no está definitivamente muy aclarado, y se
clasifica como una anemia crónica con alteraciones en la eritropoyesis. Esta anemia característica de la
enfermedad nunca conduce a niveles de hemoglobina inferiores a los 10 gramos, cuando los niveles son
mayores a 10 gramos, se debe pensar en otras causas de anemia, en particular a la pérdida crónica de
sangre por el tubo digestivo, que se produce por las drogas ingeridas para contrarrestar la inflamación.
b) Nódulos reumatoideos: Son nódulos subcutáneos. A este tipo de manifestación se puede encontrar en
las artritis más severas y destructivas. Su localización habitual se produce en el tejido subcutáneo de áreas
sometidas a presión mecánica , en especial en las superficies de los codos. Se desarrollan en forma
insidiosa y pueden persistir indefinidamente o desaparecer luego de algunos meses.
c) Compromiso pleuropulmonar: No es frecuente,pero de las diferentes manifestaciones que se pueden
producir es la pleuritis la más común. Puede ser el síntoma inicial de la enfermedad, y ocurre con mayor
frecuencia en varones con enfermedad nodular seropositiva, y en ocasiones es bilateral. El diagnóstico de
pleuritis reumatoidea es un diagnóstico de exclusión y debe efectuarse cuando se han descartado otras
patologías, como la infecciosa y la tumoral. Como para el compromiso pleuropulmonar la frecuencia de su
hallazgo en estudios necrópsicos es mayor que el derivado de estudios clínicos, lo que hace que suponer
que su exteriorización es generalmente poco sintomática. La pericarditis es el compromiso más frecuente,
mientras que las lesiones valvulares y miocárdicas son más raras.
d) Vasculitis necrotizante: Se caracteriza por la inflamación de vasos sanguíneos. Las manifestaciones más
habituales de la vasculitis necrotizante son las úlceras cutáneas, gangrenas de extremidades y cuadros de
mononeuritis. La presencia de esta vasculitis necrotizante está siempre asociada a enfermedad articular
severa y las manifestaciones clínicas que produce están en relación con el vaso afectado.
e) Compromiso ocular: La epiescleritis es generalmente poco sintomática, que no interfiere en la visión: es
de curso autolimitado y raramente tiende a ulcerarse. La escleritis es generalmente un proceso indolente y
lentamente progresivo; puede acompañarse de dolor severo y ocasionalmente de déficit de la agudeza
visual e incluso ceguera. La iridococlitis crónica, generalmente asintomática, es una característica de las
formas juveniles de la enfermedad. Es una localización importante, ya que debido a su pobre expresión
clínica pasa desapercibida hasta que el niño desarrolla un compromiso evidente en la agudeza visual. Por
este motivo, todo niño con AR debe ser examinado por un oftalmólogo, aunque no presente síntomas
oculares. Las lesiones oculares en AR pueden ocurrir como resultado de diversas drogas; lesiones renales
o retinianas luego del tratamiento con cloroquina; depósitos auricos en la córnea de pacientes en
tratamiento con oro parenteral y cataratas subcapsulares posteriores producidas por la administración
prolongada de corticosteroides. Por último, un 15%-20% de los pacientes con AR presentan síntomas
oculares caracterizados por la disminución o ausencia de secreción lacrimal y/o salival. Esta
queratoconjuntivitis seca se denomina también Síndrome de Sjogren.

3. Describir la planificación de las fases de la cirugía en AR.

Uno de los aspectos más difíciles en la cirugía reumatoide es la determinación de un plan para la
reconstrucción de la mano. Las prioridades a tener en cuenta son:
1) Aliviar el dolor.
2) Mejorar la función.
3) Retrasar la progresión de la enfermedad.
4) Mejorar el aspecto estético.
La toma de decisiones apropiadas se realiza más fácilmente si cada una de estas prioridades se
considera de forma individual en cada paciente.
Ya que el dolor es el factor más importante a la hora de determinar la capacidad de un paciente
reumatoide para el trabajo, aliviarlo es el objetivo principal. La artrodesis y la artroplastia son las
intervenciones quirúrgicas indicadas para mitigar el dolor.
Para evaluar la pérdida de la función se debe realizar una exploración cuidadosa y una correcta
valoración del caso conjuntamente con el paciente antes de llevar a cabo cualquier técnica quirúrgica que
pretenda mejorarla.
También es importante que cada articulación sea evaluada de forma individual y en el conjunto que
constituye la mano.
Al momento de la intervención, se suele corregir la deformidad de las articulaciones
metacarpofalángicas (MCF) antes que las deformidades en la articulación interfalángica proximal (IFP), ya
que la deformidad en estas últimas a menudo es el resultado de una deformidad primaria en las MCF. Por
ende, atender primero la MCF puede simplificar el tratamiento de las IFP.
Una excepción a esta regla es la deformidad en ojal grave, que debería ser corregida antes o al
mismo tiempo que la deformidad de las MCF, ya que una deformidad en flexión importante de la IFP
comprometería el resultado de la cirugía en la MCF.
Si se requiere de una reconstrucción de los tendones extensores además de la cirugía de la
articulación MCF, se debe reconstruir esta articulación antes de tratar a los tendones. Esto facilita la
rehabilitación postoperatoria, ya que es necesario que exista un movimiento activo de flexión en la MCF
para recuperar la movilidad articular tras una artroplastia y la extensión puede proporcionarse con una
férula dinámica. La reconstrucción tendinosa del aparato extensor puede realizarse en un segundo tiempo
sin que comprometa la cirugía previa de la MCF.
Cuando se presentan problemas de forma bilateral, se debe analizar el caso con el paciente y que
él decida o ayude a decidir qué mano operar primero. Sin embargo cuando una mano se encuentra
gravemente afectada se le da preferencia con respecto a la otra. Esta planificación permite al paciente
utilizar una mano para cubrir las necesidades diarias mientras que la otra se encuentra en proceso de
rehabilitación tras la cirugía, es importante tener en cuenta que la mano no operada al tener que realizar un
trabajo adicional puede desarrollar una sinovitis.
En pacientes aprensivos (con desconfianza o miedo), es prudente operar la mano menos afectada
ya que este esquema de tratamiento puede prevenir una deformidad progresiva y le permite al paciente
valorar la realización de posibles intervenciones futuras.
Se deben explorar las articulaciones proximales y distales antes de realizar cualquier tipo de cirugía, ya
que si está indicada una reconstrucción del hombro o codo, esta intervención debería realizarse antes que
la reconstrucción de la mano para que la rehabilitación de la mano no se afecte tras la cirugía.
Es importante destacar que cualquier cirugía en la mano puede agravar un síndrome del túnel del
carpo no diagnosticado. Por ello, la liberación del túnel del carpo debe realizarse antes o durante de
cualquier procedimiento quirúrgico en la zona volar de la muñeca.

4. Describir la sinovitis y tenosinovitis en AR.

Sinovitis: es la inflamación de la membrana sinovial que tapiza el interior de la cápsula articular.
Caracterizada por la proliferación de diversos tipos de células inmunitarias y por la producción excesiva de
líquido sinovial, todo ello a causa de las manifestaciones de la inflamación articular. Con el paso del
tiempo, la sinovitis se hace crónica: la membrana sinovial se engrosa y en su espesor se forma un tejido de
tipo cicatricial invasor, conocido como pannus, que crece hacia el interior de la articulación y afecta al
cartílago articular.Si la enfermedad no se detiene, al cabo de un tiempo el pannus infiltra el cartílago
articular e incluso afecta a los extremos óseos de la articulación, lo cual, sumado a la acción de los
mediadores químicos producidos por las células inmunitarias, acaba por provocar erosiones óseas y
osteoporosis (pérdida de densidad del tejido óseo). En estas fases avanzadas de la enfermedad, las
lesiones articulares originan rigidez y deformaciones articulares.

Tenosinovitis: es la inflamación de un tendón y de su vaina. En la artritis reumatoide es una enfermedad

de la membrana sinovial, las capas de la membrana sinovial de rodean muchos de los tendones de la
mano y muñeca pueden afectarse por un proceso de sinovitis proliferativa de la misma manera que pueden
afectar la membrana sinovial que rodea los espacios articulares, las afectaciones de las vainas tendinosas
es fencuentes y ocurre meses antes de que se evidencien los síntomas de una afectación intraarticular.
Los tres lugares más comunes de afectación de las vainas tendinosas son la cara dorsal de la
muñeca la cara volar de la muñeca y la cara volar de los dedos. La tenosinovitis reumatide puede producir
dolor, alteraciones en la función de los tendones y la rotura tendinosa tras la invasión tendinosa de la
membrana sinovial proliferativa.

5. Describir la Deformidad en Boutonniere.

Se observa con frecuencia en pacientes con artritis reumatoide, aunque no se trata de una
manifestación exclusiva de dicha enfermedad. Se debe a una sinovitis de la articulación interfalángica
proximal con elongación del tendón central, que lleva a las bandeletas laterales a subluxarse en dirección
palmar. A medida que avanza la deformidad, las bandeletas laterales se ven cada vez más forzadas sobre
los cóndilos de la articulación interfalángica proximal. Finalmente, quedan fijas en una posición subluxada
palmar al eje transversal de la articulación y se comportan como flexores de la articulación interfalángica
proximal. Su retracción provoca una deformidad secundaria en hiperextensión de la articulación
interfalángica distal. La deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal queda compensada
por una extensión de la articulación metacarpo-falángica. La deformidad de la articulación metacarpo-
falángica no se torna fija, a diferencia de las dos articulaciones distales.

6. Describir el equipamiento ortésico indicado.

Los pacientes con heridas sobre la articulación IFP que conservan la capacidad de extensión activa
completa frente a la resistencia, solo deberán realizar ejercicios para reforzar la zona.
Si el dedo conserva una extensión activa completa pero débil frente a resistencia, se colocará una
férula en extensión. Para ello se utiliza una férula estática en ocho, diseñada con el objetivo de lograr la
extensión de la articulación interfalángica proximal del dedo afectado y estimular la flexión de la
articulación interfalángica distal. Permite el movimiento activo de MCF y de IFD.
En lesiones agudas cerradas en ojal, esta férula puede restablecer la continuidad de la banda
central sin necesidad de cirugía. Se debe estimular al paciente para que realice ejercicios de flexión activa
y pasiva de la articulación IFD.

7. Describir brevemente las opciones Qx de resolución, reconstrucción del aparato extensor,

artrodesis IFP y artroplastia de la art: IFP.
Reconstrucción del aparato extensor: el objetivo de la reconstrucción de la deformidad en ojal es la
recuperación del equilibrio del aparato extensor, con reducción del tono extensor de la articulación IFD y
aumento de la articulación IFP.
 El aparato extensor de los últimos cuatro dedos requiere para su funcionamiento tanto la integridad
del aparato tendinoso como la de las estructuras retinaculares y de contención con el plano óseo, además
de las poleas flexoras.
Cuando la herida sobre la articulación IFP se asocia a una insuficiencia extensora, se recomienda la
reparación. Esta se efectúa con sutura sintética trenzada 3-0 y una aguja biselada. Si la herida afecta a la
banda central en su inserción, la reparación se realizará con un ancla de microsutura. Siempre que sea
posible, se sobre coserá la reparación con hilo nylon 5-0, usando puntos cruzados Silfverskiold. La
reparación se valora durante la intervención, tanto la articulación IFP como la IFD, deben poder hacer una
flexión de 60º sin separación. En los casos de deficiencia del tendón extensor, se da la vuelta a la banda
central, a la banda lateral o a ambas. La articulación IFP se entablilla en extensión durante 3 a 4 semanas,
permitiendo la flexión y extensión de las articulaciones MF e IFD. A continuación, se inicia una flexión
progresiva IFP bajo supervisión de una fisioterapeuta, manteniendo el entablillado contínuo en extensión
durante la noche. Si se produce una insuficiencia extensora, se reanudará el entablillamiento a tiempo
parcial durante el dia.
A las 8 semanas se inicia una flexión estática suave, y el dedo se protege de los impactos durante
12 semanas a partir de la fecha de la reparación. Hasta pasados 6 meses del momento de la intervención
inicial, no se considera la posibilidad de una tenolisis ni de liberación articular.

Artroplastia de la articulación IFP: tiene por objetivo la reconstrucción de la articulación destruida o

anquilosada, mediante la resección de las superficies articulares y la interposición de una prótesis para
recuperar la función y suprimir el dolor. Para llevar a cabo esta cirugía se realiza una incisión curvilínea
dorsal centrada sobre la articulación IFP, se corta el mecanismo extensor de manera que se cree un
colgajo en la base distal mientras que se conserva la incisión distal de la bandeleta central. Se realiza una
osteotomía transversal a través de la cabeza de la falange proximal, justo distal a las inserciones de los
ligamentos colaterales. Se osteotomiza la base de la falange media justo proximal a la inserción del
ligamento colateral. Se usan escariadores especial para reparar y dar el tamaño adecuado a los los
canales medulares de las falanges anular y media. Se implantan los componentes después de la de la
inyección del cemento en los canales medulares y se asientan con implantadores especiales. Por último se
repara el mecanismo extensor con suturas no absorbibles.
Si existe una afectación de las articulaciones interfalángicas proximales tanto del dedo índice como
del dedo medio, puede indicarse una artrodesis de la articulación del índice y una artroplastia de resección
de la articulación del medio. De este modo se obtendrá un índice más estable para la pinza,
conservandose la flexión del medio para el agarre.

Artrodesis: consiste en una intervención quirúrgica en la cual se fijan dos piezas óseas anclando la
articulación. Tiene como objetivo la mejoría funcional al sustituir una articulación dolorosa contracturada y
en mala posición, por una articulación anquilosada en la posición más adecuada.
La técnica de preferencia son agujas de Kirschner longitudinales con un cerclaje alámbrico
adicional. La exposición de la articulación IFP es a través de una incisión longitudinal dorsal sobre la
articulación. El tendón extensor se divide longitudinalmente en la línea media y se eleva radial y
cubitalmente. Se libera entonces el tendón central así como los orígenes proximales de los ligamentos
colaterales. Los extremos óseos se preparan mediante resección plana con una sierra microsagital de
manera que cuando los extremos se coaptan, la angulación es adecuada para el dedo y el alineamiento
varo/valgo está en posición neutral. Se perfora un agujero transverso en la falange media con una aguja de
Kirschner de 0,08 cm a 8 mm a 9 mm de la superficie articular y se hace pasar un alambre de calibre 20 a
través del agujero perforado. A través de la punta de la aguja, se hace pasar un acero inoxidable de calibre
26 y se retira la aguja. Se pasan de forma retrógrada dos agujas de Kirschner paralelas de 0.08 em desde
el centro de la superficie anterior proximal a través de la cortical dorsal. Se coaptan las superficies
preparadas en la posición adecuada y se hacen avanzar las dos agujas de Kirschner paralelas a través del
lugar de fusión, enganchándolo a la falange media. Se cruza el cerclaje alámbrico en una forma de figura
de ocho y se tensa, se corta y dobla al ras con la cortical dorsal. Se ajustan las longitudes de las agujas de
Kirschner que protruyen, se doblan y se cortan de manera que no irritan la piel suprayacente. Se re
aproximan los tendones extensores con una sutura no absorbible multifilamentoso 4-0 y se cierra la piel
con una sutura no absorbible monofilamento- sa 4-0. Se inmoviliza la mano durante 10 días, se retiran las
suturas cutáneas y se realiza un arco de movilidad activo de la mano y los dedos con inmovilización de
férula hecha a medida de la articulación fusionada. Por lo general, la artrodesis se produce entre las 4 y las
6 semanas.
-------------------------

Grupo 8: A.R. Deformidad: Rafaga cubital

2-Definir la semiología de la AR. Y sus manifestaciones articulares y extraarticulares.

La manifestación clínica cardinal es la artritis caracterizada por dolor e inflamación articular;
raramente tiene características agudas y se manifiesta como un cuadro de dolorimiento e inflamación
persistente por periodos prolongados.
Además de la artritis , otro síntoma siempre presente durante los periodos activos de la enfermedad
es el entumecimiento o rigidez articular, más marcado luego de períodos de reposo, especialmente al
levantarse por la mañana y que cede gradualmente con el ejercicio o la actividad.
Criterios de clasificación de la AR
Criterios para la clasificación de la AR del “American College of Rheumatology” (ACR) 1987 La
presencia de al menos cuatro de las siguientes manifestaciones sugiere fuertemente el diagnóstico de AR
establecida:
1. Rigidez matutina de más de una hora de duración, antes de la máxima mejoría, durante al menos 6
semanas consecutivas.
2.Tumefacción articular o derrame articular durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un
médico, de tres o más de las siguientes áreas articulares del lado derecho o izquierdo: interfalángicas
proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñeca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalángicas (MTF).
3.Tumefacción articular o derrame articular en carpo, MCF o IFP durante al menos 6 semanas
consecutivas, comprobado por un médico.
4.Tumefacción articular o derrame articular simétricos (lado derecho e izquierdo) de las articulaciones
referidas en el punto 2, durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un médico.
5. Nódulos subcutáneos en zonas de prominencia ósea, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares,
comprobado por un médico.
6.Presencia de Factor Reumatoideo (FR) en suero detectado por un método que sea positivo en menos del
5% de la población control.
7.Evidencia radiográfica en las manos o en los carpos de erosiones articulares u osteopenia en las
articulaciones afectadas.

Manifestaciones articulares:
La Artritis se manifiesta por dolor, tumefacción y disminución de la movilidad. El dolor varía desde
una ligera molestia en la movilización hasta un dolor intenso, persistente en reposo, que se exacerba con la
presión y el movimiento. La tumefacción articular se desarrolla a expensas de la formación capsulo-
sinovial que está engrosada, edematosa y, a menudo, tensa por la presencia de líquido intraarticular. Su
consistencia es blanda y puede sobrepasar ligeramente los límites anatómicos de la cápsula articular. Hay
aumento de calor local y la disminución de la movilidad se debe en parte al dolor y a la tensión
intraarticular.
Otra manifestación es la rigidez articular, después de la inactividad es un síntoma muy frecuente.
En la mano es casi constante y se utiliza como criterio diagnóstico. Se nota al levantarse por la mañana
(rigidez matutina) y desaparece al cabo de cierto tiempo, generalmente cuando la persona comienza a
utilizar las manos para sus actividades habituales. También hay nódulos reumatoides bajo la piel
frecuentemente en dedos, codos u otras áreas con huesos expuestos a la presión.
La destrucción del cartílago y del hueso subcondral provoca deformación articular y, como
consecuencia, se pierde la alineación normal entre los huesos que forman la articulación (actitud viciosa).
La deformación puede ser muy aparatosa cuando se produce una resorción importante de los extremos
óseos (artritis mutilante). El deterioro de las estructuras ligamentosas facilita la inestabilidad articular.
 La debilidad y la atrofia muscular son muy habituales, constantes en las fases avanzadas,
aunque puede verse también en faces relativamente precoces. La musculatura atrófica es, en principio, la
contigua a las articulaciones afectas, pero en las poliartritis intensas y de larga evolución, la atrofia
muscular es generalizada.

Manifestaciones extra-articulares:
A) Manifestaciones cardíacas cuando los pacientes tuvieron una o más de las siguientes:
- Pericarditis con o sin derrame demostrada por examen clínico, electrocardiográfico, radiográfico y/o
ecocardiográfico. Pericarditis: inflamacion e irritacion del pericardio.
- Cardiopatía isquémica demostrada por examen clínico y electrocardiográfico o ergometría. Cardiopatía
isquémica: ocasionada por la arteriosclerosis ( Acumulación de grasas, colesterol y otras sustancias en las
paredes de las arterias). de las arterias coronarias
-Valvulopatías demostradas por examen clínico, electrocardiográfico y ecocardiográfico. Valvulopatías:
enfermedades que impiden la apertura o el cierre correctos de una o varias válvulas del corazón
- Alteraciones del ritmo cardíaco demostradas por examen electrocardiográfico.
B) Manifestaciones cutáneas cuando los pacientes tuvieron una o más de las siguientes: nódulos
subcutáneos, eritema palmar(enrojecimiento de las palmas de las manos), fragilidad de la piel, vasculitis;
todas demostradas por examen clínico.
C) Manifestaciones pulmonares cuando los pacientes tuvieron una o más de las siguientes:
-Pleuritis (inflamación de la pleura) con o sin derrame, demostrado con examen clínico y/o radiológico o
tomografía axial computarizada.
-Nódulos reumatoideos intrapulmonares no neumoconióticos demostrados por examen radiológico o
tomografía axial computarizada.
-Bronquiectasias demostradas por tomografía axial computarizada
D) Manifestaciones neurológicas cuando los pacientes tuvieron una o más de las siguientes:
-Neuropatía periférica demostrada por examen clínico y pruebas de conducción eléctrica (sensitiva y/o
motora).
-Mielopatía cervical demostrada por examen clínico y radiológico.
E) Manifestaciones oftalmológicas cuando los pacientes tuvieron una o más de las siguientes:
-Iritis, iridociclitis, queratoconjuntivitis, episcleritis, cataratas subcapsulares, escleromalacia perforante;
todas demostradas por examen oftalmológico especializado.
F) Manifestaciones digestivas cuando los pacientes tuvieron una o más de las siguientes:
-Diarreas demostradas por examen clínico y si fueron crónicas por colonoscopía y tránsito intestinal.
-Xerostomía demostrada por examen clínico.
-Epigastralgia: demostrada por examen clínico y esofagogastroduodenoscopía.
-Hepatitis demostrada por examen clínico, histológico, pruebas de laboratorio y por ultrasonografía
abdominal.
G) Manifestaciones hemolinfopoyéticas cuando los pacientes tuvieron una o más de las siguientes:
-Anemia demostrada por examen clínico y de laboratorio. Hemoglobina menos 120 g/l en las mujeres y 130
g/l en los hombres.
-Adenomegalias demostradas por examen clínico y estudio ultrasonográfico.
-Esplenomegalia demostrada por examen clínico y estudio ultrasonográfico.
-Púrpura demostrada por examen clínico.
H) Manifestaciones generales se consideran cuando los pacientes tuvieron una o más de las siguientes:
edema, fiebre mayor o igual a 30ºC, astenia, anorexia y pérdida de peso.

Formas de evolución:
La Artritis Reumatoidea puede evolucionar de forma muy diversa. En estudios sobre el tema
realizados con datos correspondientes a un gran número de personas, se ha comprobado que existen tres
formas de evolución principales: aguda, cíclica y progresiva.
· AR AGUDA: en el 20% de los casos se presenta en forma de un único episodio de artritis que puede
durar desde unos días hasta unos cuantos meses y se sigue de un período de remisión o ausencia de
síntomas de como mínimo un año de duración. Este patrón de evolución es el más favorable.
· AR CÍCLICA: en el 70% de los casos aproximadamente, la AR evoluciona de ésta manera, alternándose
períodos de exacerbación sintomática, o brotes, que suelen durar unas semanas o meses, con períodos de
relativa calma o ausencia total de síntomas. Este patrón de evolución es menos favorable que el anterior,
porque suele acompañarse de un deterioro paulatino de la funcionalidad articular y de la calidad de vida.
·AR PROGRESIVA: en cerca del 10% de los casos, la AR evoluciona de manera ininterrumpida, es decir
que la inflamación articular se mantiene de forma continua. Este patrón de evolución es el que tiene peor
pronóstico ya que tiende a conducir a un pronto deterioro de la función articular y de la calidad de vida.
·OTRAS FORMAS DE AR: en raras ocasiones, la enfermedad adopta otras formas de evolución. Una de
ellas es la Artritis Robusta que afecta particularmente a los hombres que desarrollan una intensa actividad
física y en la que, a pesar de que existe una intensa inflamación articular, no suelen producirse síntomas
importantes ni deterioro funcional.
También se encuentra la artritis reumatoide senil que se inicia en personas mayores de 70 años de
edad y suele tener un buen pronóstico: el reumatismo palindrómico caracterizado por episodios cíclicos de
artritis en una sola articulación, también con buen pronóstico; y la nodulosis reumatoide en la que la
inflamación articular no suele ser notoria ni generar complicaciones pero en cambio, se desarrollan
numerosos nódulos reumatoides.

5-Definir y describir detalladamente la rafaga cubital y su proceso fisiopatologico de evolución a la

deformidad.
Ráfaga cubital: desalineación de los últimos cuatro dedos hacia cubital. Tienden los extensores a caer
hacia cubital, provoca subluxación o luxación de la articulación metacarpofalángica, descenso de la primera
falange en relación a la cabeza del metacarpiano. Caen las primeras falanges a palmar. La mano tiende a
cerrarse, imposibilidad de alinear los dedos y extenderlos. Estos pacientes pierden la apertura de la mano.
Con la evolución de la enfermedad:
- Luxación o subluxación hacia palmar de la primer falange.
- Luxación hacia cubital de los tendones extensores.
- Luxación palmo-cubital de los tendones flexores.
- Retracción secundaria de interóseos cubitales.
- Descenso del 4to y 5to metacarpiano.
- Desviación de la muñeca hacia radial compensando la desviación de los dedos hacia cubital.
- Hiperextensión del 2do y 3er metacarpiano.
El inicio de la deformidad es una sinovitis metacarpofalángica (MCF), proliferativa y destructiva.
El proceso inflamatorio crónico dará paso a alteraciones en los elementos de contención articular, que
se hacen laxos y se rompen, como lo es el debilitamiento de la expansión de los músculos interóseos que
mantiene los tendones extensores centrados sobre las MCF, y el desgaste de la superficie condral
(cartílago), que se ulcera y fragmenta.
El resultado final es la luxación o subluxación palmar de la primera falange, la luxación de los
tendones extensores en la vertiente cubital de las MCF, la reducción progresiva del volumen muscular de
los intrínsecos cubitales y de la expansión cubital de los músculos interóseos y la relajación de la
expansión radial de los mismos.

Todas estas modificaciones se agrupan en tres grados según la clasificación de Allieu:

I) Sinovitis y desviación cubital sólo en flexión MCF;
II) Desviación cubital avanzada en extensión y en flexión con subluxación anterior de la primer falange,
y pocas o ninguna lesión osteoarticular perceptible radiológicamente.
III) Desviación cubital avanzada, parcialmente fijada con destrucción articular.

Deformidad en pulgar: en el pulgar puede haber flexión de MCF con hiperextensión de IF o

hiperextensión de MCF con flexión de IF. Se utiliza la férula típica de termoplástico que se utiliza para la
artrosis de la base del pulgar.
Deformidad en muñeca: se evalúan los movimientos de muñeca como así también la pronosupinación.
Va a haber en la muñeca compromiso radiocubital distal y un descenso del carpo en relación al radio.
Se utiliza una valva completa de descanso o una valva corta si no hay deformidad en dedos para
que durante el dia pueda realizar las actividades.

6-Describir el tratamiento Qx actual en la artroplastia de las articulaciones MCF con implantes de

Swanson.
Artroplastia de interposición de la articulación Metacarpofalángica: TÉCNICA DE SWANSON.
Se realiza una incisión transversal en la cara dorsal de la mano, comenzando en el lado radial de la
segunda articulación metacarpofalángica y avanzando en dirección cubital hasta la cara cubital de la quinta
articulación metacarpofalángica. Observamos atentamente el curso de las venas superficiales y las
conservaremos, siempre que sea posible. Esta incisión permite levantar un pequeño colgajo que puede
disecarse en sentido proximal y plegarse sobre sí mismo, exponiendo las cabezas de los metacarpianos.
A continuación, corte el ligamento articular del aparato extensor en la cara radial de cada una de las
articulaciones y, en caso necesario, también en la cara cubital. De este modo podrá acceder a la cápsula
articular, cuya superficie dorsal puede hallarse ya abierta, observándose una hernia de la sinovial
hipertrófica. Corte longitudinalmente la cápsula y extirpela parcialmente junto con toda la sinovial que
aparezca en ese momento o después de la extirpación de la cabeza del metacarpiano. Utilizando un
pequeño escoplo o una pinza gubia, extirpe cada una de las cabezas de los metacarpianos con el fin de
acortar el hueso lo bastante para permitir la fácil reducción de la articulación luxada. Generalmente este
requiere una extirpación proximal al origen de los ligamentos colaterales. Después de la sinovectomía,
introduzca en la cavidad medular de cada metacarpiano un puntal cuadrado, una broca de taladro para
crear el espacio necesario para el vástago de la prótesis. La región de la cabeza y el cuello del
metacarpiano debe cortarse de forma que la superficie de corte forme un ángulo de 90 grados con el eje de
la diáfisis del metacarpiano. No extirpe la superficie articular cóncava de la falange proximal, atraviese con
la fresa y frese la falange proximal creando una cavidad en la que quepa el vástago distal de la prótesis.
Aunque generalmente se utiliza una prótesis de Swanson del número 4 o 5 debe introducirse la mayor de
todas las que entren con facilidad. La resección ósea debe ser suficiente para impedir la torsión de la
prótesis y el pinzamiento del metacarpiano y la falange sobre la cara palmar durante la flexión.
Para impedir la pronación del dedo índice, Swanson recomienda cortar proximalmente una banda
radial de la placa volar, reinsertandola en la cara radial del metacarpiano, para que sirva de sistema de
contención de la falange proximal. La protesis solo debe extraerse de su envoltorio después de haber
introducido un probador y haber determinado su tamaño exacto. La prótesis debe manipularse con
instrumentos romos para evitar dañarla. Introduzca en primer lugar el vástago proximal y después el distal.
Reduzca la articulación ajustando cómodamente la prótesis y compruebe la movilidad pasiva de la
articulación metacarpofalángica desde la extensión completa hasta una flexión de casi 90 grados.
Compruebe la alineación y la ausencia de deformidades en rotación en todos los dedos. Reponga el
tendón extensor, realineelo y asegúrese de haber logrado una liberación de los músculos intrínsecos
mediante la resección ósea. Utilice una sutura continua de tracción cutánea de nylon o alambre
monofilamento, puesto que la aplicación de múltiples puntos de sutura enterrados a este nivel es más
susceptible de provocar erosión e inflamación con el movimiento articular. Introduzca un drenaje, suture la
herida y aplique un vendaje para mantener los dedos en una ligera desviación radial. Durante la
introducción de las prótesis pueden realizarse otras técnicas quirúrgicas en la misma mano. En ocasiones
es posible que la 5ta articulación MCF no precise una artroplastía de resección.

7-Saber explicar el equipamiento ortésico adecuado y sus objetivos.

Ortesis dinámica para la flexión activa y extensión pasiva, mostrando sus hamacas digitales
traccionadas por elásticos en sentido radial durante un postoperatorio de una ráfaga cubital grado III. Esta
desviación es la más frecuente.
Concluida la cirugía, en las articulaciones no artrodesadas se coloca una férula de yeso
antebraquio-palmar durante dos semanas, con las MCF en extensión evitando la hiperextensión, y la
primera falange en discreta desviación radial, quedando las articulaciones IFP e IFD libres para su
movilización precoz.
Retirada la sutura, esta férula se sustituye por una ortesis dinámica dorsal tipo Mannerfelt que
finaliza en las MCF y deja la muñeca en posición funcional. Las hamacas digitales mantenían
pasivamente la extensión completa de las MCF gracias a la tracción con elásticos desde las primeras
falanges en sentido discretamente radial.
La flexión es activa contra la resistencia de dicho elástico, progresando desde algunos grados en
los primeros días del ferulado dinámico, hasta el definitivo rango de flexión al final de la rehabilitación con
este aparato. El calibrado de la resistencia se consigue alargando, acortando o modificando el grosor del
elástico.
La ortesis dinámica se debe utilizar seis semanas durante el día, dejando de ser aplicada
progresivamente durante las dos últimas semanas de este periodo. La movilización pasiva de los dedos sin
el ferulado dinámico, la realizará el propio cirujano o el médico rehabilitador a partir de las tres semanas de
la intervención quirúrgica.

Protocolo de Rehabilitación:
- Deseable la movilización activa precoz IFP-IFD para mantener el deslizamiento tendinoso y aliviar el
edema postoperatorio.
- Retrasar el ferulado dinámico de las MCF hasta la retirada de la sutura a los 14 días de la intervención
por término medio. Con esta actitud evitamos el apoyo mal tolerado de los aparatos cerca o sobre la
herida quirúrgica, que no favorece la cicatrización del delicado tejido reumático.
Se considera prolongar la inmovilización MCF hasta la retirada de la sutura, en la mano
reumática no aumenta el riesgo de rigidez articular, ya que la cápsula fibrosa no ha tenido tiempo ni de
formarse ni de quedar en una retracción que limite más adelante la flexión. El implante está
definitivamente encapsulado a las seis semanas, momento en el que la aplicación diaria de la férula
dinámica empieza a ser discontinua. La movilización pasiva no ferulada es oportuna hasta las tres
semanas de la intervención, cuando el implante es más estable y su luxación menos probable.
Respecto a la alteración estética de la deformidad, siempre se ha defendido su menor
trascendencia de cara a la indicación quirúrgica. Es obvio, no obstante, que la corrección de la
desviación para ganar función, lleva implícita una mejora cosmética incuestionable. A pesar de todo,
un reciente trabajo de Mandl encuentra que el aspecto externo de la mano es el factor mejor relacionado
con el grado de satisfacción del paciente tras la artroplastia MCF en la AR.
-----------------------------

Grupo 7: Parálisis obstétrica

“Bruno , recién nacido a término es diagnosticado con Parálisis Obstétrica MSD.”

1. Definir y describir detalladamente la Parálisis Obstétrica.

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una entidad caracterizada por una paresia o
parálisis de los músculos inervados por las raíces nerviosas originadas en el plexo braquial
Lo habitual es que la PBO se asocia a partos cefálicos dificultosos en los que existe una
tracción y compresión del plexo braquial durante las maniobras de liberación del hombro
anterior. También se la describe en cesáreas y partos pelvianos. Los factores de riesgo
perinatal predisponentes, son el alto peso para la edad gestacional (más de 4000 g o
macrosómicos), madres multíparas, el trabajo de parto prolongado o dificultoso, un parto
instrumentado (fórceps) y un parto en podálica. La distocia de hombros significa una falla
en la salida de los hombros del bebé, luego de la salida de la cabeza, con maniobras
habituales (cantidad usual de presión) en la presentación cefálica, por lo que requiere
tracción y maniobras específicas para desimpactar la cintura escapular. . A su vez, la
distocia puede causar otras afecciones al neonato (muerte, apoplejías, fracturas) y a la
madre (hemorragias postparto, laceraciones, desgarros de tercer grado, atonía uterina,
infecciones). afectan mayoritariamente a las raíces altas C5-C6 y producen una limitación
de la abducción y rotación externa (RE) del hombro. La deformidad característica del
hombro es en rotación interna y aducción. Este concepto dependerá del grado de esfuerzo
y el sentido de urgencia que exista en ese momento, dependiendo de cada caso en
particular; y de la objetividad-juicio del obstetra a cargo.Es un hecho infrecuente, no
anticipable e impredecible, que muchas veces no se asume ni se informa. En la mayoría de
los pacientes, la recuperación es espontánea. A pesar de esto, son pocos los casos que
evolucionan sin dejar secuelas.

Las lesiones pueden afectar

● El plexo braquial superior (C5 a C7): afecta a los músculos alrededor del
hombro y el codo
● El plexo inferior (C8 a T1): afecta principalmente a los músculos del antebrazo
y de la mano
● Todo el plexo braquial: afecta a toda la extremidad superior y a menudo a las
fibras simpáticas de T1

2. Describir los diferentes tipos posibles de lesiones nerviosas.

Se clasifican en:
1)Superior (Erb-Duchenne):
● Son las más frecuentes.
● Se dan en las ramas superiores del plexo, C5 y C6 existiendo casos que incluyen la
C7.
● Aparece como consecuencia de partos de niños que vienen de cabeza y poseen
más de 4kg de peso, necesitando de otros instrumentos como ventosas o fórceps
para la extracción.
● El brazo se mantiene pegado al cuerpo y rotado hacia adentro, debido a la debilidad
de los músculos que realizan los movimientos contrarios, el codo extendido y el
antebrazo también rotado hacia adentro (pronación).
● Por esta razón no puede realizar los movimientos de elevación lateral del brazo
(abducción), doblar el codo (flexión de codo) ni girar la mano hacia arriba (supinación).
● Debido a la contractura muscular entre escápula y húmero, al bebé le será difícil
realizar flexión de hombro y compensará este movimiento con extensiones de
tronco.
● No quedan comprometidos los músculos de la mano por lo que se conservará su
movilidad, logrará cerrarla fácilmente pero debemos tener en cuenta que puede
presentar disminución de tono y sensibilidad.

2) Inferior (Dejerine-Klumpke) :
● Menos frecuentes.
● Se producen cuando el niño viene de nalgas por lo que las extremidades superiores
se colocan en hiper-abducción.
● En la actualidad, para evitar dicha lesión, se practican otras técnicas como la cesárea .
● Suelen ser niños de menos de 3 kg.
● Se ven comprometidos los músculos flexores de muñeca y mano así como los
intrínsecos de mano, por lo que veremos una mano caída que no puede cerrarse por
completo.

3) Total:
● Son casos en los que se afectan tanto las ramas superiores como inferiores del
plexo.
● Todas las ramas del plexo están lesionadas.
● Observaremos a un niño con una parálisis absoluta:
○ Brazo sin movilidad activa.
○ Pérdida sensorial.
○ Desaparición de los reflejos.

3. Describir el proceso de evolución natural de la lesión.

La recuperación depende de la gravedad de la lesión. En general, por encima del 90% se resuelven
en forma espontánea durante el primer año.
1) En su mayoría son transitorias. Los lactantes que recuperan la fuerza muscular parcial
antigravitatoria del tronco superior en los primeros 2 meses de vida, se recuperan entre
el 1° y 2° año de vida por completo.
2) Si los lactantes no recuperan la fuerza antigravitatoria del bíceps al tener 5 o 6 meses
de vida, se deben someter a reconstrucción microquirúrgica del plexo braquial.
3) Los lactantes con recuperación parcial de la fuerza antigravitatoria de C5 a C7 durante
los 3 a 6 meses de vida, tendrán ciertas limitaciones.
4) Los niños con recuperación incompleta desarrollan un hombro con rotación interna y
aducción. Pueden tener limitaciones funcionales para las actividades por encima del
hombro, faciales y de la región occipital.
5) Deformidad en la articulación glenohumeral debido al desequilibrio muscular en el
hombro por la débil rotación externa y abducción.

5. Exploración clínica y estudios complementarios

Exploración clínica:
● Reflejo de Moro: el niño en decúbito dorsal se efectúa un golpe sobre la cuna y
responde al estímulo brusco e inesperado en forma simétrica. En casos de parálisis
obstétrica el miembro afectado no se mueve o lo hace de forma más limitada.
● Síndrome de Claude-Bernard-Horner: (enoftalmo, ptosis palpebral y miosis), que
nos señala la presencia de lesiones preganglionares en el simpático cervical (mal
pronóstico).
● Tomar niño de los tobillos: tomar al niño de los tobillos y elevarlo verticalmente,
con la cabeza y miembros superiores hacia abajo: el miembro afectado (hipotónico)
resultará en una posición más péndula que el sano.
● Maniobra del paracaidista: se toma al niño por los tobillos, cabeza abajo, se lo
eleva y se efectúa un descenso brusco de unos 50 cm. El niño abduce los miembros
superiores. Del lado afectado el miembro permanece péndulo (este reflejo aparece a
partir del sexto mes de vida).
● Signo de la bufanda: se investiga rodeando alternativamente con uno u otro
miembro superior el cuello del niño: mientras en el miembro sano se produce cierta
resistencia para llevarlo rodeando el cuello (tono muscular normal), en el afectado se
puede hacer con facilidad (hipo o atonía).

Estudios complementarios:
Tienen como objetivo determinar el sitio anatómico de la lesión, conocer el grado de
severidad del daño, determinar las posibilidades de cirugía y establecer el pronóstico
● Radiografía simple de columna cervical, hombro, tórax y brazo.
● Mielografía cervical.
● Tomografía axial computada.
● Resonancia magnética nuclear.
Estos dos últimos estudios son bastante específicos, pues ofrecen información sobre el tipo de
afección presente, delineando perfectamente los vasos sanguíneos y los nervios.
Estudios neurofisiológicos:
Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad de explorar, se incluye.
● Velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva.
● Electromiografía.
● Potenciales evocados somatosensoriales.
Se debe realizar antes, durante y después de la operación quirúrgica, pues permite
determinar:
1. El nivel funcional de la lesión.
2. El número de raíces lesionadas.
3. La severidad del daño.
4. Los signos de reinervación.
No obstante, el criterio más importante continúa siendo la exploración clínica.

4. Describir posibles tratamientos Qx, microcirugía del Plexo Braquial, Injertos Nerviosos,
Transferencias Musculares, Osteotomìas.

Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se divide en dos grandes subgrupos según el tipo de intervención:
1. MICROCIRUGÍA, CIRUGÍA DIRECTA O PRIMARIA O DE RECONSTRUCCIÓN DEL
PLEXO
Criterios quirúrgicos:
– En caso de PBO totales: Si al mes de vida no aparece movimiento en el pulgar y el resto
de los dedos de la mano, las probabilidades de que esté indicada la cirugía primaria son
muy altas. La decisión se tomará a los tres meses de vida. Lo ideal es que si finalmente es
necesaria una reconstrucción del plexo esta se lleve a cabo lo más cerca posible de los
tres primeros meses de vida del bebé.
– En caso de PBO superior: está indicada sólo en el caso de que a los tres meses de edad
no se observe la presencia de una buena función del músculo bíceps (Flexor del codo). Lo
que se busca es el movimiento de la mano a la boca con el bebé sentado y sin ayuda
externa (ni de los papás ni de la fuerza de la gravedad). (La función de los Rotadores
Externos y Abductores de hombro también es tomada en cuenta, pero en un segundo
término). Este es un criterio estadístico que indica que la no existencia de un buen bíceps a
esta edad es un signo de que el potencial de recuperación espontánea será muy pobre. (Es
decir, que sin cirugía ese bracito no se recuperará convenientemente en un alto porcentaje
de los casos). La edad idónea para realizar la intervención primaria en las PBO superiores
se sitúa entre los tres y los seis meses.
Dentro de la cirugía Primaria encontramos distintas técnicas quirúrgicas para reconstruir el Plexo
Braquial:
1.1 NEURÓLISIS: Consiste en remover la fibrosis cicatrizal (tejido fibroso) que se haya
podido producir en los nervios dañados para que mejore la conducción de la señal
nerviosa. En general es una técnica que se realiza como paso previo para otra actuación
(Sería como «limpiar» la raíz nerviosa).
1.2 INJERTO NERVIOSO: Es la técnica que se realiza cuando nos encontramos ante una
rotura de las raíces nerviosas. Se limpian los dos extremos de la raíz dañada y a
continuación se interpone entre ellos un injerto de otro nervio sensitivo sano, que puede ser
extirpado de una o ambas piernas del bebé (nervio sural), del brazo o de la zona
intercostal. Se une con cola biológica y se inmoviliza al bebé con una escayola o férula que
abarca la cabecita, el tórax y el brazo lesionado en posición de cabestrillo, o bien, con
vendaje, vendaje Velpeau. La inmovilización suele durar unas tres cuatro semanas,
dependiendo del criterio del cirujano.
1.3 TRANSFERENCIA NERVIOSA O NEUROTIZACIÓN: Esta es la técnica de elección en
caso de raíces nerviosas arrancadas desde la médula (avulsión). Se separa de su territorio
de inervación normal a un nervio donante vecino (es decir se desvía) y se conecta con el
cabo distal del nervio lesionado.
Supone una oportunidad para devolverle la función a un solo grupo muscular (Ej., flexores de codo
o rotadores externos de hombro) por lo que en una misma intervención se suelen realizar varias a la vez.
Las neurotizaciones pueden ser intraplexuales (cuando el nervio donante proviene del propio plexo,
por ejemplo Nervio Cubital o parte del Nervio Mediano) o extraplexuales (el
Nervio Accesorio Espinal (par craneal XI), Nervio Frénico, los Nervios Intercostales, ramas
motoras del plexo cervical, Nervio Hipogloso e incluso C7 contralateral)
Después de una neurotización el cerebro del bebé debe aprender que para mover
determinados músculos tiene que hacerlo mandando la señal a través de estas vías
nuevas.
Dentro del grupo de las neurotizaciones tenemos que hacer una mención aparte a las
“Neurotizaciones de refuerzo”. Esta intervención se lleva cabo en niños cuya evolución está siendo muy
favorable pero en los que se sospecha que la recuperación de la rotación
externa del hombro o la flexión del codo puedan verse frenada en un determinado
momento. Se lleva a cabo para “asegurarse la recuperación de esos movimientos
sospechosos”. La inmovilización postoperatoria consiste en un vendaje o yeso que no
suele incluir la cabeza del bebé (depende del cirujano que realice la intervención). Su
duración es de aproximadamente tres o cuatro semanas y la evolución postoperatoria es
bastante más rápida que en el resto de cirugías primarias ya que se lleva a cabo en
pacientes con una nivel de lesión “menor”.

2. CIRUGÍA PALIATIVA
Engloba el conjunto de técnicas quirúrgicas cuyo fin es actuar sobre las partes blandas (músculos,
ligamentos, tendones etc…) y óseas del brazo afectado de forma que consigan sustituir las funciones
perdidas a causa de la PBO.
Generalmente se comienzan a realizar alrededor de los dos, tres años de vida.
Su realizaciòn dependerá de cada caso concreto y de la aparición o no de secuelas a medida que el
niño vaya creciendo. Es importante destacar que la cirugía Primaria y las
Paliativas no son excluyentes. El hecho de necesitar o no la cirugía primaria no es definitivo
para que sea posteriormente necesaria una cirugía paliativa.
Estas técnicas quirúrgicas tratan de alcanzar los siguientes objetivos:
. Restablecer el equilibrio muscular
. Liberar contracturas
. Eliminar deformidades
Para ello emplean diversas técnicas como Transferencias Musculares, Tenodesis,
Osteotomías y Artrodesis.
Una de las cirugías paliativas más frecuentes es la que trata de mejorar la movilidad en rotación
externa del hombro. Generalmente consiste en una transferencia de los músculos dorsal ancho y redondo
mayor al manguito de los rotadores (es decir, se desinsertan estos músculos de su lugar natural y se
insertan en otro lugar para que al contraerse ayuden a la rotación externa y abducción del hombro). En
otros casos, para conseguir este mismo objetivo se realiza una osteotomía rotacional del húmero.
En el mismo momento se realiza el tratamiento de la displasia glenohumeral.
Cuando la glena (cavidad glenoidea) es plana, se realiza OSTEOTOMÌA de la misma para
corregir la luxación posterior del hombro y obtener la estabilidad articular, que es la base
del buen funcionamiento de las palancas musculares y el rebalance funcional global del
hombro.
En las consultas tardías, con el hombro bloqueado en rotación interna y luxación posterior, se
realiza la osteotomía desrotadora del húmero para mejorar la función y calidad de vida.