Capítulo 17.

Diagnóstico y Manejo de “Pacientes Difíciles” en el

Encuentro Clínico *
Juan Pablo Jiménez1,3 & Alex Behn2,3

1. Universidad de Chile, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente.

2. Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Psicología.
3. Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad, Midap

Introducción.

Todas y todos los profesionales de la salud nos hemos encontrado con pacientes

desafiantes, frustrantes y difíciles, capaces de generar en nosotros emociones negativas

intensas, como rabia, desesperanza, frustración, pena o disgusto. A veces estas reacciones

se hacen crónicas y cuando sabemos que tales pacientes están en nuestra agenda, sentimos

ansiedad, temor o incluso ira y culpa.

Por supuesto, hay pacientes que son agresivos o impacientes, que tienen un pensamiento

disperso o que, en general, son simplemente más difíciles de tratar que otros. Estas

dificultades nos impactan y tienden a generar en nosotros reacciones emocionales que

pueden perturbar el encuentro clínico. Cualquiera que sea la causa, cuando un paciente de

este tipo se presenta en la consulta, comprender los problemas y transformar el encuentro

clínico en una relación productiva es todo un desafío.

Los estudios epidemiológicos muestran que al menos un 15% de los encuentros clínicos

son percibidos por las profesionales como difíciles o desafiantes. Sin embargo, es claro que

no todos los encuentros difíciles son causados por problemas atribuibles al paciente

consultante. Por eso es necesario revisar las dificultades del encuentro clínico en un
*
A fin de evitar el exceso de signos lexicales de inclusión, en general haremos uso del masculino como
genérico para ambos sexos.
contexto más amplio. Aun cuando puede parecer razonable culpar al paciente, hay varios

factores que contribuyen a estos encuentros difíciles. A veces, el paciente está deprimido o

ansioso, o se queja de una miríada de síntomas graves, lo que dificulta el encuentro. Otras

veces es el profesional la fuente de los problemas y, por último, las dificultades pueden ser

atribuibles a las condiciones en las que se desenvuelve la actividad clínica (Fischer et al.,

2019).

El contexto general: Situaciones de comunicación difíciles.

Antes de entrar al tema de los pacientes “difíciles”, es necesario referirse al contexto más

amplio, a saber, a la comunicación entre paciente y profesional que crea las situaciones

difíciles.

Se denominan “situaciones difíciles” a los casos en donde la relación profesional-paciente

es percibida como problemática por los profesionales de la salud, generando una sensación

de incomodidad e ineficacia en los mismos. Siendo la relación profesional-paciente una

relación de ayuda que se establece entre dos personas en circunstancias determinadas, los

factores que pueden hacer difícil una entrevista o interacción clínica se refieren a variables

asociadas al proceso (por ejemplo aspectos culturales o idiomáticos, como puede ser el

caso con pacientes migrantes, de otras nacionalidades, etnias o clase social), a

características del paciente (tipo de sintomatología, personalidad y estilo comunicacional,

concepciones peculiares acerca del rol de paciente, es decir, pacientes propiamente

2
“difíciles”), al tipo de tema que se aborda (por ejemplo, sexualidad o tener que dar “malas

noticias”), características del profesional (por ejemplo experiencia, tipo y calidad de

formación, personalidad, estilo comunicacional, salud mental) y a aquellas asociadas al

medio ambiente o entorno en el cual se lleva cabo la entrevista (circuitos administrativos

engorrosos o infraestructura inadecuada, mal clima laboral o problemas propios de la

comunidad atendida).

El tipo y grado de dificultad de una situación determinada dependerá de la experiencia y de

las percepciones particulares del profesional. Lo que es difícil para uno no necesariamente

lo es para otro. Sin embargo, en términos generales es posible identificar un conjunto de

situaciones que resultan frecuentemente difíciles para los profesionales y que poseen un

factor común: producen incomodidad y tensión en el profesional. Tales sentimientos son

disfuncionales en tanto suelen generar inseguridad, sensación de pérdida de control y

autoridad y deterioro de la autoestima. Estos sentimientos no son de despreciar, toda vez

que su intensidad y cronicidad son responsables de una práctica estresante que, en último

término, puede conducir al síndrome de burnout y afectar, incluso antes de esta situación,

el cuidado del paciente. El reconocimiento y buen manejo de estas situaciones complejas

son requisito fundamental para el establecimiento consecuente de hábitos de higiene mental

y auto cuidado por parte de los profesionales.

Al enfrentar una situación de interacción complicada, los profesionales tienden a atribuir

las dificultades al paciente, el cual, a su vez, suele culpar al profesional o al servicio. Se

produce así una interacción difícil, como se puede ver en la siguiente tabla:

Tabla 1. Interacción típicamente “difícil”

3
 Paciente Profesional

No me escucha No tengo suficiente tiempo

No toma en cuenta mis problemas Tiene demasiados problemas

No me explica nada No entiende nada

No se da cuenta de mi sufrimiento Se centra en sí mismo/a y no coopera

Me tensa y me da rabia Me tensa y me da rabia

No me está ayudando No se muy bien cómo ayudarlo/a

Como se observa, este tipo de interacción disfuncional tiene un impacto significativo en la

satisfacción de profesional y paciente. Siendo esto muy importante, es necesario destacar

que tal interacción es especialmente disfuncional en el logro de los objetivos clínicos, es

decir, en realizar el mejor diagnóstico y encaminar el tratamiento más indicado. Es la

calidad misma del vínculo entre el paciente y el profesional el que se ve amenazado, siendo

este vínculo la base de la práctica clínica y el sustento del surgimiento en el paciente de la

esperanza de curación, la que tiene una amplia base empírica como factor curativo (Baier,

et al., 2020).

Las estrategias para resguardar la relación y enfrentar los casos de interacción disfuncional

son variadas y dependen de los motivos particulares de cada situación Con todo, el primer

paso en todos los casos es reconocer tempranamente la dificultad (Schenk, et al., 2021).

Esto significa reconocer que existe un problema y detenerse a pensar en él, en vez de seguir

la frecuente tendencia a negar su existencia y actuar como si nada ocurriera, deseando

terminar pronto con la entrevista. Desde luego, no siempre es fácil hacer esto, porque

implica no sólo reflexionar sobre quién es la persona que está enfrente y qué es lo que le
4
ocurre, sino que también entraña identificar y aceptar la propia vulnerabilidad. Reconocer

la propia reacción emocional y conductual es un aspecto central, puesto que uno emite

constantemente mensajes verbales y no verbales que son percibidos por los demás,

consciente o inconscientemente, y contribuyen en el modo en que se desarrolla la

interacción.

Así entendidas las cosas, el diagnóstico y manejo de las situaciones difíciles en la práctica

clínica depende en último término de la capacidad de autorreflexión crítica de los

profesionales de la salud. Ésta permite escuchar atentamente la angustia de las pacientes,

reconocer los propios errores, perfeccionar las habilidades técnicas, tomar decisiones

basadas en la evidencia y aclarar los valores propios para poder actuar con compasión,

competencia técnica, presencia y perspicacia. El conocimiento clínico explícito se enseña

fácilmente, es accesible a la conciencia, es cuantificable y se traduce fácilmente en

directrices basadas en la evidencia. El conocimiento tácito, en cambio, se aprende durante

la observación y la práctica, incluye experiencias previas, teorías en acción y valores

profundamente arraigados, y suele aplicarse de forma más inductiva. Los profesionales

reflexivos en su práctica tienden a utilizar diversos medios para mejorar su capacidad de

autocontrol en cada momento, para sacar a la luz sus conocimientos personales tácitos y sus

valores profundos, para utilizar la visión periférica y la conciencia subsidiaria para tomar

conciencia de nuevas informaciones y perspectivas, y para adoptar la curiosidad tanto en

situaciones ordinarias como novedosas. Por el contrario, la falta de conciencia puede

explicar algunas desviaciones de la profesionalidad y errores de juicio y técnica (Barreto &

Matos, 2018).

5
Por su parte, atender a lo que les ocurre a los pacientes significa no sólo identificar lo que

estos sienten, sino facilitar que estos sentimientos sean explicitados. Para lograr esto, es

fundamental la capacidad de escucha empática del profesional, lo que a su vez implica

evitar argumentaciones y confrontaciones y la frecuente tendencia a enunciar hipótesis

antes de que el paciente tenga la posibilidad de corroborarlas. También significa evitar la

tendencia a tranquilizar prematuramente al paciente, lo que muchas veces responde más a

nuestra ansiedad que a una necesidad del mismo paciente. Esta capacidad de “escucha

activa” del o de la profesional debe darse en un marco de empatía y contención, pues sólo

en un tipo de interacción no enjuiciadora ni culpabilizante se podrán reconocer los reales

motivos de la dificultad. En muchas ocasiones, mantener una actitud empática con el

paciente es un gran desafío, por ello es importante nunca olvidar que ambos, profesional y

paciente, pese a sus diferentes perspectivas, no están en bandos opuestos, sino que poseen

un objetivo común que es el logro de un diagnóstico y el establecimiento eventual de un

tratamiento. Esto es la base de la llamada alianza terapéutica (Nienhuis, et al., 2018).

La persona del paciente

La cualidad de paciente “difícil” es una atribución de los profesionales. Diversos estudios

cualitativos están de acuerdo en algunas categorías de pacientes que suelen ser calificados

por los profesionales de “difíciles” (Steinmetz & Tabenkin 2001). El primer grupo lo

constituyen quienes presentan “problemas de conducta”. Es decir, pacientes violentos,

agresivos, verbalmente groseros, manipuladores, mentirosos, exigentes, transgresores de

límites y explotadores, los que buscan una ganancia secundaria (una licencia médica, por

ejemplo). A este grupo hay que sumar a las personas con abuso y dependencia de

sustancias, que suelen presentar muchos problemas de conducta. El segundo grupo de

6
pacientes difíciles son aquellos que tienen quejas repetidas, generalmente sin un significado

clínico claro, aquellos a los que “les duele todo el cuerpo”. Estos son pacientes que pueden

ser demandantes, desde el punto de vista del tiempo del profesional y del contexto en el que

se da el cuidado. El tercer grupo son los pacientes con trastornos psiquiátricos de algún

tipo, como trastornos psicosomáticos. Tales pacientes, que padecen de un alto nivel de

ansiedad, vuelven repetidamente a consultar y el examen clínico y de laboratorio no arroja

resultados concluyentes. Un caso especial lo constituyen los pacientes severamente

deprimidos, que generan dificultades especiales en la posibilidad por parte del profesional

de empatizar con su experiencia subjetiva. De entre todos los casos, pondremos énfasis en

pacientes que técnicamente pueden diagnosticarse como sufriendo de un trastorno de

personalidad (Sharp & Wall, 2021).

El manejo de pacientes con dificultades en el funcionamiento del self* y de las relaciones

interpersonales –que técnicamente son diagnosticados como trastorno de la personalidad

(6D10 en CIE 11)–, es una de las causas más frecuentes de preguntas y de petición de

ayuda en las reuniones de consultoría psiquiátrica con el equipo de salud en atención

primaria. Algunas personas consideran que el término “trastorno de personalidad” es

denigrante, por lo cual es preferible hablar a los pacientes y sus familiares de “dificultades

de personalidad”. En los últimos años, el tema del diagnóstico de trastorno de personalidad

ha sufrido cambios importantes. La CIE-11 muestra una considerable alineación con el

**
La palabra inglesa self se traduce en psicología como sí mismo, y es un constructo (concepto o
categoría descriptiva) utilizado por diversas escuelas psicológicas, como la psicología social, la
psicología cognitiva, el psicoanálisis, el humanismo o la Gestalt. En general, se refiere a las
creencias, conceptos y representaciones subjetivas que tiene la persona de sí misma
(autorreferencia). Entonces el self engloba conceptos como autoestima, autopercepción,
autoconciencia, autoimagen, autoconcepto, autoeficacia, autoevaluación,
autodeterminación, etc., que son procesos cognitivos diferenciados que se pueden inferir
mediante una observación entrenada. El self se refiere pues al grado de consciencia que tenemos
sobre nosotros mismos y de la integración de nuestros diferentes procesos cognitivos.

7
Modelo Alternativo para los Trastornos de la Personalidad del DSM-5. Los primeros datos

sobre la fiabilidad y la validez del nuevo modelo parecen prometedores, aunque por el

momento los datos específicos son limitados debido a la finalización relativamente reciente

del modelo y a la postergación de su entrada en vigencia debido a la pandemia por COVID-

19. Sin embargo, para que el modelo tenga éxito, debe ser adoptado por los clínicos y

utilizado de manera amplia en la práctica clínica habitual (Milinkovic & Tiliopoulos, 2020).

La clasificación de los trastornos de la personalidad de la CIE-11 representa un cambio de

paradigma en el diagnóstico. Se consideró necesario porque las clasificaciones anteriores de

los trastornos de la personalidad presentaban problemas importantes. Entre ellos, la

complejidad innecesaria, la incoherencia con los datos sobre los rasgos normales de la

personalidad y la mínima consideración de la gravedad, a pesar de que ésta ha demostrado

ser el principal factor de predicción de los resultados. El modelo de la CIE-11 suprime

todas las categorías o subtipos de trastorno de la personalidad, priorizando una descripción

general del trastorno de la personalidad en base al funcionamiento del self (identidad,

autoestima, auto concepto, sentido de dirección) y al funcionamiento interpersonal

(capacidad para la empatía y la intimidad, incluyendo el multi-perspectivismo). Este

diagnóstico puede especificarse además como "leve", "moderado" o "grave".

Adicionalmente, el comportamiento del paciente puede describirse utilizando uno o más de

los cinco dominios de rasgos de personalidad: afectividad negativa, disocialidad,

anankastia, desapego y desinhibición. Contrariamente al modelo alternativo del DSM5, en

el CIE-11 esta tipificación de rasgos no permite la identificación de tipos de trastorno de la

personalidad (por ejemplo, tipo narcisista, o tipo esquizoide). La única excepción es la

retención, probablemente transitoria, de un calificador específico para el trastorno límite de

8
la personalidad. Esta acomodación fue necesaria por temas de cobertura de servicios, ya

que muchos sistemas de aseguramiento ofrecen garantías de cuidado para el trastorno límite

(Bach & First, 2018).

La transformación del modelo diagnóstico en DSM-5 y en CIE-11 constituye una gran

simplificación clínica, evitando la complejidad exagerada que ha caracterizado la

descripción del trastorno de la personalidad en la teoría y práctica, lo cual ha redundado en

la inhibición de conductas clínicas orientadas a la detección oportuna y manejo clínico

basado en la mejor evidencia disponible. Esto es particularmente importante en el caso de

adolescentes, para los cuales los profesionales típicamente postergan el diagnóstico hasta la

adultez sin que esto se justifique clínica ni científicamente.

Presentación y motivos de consulta

Se trata de pacientes que producen preocupación en sus cercanos y suelen desarrollar una

dependencia excesiva del equipo de salud. Consultan repetidamente, frecuentemente por

síntomas físicos sin explicación médica suficiente, y tienden a despertar intensos

sentimientos en los médicos que los atienden, lo que resulta en relaciones médico-paciente

difíciles, que complican las tareas diagnósticas y terapéuticas de los trastornos médicos y

psiquiátricos asociados. Usualmente se trata de personas con múltiples problemas sociales y

con una historia previa de relaciones problemáticas con el equipo de salud. Generalmente

consultan sintiéndose urgidos y en estado de crisis, pero suelen abandonar los tratamientos

y no asistir a los controles de seguimiento.

Alternativamente, estos o estas pacientes pueden llegar al consultorio a causa del impacto

que producen en sus familiares cercanos. Las personas cercanas pueden expresar

9
preocupación por un comportamiento amenazante –auto o heteroagresivo– o por conductas

antisociales, en cuyo caso hay que sopesar la idea de que el responsable del equipo de salud

debe considerar las medidas médico-legales correspondientes.

Tabla 2. Presentación y motivos de consulta frecuentes

 Consultas repetidas, pacientes “conocidos” por todos los profesionales y personal del

consultorio

 Excesiva dependencia del equipo de salud

 Conducta amenazante o impulsiva, repetitiva, de daño hacia sí mismo o hacia los demás.

 Relaciones interpersonales intensas y/o superficiales.

 Comorbilidad: quejas relativas a trastornos mentales como depresión, ansiedad, trastornos

de la alimentación y abuso de sustancias.

 Impacto en los otros: consulta primaria suele surgir de parientes o cercanos, a veces por

conducta antisocial.

Definición y etiología

El trastorno de la personalidad es un trastorno mental caracterizado por una disfunción

estable (dos años o más de duración) y de inicio temprano en el funcionamiento del self

(típicamente afectando la autoestima, claridad del auto concepto, identidad y sentido de

dirección) y de las relaciones interpersonales (típicamente afectando la capacidad para la

empatía y la intimidad, y una marcada sensibilidad al rechazo y conflictividad

interpersonal). Estos aspectos de psicopatología nuclear típicamente se expresan en un

amplio rango de situaciones de vida y áreas de funcionamiento psicológico, incluyendo la

cognición, la regulación emocional y la conducta. A su vez, producen un sufrimiento

10
intenso en las personas que lo padecen y en sus familiares. Cuando los servicios y

profesionales no cuentan con estrategias de detección y manejo clínico actualizadas y

ajustadas al contexto (por ejemplo, atención primaria), la presencia de personas con

trastorno de personalidad conduce a interacciones problemáticas con los profesionales de

salud.

Por definición, los síntomas o rasgos atribuibles a un trastorno de personalidad no pueden

ser explicados por otro trastorno psiquiátrico, como los diagnosticados por el CIE-11 o el

DSM-5 por una enfermedad médica o por los efectos de alguna sustancia.

El trastorno de la personalidad es heterogéneo en sus características clínicas y

probablemente, también en su etiología. Se acepta que su sintomatología compleja es el

resultado de la interacción entre rasgos temperamentales heredados y eventos ambientales,

en especial vicisitudes de socialización en el seno de las relaciones tempranas. El peso de

los factores genéticos parece ser relativamente alto en esta población de pacientes,

particularmente en las presentaciones que no corresponden al ecofenotipo caracterizado por

experiencias de adversidad temprana (Skoglund, et al., 2021).

Se estima que la prevalencia en la población general bordea el 10% pero ese porcentaje

sube hasta un 30% en la población consultante en atención primaria. El tratamiento de

condiciones médicas y psiquiátricas es más complicado en estos pacientes. En general, los

resultados terapéuticos son más pobres, el uso de servicios de salud y los costos agregados

son mayores que en el resto de los consultantes. Los servicios de atención típicamente no

tienen recursos clínicos para el adecuado abordaje y la transferencia de la mejor ciencia

disponible a los contextos de atención es lenta e incompleta, lo cual puede redundar en el

11
establecimiento de relaciones médico-paciente problemáticas e insatisfactorias tanto para

pacientes como para profesionales (Winsper, et al., 2020).

Diagnóstico

El diagnóstico de un trastorno de personalidad supone una persistencia a través del tiempo

(al menos dos años) y a lo ancho de una variedad de situaciones vitales de un tipo rígido y

mal adaptado de comportamiento de una persona en las relaciones interpersonales. El

diagnóstico puede ser evidente en la primera entrevista, pero en ocasiones se hará después

de una anamnesis psiquiátrica y social sistemática. Actualmente, los esquemas diagnósticos

del DSM-5 y del CIE-11 se apoyan en la utilización de instrumentación de auto-reporte

para el establecimiento de una gradiente dimensional de severidad en el Criterio A

(disfunción del self y disfunción interpersonal) y para la especificación de rasgos

disfuncionales en el Criterio B. Existe bastante instrumentación desarrollada con estudios

de validación realizados en Chile.

El encuentro clínico con personas que padecen trastorno de personalidad puede ser, algunas

veces difícil, particularmente en fenotipos caracterizados por desborde emocional,

dificultadas intensas en la mentalización e hiper-sensibilidad al rechazo (por ejemplo,

Trastorno Límite de la Personalidad). En estos casos, los profesionales pueden

experimentar la situación clínica como frágil, explosiva y de difícil manejo.

Adicionalmente, ante la presencia de descontrol conductual, incluyendo agresividad, y

comportamiento suicida y autolesivo, los profesionales pueden experimentar preocupación

intensa o miedo, siendo el entrenamiento en planificación de seguridad indispensable para

el adecuado manejo clínico y la disminución de experiencias de miedo e ineficacia por

12
parte del profesional. Desde luego, un diagnóstico de este tipo supone la capacidad del

examinador de moverse y mantenerse dentro del rango que determina el sentido común

clínico, pues este tipo de encuentros suelen despertar en el profesional intensas emociones,

las cuales se intensifican en ausencia de un adecuado marco de entrenamiento para el

manejo clínico basado en estándares actuales. Es frecuente que cuando se consulta por

algún motivo que apunta a una determinada patología médica o psiquiátrica, la presentación

sea atípica y que no ocurra la respuesta esperada al tratamiento. La respuesta a la

enfermedad y al tratamiento estará teñida con los rasgos propios del estilo de personalidad

dificultando adicionalmente el establecimiento de una adecuada relación de ayuda.

El funcionamiento psicosocial puede variar mucho. Es importante revisar áreas de la

historia interpersonal, educacional y laboral del paciente, antecedentes psiquiátricos y

abuso de sustancias, así como eventuales incidentes judiciales. Usualmente se encuentran

funcionamientos deficitarios en algún área importante, como en las relaciones de intimidad

o de logro vocacional. En los casos más graves, el buen funcionamiento será sólo marginal

en la historia de vida.

La comorbilidad es otro rasgo diagnóstico de relevancia. Es común encontrar síntomas

asociados de angustia, depresión, o abuso de sustancias, para los cuales se debe instaurar el

tratamiento correspondiente. Estos síntomas deben diferenciarse de los rasgos propios del

trastorno de personalidad de base, a pesar de que de regla se puedan establecer relaciones

causales entre ambas condiciones (Tate, et al., 2022).

Tabla 3. Criterios diagnósticos del CIE-11

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  Alteración duradera caracterizada por problemas en el funcionamiento de aspectos del self

(p.ej. identidad, autoestima, autoconcepto y autodirección) y/o por disfunción interpersonal

(p. ej. capacidad para desarrollar y mantener relaciones íntimas y mutuamente

satisfactorias, multi-perspectivismo y manejo de conflictos interpersonales).

 La alteración ha persistido por un periodo extenso de tiempo de al menos dos años.

 La alteración se manifiesta en patrones de cognición, experiencia emocional, expresión

emocional y comportamientos que son mal adaptativos (p. ej. inflexibles o mal regulados).

 La alteración se manifiesta en una variedad de situaciones personales y sociales (es decir,

no se limita a relaciones específicas o roles sociales), aunque puede ser activada

consistentemente por tipos particulares de circunstancias.

 Los patrones de comportamiento que caracterizan la alteración no son apropiados para el

desarrollo y no pueden explicarse principalmente por factores sociales o culturales,

incluyendo el conflicto sociopolítico.

 Los síntomas no se deben a los efectos directos de un medicamento o sustancia, incluidos

los efectos de abstinencia, y no se explican mejor por otro trastorno mental y del

comportamiento, una enfermedad del sistema nervioso u otra condición de salud.

 La alteración está asociada con una angustia sustancial o un deterioro significativo en las

áreas de funcionamiento personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras áreas

importantes.

Curso del trastorno de la personalidad

Hace una década el trastorno de la personalidad era concebido como un trastorno crónico,

de difícil manejo y con evolución desfavorable como norma. Sin embargo, varios estudios

longitudinales rigurosos que han seguido a cohortes de pacientes durante décadas han

14
desestimado esta idea. Hoy se sabe que el trastorno de la personalidad tiene un curso

caracterizado por un inicio temprano, típicamente en la adolescencia temprana (12 o 13

años) con una intensificación de sintomatología (en particular descontrol conductual)

durante la adolescencia y adultez temprana con un declive progresivo de la gravedad del

cuadro hacia la adultez media ya avanzada. Por lo tanto, la evolución del trastorno de la

personalidad es mucho más benigna de lo que se pensaba antes. Después del periodo más

peligroso del trastorno en la adolescencia y adultez temprana, los estudios han demostrado

una reducción en síntomas de descontrol conductual (p. ej. conductas suicidas o auto

lesivas) y afectivo (p. ej. crisis emocionales intensas). Además, en los casos de remisión,

que son comparables al de otros trastornos como la depresión, las probabilidades de

recurrencia son bajas. Esto significa que un porcentaje importante de personas, en particular

aquellas que reciben tratamientos basados en la evidencia y en periodos tempranos de la

enfermedad, logra recuperarse de los síntomas más peligrosos. Los síntomas de sensibilidad

interpersonal y problemas en la identidad parecen tener un curso más extendido y pueden

seguir afectando a los pacientes; lo mismo es válido para el ajuste psicosocial, en particular

para las personas que no han recibido tratamiento temprano (Gunderson, et al., 2011)

Diagnóstico diferencial

Los padecimientos psiquiátricos agudos tienen un inicio identificable en el tiempo y suelen

remitir con el tratamiento adecuado. Sin embargo, un cambio del patrón de personalidad en

cualquier momento de la vida, aun cuando se trate de una personalidad alterada en su base

–en especial en personas mayores o ancianas–, debe orientar a un trastorno psiquiátrico

agudo intercurrente, o a un cuadro cerebral, potencialmente grave. Cuando esto ocurre, es

de crucial importancia determinar el momento de inicio de la condición que precipitó el

15
cambio. Los cuadros intercurrentes pueden incluir trastornos psiquiátricos, como depresión

o abuso de sustancias (alcoholismo), condiciones médicas como hipertiroidismo, y

trastornos neurológicos, como algún tipo de demencia o déficit cognitivo. Cuando se está

frente a una sospecha de este tipo, el examen clínico debe ser especialmente cuidadoso y

puede ser necesaria, y a veces urgente, la interconsulta (o derivación) al nivel secundario de

atención.

La naturaleza concurrente, comórbida o consanguínea del trastorno de la personalidad con

los trastornos del ánimo es un tema de amplia investigación en la actualidad. La

desregulación afectiva en el trastorno de la personalidad puede expresarse en fenotipos

similares y por lo tanto, fácilmente confundibles con variabilidad del ánimo en el contexto

de trastornos afectivos. Esto es particularmente cierto en el caso de la concurrencia del

trastorno de personalidad con depresión mixta. El estudio de familialidad y de

hipersensibilidad interpersonal puede orientar el diagnóstico diferencial. En trastorno de la

personalidad, la desregulación emocional suele ser activada consistentemente por

experiencias de rechazo interpersonal, o por fluctuaciones negativas en el auto concepto y

autoestima también mediadas por sensibilidad interpersonal.

El estrés postraumático complejo ha sido recientemente descrito en el CIE-11 en base a la

presencia de sintomatología clásica de estrés postraumático además de un patrón de

desorganización de la experiencia que es muy parecido al trastorno de la personalidad en lo

que se refiere a la disfunción en el auto concepto, la desregulación afectiva y los problemas

interpersonales. Existe evidencia actual que en caso de comorbilidad entre estrés

postraumático y trastorno límite de la personalidad es preferible conservar el diagnóstico de

estrés postraumático complejo por sobre la concurrencia de ambos trastornos para la

16
selección de estrategias de tratamiento. No existe evidencia confiable que indique que el

trabajo focalizado en trauma (p. ej. exposición prolongada) en presencia de disfunción

grave de la personalidad esté clínicamente contra-indicado. La evidencia actual es mas bien

contraria a esta ide (Bohus, et al., 2020).

Tabla 4. Diagnóstico diferencial con trastornos psiquiátricos o con causa de cambio de

personalidad

 Depresión (F32)

 Trastorno psicótico agudo o crónico (F 20 a F29)

 Trastornos de ansiedad (F40 a F49)

 Abuso de sustancias (F10 a F19), comúnmente ocurre en personas con trastornos graves de

personalidad

 Condición médica o neurológica que causa cambio de personalidad (traumatismo craneal,

estado confusional agudo, demencia, F00 a F09)

Detección temprana

Durante varias décadas se ha sostenido que el diagnóstico de trastorno de la personalidad

debe ser aplazado hasta la adultez. Esta idea es obsoleta hace al menos 15 años y va en

contra de la base científica acumulada y de las recomendaciones de organismos

internacionales y asociaciones médicas y psicológicas. Más aún, es una idea

extremadamente dañina para los pacientes ya que es durante la adolescencia y la adultez

temprana donde la enfermedad es más peligrosa y produce el mayor daño en las

trayectorias de desarrollo personal y vocacional de las personas y sus familias. La

investigación ha demostrado que el trastorno de la personalidad en la adolescencia es

17
claramente diferenciable de los aspectos normativos de este periodo, incluso considerando

sus turbulencias. También la estabilidad diagnóstica en el tiempo es alta, indicando que la

identificación temprana está ética, clínica y científicamente justificada y no así la práctica

contraria de postergar el diagnóstico hacia la adultez (Bozattello, et al., 2019)

Comunicación del diagnóstico

Ocultar el diagnóstico a un paciente es un privilegio que solamente persiste en la psiquiatría

y en la psicología. En otras disciplinas médicas o psicosociales es claramente una práctica

desaconsejada e incluso reñida con la ética. La evidencia muestra que la comunicación

explícita, informada y sensible de un diagnóstico a un paciente, acompañada de alternativas

de tratamiento y la comunicación e información de buena calidad sobre pronóstico y curso

es beneficiosa para el cuidado de los pacientes. La comunicación del diagnóstico de

trastorno de la personalidad no es la excepción. Algunos profesionales en salud mental,

optan por retener el diagnóstico por temor a estigmatizar a los pacientes. Esta conducta

parece ser particularmente prevalente en el manejo de personas con trastorno de la

personalidad, enfermedad que aún posee un grado de estigmatización alto (sobre todo entre

profesionales de la salud). Si bien se puede tratar de una práctica bien intencionada,

contribuye poco o nada a la mitigación o neutralización del estigma. Más bien, es muy

probable que esta práctica contribuya a reproducir e intensificar el estigma. La evidencia

muestra que la comunicación de un diagnóstico por parte de un profesional es un momento

positivo en la recuperación de personas con trastorno de la personalidad.

Fundamentalmente, un diagnóstico es información relevante a la cual un paciente tiene

derecho. No existe evidencia científica confiable que apoye la práctica de ocultar

activamente un diagnóstico acreditado a un paciente (Lester, et al., 2020).

18
Manejo de personas con trastorno de la personalidad

Existen diversas alternativas psicosociales de ayuda para personas con trastorno de

personalidad, incluyendo varios tratamientos basados en la evidencia. Desde este punto de

vista, existe un consenso mínimo que apunta a que el tratamiento consiste, en general, en

una combinación de psicoterapia y manejo psicosocial, reforzado con medicación en

períodos críticos. Es muy probable que la complejidad en el manejo clínico de personas con

trastorno de la personalidad haya sido exagerada por los impulsores de tratamientos de

marca que típicamente requieren procesos de formación intensos. Sin embargo, existe en la

actualidad evidencia que indica que el manejo clínico puede ser escalonado, con provisión

de tratamientos más livianos y de menor especialización (p. ej. manejo psiquiátrico

adecuado, o GPM) en primer lugar la identificación e identificación temprana, hasta la

provisión de tratamientos complejos e integrales (p. ej. terapia conductual dialéctica o

DBT) en servicios de mayor complejidad y para los pacientes más graves y/o complejos. La

efectividad de las intervenciones ha sido demostrada en todos estos niveles, que van de la

psicoeducación y planificación de seguridad hasta terapias multi-componentes que duran

uno a dos años. En el caso de la identificación temprana en adolescentes, las intervenciones

generalistas, pero con especialización etárea (p. ej. servicios psiquiátrico con especialidad

en niños, niñas y adolescentes) pueden obtener efectos comparables a intervenciones de alta

especialidad para trastorno de personalidad Siempre el mensaje central que hay que

comunicar al paciente es que el profesional intenta ayudarlo de la mejor manera posible.

Tabla 5. Recomendaciones generales de manejo

19
  Recordar que el trastorno de personalidad es una enfermedad tratable, con buen pronóstico,

sobre todo en un contexto de detección e intervención temprana. En este marco, siempre es

importante proporcionar esperanza objetiva a los pacientes y sus familiares.

 La comunicación del diagnóstico es fundamental. Esta debe ser empática, informada, clara

y conectada con alternativas de tratamiento y esperanza objetiva sobre las probabilidades de

recuperación. No existe justificación para ocultar diagnósticos a los pacientes. Se

recomienda la utilización de escalas de tamizaje validadas en Chile, como por ejemplo el

LPFS-BF. No existe evidencia científica respecto del valor agregado (o validez

incremental) de utilizar pruebas proyectivas para el diagnóstico preciso de trastorno de la

personalidad. La práctica recurrente de ordenar un psicodiagnóstico con pruebas de dudosa

confiabilidad (p. ej. dibujos proyectivos, Rorschach, etc.) no parece justificada en base a la

evidencia disponible.

 La psicoeducación debe ser un componente central del tratamiento y e la comunicación

empática e informada del diagnóstico. Existe material psicoeducativo de buena calidad

adaptado para Chile.

 Poner la atención sólo en aquellos rasgos de personalidad disruptivos para el cuidado de la

salud y focalizar siempre en comportamientos específicos cuando se trata de promover la

colaboración del paciente. Comenzar el tratamiento con intervenciones de estabilización

para proteger la vida del paciente, incluyendo planificación de seguridad. Posteriormente,

trabajar la hipersensibilidad ansiosa fomentando el multiperspectivismo para lograr

enriquecer la identidad y autoconcepto en estadios más avanzados del tratamiento y

mediante técnicas narrativas. En contextos de menor especialización, enfocarse en

planificación de seguridad y en estructurar una red de apoyo con roles de cuidador/a

asignados.

20
  Identificar y tratar todo síntoma o condición, médica o psiquiátrica, que no sea atribuible al

trastorno de personalidad. No olvidar que la medicación psicotrópica exclusiva tiene un

efecto muy limitado en estos pacientes.

 Trabajar en equipo: El estilo de interacción de estos pacientes suele conducir a relaciones

médico paciente complicadas, donde el contacto permanente con el personal y los demás

profesionales puede contribuir a aliviar la presión. La conducta de los miembros del equipo

debe ser consistente.

 Asegurarse que tanto el paciente como sus cercanos entienden bien la situación y el enfoque

terapéutico. El éxito del manejo depende de una buena relación con el paciente y su

familia.

 El equipo de salud de tener total claridad sobre lo que hay que hacer cuando irrumpen crisis

o en caso de emergencias clínicas. La planificación de seguridad debe ser una prioridad en

las fases tempranas del tratamiento. Jamás utilizar los llamados contratos de seguridad, que

no tienen ningún efecto de protección. En su lugar, utilizar estrategias priorizadas y

proactivas de mitigación del riesgo suicida o de descontrol de impulsos.

 Las familias y cuidadores también deben tener recursos e información para el manejo de

crisis suicidas o autolesivas. Existen recursos para promover una responsividad adecuada en

contexto familiar.

Principios del tratamiento farmacológico

Los medicamentos psicotrópicos son sólo coadyuvantes en el tratamiento de pacientes con

trastorno de personalidad. Pueden ser de utilidad para algunos síntomas en algún tipo de

pacientes de acuerdo con los criterios expuestos en la tabla 6:

Tabla 6. Tratamiento farmacológico

21
  Hay una evidencia creciente de que los inhibidores de la recaptación de la serotonina son

útiles en el control de la impulsividad, síntoma frecuente en diferentes tipos de trastornos

graves de personalidad.

 Los medicamentos antipsicóticos atípicos a dosis baja pueden ayudar a reducir la ideación

paranoide y el nivel de activación general que suelen experimentar estos pacientes.

 Por último, los estabilizadores del ánimo pueden ayudar a normalizar el ánimo de aquellos

pacientes emocionalmente inestables.

 Hay que tener cuidado con la posibilidad de sobredosis, en especial en pacientes que

presentan, o han presentado, ideación, gestos o conductas de auto agresión.

Derivación al nivel secundario de atención

La derivación al COSAM o al nivel secundario de atención puede ser útil bajo las

siguientes circunstancias (Tabla 7):

Tabla 7. Criterios de derivación

 Dudas diagnósticas (¿trastorno de personalidad, o depresión mayor, psicosis o cuadro

orgánico cerebral?)

 Riesgo de daño a si mismo o a los demás

 Tratamiento especializado por enfermedad mental comórbida

 Tratamiento especializado de trastorno de personalidad inmanejable en APS

Hay que recalcar que la derivación fracasará si el paciente no quiere ser referido, no acude

a la cita o no coopera con el tratamiento ofrecido. Siendo éste frecuentemente el caso,

existe un creciente consenso internacional de que los equipos de salud mental comunitaria

22
carecen de los recursos y de los conocimientos necesarios para el manejo de los pacientes

con trastorno de personalidad.

Anexo. Rasgos de personalidad y estilos de comunicación e interacción difícil

Hemos visto que los aspectos de la personalidad que son especialmente relevantes en la atención y

cuidado de los pacientes en atención primaria se refieren a actitudes, estilos de interacción con los

demás, conductas de afrontamiento de las enfermedades y estados de ánimo. Aún cuando en las

nomenclaturas diagnósticas más recientes (CIE-11 o DSM-5) no consideran clasificaciones categoriales

de trastornos de personalidad de acuerdo con tipos predominantes de rasgos de personalidad ****, es útil

conocer algunos estilos de interacción que la experiencia clínica ha caracterizado y sus dificultades de

manejo interpersonal por parte del profesional. Básicamente, expondremos las características de tres

modelos, que no corresponden a trastornos específicos y que pueden estar presente en diverso grado en

pacientes con trastorno de personalidad, poniendo énfasis en las recomendaciones para su manejo en la

consulta.

Pacientes raros o excéntricos

Los pacientes desconfiados, paranoides o querulantes dudan de las intenciones y motivos de los otros.

Pueden sospechar abierta o encubiertamente de las intervenciones del profesional, culparlo y argumentar

sobre lo mal que ha sido manejada su situación. Frente a esto, el médico se pone “en guardia”,

defendiéndose de afirmaciones provocativas, suspicaces o devaluadoras, en una relación más

competitiva que de colaboración. El mejor enfoque en el manejo de tales usuarios es tolerar y reconocer

****
Los rasgos de personalidad son patrones de conducta, maneras de relacionarse y de pensar sobre el
entorno y sobre uno mismo y se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y
personales. Los rasgos de personalidad son característicos y permanentes para cada sujeto, son estables y
en cierta medida flexibles. Los rasgos son la dimensión perdurable de la personalidad, la manera
característica “de ser” de cada uno y explican la diferente conducta de cada individuo ante una misma
situación.

23
sus percepciones del mundo sin debatir ni consentir con ellas, y poner el foco de la atención en el

tratamiento y cuidado de la salud. Si el profesional sospecha conductas o pensamientos delirantes, con

ideas fijas, falsas creencias o pensamiento desorganizado, deben ser derivados a tratamiento psiquiátrico,

porque se estaría en presencia de una psicosis.

Los pacientes lejanos o no comprometidos emocionalmente, se sienten remotos y no muestran interés en

los detalles de su padecimiento, y las relaciones interpersonales parecen no hacerles sentido. Sienten la

intervención médica como una intrusión incómoda, y por eso suelen faltar a los controles. Usualmente,

tales pacientes responden mejor cuando los profesionales se esmeran en mostrar que entienden su estilo

y que respetan su privacidad. Hay que explicar por qué es necesario hacer preguntas personales y no

empujarlos a involucrase más socialmente. La derivación a psiquiatría es necesaria cuando hay dudas

diagnósticas por depresión o psicosis.

Los pacientes idiosincráticos o excéntricos se visten de manera diferente y llamativa, tienen creencias

peculiares y hablan de manera extraña. Pueden actuar misteriosamente o presentar quejas somáticas que

no tienen patrones fisiológicos claros. Cuando sus quejas se corresponden con síntomas de trastornos

somáticos coexistentes, la situación puede ser más complicada. Usualmente, tales pacientes responden

mejor a un enfoque consistente con sus quejas que simultáneamente no desafíe su credibilidad o, al

contrario, que refuerce su perspectiva de vida. Por ejemplo, el médico puede comentar: “Su costumbre

de comer torta de chocolate y arroz todos los días parece haberlo mantenido sano hasta el momento, sin

embargo, han aparecido nuevos virus que necesitan nuevas medidas. Los medicamentos que yo le voy a

dar no funcionan con esas comidas. Aquí tiene las indicaciones de medicación y de dieta. ¿Cree Ud. que

puede adecuarse a estas nuevas medidas?” Desde luego, hay que pensar en derivación a psiquiatría

cuando se sospecha esquizofrenia, en especial cuando la excentricidad parece estar más allá de cualquier

realidad o cuando el comportamiento extraño coloca al paciente en riesgo.

Pacientes dramáticos, emocionales o erráticos

24
Pacientes dramáticos, dependientes y muy demandantes, se muestran excesivamente dependientes,

manipuladores y con una baja tolerancia a la frustración. Suelen sacar beneficio de la extensión de su red

de apoyo social y de salud. Se tranquilizan si perciben la disposición de su médico de atenderlos

adecuadamente. Sin embargo, simultáneamente suele ser necesario colocar límites para prevenir

demandas excesivas o no realistas que inevitablemente terminarán en desilusión. Si la puesta de límites

conduce a oscilaciones del ánimo persistente o a un aumento de las amenazas de auto agresión, los

médicos debieran referir tales pacientes a especialistas en salud mental (psicólogo o psiquiatra en el

nivel que corresponda).

Pacientes dramáticos, muy emocionales y seductores, desarrollan relaciones intensas e idealizadas con

los profesionales de atención primaria. Tienden a crear relaciones que traspasan las barreras

profesionales y colocar al médico en posiciones difíciles o comprometedoras. Correspondientemente, los

médicos experimentan frente a ellos intensas reacciones emocionales, por lo cual deben monitorear

permanentemente su propio estado emocional. Rápidamente se muestran ansiosos y celosos cuando el

profesional pone su atención en otras materias o personas. Al contrario, responden colaborativamente

cuando son tratados afectuosamente. Con todo, los profesionales deben mantener límites claros. Si a

pesar de los esfuerzos, la negación o la conducta disruptiva interfiere con su salud y auto cuidado, estos

pacientes deben ser referidos a atención de salud mental especializada.

Los pacientes “superiores” muestran una exagerada confianza en sí mismos. Suelen ser grandiosos,

arrogantes y vanidosos. Su humor suele fluctuar entre atribuir brillantez a los profesionales y la

necesidad de devaluarlos y denigrarlos. Pueden intentar controlar al profesional no sólo haciendo

exigencias, sino también profiriendo amenazas, llegando incluso a las reacciones agresivas y violentas.

Por sentirlos desafiantes, tales pacientes suelen ser “esquivados” por los miembros del equipo de salud.

Sin embargo, si los profesionales reconocen explícitamente sus fortalezas, opiniones y logros, estos

pacientes suelen responder de buena manera. Sin desafiar la necesidad de sentirse superiores, los

profesionales deben demostrar cuidadosamente su propia competencia. Si, a pesar de todo, no adhieren

al tratamiento, deben ser derivados a especialistas en salud mental.

25
Los pacientes antisociales ignoran las reglas socialmente aceptadas mediante la mentira, el robo, la

conducta irresponsable y la desconsideración por los demás. Carecen de empatía y pueden alternar entre

ser muy demandantes o abusadores y mostrarse aduladores o complacientes. La mayoría de las veces

responden a reglas claras y estrictas, como a la puesta de límites realista sobre la disponibilidad de los

profesionales.

Pacientes ansiosos o temerosos

Los pacientes controlados y ordenados usan el conocimiento y la rutina para alejar el miedo y la

incertidumbre. Pueden ser obstinados, rígidos y exageradamente preocupados por dirimir entre lo

correcto y lo incorrecto. La enfermedad y su tratamiento son percibidos como amenaza a su necesidad de

control. Tales pacientes responden mejor a una actitud clara, que atienda a los detalles, pero que no

presente pelea sobre quién es el que manda. Cuando las obsesiones o compulsiones interfieren con el

funcionamiento cotidiano –lo que sugiere la existencia de un trastorno obsesivo compulsivo (TOC)–,

deben ser referidos al nivel de atención especializada.

Los pacientes ansiosamente dependientes, evitativos o pasivo-agresivos, dependen con angustia de los

profesionales de atención primaria y necesitan de constantes medidas de reaseguramiento. Este tipo de

pacientes intenta impresionar al profesional con la urgencia de sus quejas, necesita especial atención y

constante apoyo y consejo. Pueden aparecer cooperadores y comprometidos al principio, pero a poco

andar sus ilimitadas demandas de cuidado son difíciles de llenar. Pueden mostrar rabia desplazada y su

dependencia se suele acompañar de resistencia al tratamiento (incluso cuando han participado en la

planificación del mismo). Generalmente responden mejor cuando los profesionales toleran su

dependencia (es decir, no se irritan con ella), lo que, sin embargo, requiere de un manejo ampliado por el

equipo de salud, para así aliviar la carga que representan tales pacientes. Consultas frecuentes pero

breves pueden ser de ayuda. El fijar un calendario de consultas de antemano tiende a minimizar sus

excesivas demandas en momentos inoportunos. No hay que tratar de cambiar a estos pacientes. Si los

26
esfuerzos de despertar la colaboración con el tratamiento fallan sistemáticamente, deben ser referidos a

atención especializada.

Pacientes con funcionamiento cognitivo limitado

Los pacientes con funcionamiento cognitivo fronterizo pueden enmascarar su incapacidad para procesar

información, y presentarse en cualquiera de las categorías anteriores. Los profesionales deben asegurarse

de que están entendiendo y procesando la información ofrecida y cómo lo están haciendo. A menudo,

frente a tales pacientes los profesionales se sienten confundidos e irritados. Un examen mental cuidadoso

puede ayudar a identificar este patrón de funcionamiento cognitivo.

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