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Berni 6

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Hospitalizaciones

Prestador
Prestador: Hospital Provincial Nuestra Senora De La Altagracia Fecha: 06/04/2024
Profesional: Gregorio Leonardo Sanchez Leguisamon (001-0016604-0) - Nefrologo

Afiliado

Contrato: 5866871 NSS: 141921528 Cedula: 402-2313926-8

Nombre: BERNI

Apellidos: REYES TEJADA

OK (CORRECTO) Regimen: SUBSIDIADO Edad:


Estado:
31

Provincia/Municipio: SANTO DOMINGO

Telefono: 829-201-3068

Autorización
Resumen de totales
Centro Afiliado Precio Total
Laboratorios Clinicos $0.00 $0.00 $0.00
Procedimientos $1,792.00 $0.00 $1,792.00
Honorarios Medicos $0.00 $0.00 $0.00
Grupos Medicos $0.00 $0.00 $0.00
$1,792.00 $0.00 $1,792.00

Hospitalizaciones
Tipo de Ingreso: Programado
Medico Tratante: Ambulatorio
Estado Alto Costo: Pendiente
Nota Alto Costo:
Ingreso
Diagnostico Ingreso: Insuficiencia Renal Crónica, No Especificada
Fecha Ingreso: 06/04/2024
Nota:

Cuenta Clinica
Precio Precio
Procedimiento Cantidad Afiliado Centro Estado
Unitaro Total
Hemodialisis Estandar Con Bicarbonato - Hemodiálisis Renal $1,792.00 1 $0.00 $1,792.00 $1,792.00 Autorizado
$0.00 $1,792.00 $1,792.00

1850672775 Firma Afiliado


Fecha Impresion
06/04/2024 - 14:08:15
Oficial: FAUSTINO CEPEDA

1850672775

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