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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA-MEDELLIN Orden No.: 54-133039002


    Fecha de Expedición: 2024/06/05 Hora: 14:34:33
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000054013303900200008(92)001000000012558128(93)20250531


    CC 12558128 JUAN CARLOS SCHWARTZMAN GONZALEZ COTIZANTE ACTIVO Edad: 60 años
    Plan: POS,PLAN
    Fecha N: 1963/06/06 Semanas Cotizadas: 459 COMPLEMENTARIO EPS IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA
    SURA
    Correo:
    Tel: 3598477 Tel Contacto: 6059661616 Celular: 3104290616 COORDINACIONADMINISTRATIVA@PROBIENESTAR.
    COM.CO

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    VIVA 1A IPS SA NIT 900219120 CH: 080010307106
    Dirección: CL 85 # 50 - 30 Datos de Contacto: 6053851736
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: B Tipo de convenio: COMPRAS POR VOLUMEN
    Tipo de Cobro: EXENTO NPAC CM
    Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
    Responsable del Recaudo:
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    890274 50370 50370 CONSULTA NEUROLOGO F03X 1
    OBSERVACIONES

    SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/05/31. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    AURAPEVE
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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