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El objetivo principal de este trabajo es el evaluar la validez de un protocolo de radioterapia guiada por imagen (IGRT) imple-
mentado en casos de cáncer de próstata con implantación de marcadores fiduciales, así como caracterizar la magnitud de los
desplazamientos intrafracción durante las cinco primeras sesiones de un grupo de 32 pacientes tratados a lo largo de un año.
Dos semanas antes de la simulación se le implanta al paciente un mínimo de 3 marcadores fiduciales de oro intraprostáti-
cos. Durante el tratamiento, con el uso combinado del sistema Auto Beam Hold (ABH) y la adquisición de imágenes pareadas
kV-MV, se analiza el correcto posicionamiento tanto de la zona a tratar como del paciente.
De los resultados obtenidos, encontramos que ciertos pacientes acumulan la mayor parte de las interrupciones, lo que
apunta a aquéllos que tendrían problemas en el posicionamiento desde el inicio y nos permite valorar la ampliación del segui-
miento en determinados casos. Los resultados de los desplazamientos indican que todos los casos requieren correcciones
menores de 5 mm.
El uso de protocolos de radioterapia guiada por imagen (IGRT) en casos de anatomías variables, representa una mejora
en el correcto posicionamiento del paciente y, por consiguiente, en la administración del tratamiento.
Palabras clave: Radioterapia guiada por imagen, cáncer de próstata hipofraccionado, marcadores fiduciales, desplazamiento
intrafracción.
The main objective of this work is to evaluate the validity of the Image-Guided Radiation Therapy (IGRT) protocol imple-
mented in cases of prostate cancer with implantation of fiducial markers, as well as to determine the magnitude of intrafrac-
tional displacements during the first five sessions of a group of 32 patients treated throughout one year.
Two weeks prior to the CT adquisition, the patient is implanted with a set of minimum 3 intraprostatic gold fiducial mar-
kers. During the treatment, with the combined use of the Auto Beam Hold (ABH) system and the acquisition of paired kV-MV
images, we can assess the correct positioning of both: the area to be treated, and the patient.
From the results obtained, we found that certain patients accumulate most of the beam interruptions, which indicate us
which ones had problems in the positioning from the beginning, and allows us to evaluate the possible extension of the moni-
toring in certain cases. The results of the displacements indicate that corrections lower than 5 mm are required in all cases.
The use of the Image-Guided Radiation Therapy (IGRT) protocols in cases of variable anatomies represents an improve-
ment in the correct positioning of the patient and, consequently in the treatment administration.
Key words: Image-Guided Radiation Therapy, hypofractionation for prostate cancer, fiducial markers, intrafraction movement.
*Correspondencia: rfscapilla@gmail.com
https://doi.org/10.37004/sefm/2023.24.1.003
44 R Fayos-Solá Capilla et al
ciones laterales.15 En caso de que las posiciones de Para el estudio seguimos el protocolo de tratamien-
éstas no fueran las adecuadas para controlar la posi- to con un esquema de fraccionamiento moderado en
ción de la próstata, se podrían implantar hasta cinco el que se administrarán 67.5 Gy en próstata y VVSS
semillas. Esta operación se realiza unos diez días antes + 69 Gy en próstata en 25 fracciones (2.7 - 2.76 Gy/
del inicio normal del flujo de trabajo para dar tiempo a día). Todos los tratamientos se calcularon/realizaron
los marcadores a fijarse en la zona prostática y a que con el sistema de planificación Eclipse v15.6 de Varian
desaparezca la inflamación y deformación resultante. (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA), utilizando la
Una vez transcurrido este tiempo, se efectúa el TC técnica VMAT con dos arcos completos coplanares y
de planificación con el paciente en posición supina haz de fotones de 6 MV con filtro aplanador (WFF).
e inmovilizador de piernas con un equipo Toshiba Se han tratado un total de 32 pacientes con el
Aquilion LB (Canon Medical Systems, Japón), eligien- fraccionamiento antes descrito, a quienes durante el
do una resolución de corte de 2 mm. En este punto tratamiento y las cinco primeras sesiones se les hizo
del proceso, al igual que durante el propio tratamiento, un seguimiento a los marcadores. En primer lugar, se
al paciente se le han dado instrucciones para cumplir alinea al paciente en la unidad de tratamiento utili-
con unas condiciones de llenado adecuadas de vejiga zando como referencia los tatuajes hechos en la fase
y recto.10-11 Para ello, los pacientes beben medio litro de simulación. Se realiza una adquisición CBCT de
de agua media hora antes para el control de la vejiga, posicionamiento para comprobar el estado del recto,
y deben mantener el recto vacío (diámetro ≤ 3cm en de lasvesículas seminales y del llenado de la vejiga
la línea media de la próstata). con respecto al TC de referencia, además de para
Dentro de los tres días posteriores a la realización efectuar un primer registro a marcadores. En el caso
del TC de simulación, se adquieren tres secuencias de de que el equipo detecte un desplazamiento mayor
imágenes de resonancia magnética (RM) con un equi- de 1 cm o 2° en cualquier eje, se reposicionará al
po GE 1.5T Signa Infinity (General Electric Healthcare, paciente y se repetirá el CBCT. En caso contrario, se
UK) en las mismas condiciones de posición y llenado aplican los desplazamientos y se adquiere un par de
de vejiga y recto.15 Las secuencias T2w y difusión se imágenes ortogonales kV-MV para un segundo registro
emplean para la delimitación de la próstata, a las que basado en marcadores con el fin de asegurar una
se añade una secuencia de eco gradiente T2 para la buena imagen de referencia (que permita distinguir los
identificación de los marcadores (como ausencia de marcadores) en el seguimiento o tracking. Si el registro
señal) y el posterior registro con el estudio TC. Durante realizado en base a marcadores detecta un desplaza-
la etapa de contorneo, la próstata se definirá mediante miento mayor a 3 mm en cualquier eje, se repite el
su visualización en el TC y la resonancia magnética de CBCT y se reposiciona al paciente, en caso contrario
perfusión (RMP), y el CTV incluirá la próstata y vesícu- se aplican los desplazamientos y comienza el trata-
las seminales (VVSS) según el riesgo de enfermedad miento. Para los primeros 9 pacientes se estableció
microscópica. Para obtener el PTV se aplica al CTV un adquirir una imagen de kV cada 20 segundos con un
margen de 0.5 cm en sentido posterior, hacia el recto, umbral de interrupción del haz de 5 mm de diámetro
y de 0.8 cm en el resto de direcciones. En cuanto a a los marcadores (grupo 1), mientras que para los 23
los órganos críticos, se delimitan vejiga, recto sigma y pacientes posteriores se adquirió imagen cada 60° con
cabezas femorales. un umbral de 8 mm de diámetro (grupo 2). En ambos
casos, el umbral especificado en términos del radio, Se analizaron las interrupciones del haz regis-
2.5 mm para el primer caso y 4 mm para el segundo tradas, considerando tanto el conjunto de todas las
caso, se sitúa por debajo del margen más comprome- sesiones estudiados como la casuística por paciente,
tido aplicado al PTV, 5 mm en sentido posterior. En distinguiendo en ambos casos según el protocolo y
caso de interrupción del tratamiento por encontrarse tolerancia aplicado (grupo 1 y 2), teniendo también en
las semillas fuera de tolerancia, se adquiere en la cuenta interrupciones entre arcos (2 por sesión).
misma angulación en la que se ha producido la inte- Se clasificaron las interrupciones en seis tipos de
rrupción, un par de placas ortogonales de kV-MV tras eventos:
unos segundos para descartar un movimiento repen-
tino e involuntario de la zona prostática que, por lo 1. No se detectaron todas las semillas en alguna ima-
general, vuelve a su posición de referencia por sí sola. gen, sin repercusión.
Si el desplazamiento detectado mediante imágenes 2. No se interrumpió el tratamiento, pero se reali-
pareadas excede de 3 mm en cualquier eje, se debe zaron múltiples desplazamientos de mesa en el
reposicionar al paciente volviendo al CBCT inicial para registro a marcadores inicial obtenido con CBCT.
hacer un registro 6D. Durante todo el procedimiento 3. Se interrumpió el tratamiento y aplicaron los des-
está presente el médico especialista en oncología plazamientos obtenidos a partir de las imágenes
radioterápica para supervisar el registro de imágenes y pareadas.
la toma de decisiones. En la fig. 2 podemos observar 4. Se interrumpió el tratamiento y se adquirieron
el diagrama de decisiones que se tomarían en el caso imágenes pareadas tras unos segundos, pudiendo
del protocolo actual. continuar sin aplicar desplazamientos.
Fig. 3. Paradas en los tratamientos por sesión del grupo 1. Fig. 4. Paradas en los tratamientos por paciente del grupo 1.
Discusión
El doble propósito de este trabajo incluye, por un
lado, el de establecer un procedimiento de imagen
adecuado para los tratamientos de cáncer de próstata
hipofraccionados con seguimiento de marcadores
fiduciales en función del margen de tratamiento, y por
otro, identificar posibles problemas y comprensión del
Fig. 7. Eventos del grupo 2.
comportamiento de los pacientes en este tipo de trata-
mientos, teniendo en mente la futura implementación
La fig. 7 ilustra la distribución de los sucesos del de tratamientos con fraccionamientos más severos.
grupo 2. La mitad de los eventos han sido interrupcio- En cuanto al uso del sistema Auto Beam Hold,
nes que, tras la evaluación del registro de las imáge- este nos permite interrumpir el haz de forma automá-
nes pareadas por parte del oncólogo radioterápico, se tica en el momento en que los marcadores fiduciales
aceptaron, y el tratamiento continuó con normalidad implantados en el paciente se desplacen por encima
(5). Los eventos que no tuvieron interrupciones, pero de unas tolerancias. Este movimiento nos indicaría,
sí múltiples desplazamientos iniciales para situar por ejemplo, que se ha podido producir un cambio
correctamente al paciente (2), constituyen un cuarto en la anatomía de la zona o que el paciente no está
del total. El 12% tuvieron interrupciones con des- correctamente posicionado. Incluso teniendo en cuen-
plazamiento (3), el 8% se vieron interrumpidos y se ta la dosis adicional que reciba el paciente por las imá-
adquirieron imágenes pareadas pero sin necesidad genes complementarias y el tiempo extra del paciente
de aplicar los desplazamiento (debido a cambios en máquina, el ABH junto con la técnica de tracking,
anatómicos momentáneos, sobre todo del recto (4) representa una mejora significativa en este tipo de tra-
y en el 6% hubo pérdida de la detección de semillas tamientos, ya que las correcciones de posicionamiento
(entiendo que la semilla no migró ni se perdió) sin intrafracción permitiría a la larga reducir los márgenes
repercusión en cuanto a interrupción del tratamiento del PTV, con la consecuente disminución de dosis en
(1). En ningún caso hizo falta reposicionar al paciente órganos sanos colindantes.
(6), ni efectuar desplazamientos varias veces en el Tras los resultados obtenidos con los 9 primeros
mismo arco. pacientes, se decidió actualizar el procedimiento de
adquisición de imagen. Inicialmente la adquisición
estaba programada cada 20 segundos, y tenía una
Análisis de los desplazamiento tolerancia umbral de 5 mm de diámetro (radio 2.5
mm), muy por debajo del margen más estrecho dado
Se registraron seis pacientes/casos del evento tipo al PTV (5 mm). Con estos parámetros se observó
3, cuyos desplazamientos se resumen en la tabla 1, que aproximadamente el 80% de los pacientes de
incluyendo la media y la desviación estándar de cada este grupo y el 50% de sus sesiones de tratamiento
eje, siendo los rangos de las correcciones: LAT (−0,3; sufrieron interrupciones innecesarias. Por lo tanto,
0,3) cm, AP (−0,4; 0,2) cm y CC (−0,1; 0,4) cm. Se se establecieron en consecuencia unos valores más
observan los mayores desplazamientos en CC, segui- adecuados tanto en la tolerancia umbral de interrup-
dos de AP y LAT, mientras que los valores para las ción del haz por las semillas (4 mm de radio) como
rotaciones son similares. en el patrón de adquisición de imagen (60°) siendo el
Se puede observar que los máximos movimientos umbral también inferior al menor margen aplicado al
intrafracción ocurren en la dirección cráneo-caudal, CTV (5 mm).
Tabla 1. Desplazamientos aplicados en los pacientes del evento tipo 3: media y desviación estándar.
LAT (cm) AP (cm) CC (cm) Pitch (*) Roll (*) Yaw (*)
μ 0.02 −0.15 0.23 −0.01 −0.03 −0.01
σ 0.18 0.19 0.21 0.07 0.10 0.11
Como se esperaba, y en concordancia con resul- presenten alta variación intra-fracción (> 2 mm). Si bien
tados obtenidos por Rosario et al,12 después de la es cierto que esta técnica implica mayor tiempo del
actualización del protocolo, se observó una disminución paciente en máquina, consideramos que está justifica-
apreciable del número de interrupciones. El análisis do dada la mejora de control intrafracción. De cara al
de los datos muestra que alrededor de la mitad de los futuro, el control intrafracción basado en el seguimiento
pacientes que tienen interrupciones acumulan más de estos marcadores internos, nos da mayor seguridad
de una, proporcionando información desde el inicio para abordar nuevos fraccionamientos y escalada de
de tratamiento que permite identificar pacientes con dosis que conlleven mayor control tumoral. Por ejemplo,
algún problema en el posicionamiento o anatomía. la implantación de tratamientos de SBRT de próstata
Estos resultados son un indicador sobre qué pacientes con cinco sesiones.
requerirían de control de imagen durante el resto del
tratamiento y cuáles podrían prescindir de él.
Además, tras analizar los resultados de los eventos Conclusiones
ocurridos en el grupo 2, observamos que los que con-
llevaron desplazamientos en medio del tratamiento son El empleo de técnicas de radioterapia guiada por
una minoría frente al resto, y que en ningún caso hizo imagen (IGRT) en tratamientos con anatomías varia-
falta reposicionamiento del paciente. Respecto a los bles, como en el caso de la próstata, permite mejorar
desplazamientos medios en los tres ejes principales, la localización tanto del volumen de tratamiento como
estos concuerdan con los de Roch et al11 respecto a de los órganos de riesgo, para un mayor control en la
los movimientos prostáticos intrafracción. Las mayores deposición de dosis. Además, con el uso combinado
correcciones aparecen en la dirección cráneo-caudal, de seguimiento de marcadores fiduciales y el siste-
atribuidas a llenado de la vejiga y/o recto durante el ma Auto Beam Hold (ABH) se consigue, mediante
tratamiento, y en todos los casos por debajo de 5 mm. la adquisición de imágenes ortogonales kV-MV cada
Si bien los resultados obtenidos son prometedores, 60° durante el tratamiento, monitorizar el movimiento
debemos tener en cuenta que tan solo contamos con intrafracción de la próstata del paciente.
una muestra de seis pacientes, quedando pendiente
en el futuro ampliar el estudio tanto en el número de la
muestra como en el análisis de las causas de las des- Bibliografía
viaciones, lo que nos permitirá tomar una decisión en
relación a la reducción de los márgenes de tratamiento. 1. WHO report on cancer: setting priorities, investing wisely and
providing care for all. Geneva: World Health Organization;
Para ello, es necesario buscar un compromiso entre la
2020.
tasa de interrupción y el margen, considerando siem-
2. Rawla P. Epidemiology of Prostate Cancer. World J Oncol.
pre la necesidad de un margen mínimo para tener en
2019;10(2):63-89.
cuenta posibles deformaciones de la próstata o ligeras
3. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer
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suficiente entre su implantación y el TC de planificación 10.1046/j.1464-410x.2002.2822.x. PMID: 12081758.
y posterior tratamiento, no se ha tenido en cuenta los 4. Noone AM, Howlader N, Krapcho M, Miller D, Brest A, Yu M,
posibles desplazamientos que hayan podido sufrir los Ruhl J, Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer
marcadores fiduciales en el tiempo. Sin embargo, los EJ, Cronin KA (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-
resultados obtenidos por Tanji et al16 midiendo las dis- 2015, National Cancer Institute. Bethesda, MD, https://
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tancias entre los centros de masas de las semillas en las SEER data submission, posted to the SEER web site, April
sesiones respecto de la referencia el TC de simulación, 2018.
concluyen que la media del movimiento de los marca- 5. Ian Thompson, James Brantley Thrasher, et al. Guideline
dores es menor a 5 mm, siendo además para el 60% for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer:
de los casos ≤ 1 mm y para el 80% ≤ 2 mm. Similares 2007 Update.
resultados obtuvieron Pouliot et al,17 con una media 6. Hanks GE, Martz KL, Diamond JJ (1988). The effect of dose
de la desviaciones de 1.3 mm. Estos desplazamientos on local control of prostate cancer.Int J RadiatOncolBiolPhys
los achacan a deformaciones de la próstata debidas al 15:1299-1305.
llenado de la vejiiga y/o recto, lo que concuerda con 7. Ghilezan MJ, Jaffray DA, Siewerdsen JH, Van Herk M, Shetty
nuestros resultados. A, Sharpe MB, Zafar Jafri S, Vicini FA, Matter RC, Brabbins
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