Informe del práctico

Grupo 6A
Integrantes: Belén Martínez, Araceli Noria, Juan Viega, Manuela
Falcón, Katherine Rodríguez, Julieta Velluti
Caso clínico:
SM 38 años, sano. Tres días previos a la consulta sufre una herida cortante en
la pierna derecha al caer de una bicicleta. Presenta en la evolución edema en la
zona de la herida, con rubor y calor y una zona central con una tumoración
fluctuante que drena de forma espontánea. Con diagnóstico presuntivo de
celulitis abscedada se decide tomar una muestra para enviar al laboratorio.

Con respecto a la clínica, se establece

un diagnóstico presuntivo de celulitis
abscedada, que se define por una
infección bacteriana localizada, invasiva,
de la piel, dermis y tejido celular
subcutáneo, que se evidencia, como
observamos en la historia del paciente, por la presencia de eritema, edema,
calor, dolor e impotencia funcional en la región afectada. Esta lesión, a su vez,
se encuentra abscedada, es decir, con material purulento encapsulado por una
vaina de colágeno.

Según la clínica que presenta el paciente los agentes etiológicos más probables
son Staphylococcus aureus como principal agente y Streptococcus pyogenes
con menor probabilidad (ambos cocos gram +). Si bien el diagnóstico de celulitis
es clínico para el diagnóstico etiológico es necesario seguir un protocolo que
comprende las etapas preanalíticas, analítica y postanalítica.
En la etapa pre analítica; se realiza la toma de una muestra, que en este caso al
drenar espontáneamente se puede recolectar con hisopo o por aspiración con
jeringa (1-10 mL máx.) evitando la contaminación de la microbiota normal de la
piel lavando con suero fisiológico estéril previamente y siendo procedente de una
zona representativa de la infección, el transporte de la muestra también debe ser
adecuado y debe tener un tiempo de procesamiento máximo de 24 hs pero es
recomendable procesarlo antes de las 2 hs de la toma teniendo en cuenta
también otros criterios de rechazo de la misma.
En la etapa analítica; Realizamos en este caso los cultivos correspondientes y
las pruebas necesarias para la identificación fenotípica descritos más adelante.
En etapa postanalítica; Se informan los resultados de laboratorio y
posteriormente indicamos el diagnóstico más apropiado según la etiología
específica obtenida.
Vamos a detenernos en la etapa analítica donde realizamos simultáneamente un
cultivo en agar sangre, utilizamos este medio para no limitar el crecimiento del
agente causante y se realiza un directo con tinción de Gram para diferenciar las
bacterias Gram positivas de las Gram negativas.
Y en el cultivo se observó
crecimiento bacteriano con
producción de B-hemólisis.

En el directo se visualizaron cocos

gram positivos agrupados en
racimos.

Para poder identificar cuál es el agente causante vamos a utilizar las llaves de
identificación partiendo del hecho que se visualizaron cocos gram positivos.

Entonces, para diferenciar si el agente es perteneciente al

género Streptococcus o Staphylococcus se realiza la prueba de
la catalasa, que permite detectar la presencia de dicha enzima,
la cual produce H2O y O2 a partir de H2O2. En esta prueba
realizamos una suspensión de colonias sobre una gota de
peróxido de hidrógeno (H2O2) al 3%, en la cual observamos
una aparición instantánea de burbujas, lo que es indicativo de
un resultado positivo.
Este resultado nos confirma que este agente es perteneciente
al género Staphylococcus.

Continuando, en la determinación de especie se realiza la prueba de la

coagulasa, esta permite detectar la coagulasa ligada o clumping factor, que se
encuentra presente en la pared de S. aureus, uniéndose directamente al
fibrinógeno provocando la formación de coágulos que recubren al MO.

Esta prueba se puede realizar en tubo o lámina. Nosotros realizamos la prueba

en lámina de vidrio, donde colocamos una gota de suero fisiológico y allí
emulsionamos una colonia del microorganismo a
estudiar hasta lograr una suspensión lechosa. Al lado
agregamos una gota de plasma y mezclamos luego con
la suspensión bacteriana. Observamos una formación de
grumos en la mezcla, por lo que la prueba nos dio
positivo.

Para confirmar que se trata de S. aureus realizamos la prueba de la DNasa, la

cual permite detectar la presencia de enzimas capaces
de clivar los enlaces fosfodiéster de la cadena de ADN,
llamadas desoxirribonucleasas o DNAsas.

En el primer día de práctico, cultivamos colonias en un

medio sólido con ADN altamente polimerizado
combinado con verde de metilo, el cual da coloración
verde al medio.

Sembramos con un asa en círculos y luego dejamos incubar 18-24 h a 35-37 ºC.
Al día siguiente, observamos un halo transparente alrededor de la siembra, por
lo que dio positivo. Esto es debido a que la acción de la DNAsa destruye el
complejo ADN-verde de metilo, lo que provoca la decoloración del medio.

Otra técnica que se podría utilizar para confirmar la presencia de S.aureus es

mediante la identificación de la proteína A, dado que la proteína A es una
característica distintiva, un marcador específico de S Aureus y juega un papel
importante en su patogenicidad.
La identificación de esta proteína se puede realizar por diferentes métodos entre
ellos, Prueba de Aglutinación en Látex donde se utilizan partículas de látex
recubiertas con anticuerpos que se unen específicamente a la proteína A de S.
aureus. Si la proteína A está presente, se produce una aglutinación visible con
un resultado rápido y sencillo. El
Enzimoinmunoensayo (ELISA) por Detección con Anticuerpos donde utiliza
anticuerpos específicos para la proteína A para capturar y detectar la presencia
de S. aureus en muestras clínicas con una alta sensibilidad y especificidad.
Anticuerpos Fluorescentes donde se utilizan anticuerpos marcados con
fluorocromos para detectar la proteína A en muestras mediante microscopía de
fluorescencia y técnicas Moleculares como PCR (Reacción en Cadena de la
Polimerasa) donde La PCR puede estar dirigida a genes específicos asociados
con la proteína A, proporcionando una identificación genética de s aureus dando
resultados precisos y rápidos.

Luego de que identificaramos de qué agente se trataba evaluamos su perfil de

susceptibilidad antibiótica para poder establecer un tratamiento eficiente. Esto lo
realizamos mediante Disco de difusión en Agar Muller- Hinton.

En primer lugar, colocamos colonias en una muestra de suero y lo mezclamos.

A esta muestra la comparamos con una solución, la solución 0,5 McFarland que
tiene 1,5x108 ufc/ml que es la concentración estandarizada para sembrar. Lo
hicimos comparando el grado de turbidez de ambas soluciones.
Después tomamos con un hisopo de la solución se suero y colonas y la
aplicamos sobre la placa de Agar Muller-Hinton de arriba hacia abajo en tres
direcciones diferentes. A continuación, tomamos los discos impregnados de
antibióticos y los colocamos de la siguiente manera; Primero utilizamos un disco
de Cefoxitina ya que esta es una penicilina y de esta forma evaluamos si se trata
de una cepa meticilino sensible o meticilino resistente.
Los discos de eritromicina y de clindamicina los colocamos a una distancia de
15mm para evaluar si presenta mecanismo de resistencia como, por ejemplo,
mecanismo de resistencia inducida en el que la eritromicina induce resistencia
en clindamicina y se observa un halo en forma de D. O que tenga resistencia
constitutiva en la cual no observamos ningún halo
alrededor de los dos antibióticos mencionados.
Los demás discos que utilizamos fueron
Gentamicina, Trimetoprim- sulfametoxazol, que los
colocamos distanciados. Terminado, lo dejamos
incubando 24 horas a 37ºC.
Al otro día observamos lo siguiente (imagen a la
derecha) y lo que hicimos fue medir el diámetro del
halo de cada disco. A los valores resultantes los
comparamos con los puntos de corte ya
establecidos para la resistencia de este agente
específicamente.
Resultado luego de 24hs

Antibiótico Halo en
mm
Gentamicina 25
Trimetropin- 28
Sulfametoxazol
Cefoxitina 31 Valores de diámetro tomados en práctico
Clindamicina 31
Eritromicina 28

Luego de interpretar el antibiograma concluimos que es sensible a todos los

antibióticos utilizados.
Un detalle a mencionar es que, en el práctico la cepa que nos tocó es SAMR
(meticilino-resistente), por lo que teóricamente nos debió dar resistencia a
cefoxitina, pero debido a algún tipo de contaminación en nuestra muestra nos
resultó sensible.
El método de disco-difusión es un método cualitativo para evaluar los perfiles de
susceptibilidad, sin embargo, podríamos haber hecho también otros métodos,
como el E-test (o método de difusión en gradiente).
Este es un método cuantitativo, el cual nos permite, mediante lectura directa,
determinar la CIM.
El E-test consiste en una tira de plástico, que incorpora un gradiente predefinido
de antimicrobiano equivalente a 15 diluciones.
El protocolo para preparar el inóculo es el mismo que para la difusión en disco,
una vez inoculado la placa de agar con el microorganismo, se coloca la tira de
E-test sobre su superficie, produciéndose de forma inmediata una difusión del
antibiótico
desde el soporte hasta el agar (por lo que no se deben mover una vez
colocadas). Debemos asegurarnos que la tira contacte completamente con la
superficie del agar. Luego se incuba durante 16 a 20 horas a 37°C o según los
requerimientos óptimos de la cepa bacteriana en estudio.
Tras la incubación de las placas, se puede observar una zona de inhibición
elipsoidal y simétrica.
Después de la incubación la CIM será el valor donde la elipse corta la tira.

Otro estudio que se podría haber hecho es el de macrodilución, la cual se basa

en una serie de diluciones crecientes del ATB, conocidas, y se observa la mínima
concentración en la que el crecimiento bacteriano aparentemente se detiene
(CIM) y aquella en la que ya no hay crecimiento bacteriano (CBM).

Para continuar, hablaremos brevemente del agente causante Staphylococcus

Aureus
Es el principal microorganismo patógeno para los seres humanos, responsable
de diversas infecciones, desde infecciones superficiales de piel y partes blandas,
hasta infecciones invasivas que atentan contra la vida. Está presente en la flora
normal de la piel humana y de las superficies mucosas y su diseminación se
produce de persona a persona por contacto directo o exposición a fómites
contaminados.
Se caracteriza por visualizarse en forma de Coco Gram positivo en cúmulos o
racimos en microscopio óptico. Es B-hemolítico y coagulasa, catalasa y DNAsa
positivo.
No es exigente desde el punto de vista nutricional, por lo que crece bien en
medios simples.
Los factores de virulencia incluyen componentes estructurales que facilitan la
adherencia a los tejidos del hospedador y evitan la fagocitosis y una variedad de
toxinas y de enzimas hidrolíticas. Entre las que se encuentran toxinas citolíticas
(alfa, beta, delta, gamma y leucocidina de Panton-Valentine), exfoliativas y
enterotoxinas.
Su patogenia destaca por dos tipos de procesos, los procesos directos; donde el
microorganismo alcanza el tejido y provoca daño al nivel del mismo. Se
describen tres etapas que son adherencia y colonización, invasión y
diseminación (este último ocurre si el sistema inmunológico del huésped lo
permite). La adherencia es lo que al final permite la colonización, se puede dar
de las siguientes formas:
 • Mucosa nasal y orofaríngea: el microorganismo utiliza ácidos teicoicos
para adherirse a las células y a la mucina de las mismas.
• Piel traumatizada: involucra la ruptura de la barrera, por lo que el
microorganismo utiliza receptores para unirse a las proteínas de matriz.
Esta podría ser la forma empleada para colonizar que utilizó el agente en
nuestro caso clínico.
• Adherencia a células endoteliales: se utilizan receptores para unirse a
fibronectina, fibrinógeno y elastina.

Por otro lado, también están los procesos indirectos por acción de las toxinas.

Las infecciones o las patologías que provoca S. Aureus se pueden clasificar de

la siguiente forma.

• Invasión directa por daño tisular:

Superficial: son aquellas infecciones supurativas como impétigo, foliculitis

y forúnculos.

Profunda: artritis séptica, osteomielitis, pio miositis y abscesos.

• Diseminación: situaciones en las que la defensa del huésped falla.

Bacteriemia con o sin shock o falla multiorgánica.

Formación de abscesos.

Neumonía.

Endocarditis.

• Enfermedades mediadas por toxinas:

Síndrome de piel escaldada: común en niños recién nacidos.

Síndrome de shock tóxico.

Intoxicación alimentaria.

También es importante hablar sobre los perfiles de resistencia. En nuestro país

se pueden describir en forma esquemática la circulación de tres perfiles de
resistencia. Uno de los perfiles está constituido por cepas multirresistentes,
que poseen meticilino resistencia asociada a resistencia a otros grupos de
antibióticos (más de 2); como pueden ser aminoglucósidos, quinolonas y
macrólidos (única opción terapéutica es la vancomicina). Este tipo de cepas se
aislaron mayoritariamente de pacientes con infecciones asociadas a los
cuidados de salud.
Otro de los perfiles está constituido por Staphylococcus aureus meticilino
resistente perfil comunitario (SAMR-com), ya que se empezó a detectar
principalmente en cepas de origen comunitario - diferenciar de perfil hospitalario.
Por último, está constituido por cepas de Staphylococcus aureus meticilino
sensibles (MSSA), que en más del 90% de los casos son productoras de
penicilinasas, y a veces puede tener determinantes de resistencia a macrólidos.

Conclusión:

Tras el análisis microbiológico de la muestra obtenida de un caso de Celulitis

Abscedada, se ha identificado la presencia de Staphylococcus aureus. La
identificación se realizó mediante la observación de características morfológicas
en medios de cultivo selectivos y diferenciales, pruebas bioquímicas específicas,
pudiéndose utilizar también métodos de identificación molecular que confirmaron
la presencia de este
patógeno.
Staphylococcus aureus es una bacteria Gram positiva, coagulasa positiva,
Dnasa positivo, conocida por ser un agente etiológico común en infecciones de
piel y tejidos blandos, incluyendo celulitis y abscesos. Es importante resaltar la
necesidad de realizar un antibiograma para determinar el perfil de susceptibilidad
antimicrobiana y así guiar el tratamiento adecuado, orientando a un tratamiento
antibiótico efectivo y prevenir complicaciones, destacando además la relevancia
de la vigilancia y control de infecciones por cepas resistentes a los antibióticos.
Bibliografía:
1. Murray, PR, Rosenthal, K. & Pfaller, MA (2021). Microbiología Médica (9a ed.).
Disponible en:
https://eva.fmed.edu.uy/pluginfile.php/489830/mod_resource/content/1/Microbiologi%C
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2. Ana C. Gales, Rafael Vignoli (2016) “Interpretación del Antibiograma en la
práctica clínica diaria”. Mecanismos de resistencia a antibióticos. Disponible en:
https://eva.fmed.edu.uy/pluginfile.php/564347/mod_resource/content/1/Manual%20resi
stencia%20antibio%CC%81ticos.pdf
3. Wingfield E. Rehmus, Universidad de British Columbia (2023) ”Celulitis” Manual
MSD, versión para profesionales. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-
dermatol%C3%B3gicos/infecciones-bacterianas-de-la-
piel/celulitis#Etiolog%C3%ADa_v963517_es