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    Alexander Caicedo Renteria Mdna Laboral 2

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    HISTORIA CLINICA

    PACIENTE: PAOLA ANDREA OSPINA PERLAZA IDENTIFICACION: CC 31586429 HC: 31586429 - CC


    FECHA DE NACIMIENTO: 10/3/1980 EDAD: 43 Años SEXO: F TIPO AFILIADO: Otro
    RESIDENCIA: CALI VALLE DEL CAUCA-CALI TELEFONO: 3158724732
    NOMBRE ACOMPAÑANTE: PARENTESCO: TELEFONO:
    FECHA INGRESO: 20/2/2024 - 07:31:35 FECHA EGRESO: 20/2/2024 - 09:36:06 CAMA:
    DEPARTAMENTO: 10 - PACIENTES POSITIVA SERVICIO: AMBULATORIO
    CLIENTE: POSITIVA COMPANIA DE SEGUROS PLAN: POSITIVA ARL 2024
    OCUPACION: ETNIA:
    CONDICION: NIVEL EDUCATIVO:

    FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

    09:29 BSMICOLTA - BRIAN STIVEN MICOLTA BENAVIDES


    MOTIVO DE CONSULTA :
    2024-02-20 CONTROL CON CONCEPTO Y ESTUDIO RMN.
    ENFERMEDAD ACTUAL :
    TORCION TOBILLO IZQ

    EXAMEN FISICO

    PROFESIONAL:BRIAN STIVEN MICOLTA BENAVIDES FECHA:2024-02-20


    SISTEMA ESTADO OBSERVACIONES
    E. FISICO: INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES.
    AMAS: - TOBILLO IZQUIERDO: PLANTIFLEXION: 45°, DORSIFLEXION: 15°, INVERSION: 30°,
    EVERSION: 10°, SINOVITIS DE SENO TARSIANO +, EDEMA GRADO I DE RETRO Y MEDIO PIE,
    OsteoMuscular ANORMAL
    BURSA PREAQUILIANA AUMENTADA, DOLOR EXQUISITO A LA PALPACION DEL
    PERONEOASTRAGALINO ANTERIOR Y DEL AQUILES, CAJON ANTERIRO POSITIVO CON
    PERCEPCION DE CREPITO SUTIL, NO DEFICIT VASCULAR, MOVILIDAD DE ARTEJOS COMPLETOS

    DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS


    CODIGO DIAGNOSTICO DE INGRESO ESTADO OBSERVACION
    S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO

    EVOLUCIONES
    FECHA EVOLUCIONES
    2024-02-20 BSMICOLTA - BRIAN STIVEN MICOLTA BENAVIDES
    09:30
    ESPECIALIDAD: MEDICINA LABORAL
    20.02.2024 HOSP. ORTOPEDICO MED LABORAL DR BRIAN S MICOLTA

    ARL: POSITIVA
    CARGO: SERVICIOS VARIOS
    EMPRESA: GIMNACIO BUENAVENTURA AMEL LTDA
    MUNICIPIO: BUENAVENTURA

    SINIESTRO: AT#453143403 24/07/2023

    DIAGNOSTICOS ACEPTADOS X ARL:


    1. S934 TORSION EN TOBILLO IZQUIERDO

    ANTECEDENTES:
    PATOLOGICOS: NIEGA
    QUIRURGICOS: 1 CESAREA, OTS TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO
    ALERGICOS: NIEGA
    G / O: G3 P2 C1 NV3

    ---------------------------------------

    PACIENTE CONOCIDA, CON DX ANOTADOS, ASISTE A CONSULTA CONTROL CON MEDICINA LABORAL, APORTANDO ESTUDIO DE RMN Y
    CONCEPTO DE ORTOPEDIA

    PARACLINICOS:
    06.01.2024 RMN TOBILLO IZQUIERDO: TENDENCIA AL PIE PLANO Y EL VARO DEL RETROPIE
    LESION OSTEOCONDRAL EN DOMO DEL ASTRAGALO HACIA EL ASPECTO MEDIAL SE ASOCIA A EDEMA, DE PROBABLE NATURALEZA
    TRAUMATICA O DEGENERATIVA. FRAGMENTO OSEO EN RELACION AL PERONE DISTAL DE PROB NAUTRALEZA TRAUMATICA, SE SUGIERE
    COMPLEMENTO CON RADIOLOGIA CONVENCIONAL.
    ESPOLON CALCANEO.
    FASCITIS PLANTAR.
    ESTESOFITOS EN AL INSERCION DEL TENDON DE AQUILES EN EL CALCANEO, SUGIERE ENTESOPATIA. ADELGAZAMIENTO DE LAS
    FIBRAS DEL LIGAMENTO PERONEOASTRAGALINO ANTERIOR, DE ASPECTO CICATRICIAL O POR UNA LESION DE LOS PARCIAL.
    ENGOSAMIENTO DE LAS FIBRAS DEL LIGAMENTO PERONEOASTRAGALINO POSTERIOR DE ASPECTO RESIDUAL. TENOSINOVITIS DE
    TENDONES TIBIAL POSTERIOR, FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS Y FLEXOR LARGO DEL PRIMER DEDO. TENOSINOVITIS DE LOS
    TENDONES PERONEOS. AUMENTO DE LIQUIDO ART CON SINOVIAL ENGROSADA EN EL MEDIOPIE, PERI- ARTICULAR TALONAVICULAR,
    HISTORIA CLINICA

    PACIENTE: PAOLA ANDREA OSPINA PERLAZA IDENTIFICACION: CC 31586429 HC: 31586429 - CC


    FECHA DE NACIMIENTO: 10/3/1980 EDAD: 43 Años SEXO: F TIPO AFILIADO: Otro
    RESIDENCIA: CALI VALLE DEL CAUCA-CALI TELEFONO: 3158724732
    NOMBRE ACOMPAÑANTE: PARENTESCO: TELEFONO:
    FECHA INGRESO: 20/2/2024 - 07:31:35 FECHA EGRESO: 20/2/2024 - 09:36:06 CAMA:
    DEPARTAMENTO: 10 - PACIENTES POSITIVA SERVICIO: AMBULATORIO
    CLIENTE: POSITIVA COMPANIA DE SEGUROS PLAN: POSITIVA ARL 2024
    OCUPACION: ETNIA:
    CONDICION: NIVEL EDUCATIVO:

    TIBIOASTRAGALINO Y SUBTALAR Y EN EL RECESO TALOCALCANEO POSTERIOR.

    CONCEPTOS:
    18.01.2024 DR JUAN GUITERRES CX DE PIE Y TOBILLO: DESCRIBE CONTROL DE AT DEL 24.07.2023 CON DESVIO FORZADO DEL
    TOBILLO IZQ NO INMOVILIZACION, ECO QUE NO MUESTRA LESION LIGAMENTAR, RMN CON FRAGMENTO OSEO AL REDEDOR DEL
    PERONE DISTAL, LESION DEL PERONEO ASTRAGALINO ANTERIOR, CAMBIOS INFLAMATORIOS MULTIPLES, E. FISICO CAJON DOLOROSO
    Y POSITIVO, DOLOR A LA PALPACION DEL CUERPO DEL AQUILES, SE EXPLICA SIGNIFICADO DE HALLAZGOS, EVOLUCION NATURAL, SE
    DA ORDEN DE CIRUGIA RECONSTRUCTIVA

    E. FISICO:
    INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES.
    AMAS:
    - TOBILLO IZQUIERDO: PLANTIFLEXION: 45°, DORSIFLEXION: 15°, INVERSION: 30°, EVERSION: 10°, SINOVITIS DE SENO TARSIANO
    +, EDEMA GRADO I DE RETRO Y MEDIO PIE, BURSA PREAQUILIANA AUMENTADA, DOLOR EXQUISITO A LA PALPACION DEL
    PERONEOASTRAGALINO ANTERIOR Y DEL AQUILES, CAJON ANTERIRO POSITIVO CON PERCEPCION DE CREPITO SUTIL, NO DEFICIT
    VASCULAR, MOVILIDAD DE ARTEJOS COMPLETOS

    ANALISIS PLAN:
    SE REQUIERE CALIFICACION DE HALLAZGOS DE RMN BAJO CONCEPTO DE ORTOPEDISTA, DADO QUE TIENE INDICACION DE
    PROCEDIMIENTO APRA REPARO QX POR LESION PARCIAL DEL LIGAMENTO PAA, LESION OSEA DEL PERONEO DISTAL, TUVO BARRERAS
    CON REALIZACION DE TERAPIA FISICA Y RECEPCION DE MEDICAMENTOS, POR EL MOMENTO SE CONSIDERA SE BENEFICIA DE
    REHABILITACION A TOLERANCIA CON OBJETIVO SEDATIVO Y MANTENER AMAS FUNCIONALES SIN REALIZAR SOBRECARGAS
    EXCESIVAS, DEJO NUEVA MEDICACION PARA MANTENER ANALGESICO MULTIMODAL, Y CITO A CONTROL UNA VEZ TENGA CALIFICADO
    LOS HALLAZGOS DE SU RMN O UNA VEZ A CONTROL POSTERIOR A CIRUGIA DEL ESPECIALISTA EN PIE Y TOBILLO.

    _____________________________________
    Profesional: BRIAN STIVEN MICOLTA BENAVIDES
    CC - 1144050443 - T.P 1144050443 -
    Especialidad - MEDICINA LABORAL

    MEDICAMENTOS AMBULATORIOS SOLICITADOS


    ACETAMINOFEN 500MG CAFEINA 65MG TABLETA - LAB. :NO DEFINIDO - FOFOFO0048 (NO CLASIFICADO)

    VIA DE ADMINISTRACIÓN: ORAL FORMULÓ: BRIAN STIVEN MICOLTA BENAVIDES


    DOSIS 1 TABLETA (S) Cada 12 Hora(s) MEDICAMENTO POS
    CANTIDAD 120 TABLETA
    DIAS TRATAMIENTO 60 DIA(S)

    DICLOFENACO GEL FORTE 100 GRS 2.32% GEL - LAB. :NO DEFINIDO - FOFOFO0072 (DICLOFENACO)

    VIA DE ADMINISTRACIÓN: TOPICA FORMULÓ: BRIAN STIVEN MICOLTA BENAVIDES


    DOSIS 2 TUBO (S) Cada 30 Dia(s) MEDICAMENTO POS
    CANTIDAD 2 GEL
    DIAS TRATAMIENTO 30 DIA(S)

    OBSERVACIONES E INDICACIONES DE SUMINISTRO:


    APLICAR 3 VECES AL DIA EN TOBILLO IZQ

    MELOXICAM 7.5 MG TAB 10 UND TABLETA - LAB. :3M COLOMBIA - 0101020076 (MELOXICAN 7.5 MG)

    VIA DE ADMINISTRACIÓN: ORAL FORMULÓ: BRIAN STIVEN MICOLTA BENAVIDES


    DOSIS 1 TABLETA (S) Cada 24 Hora(s) MEDICAMENTO POS
    CANTIDAD 10 TABLETA POR 10 UND
    DIAS TRATAMIENTO 10 DIA(S)
    HISTORIA CLINICA

    PACIENTE: PAOLA ANDREA OSPINA PERLAZA IDENTIFICACION: CC 31586429 HC: 31586429 - CC


    FECHA DE NACIMIENTO: 10/3/1980 EDAD: 43 Años SEXO: F TIPO AFILIADO: Otro
    RESIDENCIA: CALI VALLE DEL CAUCA-CALI TELEFONO: 3158724732
    NOMBRE ACOMPAÑANTE: PARENTESCO: TELEFONO:
    FECHA INGRESO: 20/2/2024 - 07:31:35 FECHA EGRESO: 20/2/2024 - 09:36:06 CAMA:
    DEPARTAMENTO: 10 - PACIENTES POSITIVA SERVICIO: AMBULATORIO
    CLIENTE: POSITIVA COMPANIA DE SEGUROS PLAN: POSITIVA ARL 2024
    OCUPACION: ETNIA:
    CONDICION: NIVEL EDUCATIVO:

    APOYOS DIAGNOSTICOS SOLICITADOS


    TIPO CARGO DESCRIPCION FECHA/HORA
    20/2/2024 -
    890362 POS CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL TRABAJO
    09:02:58
    SE REQUIERE CALIFICACION DE HALLAZGOS DE RMN BAJO CONCEPTO DE ORTOPEDISTA, DADO QUE TIENE INDICACION DE
    PROCEDIMIENTO APRA REPARO QX POR LESION PARCIAL DEL LIGAMENTO PAA, LESION OSEA DEL PERONEO DISTAL, TUVO BARRERAS
    CON REALIZACION DE TERAPIA FISICA Y RECEPCION DE MEDICAMENTOS, POR EL MOMENTO SE CONSIDERA SE BENEFICIA DE
    Observacion
    REHABILITACION A TOLERANCIA CON OBJETIVO SEDATIVO Y MANTENER AMAS FUNCIONALES SIN REALIZAR SOBRECARGAS
    CONSULTA EXCESIVAS, DEJO NUEVA MEDICACION PARA MANTENER ANALGESICO MULTIMODAL, Y CITO A CONTROL UNA VEZ TENGA CALIFICADO
    LOS HALLAZGOS DE SU RMN O UNA VEZ A CONTROL POSTERIOR A CIRUGIA DEL ESPECIALISTA EN PIE Y TOBILLO.
    Orden
    BRIAN STIVEN MICOLTA BENAVIDES
    Profesional
    Diagnosticos
    Presuntivos

    DIAGNOSTICOS DE EGRESO ASIGNADOS


    CODIGO DIAGNOSTICO DE EGRESO
    S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO

    ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA NOTAS DE OBSERVACION

    ______________________________________________
    PROFESIONAL: BRIAN STIVEN MICOLTA BENAVIDES
    CC - 1144050443 - T.P 1144050443
    REGISTRO MEDICO 1144050443
    ESPECIALIDAD - MEDICINA LABORAL

    Imprimió: LUISA FERNANDA CAMPO TELLEZ - LFCAMPO Fecha Impresión : 2024/8/6 - 12:38:24

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