Historia Clinica Word

Formato de Historia Clínica
Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura).______________________

Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______
Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así

como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo,

uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los
antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
_______________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
________________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________
PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.
DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
_______________________________________________________
_______________________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
_______________________________________________________
_______________________________________________________
I.P.A.S. _________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Tórax__________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Abdomen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Extremidades.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Neurológico y Estado Mental

_______________________________________________________
_______________________________________________________
________________.
Laboratorio.-
Estudios de Imagen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Otros___________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a
agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en
un solo problema.)
Activo Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.

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Sexo____ Edad_ Cuarto Sala_

Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo,

Padre: Vivo Si No

Hermanos: ¿Cuántos? __ Vivos _

Signos Vitales. T.A._(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)F.C._

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