Unidad 2. Diagnóstico del asma. Diagnóstico funcional.

Clasificación
Araceli Caballero Rabasco: Servicio de Pediatría. Hospital del Mar. Barcelona

Santiago Rueda Esteban: Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Clínico San
Carlos. Madrid.

DIAGNÓSTICO DE ASMA
El diagnóstico de asma se basa fundamentalmente en el diagnóstico clínico (anamnesis y
exploración física), el diagnóstico funcional y el diagnóstico diferencial.

El objetivo del diagnóstico precoz del asma y la instauración de tratamiento es limitar la frecuencia
y la gravedad de las exacerbaciones, impedir el deterioro de la función pulmonar, prevenir la
mortalidad por asma y mantener una buena calidad de vida.

Debe estudiarse a todo paciente que haya presentado tres o más episodios de broncoespasmo,
independientemente de su edad, y a cualquier paciente que haya tenido una única crisis grave.

Se basa en cinco puntos fundamentales:

• Diagnóstico clínico.
• Diagnóstico diferencial.
• Diagnóstico funcional.
• Diagnóstico etiopatogénico.
• Otros estudios complementarios.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ASMA

• En la infancia, el diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la presencia de
síntomas respiratorios (tos, sibilantes, disnea u opresión torácica) episódicos o persistentes,
que pueden exacerbarse dando lugar a crisis asmáticas debidas a factores desencadenantes.

• En lactantes y preescolares se realiza el diagnóstico ante el antecedente de crisis de

sibilancias recurrentes o tos persistente en una situación donde el asma es muy probable y
se han descartado otras causas menos frecuentes.

• El diagnóstico de asma en niños pequeños con antecedentes de sibilancias es más probable

si tienen: sibilancias o tos que se producen con el ejercicio, la risa o el llanto, o en ausencia
de una infección respiratoria; antecedentes de otras enfermedades alérgicas (dermatitis
atópica o rinitis alérgica), sensibilización a alérgenos o asma en familiares de primer grado;
mejoría clínica durante 2-3 meses de tratamiento de control y empeoramiento tras su
interrupción.

Una historia clínica exhaustiva es fundamental para llegar al diagnóstico de asma y debe incidir en
diversos aspectos:

1
 • Edad de inicio, duración y frecuencia de los síntomas.
• Existencia de antecedentes familiares de asma bronquial.
• Historia personal de atopia: presencia de rinoconjuntivitis alérgica, dermatitis atópica o
alergia alimentaria.
• Patrón de aparición de los síntomas con la exposición a desencadenantes habituales o
estacionalidad de los síntomas.
• Respuesta a los tratamientos agudos para la crisis de asma.
• Existencia de otras enfermedades (reflujo gastroesofágico, displasia broncopulmonar,
neumonías de repetición).
• Asociación a otros síntomas (estancamiento ponderal, otitis y diarreas de repetición,
vómitos de repetición…).

Se sospecha que un niño tiene asma cuando los síntomas típicos se manifiestan de forma repetitiva:

• Menores de tres años: tos recurrente en ausencia de catarro de vías altas; tos nocturna,
seca y en accesos; sibilancias recurrentes con dificultad respiratoria.
• Mayores de tres años: tos recurrente desencadenada por el ejercicio, el llanto o la risa;
dificultad respiratoria; dolor y opresión torácica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA

Los signos y síntomas del asma bronquial no son propiamente específicos y aparecen en otros
procesos con manifestaciones clínicas similares, por lo que siempre se debe valorar la existencia de
datos en la historia clínica y en la exploración física que sugieran la presencia de otra patología.

En lactantes y preescolares la mayoría de los episodios de sibilancias se asocian a infecciones

virales, muchos de ellos dejan de tener síntomas independientemente del tratamiento y con
frecuencia tienden a la remisión, por lo que se recomienda realizar el diagnóstico tras un periodo
de seguimiento, teniendo presente otras posibilidades diagnósticas y observando la respuesta al
tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio.

Diagnóstico diferencial del asma bronquial según la edad

Menores de 3 meses Lactantes 3-12 meses Niños mayores de 1 año
Displasia broncopulmonar Croup Aspiración de cuerpo extraño

Anomalías congénitas de la Reflujo gastroesofágico / Discinesia ciliar primaria

región laríngea (laringomalacia, aspiración
parálisis de cuerdas vocales,
angiomatosis laríngea, quistes o
tumores)

Anomalías congénitas de la vía Fibrosis quística Bronquiolitis obliterante

aérea inferior (traqueomalacia,
broncomalacia, estenosis

2
 traqueal o bronquial, fístula
traqueoesofágica)

Anillos vasculares o membranas Anomalías cardiacas Anomalías congénitas del

laríngeas pulmón y vía aérea

Enfermedad intersticial crónica Enfermedad intersticial Obstrucción laríngea

crónica inducible* (adolescentes)

*Anteriormente denominada disfunción de cuerdas vocales.

Fuente: Castillo Laita J, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García
de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatría. An Pediatr.
2007;67:253-73.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL DEL ASMA

Las pruebas de función pulmonar proporcionan una valoración objetiva del paciente asmático,
permiten diferenciar el asma de otras enfermedades con síntomas similares y valorar su
gravedad y grado de control.

La hiperreactividad bronquial (HRB) y la obstrucción variable del flujo aéreo son las dos
características fundamentales de la función pulmonar de un paciente asmático.

Las pruebas complementarias utilizadas en el diagnóstico del asma son:

• Estudios de función pulmonar (espirometría con prueba broncodilatadora, oscilometría de

impulsos, pletismografía corporal).
• Estudio de la inflamación bronquial a través de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)
o estudio del esputo inducido.
• Estudio de hiperrespuesta bronquial (estimulación del bronquio a través metacolina,
manitol, ejercicio).
• Estudio alergológico (prick test o determinación de IgE específicas).

Espirometría forzada
Es la prueba de referencia para estudio de la función pulmonar en niños a partir de los 3-4 años de
edad. Recientemente, la American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS) han
actualizado las recomendaciones oficiales en la estandarización de la espirometría.

Mide volúmenes de aire exhalado en función del tiempo a partir de una maniobra de espiración
forzada máxima.

En la mayoría de los casos la espirometría es normal en los periodos intercrisis, pero cuando es
patológica el patrón es obstructivo:

• Curva flujo/volumen con excavación o concavidad en su asa descendente.

3
 • Parámetros espirométricos: FVC normal (o algo disminuido),. FEV1 y FEF25-75 inferior al límite
inferior de normalidad (LIN) que equivale a alrededor del 80% (en preescolares 90%) y 65%,
respectivamente.

Capacidad vital forzada (FVC): volumen máximo espirado con el máximo esfuerzo y rapidez
partiendo desde la capacidad pulmonar total. Aunque su disminución refleja patologías no
obstructivas también puede estar limitada en las patologías obstructivas graves.

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): el parámetro más importante por su
reproducibilidad. Refleja el tamaño de las vías respiratorias de calibre grueso e intermedio y guarda
una correlación lineal e inversa con el grado de obstrucción de la vía aérea.

Volumen espiratorio forzado en el 0,75 segundos (FEV0,75): de utilidad en niños menores de 6 años,
en los que, en ocasiones, el tiempo espiratorio puede ser menor de 1 segundo.

Relación entre FEV1/FVC: es la variable más sensible para la detección de la obstrucción, si bien en
las formas graves del asma al disminuir la FVC puede ser este parámetro normal. La obstrucción en
niños se define como un cociente <80% (LIN) y en preescolares <90%. Es importante tener en
cuenta que no todos los niños son capaces de realizar una maniobra de FVC suficiente, lo que da
lugar a una relación FEV1/FVC falsamente normal.

Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75): es esfuerzo
independiente, pero tiene menor reproducibilidad que el FEV1 por lo que no contribuye a la toma
de decisiones clínicas. Es un índice sensible y específico de la obstrucción de las vías aéreas de
tamaño pequeño. Se considera normal ≥ 65% (LIN).

Flujo espiratorio forzado máximo (FEF): ápice del flujo obtenido en el cuso de una capacidad vital
forzada.

Los valores teóricos de normalidad varían en función de sexo, edad, peso, talla y etnia del paciente.
En el momento actual se recomienda utilizar los valores de referencia de la Global Lung Function
Initiative (GLI).

Para saber más sobre espirometrías acceder a: Conceptos básicos de espirometría.

4
Patrón obstructivo característico de la espirometría forzada en el asma.

Test de broncodilatación

En la valoración funcional inicial del paciente asmático siempre se debe realizar una prueba
broncodilatadora, aunque la espirometría basal no muestre patrón obstructivo, ya que el mejor
valor personal real puede ser superior a los valores teóricos de referencia.

Consiste en realizar una espirometría basal y repetirla a los 15-20 minutos de administrar cuatro
inhalaciones de salbutamol con cámara inhalatoria. Se considera positiva cuando:

• FEV1 aumenta un ≥ 12% respecto al valor basal (1,7) o un ≥ 9% respecto al valor teórico.
• Aunque el FEF25-75 presenta alta variabilidad interpersonal se considera positivo si aumenta
> 35% sobre teórico.
• En niños preescolares está por determinar el punto de corte de positividad tanto para el FEV1
como para el FEV0,5.

Test de broncodilatación.

5
Otras pruebas que pueden ser útiles en el manejo del niño preescolar con asma son la oscilometría
de impulsos (IOS), la medida de las resistencias por oclusión (Rint), el análisis de la curva flujo
volumen a volumen corriente, o la medida de resistencias por pletismografía.

Inflamometría
El estudio de la inflamación pulmonar de forma no invasiva se puede realizar a través de tres
métodos:

• Determinación de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO).

• Análisis del esputo inducido.
• Análisis de biomarcadores en el condensado de aire exhalado.

Sólo la FeNO da una respuesta inmediata y puede ser usada como complemento de la anamnesis y
de la espirometría forzada en la práctica clínica habitual.

Comparación de técnicas de inflamometría

FeNO Marcadores Esputo inducido Aire exhalado
séricos condensado
No invasiva +++ + ± ++
Instantánea +++ - - -
Fácil y repetible +++ + - ++
Barata - + - +

Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)

El óxido nítrico es un radical libre endógeno que actúa en el sistema respiratorio como
broncodilatador débil, vasodilatador potente y neurotransmisor del sistema no colinérgico y no
adrenérgico. Es producido por las células epiteliales que recubren el interior de las vías respiratorias
y su producción aumenta cuando hay inflamación eosinofílica, por lo que la medida de FeNO se
correlaciona con el grado de inflamación eosinofílica bronquial.

Su determinación, a través de analizadores de quimioluminiscencia, puede ayudar al diagnóstico y

seguimiento del asma bronquial, aunque un valor normal no lo excluye, especialmente en personas
no atópicas.

No se debe usar el FeNO aisladamente para el diagnóstico del asma, ya que los niveles de FeNO
pueden estar elevados en otras enfermedades respiratorias.

Interpretación de los valores de FeNO

FeNO Intervalo Inflamación Interpretación sin GCI Interpretación con GCI
(ppb) eosinofílica
<5 Bajo Improbable Considerar:
• Discinesia ciliar
primaria

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 • Fibrosis quística
5-25 Normal Poco Considerar: Sintomático:
probable • RGE • Revisar diagnóstico
• Anomalías congénitas Asintomático:
•Inmunodeficiencias • Buena adherencia al tratamiento
• Sinusitis • Reducir dosis o suspender GCI
• Disfunción de cuerdas
vocales
• Ansiedad
25-35 Intermedio Presente en Si sintomático: Sintomático:
bajo grado Considerar: Considerar
• Inicio de GCI • Infección o exposición alergénica
• Infección viral • Escasa adherencia al tratamiento
• Exposición alergénica • Técnica inhalatoria incorrecta
• Iniciar GCI o añadir LABA o ARLT
Asintomático
• No cambiar el tratamiento
> 35 Alto Significativa Probable asma Sintomático:
ppb Muy probable respuesta (ver valor intermedio)
a corticoides inhalados Considerar además:
• Exacerbación inminente o recaída
• Resistencia esteroidea
Asintomático:
• No cambiar el tratamiento
GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: β2-agonistas de larga duración; ARLT: antagonistas de los receptores de los leucotrienos;
FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico; ppb: partes por billón.

Análisis de esputo inducido

El esputo inducido permite la recogida de una muestra adecuada de las secreciones respiratorias de
las vías aéreas inferiores y estudiar las células inflamatorias siendo equiparable al lavado
broncoalveolar. El grado de eosinofilia en el esputo inducido se correlaciona con la gravedad del
asma crónica en los niños. La disminución de la eosinofilia en el esputo podría indicar una respuesta
favorable a los corticoides inhalados. Sin embargo, es una técnica poco aplicable a la práctica clínica
por el tiempo que requiere la realización de la prueba y la coordinación con otros servicios para el
procesado de la muestra.

Análisis de biomarcadores del condensado de aire exhalado

Uso en el campo experimental de estudio de sustancias inflamatorias implicadas en el estrés

oxidativo que se produce en el asma con el objetivo de:
• Conocer los mecanismos patológicos implicados en las enfermedades respiratorias.
• Identificar la composición del revestimiento de las vías respiratorias.
• Reconocer posibles marcadores específicos implicados en el asma bronquial (H2O2,
prostaglandinas, óxidos de nitrógeno (NO2 y NO3), leucotrienos (cisleucotrienos y LTB4), 8-
isoprostano y citoquinas.

7
Medición de la hiperrespuesta bronquial
El test de provocación bronquial consiste en provocar una respuesta constrictora del bronquio a
través de estímulo directos (metacolina o histamina), o indirectos (ejercicio, adenosina, manitol o
solución salina hipertónica). En pacientes asmáticos la reactividad bronquial a un estímulo indirecto
estaría más relacionado con la inflamación bronquial y sería más específico de asma.

La comparación de pruebas de provocación inespecíficas con agentes directos e indirectos es difícil

porque tiene mecanismos de acción diferentes. La positividad a los agentes directos no es predictora
de la positividad a agentes indirectos y viceversa, por lo que, ambos tipos de agentes son
complementarios en la práctica clínica.

Las indicaciones de test de provocación bronquial son:

• Diagnóstico de asma bronquial en paciente con historia compatible y espirometría basal

normal y prueba broncodilatadora negativa.
• Valorar la presencia e intensidad del broncoespasmo inducido por el ejercicio (test de esfuerzo).
• Valoración de la eficacia de medidas preventivas y terapéuticas.
• Valoración evolutiva del proceso que condiciona la hiperrespuesta.
• Estudios epidemiológicos.
• Valorar el estado físico de deportistas y profesionales de riesgo.

Test de provocación con estímulos farmacológicos directos o indirectos

El análisis de hiperrespuesta bronquial se mide a través de la realización de curvas dosis-respuesta,

que proporcionan información sobre el efecto de broncoconstricción que produce la inhalación de
los diferentes irritantes bronquiales (metacolina, manitol).

En la prueba con metacolina (agente directo) se considera positivo cuando se produce una
disminución del 20% del FEV1 con respecto al valor del FEV1 posdiluyente (basal). Las nuevas
recomendaciones basan el resultado en la dosis administrada de metacolina que provoca una caída
del 20% en el FEV1 (PD20):

PD20 µmol (µg) PC20 mg/ml Interpretación

>2 (>400) >16 Normal
0.5-2.0 (100-400) 4-16 Límite de HRB
0.13-0.5 (25-100) 1-4 HRB leve
0.03-0.13 (6-25) 0.25-1 HRB moderada
<0.03 (<6) <0.25 HRB grave

Respuesta bronquial a metacolina.

En el caso de la prueba con manitol (agente indirecto) se considera positiva cuando se objetiva una
caída del 15% del FEV1 respecto al valor basal (PD15) o cuando aparece una disminución incremental
del FEV1 ≥ 10% entre dos dosis consecutivas.

8
Prueba de provocación bronquial con esfuerzo submáximo (test de esfuerzo)

Es el test indirecto clásico para el diagnóstico y valoración de la hiperrespuesta bronquial, cuya respuesta
se correlaciona con el grado de inflamación bronquial. Es relativamente sencillo, reproducible y con una
especificidad alta para el diagnóstico de asma, aunque con una sensibilidad baja. La mayoría de las
personas con asma tienen BIE, pero no todas las personas con BIE tienen asma.

La indicación fundamental es para el diagnóstico del broncoconstricción inducible por esfuerzo

(BIE) y en el niño asmático es probablemente el primer signo que indica la existencia de
hiperreactividad bronquial y uno de los últimos en normalizarse con tratamiento antinflamatorio.

En niños los dos métodos más utilizados son la carrera libre y el test de esfuerzo incremental
mediante bicicleta ergométrica o tapiz rodante.

Las indicaciones del test de esfuerzo son:

• Establecer el diagnóstico de BIE en aquellos pacientes con o sin diagnóstico previo de asma
bronquial que presentan una clínica compatible. En aquellos casos en los que la limitación
de la tolerancia al ejercicio sea la única manifestación, sería el método diagnóstico de
elección.
• Determinar la respuesta a la medicación y establecer su dosis óptima, especialmente en
aquellos pacientes que no consiguen una mejoría de los síntomas a pesar de seguir un
tratamiento adecuado.
• Valorar los efectos de determinadas situaciones que influyan en la realización de ejercicio
(entrenamiento físico, trasplantes, cirugía, etc.).
• En adultos, valorar el estado físico de deportistas y profesionales de riesgo.

El FEV1 es la principal variable que se utilizada para detectar BIE. Un descenso del FEV1 del 10% con
respecto al basal se considera como una respuesta anormal, pero para el diagnóstico de BIE hay
autores que consideran más específico el descenso del 15% del FEV1. Godfrey et al. encontraron
como punto de corte óptimo caída del FEV1 13% con una sensibilidad del 63% y una especificidad
del 94%.

9
Algoritmo diagnóstico de asma en el niño colaborador.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA EN PEDIATRÍA

Clasificación del asma en función de la gravedad

El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, lo que dificulta su clasificación. Se
clasifica según gravedad y grado de control.

La valoración de la frecuencia e intensidad de los síntomas permite categorizar el nivel de gravedad

inicial, lo que ayuda a decidir el nivel (escalón) de tratamiento más acorde con su situación.

Posteriormente, la medicación necesaria para conseguir el control de la enfermedad indicará el nivel

de gravedad real de la enfermedad.

De esta forma, el paciente que requiera un escalón de tratamiento 5 o 6 tendrá un asma grave, el
que precise un escalón 3 o 4, un asma moderada, el que requiera un escalón 1 o 2, un asma leve
(se ampliará en la Unidad 4).

La elección del tratamiento que condiciona la gravedad del asma del paciente se basa en:

10
 • Frecuencia de las crisis.
• Presencia de síntomas fuera de las crisis.
• Uso de medicación de rescate broncodilatadora.
• Función pulmonar.

Clasificación del asma en función del control

Se utiliza para decidir las modificaciones del tratamiento instaurado en la valoración inicial en
función del:

• Control actual de los síntomas: Evaluar la presencia y frecuencia de síntomas tanto diurnos
como nocturnos, la necesidad de medicación de rescate y la existencia de alguna limitación
de la actividad física.
• Riesgo futuro: Evaluar la presencia de factores de riesgo para padecer exacerbaciones, para
desarrollar limitación fija del flujo aéreo y para padecer los efectos secundarios de la
medicación.

Factores de riesgo para sufrir exacerbaciones asmáticas en los niños

• Al menos una exacerbación en el año previo.

• Asistencia previa en UCI o necesidad de intubación.
• Uso excesivo de SABA.
• Síntomas persistentes o no controlados.
• Falta de adhesión al tratamiento, técnica inhalatoria inadecuada.
• FEV1 bajo. Prueba broncodilatadora positiva.
• Exposición a alérgenos en caso de alergia/atopia.
• Exposición al humo de tabaco.
• Comorbilidades: obesidad, rinitis alérgica, alergia alimentaria.
• Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes.
• Otros: eosinofilia en sangre o esputo; elevación de la FeNO en revisiones rutinarias.

Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas médicas regulares de
seguimiento que consten de una anamnesis utilizando cuestionarios específicos validados en
castellano como el CAN y el C-ACT, y un examen físico completo junto con una espirometría forzada.

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Este cuestionario consta de 9 preguntas que se puntúan de 0 a 4. La puntuación máxima es 36 y la mínima, 0 (mal control ≥ 8). Mayor
puntuación implica peor grado de control

Cuestionario de control del asma en niños (CAN)

Fuente: GEMA 2021.

12
Cuestionario de control del asma infantil para niños de 4 a 11 años (C-ACT)

Fuente: GEMA 2021.

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DIAGNÓSTICO DE ASMA GRAVE NO CONTROLADA (AGNC)
La prevalencia de AGNC no supera el 5% de todos los niños asmáticos pero consume el doble de
recursos directos e indirectos que en el resto. El 50% de los niños derivados a consultas
especializadas para valoración de AGNC son debidos a un manejo incorrecto de la enfermedad. Se
define como la que a pesar de un tratamiento correcto con glucocorticoides inhalados a dosis altas
presenta:

• Al menos un ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

• Al menos dos ingresos hospitalarios que requieran tratamiento intravenoso.
• al menos dos ciclos de glucorticoides orales en el año previo.

La evaluación de un niño con AGNC debe incluir:

• Confirmación diagnóstica.
• Identificar las causas de mal control: adhesión y técnica inhalatoria, exposición a tabaco y
alergenos, factores psicosociales.
• Detección de comorbilidades: enfermedad rinosinusal, reflujo gastroesofágico, obesidad,
síndrome de apneas obstructivas del sueño, psicopatología, respiración disfuncional,
obstrucción laríngea inducible.
• Determinar la resistencia a glucocorticoides.
• Fenotipar para establecer el tratamiento más adecuado.

PUNTOS CLAVE
• El diagnóstico del asma se basa en el diagnóstico clínico y funcional, junto con el estudio
alérgico y las exploraciones complementarias necesarias para descartar otras patologías y/o
comorbilidades asociadas, de acuerdo con la edad del paciente.
• Los síntomas guía de sospecha de asma son sibilancias, disnea, tos y opresión torácica, de
intensidad y frecuencias variables.
• Siempre hay que descartar otras enfermedades que simulen asma bronquial en el paciente
pediátrico.
• Una prueba de función pulmonar normal no excluye el diagnóstico de asma.
• La técnica de elección para el estudio de la función pulmonar es la espirometría forzada con
prueba broncodilatadora.
• La fracción exhalada de óxido nítrico es la prueba de inflamometría no invasiva más útil para
el estudio de la inflamación bronquial en el asma.
• Las pruebas de provocación bronquial son de utilidad en el caso de sospecha de asma
bronquial y presentar una espirometría normal con prueba broncodilatadora negativa.
• La clasificación del asma se basa en la gravedad clínica y en el control de los síntomas (control
de síntomas actuales y riesgo futuro).
• Un buen control del asma significa: no presencia de síntomas intercrisis, consumo mínimo
de broncodilatadores y realización de una actividad física normal para su edad.
• El 50% de los niños derivados para valoración de un asma grave no controlada son debidos
a un manejo incorrecto de la enfermedad.

14
BIBLIOGRAFÍA
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16