FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

TEMA: APLICACIÓN DEL PROCESO DE

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE
CON ASMA

DOCENTE RESPOSABLE : Saúl Badajos Atauque

ALUMNO : Zuñiga Yañez, Gerson Joshymar

CICLO : VI

2015-Lima
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico el

cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y sistemática,
Permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar decisiones
independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual
mejorara el estado de salud del cliente. El presente proceso de atención de
enfermería se ha desarrollado con un paciente “X” siendo uno de los
diagnósticos médicos del paciente ASMA.

El PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA tiene por finalidad poner en

práctica todas las intervenciones aprendidas en el marco teórico como
estudiante de enfermería proporcionando así todos los cuidados integrales que
tienden al tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente, que nos
permitirá evaluar la eficacia y eficiencia de nuestro trabajo realizado.
 ASMA
El asma es una enfermedad respiratoria crónica, que se caracteriza por un
aumento de reactividad de las vías aéreas de menor calibre llamadas
bronquios.
También es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se
estrechen, lo cual hace que se presenten sibilancias, dificultad para respirar,
opresión en el pecho y tos.
El asma es una enfermedad muy frecuente en niños.

CAUSAS:
El asma es causada por una inflamación de las vías respiratorias. Cuando se
presenta un ataque de asma, los músculos que rodean las vías respiratorias se
tensionan y el revestimiento de dichas vías aéreas se inflama. Esto reduce la
cantidad de aire que puede pasar.
Los desencadenantes comunes de asma abarcan:
 Animales (caspa o pelaje de mascotas)
 Polvo
 Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima frío)
 Químicos en el aire o en los alimentos
 Ejercicio
 Moho
 Polen
 Infecciones respiratorias, como el resfriado común
 Emociones fuertes (estrés)
 Humo del tabaco

El ácido acetilsalicílico (aspirina) y otros antinflamatorios no esteroides (AINES)

provocan asma en algunos pacientes.
Muchas personas con asma tienen antecedentes personales o familiares
de alergias, como la fiebre del heno (rinitis alérgica) o eccema, mientras que
otros no tienen tales antecedentes.

FISIOLOGIA:
La obstrucción de la vía aérea es la responsable de las principales
manifestaciones clínicas del asma. Dicha obstrucción, que se puede desarrollar
de forma brusca o puede empeorar gradualmente y persistir a pesar del
tratamiento hasta producir insuficiencia respiratoria grave, es determinada por
el diámetro de la luz de la vía aérea y está influenciada fundamentalmente por
los siguientes factores: El edema y la inflamación de la pared bronquial, la
hipersecreción de moco y la contracción de la musculatura lisa de la pared
bronquial. La contribución de cada uno de estos factores es diferente de un
enfermo a otro, e incluso varía en el tiempo en el mismo paciente. Esta
variabilidad es importante, pues va a condicionar tanto la forma de
presentación clínica de la crisis asmática como su respuesta al tratamiento.
Existen factores que favorecen el estrechamiento de la vía aérea en el asma.

 La broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial, que ocurre en

respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores, es, en gran
medida, reversible mediante la acción de fármacos broncodilatadores.
 Edema de las vías aéreas, debido al aumento de la extravasación
microvascular en respuesta a los mediadores de la inflamación. Puede
ser especialmente importante durante un episodio agudo.
 El engrosamiento de las paredes de los bronquios, que ocurre por los
cambios estructurales que denominamos “remodelamiento”, puede ser
importante cuando la enfermedad es más grave y no regresa totalmente
mediante el tratamiento habitual.
  Hipersecreción mucosa, que ocasiona obstrucción de la luz bronquial
debido al aumento de la secreción y a exudados inflamatorios.

Existen dos fases en el asma:

 Fase temprana que se resuelve dentro de una hora, en que hay

broncoespasmo, edema y obstrucción al flujo aéreo.
 Fase tardía que se prolonga por 4 a 6 horas después y se caracteriza por
inflamación de la vía aérea, obstrucción al flujo e hiperreactividad como
resultado de citoquinas generadas en células inflamatorias residentes en la
vía aérea (mastocitos, macrófagos y células epiteliales), y aquellas que se
van reclutando (linfocitosi y eosinófilosii).

TIPOS:
 Asma extrínseco: Aparece en la infancia, el ataque se desencadena por
contacto con el alérgeno al que la persona es sensible.
 Asma intrínseco: Se presenta en la edad adulta, se desencadena por
infecciones bronquiales o por factores climáticos o contaminación
(temperatura, humedad, viento, lluvia, humos, etc.)
 Asma mixta: Se asocian ambos tipos.

SIGNOS Y SINTOMAS:

Sintomatología
• Tos
• Expectoración.- Blanquecina, espesa, pegajosa
• Disnea, sensación de ahogos
• Sensación de opresión toráxico
• Sibilancia, roncantes
• Dolor toráxico

Examen Físico
 • Fascias de ansiedad
• Fascias de disnea
• Expiración prolongada
• Tiraje intercostal y/o supraclavicular
• Frecuente ronquido palpables
• Vibraciones vocales normales o disminuidas
• Percusión normal o Hipersonoridad
• Auscultación: ronquidos y sibilantes

DIAGNOSTICO:
La inspección del tórax puede mostrar tiraje o retracción subcostal o intercostal.
Las dimensiones del tórax en pacientes asmáticos crónicos varían en
comparación con niños no asmáticos, característico el aplanamiento costal. 
Existen varios exámenes que ayudan al diagnóstico del asma, entre ellas
pruebas de función pulmonar, pruebas de alergia, exámenes de sangre,
radiografía torax y senos paranasales.

 ESPIROMETRÍA: Mide la capacidad respiratoria y velocidad de

espiración y es usada para determinar la cantidad de obstrucción
pulmonar. La espirometría puede ser medida después del inicio del
tratamiento para evaluar la efectividad de este.

 PRUEBA DE METACOLINA: Usada mayormente en adultos, se hace

inhalar metacolina, el cual causa que las vías respiratorias se vuelvan
angostas en presencia de asma, haciendo caer los valores de función
pulmonar. Los efectos de la metacolina se revierten con un
broncodilatador al final de la prueba.

 SATURACIÓN DE OXÍGENO Y GASOMETRÍA: En casos más severos.

 RADIOGRAFIA TORAX Para descartar la posibilidad de un cuerpo

extraño, laringotraqueobronquitis, neumonía u otras patologías, o
cuando la respuesta al tratamiento sea mala, cuando se ausculten
sonidos agregantes además de los sibilantes.

TRATAMIENTOS:
Los objetivos del tratamiento son:
 Controlar la inflamación de las vías respiratorias
 Evitar las sustancias que desencadenen los síntomas

Se debe trabajas juntos con el medico como un equipo para desarrollar y llevar
a cabo un plan para eliminar los desencadenantes del asma y vigilar los
síntomas.
Existen dos tipos de tratamiento para el asma:
 Sintomático:

Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante medicamentos de acción rápida,

como la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc.
 Preventivo:

Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamínicos, corticosteroides,

terapia respiratoria, inmunoterapia específica, etc.
 1 VALORACION:
1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto maduro de 38 años de edad, sexo masculino se encuentra en

el servicio de emergencia LOTEP, somnoliento, ventilando al 96% con ayuda
de oxígeno 2lts x min, presenta cánula binasal. Paciente refiere “SIENTO
MOLESTIAS, UN POCO DE DOLOR EN LA ESPALDA, NO PUEDO
RESPIRAR BIEN Y ME SIENTO CANSADO, ME SIENTO MAREADO Y
TENGO DOLOR DE CABEZA, TENGO DEMASIADA MUCOSIDAD Y NO
PUEDO HABLAR BIEN, ME DUELE LA GARGANTA AL PASAR LA SALIVA”,
Esposa refiere que el paciente ha sufrido de asma desde pequeño, que
siempre controlaba sus ataques con su “inhalador” pero últimamente lo había
dejado de usar por no presentar una crisis por un largo periodo. Al examen
físico presenta piel tibia, ojeras, mucosas hidratadas con presencia de
secreciones, amígdalas inflamadas, a la auscultación roncus espiratorias en
ambos pulmones, abdomen B/D a la palpación con ruidos hidroaereos
presentes, sin presencia de edemas. Se realiza escala del dolor (EVA) para
calificar el nivel de dolor que presenta el paciente, se observa al paciente
ansioso por la crisis presentada.
Se le realiza el control de sus funciones vitales:

T°: 36.8ºc PULSO: 72x min. P.A: 130/60 mmhg RESP.: 15 x min.
SaO2 96%

1.2. DIAGNOSTICO MEDICO

Asma bronquial
Bradipnea
Disnea

ANTECEDENTES
Asma bronquial en niñez

1.3 DATOS GENERALES

DATOS DE FILIACION

 Apellidos y Nombres : A. C. J.
 Sexo : Masculino
 Etapa de la vida : Adulto maduro
 Edad cronológica : 38 años
 Lugar de nacimiento : Lima
 Fecha de nacimiento : 1977
 Grado de instrucción : Técnico
 Ocupación : Electricista
 Estado civil : Casado
 Raza : Mestiza
 Número de hijos : 2 hijos
 Religión : Católica
  Peso : 80 kg
 Talla : 1.68 m

DATOS CLINICOS

 Servicio : Emergencia
 Fecha de ingreso : 15/09/2015
 HC : 0023165

1.4 TRATAMIENTO MEDICO

 Corticoides
 Broncodilatadores
 Abundancia de líquidos
 Terapia respiratoria
 C.F.V
1.5 RECOLECCION DE DATOS

DATOS SUBJETIVOS
Paciente adulto maduro de 38 años de edad, sexo masculino refiere
“SIENTO MOLESTIAS, UN POCO DE DOLOR EN LA ESPALDA, NO
PUEDO RESPIRAR BIEN Y ME SIENTO CANSADO, ME SIENTO
MAREADO Y TENGO DOLOR DE CABEZA, TENGO DEMASIADA
MUCOSIDAD Y NO PUEDO HABLAR BIEN, ME DUELE LA GARGANTA
AL PASAR LA SALIVA”
Esposa refiere “mi esposo ha sufrido de asma desde pequeño, siempre
controlaba sus ataques con su “inhalador” pero últimamente lo había
dejado de usar por no presentar una crisis por un largo periodo”.

DATOS OBJETIVOS
Paciente adulto maduro de 38 años de edad, sexo masculino se
encuentra en el servicio de emergencia, somnoliento, ventilando al 96%
con ayuda de oxígeno (2lts x min).
Se observa al paciente echado, orientado en tiempo, espacio y persona,
con buen estado de higiene, y vestimenta adecuada para la estación,
paciente ansioso, se observa al paciente con ojeras, con presencia de
secreciones en mucosas, amígdalas inflamadas, con presencia de roncus
espiratorias en ambos pulmones, abdomen B/D a la palpación con ruidos
hidroaereos presentes, con dolor en zona dorsal al levantarse.
Escala de EVA en 6 - 7 puntos.
Al control de funciones vitales.

T°: 36.8ºc PULSO: 72x min. P.A: 130/60 mmhg

RESP: 15 x min. SaO2 96%

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 EXAMEN FISICO (Céfalo Caudal)

ASPECTO GENERAL

 Piel : Pálida
 Cabeza : Normo Cefálico, sin presencia de cicatrices.
 Cabello : Corto, en buen estado de higiene.
 Cara : Redonda
 Ojos : Ojos simétricos con ojeras
 Fosas Nasales : Tupidas con secreciones.
 Boca : Mucosa oral húmeda, en buen estado de higiene,
dentición completa, amígdalas inflamadas.
 Oído : Buena agudeza auditiva.
 Cuello : Simétrico.
 Tórax : Simétrico.
 Cardiovascular : Ruidos cardiacos normales (F.C. 72 x min.)
 Abdomen : A la palpación abdomen blando y depresible sin
dolor.
 Columna Vertebral : Normal con dolor en zona dorsal.
 Riñón y vías urinarias : Aseo: buen estado de higiene.
 Miembros Superiores : Simétricos, no edemas.
 Miembros Inferiores : Simétricos, no edemas.

Antecedentes enfermedades y/o quirúrgicos

HTA : Niega GRASTRITIS : Niega
DBM : Niega ASMA : Desde infancia
TBC : Niega

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 I) Datos seleccionados/ confrontación con la base teórica/análisis e interpretación .

DATOS
SELECCIONADOS
CONFRONTACION CON LA BASE TEORICA ANALISIS E
SEGÚN
INTERPRETACION
DOMINIOS

ANSIEDAD Según la base teórica

Dominio 9:
confrontada la paciente
Afrontamiento/ Es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba: aspectos presenta ansiedad por
subjetivos o cognitivos de carácter displacentero, aspectos corporales o una situación estresante
tolerancia al fisiológicos caracterizados por un alto grado de activación del sistema periférico, como es la crisis
estrés aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco asmática que no tenía
ajustados y escasamente adaptativos. desde hace mucho
Clase 2: tiempo.
Respuestas de
Síntomas
afrontamiento
Los síntomas de ansiedad son muy diversos y tal vez los más comunes consistan
-Paciente alterado en hiperactividad vegetativa, que se manifiesta con taquicardia, taquipnea,
midriasis, sensación de ahogo, temblores en las extremidades, sensación de
por presentar crisis
pérdida de control o del conocimiento, transpiración, náusea, rigidez muscular,
asmática después debilidad muscular, insomnio, inquietud motora, dificultades para la
de tiempo. comunicación, pensamientos negativos y obsesivos, expresión facial de asombro,
duda, etc.
DATOS

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

SELECCIONADOS CONFRONTACION CON LA BASE TEORICA ANALISIS E
SEGÚN INTERPRETACION
DOMINIOS
RUIDOS RESPIRATORIOS
Dominio 3: Los ruidos respiratorios son los producidos por las estructuras de los pulmones durante Según la base teórica
la respiración. Los ruidos pulmonares se escuchan mejor con un estetoscopio, lo cual confrontada la
Eliminación e
se denomina auscultación. paciente presenta
intercambio roncus en ambos
pulmones debido a la
Clase 4: función Hay varios tipos de ruidos respiratorios anormales. Los cuatro más comunes son:
obstrucción de las vías
respiratoria respiratorias lo cual
 Estertores: Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en
ocasiona dicho sonido.
los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurren
cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden
describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.
-Presencia de
ruidos roncantes en  Roncus: Son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda
obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las grandes vías
ambos pulmones respiratorias.

 Estridor: Es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona
respira. Generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o
en la parte posterior de la garganta.

 Sibilancias: Son ruidos chillones producidos por vías aéreas estrechas y casi
siempre se escuchan cuando una persona exhala. Las sibilancias y otros ruidos
anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.
DATOS

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

SELECCIONADOS CONFRONTACION CON LA BASE TEORICA ANALISIS E
SEGÚN INTERPRETACION
DOMINIOS
BRADIPNEA / DISNEA
La bradipnea consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo Según la base teórica
de los valores normales (< a 12 x ´). Se considera normal en adultos en reposo confrontada la
Dominio 4:
una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minuto, mientras paciente presenta
Actividad / Reposo que en niños suele ser mayor (alrededor de 40) DBM tipo 2, condición
que por su estado
Clase 4: actual de salud puede
Respuestas La disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire. desencadenar
Deriva en una sensación subjetiva de malestar que frecuentemente se origina alteraciones en los
cardiovasculares niveles de glucosa.
en una respiración deficiente
/ pulmonares

-Fatiga de los
músculos
respiratorios

DATOS
SELECCIONADS
CONFRONTACION CON LA BASE TEORICA ANALISIS E
SEGÚN
INTERPRETACION
DOMINIOS

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

Dominio 11: HIPERSECRECIÓN DE MOCO Según la base teórica
Seguridad / La hipersecreción crónica de moco (HCM) es un síntoma frecuente en pacientes confrontada el
protección con asma, en especial en aquellos con enfermedad crónica o poco controlada. paciente presenta el
Actualmente se considera que este síntoma respiratorio se asocia con mayor
morbilidad en sujetos con asma; quizá la combinación de HCM y asma induzca riesgo de contraer una
Clase 2: Lesión
un deterioro más notorio de la función pulmonar y mayor mortalidad, en infección debido a la
física comparación con individuos que sólo presentan asma.
presencia del CVC y
-Presencia de su manipulación
secreciones en debido a la terapia de
bronquios hemodiálisis y FAV

-Hipersecreción de radial derecha de

moco reciente creación

DATOS ANALISIS E
SELECCIONADOS INTERPRETACION
CONFRONTACION CON LA BASE TEORICA
SEGÚN
DOMINIOS

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 DOLOR

El dolor es una experiencia sensorial y emocional subjetiva, desagradable, que Según la base teórica
pueden experimentar los seres vivos que disponen de sistema nervioso confrontada el
Dominio 12:
central. El dolor es una percepción sensorial localizada y subjetiva que puede paciente presenta
Seguridad/ ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una dolor agudo debido a
Protección parte del cuerpo; es el resultado de una excitación o estimulación de que este aparece por
terminaciones nerviosas sensitivas especializadas. La ciencia que estudia el los incontables
Clase 1: confort dolor se llama algología. excesos de
Dolor agudo es aquel causado por estímulos nocivos desencadenados por respiraciones
físico
heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o profundas debido a la
vísceras. También puede deberse a una función anormal de músculos o obstrucción de vías
vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo. Si bien los respiratorias.
-Dolor en zona factores psicológicos tienen una importantísima influencia en la manera en que
se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones éste no obedece a
dorsal de la
causas psicopatológicas o ambientales.
espalda.
Dolor crónico es la persistencia del estímulo, de la enfermedad, o de ciertas
-Dolor al respirar y
condiciones fisiopatológicas, puede conducir al establecimiento de un dolor
expectorar.
crónico. Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una
enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí
mismo.

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PRIORIZACIÓN:

 Dominio 12: Seguridad/ Protección

Clase 1: Confort físico
Código: 00132
Dx: Dolor agudo R/C agentes lesivos: biológicos E/C facies del dolor.

 Dominio 4: Actividad / Reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculares / pulmonares
Código: 00032
Dx: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/C
Bradipnea y Disnea.

 Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 4: Función respiratoria.
Código: 00030
Dx: Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación-
perfusión E/C ruidos roncantes presentes

 Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Código: 00146
Dx: Ansiedad R/C síntomas de la enfermedad E/C intranquilidad del
paciente

 Dominio 11: Seguridad / protección

Clase 2: Lesión física
Código: 00031
Dx: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C bronco espasmos e
hipersecreción de moco E/C presencia de secreciones bronquiales y tos.

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

Priorización de Diagnósticos.

 Dx: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios

E/C Bradipnea y Disnea.

 Dx: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C bronco espasmos e

hipersecreción de moco E/C presencia de secreciones bronquiales y tos.

 Dx: Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación-

perfusión E/C ruidos roncantes presentes

 Dx: Dolor agudo R/C agentes lesivos: biológicos E/C facies del dolor.

 Dx: Ansiedad R/C síntomas de la enfermedad E/C intranquilidad del

paciente

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

III. PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA

 Problema: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/C Bradipnea y Disnea.
 Objetivo: El paciente restablecerá su patrón respiratorio.

Parámetro
esperado
Acciones de enfermería NIC Fundamento de las acciones
Manejo de las vías aéreas 3140 - Es importante mantener un nivel de oxígeno
adecuado para la producción de energía
- Restablecer - Administrar oxígeno al paciente bajo prescripción
necesaria para mantener la vida.
el patrón medica
respiratorio
Aspiración de las vías aéreas
del paciente. 3160
- Es importante registrar el tipo se secreción
- Registrar el tipo de secreciones que presenta el
del paciente para saber si la enfermedad es
paciente
inflamatoria, infecciosa o tumoral.
Fisioterapia respiratoria
3230
- Administrar broncodilatadores
- La administración de broncodilatadores
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración de sirve para la dilatación de bronquios y
esputos y secreciones bronquiolos para permitir el flujo del aire

Monitorización de signos vitales 6680

- Controlar la FC, FR, Temperatura, Pulso, SaO2 -Es importante controlar las funciones vitales
para tener un registro de cómo va
evolucionando el paciente

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

  Problema: Ansiedad R/C síntomas de la enfermedad E/C intranquilidad del paciente
 Objetivo: El paciente disminuirá el nivel de ansiedad durante su estancia hospitalaria

Parámetro
esperado
Acciones de enfermería NIC Fundamento de las acciones

- Control de Disminución de la ansiedad:

la ansiedad
-Valorar el nivel de ansiedad durante la estadía 5820 -Ayuda a planificar nuestras intervenciones
hospitalaria

Apoyo emocional:
-Ayudara al paciente a adaptarse a los
- Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo factores estresantes, cambios, o
5270
en momentos de tensión. amenazas perceptibles que interfieren en
el

- Favoreceremos las relaciones con personas

que tengan intereses y objetivos comunes -Proporcionara seguridad, aceptación y
ánimo en momentos de tensión.

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

  Problema: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias
 Objetivo: El paciente presentara una Limpieza eficaz de las vías respiratorias

Parámetro
esperado
Acciones de enfermería NIC Fundamento de las acciones
- La posición semi Fowler se utiliza en
0840
terapias respiratorias y sirve para relajar la
- Mantener Cambio de posición:
tensión de los músculos abdominales,
las vías
- Colocar al paciente en posición semi Fowler para permitiendo una mejor respiración del
respiratorias
aliviar la disnea paciente
permeables

Monitorización respiratoria: 3350 - Los movientes torácicos son importantes en

el asma ya que así se refleja si el paciente
- Anotar el movimiento torácico, verificar simetría
está respirando con normalidad, muy lento o
- Observar si paciente sigue con disnea muy rápido. En este caso se verifica si el
paciente presenta disnea o taquipnea

Monitorización de Signos Vitales: 6680

-Es importante controlar las funciones vitales
- Controlar periódicamente la FR, PA, para tener un registro de cómo va
Temperatura, SaO2, FC evolucionando el paciente

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 Problema: Deterioro del intercambio de gases
 Objetivo: El paciente eliminara secreciones

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

Parámetro
esperado
Acciones de enfermería NIC Fundamento de las acciones
Cambio de posición: - La posición semi Fowler se utiliza en
terapias respiratorias y sirve para relajar la
- Eliminar - Colocar al paciente en posición semi Fowler para 0840
tensión de los músculos abdominales,
secreciones aliviar la disnea
permitiendo una mejor respiración del
Manejo de las vías aéreas: 3140 paciente

- Eliminar secreciones fomentando a la tos o - Es importante eliminar secreciones ya que

aspirando estas pueden obstruir las vías respiratorias y
provocar hasta la muerte
- Regular la ingesta de líquidos para optimizar el
equilibrio de líquidos - La ingesta de líquidos ayuda a remover las
secreciones y recuperar los líquidos perdidos
- Administrar oxigeno bajo prescripción medica por la elevada ventilación
Aspiración de las vías aéreas: - Es importante tener los elementos
3160
- Determinar la necesidad de aspiración oral y/o adecuados para realizar la aspiración de
traqueal secreciones como medidas de bioseguridad,
hay que proporciona al paciente un confort
- Disponer precauciones universales físico ya que es un proceso invasivo para el
- Proporcionar sedación cuerpo del paciente lo cual necesitara una
sedación.

3230 - La fisioterapia respiratoria es importante

Fisioterapia Respiratoria para la relajación de músculos torácicos para
- Administrar mucolíticos, broncodilatadores bajo una buena ventilación, también se pueden
prescripción medica usar otros medios naturales como la terapia
de vapor
Oxigenoterapia 3320
PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID
- Es importante mantener un nivel de oxígeno
- Administrar oxigeno bajo prescripción medica adecuado para la producción de energía
necesaria para mantener la vida.
  Problema: Dolor agudo R/C agentes lesivos: biológicos E/C facies del dolor.
 Objetivo: El paciente disminuirá dolor en zona dorsal del cuerpo.

Parámetro
esperado
Acciones de enfermería NIC Fundamento de las acciones

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 Manejo del dolor
- Manejo del - Proporcionar a la persona un alivio del dolor 1400 - La observación es importante, observar
dolor optimo mediante analgésicos prescritos por el cómo se encuentran los pacientes o cuáles
medico son sus expresiones nos da una perspectiva
de cómo se está sintiendo el paciente.
- Observar facies del dolor y valorar mediante
escalas subjetivas

Administración de analgésicos 2210 - La administración de analgésicos es

importante para calmar el dolor del paciente,
- Administrar analgésicos y/o fármacos si el
aliviar el dolor es esencial para mejorar la
medico lo prescribe.
calidad de vida
- Controlas signos vitales antes y después de
administrar analgésicos.

IV. INTERVENCION DE ENFERMERIA

 Problema: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/C Bradipnea y Disnea.
 Objetivo: El paciente restablecerá su patrón respiratorio.

Parámetro Parámetro
esperado observado

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 Acciones de enfermería NOC

- Restablecer Manejo de las vías aéreas Restablece 0403

el patrón patrón
- Administrar oxígeno al paciente bajo prescripción medica
respiratorio respiratorio,
del paciente. Aspiración de las vías aéreas ventila
espontáneamente
- Registrar el tipo de secreciones que presenta el paciente
Fisioterapia respiratoria
- Administrar broncodilatadores
Restablece SaO2
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos y a 97% y 0802
secreciones respiración a 20x´
Monitorización de signos vitales
- Controlar la FC, FR, Temperatura, Pulso, SaO2

 Problema: Ansiedad R/C síntomas de la enfermedad E/C intranquilidad del paciente

 Objetivo: El paciente disminuirá el nivel de ansiedad durante su estancia hospitalaria

Parámetro Parámetro
esperado observado
Acciones de enfermería NOC

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

- Control de Disminución de la ansiedad: Controla la 1402
la ansiedad respuesta a la
-Valorar el nivel de ansiedad durante la estadía hospitalaria
ansiedad

Apoyo emocional:
- Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de
tensión.

- Favoreceremos las relaciones con personas que tengan

intereses y objetivos comunes

 Problema: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias

 Objetivo: El paciente presentara una Limpieza eficaz de las vías respiratorias

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 Parámetro Parámetro
esperado observado
Acciones de enfermería NOC

- Mantener Cambio de posición: Permeabilidad de 0410

las vías las vías
- Colocar al paciente en posición semi Fowler para aliviar la disnea
respiratorias respiratorias
permeables

Monitorización respiratoria:
- Anotar el movimiento torácico, verificar simetría
- Observar si paciente sigue con disnea

Monitorización de Signos Vitales:

- Controlar periódicamente la FR, PA, Temperatura, SaO2, F

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 Problema: Deterioro del intercambio de gases
 Objetivo: El paciente eliminara secreciones

Parámetro Parámetro
esperado observado
Acciones de enfermería NOC

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 Cambio de posición: Responde
adecuadamente
- Colocar al paciente en posición semi Fowler para aliviar la disnea 0411
al tratamiento de
- Eliminar Manejo de las vías aéreas: ventilación
secreciones mecánica
- Eliminar secreciones fomentando a la tos o aspirando
- Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos
Restablece
- Administrar oxigeno bajo prescripción medica signos vitales 0802
Aspiración de las vías aéreas: (SaO2 y FR)

- Determinar la necesidad de aspiración oral y/o traqueal

- Disponer precauciones universales Ventilación 0403
espontánea y con
- Proporcionar sedación normalidad
Fisioterapia Respiratoria
- Administrar mucolíticos, broncodilatadores bajo prescripción medica Responde
Oxigenoterapia adecuadamente 0706
al tratamiento
- Administrar oxigeno bajo prescripción medica farmacológico

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 Problema: Dolor agudo R/C agentes lesivos: biológicos E/C facies del dolor.
 Objetivo: El paciente disminuirá dolor en zona dorsal del cuerpo.

Parámetro Parámetro
esperado observado
Acciones de enfermería NOC

- Manejo del Manejo del dolor Expresiones 2102

dolor faciales de dolor
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo mediante
analgésicos prescritos por el medico
- Observar facies del dolor y valorar mediante escalas subjetivas Reconoce los
1605
factores causales
del dolor
Administración de analgésicos
- Administrar analgésicos y/o fármacos si el medico lo prescribe.
Se logra controlar 2100
- Controlas signos vitales antes y después de administrar analgésicos. el dolor del
paciente

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

V. EVALUACION DE ENFERMERIA

 Problema: Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos

respiratorios E/C Bradipnea y Disnea.
 Objetivo: El paciente restablecerá su patrón respiratorio.

Evaluación de Evaluación de Enjuiciamiento -

objetivo parámetros evaluación PAE
esperados

El objetivo Paciente Paciente logra

logrado: El restableció su respirar sin ayuda
paciente logró patrón mecánica.
restablecer los respiratorio
valores normales gracias a la
de SaO2 y ayuda del equipo
mejoro su intrahospitalario
respiración
Paciente refiere
sentirse mejor

 Problema: Ansiedad R/C síntomas de la enfermedad E/C intranquilidad

del paciente
 Objetivo: El paciente disminuirá el nivel de ansiedad durante su
estancia hospitalaria
Evaluación de Evaluación de Enjuiciamiento -
objetivo parámetros evaluación PAE
esperados

El objetivo Paciente El paciente se

logrado: El disminuyo la encuentra en su
paciente logro ansiedad gracias unidad
disminuir la al apoyo descansando ya
ansiedad dentro emocional de más calmado que
de su estadía esposa y equipo cuando ingreso al
hospitalaria intrahospitalario servicio

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 Problema: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C bronco
espasmos e hipersecreción de moco E/C presencia de secreciones
bronquiales y tos.
 Objetivo: El paciente presentara una Limpieza eficaz de las vías
respiratorias

Evaluación de Evaluación de Enjuiciamiento -

objetivo parámetros evaluación PAE
esperados

El objetivo Paciente Paciente logra

parcialmente restableció su eliminar
logrado: El patrón secreciones pero
paciente aun respiratorio pero aun continua
presenta aun cuenta con expectorando
secreciones y secreciones en
mucosidad en cavidades
cavidades respiratorias
respiratorias

 Problema: Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio

ventilación-perfusión E/C ruidos roncantes presentes
 Objetivo: El paciente eliminara secreciones

Evaluación de Evaluación de
objetivo parámetros
Enjuiciamiento -
esperados
evaluación PAE

El objetivo Paciente
parcialmente restableció su
logrado: El respiración y
paciente logró ventila sin ayuda
restablecer su mecánica pero
respiración pero aun presenta
secreciones
continua con
secreciones

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

 Problema: Dolor agudo R/C agentes lesivos: biológicos E/C facies
del dolor.
 Objetivo: El paciente disminuirá dolor en zona dorsal del cuerpo.

Evaluación de Evaluación de Enjuiciamiento -

objetivo parámetros evaluación PAE
esperados

Paciente refiere
Objetivo aun presentar Paciente aún
parcialmente dolor pero no con tiene facies del
logrado: El tanta intensidad dolor pero ira
paciente aun como antes, disminuyendo
presenta dolor al según escala de durante su
toser pero no es EVA está en 3 estadía
hospitalaria
con mucha
intensidad

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID
BIBLIOGRAFIA

Guía Metodológica del PAE 2da edición Mg. Mery Bravo Peña

Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. “Diagnósticos

enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA,NOC y NIC”.
Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2002.

http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2012/Neumo/ppt/
Del_valle_rodriguez_seguimiento.pdf
http://www.sanatoriodelosarcos.com.ar/pdf/urgencias_emergentologia/PAE
%20en%20Crisis%20Asmatica-Standar.pdf
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000141.htm
http://www.webconsultas.com/asma/causas-del-asma-2038
https://overlake.kramesonline.com/Spanish/3,S,41118

http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_2_2.htm

http://www.nanda.es/

ii

PAE - ENFERMERÍA EN CUIDADO DEL ADULTO Y DEL ANCIANO I - UNID