Fracturas de húmero proximal.

Diafisario. Distal. Lesiones neurológicas

asociadas

​1. Fractura diafisaria de húmero

Representan el 20 % de las fracturas humerales. Es importante su estudio porque el 8 % se
acompaña de lesión del nervio radial (figura 1), aunque la mayor parte puede ser tratada de forma
conservadora.

Se clasifican según su trazo: oblicuas, transversales, espiroideas. Las primeras tienen mayor
capacidad de consolidación, las otras tienen tendencia a la pseudoartrosis.

La diáfisis humeral está rodeada de músculos, ricos en vascularización perióstica, lo cual favorece
la consolidación a la hora de elegir el tratamiento ortopédico.

Al momento del examen físico, el paciente tiene un antecedente de traumatismo directo o

indirecto, deformidad, dolor e impotencia funcional. Se debe evaluar el daño de partes blandas, y,
por supuesto, la función sensitiva y motora del nervio radial (su lesión provoca imposibilidad de
extensión de la muñeca y extensión interfalángica del primer dedo, el paciente típicamente se
presenta con la “mano caída”).
Figura 1: Lesión del nervio radial

Fuente: [Imagen sin título sobre lesión del nervio radial], s. f., https://bit.ly/48NvPmy
Los objetivos del tratamiento son disminuir el dolor, obtener la consolidación de la fractura,
disminuir el tiempo de recuperación y disminuir la afectación de las articulaciones vecinas. No hay
evidencia de cómo tratar estas fracturas.

El tratamiento conservador: yeso colgante, bracing. Tolera 20 º de angulación anterior, 30 º

angulación varo, 15 º malrotación y hasta 3 cm de acortamiento. Este tratamiento está
contraindicado en pacientes con obesidad o que no tengan adherencia al tratamiento.

El 95 % de las fracturas espiraladas, oblicuas cortas, transversales, se consolidan. Hay un riesgo

del 20 % de pseudoartrosis.

Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen: osteosíntesis con clavo endomedular, placa con
tornillos o tutor externo. Las indicaciones son mala alineación, lesiones neurovasculares
asociadas, fracturas multifocales o codo flotante, fracturas patológicas, enfermedades
degenerativas asociadas, extensión intraarticular y fracturas asociadas a trauma de miembro
inferior. En el posoperatorio se comienzan los ejercicios de movilidad del hombro y el codo,
durante la primera semana, y se permite la carga de peso si la fijación es estable.

La más frecuente de las complicaciones, tanto para la fractura como tras una fijación con placa,
es la parálisis del nervio radial. Durante la cirugía, el riesgo se presenta cuando se utiliza un
abordaje anterolateral. Es esencial asegurar que, cuando se está colocando la placa, el nervio no
se encuentre bajo el implante, para evitar lesiones iatrogénicas. Posteriormente, las adherencias
sobre el nervio pueden llevar a su lesión, esto se debe evitar haciendo una liberación de las
partes blandas.

Se han comunicado porcentajes de infección del 1 y 2 %, y refracturas en 1 % de los pacientes.

La pseudoartrosis es infrecuente.

Fracturas del húmero distal

Estas lesiones, en general, comprometen la articulación del codo, resultando de difícil tratamiento,
ya que la mayoría no vuelve a tener la articulación como la tenía previamente. La función articular
se compromete como consecuencia del dolor, rigidez y debilidad. Con mayor frecuencia, se
producen en pacientes añosos, con osteoporosis, generando fracturas con gran conminución
articular, que requieren de tratamiento quirúrgico.

El tratamiento conservador con la técnica “saco de huesos” puede ser aceptado en pacientes
ancianos con múltiples comorbilidades y riesgo quirúrgico elevado.

La clasificación más usada es la de AO/OTA, que las divide en 3 subtipos:

A. extraarticular;
B. parcialmente articular;
C. completamente articular.

Figura 2: Clasificación de AO/OTA

Fuente: García et al., 2013, p. 1.

El objetivo del tratamiento es la restauración anatómica de la superficie articular, mediante una

fijación estable que permita una movilidad precoz.

Cuando mayor conminución haya, más difícil será conseguir una restauración de la anatomía
normal. Se han descrito una gran variedad de opciones en cuanto al tratamiento, implante y
abordaje quirúrgico a utilizar.

La técnica estándar de osteosíntesis con placa consiste en placas colocadas en ángulos

ortogonales (placas 90-90), dependiendo de cuál sea la columna afectada.

Durante el posoperatorio, se coloca una férula con el codo en semiextensión, a 120 º. Luego de
una semana, se inicia con ejercicios de movilización precoz. Muchos autores demostraron que se
desarrolla una rigidez incapacitante cuando se inmoviliza el codo más de 3 semanas. Las
sesiones supervisadas de terapia física se programan por lo menos 3 veces por semana, junto
con un programa de ejercicios diarios en el domicilio.
Las tasas de consolidación han mejorado significativamente en los últimos años.

Las complicaciones son relativas, sobre todo, a la rigidez; en muchas oportunidades requieren de
una artrolisis mediante segunda intervención. Otras complicaciones incluyen neuropatía cubital,
artritis postraumática, osteonecrosis, dolor residual y disminución de la fuerza.

Fracturas de radio y cúbito

Olécranon: forma parte de la articulación del codo. Si presenta desplazamiento o conminución
articular, debe ser tratada quirúrgicamente. La reducción debe recrear la anatomía para no causar
limitación de la movilidad, retraso en la recuperación ni artritis traumática. La fijación debería ser
lo suficientemente resistente como para permitir suaves ejercicios activos durante el posquirúrgico
temprano.

Según la clasificación de Mayo, pueden ser simples o conminutas, desplazadas o no.

Tabla 1: Clasificación de Mayo

Fuente: [Tabla 3. Clasificación de Mayo de las fracturas de olécranon], s.f., https://n9.cl/pjs6v.

Las complicaciones más frecuentes son: pseudoartrosis; rigidez, más frecuentemente en

extensión; o dolores residuales por la osteosíntesis por su localización subcutánea.

Se puede indicar tratamiento conservador a adultos mayores, con alto riesgo quirúrgico, fracturas
sin desplazamiento y simples.

Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen:

1. reducción abierta y fijación interna con un cerclaje de alambre;

 2. fijación intramedular;
3. tornillos compresivos y alambres a tensión;
4. placas anatómicas;
5. extirpación del fragmento.

La elección dependerá del tipo y localización de fractura, de la edad del paciente, de la

conminución y de la experiencia del cirujano.

Durante el tratamiento posoperatorio se coloca una férula posterior, con el codo a 90 º. A los 10
días se comienzan movilizaciones activas y pasivas suaves. Si la cirugía sale bien, en general, los
resultados son satisfactorios.
Fractura - Luxación de Monteggia: se trata de lesiones complejas que implican fractura del
tercio proximal del olécranon y una luxación de la cabeza del radio. Esta última puede ser hacia
anterior o posterior. Son graves, en general, se acompañan de lesiones ligamentarias que vuelven
al codo inestable. Son una urgencia traumatológica, que requieren de reducción de la luxación y
estabilización inmediata, para luego una cirugía.
Figura 3: Luxación de Monteggia

Fuente: Corrales Monge, 2021, p. 39.

El tratamiento quirúrgico consiste en la reducción y estabilización del radio, reparación

ligamentaria, de ser necesaria, y además estabilización del cúbito. A la zona de fractura, trazo
fracturario, corresponderá el tipo de osteosíntesis elegido.

Durante el posquirúrgico, el codo debe mantenerse a 110 º, con una férula por 4 a 6 semanas. En
general, se indica yeso braquio palmar y luego se pasa a cabestrillo. Se permiten suaves
movimientos de pronación y supinación, pero no se permiten 90 º de flexión hasta las 6 semanas
mínimo.
Fracturas de la cabeza del radio: cuando la fractura tiene un desplazamiento mínimo, la función
será excelente, y muchas veces no requieren de intervención quirúrgica. En cambio, si se
encuentra desplazada o se presentan trazos intraarticulares, alineación anormal, la función del
codo se verá comprometida, producirá una limitación de la rotación del antebrazo, dolor, artritis
traumática. Por lo tanto, las indicaciones quirúrgicas se dan en los siguientes casos:

gran conminución de la cabeza y cuello;

fracturas que implican más de un tercio de la superficie articular;
fracturas con fragmentos libres en la articulación;
cuello del radio con suficiente angulación que bloquee la rotación.

Mason clasificó las fracturas en cuatro tipos:

1. I: no desplazada o marginal,
2. II: desplazada segmentaria,
3. III: conminuta,
4. IV: asociada a luxación posterior del codo.

Figura 4: Clasificación de Mason

Fuente: Fisioonline, 2020, https://n9.cl/ki9di.

Si el tratamiento elegido es quirúrgico, la extirpación de la cabeza radial es generalmente el de

elección, suele conseguir un codo funcional y, en raras ocasiones, normal. Otras opciones de
tratamiento pueden ser: reducción y osteosíntesis con tornillos interfragmentarios, tornillos
Herbert, o la artroplastia de cabeza del radio.

Durante el posoperatorio, se coloca el brazo con una férula a 90 º, a la semana se la retira y se

indica cabestrillo. Luego se inician movimientos pasivos y activos. El paciente debería dejar el
cabestrillo a las 3 semanas aproximadamente. Se aumentan los ejercicios progresivamente según
tolerancia.

Fractura luxación de Galeazzi: consiste en una fractura del tercio distal del radio con luxación de
la articulación radiocubital distal. Del mismo modo que la fractura luxación de Monteggia, este tipo
de fracturas también pasa con frecuencia inadvertido.

Pueden tratarse conservadoramente, con reducción de la articulación y la fractura, e

inmovilización con yeso, pero estos tratamientos tienen una tasa de fracaso alta.

El tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación interna es de elección en pacientes

adultos. Si la articulación persiste inestable, debe ser fijada con agujas de Kirchner, que se retiran
a las 6 semanas. Luego se inician movimientos de rotación activos.

Fractura de la diáfisis de cúbito y radio: las fracturas dobles del antebrazo pueden tener como
consecuencia una reducción muy importante de su función, a no ser que sean tratadas
adecuadamente. Representan un desafío, ya que se debe volver a darle longitud, aposición y
adecuada alineación axial. Conseguir una alineación rotacional normal es necesario si se quiere
conseguir un adecuado rango de movilidad en pronación y supinación. La consolidación viciosa
ocurre con mayor frecuencia porque es difícil reducir y mantener la reducción en presencia de
músculos que influyen provocando angulación y trastornos de la rotación.

Dados estos factores, la reducción quirúrgica, fijación interna, es mandatoria. Aunque pueden
conseguirse la consolidación por métodos cerrados, si no se corrigen por completo las
desalineaciones angulares y rotatorias, ocurrirá cierta pérdida de función.
Figura 5: Fractura de la diáfisis de cúbito y radio
Fuente: Reyes Hernández et al., 2018, p. 280.

Un método de fijación satisfactorio debería mantener la fractura con rigidez, eliminando aquellos
movimientos angulares y rotacionales dados por los músculos. Esto permite una mejor
consolidación, sin importante callo de fractura, para que no limite la función de la articulación.

Los métodos de fijación pueden ser clavos intramedulares, placas de compresión dinámica y
placas bloqueadas.

El posoperatorio varía según el tipo de fractura, rigidez de la fijación y la reducción que se

consigue. Si la fractura consiguió buena compresión y una fijación rígida, se inician rápidamente
ejercicios activos de codo, muñeca y mano.

Si la fractura fue muy conminuta, la fijación no fue muy estable o el paciente es poco colaborador,
se necesita inmovilizar con férula o yeso en el posquirúrgico inmediato. Pasados los 10 días, la
movilidad del antebrazo, muñeca y codo con frecuencia son buenos y entonces se puede retirar el
yeso.

Fracturas del radio distal: se trata de la fractura estadísticamente más frecuente: el 15 % total
de las fracturas. Presenta mayor incidencia en mujeres posmenopáusicas. El mecanismo más
frecuente es por caída sobre la palma, forzando la muñeca en dorsiflexión.
El tipo clásico de estas fracturas es la de Colles, la más común de las extraarticulares con
desplazamiento hacia dorsal en “dorso de tenedor”.

Existen múltiples clasificaciones. Sobre todo, pueden ser extraarticulares (40 %) o intraarticulares
(60 %).

Siempre después de la anamnesis y del examen físico, se debe solicitar como primer estudio una
radiografía. Si por alguna razón se tienen dudas del compromiso articular, se puede
complementar con una TAC.

El tratamiento inicial debe ser la reducción en guardia y estabilización con yeso. Si la fractura es
extraarticular, el tratamiento puede ser antebraquio palmar. Si presenta fractura articular o
conminuta, se prefiere incluir la inmovilización del codo mediante un yeso braquipalmar. Si la
fractura presenta alguno de los criterios de inestabilidad, el tratamiento definitivo elegido será
seguramente quirúrgico.
Tabla 2: Criterios de inestabilidad

Criterios de inestabilidad

1- Acortamiento radial mayor a 5 mm.

2- Inclinación radial menor a 15 º.

3- Conminución dorsal.

4- Compromiso intraarticular.

5- Inclinación dorsal mayor a 15 º y volar 20 º.

6- Desplazamiento articular mayor a 2 mm.

7- Die punch (fractura con impactación articular).

Fuente: elaboración propia.

Claramente, la actividad funcional del paciente y su salud general indicarán si hay que seguir o no
de forma estricta estas guías.

Existen técnicas de reducción cerrada y colocación de yeso. Estas consisten en dar una anestesia
local o sedación al paciente, y traccionar la fractura. Pueden usarse métodos como el de
Sokolovsky, en donde se produce tracción en el eje, exageración de la deformidad y reducción de
la fractura.
Figura 6: Método de Sokolovsky

Fuente: [Imagen sin título sobre Método de Sokolovsky], s. f., https://bit.ly/3S0sSZ4, [Imagen sin título sobre Método de Sokolovsky], s. f.

Técnicas de reducción cerrada y estabilización mini invasiva, como la técnica de Kapandji, tienen
su indicación en fracturas extra articulares, desplazadas, que no pudieron lograr una buena
reducción cerrada. Se colocan alambres de Kirchner dorsalmente en la fractura y se utilizan como
herramientas de reducción hasta que se introducen en el radio proximal.
Figura 7: Técnicas de Kapandji

Fuente: Salem, 2002, p. 174.

Otra opción de tratamiento incluye reducción abierta y fijación interna con placas volares y/o
dorsales. Esto dependerá del tipo de fractura, conminución y grado de inestabilidad. Cabe aclarar
que las placas dorsales suelen tener complicaciones, al afectar los tendones extensores, por lo
que en muchas ocasiones requieren ser retiradas.
Para aquellas fracturas que presentan gran conminución, desplazamiento con extensión
metafisaria de difícil reducción, y/o gran compromiso de partes blandas, otra opción es la
estabilización con tutor externo. Se basa en la ligamentotaxis para mantener la reducción.

Se debe evitar la distracción excesiva (distracción del carpo menor a 5 mm en posición neutra) y
la flexión volar excesiva y la desviación cubital. También se debe limitar la duración a 8 semanas y
realizar OT agresiva para mantener la ROM digital.
Figura 8: Estabilización con tutor externo

Fuente: Osteosyntesis, s.f., https://n9.cl/r6uw4.

​Referencias
Corrales Monge, S. (2021). Importancia médico legal de las complicaciones observadas en la
fractura de Monteggia: Reporte de caso. Revista medicina legal de Costa Rica, 38(2), 38-44.
https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v38n2/2215-5287-mlcr-38-02-38.pdf.

Fisioonline (2020). Fractura de codo (cabeza de radio). Fisioonline. https://www.fisioterapia-

online.com/fractura-de-codo-que-es-causas-sintomas-diagnostico-tratamiento.

García, D., Vázquez, G., Delgado Martínez, A., Díaz Martín, A. (2013). Fracturas de la
extremidad distal del húmero. Curso COT.
http://www.drgarciagerman.com/arch/publicaciones/publicacion_23.pdf.

[Imagen sin título sobre lesión del nervio radial]. (s. f.).
https://lh5.googleusercontent.com/GlLfwfx7GkRRN2kjBtuVv53jqlu0LhBXm-
kcSEd4hAvLPCwkRFJ0xQU_lS9TjuvLnJAgugcWezkYaGr8UauRdWutYs6E2Hxeb9gT4eDJGT0cs
EJPZu3H32VCCV22XzraKkqjVM8=s1600

Ostesyntesis (s.f.). Fijador externo dinámico y articulado para muñeca tipo colles. Osteosyntesis.
Recuperado el 11 de enero de 2024 de https://osteosyntesis.com/producto/fijador-externo-
dinamico-y-articulado-para-muneca-tipo-colles/.

Reyes Hernández, L. A., Cervantes Gudiño, J. E. , García Diosdado, A. (2018). Fracturas

diafisarias radiocubitales en pacientes pediátricos. Revisión de resultados de tratamiento. Acta
Ortopédica Mexicana, 32(5), 279-282. https://www.scielo.org.mx/pdf/aom/v32n5/2306-4102-aom-
32-05-279.pdf.

[Tabla 3. Clasificación de Mayo de las fracturas de olécranon] (s.f.). Recuperado el 11 de

enero de 2024 de https://fondoscience.com/file/retla04208fs2106024-tabla3png.