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    MELASMA

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    Ficha de Anamnese para paciente com melasma

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    de 7

    Anamnese

    Nome: ____________________________________________________Idade: ________________


    MELASMA

    RG:_______________________________CPF:_________________________________________
    Contato: ( ) ________________ Endereço: ____________________________________________
    CEP:_________________ Bairro: _______________________ Cidade: _____________________

    A PELE

    1. Na sua opinião, você classificaria sua pele do rosto como:


    ( ) Seca
    ( ) Normal
    ( ) Mista
    ( ) Oleosa

    2. Ao usar maquiagem, filtro solar ou produtos faciais, você fica com vermelhidão, ardência, sensibilidade, coceira ou
    irritação:
    ( ) Nunca
    ( ) Raramente
    ( ) Frequentemente
    ( ) Sempre
    ( ) Eu nunca uso filtro solar

    3. Você usa algum ácido noturno?


    ( ) Nunca
    ( ) Raramente
    ( ) Às vezes
    ( ) Sempre

    4. Você avalia sua pele nesse momento como sensível ou normal?


    ( ) Sensível
    ( ) Normal

    5. Durante a maior parte do dia você fica exposta(o) ao sol ou calor?


    ( ) Nunca
    ( ) Raramente
    ( ) Às vezes
    ( ) Sempre

    Explique em detalhes os horários e tempo de exposição:


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    6. Já realizou tratamentos para manchas?


    ( ) SIM
    ( ) NÃO

    Se sim, quais? Descreva todos os tratamentos e quais produtos foram usados em casa:
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    Assinatura paciente: ____________________________________________________________


    Data: _____/______/__________
    Nome: ____________________________________________________Idade: ________________
    RG:_______________________________CPF:_________________________________________

    LUZ VISÍVEL

    7. Você fica exposto(a) à radiações / luz de eletrônicos como celulares e notebooks; ou lâmpadas, em média quantas
    horas por dia? Quantos dias por semana?
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________

    ÁGUA

    8. Quantos litros você ingere por dia? ______.

    FUNCIONAMENTO INTESTINAL

    9. Você vai ao banheiro todos os dias? ( para evacuar)


    ( ) SIM
    ( ) NÃO

    ROTINA DE SONO

    10. Qual o seu horário de dormir? _______________ E acordar? ________________.

    TEMPO DA MANCHA

    11. Quando você percebeu o surgimento das manchas? Teve algum fato? Há quanto tempo você tem melasma?
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________

    SAÚDE EMOCIONAL

    12. Descreva sua saúde emocional

    De 0-10, qual é a sua satisfação com a sua relação familiar ? ______.


    De 0-10, qual é a sua satisfação com a sua profissão ? ______.
    De 0-10, qual é a sua satisfação com a sua vida financeira ? ______.
    De 0-10, qual é a sua satisfação com a sua vida amorosa ? ______.

    13- Durante quanto tempo ao dia você PENSA no seu melasma? O quanto isso afeta o seu emocional diariamente?
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________

    HORMÔNIOS

    14. Quando você engravidou, ou tomou pílulas anticoncepcionais, ou fez terapia de reposição hormonal, percebeu o
    surgimento de manchas?

    ( ) Não, nenhuma
    ( ) Sim, Uma
    ( ) Sim, Poucas
    ( ) Sim, Muitas

    Assinatura paciente: ____________________________________________________________


    Data: _____/______/__________
    Nome: ____________________________________________________Idade: ________________
    RG:_______________________________CPF:_________________________________________

    DADOS CLINICOS

    15. Você já teve diagnóstico de dermatite ou rosácea?:


    ( ) Não
    ( ) Pessoas dizem que tenho isso
    ( ) Sim
    ( ) Sim, um caso grave

    16. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, ansiolíco, etc.)? ( ) Sim ( ) Não
    Motivo:__________________________________________________________________

    17. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não


    Qual? _____________________________

    18. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: _______________________________________

    19.Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________________________________

    20. Você tem alguma alergia ou sensibilidade a produtos ou ingredientes específicos? ( ) Sim ( ) Não
    Qual (s)? _________________________________________________________________________________________

    21. Você está usando algum produto em sua pele atualmente" Se sim, qual é o nome do produto? ( ) Sim ( ) Não.
    Qual: ________________________________________________________________________________________

    22. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não

    23. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não

    24. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não

    25. Você tem alguma lesão ou ferida na área que será tratada? ( ) Sim ( ) Não

    26. Patologias: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Hipertensão, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus,


    ( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
    ( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
    ( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
    ( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
    Tem algum outro problema saúde? Cite aqui: _________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    27. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não

    TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas na página 1, 2 e 3 são expressões da


    verdadde, não cabendo à profissional a responsabilidade por informações omitidas ou inexadas.

    Assinatura paciente: ____________________________________________________________


    Data: _____/______/__________
    AVALIAÇÃO Profissional
    Nome: ____________________________________________________Idade: ________________
    RG:_______________________________CPF:_________________________________________

    Fototipo: Tem rosácea? ( ) Sim ( ) Não


    ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
    Manchas Pigmentares relacionadas à Melanina:
    Acne ativa? ( ) Sim ( ) Não ( ) Melasma ( ) Cloasma ( ) Efélides
    Grau da acne: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) Hipercromia ( ) Melonose Senil

    Sequelas: Manchas por Alterações Vasculares:


    ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Contrátil ( ) Queloide ( ) Angioma ( ) Cianose ( ) Eritema
    ( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias
    Alterações de Queratinização:
    ( ) Eczema ( ) Hiperqueratose Tocar a pele:
    ( ) Lisa ( ) Áspera ( ) Fina ( ) Espessa ( ) Rugosa
    Estado Cutâneo:
    ( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
    Grau : _____________________________________
    Tipo de pele:
    ( ) Normal ( ) Mista ( ) Lipídica ( ) Eudérmica ( ) Alípica Rugas: ( ) Estáticas ( ) Dinâmicas
    Obs.: ____________________________________________
    _________________________________________________

    GRAU E EXTENSÃO DO MELASMA

    ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3

    Assinatura profissional: __________________________________________


    Data: _____/______/__________
    PRONTUÁRIO
    Resumo de atendimento

    QUEIXA PRINCIPAL

    PLANO DE TRATAMENTO

    HOME CARE

    RELATÓRIO

    Assinatura profissional: __________________________________________


    Data: _____/______/__________
    CONTROLE DE SESSÕES
    Melasma
    DATA PROCEDIMENTO PROFISSIONAL ASS. CLIENTE
    DATA PROCEDIMENTO PROFISSIONAL ASS. CLIENTE
    CUIDADOS
    Melasma
    INSTRUÇÃO PARA TODAS AS MANHÃS:

    INSTRUÇÃO PARA A NOITE:

    INSTRUÇÕES IMPORTANTES

    Melasma não tem cura, mas o controle é possível! Saiba que é um processo de controle e
    gerencimento sem fim.

    Exemplo: Quem tem diabetes e pressão alta, sabe que não tem cura mas aprende a controlar.
    O controle do Melasma é igual, precisamos evitar alguns gatilhos.

    Reveja as instruções abaixo para potencializar seu aprendizado no controle das manchas,
    lembrando que qualquer deslize por menor que seja pode virar gatilho ou estímulo.

    Rua Coloque seu endereço aqui, 1234 - Sua Cidade, Estado, País
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