Trastornos cardiovasculares

Puntos importantes:
 El embarazo en las mujeres con enf cardiaca significativa puede ser extremadamente peligroso y
puede conducir a descompensación y muerte (causa 26 % de todas las muertes relacionadas con
embarazo)
Fisiología cardiovascular
 El gasto cardiaco aumenta aprox 40 % durante el embarazo (la mitad de este aumento se da a las 8
SDG y alcanza un punto máximo a mediados del embarazo, este aumento se da por un incremento del
volumen sistólico resultado de la resistencia vascular reducida), más adelante en el embarazo, el
volumen sistólico y pulso en reposo son + altos por el mayor volumen ventricular diastólico final
causado por la hipervolemia del embarazo
 Todos estos cambios se traducen en un gasto cardiaco que aumenta a lo largo del embarazo, con un
promedio de 40 % más alto al termino (y todas estas adaptaciones son aún más profundas en
embarazos múltiples)
 La contractilidad ventricular izquierda intrínseca no cambia, la función normal del ventrículo izquierdo
se mantiene durante el embarazo, el embarazo NO se caracteriza por una función hiperdinamica o
un estado de gasto cardiaco alto
 Las mujeres con enf cardiaca subyacente no siempre pueden acomodarse a estos cambios y la
disfunción ventricular conduce a insuficiencia cardiaca cardiogénica y la insuficiencia cardiaca se
puede dar:
o Antes del embarazo
o Después de 28 SDG (cuando se produce hipervolemia inducida por el embarazo y el gasto
cardiaco alcanza su punto máximo)
o Durante el periparto, parto y trabajo de parto (mayoría)
o Por cargas cardiacas indebidas (preeclampsia, hemorragia, anemia, sepsis)

Función ventricular en el embarazo

 Los volúmenes ventriculares y la masa se acumulan para
adaptarse a la hipervolemia inducida x el embarazo, lo que
causa mayores dimensiones sistólica final y diastólica final,
pero el espesor septal y la fracción de eyección no se
modifican (y esto se debe a q estas alteraciones se
acompañan de remodelación ventricular-plasticidad q se
caracterizan por expansión excéntrica de la masa del
ventrículo izquierdo q promedia 30 a 35 % cerca del término
del embarazo). Todas estas adaptaciones vuelven a los
valores del embarazo pocos meses después del parto (la
función cardiaca y los signos de disnea se recuperan por
completo al año después del parto)
 La función ventricular durante el embarazo es normal, ya que
para presiones de llenado dadas, hay un gasto cardiaco apropiado, por lo que la función durante el
embarazo es eudinamica.
 En el embarazo hay remodelación esférica q es característica del embarazo normal (en mujeres no
embarazadas en longitudinal)
 En el embarazo normal, los soplos sistólicos funcionales son
comunes, el esfuerzo respiratorio se acentúa, el edema se
acumula en extremidades inferiores (después de la mitad
del embarazo) y se desarrolla fatiga e intolerancia al
ejercicio. Pero hay hallazgos clínicos que si sugieren enf
cardiaca:

Dx de enfermedades cardiacas
 RM cardiaca: evalúa la estructura y función cardiacas, con
esto se observo q la masa del ventrículo izquierdo creció
significativamente tanto en mujeres con peso normal como
obesas y que hay una remodelación concéntrica a lo largo de
la gestación, que se resuelve a las 12 sem posparto, el VD
también remodela, el embarazo causa una mezcla de
remodelación ventricular excéntrica y concéntrica. Se puede
evaluar el ventrículo derecho.
 Electrocardiografía: alteraciones q se ven en el embarazo: se
ve 15 grados de desviación del eje hacia la izquierda (por la
elevación del diafragma), intervalo PR reducido, ondas T
invertidas o aplanadas y onda Q en DIII, también es común ver
contracciones auriculares/ventriculares prematuras, pero el
embarazo no altera los hallazgos de voltaje

 Rx de tórax lateral y AP: se usa una lamina

protectora de plomo, la exposición fetal a la radiación
es mínima. La cardiomegalia se puede ver en el
embarazo, porque el corazón es normalmente más
grande en el embarazo, esto se acentúa en la rx de
tórax AP.
 Ecocardiografía: dx preciso de la mayoría de las
enfermedades cardiacas durante el embarazo, algunos
cambios normales incluyen un pequeño aumento en
las dimensiones de todas las cámaras cardiacas, un
crecimiento leve pero significativo en la masa del VI y
 mayor regurgitación de las válvula tricúspide y mitral, la función sistólica normalmente no cambia.
En enfermedades cardiacas congénitas complejas, la ecocardiografía transesofágica puede ser
útil.

 Albumina-glóbulos rojos marcados con tecnecio-99 m: rara vez son necesarios, la exposición
fetal a la radiación es insignificante, es seguro realizar un cateterismo cardiaco con tiempo limitado
de fluoroscopia. Durante la angiografía coronaria, la exposición media a la radiación en el abdomen
no protegido es de 1.5 mG y menos de 20 % de esta llega al feto. En mujeres con indicaciones
claras, cualquier riesgo fetal mínimo teórico se ve compensado por los beneficios maternos.
Clasificación de la enf cardiaca funcional (NYHA)
 Clase I (sin limitación de la actividad física): sin signos de IC ni dolor anginoso.
 Clase II (ligera limitación de la actividad física): cómodas en reposo, pero si realiza actividad física
normal causa fatiga, palpitaciones/disnea o dolor anginoso.
 Clase III (marcada limitación de la actividad física): cómodas descansando, esfuerzos menores q
las actividades ordinarias les causan fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor anginoso
 Clase IV (severamente comprometida): incapacidad para realizar cualquier actividad física sin
molestias, síntomas de IC o angina incluso en reposo
Factores predictores de complicaciones
cardiacas (elevan el riesgo de edema pulmonar,
arritmias, ACV, paro cardiaco, muerte cardiaca):
 IC previa
 AIT, arritmias, ACV
 Clase III o IV basal de la NYHA o cianosis
 Obstrucción del lado izq. (área de la válvula
mitral <2 cm 2, área de la válvula aortica <1.5
cm2 o gradiente pico del tracto de salido del
VI >30 mmHg)
 Fracción de eyección <40 %
Clasificación de riesgos de enf cardiovascular y
embarazo de la organización mundial de la salud
(WHO): evalúa el riesgo materno y sirve para
asesoramiento preconcepcional.
 Asesoramiento preconcepcional: incluye
consultas de cardiología o medicina materno-
facial. En mujeres con válvulas mecánicas
que toman Warfarina predominan las
preocupaciones teratogénicas fetales.
Consideraciones sobre el manejo del periparto
 Enfoque de equipo con obstetra, cardiólogo y anestesiólogo
 Las mujeres en la clase I de NYHA y la mayoría en clase SS se negocian gestaciones sin morbilidad,
la atención está dirigida tanto a la prevención como al reconocimiento temprano de la IC (q puede ser
precipitada por sepsis, endocarditis q es una complicación mortal de enf cardiaca valvular).
 Se debe evitar contacto con personas con infecciones respiratorias (incluido resfriado), se recomienda
vacunación antineumocócica y contra influenza, esta prohibido fumar y el uso de drogas (sobre todo
cocaína y anfetaminas por su efecto cardiovascular y las drogas IV aumentan el riesgo de endocarditis
infecciosa)
 Trabajo de parto y parto:
 o se prefiere el parto vaginal y la inducción del trabajo de parto casi siempre es segura (sobre
todo si tiene compromiso cardiovascular leve + analgesia epidural con sedación IV)
o Se prefiere la estabilización medica agresiva del edema pulmonar seguida de parto vaginal si
es posible, la anticoagulación con Warfarina se puede revertir con vit K, plasma o concentrados
de protrombina.
o El parto por cesárea no confirió ventajas para el resultado materno o neonatal y solo se limita a
indicaciones obstétricas, como:
 Raíz aortica dilatada >4 cm o aneurisma aórtico
 ICC severa aguda (NYHA III y IV)
 IAM reciente
 Estenosis aortica sintomática severa
 Administración de Warfarina dentro de 2 sem posteriores al parto
 Necesidad de reemplazo de la válvula de emergencia inmediatamente después del
parto
o La madre debe mantenerse en posición semirreclinada con una inclinación lateral, tomar signos
vitales entre las contracciones (FC >100 lpm o FR >24 rpm cuando se asocian con disnea
pueden sugerir insuficiencia ventricular inminente). Si se evidencia descompensación cardiaca,
el manejo intensivo debe ser instituido inmediatamente. El parto no mejora la condición
materna, de hecho puede empeorarla y el parto por cesárea de emergencia puede ser
peligroso.
 Analgesia y anestesia:
o el alivio del dolor es importante y se recomienda la analgesia epidural continua para la mayoría
(minimiza las fluctuaciones del gasto cardiaco intraparto y permite el uso de fórceps/parto al
vacío). El problema principal es la hipotensión materna (especialmente peligroso si hay
derivaciones intracardiacas, HTP o estenosis aortica, en estos casos se prefiere la analgesia
regional o narcótica o anestesia general)
o El bloqueo subaracnoideo no se recomienda xq causa hipotensión
 Insuficiencia cardiaca intraparto: se puede manifestar como edema pulmonar/hipoxia/hipotensión, la
terapia empírica puede ser peligrosa
o Tx estenosis mitral descompensada por edema pulmonar (sobrecarga de líquidos): diuresis
agresiva, B-bloqueadores si hay taquicardia (este mismo tratamiento puede ser fatal en la
descompensación por estenosis aortica)
 Puerperio: las mujeres pueden descompensarse durante el embarazo, trabajo de parto o puerperio (el
fluido entre el compartimiento intravascular y la RVP disminuida imponen mayores demandas en el
rendimiento del miocardio), debe realizarse un cuidado meticuloso en el puerperio.
o Complicaciones mucho + graves con enf cardiaca: hemorragia posparto, anemia, infx,
tromboembolismo, sepsis y preeclampsia grave (estas dos ultimas causan o empeoran el
edema pulmonar x activación endotelial y fuga capilar-alveolar)
 Esterilización: la tubárica puerperal después del parto vaginal debe demorarse hasta varios dias para
asegurar q la madre se ha normalizado hemodinamicamente y que esta afebril, no anémica y ambula
normal.
Recomendaciones para la anticoagulación
Incluye 4 regímenes:
1era opción: LMWH (heparina de bajo peso molecular): dosis ajustada dos veces/d nivel máximo antiXa
obtenido 4 hrs después de la dosificación
2da opción: UFH (heparina no fraccionada): la dosis ajustada se dosifica c/12 hrs para mantener el control
del intervalo intermedio aPTT dos veces o el nivel antiXa entre 0.35 y 0.70 U/mL
3era opción: LMWH o UFH se da hasta como se describió antes hasta las 13 sem y luego la Warfarina se
sustituye hasta cerca del parto (se reemplaza Warfarina por LMWH o UFH)
 En mujeres consideradas con alto riesgo de trombosis/eficacia de heparinas preocupante: se sugiere
Warfarina todo el embarazo, la heparina se sustituye cerca del parto + AAS 75-100 mg diariamente.
Otras recomendaciones:
 La heparina se suspende justo antes del parto, si se da el parto y el anticoagulante es aun efectivo el
tx es con sulfato de protamina IV (antídoto).
 Se puede reiniciar el tx anticoagulante con Warfarina o heparina 6 hrs después del parto vaginal y de 6
a 12 horas después del parto por cesárea (aunque se recomienda esperar al menos 24 hrs).
 Todos estos meds (LMWH, UFH y Warfarina) son seguros durante la lactante y no inducen efectos
anticoagulantes en el lactante.
Cirugía cardiaca durante el embarazo
Se prefiere que sea después del parto, pero si se hace reemplazo de válvula u otra cirugía durante el
embarazo aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y fetal. Para optimizar resultados se
recomienda que la cirugía sea electiva cuando sea posible, la tasa de bombeo de fluido debe permanecer
>2.5 L/min/m2, presión de perfusión normo térmico >70 mmHg y hematocrito >28 %
Embarazo después del trasplante de corazón
Se aconseja que para considerar el embarazo debe haber un corazón estable con más de 1 año de haber
recibido el trasplante, es necesaria una atención de alto nivel de especialización con equipo multidisciplinario.
Sin embargo, son comunes las complicaciones (hta, rechazo, muerte, insuficiencia renal, abortos
espontáneos)
Enfermedad cardiaca valvular
 Fiebre reumática: principal causa de enfermedad valvular mitral grave en mujeres en edad de
maternidad en el mundo no industrializado
Enf valvular Causa/fisiopatología Resultados en el embarazo Manejo/Tx
Estenosis Causada por Insuficiencia cardiaca (>riesgo si Taquicardia sinusal-B-bloqueadores
mitral endocarditis/valvulitis reumática q área de la válvula mitral es <2 cm) Se recomienda actividad física
causa área reducida de la v. mitral Arritmias limitada, restricción de sodio y
(<2.5 cm) RCIU (área v. mitral <1 cm) diuréticos
Fisiopatología: Dilatación de la ACV (x FA que forma trombos FA-verapamilo IV 5-10 mg o electro
aurícula izquierda que causa murales) cardioversión
hipertensión pulmonar pasiva Trombosis auricular FA crónica-digoxina/bloqueador
Muerte materna (Clase III o IV canales de calcio + anticoagulación
NYHA) (igual si hay antecedentes de
Edema pulmonar (causa disnea, trombo auricular izq, embolia)
fatiga, palpitaciones, tos, Intervención qx-mujeres con
hemoptisis)-evitar sobrecargar con estenosis grave sintomática (área
líquidos de la v. mitra de 1.5 a 2.0 cm
complicada x embolia o HTP) y se
prefiere valvuloplastia con balón
Trabajo de parto y parto (las
contracciones aumentan el GC y
pueden causar IC):
Parto vaginal + analgesia epidural
+ medición de las presiones de
cuña después del parto y en
estenosis severe con IC insertar
catéter en la A. pulmonar

Insuficiencia Se puede encontrar un pequeño Es bien tolerada, pq la resistencia Ocasionalmente las taquiarrtimias o
mitral grado en la mayoría de ptes vascular sistémica reducida la función sistólica severamente
normales produce menos regurgitación (la deprimida requiere tx
Causas: rotura de cuerdas función ventricular mejor por la
tendinosas, infarto del musculo disminución de la poscarga)
 papilar, perforación de la valva Rara vez causa IC
por endocarditis
Causas regurgitación crónica:
fiebre reumática, enf del tejido
conectivo, prolapso de la válvula
mitral, dilatación del VI
(miocardiopatía dilatada)
Causas – comunes: anillo mitral
calcificado, cardiopatía
isquémica, endocarditis de
Libman-Sacks (común en mujeres
con anticuerpos antifosfolípidos y
LES)
Fisiopatología: dilatación del
ventrículo izq. + hipertrofia
excéntrica
Prolapso de la Causa: trastornos del tejido Las mujeres sin degeneración B-bloqueantes (solo para mujeres
válvula mitral conectivo (degeneración mixomatosa patológica tienen sintomáticas con dolor de pecho,
mixomatosa) q puede afectar las excelentes resultados (la palpitaciones, disnea, sincope)-la
valvas, el anillo o las cuerdas hipervolemia del embarazo puede mayoría son asintomáticas, se
tendinosas y puede causar mejorar la alineación de la v. mitral) detecta x examen de rutina o con
insuficiencia mitral ecocardiografía
Estenosis Causa: en mujeres jóvenes se Es infrecuente durante el embarazo Asintomaticas-observacion cercana
aortica relaciona a lesión congénita Grados leves a moderados son Sintomáticas (ej dolor en el pecho,
FE: fracción de (válvula bicúspide) o fiebre bien tolerados, pero si es severa sincope, muerte súbita x arritmias)
eyección reumática puede ser mortal con disminución limitación estricta de la actividad +
GC: gasto Fisiopatología: obstrucción al de la precarga (hemorragia rápido tx de infecciones, si los
cardiaco flujo que causa sobrecarga de obstétrica, analgesia regional) síntomas persisten a pesar de
presión en el ventrículo izquierdo El embarazo puede disminuir la reposo en cama considerar tx
+ hipertrofia ventricular izquierda precarga y agravar el gasto quirúrgico (valvuloplastia basada
concéntrica y si es severa (área cardiaco fijo (por la oclusión de la en catéter, se asocia a riesgo para
<1 cm, lo normal es de 3 a 4 cm) vena cava por el útero grávido, la madre y el feto o reemplazo
las presiones diastólicas finales analgesia regional y hemorragia) y valvular que tiene riesgo alto de
se elevan, la FE disminuye y se disminuir la perfusión cardiaca, muerte fetal)
reduce el GC cerebral y uterina Se recomienda retrasar la
Si es severa (área <1.5 cm2 + concepción hasta después de la
gradientes de presión de válvula corrección qx
>100 mmHg) puede ser peligrosa y En estenosis aortica critica-
causar complicaciones monitoreo intensivo durante el
trabajo de parto + cateterismo de la
A. pulmonar (para vigilar que no
haya disminución de la precarga
ventricular y mantener el GC)
Trabajo de parto y parto:
Lado húmedo
Analgesia epidural diluida (evita la
hipotensión)
El parto puede ser al vacío o con
fórceps
Insuficiencia Causas: fiebre reumática, anomalías Generalmente es bien tolerada en Si hay síntomas de IC- diuréticos +
aortica del tejido conectivo y lesiones el embarazo (pq la resistencia reposo en cama
VI: ventrículo congénitas (Sd de Marfan), vascular disminuida mejora la
izquierdo endocarditis, disección aortica, función hemodinámica x
supresores del apetito (fenfluramina,
dexfenfluramina) derivados de
disminución de la poscarga)
ergolina (cabergolina y pergolida)
Fisiopatología: flujo diastólico de
sangre desde la aorta hacia el VI si
es crónica causa hipertrofia y
dilatación del VI, fatiga, disnea y
edema pulmonar
Estenosis Causa: suele ser congénito Si es leve es bien tolerada La corrección quirúrgica se hace
pulmonar (valvulitis reumática) y asociado a La mayor carga hemodinámica del idealmente antes del embarazo,
tetralogía de Fallot o Sd de embarazo puede causar IC pero si los síntomas progresan
Noonan derecha o arritmias auriculares puede ser necesaria valvuloplastia
Fisiopatología: ensanchamiento (estenosis severa) con balón antes del parto
de la aurícula derecho y del VD Puede causar palpitaciones,
arritmias, empeoramiento de la
clasificación NYHA, parto
pretérmino, hta y tromboembolismo