Anestesia Obstrectica

IV 1970 Anestesia por subespecialidades en el adulto
con paritorios y la disponibilidad de personal capacitado para Tabla 59-1 Cambios cardiovasculares en el embarazo
manejar las complicaciones anestésicas4.
Parámetro Cambio Cuantía (%)
La valoración de la función de los obstetras, anestesiólogos
y pediatras, junto con el resto del personal que cuida de la madre Frecuencia cardíaca Aumento 20-30
y el niño, permitirá que se alcancen los más altos niveles de calidad.
Volumen sistólico Aumento 20-50
Es fundamental que haya una buena comunicación entre los diver-
sos miembros del equipo que están implicados en el período de Gasto cardíaco Aumento 30-50
dilatación y en el parto. Este capítulo ofrece una visión general de
Contractilidad Variable ±10
los principios y técnicas que puede utilizar el anestesiólogo durante
la dilatación y el parto. Presión venosa central Sin cambios
Presión capilar pulmonar Sin cambios
Resistencias vasculares Disminución 20

Cambios fisiológicos sistémicas
durante el embarazo Presión arterial Disminución leve Segundo trimestre

10-15 mmHg, luego
sube
Los cambios maternos que se producen durante el embarazo son
consecuencia de alteraciones hormonales, efectos mecánicos del Resistencias vasculares Disminución 30
útero grávido, aumento de los requerimientos metabólicos y de pulmonares
oxígeno, demandas metabólicas de la unidad feto-placentaria, y Presión arterial pulmonar Disminución leve
alteraciones hemodinámicas asociadas con la circulación placen-
De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
taria. Tales cambios son cada vez más significativos conforme
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 34.
progresa el embarazo, y tienen mayor trascendencia para el manejo
anestésico, sobre todo en el caso de las parturientas de alto
riesgo.
las parturientas a término son susceptibles a la hipotensión, espe-
cialmente cuando se encuentran en decúbito supino. Hasta un 10%
Sistema cardiovascular de las gestantes a término pueden presentar signos de hipotensión
grave cuando se colocan en posición supina. Este fenómeno se
El sistema cardiovascular se va modificando a medida que progresa denomina síndrome de hipotensión supina. Para compensarlo, se
el embarazo para adaptarse a los cambios que se producen. La desarrollan vías colaterales de retorno venoso, incluidas las venas
tabla 59-1 describe los cambios hemodinámicos y cardiovasculares paravertebrales hacia la vena ácigos. A diferencia de la compresión
que se presentan en la madre durante el embarazo. A pesar de que de la vena cava, la compresión de la aorta no se asocia con sinto-
los cambios fisiológicos comienzan a manifestarse en el primer matología materna en parturientas sanas, pero puede estar aso-
trimestre, continúan durante el segundo y el tercero, que es cuando ciada al descenso de la perfusión uteroplacentaria11. El impacto de
el gasto cardíaco aumenta alrededor de un 40% de los valores la compresión aorto-cava puede verse exacerbado por el efecto de
anteriores al embarazo. El gasto cardíaco comienza a incrementarse anestésicos y fármacos que produzcan vasodilatación, o por técni-
en la quinta semana de embarazo y alcanza su valor máximo en cas anestésicas que causen simpatectomía (técnicas neuroaxiales).
torno a las 32 semanas. Posteriormente sólo se produce un ligero En el quirófano, debe utilizarse una pequeña almohada o cuña para
incremento durante la dilatación, el parto y el puerperio5. En la desplazar lateralmente el útero unos 15-20 grados. Este ángulo
octava semana de gestación se alcanza casi el 50% del incremento puede incrementarse tanto como sea necesario, aumentando la
del gasto cardíaco6. Aunque este aumento se debe al incremen cuña o lateralizando la mesa. A pesar de que lateralizando la mesa
to del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca, el factor más se consigue desplazar el útero, la inclinación necesaria puede pro-
importante es el volumen sistólico, que se incrementa a término en vocar ansiedad en la parturienta y en el personal.
un 20-50% de los valores previos a la gestación. Los cambios que Generalmente, los cambios en el volumen sanguíneo y el
se producen en la frecuencia cardíaca son muy difíciles de cuanti- gasto cardíaco tienen implicaciones clínicas en parturientas con
ficar de forma fiable, pero se piensa que al cumplirse la cuarta una cardiopatía concomitante, pero también pueden tener reper-
semana de gestación están presentes incrementos de aproximada- cusiones en parturientas sanas. Muchas pacientes embarazadas se
mente un 20%. A pesar de que durante el embarazo se mantiene la quejan a término de síntomas que sugieren enfermedad cardiovas-
variabilidad normal de la frecuencia cardíaca, parece que se produce cular, incluidos disnea, palpitaciones, mareos, edemas y disminu-
una reducción del tono simpático7. Las taquiarritmias son más ción de la tolerancia al ejercicio12. El examen físico de la paciente
habituales, sobre todo al final de la gestación, como consecuencia puede ser anómalo comparado con su situación previa al emba-
de los factores hormonales y del sistema autónomo8. razo; la auscultación puede revelar un primer tono amplio, fuerte
Debido a la disminución de la resistencia vascular periférica, y desdoblado; un tono S3 y un suave soplo sistólico de eyección.
la presión arterial en una embarazada normal no cambia. Aunque Como se ilustra en la tabla 59-2, el embarazo produce numerosos
en principio se creía que el gasto cardíaco disminuía durante el efectos en la evaluación cardíaca, incluidos cambios en el electro-
tercer trimestre, ahora sabemos que este descenso se debe funda- cardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma. A pesar de
mentalmente al efecto de la posición supina en las pacientes a que estos cambios menores aparecen en mujeres gestantes sanas a
término9. Ueland y cols. demostraron que el descenso del gasto término, la presencia de síntomas y signos como dolor precordial,
cardíaco se debía a la obstrucción de la vena cava inferior por parte síncope, arritmias graves, soplo sistólico mayor de grado 3 o soplo
del útero grávido y que este descenso no se producía cuando la diastólico, es sugestivo de enfermedad grave y obliga a realizar un
mujer se colocaba en decúbito lateral10. Una flebografía realizada estudio más detallado13. Entre las 6 y las 9 semanas del puerperio
antes y después de una cesárea (fig. 59-1) corrobora este fenómeno. se produce un retorno gradual al volumen sanguíneo previo a la
A pesar del aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, gestación.
Anestesia en obstetricia 1971 59
Sección IV Anestesia por subespecialidades en el adulto

Figura 59-1 A, Flebografía de una paciente a
término en decúbito supino antes de la cesárea.
El contraste radiológico inyectado en las venas
femorales no alcanza la vena cava inferior (VCI)
pero llega a las venas paravertebrales. B, Tras la
cesárea, el contraste se observa en la VCI.(De
Kerr MG, Scott DB, Samuel E: Studies of the
inferior vena cava in late pregnancy. BMJ 1:532,
1964.)
Sistema hematológico retención de sodio y un incremento del agua corporal total a 8,5
l14. A término, el volumen sanguíneo se eleva un 45%, mientras que
El volumen sanguíneo materno comienza a aumentar de forma el volumen de hematíes aumenta sólo un 30%. Estos incrementos
precoz en el embarazo como consecuencia de cambios en la osmo- desiguales dan lugar a la «anemia fisiológica» del embarazo, con
rregulación y del sistema renina-angiotensina que producen una una hemoglobina y un hematocrito medios de 11,6 g/dl y 35,5%,
respectivamente15. Sin embargo, el transporte de oxígeno no se ve
disminuido por esta anemia relativa, ya que el organismo materno
Tabla 59-2 Efectos del embarazo en las pruebas diagnósticas lo compensa aumentando el gasto cardíaco, la presión parcial de
cardiovasculares oxígeno en la sangre arterial y desplazando hacia la derecha la
curva de disociación de la oxihemoglobina.
Prueba diagnóstica Hallazgos Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagu-
Radiografía de tórax Cardiomegalia aparente labilidad con un incremento de los niveles de la mayoría de los
Aumento del tamaño de la aurícula izquierda factores de la coagulación (tabla 59-3). El fibrinógeno y el factor
(visión lateral) VII se encuentran elevados de forma significativa, mientras que
Aumento de la trama vascular otros factores se incrementan en menor cuantía. Esta elevación de
Rectificación del borde izquierdo de la silueta los factores de coagulación ha sido verificada por la tromboelas-
cardíaca tografía16, y probablemente constituya un mecanismo de adapta-
Derrame pleural posparto ción protectora para disminuir el riesgo de hemorragia aguda
durante el parto. Por otro lado, este estado de hipercoagulabilidad
Electrocardiografía Desviación del eje a la derecha
puede dar lugar a tromboembolismos que siguen siendo una de
Bloqueo de rama derecha
las principales causas de mortalidad materna. El recuento plaque-
Descenso del segmento ST de 1 mm en las
tario se mantiene estable a lo largo de casi todo el embarazo, pero
derivaciones precordiales izquierdas
Onda Q en la III derivación
puede reducirse ligeramente en el tercer trimestre, con un aumento
Inversión de la onda T en III, V2 y V3
de la actividad plaquetaria in vivo. El recuento plaquetario se eleva
Pequeño acortamiento del PR y QT (dependiente
de la frecuencia cardíaca)
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Rotación ± 15 grados del eje QRS

Tabla 59-3 Factores de coagulación en el embarazo
Ecocardiografía Regurgitación tricuspídea trivial (de un 43% a un
93% a término) Factor Cambio
Regurgitación pulmonar (hasta un 94% a término)
II Sin cambios
Aumento del tamaño de la aurícula izquierda de
un 12-14% VII Aumento + + +
Aumento de las dimensiones telediastólicas del
VIII, IX, X, XII Aumento
ventrículo izquierdo en un 6-10%
Incremento poco consistente del grosor del XI Descenso
ventrículo izquierdo
Fibrinógeno Aumento + + +
Regurgitación mitral (28% a término)
Derrame pericárdico (40% posparto) Plaquetas Estables
Modificada de Gei AF, Hankins GDV: Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
Clin North Am 28:465-512, 2001. York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 41.
en el período puerperal, probablemente debido a la activación de de la nasofaringe debe evitarse en lo posible, ya que su mucosa es
la hemostasia en el momento del parto. La incidencia de trombo- particularmente friable. En la intubación de una paciente embara-
citopenia en un embarazo normal está en torno al 8%17. Sin zada se debe utilizar un tubo endotraqueal menor que el que se usa
embargo, parece ser que la trombocitopenia al final del embarazo habitualmente (tamaño 6,0 a 7,0) y deben minimizarse las manio-
no se asocia con acontecimientos adversos ni con secuelas. Se ha bras de laringoscopia repetidas. El manejo de una vía aérea difícil
sugerido que el manejo obstétrico de la parturienta con recuentos se tratará más adelante en este capítulo.
plaquetarios estables por encima de 50.000 × 109/l no debe ser
diferente al de cualquier parturienta normal18. Además, a pesar de
que en el pasado se consideraba el punto de corte para la realiza- Sistema gastrointestinal
ción de bloqueos neuroaxiales en 100.000 × 109/l plaquetas, este
nivel no se considera absoluto hoy en día. Actualmente, la mayoría La función gastrointestinal durante el embarazo y el parto sigue
de los anestesiólogos considera seguro realizar una técnica regio- siendo un tema muy controvertido. De lo que no hay duda es de
nal con recuentos plaquetarios por encima de 75.000 × 109/l, e que el tracto gastrointestinal sufre cambios anatómicos y fisioló-
incluso con recuentos entre 50.000 × 109 y 75.000 × 109 si los gicos significativos que incrementan el riesgo de aspiración aso-
niveles son estables y no existen otras alteraciones analíticas ni ciada a la anestesia general. La progesterona relaja la musculatura
signos de coagulopatía. lisa; como consecuencia, altera la motilidad esofágica e intestinal
durante la gestación. La cuestión de si el vaciamiento gástrico
está retrasado o no durante el embarazo es controvertida. Un
Sistema respiratorio trabajo de Wong y cols. sugiere que la ingestión de 300 ml de agua
puede mejorar el vaciamiento gástrico en embarazadas sanas, a
El embarazo se asocia a incrementos en el volumen minuto y en el término, no obesas y que no estén de parto20. Sin embargo, el
trabajo respiratorio que se producen como adaptación al aumento riesgo de aspiración sigue siendo real en las parturientas, espe-
de la demanda de oxígeno y de la eliminación de dióxido de cialmente cuando se someten a una cesárea urgente bajo aneste-
carbono. Ante los problemas que supone la investigación clínica en sia general. Incluso si la motilidad intestinal no se ha visto
mujeres embarazadas, existen muy pocos estudios sobre los cambios afectada por el embarazo, el trabajo de parto y la administración
respiratorios que tienen lugar durante el embarazo. Por desgracia, de opioides parenterales pueden provocar la ralentización del
muchos de los datos que encontramos en la bibliografía son incon- vaciado gástrico21,22.
sistentes y están basados en técnicas antiguas que fueron aplicadas La analgesia epidural que utiliza anestésicos locales sin
a un número muy limitado de pacientes19. opioides no afecta al vaciado gástrico, y tampoco se ha demostrado
El cambio más llamativo en la dinámica pulmonar materna que el uso de pequeñas dosis de fentanilo epidural tenga efecto
es la reducción de la capacidad residual funcional (CRF) que, a sobre la función 23–25. Sin embargo, grandes dosis de fentanilo
término, puede disminuir hasta un 20% con respecto al valor pueden enlentecer el vaciado gástrico.
previo al embarazo. La ventilación minuto se incrementa en un El dolor del parto también puede retrasar el vaciado gástrico
45%, principalmente como resultado del aumento del volumen y producir emesis. Estos cambios pueden deberse a los efectos de
corriente, ya que la frecuencia respiratoria no se modifica. Los la gastrina que procede de la placenta26. Dadas las alteraciones
cambios hormonales y el aumento de la producción de dióxido gastrointestinales asociadas al embarazo, el uso de la intubación
de carbono son los responsables del incremento de la ventilación. endotraqueal es obligado para reducir el riesgo de aspiración en
La progesterona sensibiliza el centro respiratorio ante los niveles caso de que fuese necesaria una anestesia general.
de dióxido de carbono. La Paco2 disminuye a valores cercanos a
30 mmHg alrededor de la duodécima semana de gestación y se
mantiene en esos niveles durante el resto del embarazo. El Sistema renal
volumen corriente aumenta un 50%, y la mitad de este incre-
mento se produce durante el primer trimestre. El patrón ventila- El sistema renal sufre cambios importantes en las pacientes gestan-
torio de la embarazada cambia; se convierte en una ventilación tes, sobre todo por los efectos de la progesterona y los efectos
diafragmática a medida que progresa el embarazo por el efecto mecánicos de compresión por parte del útero aumentado de
del útero grávido y las limitaciones de los movimientos de la caja tamaño. Los aclaramientos de urea, creatinina y ácido úrico están
torácica. A pesar de todo esto, la capacidad de cierre (CC) per- incrementados durante el embarazo (como puede observarse en la
manece inalterada. Como resultado de la disminución del cociente tabla 59-4). El flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular (FG)
CRF/CC se produce un cierre más rápido de la pequeña vía res- se elevan rápidamente en el embarazo como consecuencia del
piratoria cuando el volumen pulmonar está reducido; por tanto, aumento del gasto cardíaco. El FG se incrementa casi un 50%; este
las parturientas pueden desaturar mucho más rápido que las
mujeres no embarazadas. La rápida aparición de hipoxia como
resultado de la disminución de la CRF, del aumento del consumo Tabla 59-4 Valores de la función renal
de oxígeno y del cierre de las vías respiratorias puede ser mini-
mizada administrando oxígeno al 100% durante 3-5 minutos Parámetro Embarazada No embarazada
antes de la inducción anestésica. En una situación de emergencia, Aclaramiento de creatinina 140-160 ml/min 90-110 ml/min
cuatro respiraciones a capacidad vital máxima con oxígeno al
100% deberían ser suficientes. Urea 2,0-4,5 mmol/l 6-7 mmol/l
Otros cambios que se producen en las vías respiratorias y en Creatinina 25-75 mmol/l 100 mmol/l
la orofaringe durante el embarazo pueden tener importantes impli-
caciones anestésicas. La dilatación capilar de la mucosa y el edema Ácido úrico 0,2 mmol/l 0,35 mmol/l
de la orofaringe, la laringe y la tráquea pueden dificultar la intuba- pH 7,44 7,40
ción. Cualquier manipulación de la vía respiratoria superior, como
Bicarbonato 18-22 mmol/l 23-26 mmol/l
por ejemplo la aspiración de secreciones, la inserción del tubo
endotraqueal o la laringoscopia, puede provocar edema, sangrado De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
y traumatismo de la vía respiratoria superior. La instrumentación York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 37.

aumento, acompañado del efecto dilucional de la expansión del lugar pueden explicarse en términos de la unidad materno-fetal. Este
volumen plasmático, explica el descenso de la creatinina plasmática modelo, tal como se puede ver en la figura 59-2, puede comparti-
y de la urea. Es decir, los índices renales «normales» durante el mentalizarse en los componentes materno, placentario y fetal. En la
embarazo son menores que los valores en pacientes no embaraza- siguiente sección se describen los factores placentarios y fetales.
das. Por tanto, los niveles sanguíneos de urea, nitrógeno y creati- La placenta está compuesta por tejidos maternos y fetales
nina que podrían considerarse elevados en el límite superior en el que constituyen la placa basal y coriónica. En su descripción más
caso de pacientes no embarazadas, suelen ser indicativos de lesión simple, puede ser vista como una membrana semipermeable que
renal grave en parturientas. El incremento del FG precede general- constituye una interfase entre la circulación fetal y la materna. El
mente a la expansión del volumen sanguíneo, y se le considera un espacio intervelloso separa las placas y está subdividido por el
marcador de la vasodilatación inducida por el embarazo27. La glu- tejido decidual. Las vellosidades coriónicas y las arteriolas espirales
cosuria es un hallazgo frecuente que se atribuye al aumento del FG protruyen en este espacio intervelloso. La sangre materna fluye en
y a la reducción de la capacidad de reabsorción del túbulo renal. el espacio intervelloso desde la arteriola espiral cuando se produce
la transferencia placentaria materno-fetal. Aproximadamente el
80% del flujo sanguíneo uterino atraviesa el espacio intervelloso.
Sistema nervioso central Alrededor del 40-50% del gasto cardíaco fetal va a la pla-
centa, y una cantidad similar vuelve al corazón por la vena umbi-
Las mujeres embarazadas tienen una sensibilidad aumentada a la lical (fig. 59-3). La sangre fetal entra en la placenta a través de las
anestesia regional y a la anestesia general. Desde el comienzo de la dos arterias umbilicales que surgen de las arterias ilíacas internas.
gestación, cuando se administra anestesia neuroaxial, las embara- Estas arterias se subdividen y forman finalmente los capilares
zadas requieren menos anestésicos locales que las mujeres no ges- umbilicales que atraviesan las vellosidades coriónicas. El flujo san-
tantes para alcanzar un determinado nivel sensorial o dermatoma. guíneo fetal es de aproximadamente 75 ml/kg/min, bastante menor
Las concentraciones alveolares mínimas de halotano e isoflurano que el flujo materno. A pesar de que las presiones fetal y materna
se reducen un 25 y un 40% respectivamente durante el embarazo28. son desiguales, la transferencia placentaria se produce rápidamente
El mecanismo subyacente a la disminución de los requerimientos para la mayoría de los fármacos.
anestésicos se conoce poco. Además, la reducción de las necesida- La circulación umbilico-placentaria está regulada por
des de anestésicas locales precede al efecto mecánico del útero cambios reflejos fisiológicos y por el eje neuroendocrino. Numero-
grávido29. En estudios con animales, la administración crónica de sas sustancias, incluidas prostaglandinas, endorfinas, catecolaminas
progesterona ha reducido las necesidades anestésicas30. Asimismo, y vasopresina, intervienen en la regulación fina de la perfusión
se ha constatado que las concentraciones de endorfinas y dinorfi- umbilico-placentaria.
nas que se encuentran elevadas en ratas preñadas pueden relacio-
narse con la alteración del umbral del dolor31,32. Obviamente, debe
existir una explicación multifactorial a la disminución de las nece-
sidades anestésicas. Flujo sanguíneo uterino
El flujo sanguíneo uterino aumenta progresivamente durante el
embarazo, y a término alcanza un valor medio de 500-700 ml. El
El feto flujo sanguíneo a través de los vasos uterinos es alto y tiene baja
resistencia; este cambio de resistencia es más drástico después de
Las circulaciones materna y fetal se combinan en la placenta; este la semana 20 de gestación33. El flujo sanguíneo uterino carece de
órgano tiene múltiples funciones, entre las cuales se incluyen el autorregulación (los vasos están completamente dilatados durante
soporte endocrino del embarazo y el transporte de nutrientes. Las el embarazo), y el flujo arterial uterino depende de la presión arte-
interacciones farmacológicas y fisiológicas que se producen en este rial y del gasto cardíaco maternos. Como consecuencia de ello, los
Figura 59-2 Unidad materno-placento-fetal. A, Componentes

maternos. B, Componentes placentarios. C, Componentes
fetales. (De Birnbach DJ [ed.]: Ostheimer’s Manual of Obstetric
Anesthesia, 3.ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000,
pág. 45.)
sanguíneo uterino. Esta respuesta puede ser exagerada en pacientes

que no han sido adecuadamente prehidratadas. La administración
de fluidos previa a la anestesia neuroaxial no evita por completo la
hipotensión materna, pero aumenta el gasto cardíaco materno, y
por tanto puede preservar el flujo sanguíneo uteroplacentario34. El
gasto cardíaco materno se correlaciona con el índice pulsátil de la
arteria uterina y el pH de la arteria umbilical35,36. Las concentracio-
nes altas de anestésicos volátiles durante la anestesia general pueden
producir vasodilatación sistémica y causar depresión miocárdica.
La compresión aorto-cava puede agravar estos efectos.
En estudios realizados en animales, los vasoconstrictores
con efecto directo sobre el receptor a-adrenérgico (p. ej., la fenile-
frina) están asociados a un aumento de la resistencia vascular
intrínseca y, por ende, a una reducción del flujo sanguíneo uterino37.
Se ha renovado el interés por la fenilefrina como vasoconstrictor
para uso rutinario en la práctica clínica; determinados estudios han
demostrado que este fármaco puede utilizarse de forma segura en
parturientas sanas y es tan eficaz como la efedrina en el manteni-
miento de la presión arterial materna y de los valores de pH en la
arteria umbilical38–40. A pesar de que se ha sugerido que la terapia
combinada de efedrina y fenilefrina puede ser óptima41, la efedrina
sigue siendo el vasoconstrictor de elección para la mayoría de los
anestesiólogos42. Sus efectos a y b-adrenérgicos combinados pro-
vocan un aumento de la presión arterial, secundario al incremento
del gasto cardíaco y de las resistencias vasculares periféricas.
Tradicionalmente, la efedrina ha sido el vasopresor de elec-
ción en la mujer embarazada. Esto se basa en las observaciones
realizadas en ovejas preñadas que demuestran que es más efectiva
comparada con otros vasopresores a la hora de incrementar la
presión arterial con un mejor mantenimiento del flujo sanguíneo
uteroplacentario43,44. Desde la década de 1970 se ha evitado, en
general, el uso de a-agonistas debido a la preocupación existente
sobre su potencial efecto adverso en el flujo sanguíneo uterino. Sin
Figura 59-3 Circulación fetal, donde se observan los patrones de flujo embargo, en una revisión cuantitativa de ensayos controlados y alea-
sanguíneo más importantes y los valores de saturación de oxígeno (los torizados sobre el uso de efedrina versus fenilefrina para el trata-
números en el interior de un círculo indican el porcentaje de saturación). miento de la hipotensión en el transcurso de una anestesia espinal
AD y AI, aurícula derecha y aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria
pulmonar; AU, arteria umbilical; DA, ductus arteriosus; DV, ductus venosus;
en una cesárea, Lee y cols.45 demostraron que no existían diferencias
H, hígado; P, placenta; Pu, pulmones; VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava significativas en términos de eficacia entre la efedrina y la fenilefrina.
superior; VD y VI, ventrículo derecho e izquierdo; VHD y VHI, venas hepáticas No obstante, observaron que las mujeres a las que se administró
derecha e izquierda; VP, vena pulmonar; VU, vena umbilical. (De Birnbach DJ, fenilefrina tenían neonatos con valores de pH más alto en sangre
Gatt SP, Datta S [eds.]: Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva York, del cordón umbilical que los de las mujeres a las que se administró
Churchill Livingstone, 2000, pág. 51.) efedrina, aunque el riesgo de una acidosis fetal verdadera (pH umbi-
lical de 7,20) fue similar en ambos grupos. Como los cambios aci-
factores que alteran el flujo uterino afectan de forma adversa al dóticos en el pH de la arteria umbilical son indicadores sensibles de
aporte sanguíneo fetal. El flujo sanguíneo fetal se determina apli- una perfusión uteroplacentaria reducida46, los autores concluyeron
cando la siguiente fórmula: que sus hallazgos eran una evidencia indirecta de que el flujo san-
guíneo uterino puede, de hecho, ser mejor con fenilefrina que con
Flujo sanguíneo uterino = efedrina. Además, un meta-análisis realizado por Reynolds y cols.47
mostró que la anestesia espinal para una cesárea se asocia a un
Presión arterial uterina−Presión venosa uterina
 ______________________________________
           menor pH en el cordón, si se la compara con la anestesia general o
Resistencia vascular uterina la anestesia epidural. Estos autores sugirieron que el uso de dosis
mayores de efedrina en las pacientes que recibieron anestesia espinal
El flujo sanguíneo uterino disminuye durante los períodos de hipo- fue lo que contribuyó en gran medida a estos resultados. Existen dos
tensión materna, que pueden producirse como consecuencia de razones por las que la fenilefrina puede estar asociada a un mejor
hipovolemia, hemorragia, compresión aorto-cava y bloqueo sim- estado ácido-base fetal que la efedrina. La primera es que la efedrina
pático. Del mismo modo, la hipercontractilidad uterina (o situacio- atraviesa rápidamente la placenta, y se ha demostrado que incre-
nes que aumenten la frecuencia o duración de las contracciones menta la frecuencia cardíaca fetal48. La efedrina también puede esti-
uterinas) y los cambios en el tono vascular uterino, como se observa mular el metabolismo fetal tanto por el efecto a-adrenérgico directo
en los estados hipertensivos, pueden afectar de forma adversa al como porque estimula la liberación endógena de catecolaminas
flujo sanguíneo uterino. fetales. Por lo tanto, un efecto metabólico directo en el feto parece
Los anestésicos pueden alterar drásticamente el flujo sanguí- ser la explicación más plausible para la acidosis asociada al uso de
neo uterino, ya sea por alteración de la presión de perfusión o por la efedrina49. La segunda explicación posible al mejor estado acido-
cambios en la resistencia vascular uterina. El bloqueo simpático básico fetal con la fenilefrina, en comparación con la efedrina, es que
que se produce tras las técnicas neuroaxiales puede reducir la la simpatectomía producida por la anestesia regional desvía sangre
presión arterial materna, y el descenso de la presión afecta al flujo al territorio mesentérico y los a-agonistas como la fenilefrina tienen

un mayor efecto vasoconstrictor selectivo en el territorio mesenté- órgano fetal perfundido por la sangre venosa umbilical, y se ha
rico que en la vascularización uteroplacentaria50. La vasoconstric- descrito una captación hepática sustancial de muchos medicamen-
ción del territorio mesentérico aumenta la precarga cardíaca, lo que tos. Sin embargo, casi el 40% de la sangre venosa umbilical no atra-
mejora la perfusión uteroplacentaria51. viesa el hígado54. La captación hepática de fármacos por parte del
feto puede protegerlo de los efectos deletéreos que ciertos medica-
mentos tienen sobre el sistema nervioso central55. La dilución de la
sangre venosa umbilical a través del foramen oval y del ductus arte-
Transferencia placentaria riosus puede también modificar la distribución fetal de fármacos.
de fármacos anestésicos
Muchos de los fármacos que se administran a una mujer embara- Evaluación del feto
zada atraviesan la placenta y pueden tener efectos impredecibles
en el feto. Los fármacos que habitualmente se utilizan tienen efectos El bienestar fetal es lo más importante, tanto para el obstetra como
farmacológicos directos e indirectos en el entorno uterino. Tras la para el anestesiólogo, y debería ser constatado en la evaluación
administración de un medicamento a la madre, una cierta cantidad preanestésica de la parturienta. El conocimiento de los métodos
del mismo atravesará la placenta y pasará a la circulación fetal. Los actualmente disponibles para hacer una evaluación del bienestar
fármacos atraviesan la placenta a través de tres mecanismos fun- fetal mejora la comunicación con el resto del personal del paritorio,
damentales: difusión simple, transporte activo o pinocitosis. La sobre todo cuando surgen situaciones de emergencia.
transferencia placentaria de un medicamento depende de numero- La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal
sos factores, incluidos peso molecular, unión a proteínas, grado de (FCF) se desarrolló en la década de 1960; permite hacer una moni-
liposolubilidad, concentración materna del fármaco, y el pH torización continua durante el parto en un registro de papel56. En
materno y fetal. El principio de Fick rige la tasa de transferencia de los países desarrollados, la monitorización continua de la FCF se
un fármaco a través de una membrana, y se expresa: utiliza hoy día de forma rutinaria durante el parto en la mayoría
K × A × (Cm − Cf ) de las mujeres. La FCF puede ser monitorizada externamente con
Q/t =  ________________
      transductores de ultrasonidos de superficie o internamente con un
D electrodo en el cuero cabelludo fetal. La FCF normal oscila entre
donde Q/t es la velocidad de difusión; K, el coeficiente de difusión; 120 y 160 latidos/min. Como consecuencia de los efectos opuestos
A, la superficie de membrana disponible para el intercambio; del simpático y el parasimpático sobre el marcapasos auricular
Cm – Cf, el gradiente de concentración entre la circulación materna existe una variabilidad de 5 a 25 latidos/min. Se puede observar una
y fetal, y D, el grosor de la membrana. reducción de la variabilidad durante las fases quiescentes del ciclo
Las moléculas más grandes pasan con dificultad a través de de actividad fetal (correspondientes al sueño) o puede ser farma-
la placenta, pero las que tienen pesos moleculares por debajo de cológicamente inducida por medicamentos administrados a la
500 daltons la atraviesan fácilmente. La mayoría de los medicamen- madre (p. ej., meperidina). También hay variabilidad reducida
tos que se administran a la embarazada durante el parto poseen un durante la hipoxia y la acidosis fetal.
peso molecular bajo; por tanto, se transfieren al feto con facilidad. Las desaceleraciones de la FCF se clasifican en función del
Los fármacos muy liposolubles atraviesan rápidamente la placenta. momento de su inicio en relación con las contracciones uterinas.
Las sustancias muy ionizadas y con poca liposolubilidad (p. ej., los Si se producen en ausencia de contracciones, son casi siempre
relajantes musculares no despolarizantes) tienen una transferencia patológicas. Las desaceleraciones precoces (tipo I) son como imá-
placentaria muy limitada. genes especulares de las contracciones uterinas medidas con un
Una vez que el medicamento atraviesa la placenta, la dispo- tocógrafo (interno o externo) y, por lo general, están relacionadas
nibilidad del mismo depende del pH fetal y de su unión a proteí- con descargas vagales que se producen como respuesta a la com-
nas52. El grado de ionización afecta de forma considerable a la presión de la cabeza fetal. Las desaceleraciones variables difieren
transferencia de fármacos, ya que sólo las porciones no ionizadas tanto en la morfología como en el momento de su inicio en relación
pueden atravesar la placenta. con las contracciones uterinas. Estas desaceleraciones suelen
El grado de ionización de una sustancia se determina mostrar abruptos ascensos y caídas de la FCF y están producidas
mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch: por la compresión del cordón umbilical. Las desaceleraciones
[base] tardías (tipo II) se producen después del pico de la contracción
pH = pKa + log _______   
  uterina y son indicativas de compromiso fetal. Para evaluar la situa-
[ácido] ción del feto durante el parto se pueden combinar los patrones de
donde pKa es el logaritmo negativo de la constante de disociación FCF con el muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal para deter-
del ácido. El pKa de un fármaco es el pH en el que la fracción ioni- minar su pH. Hay que tener en cuenta que no existe una correlación
zada y la no ionizada son ambas del 50%. La mayoría de los valores exacta entre la gravedad de la hipoxia fetal y la profundidad de las
de pKa de los anestésicos locales se encuentran entre 7,7 y 9,1, muy desaceleraciones de la FCF57. De hecho, a pesar de que casi siempre
cercanos al pH fisiológico. Los cambios en el pH sanguíneo materno se utiliza la monitorización fetal, se ha sugerido que el único bene-
o fetal pueden alterar la ionización de un fármaco, y por tanto su ficio clínicamente significativo de la monitorización continua de la
transferencia placentaria. En un feto con acidosis puede producirse FCF es la reducción de las convulsiones neonatales frente a un
un fenómeno denominado «atrapamiento iónico». Este fenómeno aumento en la tasa de partos instrumentados y cesáreas58. Un
se debe a que el pH fetal, al ser más ácido, favorece la ionización aumento de la FCF puede también indicar asfixia fetal, pero puede
de los anestésicos locales básicos (como la lidocaína) y puede expli- deberse a fiebre materna o a los efectos de algún fármaco.
car la acumulación de fármacos en un feto comprometido53. La pulsioximetría fetal es una incorporación reciente a las
Debido a sus características únicas, la circulación fetal puede técnicas disponibles para monitorizar al feto y todavía está en
tener un gran impacto en la distribución de medicamentos en el feto. estudio. Se introduce un transductor a través del cuello uterino,
Una vez que los fármacos atraviesan la placenta, entran en la circu- para colocarlo entre la mejilla fetal y la pared uterina. A día de hoy,
lación fetal a través de las venas umbilicales. El hígado es el primer los investigadores han obtenido un amplio rango de valores de
pulsioximetría fetal que varía entre el 28 y el 71%59. Se consideran

anómalos valores por debajo del 30%. Se ha demostrado que regis-
tros persistentemente bajos determinan una acidosis fetal60. Esta
tecnología puede permitir detectar de forma precoz la acidosis
cuando se utiliza asociada a la monitorización continua de la FCF.
Un informe del American College of Obstetricians and Gynecolo-
gists ha establecido que el Comité de Práctica en Obstetricia «no
puede apoyar en este momento la utilización de esta técnica en la
práctica clínica, ya que le preocupa que su introducción pueda
elevar el coste sanitario sin que necesariamente mejoren los resul-
tados clínicos»61. Una revisión reciente de ensayos aleatorizados y
controlados de la Cochrane sobre los resultados maternos y fetales
en casos en los que se utilizó pulsioximetría fetal durante el parto
no pudo reducir la incidencia de cesáreas. Los autores concluyeron
que se debe utilizar un método mejor para evaluar el bienestar fetal
durante el trabajo de parto62.
Figura 59-4 Componentes de la curva de dilatación media para un parto
nulíparo, basados en el análisis de los datos derivados de patrones trazados
en grandes series de embarazadas casi consecutivas. (Reproducida con
Papel de la reanimación modificación de Friedman EA: Primigravid labor: A graphicostatistical
analysis. Obstet Gynecol 6:1567, 1955.)
intrauterina
activa (que por lo general comienza a los 3 cm de dilatación)65.
Entendemos por reanimación intrauterina (RIU) la aplicación de Durante la fase activa del parto, las contracciones uterinas se
ciertas medidas con el objetivo de mejorar el aporte de oxígeno a suceden cada 3 minutos, con una duración de 1 minuto, y alcanzan
la placenta y el flujo sanguíneo umbilical para revertir una situa- presiones intrauterinas de 50 a 70 mmHg. La forma más habitual
ción de hipoxia y acidosis fetal. Un mejor conocimiento de los en la que los obstetras miden la actividad uterina es a través de la
mecanismos que desencadenan el «sufrimiento» fetal agudo unidad Montevideo, que se define como la media de intensidad y
durante el parto permite aplicar de forma individualizada manio- frecuencia en 10 minutos. Durante un parto normal, el cuello debe
bras específicas de RIU a determinadas pacientes. Se pueden pro- dilatarse a un ritmo de 1 cm/h. Cuando la actividad uterina no es
ducir disminuciones intermitentes de la oxigenación fetal como óptima (contracciones de menos de 50 mmHg cada 3 minutos o
consecuencia de la compresión aorto-cava, de una hipertonía por debajo de 250 unidades Montevideo), el obstetra suele admi-
uterina, de la compresión del cordón umbilical o de una hipoxemia nistrar un fármaco oxitócico. El segundo estadio del parto se define
materna. Entre las maniobras que se utilizan en esas situaciones se como el intervalo que hay entre la dilatación cervical completa y
incluyen: colocación en decúbito lateral o postura con rodillas al la fase expulsiva o nacimiento del bebé. La duración de este segundo
pecho, interrupción de la perfusión de oxitocina, administración estadio suele ser de 1-2 horas en pacientes con analgesia epidural.
de oxígeno suplementario a la madre, infusión rápida de cristaloi- El tercer estadio del parto es el período que transcurre hasta el
des, administración de vasoconstrictores para tratar la hipotensión, alumbramiento de la placenta. El progreso del parto puede ser
y tocólisis inducida por terbutalina o nitroglicerina63. Además, el anómalo debido a una fase latente lenta, a una parada de la fase
obstetra puede realizar una amnioinfusión. activa o a una interrupción del descenso. En la tabla 59-5 se enu-
A pesar de que muy pocos estudios han evaluado de forma meran los diagnósticos del parto anómalamente prolongado.
aleatorizada el uso de la RIU, su aplicación se está incrementando El impacto de las técnicas analgésicas neuroaxiales en la
drásticamente. Como anestesiólogos, estamos implicados de forma actividad uterina y en el progreso del parto es un tema muy con-
activa en la RIU, sobre todo durante el establecimiento de la anal- trovertido. La asociación entre analgesia epidural y nacimiento por
gesia regional o cuando la urgencia demanda una cesárea o un
parto instrumentado64. La habilidad de mejorar de manera tempo-
ral una FCF problemática puede permitir al anestesiólogo realizar Tabla 59-5 Criterios diagnósticos del parto prolongado
una técnica neuroaxial que de no ser así obligaría a realizar una
Criterios Nulípara Multípara
anestesia general (p. ej., deceleraciones tardías en una paciente con
una vía aérea de clase 4 de Mallampatti). Fase latente lenta >20 h >14 h
Fase activa lenta >1,2 cm/h <1,5 cm/h
Parada de la fase activa Ausencia de dilatación

Progreso normal del parto cervical durante 2 horas
Descenso lento del feto <1 cm/h <2 cm/h

El parto se define como la dilatación progresiva del cuello asociada
con contracciones uterinas repetitivas. Este proceso se ilustra en la Parada del descenso Ausencia de descenso
figura 59-4. El parto puede ser espontáneo o inducido, y la activi- durante 1 hora
dad uterina se mide en función de la frecuencia, duración e inten-
Segundo estadio
sidad de las contracciones. Aunque el parto constituye un proceso
continuo, tradicionalmente se ha dividido en tres estadios. El Nulípara Más de 2 h sin anestesia regional
primer estadio está formado por al menos dos fases: una fase o más de 3 h con anestesia regional
latente de duración variable (que se define como el período entre Multípara Más de 1 h sin anestesia regional
el comienzo del parto y el momento en el que se observa un cambio o más de 2 h con anestesia regional
en la dilatación cervical) y una fase de dilatación máxima o fase

cesárea está basada en variables no controladas y condicionadas
por factores de confusión. De hecho, las mujeres con un parto
anómalo pueden tener más dolor del esperado al comienzo del
mismo, por lo que pueden demandar analgesia epidural para un
parto que ya es disfuncional, con un alto riesgo de acabar en
cesárea. Se han realizado estudios prospectivos aleatorizados para
evaluar la controversia entre epidural y cesárea; a pesar de que en
los primeros estudios se observó una asociación entre ambas, los
trabajos más recientes han demostrado que no existen diferencias
significativas entre los grupos en la incidencia del parto por
cesárea66. Además, a pesar de las limitaciones metodológicas, una
serie de trabajos sobre eventos centinelas han evaluado el impacto
de la introducción de la analgesia epidural en una unidad de partos
estable, y no han podido demostrar que se produjera un cambio en
la incidencia de cesáreas después de iniciar una analgesia epidu-
ral67. Un meta-análisis sobre estos estudios de eventos centinelas
publicado recientemente, que incluía a más de 37.000 parturientas,
demostró que la introducción y el uso amplio de la técnica epidural
no tiene efecto sobre la incidencia total de los partos por cesárea o
sobre la frecuencia de cesáreas practicadas por distocias68.
Anestesia en el parto vaginal

espontáneo
Antes de decidir la opción analgésica para una parturienta, es
importante entender el mecanismo y las vías del dolor durante el
trabajo de parto, de manera que se pueda utilizar la técnica anal-
gésica más apropiada para el parto.
La percepción del dolor que tiene una embarazada constituye
un proceso dinámico que comprende tanto mecanismos periféricos
como centrales. Muchos factores influyen en el grado de dolor que Figura 59-5 Cuestionario McGill sobre el dolor, donde se compara el grado
experimenta una parturienta durante el trabajo de parto, incluidos de dolor de mujeres de parto con el de pacientes de la clínica del dolor y de
la preparación psicológica, el soporte emocional durante el parto, urgencias en un hospital general asociado a 20 patologías. (Reproducida de
Melzack R: The myth of painless childbirth. The John J. Bonica Lecture. Pain
sus experiencias anteriores, las expectativas de la paciente ante el 19:321-337, 1984.)
nacimiento y la inducción del parto con oxitocina. Una presentación
anómala (p. ej., una occipital-posterior) puede hacer que el dolor en
las primeras fases del parto sea más intenso. Sin embargo, no existe
la menor duda de que, para la mayoría de las mujeres, dar a luz a
un hijo está asociado con un dolor muy intenso, que por lo general
Analgesia en la dilatación
supera todas las expectativas69. De hecho, como demostró el cues- y el parto vaginal
tionario McGill sobre el dolor, el dolor del parto es uno de los
dolores más intensos que una mujer puede experimentar, normal- Disponemos de una gran variedad de opciones analgésicas, entre
mente peor que un dolor dental, una lumbalgia o un dolor asociado las que se pueden incluir psicoprofilaxis, neuroestimulación eléc-
con una laceración profunda (fig. 59-5). Un estudio sobre mujeres trica transcutánea (TENS), medicación sistémica, técnicas inhala-
en las primeras fases del parto reveló que el 60% de las primíparas torias y bloqueos neuroaxiales. Además de éstas existen otras
describieron el dolor de las contracciones uterinas como «insopor- técnicas regionales, como los bloqueos caudales o paracervicales,
table, intolerable, extremadamente intenso o incluso atroz»70. que se utilizan de forma excepcional.
Durante el primer estadio del parto, los impulsos dolorosos
provienen sobre todo del útero. Las contracciones uterinas pueden

inducir isquemia miometrial, que finalmente produce la liberación Psicoprofilaxis
de bradicininas, histamina y serotonina. Además, el estiramiento y la
distensión del segmento uterino inferior y del cuello pueden estimu- El «parto natural» es un término que se atribuye a Grantley Dick-
lar los mecanorreceptores. Estos impulsos dolorosos se transmiten Read, quien lo utilizó en 1933; este autor pensaba que el parto era
por las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las terminaciones un proceso indoloro que no requería de intervención médica si la
nerviosas simpáticas; progresan a través de la región paracervical y madre estaba adecuadamente preparada72. Los métodos de Pavlov
el plexo hipogástrico hasta que entran en la cadena simpática utilizados en Rusia para el parto fueron adaptados por el obstetra
lumbar71. Estos estímulos entran en la médula espinal en los segmen- francés Fernand Lamaze a finales de la década de 1950, y fue enton-
tos T10, T11, T12 y L1. Las parturientas describen este dolor como ces cuando se popularizó el «parto natural» como una opción para
sordo y mal localizado. Cuando se establece el segundo estadio del las embarazadas. Este método se basa en enseñar a la madre reflejos
parto y el estiramiento del periné, fibras nerviosas somáticas aferen- condicionados para superar el dolor y el miedo al parto. También
tes transmiten los impulsos dolorosos a través del nervio pudendo utiliza un programa de educación, apoyo humano durante el parto,
hacia la médula espinal en los niveles S2, S3 y S4 (figs. 59-6 y 59-7). técnicas respiratorias, técnicas de relajación de la musculatura
Figura 59-6 Vías del dolor en el parto. Se

ilustran las vías nerviosas responsables del
dolor en los diversos estadios del parto y el
tipo de bloqueos que pueden obstruir la
transmisión del impulso nervioso para
aliviar el dolor durante el parto.
(Reproducida de Eltzchig HK, Lieberman ES,
Camann WR: Regional anesthesia and
analgesia for labor and delivery. N Engl J
Med 348:319, 2003.)
voluntaria, focalización de la atención, y actividades específicas para viesan libremente la barrera placentaria debido a sus características
concentrarse durante las contracciones y, de esta manera, bloquear fisicoquímicas y pueden desencadenar una depresión respiratoria en
el dolor. De hecho, se ha demostrado incluso que la presencia de otra el recién nacido. Sin embargo, cuando se utilizan adecuadamente,
mujer durante el parto para apoyar a la parturienta tiene un efecto los narcóticos sistémicos pueden ser efectivos para aliviar el dolor
positivo en los resultados, e incluso en la duración del parto73. del trabajo de parto durante cortos períodos de tiempo. Otros fár-
macos sistémicos que se emplean para el tratamiento del dolor del
parto incluyen los sedantes-tranquilizantes y la ketamina.
Neuroestimulación eléctrica transcutánea
Meperidina
La reducción del dolor que produce la neuroestimulación eléctrica La meperidina es el opioide parenteral que más se utiliza como
transcutánea (TENS) se logra gracias a la inhibición del estímulo analgésico durante el parto. Una encuesta reciente llevada a cabo
nociceptivo a nivel presináptico en el asta dorsal que limita la trans- en Estados Unidos examinó el uso de opioides parenterales en los
misión central (v. cap. 48). La estimulación eléctrica activa fundamen- paritorios y los resultados revelaron su utilización en el 39-56% de
talmente los nervios mielinizados de bajo umbral. Un efecto las pacientes. En unidades con más de 1.500 nacimientos al año,
inhibitorio aferente evita la propagación de la nocicepción a través los opioides parenterales se administraban al 39% de las parturien-
de las delgadas fibras C amielínicas, ya que bloquean los impulsos a tas; unidades con 500 a 1.500 nacimientos y unidades con menos
las células diana en la sustancia gelatinosa del asta anterior. Parece de 500 nacimientos anuales usaban opioides en el 56 y 50% de las
ser que la TENS también favorece la liberación de endorfinas y dinor- mujeres, respectivamente77. La dosis intramuscular varía entre 50
finas a nivel central74. Los electrodos que se colocan en la zona baja y 100 mg, con un efecto máximo a los 40-50 min; las dosis intrave-
de la espalda, distribuidos entre T10 y L1, pueden proporcionar cierta nosas de 25 a 50 mg tienen un inicio de acción en un plazo de 5 a
analgesia en algunas pacientes al comienzo del parto75. Sin embargo, 10 minutos. El efecto analgésico dura de 3 a 4 horas. La exposición
Tsen y cols. no pudieron demostrar su eficacia como técnica analgé- fetal a la meperidina es máxima 2 o 3 horas después de haber sido
sica en el parto ni como coadyuvante de la analgesia epidural76. administrada a la madre78, como se observa en la figura 59-8. Se
cree que la meperidina produce en el recién nacido menos depre-
sión respiratoria que la morfina; de ahí que se utilice con más
Medicación sistémica frecuencia. Sin embargo, puede producir la pérdida de la variabili-
dad latido a latido en el registro de FCF.
La clase de fármacos que más se utiliza como medicación sistémica Un meta-análisis realizado no pudo demostrar que otros
durante el parto son los opioides (v. cap. 17). Todos los opioides opioides (tramadol, meptazinol, diamorfina, pentazocina, nalbu-
tienen efectos colaterales de diversa intensidad, como depresión res- fina y butorfanol) fueran superiores a la meperidina como analgé-
piratoria, náuseas y vómitos, y cambios en la estado mental que van sico durante el parto80; a pesar de ello, algunos autores proponen
desde la euforia hasta la sedación excesiva. Todos los opioides atra- como mejores opciones el fentanilo y el remifentanilo81,82.

Figura 59-7 Distribución e intensidad del dolor en el parto durante cada estadio y durante el expulsivo. En el primer estadio (A), el dolor se refiere a los
dermatomas T11 y T12. Durante el primer estadio tardío (B), el dolor también se extiende a los dermatomas T10 y L1. En el segundo estadio (C), además de la
distribución en los dermatomas del primer estadio tardío, el dolor se siente como presión en la parte baja de la espalda, el periné y los muslos. Durante el final
del segundo estadio y el expulsivo (D) el dolor se origina desde el periné. (Reproducida de Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia. World Federation of
Societies of Anesthesiologists. Seattle, University of Washington Press. Modificada por Bonica JJ: The nature of pain in parturition. En Van Zundert A, Ostheimer
GW [eds.]: Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics. Nueva York, Churchill Livingstone, 1996, pág. 32.)
Fentanilo Butorfanol y nalbufina

El fentanilo constituye una alternativa analgésica en las pacientes en El butorfanol y la nalbufina son opioides agonistas-antagonistas
las que la anestesia regional está contraindicada. Su corta semivida lo que están estructuralmente relacionados con la oximorfona y la
convierte en el analgésico ideal para un uso prolongado durante el naloxona. Tienen la ventaja potencial de que producen menos
parto, ya sea en bolos intravenosos o en técnicas analgésicas contro- náuseas y vómitos que otros opioides. El butorfanol es un k-ago-
ladas por la paciente83. Proporciona una analgesia adecuada con una nista y un m-antagonista y tiene una afinidad mínima por los
mínima depresión neonatal84. Teniendo en cuenta que se trata de un receptores σ. Su dosis habitual es de 1 a 2 mg intramusculares o
opioide potente, su uso en el trabajo de parto está limitado por los intravenosos, y su acción dura hasta 4 horas. La nalbufina es un
efectos colaterales y su corta duración de acción. El fentanilo atraviesa agonista parcial k y un potente antagonista m con mínima activi-
la placenta; en un trabajo que evaluó su uso intravenoso durante el dad sobre los receptores σ. Una dosis de 10 mg intramuscular o
parto se observó que 4 de 11 fetos cuyas madres recibieron fentanilo intravenosa es equivalente a 10 mg de morfina, con un inicio de
como analgesia en el parto precisaron tratamiento con naloxona85. La acción a los 2-3 minutos y a los 10-15 minutos para la vía intrave-
dosis habitual de fentanilo intravenoso para analgesia en el parto es nosa e intramuscular, respectivamente. Proporciona analgesia
de 25 a 50 mg. El efecto máximo aparece a los 3-5 minutos después durante 6 horas.
de su administración y tiene una duración de entre 30 y 60 minutos. Estos agentes tienen una ventaja sobre los agonistas m, y es
Aunque no se han podido demostrar efectos adversos tras el uso de que presentan un «efecto techo», de manera que el aumento de la
dosis de 1 mg/kg, que se puedan constatar por una acidosis en la dosis no produce mayor depresión respiratoria89. Por desgracia, el
gasometría de sangre del cordón umbilical o por bajas puntuaciones uso de estos fármacos está limitado en la práctica clínica ya que
de Apgar, la transferencia placentaria es rápida86. Otro estudio que tienen una rápida transferencia placentaria y producen patrones
evalúa el uso de fentanilo en el parto señala que tras la administración sinusoidales graves en el registro de FCF90,91. A pesar de que estos
de 50 a 100 mg se produce una clara sedación materna leve. Además, patrones de FCF son «falsos positivos», que suelen ser benignos y
se observó un descenso transitorio en la variabilidad de la FCF87. no implican, como sería lógico, peligro ni sufrimiento fetal, los
A pesar de dichas limitaciones, varios investigadores han concluido obstetras desaprueban el uso de estos fármacos, que pueden
que el fentanilo intravenoso es mejor que la meperidina como analgé potencialmente producir esos nefastos registros de FCF. El uso de
sico durante el parto84,88. El fentanilo tiene también la ventaja de que antagonistas o agonistas-antagonistas puede precipitar un sín-
puede ser administrado en modalidades no parenterales, como pue drome de abstinencia agudo materno y neonatal en una parturienta
den ser vía subcutánea, vía oral o en parche transdérmico. Sin dependiente de opioides. Este síndrome ha sido descrito tras la
embargo, estas modalidades no han sido estudiadas en parturientas. administración por vía parenteral y neuroaxial92.
parturientas97. A pesar de que los informes preliminares han sido

prometedores, es muy prematuro defender el uso del remifentanilo,
a menos que estudios más amplios evalúen de manera completa su
seguridad, la técnica óptima de administración y la dosificación.
Sedantes-tranquilizantes
Los sedantes-tranquilizantes como los barbitúricos, las fenotiazi-
nas, la hidroxizina y las benzodiazepinas se han empleado para la
sedación, la ansiólisis o para ambas situaciones en el trabajo de
parto y antes de la cesárea (v. cap. 18). Aunque en su momento fue
popular, el uso de barbitúricos, como el secobarbital, está actual-
mente descartado debido a sus efectos antianalgésicos en la madre
y a los efectos depresores prolongados que produce en el neonato.
Incluso a dosis pequeñas, los barbitúricos que no dan lugar a una
reducción de la puntuación del Apgar pueden disminuir la aten-
ción del neonato durante más de 4 días98.
En obstetricia, la fenotiazina que más se utiliza es la prome-
tazina. Se usa junto con la meperidina, en dosis de 25 a 50 mg, como
antiemético. Su capacidad para potenciar los efectos analgésicos de
los opioides es controvertida99. La prometazina aparece en la sangre
fetal 1-2 minutos después de la inyección intravenosa a la madre y
alcanza el equilibrio en 15 minutos100.
La ketamina es un antagonista del receptor N-metil-d-aspar-
tato (NMDA) que produce una anestesia disociativa y ha sido utili-
zada en pacientes embarazadas. Se trata de un derivado fenilciclidínico,
cuyo mecanismo de acción puede estar mediado por su interacción
con los receptores fenciclidínicos que se localizan en las áreas límbi
cas y corticotalámicas del cerebro. Sin embargo, algunas evidencias
sugieren que el antagonismo del receptor NMDA es fundamental en
los efectos de la ketamina. Esta última ha sido utilizada en dosis
Figura 59-8 Efecto del tiempo de administración de meperidina antes del subanestésicas durante el parto (0,5-1 mg/kg o 10 mg cada 2-5 mi
nacimiento sobre la depresión neonatal (puntuación de Apgar de 0 a 6). nutos, hasta una dosis total de 1 mg/kg en 30 minutos)101. Además de
(Reproducida de Shnider SM, Moya F: Effects of meperidine on the newborn su uso en el parto, la ketamina también puede ser utilizada en dosis
infant. Am J Obstet Gynecol 89:1009-1015, 1964.) de 25-50 mg para suplementar un bloqueo neuroaxial incompleto
durante una cesárea. Sus mayores inconvenientes son que puede
Remifentanilo producir hipertensión y las reacciones del despertar. Grandes dosis
El remifentanilo es un opioide potente, agonista del receptor m, con (más de 2 mg/kg) pueden producir efectos psicomiméticos e incre-
una semivida corta, que fue aprobado para su uso clínico en Estados mentar el tono uterino y, como consecuencia, dar lugar a bajas pun-
Unidos en julio de 1996. Se trata de un derivado piperidínico, con tuaciones en el Apgar y anomalías en el tono muscular neonatal102.
una configuración opioide normal, pero contiene una unión éster Las benzodiazepinas, como el diazepam, el lorazepam y el
que posibilita su metabolismo por esterasas no específicas de la midazolam, pueden utilizarse como sedantes y ansiolíticos durante
sangre y el músculo. Este metabolismo determina que tenga un el parto. Hay que tener en cuenta que estos fármacos atraviesan
perfil farmacológico único en comparación con los demás opioides. fácilmente la placenta, con semividas de eliminación largas, de
Como consecuencia, posee un aclaramiento plasmático y un cese hasta 48 para el diazepam, o incluso 120 horas para su metabolito
de actividad extremadamente rápidos. Tiene una semivida esti- principal, el N-desmetildiazepam103. Se han registrado casos ane-
mada de 1,3 minutos93, y la administración prolongada de este cdóticos que sugieren que la exposición a las benzodiazepinas al
fármaco no parece producir acumulación. Algunos estudios han comienzo del embarazo puede producir malformaciones como el
demostrado que la tasa de transferencia vena umbilical-arteria labio leporino104. Estudios más amplios relativos a la administra-
materna es de 0,8881. Por tanto, la exposición fetal a este fármaco ción de benzodiazepinas en el primer trimestre han demostrado
está minimizada por su rápido metabolismo o su redistribución, o que la mayoría de los niños fueron normales al nacer y que su
por ambas cosas. Estas propiedades lo convierten en una alternativa desarrollo posnatal también fue normal103. El uso de estos fármacos
atractiva para la analgesia sistémica en el caso de parturientas en durante el trabajo de parto no produce obviamente malformacio-
las que la anestesia regional está contraindicada. Se están publi- nes fetales, pero puede estar asociado a otros problemas en el
cando datos sobre series y estudios aleatorizados relativos al uso del neonato, como sedación, hipotonía, cianosis y disminución de la
remifentanilo en la analgesia obstétrica82,94. Estudios de dosis-res- respuesta metabólica al estrés. Como estos fármacos son unos
puesta que utilizan analgesia con remifentanilo intravenoso contro- agentes amnésicos muy potentes, la parturienta puede no ser capaz
lada por la paciente sugieren que una dosis efectiva media en bolo de recordar la experiencia del nacimiento105. Muchos de los efectos
de 0,4 mg/kg, con un tiempo de cierre de 1 minuto95, o una infusión adversos pueden revertirse con la administración de flumazenil,
continua de remifentanilo a 0,05 mg/kg/min con un bolo de 25 mg que es un antagonista competitivo del receptor benzodiazepínico.
y un tiempo de cierre de 5 minutos, proporcionan una analgesia
satisfactoria82. También se ha informado del caso de uso prolongado
durante 34 horas en una parturienta compleja en quien las técnicas Analgesia inhalatoria
regionales estaban contraindicadas; no se observaron efectos adver-
sos96. Los estudios que se han realizado hasta ahora sobre el uso de La analgesia inhalatoria se define como la administración de concen-
remifentanilo en el parto no han llegado a la conclusión de si el traciones subanestésicas de anestésicos inhalatorios para aliviar el
remifentanilo es un opioide mejor para la analgesia sistémica en dolor durante el parto. Esta técnica analgésica no debe confundirse

con la anestesia inhalatoria que produce inconsciencia y pérdida de Evaluación y preparación de la paciente
los reflejos protectores laríngeos. Si bien la analgesia inhalatoria pro- Es importante valorar a todas las pacientes antes de realizar un
porciona un alivio limitado del dolor, no es adecuada para procurar bloqueo regional. Se debe obtener una historia médica y obstétrica
suficiente analgesia a la mayoría de las madres. Sin embargo, puede orientada, realizar una exploración médica y evaluar la vía aérea.
servir como coadyuvante a las técnicas neuroaxiales o en el caso de La población general utiliza cada vez más preparados de herbola-
parturientas en las que la anestesia regional no es posible. Los analgé- rio111, y las pacientes obstétricas no son diferentes. Recientemente
sicos inhalatorios pueden administrarse tanto de forma intermitente se ha comunicado una incidencia del 7,1% entre pacientes emba-
(durante la contracción) como de forma continua. Se pueden autoad- razadas de más de 20 semanas que utilizan remedios de herbola-
ministrar, pero la paciente debe estar supervisada por personal sani- rio112. Las preparaciones que contienen ajo, ginkgo, ginseng, jengibre
tario que garantice un nivel adecuado de consciencia y un uso y algunas otras plantas vegetales pueden tener implicaciones
apropiado del equipo. A pesar de que los analgésicos inhalatorios se anestésicas.
siguen utilizando en algunas zonas de Europa y en otros países en vías Durante la valoración preoperatoria se debe anotar el plan
de desarrollo, rara vez se emplean en Estados Unidos para analgesia obstétrico y el bienestar fetal. Es preciso obtener el consentimiento
en el parto y la evacuación de gases sigue siendo una preocupación. informado, y el anestesiólogo deberá explicar las técnicas anestési-
El entonox, una mezcla de N2O/O2 al 50:50, se ha utilizado cas y sus posibles complicaciones. Un estudio retrospectivo sobre
durante años como analgésico único y como coadyuvante sisté- el grado de satisfacción de las pacientes en cuanto a la analgesia en
mico en las técnicas regionales durante el parto. Los efectos secun- el parto y su actitud durante la obtención del consentimiento
darios asociados a su uso son mareos, náuseas, disforia y falta de demostró que el estrés del parto no interfiere con la capacidad de
colaboración de la paciente. El efecto analgésico máximo aparece la mujer para entender la información asociada al proceso del
a los 45-60 segundos, por lo que es importante que la parturienta consentimiento previo a la realización del bloqueo epidural.
utilice esta mezcla al comienzo de las contracciones y que la sus- Además, las pacientes pensaban que la información más impor-
penda tras el pico máximo de la contracción. La falta de sistemas tante que recibieron fue la que les facilitó el anestesiólogo que
de evacuación de gases en las salas de dilatación puede en teoría realizó la analgesia epidural, o la del curso de preparación al parto.
poner en peligro al personal sanitario por la exposición a niveles Las pacientes también quisieron conocer las posibles complicacio-
excesivos durante un período de tiempo prolongado. La adminis- nes con su mayor morbilidad y mortalidad antes de dar su consen-
tración de óxido nitroso y oxígeno en una proporción de 50:50 timiento113. Es necesario realizar un chequeo completo del equipo
parece no tener efecto en las funciones hepática, renal, cardíaca o de emergencia para comprobar la disponibilidad inmediata del
pulmonar. Un metaanálisis reciente realizado por Kronberg y equipo y los fármacos de reanimación. Antes de comenzar con el
Thompson106 concluye que el óxido nitroso inhalado alivia de procedimiento, se ha de instaurar una infusión intravenosa y rea-
forma significativa el dolor del parto en muchas de las pacientes lizar la monitorización adecuada de la madre y del feto.
pero no proporciona una analgesia completa en la mayoría. El
efecto analgésico del óxido nitroso también parece depender de la Analgesia epidural
dosis, lo que explicaría su eficacia analgésica durante el parto. La analgesia epidural lumbar es un método seguro y efectivo que
El desflurano (0,2%), el enflurano y el isoflurano (de 0,2 a alivia el dolor durante el trabajo de parto. Es muy versátil y puede
0,25%) también se han utilizado con éxito para proporcionar anal- extenderse para proporcionar anestesia en un parto instrumentado
gesia en el parto, pero su eficacia es comparable a la del óxido o quirúrgico. Se administran (en general por infusión) bajas dosis
nitroso. Estudios más recientes sugieren que el sevoflurano es un de anestésicos locales o combinaciones con opiáceos para conse-
analgésico eficaz durante el trabajo de parto. Una concentración guir un bloqueo sensitivo continuo al nivel de T10-L1 durante el
inspirada de 0,8% parece ser aceptable y efectiva como analgesia primer estadio del parto. Al final del primer estadio y durante
en el parto. El sevoflurano, comparado con el entonox, produce un el segundo estadio pueden ser necesarios suplementos para obtener
alivio del dolor mayor pero también una sedación más intensa, sin un bloqueo sacro. Entre los beneficios de la analgesia epidural se
efectos adversos, por lo que fue aceptable para las madres107–109. No pueden incluir el alivio efectivo del dolor sin bloqueo motor evi-
obstante, el uso de todos estos analgésicos volátiles está limitado dente, la reducción de las catecolaminas maternas y la posibilidad
por la somnolencia que produce, su olor desagradable y su alto de obtener rápidamente una anestesia quirúrgica. A pesar de las
coste. El mayor riesgo que se corre cuando se manejan analgésicos numerosas contraindicaciones relativas, existen muy pocas contra-
volátiles es la sobredosis accidental, que provoca inconsciencia y la indicaciones absolutas para la analgesia neuroaxial. Entre ellas se
pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea. pueden destacar la negativa de la paciente, una coagulopatía
materna patente, la infección franca del lugar de punción y la ines-
tabilidad hemodinámica materna. Se deben considerar otras situa-
Analgesia regional ciones de alto riesgo, como estados de gasto cardíaco fijo (estenosis
aórtica crítica), haciendo una evaluación del riesgo-beneficio en
En anestesia obstétrica se utilizan múltiples técnicas regionales para cada paciente de forma individualizada.
obtener una analgesia óptima con los mínimos efectos depresores El uso de ultrasonidos como guía cuando se realizan bloqueos
para la madre y el feto (v. caps. 41 y 42). Estas técnicas son los regionales, e incluso para la realización de la epidural, es cada día
medios más efectivos con los que contamos para proporcionar anal- mayor (v. cap. 43). La imagen ultrasonográfica de la columna lumbar
gesia durante la dilatación y el parto. Las técnicas regionales son las puede ser útil en la identificación de estructuras para la colocación
opciones más flexibles, efectivas y con menos efectos depresores si del catéter epidural y para calcular la profundidad del espacio epi-
se las compara con las técnicas parenterales o inhalatorias. La anal- dural en la paciente gestante. Puede ser especialmente beneficioso
gesia regional no produce depresión inducida por fármacos ni en en el caso de parturientas obesas o en pacientes conocidas por haber
la madre ni en el feto. Las técnicas regionales que más se utilizan tenido dificultad previa en la colocación de un catéter epidural114.
durante el parto son los bloqueos epidural, espinal y los combinados
espinal-epidural. Aunque menos frecuentes, también se realizan Dosis de prueba epidural
bloqueos simpáticos lumbares110. En ocasiones, el obstetra puede La cuestión de si la dosis de prueba es necesaria cuando se admi-
utilizar técnicas de infiltración paracervical, pudenda o local peri- nistra analgesia epidural en el parto es muy controvertida. Algunos
neal. Cada técnica tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y puede autores consideran que la dosis de prueba no es necesaria, ya que
utilizarse para bloquear la transmisión del dolor durante el parto. se utilizan normalmente soluciones ultradiluidas y la aspiración
suele ser diagnóstica115. Por el contrario, otros autores defienden la cesárea, la Food and Drug Administration (FDA) decidió retirar
importancia de la dosis de prueba para mejorar la detección de la estos microcatéteres de la práctica clínica. Se han propuesto varias
inserción intratecal o intravascular del catéter epidural, debido a explicaciones a la aparición del síndrome de cola de caballo, como
que la aspiración por el catéter no siempre es predictiva (en espe- la utilización de mezclas inadecuadas de anestésicos locales en el
cial cuando se utilizan catéteres epidurales con un solo orificio)116. espacio intratecal o el uso de altas concentraciones de anestésicos
Parte de la controversia que rodea a la dosis de prueba de los caté- locales potencialmente neurotóxicos (lidocaína 5%) que pueden
teres epidurales tiene que ver con el uso de la adrenalina. Se ha producir daño neurológico121,122. Todavía está en marcha un reciente
demostrado que la adrenalina produce un aumento significativo de trabajo de revisión del uso de microcatéteres durante el parto, y
la frecuencia cardíaca en voluntarios y pacientes quirúrgicos puede proporcionar la evidencia de seguridad necesaria para per-
cuando el catéter ha sido colocado intravascularmente117. Por otra mitir su reintroducción en la práctica clínica123.
parte, en una parturienta, la variabilidad de la frecuencia cardíaca
materna como consecuencia del dolor de las contracciones uterinas Analgesia combinada espinal-epidural
puede confundir la interpretación de la respuesta taquicardizante, En la práctica obstétrica se utiliza de manera generalizada la técnica
y la adrenalina intravenosa es capaz de producir efectos deletéreos combinada espinal-epidural (CEE) para proporcionar una analge-
en el flujo sanguíneo uterino118. Para mejorar la fiabilidad de la sia óptima a las parturientas (v. cap. 41). Esta técnica ofrece una
adrenalina se debe inyectar la dosis entre contracciones y repetirla analgesia de inicio rápido con un riesgo mínimo de toxicidad o de
en el caso de que la respuesta sea equívoca. Sin embargo, la falta de bloqueo motor intenso. Además, tiene la ventaja de que se puede
sensibilidad y especificidad de la dosis de prueba hace que se cues- prolongar la analgesia tanto como sea necesario, usando el catéter
tione su utilidad como herramienta diagnóstica. Leighton y cols. epidural. Por otra parte, si fuera necesario realizar un parto instru-
han descrito un método alternativo para probar un catéter epidural mentado, puede utilizarse ese mismo catéter para proporcionar
para una colocación intravascular. Estos autores proponen la inyec- anestesia quirúrgica. El inicio de la analgesia espinal es casi inme-
ción de 1-2 ml de aire a través del catéter epidural mientras se diato y su duración se extiende entre 2 y 3 horas, dependiendo del
realiza una exploración precordial materna con un monitor agente o agentes que se utilicen. Sin embargo, se ha observado que
Doppler externo que evidencie la presencia de aire119. Si se admi- la duración de la analgesia espinal es menor cuando se administra
nistra una infusión continua de anestésicos locales y la paciente a una paciente con un parto avanzado, en comparación con su
permanece analgesiada sin bloqueo motor significa que el catéter administración al comienzo del parto124. Las pacientes pueden
se ha colocado correctamente. En cambio, si el catéter estuviese quedar más satisfechas con la CEE que con la epidural estándar,
intravascular, después de varias horas la paciente presentaría una quizá debido a la sensación de autocontrol125. La descripción ori-
analgesia inadecuada, y si estuviese intratecal la paciente tendría ginal de la analgesia espinal en el parto se hizo con sufentanilo o
un intenso bloqueo motor. Las infusiones ultradiluidas de anesté- fentanilo126, pero con la combinación de bupivacaína isobárica al
sicos locales no conllevan un serio riesgo, pero no ocurre lo mismo opioide se produce un bloqueo sensitivo más profundo y a la vez
con los anestésicos locales concentrados que se utilizan para partos también se minimiza el bloqueo motor127. Al principio se propu-
por cesárea. Algunos autores sugieren que la dosis de prueba es sieron dosis de 25 mg de fentanilo o 10 mg de sufentanilo, pero en
esencial para cualquier parturienta que reciba anestesia epidural los estudios más recientes se sugiere utilizar dosis menores de
(frente a analgesia epidural)116. Independientemente de la técnica opioides combinados con anestésicos locales128. Por ejemplo,
que se utilice, la práctica segura para administrar una analgesia muchos clínicos están utilizando de forma rutinaria 5 mg de sufen-
epidural en el parto recomienda la aspiración inicial por el catéter, tanilo o 15 mg de fentanilo intratecal. Estudios recientes consideran
inyecciones progresivas y monitorización continua para detectar que la ropivacaína y la levobupivacaína pueden sustituir a la bupi-
una posible evidencia de toxicidad por anestésicos locales. vacaína intratecal para analgesia en el parto129,130.
La técnica CEE también ha posibilitado la deambulación de
Analgesia espinal pacientes que reciben analgesia neuroaxial. Debido al mínimo
Una inyección subaracnoidea única de anestésicos locales o de bloqueo motor que produce esta técnica, se la denomina «epidural
opioides proporciona una analgesia eficaz y de inicio rápido en el ambulante». Sin embargo, este término es impreciso, ya que muchas
trabajo de parto (v. cap. 41). Es especialmente útil muy al comienzo técnicas neuroaxiales permiten la deambulación durante el parto, y
del parto, en pacientes muy agitadas, para facilitar la realización de muchas mujeres que reciben CEE en realidad no caminan nunca.
la técnica epidural bajo condiciones más controladas. La inyección Además de la ventaja del rápido inicio de la analgesia, la técnica CEE
única espinal puede utilizarse también para un parto instrumen- puede reducir la incidencia de algunos problemas potencialmente
tado en pacientes que no son portadoras de catéteres epidurales. asociados a la técnica epidural convencional, como el bloqueo par-
A pesar de que se ha utilizado de forma rutinaria en algunos hospi cheado, el bloqueo motor o la impregnación sacra insuficiente. Otra
tales como analgesia en el parto, esta técnica no proporciona la ventaja potencial de la técnica CEE es que la evidencia precoz sugiere
flexibilidad del catéter epidural. En caso de punción dural acciden- que puede asociarse con una duración significativamente reducida
tal o en parturientas de muy alto riesgo se puede considerar el uso del primer estadio del parto en parturientas primíparas131,132.
de la analgesia espinal continua con un «macrocatéter»; propor- Se pueden utilizar muchos métodos para realizar un bloqueo
ciona una analgesia excelente y la garantía de un catéter espinal. CEE: 1) la inserción del catéter epidural seguido de la punción
Esta práctica puede también reducir la incidencia de cefalea pos- espinal en el espacio inferior, 2) la inserción de la aguja epidural
punción dural (CPPD), que aparece tras la punción accidental de en el mismo interespacio que la espinal utilizando agujas especial-
la duramadre con una aguja epidural120. Es obligatorio informar a mente diseñadas para ello y 3) el que más se utiliza, la técnica de
todo el personal sanitario relacionado con una parturienta de que «aguja a través de aguja», que consiste en la identificación del
ésta es portadora de un catéter espinal para evitar sobredosis acci- espacio epidural y la inserción de una larga y fina aguja espinal
dental con anestésicos locales. A finales de la década de 1980 se atraumática (punta de lápiz) a través de la aguja epidural, hasta que
introdujeron en la práctica clínica catéteres espinales de pequeño la punta de la aguja espinal perfora la duramadre, tal como se
calibre («micro») que rápidamente ganaron popularidad por sus muestra en la figura 59-9. La salida espontánea de líquido cefalo-
ventajas, la rapidez de inserción y por el descenso potencial de las rraquídeo (LCR) confirma la correcta colocación de la aguja; es
CPPD. Sin embargo, tras la publicación de casos de síndromes de entonces cuando se inyecta el opioide, solo o con anestésico local.
cola de caballo asociados al uso de estos catéteres durante una Tras la inyección espinal, se retira la aguja y se inserta el catéter

Tabla 59-6 Dosis recomendadas para analgesia epidural lumbar continua
Fármaco Inyección inicial Infusión continua
Bupivacaína 10-15 ml de solución Solución al 0,0625-

al 0,25-0,125% 0,125% a 8-15 ml/h
Ropivacaína 10-15 ml de solución Solución al 0,5-0,2% a

al 0,1-0,2% 8-15 ml/h
Fentanilo 50-100 mg en un volumen 1-4 mg/ml

de 10 ml
Sufentanilo 10-25 mg en un volumen 0,03-0,05 mg/ml

de 10 ml
Adrenalina Concentración de
1:200.000-1:800.000
De Birnbach DJ (ed.): Ostheimer’s Manual of Obstetric Anesthesia, 3.ª ed. Nueva
York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 92.
dos. Los anestésicos locales como la bupivacaína, la ropivacaína

y la levobupivacaína, en concentraciones que oscilan entre
0,0625 y 0,125% son utilizados solos o con opioides. Añadir
adrenalina puede mejorar la calidad de la analgesia porque se
reduce la captación vascular y la absorción sistémica de los anes-
tésicos locales y, además, por el efecto directo agonista que tiene
sobre los receptores a2 espinales136,137. Desde el punto de vista de
Figura 59-9 Ilustración detallada de los espacios epidural y espinal durante la parturienta, la infusión continua ofrece numerosos beneficios,
una inserción combinada espinal-epidural.
ya que permite un nivel continuo de confort en vez de esperar
los bolos epidurales intermitentes. Las dosis habituales para
epidural unos 4-5 cm en el espacio epidural a través de la aguja epi infusiones continuas que se utilizan en el parto se revisan en la
dural. Los efectos colaterales del opioide intratecal son prurito, tabla 59-6.
náuseas, vómitos y retención urinaria. La depresión respiratoria
como consecuencia de la extensión cefálica del opioide es rara, pero Analgesia epidural controlada por la paciente
se puede producir al utilizar opioides liposolubles. El uso de una La analgesia epidural controlada por la paciente (AECP) es una
infusión continua epidural de anestésicos locales diluidos más técnica segura y efectiva. Esta forma de administración ofrece
opioides (p. ej., bupivacaína al 0,0625 o al 0,1%) proporciona una tanto una analgesia efectiva durante el parto como un excelente
analgesia sensitiva sin bloqueo motor; por lo que permite a muchas grado de satisfacción de la paciente. Esta técnica reduce la dosis
parturientas deambular durante el parto. Antes de comenzar la total de anestésicos locales utilizados, por lo que disminuyen los
deambulación, las mujeres deben estar en observación los 30 mi efectos no deseados, como el bloqueo motor o la hipotensión.
nutos previos, para asegurar el bienestar materno-fetal y com También reduce la demanda de personal en el paritorio y propor-
probar que presentan una adecuada función motora. ciona a muchas pacientes la sensación de autocontrol. Por lo
Existe un aumento en la frecuencia de registros de FCF general, una vez que se establece la analgesia, ya sea espinal o
anómalos, e incluso de bradicardia fetal, asociados con la CEE133,134. epidural, el catéter se conecta a la bomba de AECP y la paciente
La etiología de la bradicardia fetal tras una CEE no está clara, pero puede administrarse los bolos que necesite. Algunos autores
puede estar relacionada con una reducción aguda de los niveles defienden el uso de una infusión continua con bolos controlados
maternos de catecolaminas circulantes tras un inicio rápido de la por la paciente, mientras que otros prefieren la técnica basada sólo
analgesia. Además, se ha señalado que un desajuste entre los niveles en bolos138. Las pautas que se recomiendan para la AECP se pre-
de adrenalina y noradrenalina produce efectos sobre el adrenorre- sentan en la tabla 59-7.
ceptor-a, actuando sobre el tono del útero y disminuye el flujo
sanguíneo uterino. Sin embargo, los estudios preliminares sugieren Bloqueos paracervical y pudendo
que puede no haber alteración en el flujo uteroplacentario135. El bloqueo paracervical es una técnica alternativa para las mujeres
Por lo general la bradicardia fetal resultante es de corta dura- embarazadas que no quieren o a las que no se les puede realizar un
ción y se resuelve fácilmente en un plazo de 5-8 minutos133. Un bloqueo neuroaxial. Se trata de un bloqueo relativamente fácil de
estudio retrospectivo de 1.240 pacientes que recibieron analgesia llevar a cabo, que proporciona un alivio del dolor para el primer
regional en el parto (la mayoría CEE) y 1.140 pacientes que reci- estadio del parto y que no produce efectos adversos en el progreso
bieron medicación sistémica o ningún tratamiento analgésico del mismo. La infiltración submucosa del anestésico local se realiza
demostró que no existen diferencias significativas en la tasa de en el fórnix de la vagina lateral al cuello para bloquear la transmi-
partos por cesárea entre los dos grupos, con tasas de 1,3 y 1,4%, sión nerviosa que se produce a través de los ganglios paracervicales,
respectivamente. Este estudio también refirió la falta de partos por que se localizan lateral y posteriormente a la unión del cuello con
cesárea urgentes por «sufrimiento» fetal agudo en ausencia de indi- el útero. Como este bloqueo no afecta a las fibras sensitivas somá-
cación obstétrica, durante los 90 minutos posteriores a la adminis- ticas del periné, no proporciona analgesia para el segundo estadio
tración de sufentanilo intratecal64. del parto. A pesar de que esta técnica sigue siendo utilizada por
obstetras en cirugía no obstétrica, se ha limitado su uso en obste-
Infusión epidural continua tricia debido a la aparición de profundas bradicardias fetales, toxi-
La mayoría de los anestesiólogos obstétricos defienden el uso de cidad sistémica a los anestésicos locales, neuropatía posparto e
la infusión continua de soluciones con anestésicos locales dilui- infecciones139. La etiología de esta bradicardia fetal parece estar
Tabla 59-7 Pautas recomendadas para analgesia epidural controlada por la paciente
Infusión basal Período de cierre
Modo Solución epidural Infusión (ml/h) Dosis bolo (ml) Intervalo (min) Máximo por hora (ml)
Sólo a demanda Bupivacaína 0 4 10-20 15-20 0,125-0,25%
Infusión continua más demanda Bupivacaína 4-8 2-4 10-20 15-20 0,0625-0,125%
De Birnbach DJ (ed.): Ostheimer’s Manual of Obstetric Anesthesia, 3.ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 93.
relacionada con el descenso del flujo sanguíneo uterino y con en la práctica clínica también han reducido el riesgo de las inyec-
niveles altos de anestésicos locales en sangre fetal140,141. ciones intravasculares inadvertidas de anestésicos locales, como el
Los nervios pudendos son ramas de las raíces sacras infe- uso cada vez más frecuente de catéteres multiorificio (que permi-
riores (S2-S4) e inervan sensitivamente la parte inferior de la ten una seguridad mayor de que se produzca una aspiración
vagina, la vulva y el periné, y son la inervación motora de los hemática cuando el catéter está colocado intravascular) y la admi-
músculos perineales. Los nervios se anestesian fácilmente con un nistración de dosis con incrementos paulatinos. La bupivacaína se
abordaje transvaginal, que se realiza depositando el anestésico compone de dos esteroisómeros, S− y R+, y se comercializa como
local detrás de cada ligamento sacroespinoso142. Este bloqueo ner- una mezcla racémica de estos isómeros. Cuando se separan, el
vioso proporciona una analgesia satisfactoria tanto para un parto componente R es el responsable de la toxicidad indeseable de la
vaginal como para un fórceps, pero no es útil para analgesia en el bupivacaína149,150. Tras este hallazgo los investigadores desarrolla-
parto. Sin embargo, suele ser insuficiente en el caso de parto con ron el uso del isómero S para la práctica clínica, lo que dio lugar
fórceps intermedio, reparación de laceraciones vaginales o explo- a la introducción de la ropivacaína (el isómero S del propil homó-
raciones de la cavidad uterina143. Las complicaciones maternas que logo de la bupivacaína) y la levobupivacaína (el isómero S de la
se derivan de esta técnica son raras, pero incluyen toxicidad sis- bupivacaína).
témica por anestésicos locales, infección o formación de un
hematoma. Lidocaína
La lidocaína se ha utilizado durante muchos años en la anestesia
obstétrica. Tiene un rápido inicio de acción, con una duración de
Bloqueos simpáticos lumbares acción intermedia. La relación VU/M que aparece en la bibliogra-
fía está aproximadamente entre 0,4 y 0,6151. A pesar de que la
Otro bloqueo nervioso que puede considerarse una alternativa a lidocaína es muy popular como anestésico local epidural en partos
los bloqueos neuroaxiales es la técnica simpática lumbar paraver- instrumentados (al 2% con adrenalina), no se utiliza para analge-
tebral. Este bloqueo puede usarse para impedir la transmisión del sia en el trabajo de parto debido al bloqueo motor. Aunque los
dolor del útero durante el primer estadio del parto144. A pesar de primeros estudios indicaban que comprometía la función neuro-
que es un bloqueo técnicamente complejo, parece estar asociado lógica neonatal152, numerosos trabajos posteriores no han apoyado
con muchas menos complicaciones que las que se relacionan con esta asociación153. Existe una controversia sobre el uso de lidocaína
el bloqueo paracervical. hiperbática al 5% para la anestesia espinal debido la publicación
de informes sobre la aparición de sintomatología neurológica
transitoria. En 1994, la FDA publicó una carta en relación a la
Anestésicos locales lidocaína hiperbárica al 5% en la que recomendaba a los faculta-
tivos la dilución de la lidocaína con suero salino o LCR antes de
Bupivacaína inyectarla. Como consecuencia, estas precauciones fueron incor-
La bupivacaína es un anestésico local tipo amida que suele utili- poradas a la ficha técnica de este fármaco. Datos más recientes
zarse para la anestesia espinal y epidural y para la analgesia en la indican, sin embargo, que las soluciones al 2,5 y 2% pueden
práctica obstétrica (v. también cap. 20). Su larga duración de acción, también producir irritación radicular transitoria154. Por ello, y a
el bloqueo diferencial sensitivo motor145 y la ausencia relativa de pesar de que tras muchos años de utilización no se ha registrado
taquifilaxia la convierten en un fármaco de elección. ninguna evidencia clínica de neurotoxicidad, muchos anestesiólo-
La transferencia placentaria de bupivacaína, al igual que con gos han abandonado el uso espinal de la lidocaína al 5%
otros anestésicos locales tipo amida, se rige por dos factores: el hiperbárica.
grado de ionización a pH fisiológico y el porcentaje de unión a
proteínas. La bupivacaína tiene un pKa de 8,05 (muy ionizado a 2-Clorprocaína
pH fisiológico) y su unión a proteínas es del 95%; por tanto, tiene La 2-clorprocaína es un anestésico local tipo éster, con un rápido
una transferencia placentaria limitada en comparación con otros inicio de acción y una duración corta. Su veloz metabolismo
anestésicos locales. La relación VU/M (relación tras el parto entre mediante la hidrólisis de éster (semivida, 45 segundos) lo con-
las concentraciones de anestésico local en la sangre de la vena vierte en un agente seguro para su uso en obstetricia, ya que
umbilical y la sangre materna) para la bupivacaína oscila entre prácticamente no atraviesa la placenta155. Como consecuencia de
0,31 y 0,44, una proporción mucho más baja que la de la lido- esta propiedad y de su rápido inicio de acción, su indicación para
caína146. A finales de la década de 1970 y principios de la de 1980, la anestesia obstétrica es el establecimiento de la anestesia epidural
surgió la preocupación por la seguridad tras la comunicación de en una cesárea urgente cuando el catéter epidural ya está colocado.
varias muertes relacionadas con la toxicidad cardiovascular o car- Además de su corta duración de acción, un posible inconveniente
díaca de la bupivacaína147,148. Después de la publicación de estos de la clorprocaína es que puede interferir con la acción de los
informes, la FDA prohibió el uso de bupivacaína al 0,75% como opioides administrados por vía epidural156. Esta interacción con
solución epidural en la práctica obstétrica. Cambios introducidos los opioides puede deberse al antagonismo a nivel de los receptores

opiáceos m y k157. Asimismo, se ha publicado que la clorprocaína bloqueo motor debe considerarse teniendo en cuenta las diferen-
también puede interferir con la acción de la bupivacaína que se cias en la potencia analgésica169.
administre más tarde por vía epidural158. Las primeras preparacio-
nes de 2-clorprocaína fueron consideradas neurotóxicas, ya que se
comunicaron casos de aracnoiditis tras la inyección subaracnoi-
dea no intencionada de este anestésico159. Artículos posteriores Anestesia para una cesárea
responsabilizaron de su neurotoxicidad al bajo pH del anestésico
y a los conservantes utilizados para su estabilidad160. La sustitución En Estados Unidos los nacimientos por cesárea representan aproxi-
del metabisulfito y del metilparabeno ha eliminado el riesgo de madamente el 30% de los nacidos vivos170. El aumento de la indi-
neurotoxicidad. A pesar de todo, se debe recomendar prudencia, cación de este procedimiento se debe a la liberalización de los
ya que, aunque existen preparaciones sin conservantes etiquetadas criterios de «sufrimiento» fetal y a las cesáreas electivas repetidas171.
como MPF (sin metilparabeno), se siguen comercializando algunas Las indicaciones más frecuentes para una cesárea son: «fracaso en
formulaciones que contienen conservantes161. De hecho, estudios el progreso del parto», estado fetal dudoso, desproporción pélvico-
recientes llegan incluso hasta recomendar el uso de clorprocaína cefálica, mala presentación, prematuridad y cirugía uterina previa.
vía espinal162. A pesar de que una cesárea electiva primaria, sin indicación médica
u obstétrica, se consideraba antes inapropiada en Estados Unidos,
Levobupivacaína un documento reciente de los National Institutes of Health sugiere
Teniendo en cuenta que la cardiotoxicidad de la bupivacaína era que esta opción se debe tener en cuenta en algunas circunstan-
más pronunciada con el enantiómero R, se desarrolló para uso cias172. La elección de la anestesia para la cesárea depende de las
clínico el enantiómero S (levobupivacaína). La levobupivacaína indicaciones de la cirugía, del grado de urgencia, del estado materno
es un anestésico local de acción larga con un perfil clínico similar y de los deseos de la paciente.
al de la bupivacaína. Tanto los estudios realizados en animales
como en personas voluntarias han mostrado que tiene un perfil
de seguridad mayor que el de la bupivacaína racémica. En la Anestesia regional neuroaxial
mayoría de los estudios animales, la dosis letal de la levobupiva-
caína es 1,3-1,6 veces más alta que la de la bupivacaína racémica, El uso de la anestesia regional se ha incrementado enormemente,
lo que proporciona una evidencia de mayor seguridad en el caso y desde 1997 los datos indican que en Estados Unidos el uso de la
de que se produzca una inyección intravascular accidental de anestesia general ha descendido de forma paulatina173. Las técnicas
levobupivacaína163. La levobupivacaína, al igual que la bupiva- de la anestesia regional tienen muchas ventajas, como que dismi-
caína racémica, atraviesa la placenta. La relación VU/M para la nuye el riesgo de intubación fallida y aspiración del contenido
levobupivacaína es de 0,3 en pacientes sometidas a cesárea elec- gástrico, que se puede prescindir de agentes depresores, y que
tiva tras la administración epidural de 30 ml de levobupivacaína permite a la madre permanecer despierta y disfrutar de la expe-
al 0,5%164. La levobupivacaína es comparable a la bupivacaí riencia del nacimiento. Además, se ha sugerido que en las cesáreas
na para anestesia epidural durante una cesárea164. La valoración del bajo anestesia regional se reduce la pérdida sanguínea174.
bloqueo sensitivo con bupivacaína al 0,5% y levobupivacaína A pesar de que se han recomendado las técnicas epidural,
al 0,5% no demostró diferencias en la eficacia del bloqueo ni el espinal, espinal continua y CEE, la mayoría de las cesáreas norma-
tiempo necesario para alcanzar un bloqueo quirúrgico. De igual les se realizan hoy día con una punción espinal única que ha
forma, otros autores han publicado recientemente que no han demostrado ser más rápida, proporcionar un bloqueo superior y
encontrado diferencias en el inicio de acción ni en la duración ser más rentable, en especial si se compara con la anestesia
del bloqueo sensitivo cuando las pacientes recibían bupivacaína epidural175.
al 0,5% o levobupivacaína al 0,5% para una cesárea. Además, el
comienzo y finalización de los bloqueos sensitivo y motor, la
calidad de la anestesia y la relajación muscular fueron similares Anestesia espinal
en los dos grupos165. La levobupivacaína también se ha utilizado
para analgesia epidural en el parto. Un estudio multicéntrico La anestesia espinal (subaracnoidea) ofrece muchas ventajas para
reciente que compara la levobupivacaína con la bupivacaína un parto por cesárea. Tiene un rápido inicio de acción y propor-
comunicó que estos fármacos tienen una eficacia analgésica equi- ciona un bloqueo nervioso profundo. Debido al uso de dosis
valente y el bloqueo motor fue similar en los grupos166. Como pequeñas, el riesgo de toxicidad por anestésico local es muy bajo y
ocurre con otros anestésicos locales, la evidencia más reciente la transferencia del fármaco al feto es mínima. Asimismo, los fra-
sugiere que el fentanilo reduce de modo significativo los reque- casos (bloqueos incompletos o parcheados) son muy poco frecuen-
rimientos de levobupivacaína en la analgesia epidural en el trabajo tes con la anestesia espinal. Los inconvenientes de esta técnica son
de parto167. La levobupivacaína no se comercializa actualmente la duración limitada de la anestesia y una mayor incidencia de
en Estados Unidos pero es un fármaco que está disponible en hipotensión.
otros muchos países. La bupivacaína hiperbárica es el agente que más se utiliza
en Estados Unidos para anestesia espinal en las cesáreas. Su dura-
Ropivacaína ción de acción es de 1,5 a 2 horas y cubre perfectamente la du
La ropivacaína es un homólogo de la mepivacaína y la bupivacaína. ración de la cirugía en la mayoría de los casos. Aunque algunos
Se trata del primer isómero S (levo) de un anestésico local en ser autores han defendido utilizar una escala variable de dosis que
comercializado. La ropivacaína es menos soluble que la bupiva- depende de la altura de la paciente, la mayoría de los facultativos
caína, por lo que puede ser menos potente. A pesar de que la evi- administran una dosis fija de bupivacaína hiperbárica176. Como
dencia clínica sugiere que los dos fármacos podrían ser similares se puede ver en la figura 59-10, ni la altura, ni el peso, ni el índice
en términos de potencia168, los estudios sobre concentración de masa corporal de las pacientes se correlacionan con la exten-
mínima de anestésico local (CMAL) han demostrado que la poten- sión del bloqueo176. A pesar de que el incremento de la dosis de
cia analgésica de la ropivacaína es 0,60 (0,47 a 0,75) veces la de la anestésico por vía espinal aumenta la extensión del bloqueo177, no
bupivacaína. La afirmación de que presenta menor toxicidad y se recomiendan dosis superiores a 15 mg, ya que elevan de forma
Anestesia epidural
Cuando la flexibilidad es necesaria (p. ej., para una cesárea que
pueda prolongarse), lo mejor es utilizar una técnica con catéter y
generalmente se elige la epidural. Además, las mujeres portadoras
de catéter epidural para el parto que requieren cesárea suelen
recibir la anestesia quirúrgica a través de ese mismo catéter. En el
caso de parturientas de alto riesgo, el catéter epidural se inserta
precozmente para tenerlo disponible en caso tener que realizar una
cesárea urgente, lo que ilustra una vez más la importancia de la
supervisión continua del catéter epidural y su eficacia durante el
trabajo de parto.
El anestésico local ideal debería tener un rápido inicio de
acción con una duración adecuada. Los agentes que habitualmente
se utilizan son la 2-clorprocaína, la lidocaína y la bupivacaína. En
comparación con la anestesia espinal, se utilizan dosis mucho
mayores de anestésico local para alcanzar niveles adecuados en una
cesárea. Los catéteres epidurales pueden migrar, y a pesar de tener
una aspiración negativa por el catéter no se puede excluir la colo-
cación intratecal o intravascular. Teniendo en cuenta que para una
cesárea se administran por vía epidural grandes volúmenes de un
anestésico local potencialmente tóxico, se pueden tomar diversas
medidas para reducir el riesgo de toxicidad por anestésico local.
Primera, antes de utilizar el catéter es preciso realizar una aspira-
ción y administrar una dosis de prueba adecuada. Segunda, el
anestésico se ha de administrar en dosis fraccionadas. Y finalmente,
se deben utilizar los fármacos más seguros (p. ej., la clorprocaína y
la lidocaína) o los más recientes anestésicos locales tipo amida
Figura 59-10 Relación entre el peso y la altura de la paciente y la altura del (p. ej., la ropivacaína y la levobupivacaína).
bloqueo durante una anestesia espinal con 12 mg de bupivacaína hiperbárica A igual que en la anestesia espinal, se pueden utilizar coadyu-
en 50 embarazadas a término sometidas a cesárea. Los círculos representan
vantes para mejorar la calidad del bloqueo. Dado que los anestési-
una paciente; los cuadrados, dos pacientes; los triángulos, tres pacientes,
y los diamantes, cuatro pacientes. (De Shnider SM, Moya F: Effects of cos locales son todos bases débiles y se comercializan preparados
meperidine on the newborn infant. Am J Obstet Gynecol 89:1009-1015, 1964.) en soluciones ácidas, están ionizados y no atraviesan las membra-
nas lipídicas con rapidez. Añadir pequeñas cantidades de bicarbo-
nato incrementa el pH de la solución y la proporción de anestésico
local no ionizado; esta práctica acorta el tiempo del inicio de
significativa el riesgo de complicaciones, como el bloqueo alto. La acción185. El bicarbonato añadido a la lidocaína y a la clorprocaína
bupivacaína hiperbárica espinal se comercializa en concentracio- acorta claramente su inicio de acción; sin embargo, no todos los
nes al 0,5, 0,75 y 1%; sin embargo, su disponibilidad varía entre estudios han demostrado este efecto con la bupivacaína186. Además,
países. Aunque la extensión del bloqueo no parece estar muy la bupivacaína puede precipitar cuando se alcaliniza, por lo que se
afectada por el tipo de concentración178, la profundidad del deben utilizar dosis mucho más pequeñas (0,1 mEq/20ml de anes-
bloqueo sensitivo puede ser mayor con la concentración al 0,75% tésico local).
que con la concentración al 0,50%. Sin embargo, parece ser que Las soluciones comerciales de anestésicos locales con adre-
el uso de la concentración al 1% tiene muy pocas ventajas y sí nalina tienen un pH menor, por lo que pueden ralentizar el inicio
potenciales inconvenientes. Una comparación reciente entre de acción. Añadir adrenalina al anestésico local inmediatamente
bupivacaína al 0,75% y al 1% no encontró diferencias en el tiempo antes de la inyección puede reducir el tiempo de inicio del bloqueo
de establecimiento ni en la calidad del bloqueo, pero sí se registró con lidocaína187, pero este efecto no se ha observado con la
un aumento de la incidencia de dolor de espalda en el grupo de bupivacaína188.
al 1%179. Las condiciones intraoperatorias bajo anestesia epidural
La anestesia espinal puede realizarse con la paciente sentada pueden mejorarse añadiendo al anestésico local fentanilo (de 50 a
o en decúbito lateral, tanto con las soluciones simples como con 100 mg)189 o sufentanilo (de 10 a 20 mg)190.
las hiperbáricas. Cada método tiene sus ventajas y sus inconvenien- La clonidina también se ha utilizado como coadyuvante del
tes. La posición sentada parece ser la óptima para realizar el bloqueo anestésico local epidural, pero se ha asociado con sedación, bradi-
neuroaxial en una parturienta obesa180. Las soluciones hiperbáricas cardia e hipotensión191.
tienen la ventaja de que son más predecibles en la extensión del
bloqueo que las soluciones simples, y permiten al anestesiólogo
modificar la extensión del bloqueo ajustando la posición de la Técnica combinada espinal-epidural
mesa181.
A pesar de alcanzar un nivel de bloqueo adecuado (T4), La técnica CEE fue descrita por primera vez en 1984 como
algunas mujeres bajo anestesia espinal refieren molestias viscerales opción anestésica en una cesárea192, y últimamente ha aumentado
en mayor o menor grado durante una cesárea, sobre todo en situa- mucho su popularidad. La ventaja de esta técnica es que propor-
ciones en las que el obstetra exterioriza el útero. La calidad de la ciona una anestesia quirúrgica rápida y profunda, a la vez que
anestesia puede mejorarse, según la bibliografía, asociando adrena- permite prolongar el bloqueo con un catéter epidural. Además,
lina182, morfina183, fentanilo o sufentanilo184. como el bloqueo puede suplementarse en cualquier momento, la

técnica CEE permite el uso de dosis menores de anestésico local de 12 horas e inyectar un bolo de suero salino antes de retirar el
espinal, y por tanto reduce la incidencia de bloqueo espinal alto catéter198.
y de hipotensión193. Los problemas potenciales que puede presen-
tar la técnica CEE en un parto por cesárea son la incapacidad de
probar el catéter, la posibilidad de fracasar en la inserción del Anestesia general
catéter epidural tras la inyección espinal y el riesgo de aumentar
la extensión del fármaco espinal previamente inyectado tras el A pesar de que el uso de la anestesia general para los partos por
uso del catéter epidural194. Sin embargo, un estudio reciente no cesárea ha descendido enormemente en las últimas décadas,
ha encontrado diferencias en la extensión del bloqueo195. Una todavía es necesaria para el control de diferentes situaciones, como
descripción detallada de la técnica CEE puede encontrarse en la hemorragia materna, coagulopatía franca, compromiso vital del
sección de este capítulo sobre analgesia en el parto. Además, se feto, o casos en los que la paciente rechaza la anestesia regional. Un
remite al lector a una revisión amplia de Rawal y cols. sobre el estudio reciente ha mostrado que la mortalidad anestésica materna
tema196. asociada con la anestesia regional ha disminuido, pero que el
número de muertes asociadas a la anestesia general se mantiene
relativamente constante. Por tanto, el riesgo relativo de muerte
Anestesia espinal continua durante la anestesia general se ha incrementado en más de 16 veces
la mortalidad de la anestesia regional199. La anestesia general tiene
La anestesia espinal continua tiene muchas potenciales ventajas las ventajas de la rapidez de la inducción, el control de la vía res-
sobre la técnica espinal de punción única o la epidural. La técnica piratoria y una mejor hemodinámica. La frecuencia con que se
clásica requiere el uso de agujas epidurales de gran calibre; las utiliza la anestesia general depende de muchos factores, entre los
técnicas más actuales utilizan microcatéteres de calibre 32 que se que podemos mencionar el número de pacientes que reciben anal-
insertan a través de una aguja espinal de calibre 26G197. La técnica gesia epidural en el parto, el porcentaje de parturientas de alto
ganó rápidamente popularidad a pesar de las dificultades técnicas riesgo y la pericia del anestesiólogo. Aunque no existen contrain-
pero, como ya se ha comentado, fue abandonada tras la retirada de dicaciones absolutas para la anestesia general, en algunas situacio-
estos catéteres por la FDA. Las ventajas de la anestesia espinal nes, como la hipertermia maligna o una paciente con una vía aérea
siguen existiendo, y los macrocatéteres (p. ej., colocar un catéter difícil, puede ser necesario modificar la técnica anestésica. Los
epidural intratecal) pueden utilizarse en parturientas de alto riesgo. problemas potenciales asociados con la cesárea bajo anestesia
Para realizar una anestesia espinal continua, el anestesiólogo general son intubación fallida, aspiración pulmonar del contenido
perfora la duramadre con una aguja de epidural y luego inserta el gástrico, depresión neonatal y despertar intraoperatorio materno.
catéter epidural 3-4 cm en el espacio intratecal. La localización La técnica para la realización de una anestesia general se resume
del catéter se puede probar con la aspiración de LCR. Como se utiliza en el cuadro 59-1. Aunque esta receta de «libro de cocina» incluye
un catéter, se pueden emplear dosis más pequeñas con incrementos lo básico, es esencial que cada anestesiólogo que trabaje en el pari-
paulatinos. Esta forma de administración es especialmente venta- torio esté familiarizado con el algoritmo para el manejo de una
josa en pacientes de alto riesgo, como las que tienen patología intubación fallida, como se ilustra en la figura 59-11.
cardíaca, patología respiratoria, obesidad mórbida y enfermedad
neuromuscular. Para reducir el riesgo de cefalea tras el uso de esta
técnica, la aguja epidural debería estar rotada de manera que sea Intubación endotraqueal fallida
paralela a las fibras de la duramadre en el momento de la punción.
Además, para reducir aún más el riesgo de cefalea se han propuesto Un estudio realizado en Estados Unidos entre 1979 y 1990 sobre
determinadas medidas, como dejar el catéter epidural in situ más mortalidad anestésica mostró que la mortalidad relacionada con
Cuadro 59-1 Técnica de anestesia general recomendada para una cesárea
1. Administrar un antiácido no particulado. En pacientes con hipotensivas, el tiopental debe ser sustituido por
alto riesgo de aspiración o de intubación fallida se deberían ketamina 1-1,5 mg/kg. No es necesario administrar una
considerar otros fármacos, como la metoclopramida o un dosis desfasciculante de relajante muscular.
antagonista H2. 6. Ventilar con oxígeno al 50% y óxido nitroso al 50% y con
2. Monitorización básica de rutina, electrocardiografía, un anestésico inhalatorio si fuera necesario. Mantener la
pulsioximetría y capnografía. Es necesario comprobar que normocapnia y utilizar relajación muscular a demanda,
tanto con relajantes musculares no despolarizantes como
la aspiración funciona correctamente y que el equipo de

intubación difícil está disponible. con infusión de suxametonio.
3. Colocar a la paciente de manera que permita un 7. Tras el nacimiento, aumentar el óxido nitroso hasta el
desplazamiento del útero hacia la izquierda y se obtenga 70%, suspender o reducir el anestésico inhalatorio y
una posición optima de la vía aérea. administrar un opioide y una benzodiazepina. Añadir
4. Desnitrogenar con un flujo alto de oxígeno durante oxitocina a los fluidos intravenosos.
3-5 min o 4 capacidades vitales. 8. Insertar una sonda orogástrica antes de terminar la
cirugía.
5. Una vez que se han colocado los paños y que el cirujano
está preparado, se debe iniciar una inducción de 9. Revertir el bloqueo neuromuscular si fuera necesario al
secuencia rápida con tiopental 4-5 mg/kg y suxametonio finalizar la cirugía.
1-1,5 mg/kg. Es necesario aplicar la presión cricoidea 10. Extubar cuando la paciente se encuentre despierta,
hasta que se verifique que el tubo endotraqueal está cuando la anestesia esté adecuadamente revertida,
correctamente insertado y el manguito inflado. En crisis y cuando la paciente responda a órdenes.
Figura 59-11 Manejo de una intubación fallida en el embarazo con referencia a la presencia o no de sufrimiento fetal. ASA, American Society of
Anesthesiologist. (Reproducida de Reisner L, Benumof JL, Cooper SD: The difficult airway: Risk, prophylaxis, and management. En Chestnut DH [ed.]:
Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. St. Louis, CV Mosby, 1999, pág. 607.)
la anestesia general fue 16,7 veces mayor que la relacionada con la deficiencias en la monitorización postoperatoria y la supervi-
anestesia regional199. La mayoría de las muertes vinculadas sión hecha por un anestesiólogo inexperto, contribuyen a las
con la anestesia se debieron a hipoxemia cuando se presentaron muertes, y 3) la obesidad y la raza afroamericana fueron desta-
dificultades para asegurar la vía respiratoria. Los acontecimien- cadas como factores de riesgo en la mortalidad anestésica
tos adversos más frecuentes son el fallo en la intubación, el fallo materna203.
diagnóstico frente a una intubación esofágica y el fallo ventila- Las series trienales de las Encuestas confidenciales sobre
torio (v. también cap. 40). Los factores físicos asociados con el mortalidad materna en Reino Unido han documentado numerosos
embarazo, el aumento de peso, el incremento del tamaño de las casos de mortalidad materna asociada con la anestesia general204;
mamas y el edema orofaríngeo pueden complicar la intubación en particular, algunos casos han sido asociados con intubación
endotraqueal. Además, algunas situaciones patológicas, como la difícil y con aspiración pulmonar. Sin embargo, se ha observado
preeclampsia, pueden predisponer al fracaso de la intubación. que la tendencia al descenso continuado en la mortalidad anesté-
Para disminuir el riesgo asociado con la anestesia general, es sica en el Reino Unido se relaciona con un número estable de
crucial que se haga una valoración previa de la vía respiratoria anestesias generales205. Por tanto, se estima que también influyen
materna. Se ha demostrado que la evaluación de la vía respira- otros factores, al margen de la anestesia general.
toria puede a menudo identificar a una parturienta con una vía
aérea difícil; sin embargo, en más del 10% de los casos de mor-
talidad materna no se había realizado esta evaluación200. Dife-
rentes autores han evaluado los factores de riesgo asociados con
la intubación difícil y han sugerido que el mayor riesgo está Complicaciones de la anestesia
relacionado con la clase 4 de Mallampatti, el cuello corto, inci-
sivos prominentes y retrognatia201. Teniendo en cuenta estos
regional
datos, se ha hecho una predicción de vía aérea difícil, que ha
sido calculada y plasmada en la figura 59-12. Independiente- Hipotensión
mente de la valoración previa, a todas las pacientes se les debe
repetir el examen de la vía aérea antes de iniciar la anestesia para La paciente tiene hipotensión cuando la presión arterial sistólica
la cesárea, ya que se ha demostrado que el trabajo de parto puede disminuye por debajo de 100 mmHg o se produce un descenso
estar asociado con cambios en la vía respiratoria materna202. Una de más del 20% de valor de la basal; la hipotensión se presenta
revisión reciente sobre la mortalidad anestésica materna a lo en muchas pacientes después de someterse a una anestesia neu-
largo de un período de 18 años recoge 3 puntos clave: 1) la roaxial. La incidencia y gravedad de la hipotensión depende de
mortalidad anestésica relacionada con factores de la vía aérea se la extensión del bloqueo, de la posición de la parturienta y de si
produce durante el despertar y la recuperación y no durante la se han tomado o no medidas profilácticas para evitar dicha
inducción de la anestesia general; 2) errores del sistema, como hipotensión. Las medidas que disminuyen de forma variable el

Figura 59-12 Representación gráfica de los factores predictivos de una intubación difícil. Los factores que se incluyen son: clasificación de Mallampatti, cuello
corto (CC), incisivos prominentes en el maxilar (IP) y retrognatia (R). Los datos fueron obtenidos de 1.500 parturientas sometidas a cesárea bajo anestesia
general. Los valores entre paréntesis representan las incidencias observadas de la combinación de los factores de riesgo en esta serie. (De Rocke DA, Murray
WB, Rout CC y cols.: Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 77:67, 1992.)
riesgo de hipotensión incluyen la administración intravenosa de de LCR; recientemente se ha cuestionado el uso de fluidos
fluidos, evitar la compresión aorto-cava (desplazamiento del intravenosos.
útero hacia la izquierda) y la monitorización activa de la presión Los fármacos que se han utilizado para tratar la CPPD son
arterial en intervalos frecuentes tras la realización de una anes- la cafeína, la vasopresina, la teofilina, el sumatriptán y la hormona
tesia regional. Además, la evaluación de la FCF puede ser útil, adrenocorticotropa (ACTH). La cafeína, como vasoconstrictor
de manera que se intente corregir cualquier efecto adverso que cerebral, se ha utilizado de manera eficaz, pero se estima que sus
se observe en el feto. Si se diagnostica y se trata rápidamente, la efectos son transitorios213. El tratamiento con cafeína parece ser
hipotensión materna transitoria no debería asociarse con mor- más efectivo cuando las cefaleas se producen con agujas de pequeño
bilidad materna ni neonatal206. Como se ha comentado antes, la calibre (p. ej., aguja espinal en lugar de una punción epidural
evidencia más reciente recomienda el uso de fenilefrina41. La húmeda). Un aspecto negativo del tratamiento con cafeína es que
administración profiláctica de dosis habituales de efedrina no las pacientes pueden sentirse ansiosas e insomnes. Además, se han
parece tener ningún beneficio207,208. publicado casos de aparición de convulsiones y arritmias cardíacas
tras la administración de cafeína214. A pesar de que algo de cafeína
está presente en la leche materna, no se han demostrado efectos
Punción dural accidental deletéreos en el recién nacido215. Un estudio reciente propone que
la administración de cafeína intravenosa puede ser efectiva como
Una complicación relativamente común y problemática de la profilaxis de la CPPD216. La teofilina, que también es un vasocons-
técnica epidural es la punción accidental de la duramadre («punción trictor cerebral y está disponible en formulaciones de acción larga,
húmeda»), que tiene una incidencia de hasta un 3% (v. también cap. puede ser útil en el tratamiento farmacológico de la CPPD. Por
41)209. Esta complicación puede provocar la aparición de una CPPD desgracia, el único estudio que evalúa este fármaco para la CPPD
hasta en el 70% de los casos210. El manejo tradicional de la punción se ha publicado sólo en forma de resumen217. El sumatriptán, un
dural accidental consiste en realizar la punción epidural en un agonista serotoninérgico con propiedades vasoconstrictoras cere-
interespacio diferente. Sin embargo, recientemente muchos aneste- brales que se utiliza rutinariamente para tratar las cefaleas migra-
siólogos han defendido que el catéter epidural se pase en el espacio ñosas, se ha utilizado también en el tratamiento de la CPPD217,
espinal, con lo que esta técnica se convierte en una técnica espinal aunque no todos los estudios defienden su uso218.
continua211. Esta técnica establece un rápido y efectivo alivio del En ocasiones, también se ha usado la ACTH en el trata-
dolor. El análisis de datos agregados de un número limitado de miento de la CPPD219. Si los síntomas son tan graves que limitan
ensayos retrospectivos muestra que se produce una reducción sig- la actividad de la madre o si existe evidencia de afectación de
nificativa de la incidencia de CPPD y de la necesidad de aplicar un pares craneales, se debe realizar un parche hemático epidural.
parche epidural hemático en pacientes que reciben analgesia Esta técnica fue descrita por primera vez hace más de 40 años, y
espinal continua tras una punción dural accidental120. El catéter sigue siendo el tratamiento más eficaz de la CPPD. Aunque los
proporciona, asimismo, una analgesia excelente para el trabajo de primeros estudios mostraban una cura inmediata y permanente
parto y una ruta para obtener un bloqueo casi instantáneo para de la CPPD, recientemente se ha sugerido que las tasas de éxito
una cesárea. Una revisión reciente de siete casos en los que la total se acercan al 75% y que la efectividad del parche hemático
anestesia epidural se complicó con una punción dural accidental epidural es menor si la punción dural se produce con una aguja
sugiere que la cefalea espinal podría disminuir si se siguen estos de gran calibre220. Otro estudio refiere una tasa de curación per-
cinco pasos: 1) inyección del LCR de la jeringa epidural de vuelta manente de sólo el 61%, a pesar de que se produzca un alivio
al espacio subaracnoideo a través de la aguja epidural, 2) inserción inmediato en casi todas las pacientes221. El éxito de un parche
de un catéter epidural en el espacio subaracnoideo, 3) inyección de hemático epidural probablemente no se deba simplemente al
suero salino normal a través del catéter intratecal antes de retirarlo, taponamiento del desgarro dural con sangre coagulada. La repo-
4) administración de analgesia continua intratecal en el parto y sición del volumen de LCR no es rápida, y aun así, los síntomas
5) dejar el catéter en su posición intratecal durante 12-20 horas198. se resuelven casi de inmediato. Otras explicaciones para la efec-
tividad del parche hemático epidural son el aumento de la presión
del LCR y la vasoconstricción cerebral222. Existe cierta controver-
Cefalea pospunción dural sia sobre el volumen óptimo que hay que inyectar, aunque la
mayoría de los facultativos utilizan entre 15 y 25 ml, y suspenden
Como se ha mencionado antes, la CPPD puede aparecer en el 50% la inyección si se presenta un dolor intenso. A pesar de que la
o más de las pacientes tras una punción dural accidental con una incidencia de complicaciones (especialmente dolor de espalda) se
aguja epidural. Sin embargo, no todas las cefaleas posparto se pro- eleva al aumentar el volumen, parece ser que el incremento del
ducen como consecuencia de una punción dural. Un análisis volumen también aumenta la tasa de éxito223.
extenso ha demostrado que las cefaleas se producían en el 15% de Estudios radiológicos que utilizaban contraste radiopaco
las parturientas a las que no se les realizó epidural y en el 12% de cuando se realizaba un parche hemático han demostrado que la
aquellas a las que sí se les realizó sin evidencia de punción dural212. sangre inyectada en el espacio epidural se extiende un espacio por
Otras causas de cefaleas en el período posparto incluyen cefaleas debajo del nivel de inserción de la aguja epidural y cuatro espacios
inespecíficas; migraña; hipertensión; neumoencéfalo; infección, por encima224.
incluidas sinusitis y meningitis; trombosis de venas corticales, y Si durante la colocación epidural se produce una punción
patología intracerebral. Teniendo en cuenta que la ingesta de café dural inadvertida, existe una evidencia cada vez mayor que si se
y té es muy prevalente, se puede considerar la retirada de la cafeína coloca inmediatamente un catéter espinal y se utiliza analgesia
en el diagnóstico diferencial. La CPPD se caracteriza por ser una espinal continua, puede reducirse la incidencia de CPPD225.
cefalea postural que empeora en bipedestación o sedestación y
mejora con el decúbito.
En general, la CPPD se trata inicialmente de forma conser- Bloqueo espinal total
vadora, aumentando la ingesta de cafeína, tanto oral como intrave-
nosa, y analgésicos. No existen evidencias que demuestren que el El bloqueo espinal total es una complicación rara que pone en
aumento de la ingesta de líquidos favorece una mayor producción peligro la vida de la paciente y se produce cuando la extensión

cefálica del anestésico local es excesiva. Puede ocurrir tras una analgesia epidural en el parto y la lumbalgia posparto no han
anestesia espinal por punción única, o como resultado de la conseguido establecer una relación significativa entre la analgesia
administración intratecal inadvertida de medicación epidural epidural y la lumbalgia. Uno de esos trabajos describe una inci-
tras una punción dural accidental o una migración del catéter226. dencia similar de lumbalgia posparto tanto en mujeres que reci-
La extensión subdural del anestésico local también puede pro- bieron anestesia epidural como en las que no la recibieron (44
vocar un bloqueo alto227 que se caracteriza por un nivel sensitivo frente a 45%). Un análisis más profundo de los datos pudo demos-
alto, ausencia de afectación sacra, y un bloqueo motor incom- trar una asociación de la lumbalgia posparto con el exceso de peso
pleto o nulo. Una anestesia espinal por punción única realizada y la baja estatura; la lumbalgia posparto también estaba asociada
tras una anestesia espinal fallida o una epidural parcheada a unos antecedentes previos de lumbalgia, al sobrepeso y a la
también puede desencadenar una anestesia espinal total228. juventud235. Del mismo modo, otro estudio no halló diferencias en
Existen varios mecanismos para que se produzcan bloqueos la incidencia de lumbalgia de larga duración entre las pacientes
espinales altos cuando la punción espinal se realiza tras epidu- que recibieron epidural en el parto y en las pacientes de control
rales fallidas. La expansión del espacio epidural puede compri- que no la recibieron236.
mir el canal espinal y facilitar la extensión cefálica del fármaco
intratecal. También puede producirse la transferencia rápida del
anestésico local desde el espacio epidural a través del agujero de Infecciones del sistema nervioso central
la duramadre. Además, puede haber suficiente anestésico local
en las raíces como para disminuir las necesidades anestesias En la práctica anestésica habitual, la incidencia conocida de infec-
espinales subsiguientes229. En el caso de una cesárea no urgente, ción tras una anestesia regional es muy baja. Es interesante destacar
cuando se produce un bloqueo parcheado existen diferentes que en Estados Unidos el absceso epidural se puede producir de
opciones sin que haya que recurrir a la inyección única espinal. manera espontánea en 1 de cada 10.000 pacientes ingresados en un
Una de ellas es recolocar el catéter epidural, y el fármaco puede hospital237. Los signos y síntomas típicos son fiebre, lumbalgia e
ir ajustándose a través del catéter. Otra alternativa consiste en infección localizada al nivel de la punción epidural, 2-3 días después
realizar una técnica CEE administrando sólo una fracción de la del procedimiento.
dosis espinal habitual; de nuevo, el catéter puede emplearse para Las complicaciones infecciosas serias tras una analgesia
ajustar un determinado nivel anestésico. Otras opciones son espinal/epidural son raras, pero pueden tener secuelas devasta-
repetir el bloqueo espinal una vez que ha revertido el bloqueo doras. La infección puede ser de origen exógeno y estar causada
original o convertir a anestesia general. por la contaminación del equipo o de los agentes farmacológicos,
o por colonización del catéter. La extensión endógena se puede
producir desde un lugar de infección presente en cualquier otra
Complicaciones neurológicas parte del organismo. También se han descrito meningitis tras
una anestesia espinal en la que se aisló el mismo microorga-
Las complicaciones neurológicas tras las técnicas regionales en nismo (Streptococcus viridans) en el paciente y en el anestesió-
pacientes obstétricas son por suerte muy poco frecuentes, y por lo logo que realizó la técnica238. Recientemente Reynolds ha
general no se deben al bloqueo neuroaxial. Pueden clasificarse en publicado un editorial exhaustivo en el que destaca los riesgos y
tres grupos: 1) las relacionadas directamente con la anestesia, 2) las los focos potenciales de infección asociados con las técnicas
que no se relacionan con la anestesia y 3) aquellas en las que la neuroaxiales y comenta las medidas de protección que hay que
anestesia es un factor incidental pero posiblemente coadyuvante230. tomar para reducir estas posibles complicaciones239. A pesar de
El examen neurológico de la puérpera ha revelado disfunciones que no existen guías clínicas sobre prevención y control de infec-
sensitivas transitorias posparto en alrededor del 21% de las mujeres ciones en las técnicas neuroaxiales en EE.UU., la mayoría de los
que no referían ningún síntoma, y estos síntomas no estaban rela- anestesiólogos cree que las medidas estériles deben utilizarse
cionados con la anestesia regional231. Las complicaciones neuroló- siempre.
gicas son cinco veces más comunes tras el parto en sí mismo que
tras un bloqueo regional232. La mayoría de las lesiones neurológicas
posparto que tienen un origen obstétrico pueden producirse a Hematoma espinal y epidural
causa de la instrumentación, la posición forzada durante el parto,
o la compresión de las raíces nerviosas sacras por la cabeza fetal La incidencia de lesión neurológica como consecuencia de un
durante el expulsivo. hematoma asociado a una anestesia neuroaxial es muy baja, y se
estima en 1 de cada 150.000 anestesias epidurales y 1 de cada
220.000 anestesias espinales, respectivamente240. Una revisión de 61
Dolor de espalda casos de hematoma espinal asociado con anestesia espinal o epi-
dural detectó evidencias de anomalías en la hemostasia en el 68%

La lumbalgia es frecuente tras el parto. Muchas pacientes piensan de los pacientes, y punciones o colocación de catéteres traumática
que su dolor de espalda está de alguna manera relacionado con la o difícil en el 25% de los casos. Quince de los casos publicados
analgesia epidural que se les ha administrado durante el parto, y estaban relacionados con anestesia espinal y los 46 restantes reci-
esta supuesta relación entre la epidural del parto y la lumbalgia bieron anestesia epidural241.
posparto ha sido sugerida en dos estudios retrospectivos. Uno de Un factor de riesgo nuevo para la aparición de un hema-
ellos refiere lumbalgias de inicio reciente y de larga duración en el toma espinal es el caso de una parturienta de alto riesgo que está
19% de las mujeres que recibieron analgesia epidural en un parto recibiendo heparina de bajo peso molecular (HBP). Las guías
vaginal, frente al 10% en las mujeres que no habían tenido colocado un clínicas más recientes de la American Society of Regional Anes-
catéter epidural233. Otro grupo de trabajo diferente encontró una thesia recomiendan que las técnicas neuroaxiales deben pospo-
incidencia del 18% de lumbalgia posparto de reciente comienzo nerse 10-12 horas en las parturientas que reciban HBP
en mujeres que tuvieron epidural en el parto, frente a una inciden- preoperatoriamente, e incluso 24 horas en el caso de parturientas
cia del 12% en aquellas que no tuvieron analgesia epidural234. que reciben dosis más altas de HBP (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg
Recientemente sin embargo, estudios prospectivos que evalúan la dos veces al día)242.
Complicaciones obstétricas Tabla 59-8 Factores que diferencian la preeclampsia leve de la grave*
Leve Grave
Preeclampsia y eclampsia Presión arterial sistólica <160 mmHg ≥160 mmHg
243
La preeclampsia complica el 8% de los embarazos . Se trata de la Presión arterial diastólica <110 mmHg ≥110 mmHg
patología más frecuente que maneja un anestesiólogo obstétrico, Proteínas en orina <5 g/24 h ≥5 g/24 h
en la que una paciente previamente sana puede convertirse en una
paciente crítica. La tríada clásica de la preeclampsia comprende Tira reactiva Tira reactiva
+ o 2+ 3+ o 4+
hipertensión, proteinuria y edema. Determinadas condiciones pre-
disponen a una mujer a la preeclampsia. Siguiendo el orden de su Diuresis >500 ml/24 h ≤500 ml/24 h
tasa de riesgo, estas condiciones son angiotensina T-235 homoci-
Cefalea No Sí
gota, enfermedad renal crónica, síndrome antifosfolípido, unos
antecedentes familiares de preeclampsia, gestaciones múltiples, Alteraciones visuales No Sí
nuliparidad, edad materna por encima de 40 años, diabetes y raza
Dolor epigástrico No Sí
afroamericana244. La preeclampsia se define como una hipertensión
que se produce después de la semana 20 de gestación o en el Dolor en hipocondrio derecho No Sí
período posparto inmediato y que vuelve a la normalidad a los 3 Edema pulmonar No Sí
meses del parto, o que se inicia después de 20 semanas de gestación
y cumple por lo menos uno de los siguientes criterios245: Cianosis No Sí
Síndrome HELLP No Sí
• Proteinuria mayor de 300 mg/24 h.
• Oliguria o una creatinina plasmática mayor de
3
Recuento plaquetario >100.000/mm <100.000/mm3
0,09 mmol/l. HELLP, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetario.
• Cefaleas con hiperreflexia, eclampsia, clonus o alteraciones *No es necesario que todos los síntomas estén presentes en la misma paciente.
visuales. De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds.): Textbook of Obstetric Anesthesia. Nueva
• Aumento de las enzimas hepáticas, alfa glutatión-S-transfe- York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 543.
rasa 1-1 plasmática, alanina aminotransferasa plasmática o
dolor en hipocondrio derecho.
• Trombocitopenia, aumento de la lactato deshidrogenasa
(LDH), hemólisis, coagulación intravascular diseminada
(CID). que la patología secundaria en la preeclampsia está también rela-
• Crecimiento intrauterino retardado. cionada con la disfunción endotelial y con la activación excesiva
de la coagulación. Esta anomalía se acompaña de altos niveles
La preeclampsia puede clasificarse como leve o grave en circulantes de fibronectina y endotelina, de activación de la coagu-
función de la importancia de los signos y síntomas, como se detalla lación y de fibrinólisis con aumento de la activación plaquetaria y
en la tabla 59-8. Es un error dar por hecho que hay una progresión de su consumo249. En la figura 59-13 se compara el equilibrio entre
suave desde la enfermedad leve hasta la preeclampsia grave y la las funciones biológicas de la prostaciclina y el tromboxano durante
eclampsia, ya que del 25 al 40% de las pacientes tienen una presión un embarazo normal con el desequilibrio que se observa en pacien-
arterial normal en el momento de su primera convulsión tes con preeclampsia, y que se caracteriza por un aumento del
eclámptica246. tromboxano y un descenso de la prostaciclina. A partir de este
En el reciente informe británico «Por qué mueren las madres mecanismo propuesto, los investigadores se han centrado en dife-
2000-2002», la enfermedad hipertensiva es la cuarta causa directa rentes tratamientos para modular este desequilibrio. El estudio
más importante de muerte, siendo superada por la enfermedad sobre bajas dosis de aspirina durante el embarazo (Collaborative
tromboembólica, la hemorragia y las muertes asociadas al comienzo Low-Dose Aspirin Study in Pregnancy, CLASP) se realizó en
del embarazo, respectivamente. En dicho informe se reitera que «la mujeres embarazadas que, de forma aleatoria, recibían aspirina o
hemorragia intracraneal como causa de muerte más frecuente en placebo. La aspirina no producía ningún beneficio significativo a
la preeclampsia/eclampsia indica el fracaso de la efectividad del la hora de reducir la incidencia de preeclampsia, pero sí parecía
tratamiento antihipertensivo». retrasarla hasta una edad gestacional más tardía250.
Las recomendaciones clave de este informe defienden el uso Se han realizado varios estudios sobre la posible base gené-
de guías clínicas escritas para el control de la preeclampsia grave, tica de la preeclampsia. Se cree que es poco probable que exista un
tratamientos efectivos para la hipertensión grave que pone en gen único de la preeclampsia, pero que probablemente existan
riesgo la vida de la paciente, y la implicación precoz de un obstetra muchos genes modificadores que actúan en asociación con factores
con experiencia y un intensivista en el cuidado de las mujeres con medioambientales251.
preeclampsia grave247.
Características clínicas
Fisiopatología La vía respiratoria alta puede edematizarse en una mujer pre
A pesar de que se está investigando de forma intensa, la causa eclámptica, lo que puede comprometer la vía aérea y dificultar la
precisa de la preeclampsia sigue siendo desconocida, lo que la intubación que puede ser necesaria para inducir una anestesia
convierte en «la enfermedad de las teorías». La preeclampsia puede general, proteger la vía respiratoria o tratar la dificultad respirato-
estar asociada a una placenta anómala y al fracaso en la invasión ria. El edema pulmonar se presenta hasta en el 3% de estas pacien-
normal de las células trofoblásticas, con la consiguiente mala adap- tes252. Su etiología es multifactorial y normalmente se observa una
tación de las arterias espirales maternas248. Esta aberración puede presión elevada en la aurícula derecha, un aumento en la presión
provocar el desarrollo de vellosidades anómalas y potencialmente pulmonar de enclavamiento, una presión coloidosmótica plasmá-
causar insuficiencia placentaria. Recientemente se ha propuesto tica baja y un incremento de la permeabilidad capilar.

una complicación descrita pero poco frecuente en la preeclampsia.
Niveles altos de ácido úrico, LDH o aminotransferasas pueden ser
indicativos de una enfermedad materna grave.
Síndrome HELLP
Como se ha comentado antes, este síndrome consiste en hemólisis,
elevación de las enzimas hepáticas y trombopenia. Su gravedad
varía desde un cuadro leve autolimitado hasta un proceso fulmi-
nante que lleva al fallo multiorgánico. Existe mucha polémica sobre
la definición, incidencia, etiología y tratamiento de este síndrome.
Las pacientes con síndrome HELLP pueden tener diferentes signos
y síntomas, ninguno de ellos diagnóstico, y todos ellos pueden
encontrarse en pacientes con preeclampsia/eclampsia grave sin
síndrome HELLP254. Sibai, ante la falta de consenso existente sobre
las características diagnósticas del síndrome HELLP, recomienda
los siguientes criterios: hemólisis (diagnosticada por una extensión
de sangre periférica y un aumento de los niveles de bilirrubina),
aumento de las enzimas hepáticas (definidas como niveles de
aspartato aminotransferasa de al menos 70 U/l y de LDH de más
de 600 U/l) y una trombopenia (de menos de 100.000/mm3)255.
Suponiendo que no existe otra coagulopatía, la hemostasia
no suele ser problemática, a menos que el recuento plaquetario sea
menor de 40.000/mm3 256. La tasa de descenso del recuento plaque-
tario también tiene implicaciones clínicas, y la anestesia regional
puede estar contraindicada si el recuento plaquetario ha caído
drásticamente en un breve período de tiempo. El recuento plaque-
tario suele volver a la normalidad a las 72 horas después del parto,
pero en ocasiones la trombocitopenia puede persistir durante
períodos más largos.
Figura 59-13 Comparación del equilibrio normal y las acciones del

tromboxano y la prostaciclina en un embarazo normal con el desequilibrio
asociado a la preeclampsia. (Reproducida de Walsh SW: Preeclampsia: An
imbalance in placental prostacyclin and thromboxane production. Am J
Obstet Gynecol 152:335, 1985.)
Los efectos cardiovasculares de la preeclampsia pueden

variar. Cotton y cols. describieron tres grupos de cambios cardio-
vasculares en mujeres con preeclampsia grave no tratada:
1. Circulación hiperdinámica, gasto cardíaco alto, resistencias

vasculares periféricas (RVP) normales o altas, y volumen
sanguíneo y presiones de llenado normales o ligeramente
disminuidos.
2. Gasto cardíaco normal y bajas presiones de llenado, pero
RVP aumentadas.
3. RVP muy elevadas, volumen sanguíneo reducido y disminu-
ción de la función del ventrículo izquierdo.
La figura 59-14 ilustra estos grupos hemodinámicos de la pree-

clampsia grave no tratada.
En la preeclampsia, el aumento del ácido úrico se produce
por la disminución de la excreción renal, de la evidencia de isque-
mia tisular, y del sufrimiento oxidativo. Es raro que se produzca
fracaso renal agudo pero puede aparecer, especialmente con un
síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y Figura 59-14 Grupos hemodinámicos en 45 parturientas no tratadas con
trombopenia) y con un desprendimiento prematuro de placenta. preeclampsia grave. (Reproducida de Cotton DB, Lee W, Huhta JC y cols.:
También puede producirse una insuficiencia hepática, pero nor- Hemodynamic profile of severe pregnancy induced hypertension. Am J Obstet
malmente está asociada al síndrome HELLP. La rotura hepática es Gynecol 158:523-529, 1988.)
Tabla 59-9 Comparación de las propiedades de la hidralazina y el labetalol El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para con-
en el tratamiento de la hipertensión trolar las convulsiones y prevenir las convulsiones eclámpticas
recurrentes258,259. En el ensayo Magpie, recientemente publicado, se
Fármaco Hidralazina Labetalol
ha demostrado la eficacia del SO4Mg en la profilaxis de las convul-
Mecanismo de acción Vasodilatador a y b-bloqueante siones. Éste acreditó una reducción en la incidencia de convulsio-
(1:3) nes de más del 50% sin provocar ninguna morbilidad materna
seria260. Un efecto secundario beneficioso en algunas pacientes
Velocidad de acción Gradual Rápido
puede ser la vasodilatación y el aumento del gasto cardíaco por la
Dosis 5-10 mg i.v. lentamente 10-20 mg i.v. reducción de las RVP. La dosis inicial es de 4 mg de SO4Mg intra-
lentamente venoso en 10 minutos, seguido de una infusión de mantenimiento
Intervalo Repetir pasados 20 min Titular hasta
de 1 gr/h. En presencia de fallo renal, la tasa de infusión debe
conseguir el efecto
modificarse evaluando los niveles plasmáticos de magnesio. El
magnesio tiene un rango terapéutico estrecho, con niveles plasmá-
Ritmo de infusión 2 mg/h hasta 20 mg/h 20 mg/h hasta un ticos seguros y efectivos entre 2 y 3,5 mmol/l. Los niveles se deben
máximo de monitorizar conjuntamente con los signos clínicos para detectar si
160 mg/h hay toxicidad (depresión respiratoria y reflejos tendinosos débiles
Efecto en la frecuencia Taquicardia Sin efecto o ausentes). Si hay toxicidad, 10 ml de gluconato cálcico al 10%
cardíaca compensadora administrados de forma intravenosa lenta deberían contrarrestar
sus efectos.
Consideraciones anestésicas
Una vez diagnosticada, el objetivo del tratamiento en una El tratamiento anestésico de una paciente con preeclampsia con-
paciente preeclámptica es la prevención y reducción de posibles siste en una valoración preanestésica detallada, centrada en la
complicaciones, teniendo en cuenta tanto los factores maternos gravedad de su situación, características asociadas e implicación
como los fetales. A pesar de que la única cura definitiva es el parto, sistémica. También hay que hacer una evaluación de la vía respi-
el control hemodinámico de la madre y la prevención del desarro- ratoria, de la situación hídrica y del control de la presión arterial.
llo de eclampsia constituyen la clave para un desenlace favorable Las exploraciones deben incluir un análisis sistemático de sangre
para la madre y el niño. Actualmente existe consenso internacional completo, un perfil renal y pruebas de función hepática. Las
sobre el magnesio como tratamiento de elección en la preeclampsia pruebas rutinarias de coagulación no son recomendadas por
para prevenir la eclampsia, pero se sigue discutiendo en torno al todos los autores261, pero si se sospecha clínicamente una coagu-
mecanismo por el cual se produce el efecto beneficioso. Aunque el lopatía, los estudios de coagulación deben realizarse. Sin embargo,
magnesio es un relajante directo de la musculatura lisa a concen- antes de contemplar la analgesia o la anestesia neuroaxial se debe
traciones relativamente altas, no reduce de forma significativa la realizar un recuento de plaquetas. La CID puede requerir que se
presión arterial sistémica a las concentraciones plasmáticas que son administre sangre, plaquetas, plasma fresco congelado y criopre-
eficaces en el tratamiento de la preeclampsia257. cipitados. La analgesia neuroaxial durante una CID está
contraindicada.
Tratamiento Aunque la preeclampsia está acompaña por una retención
La base del tratamiento de la preeclampsia es el control de la hiper- exagerada de agua y sodio, puede haber hipovolemia debido al
tensión, la prevención de convulsiones y el nacimiento del feto. La desplazamiento de los fluidos y proteínas al compartimento extra-
hidralazina y el labetalol se utilizan normalmente como antihiper- vascular. Se ha demostrado la existencia de una relación inversa-
tensivos (tabla 59-9). Otros agentes que suelen emplearse son la mente proporcional entre el volumen intravascular y la gravedad
nitroglicerina, la nifedipina y el esmolol. El nitroprusiato sódico de la hipertensión, y se estima que pacientes con una presión dias-
puede también ser útil, pero sólo durante breves períodos de tólica muy elevada pueden presentar presiones venosas centrales
tiempo debido al riesgo de toxicidad fetal por cianuro. negativas (fig. 59-15).
Figura 59-15 Lecturas basales de la presión venosa central (PVC) (tres tomas o más de la presión diastólica materna) y la reposición de volumen intravascular
necesaria para obtener un rango entre 6 y 8 cmH2O en los cinco grupos de mujeres con preeclampsia clasificada en función de la gravedad de la enfermedad
(por la presión arterial diastólica). LR, solución de Ringer lactato. (Reproducida de Joyce TH III, Debnath KS, Baker EA: Preeclampsia: Relationship of CVP and
epidural analgesia. Anesthesiology 51[Supl]:294, 1979.)

Tabla 59-10 Variables hemodinámicas (media y rango) en pacientes preeclámpticas y pacientes control
Pacientes preeclámpticas (n = 10) Pacientes

control
(n = 4)
Tras la expansión
Variable Basal de volumen P* Tras vasodilatación P†
Presión arterial diastólica (mmHg) 106 (100-120) 102 (90-120) NS 85 (75-100) <0,01 77 (70-90)
Presión arterial media (mmHg) 121 (113-136) 116 (103-136) <0,02 102 (97-116) <0,01 95 (93-106)
Frecuencia cardíaca (lat/min) 100 (90-130) 81 (60-110) <0,02 82 (70-100) NS 84 (70-90)
Presión capilar pulmonar de 3,3 (1-5) 8 (7-10) <0,01 8 (7-9) NS 9 (6-12)

enclavamiento (mmHg)
Resistencias vasculares sistémicas 1.943 (1.480-2.580) 1.284 (1.073-1.600) <0,01 947 (782-1.028) <0,01 886 (805-1.021)
(dinas •s• cm−5)
Índice cardíaco (l/min/m2) 2,75 (1,97-3,33) 3,77 (3,26-4,05) <0,01 4,40 (3,94-5,00) <0,01 4,53 (3,96-4,97)
NS, no significativo, prueba de Wilcoxon (dos colas).
*Comparado con los valores basales.
†
Comparado con los valores tras la expansión de volumen.
De Groenendijk R, Trimbos MJ, Wallenberg HCS: Hemodynamic measurements in preeclampsia: Preliminary observations. Am J Obstet
Gynecol 150:232, 1984.
Una cuidadosa expansión del volumen intravascular puede Las técnicas neuroaxiales (epidural, espinal y combinada espinal-
mejorar la perfusión tisular materna. Como se ilustra en la ta epidural) ofrecen muchas ventajas, como analgesia en el parto, y
bla 59-10, la administración de fluido se acompaña de un aumento pueden ser administradas de forma segura a la parturienta con
significativo de la presión de enclavamiento pulmonar y del gasto preeclampsia. Las infusiones epidurales diluidas de anestésico local
cardíaco, así como de una disminución de las RVP y de la frecuen- con opioides producen un bloqueo sensorial sin bloqueo motor o
cia cardíaca materna. En situaciones de hipertensión grave, la simpatectomía clínicamente significativa. Cuando las técnicas neu-
presión venosa central puede no ser una medida aceptable de la roaxiales se utilizan durante una cesárea, entonces sí existe la posi-
precarga derecha. bilidad de realizar una simpaticólisis extensa con profunda
Existe mucha controversia en torno a la utilización de caté- hipotensión que puede llevar a un descenso del gasto cardíaco y, por
teres de arteria pulmonar, ya que no hay datos sobre su uso en la tanto, a una disminución de la perfusión uteroplacentaria. Esta
población obstétrica. En 1997, el consenso sobre catéteres de arteria situación es más frecuente con la anestesia espinal por punción única,
pulmonar recomendaba que no se los utilizara de forma rutinaria y a pesar de que para algunos expertos es aceptable, otros todavía la
en el tratamiento de la preeclampsia debido a la falta de datos que consideran relativamente contraindicada en mujeres con preeclamp-
justificasen su uso262. Sin embargo, un estudio retrospectivo que exa sia grave. Un análisis retrospectivo reciente sugiere que se puede
minó la seguridad y la eficacia de los catéteres de arteria pulmonar utilizar de forma segura la anestesia espinal en una paciente con
en el tratamiento de la preeclampsia grave y la eclampsia concluyó preeclampsia grave que va a ser sometida a una cesárea, porque la
que se producía un beneficio subjetivo con su uso en el 93% de los magnitud del descenso de la presión arterial materna parece ser
casos, con una tasa de complicaciones del 4%. Las indicaciones más similar tras una anestesia espinal o epidural266. Estudios prospectivos
frecuentes para su inserción fueron insuficiencia renal (53%), más recientes defienden el uso de la anestesia espinal en casos de
edema pulmonar (30%) y eclampsia (17%)263. preeclampsias graves, ya que se demostró que había un menor grado
La analgesia epidural en el parto de una paciente preeclámp- de hipotensión en comparación con parturientas sanas sometidas a
tica tiene la ventaja de que el bloqueo simpático se establece de cesáreas bajo anestesia espinal367,368. La hipotensión se puede evitar
forma gradual; proporciona estabilidad hemodinámica y evita la prestando una atención meticulosa a la técnica anestésica y a la
depresión neonatal. La reducción del vasoespasmo y de la hiper- cuidadosa expansión de la volemia. En un estudio no ciego sobre
tensión que se produce puede mejorar el flujo sanguíneo uteropla- 80 mujeres con preeclampsia grave a las que se les administró de forma
centario. Las técnicas regionales también reducen el riesgo de aleatoria una epidural, una CEE o una anestesia general, se demostró
complicaciones de la vía respiratoria y evitan las alteraciones que las tres técnicas eran igualmente seguras269. Con la anestesia
hemodinámicas relacionadas con la intubación. Ramanathan y general se puede producir una hipertensión significativa durante la
cols. publicaron la aplicación para analgesia en el parto de una laringoscopia y la intubación endotraqueal, y más tarde durante
técnica CEE utilizando 1,25 mg de bupivacaína y 25 mg de fentanilo la emergencia anestésica y la extubación. Se pueden bloquear estas
en 39 parturientas preeclámpticas graves. Todas las pacientes tuvie- respuestas con una premedicación adecuada de hidralazina, nitro-
ron una analgesia adecuada con un máximo descenso de la presión glicerina o labetalol. El remifentanilo se ha utilizado también de
arterial media del 16%. No se encontró correlación entre las forma segura para modificar la respuesta presora de las pacientes con
medidas de presión arterial media baja y los valores de pH en preeclampsia a las que se practica una cesárea con anestesia
arteria umbilical tras el nacimiento264. general270.
A pesar de que algunos autores han sugerido que la anestesia Puede haber edema de la vía respiratoria en pacientes con
neuroaxial no debe realizarse de forma rutinaria en pacientes con preeclampsia, lo que puede incrementar el riesgo de que se produzca
preeclampsia grave265, los datos sugieren lo contrario. Un informe una situación de vía aérea difícil que dé lugar a un fracaso en la
del grupo de trabajo sobre hipertensión del embarazo, del programa intubación y en la ventilación. Como para las parturientas la anes-
nacional de educación en hipertensión perteneciente al National tesia general representa un riesgo considerablemente mayor que la
Heart, Lung, and Blood Institute ha establecido lo siguiente: anestesia regional, el riesgo de una intubación fallida debe sopesarse
frente al riesgo de una hipotensión transitoria cuando se decide entre con la presión abdominal elevada, por lo que disminuye la dilución
anestesia general y regional para un parto por cesárea en pacientes del anestésico. Hogan y cols. observaron que la media del volumen
con preeclampsia-eclampsia grave. Aunque las técnicas neuroaxiales de LCR era menor en sujetos con mayor índice de masa corporal275.
se han convertido en el método de elección para analgesia en el Por lo tanto, en una cesárea será preferible realizar una técnica
trabajo de parto o anestesia en un parto por cesárea en mujeres con CEE que una anestesia espinal por punción única. La técnica CEE
preeclampsia-eclampsia grave, están relativamente contraindicadas permite utilizar una dosis menor de anestésico local y además
si la paciente presenta una coagulopatía. Se sugiere realizar una proporciona la calidad de un bloqueo espinal con la flexibilidad de
consulta precoz con el anestesiólogo en el caso de parturientas con los suplementos epidurales para el bloqueo.
preeclampsia grave271. La anestesia general está asociada a un aumento en la
morbimortalidad203,247 debido a factores como la rápida desatura-
Si la anestesia general es necesaria en una paciente con pre- ción, el riesgo aumentado de regurgitación, la dificultad de mante-
eclampsia que se encuentra en tratamiento con SO4Mg, es posible ner la ventilación con mascarilla facial, la intubación dificultosa, la
que se potencie la actividad del suxametonio; también existe una dificultad en la ventilación, el posicionamiento intraoperatorio y la
sensibilidad aumentada a los relajantes musculares no despolari- cirugía prolongada.
zantes. El magnesio tiene otra ventaja, ya que atenúa la respuesta a Un abordaje multidisciplinario con una buena comunica-
los vasoconstrictores e inhibe la liberación de catecolaminas tras ción y trabajo en equipo entre obstetras y anestesiólogos es vital en
una estimulación simpática. el tratamiento de las pacientes obesas. La morbimortalidad materna
relacionada con la anestesia puede disminutir si se hace con ante-
lación la evaluación preanestésica y se planifica adecuadamente la
Obesidad (v. también cap. 54) dilatación y el parto.
La obesidad en un problema de salud que está en aumento en la La hemorragia obstétrica

sociedad de hoy en día. Los datos más recientes en Estados Unidos A pesar de que la mayoría de las pacientes toleran la pérdida
incluyen tasas de prevalencia de obesidad y obesidad mórbida en normal de sangre asociada con el parto sin sufrir consecuencias
mujeres no embarazadas en edad fértil del 28,9% y 8% respectiva- hemodinámicas, a veces la pérdida sanguínea es excesiva y com-
mente272. Tanto la ACOG como el estudio más reciente de encues- promete a la madre y al feto. Las causas más comunes de sangrado
tas confidenciales sobre la mortalidad materna (Confidential en el tercer trimestre son placenta previa, desprendimiento prema-
Enquiries into Maternal Deaths, CEMD) destacan en sus informes turo de placenta y rotura uterina. La hemorragia posparto, que
el riesgo añadido que suponen la obesidad y la anestesia247,273. La complica aproximadamente el 10% de los nacimientos, suele ser
obesidad se asocia a comorbilidades como la diabetes, la hiperten- resultado de una atonía uterina, placenta retenida, placenta ácreta
sión y el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Las parturientas o una inversión uterina.
obesas tienen un riesgo mayor de desarrollar diabetes gestacional,
preeclampsia, enfermedad tromboembólica e infección de la herida
quirúrgica. La obesidad es un factor de riesgo independiente en la Desprendimiento prematuro de placenta
cesárea, en resultados adversos neonatales, y en el riesgo anestésico
y quirúrgico. Cambios fisiológicos del embarazo exagerados, como El abruptio placentae, un desprendimiento parcial o completo de
la reducción de la CRF, el aumento del reflujo gastroesofágico y la la placenta antes del nacimiento del feto, tiene una incidencia esti-
compresión aorto-cava más pronunciada, tendrán un gran impacto mada del 1,3-1,6% de los embarazos. En la figura 59-16 se ilustra
en los cuidados anestésicos. También deben considerarse otros fac- el desprendimiento de placenta en sus diversas formas. Los factores
tores, como la dificultad que suponen los accesos venosos, la moni- de riesgo asociados con el desprendimiento prematuro de placenta
torización de la tensión arterial, la colocación de la paciente, el
riesgo aumentado de la cesárea y la hemorragia posparto.
Las técnicas de la anestesia regional pueden ser laboriosas
debido a las dificultades para identificar las referencias anatómicas,
y además puede ser necesario el uso de agujas espinales y epidurales
más largas. Las guías clínicas de la ACOG recomiendan la colocación
precoz de los catéteres neuroaxiales en las pacientes de alto riesgo
(como embarazo gemelar, vía aérea difícil u obesidad), incluso antes
de que se solicite la analgesia en el parto273. La presencia de un
«catéter funcionante» puede potencialmente reducir las complica-
ciones anestésicas y perinatales que están asociadas a la realización
de una anestesia regional o general en una situación de emergencia.
Muchos anestesiólogos obstétricos prefieren una técnica de analge-
sia/anestesia espinal continua en pacientes obesas. Esta técnica es
más predecible y segura, y permite un control titulable tanto del nivel
como de la duración del bloqueo. La incidencia de CPPD es signifi-
cativamente menor en parturientas obesas mórbidas274, lo que puede
deberse en parte al panículo adiposo abdominal que actúa como una
faja, elevando la presión intra-abdominal y, por lo tanto, reduciendo
el grado de pérdida de LCR en el lugar de la punción dural.
Figura 59-16 Ilustración que muestra el grado de desprendimiento de
Muchos anestesiólogos utilizan dosis reducidas de anesté-
placenta. A, Hemorragia contenida. B, Hemorragia externa.
sico local en pacientes obesas por miedo a una extensión imprede- C, Desprendimiento completo de placenta.(Reproducida de Bonica JJ,
cible o exagerada que pueda resultar en un bloqueo espinal alto. La Johnson WL: Placenta previa, abruptio placentae or rupture of the uterus.
principal razón por la que se reducen las necesidades en la dosis En Bonica JJ [ed.]: Principles and Practice of Obstetric Analgesia and
de anestésico local se basa en la disminución del volumen de LCR Anesthesia, vol. 2, 1.ª ed. Filadelfia, FA Davis, 1969, pág. 1164.)

incluyen una patología preexistente, como hipertensión crónica,
hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, consumo Placenta previa
materno de cocaína, ingesta excesiva de alcohol, tabaco, y antece-
dentes previos de desprendimiento de placenta. Se habla de placenta previa cuando la implantación de la placenta
El desprendimiento prematuro de placenta se puede mani- en el útero es baja, pudiendo cubrir parcial o totalmente el orificio
festar como un sangrado vaginal y sensibilidad uterina. Pero, como cervical interno. La placenta previa está presente en aproximada-
se muestra en la figura 59-16, la pérdida sanguínea puede subesti- mente el 0,6% de los embarazos. Puede clasificarse como total si la
marse debido a la posibilidad de que una hemorragia importante placenta cubre totalmente el orificio, parcial si el orificio cervical
quede retenida detrás de la placenta. El desprendimiento puede ser está ocupado en parte por la placenta y marginal si la placenta no
leve, moderado o grave, dependiendo del grado de separación de cubre pero su borde inferior llega al orificio cervical interno
la placenta. La CID puede asociarse con un desprendimiento pre- (fig. 59-17). Esta patología es más frecuente en mujeres multíparas
maturo de placenta y su incidencia llega hasta el 30% con un y es especialmente habitual en las que han tenido partos por
desprendimiento lo suficientemente grande como para producir la cesárea. A diferencia del desprendimiento prematuro de placenta,
muerte fetal276. la placenta previa se suele caracterizar por un sangrado vaginal
El manejo obstétrico depende de la gravedad del sangrado indoloro en el tercer trimestre. El sangrado puede cesar de forma
y de la situación fetal. Es preciso canalizar una vía intravenosa de espontánea, en cuyo caso se recomienda tratamiento conservador.
gran calibre en el ingreso y tomar muestras sanguíneas para Sin embargo, si el sangrado persiste, la estabilización de la madre
determinar hematocrito basal, estudio de coagulación, grupo san- y el nacimiento del niño son obligados.
guíneo y pruebas cruzadas. El tratamiento de la CID asociada
consiste en extracción del feto y la placenta, reposición de la
volemia materna y corrección de la coagulación con hemoderi- Placenta ácreta
vados. A pesar de que no existen ensayos controlados y aleatorios
sobre el uso de factor VIIa recombinante en la hemorragia obs- En algunas ocasiones, la placenta puede estar adherida al lugar de
tétrica no controlada, los informes publicados, aunque por ahora implantación con ausencia de la decidua, una anomalía que produce
con evidencias anecdóticas, apoyan su uso en las hemorragias la inexistencia del plano de separación de la placa decidual. Esta
obstétricas masivas y en la coagulopatía relacionada con el embo- patología se denomina placenta ácreta y puede provocar situacio-
lismo de líquido amniótico277. Las guías clínicas europeas señalan nes que pongan en peligro la vida. Como muestra la figura 59-18,
que todos los intentos para controlar el sangrado deben ser con la placenta ácreta se puede clasificar en función del grado de pene-
métodos convencionales, incluidas la administración de los tración de la placenta en el miometrio. Esta condición ocurre
hemoderivados tradicionales y la corrección de los factores habi- cuando la placenta está adherida al miometrio. Se habla de placenta
tuales que interfieren con la coagulación. El factor VIIa recombi- íncreta cuando la placenta invade el miometrio. La placenta pér-
nante no debe sustituir a estos tratamientos sino que debe ser creta se define como aquella placenta que se desarrolla a través del
administrado como adyuvante en el control de una paciente con miometrio y puede adherirse a estructuras circundantes. Las
hemorragia278. pacientes con una o más cesáreas previas tienen más riesgo de tener
Si se considera necesario realizar un procedimiento quirúr- placenta ácreta, como se observa en la figura 59-19. Con el reciente
gico en mujeres con inestabilidad hemodinámica o coagulopatía, avance de la ultrasonografía, actualmente es posible diagnosticar
es preferible utilizar anestesia general con intubación endotraqueal la mayoría de los casos de placenta ácreta antes del parto279. También
que anestesia regional. La monitorización de la presión arterial se puede evaluar la extensión de la invasión del trofoblasto mediante
invasiva y de la presión venosa central es útil para dirigir la repo- resonancia magnética (RM)280. Si se la detecta con los estudios
sición de la volemia. radiológicos, se pueden utilizar técnicas como la embolización
Figura 59-17 Tipos de placenta previa.(Reproducida de Suresh MS, Belfort MA: Antepartum hemorrhage. En Datta S [ed.]: Anesthetic and Obstetric
Management of High Risk Pregnancy, 2.ª ed. St. Louis, CV Mosby, 1996, pág. 93. Illustration copyright 1995. Baylor College of Medicine.)
Figura 59-18 Clasificación de la placenta en ácreta, íncreta y pércreta.

(De Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S [eds.]: Textbook of Obstetric Anesthesia.
Nueva York, Churchill Livingstone, 2000, pág. 406. Original de Kamani AAS,
Gambling DR, Christilaw J y cols.: Anesthetic management of patients with
placenta accreta. Can J Anaesth 34:613, 1987. Datos de Miller DA, Chollet JA,
Goodwin TM: Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J
Obstet Gynecol 177:210, 1997.)
arterial bajo control radiológico para reducir la extensión del san- necesitaron anestesia general. Las razones para el uso de la aneste-
grado antes o durante la histerectomía obstétrica281,282. A pesar de sia general fueron «malestar de la paciente» y «condiciones quirúr-
la controversia que existe en torno al uso de técnicas de recupera- gicas inadecuadas»284. Un estudio prospectivo multicéntrico
ción celular durante una cesárea, la pérdida sanguínea puede ser posterior evaluó este tema y concluyó que la anestesia epidural
tan masiva en estos casos que el beneficio puede superar el riesgo continua puede ser utilizada de forma segura en la mayoría de los
potencial de la introducción de componentes amnióticos en la casos de histerectomía obstétrica electiva285. Debido a la posibilidad
circulación materna. Dos estudios han descrito el uso con éxito de siempre presente de que sea necesario hacer una conversión a
técnicas de recuperación celular durante una histerectomía obsté- anestesia general, algunos anestesiólogos prefieren utilizar de
trica283. Esta técnica puede también ser beneficiosa para las partu- entrada la anestesia general en mujeres con un alto riesgo de pla-
rientas testigos de Jehová, en las que la transfusión de sangre no es centa ácreta. El momento de la retirada del catéter epidural es
una opción. controvertido y se recomienda precaución en los casos en los que
El tratamiento anestésico óptimo de las pacientes sometidas una hemorragia y transfusión masiva pueden desencadenar una
a una histerectomía obstétrica depende de muchos factores, como CID286.
la estabilidad de la paciente, la experiencia del anestesiólogo, la
disponibilidad de servicios auxiliares y los deseos de la paciente.
En uno de los primeros trabajos de Chestnut y Redick, 7 de las Vasos previos
25 pacientes que fueron sometidas a una histerectomía obstétrica
Los vasos previos son una patología placentaria poco común que
conlleva una alta mortalidad fetal287. Se producen en embarazos
con una inserción velamentosa de los vasos umbilicales, de manera
que discurren a través de las membranas amnióticas y atraviesan
la presentación fetal y el orificio cervical interno. Estos vasos tienen
muy poco soporte y son muy susceptibles de lesión durante el
trabajo de parto. Un diagnóstico de vasos previos se sospecha
cuando el sangrado vaginal se produce inmediatamente tras la
ruptura de las membranas amnióticas y se acompaña de anomalías
en la FCF. El sangrado de los vasos previos es de origen fetal más
que materno; una pequeña pérdida sanguínea puede producir la
muerte fetal, a menos que el problema se identifique con rapidez y
se practique inmediatamente una cesárea de urgencias288. Teniendo
en cuenta la urgencia absoluta de esta situación, debe utilizarse
para la cesárea la técnica anestésica más rápida. Para la mayoría de
las pacientes (y para la mayoría de los anestesiólogos) esta técnica
es la anestesia general.
Hemorragia posparto
Figura 59-19 Relación entre el número de cesáreas previas y la incidencia de
placenta ácreta. (De Clark SL, Koonings PP, Phelan JP y cols.: Placenta previa/
accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 66:89, 1985; y Miller DA,
La hemorragia posparto sigue siendo la causa más importante de
Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. Las causas de
accreta. Am J Obstet Gynecol 177:210, 1997.) la hemorragia posparto pueden dividirse en uterinas y no uterinas.

Las causas uterinas más frecuentes son atonía y retención de pro- siderablemente reducida por el gran tamaño del útero y una CRF
ductos placentarios. Otras causas uterinas son la rotura y la inver- reducida da lugar a hipoxemia precoz en el caso de apnea o hipo-
sión uterina. Las causas no uterinas consisten en desgarros ventilación. Además, la compresión aorto-cava es más dramática
vaginales, hematomas perineales y coagulopatía materna. debido al mayor peso y tamaño del útero. La atonía uterina y el
riesgo de hemorragia posparto también son mayores que en los
embarazos simples. Dependiendo de la presentación fetal, los ge
Atonía uterina melos pueden nacer vía vaginal; sin embargo, la mayoría de los
obstetras exigen una presentación cefálica en el primer gemelo. Si
La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia pos- el gemelo B no tiene una presentación cefálica, el obstetra puede
parto, y está producida por la contracción ineficaz del músculo realizar una versión cefálica externa, un parto de nalgas, o una
uterino en el puerperio. Los factores de riesgo son un trabajo de cesárea. La analgesia epidural es útil en estas situaciones, ya que
parto prolongado, un útero sobredistendido (macrosomía o proporciona la analgesia necesaria y se puede convertir rápida-
embarazos múltiples), infecciones, gran multiparidad y la admi- mente para realizar una cesárea urgente.
nistración de fármacos que relajan el útero (anestésicos haloge-
nados, agonistas b-simpaticomiméticos y sulfato de magnesio). Rotura uterina
El tratamiento incluye la oxitocina; como los bolos de este fármaco La rotura uterina es una complicación que puede ser mortal y cuya
pueden producir hipotensión, es preferible la infusión continua289. incidencia está aumentando. Puede producirse en úteros con cica-
La carboprost trometamina, un análogo 15-metil de la prosta- trices previas o puede ser el resultado de una manipulación uterina,
glandina F2a, es también un potente uterotónico que se puede de un traumatismo o de un uso excesivo de oxitocina. Hay que
utilizar. Sus efectos secundarios son náuseas, vómitos y bronco- señalar que la incidencia de rotura uterina asociada al parto vaginal
constricción. Este fármaco se administra vía intramuscular por el tras una cesárea (PVTC) parece ser más alta de lo que en principio
anestesiólogo o directamente en el útero por el obstetra290. se creía. Su incidencia durante un PVTC es de aproximadamente
Además, los derivados de la ergotamina (ergonovina y metilergo- el 1%292. Entre estas roturas, la tasa de morbilidad seria o mortali-
novina) son también potentes agentes uterotónicos que se admi- dad materna o fetal es del 10-25%. A partir de estos datos, la ACOG
nistran por vía intramuscular. Como estos fármacos pueden recomienda que para una prueba de parto tras una cesárea debe
desencadenar una hipertensión grave, deben evitarse en pacientes estar disponible, de forma inmediata y durante todo el trabajo de
con enfermedad hipertensiva. La compresión con una sutura qui- parto, un médico capaz de monitorizar el parto y realizar una
rúrgica («sutura de B-Lynch») es una técnica importante en el cesárea urgente en caso de ser necesario. Este documento también
tratamiento de la hemorragia posparto asociada con atonía recomienda la disponibilidad inmediata de un anestesiólogo293. El
uterina, ya que puede evitar la necesidad de realizar una histerec- anestesiólogo, con pacientes en prueba de PVTC, debe estar pen-
tomía obstétrica291. diente de los signos o síntomas de rotura uterina. Los síntomas
pueden ser poco específicos, pero casi siempre incluyen bradicar-
dia fetal. Además, suele presentarse una hipotensión materna aso-
Otras complicaciones ciada a la pérdida de la función en los monitores de presión uterina.
El tratamiento obliga a realizar una laparotomía urgente, normal-
Prolapso del cordón umbilical mente bajo anestesia general.
El prolapso del cordón es poco frecuente; se produce en sólo el
0,4% de los partos en cefálica a término. Las presentaciones anó- Inversión uterina
malas, como nalgas completas o transversa, conllevan un riesgo La inversión uterina es una causa muy rara de hemorragia posparto
más alto, y tienen una incidencia de hasta un 6% y de más del 20%, en la que el fondo uterino se invierte a través del cuello en la
respectivamente. El diagnóstico de sospecha se produce cuando vagina294. Suele producirse hipotensión antes de que se ocurran
existe una bajada brusca de la FCF, especialmente al romper las pérdidas sanguíneas significativas. El tratamiento de la inversión
membranas en el caso de una paciente con una presentación uterina se basa en la fluidoterapia necesaria para la madre y en
anómala conocida o en una paciente con polihidramnios. El diag- restituir el útero a su posición normal. La relajación uterina puede
nóstico de certeza se realiza por la palpación del cordón umbilical ser necesaria para recolocar el útero; para lo que se han utilizado
en la exploración vaginal, asociado o no a una bradicardia fetal. El fármacos b-simpaticomiméticos, magnesio y nitroglicerina. La
tratamiento consiste en la reposición manual del cordón y en evitar elección del fármaco depende de la estabilidad hemodinámica
la compresión del cordón por la presentación contra el anillo materna. Por ejemplo, en el caso de hipotensión grave de la madre,
pélvico. Hay que realizar una cesárea de urgencia. Se puede recurrir el sulfato magnésico es de elección frente a la nitroglicerina. Si los
a una técnica regional si el catéter epidural ya está colocado o si es esfuerzos iniciales para recuperar el útero resultan infructuosos,
posible llevar a cabo la técnica espinal de forma rápida en decúbito hay que realizar una inducción de secuencia rápida con presión
lateral. En el caso de que se observe compromiso fetal, normal- cricoidea e intubación endotraqueal. El uso de agentes halogenados
mente se realiza anestesia general. también puede producir relajación uterina, lo que ayuda al obstetra
a recolocar el útero.
Parto múltiple
Las gestaciones múltiples se han incrementado con el aumento de
la reproducción asistida. La frecuencia de una gestación múltiple
de orden mayor también ha aumentado de forma significativa. En
estas pacientes están aumentadas tanto la mortalidad y la morbili- Anestesia para cirugía no
dad perinatal como la materna. Estos embarazos se asocian con
una incidencia más alta de parto prematuro, presentación anómala, obstétrica durante el embarazo
preeclampsia, prolapso de cordón, necesidad de cesárea, atonía
uterina y hemorragia posparto. Muchos de los cambios fisiológicos Se estima que en torno al 2% de las mujeres embarazadas se
maternos durante el embarazo están exagerados, lo que tiene una someten a cirugía no obstétrica anualmente en Estados Unidos. La
gran importancia para el anestesiólogo. La CRF se encuentra con- mayoría de estos procedimientos no son electivos y algunas veces
Tabla 59-11 Intervenciones quirúrgicas más frecuentes realizadas Una rápida valoración, la estabilización hemodinámica y el
en embarazadas durante cada trimestre de la gestación tratamiento de las lesiones maternas son esenciales para la super-
vivencia del feto. Es importante recordar que los cambios anatómi-
Tipo de 1.er trimestre 2.° trimestre 3.er trimestre cos y fisiológicos asociados con el embarazo pueden llevar al clínico
intervención (%) (%) (%) a subestimar la verdadera extensión de la hipovolemia. Por ejemplo,
Sistema nervioso 6,7 5,4 5,6 el shock en una mujer embarazada puede no ser clínicamente
central evidente hasta que no se produce una pérdida del 25-30% del
volumen sanguíneo materno; en este punto, el feto puede ya estar
Oído, nariz, garganta 7,6 6,4 9,5 en peligro. En un shock hemorrágico, la sangre materna se deriva
Abdominal 19,9 30,1 22,6 del útero para preservar la perfusión de órganos vitales maternos
a expensas del feto; esta respuesta fisiológica causa hipoxemia fetal,
Genitourinaria- 10,6 23,3 24,3
e incluso su muerte297.
ginecológica
Con independencia de la situación clínica, hay que realizar una
Laparoscópica 34,1 1,5 5,6 evaluación preoperatoria que incluya la valoración de la vía respira-
toria. La elección de la técnica de anestesia regional o general debe
Ortopédica 8,9 9,3 13,7
basarse en la situación clínica, el procedimiento quirúrgico, la expe-
Endoscópica 3,6 11 8,6 riencia del anestesiólogo y la situación psicológica de la paciente.
Piel 3,8 3,2 4,1
A todas las pacientes de más de 14 semanas de gestación se
les debe administrar profilaxis de aspiración, ya que los cambios
Adaptada de Mazze RL, Kallen B: Reproductive outcome after anesthesia and fisiológicos del esfínter esofágico inferior aumentan el riesgo de
operation during pregnancy. A registry study of 5,405 cases. Am J Obstet Gynecol aspiración. Si fuera posible, se les debe administrar un antagonista-
161:1178-1185, 1989. H2 una hora antes de la cirugía, y un antiácido no particulado,
como el citrato sódico, justo antes de la inducción anestésica. El
uso de agentes procinéticos como la metoclopramida, 10 mg intra-
venosos, puede también favorecer el vaciado gástrico. Es obligato-
rio colocar a la paciente correctamente después del segundo
se realizan porque hay razones de riesgo de muerte. Estas situacio- trimestre para evitar la compresión aorto-cava por el útero grávido;
nes constituyen un reto tanto para el anestesiólogo como para el la posición adecuada se consigue colocando una cuña bajo la
cirujano. Las cuestiones anestésicas que se deben considerar son el cadera derecha.
riesgo materno relacionado con los cambios fisiológicos y anató- La monitorización fetal perioperatoria es importante pero no
micos asociados al embarazo, el potencial teratogénico de los fár- siempre es factible, especialmente durante la cirugía abdominal. Por
macos anestésicos, el mantenimiento de un flujo sanguíneo lo general, a partir de las 18 semanas de gestación se puede hacer
uteroplacentario adecuado y los efectos directos e indirectos que monitorización externa de la FCF. Existe controversia en torno a si
en el feto tienen los fármacos administrados a la madre. El trata- la monitorización intraoperatoria de la FCF puede afectar al pro-
miento quirúrgico de dichas pacientes es algo más complicado que nóstico fetal. Una revisión en la bibliografía cuestionaba la necesi-
el de las pacientes no embarazadas. El diagnóstico de patología dad de monitorizar los cambios en la FCF durante la cirugía debido
abdominal está dificultado por el desplazamiento de las vísce a la ausencia de cambios en el pronóstico fetal298. Sin embargo, las
ras abdominales secundario al útero grávido. Dolor abdominal y alteraciones de la FCF permiten detectar una situación materna
leucocitosis son hallazgos normales durante el embarazo. adversa antes de que pueda ser detectada con la monitorización
Una revisión de datos combinados de tres registros sanita- estándar. Dichas alteraciones deben por tanto promover la evalua-
rios suecos de 1973 a 1981 realizada por Mazze y Kallen detalla los ción de la oxigenación materna, su hemodinámica, la situación
tipos de cirugía y su incidencia durante cada trimestre295. Los pro- ácido-base y las actividades en el campo quirúrgico que puedan
cesos abdominales más frecuentes fueron apendicetomías, colecis- comprometer la perfusión uterina. Es recomendable documentar la
tectomías y cirugía anexial (tabla 59-11). Otras situaciones menos FCF antes y después de instaurar tanto la anestesia regional como
habituales, pero más problemáticas, fueron cirugía laparoscópica, la general, y al final de la cirugía. La decisión de realizar la monito-
neurocirugía, cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y, más rización fetal debe ser individualizada, y tomarse sobre la base de
recientemente, cirugía fetal. la edad gestacional, el tipo de cirugía y los medios disponibles.
Los riesgos específicos para la madre y el feto sometidos a Si fuera necesaria una anestesia general, se debe realizar una
cirugía son pérdida fetal, asfixia fetal, parto prematuro, rotura pre- técnica de secuencia rápida con una adecuada preoxigenación,
matura de membranas, los potencialmente asociados a una intuba- presión cricoidea e intubación endotraqueal para minimizar el
ción fallida y fenómenos tromboembólicos. La cirugía por riesgo de aspiración en cualquier mujer a partir de las 14 o 16 se
indicación obstétrica se relaciona con un riesgo más alto de mor- manas de gestación. Los fármacos que se administren deben
talidad perinatal. elegirse por su seguridad en el embarazo. Dichos fármacos inclu-
yen el tiopental, los relajantes musculares despolarizantes y no
despolarizantes, los opioides (fentanilo, morfina y meperidina), los
Traumatismo (v. también cap. 62) anestésicos inhalatorios y la mezcla al 50:50 de O2/N2O. La Paco2
materna debe mantenerse en el rango normal para el embarazo
Las lesiones relacionadas con traumatismos se producen en el 6-7% (30 mmHg) porque la hiperventilación materna puede reducir el flu
de todos los embarazos y son quizá la causa más frecuente de jo sanguíneo placentario. La paciente no debe ser extubada hasta
mortalidad materna no obstétrica. Los accidentes de tráfico son que no esté despierta, ya que el riesgo de aspiración todavía se
responsables de la mayoría de las lesiones, seguidos de los malos mantiene al final de la intervención. La actividad uterina debe ser
tratos domésticos y, en menor frecuencia, de las caídas. Al contrario monitorizada en el período postoperatorio y puede ser necesario
que en las mujeres no embarazadas, las lesiones abdominales utilizar fármacos tocolíticos.
durante el embarazo son más habituales que las lesiones en la Se ha recomendado no utilizar fármacos antiinflamatorios
cabeza296. no esteroideos después del primer trimestre debido a que algunos

de estos agentes pueden constreñir o incluso cerrar el ductus arte- hacer una cesárea de emergencia debe tomarse cuanto antes.
riosus fetal en estadios tardíos del embarazo299. Existen pocas posibilidades de resucitación de la madre hasta que
se vacía el útero, lo que restaura el retorno venoso y el gasto car-
díaco. El vaciamiento del útero también mejora la distensibilidad
Parada cardíaca en el embarazo torácica y, con ello, mejora la ventilación materna302.
La parada cardíaca durante el embarazo es rara y tiene muy mal

pronóstico (v. cap. 87). Casi un 10% del total de las muertes mater- Cirugía laparoscópica
nas registradas en el Reino Unido se producen por parada car-
díaca247. El personal sanitario debe estar familiarizado con los Se han publicado series de procedimientos laparoscópicos diagnós-
cambios fisiológicos del embarazo, ya que dificultan el diagnóstico ticos y quirúrgicos realizados con éxito durante el embarazo (v.
y tratamiento de la parada cardíaca en esta población. Una resuci- cap. 58)303. Un estudio retrospectivo de procedimientos laparoscópi
tación con éxito de la madre requiere una RCP precoz y efectiva cos comparados con cirugías abiertas durante los dos primeros tri
con algunas modificaciones en los principios del soporte vital mestres del embarazo ha demostrado una reducción significativa
básico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVA). A partir de las en los requerimientos anestésicos y en la duración de la estancia
20 semanas de gestación, el útero grávido puede comprimir la vena hospitalaria304. Ciertos cambios fisiológicos del embarazo pueden
cava e impedir el retorno venoso en decúbito supino. Los efectos tener impacto en el tratamiento anestésico durante la cirugía lapa-
de la compresión aorto-cava deben ser minimizados con la incli- roscópica. La ventilación mecánica de una paciente embarazada
nación lateral izquierda del útero, ya sea realizando un desplaza- puede ser difícil debido al desplazamiento del diafragma hacia el
miento manual o colocando una cuña bajo la cadera derecha. tórax antes de la insuflación abdominal. Se puede utilizar la cap-
nografía para guiar la ventilación durante el neumoperitoneo con
Modificación del soporte vital básico CO2, y evitar así el riesgo de acidosis respiratoria si el CO2 espirado
En el caso de una paciente embarazada inconsciente hay que aplicar se mantiene en 32 mmHg305. La intensidad de la posición de Tren-
presión cricoidea continua durante la ventilación con presión posi- delenburg también debe ser limitada. La presión del neumoperito-
tiva para minimizar el riesgo de regurgitación. Como el diafragma neo debe restringirse a 15 mmHg306.
y el contenido abdominal están elevados por el útero grávido, las
compresiones torácicas deben realizarse más arriba de lo habitual,
ligeramente por encima del punto medio esternal.
La desfibrilación debería realizarse siguiendo las directrices
del soporte vital avanzado estándar. No hay evidencias que demues-
tren que las descargas tengan efectos cardíacos adversos en el feto.
Analgesia para una versión
La monitorización fetal y materna debe ser retirada antes de admi- cefálica externa
nistrar las descargas eléctricas.
Los obstetras han mostrado un interés renovado por la versión
Modificación del soporte vital cardiovascular avanzado cefálica externa (VCE) en un intento por disminuir la tasa de
En una parada cardíaca, debe asegurarse la vía aérea lo antes posible cesáreas por presentación de nalgas. Estudios recientemente publi-
para minimizar el riesgo de regurgitación (v. también cap. 87). La cados han demostrado un aumento en el índice de éxitos de la VCE,
vía aérea puede estar edematosa y puede ser necesario utilizar un comparado con controles históricos, cuando se proporciona anal-
tubo endotraqueal menor (0,5-1,0 mm más pequeño). gesia epidural o CEE307,308. Al proporcionar una analgesia CEE a la
Las pacientes embarazadas pueden presentar hipoxemia madre, se crea un ambiente adecuado para realizar una VCE; a
más rápidamente que las mujeres no embarazadas debido a la diferencia de las antiguas técnicas de anestesia regional, limita el
reducción de la CRF y al aumento de los requerimientos de oxígeno. uso de una fuerza excesiva por parte del obstetra. Si se produce una
Tal vez sea necesario disminuir el volumen corriente administrado complicación seria durante una VCE, el catéter epidural puede
debido a la elevación del diafragma. utilizarse para realizar la anestesia en una cesárea urgente y evitar
Existe falta de información en la literatura sobre el uso de las complicaciones de la anestesia general.
fármacos durante la resucitación de estas pacientes. Las recomen-
daciones actuales sobre fármacos y dosis son seguir los protocolos
estándar de SVA300.
Cirugía fetal
Diagnóstico diferencial
Es necesario considerar las causas estándar de la parada cardíaca Los avances en el diagnóstico prenatal gracias a la tecnología
y las específicas del embarazo. Éstas pueden incluir embolismo de moderna (ultrasonografía, ecocardiografía fetal, RM fetal, amnio-
líquido amniótico, pérdida masiva de sangre, complicaciones de la centesis, muestreo de la sangre umbilical y muestreo de las vello-
preeclampsia, síndrome coronario agudo, disección aórtica, embo- sidades coriónicas) y el desarrollo de técnicas de cirugía fetal
lismo pulmonar grave, sobredosis iatrogénica de fármacos (p. ej., abierta permiten hoy en día tratar patologías fetales que, de otra
sulfato magnésico) o toxicidad por anestésicos locales. El gluconato manera, podrían causar lesiones progresivas e irreversibles, incluso
cálcico, 1 g intravenoso, es el fármaco de elección en la toxicidad una posible muerte intraútero si no se trataran309. Dichas patologías
por magnesio. En la parada cardíaca debida a toxicidad por anes- incluyen la hernia diafragmática congénita, la hidronefrosis, el sín-
tésicos locales se toman las medidas estándar del SVA, y se puede drome de transfusión gemelo-gemelo y el hidrotórax.
utilizar una emulsión lipídica al 20%301. Es importante que el anestesiólogo entienda la lesión fetal y
el abordaje quirúrgico, ya que determinan el tipo de cuidado anes-
Cesárea perimortem tésico que debe ofrecerse a la madre. Las cuestiones clave para el
La mejor opción para la supervivencia de fetos que tienen más de anestesiólogo son la seguridad materna, la relajación uterina, la
24 semanas de gestación es realizar la cesárea no más de 5 minutos inmovilidad fetal y la anestesia. La monitorización intensiva de la
después de la parada cardíaca materna. Por lo tanto, la decisión de actividad uterina y el uso de agentes tocolíticos (como anestésicos
inhalatorios, terbutalina y nitroglicerina) suelen ser necesarios pulmonar en el período postoperatorio como resultado de la agre-
para prevenir el alto riesgo que existe de que se produzca un parto sividad del tratamiento tocolítico; por tanto, se recomienda la vigi-
prematuro. Las madres presentan un riesgo aumentado de edema lancia estrecha del balance hídrico.
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IV 1970 Anestesia por subespecialidades en el adulto

Presión capilar pulmonar Sin cambios

Resistencias vasculares Disminución 20

durante el embarazo Presión arterial Disminución leve Segundo trimestre

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sanguíneo uterino. Esta respuesta puede ser exagerada en pacientes

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pulsioximetría fetal que varía entre el 28 y el 71%59. Se consideran

Fase activa lenta >1,2 cm/h <1,5 cm/h

Parada de la fase activa Ausencia de dilatación

Descenso lento del feto <1 cm/h <2 cm/h

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provienen sobre todo del útero. Las contracciones uterinas pueden

Figura 59-6 Vías del dolor en el parto. Se

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parturientas97. A pesar de que los informes preliminares han sido

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Fármaco Inyección inicial Infusión continua

Bupivacaína 10-15 ml de solución Solución al 0,0625-

Ropivacaína 10-15 ml de solución Solución al 0,5-0,2% a

Fentanilo 50-100 mg en un volumen 1-4 mg/ml

Sufentanilo 10-25 mg en un volumen 0,03-0,05 mg/ml

dos. Los anestésicos locales como la bupivacaína, la ropivacaína

Infusión basal Período de cierre

Sólo a demanda Bupivacaína 0 4 10-20 15-20 0,125-0,25%

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Cuadro 59-1 Técnica de anestesia general recomendada para una cesárea

la aspiración funciona correctamente y que el equipo de

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dural detectó evidencias de anomalías en la hemostasia en el 68%

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Los efectos cardiovasculares de la preeclampsia pueden

1. Circulación hiperdinámica, gasto cardíaco alto, resistencias

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Pacientes preeclámpticas (n = 10) Pacientes

Frecuencia cardíaca (lat/min) 100 (90-130) 81 (60-110) <0,02 82 (70-100) NS 84 (70-90)

Presión capilar pulmonar de 3,3 (1-5) 8 (7-10) <0,01 8 (7-9) NS 9 (6-12)

La obesidad en un problema de salud que está en aumento en la La hemorragia obstétrica

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