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Consejería de Salud y Consumo

Consejería de Inclusión Social,
Juventud, Familias e Igualdad
Agencia de Servicios Sociales
y Dependencia de Andalucía

SOLICITUD DE REVISIÓN DEL GRADO DE DEPENDENCIA RECONOCIDO

Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia

Nº EXPEDIENTE

(A cumplimentar por la Administración Autonómica)

CAUSA DE LA REVISIÓN
□ EMPEORAMIENTO DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA □ MEJORÍA DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRE: DNI/NIE/NIF:

FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: SEXO:

□ HOMBRE □ MUJER

N.º SEGURIDAD SOCIAL: N.º NUHSA: CONDICIÓN: MUTUA:

□ TITULAR □BENEFICIARIO/A □ MUFACE □ MUGEJU □ ISFAS

ESTADO CIVIL: □ SOLTERO/A □ CASADO/A □ DIVORCIADO/A □ VIUDO/A □ PAREJA DE HECHO

DOMICILIO HABITUAL: □ PARTICULAR □ CENTRO RESIDENCIAL □ OTROS (indique a continuación) …………….

DIRECCIÓN:
TIPO VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO: LETRA: KM. EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓDIGO POSTAL:

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

2 . DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

2.1. Persona física:

APELLIDOS Y NOMBRE: SEXO: DNI/NIE:

□H □M

FECHA DE NACIMIENTO: RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE:

2.2. Persona jurídica:

NOMBRE DE LA ENTIDAD: NIF:

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE/TITULAR: DNI/NIE:

2.3. Tipo de representación: □ LEGAL □ VOLUNTARIA (general) □ VOLUNTARIA (exclusivamente para presentar la solicitud)

3. DATOS SOBRE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

SITUACIÓN DE DEPENDENCIA RECONOCIDA:

GRADO III □ Grado II □ Grado I □ SIN GRADO □ FECHA DE RESOLUCIÓN: PROVINCIA:

TIENE RECONOCIDA UNA DISCAPACIDAD: □ SÍ □ NO

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EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE GRADO RECONOCIDO: …… ………. PROVINCIA:……………………………... AÑO:……………

TIPO DE DISCAPACIDAD (con carácter voluntario)………………………………...

TIENE DIAGNOSTICADA UNA ENFERMEDAD RARA, CATALOGADA COMO TAL: □ SÍ □ NO

TIENE RECONOCIDA LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DE TERCERA PERSONA PARA LOS ACTOS ESENCIALES DE LA VIDA DIARIA: □ SÍ □ NO

TIENE RECONOCIDA UNA INCAPACIDAD EN GRADO DE GRAN INVALIDEZ □ SÍ □ NO AÑO……….

4. NOTIFICACIÓN
4.1 LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
(A cumplimentar por las personas NO OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)

Marque sólo una opción:

□ OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica.
(Independientemente de la notificación en papel, ésta se practicará también por medios electrónicos, a la que podrá acceder voluntariamente,
teniendo validez a efectos de plazos aquella a la que acceda primero) (1)
TIPO VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

NÚMERO: LETRA: KM. EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓDIGO POSTAL:

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

□ OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
Administración de la Junta de Andalucía y se tramite mi alta en caso de no estarlo (1).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema
de notificaciones:
Correo electrónico………………………………………………………… N.º teléfono móvil: …………………….
(1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.

4.2 NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA OBLIGATORIA

(A cumplimentar por las personas OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración)

Las notificaciones que proceda practicar se efectuarán por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la Administración de la
Junta de Andalucía y se tramitará su alta en caso de no estarlo (2).
Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema
de notificaciones:
Correo electrónico………………………………………………………… N.º teléfono móvil: …………………..
(2) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado electrónico u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más
información sobre los requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección:
https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.

5. DECLARACIONES
La persona solicitante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad que:

□ Asume la obligación de comunicar al servicio territorial de la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andalucía correspondiente a su
domicilio, cualquier cambio en las circunstancias declaradas en la presente solicitud que pudiera producirse en lo sucesivo. Particularmente, de
la obligación de comunicar inmediatamente el ingreso en un centro hospitalario o asistencial que no suponga coste, en caso de producirse.
□ Se compromete a facilitar el seguimiento y control de las prestaciones por la Administración competente, incluyendo el acceso al domicilio,
cuando fuera necesario.
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5.1. RENTAS DEL TRABAJO, PENSIONES, PRESTACIONES SOCIALES Y EQUIVALENTES

A cumplimentar por las personas no obligadas a presentar la declaración de IRPF.

CUANTÍA ANUAL
□ RENTAS DEL TRABAJO: €
□ PENSIONES, PRESTACIONES SOCIALES O SUBSIDIOS PÚBLICOS: €
□ PENSIONES DE OTROS PAÍSES (Indique cual) ………………………………………………….: €
□ PENSIONES COMPENSATORIAS RECIBIDAS DEL CÓNYUGE Y LAS ANUALIDADES POR ALIMENTOS: €

5.2. OTRAS RENTAS

A cumplimentar por las personas no obligadas a presentar la declaración de IRPF
□ RENTAS DEL CAPITAL MOBILIARIO E INMOBILIARIO, RENTAS DERIVADAS DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y €
GANANCIAS Y PLUSVALÍAS PATRIMONIALES:

6. DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gestor va a consultar los siguientes datos. En el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28.2 de la Ley
39/2015, de 1 de octubre):
□ ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona solicitante a través del Sistema de Verificación de Datos de Identi-
dad, y aporto copia del DNI/NIE/NIF

□ ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona representante a través del Sistema de Verificación de Datos de Iden-
tidad, y aporto copia del DNI/NIE.

□ ME OPONGO a la consulta de los datos de certificación de titularidad prestaciones sociales públicas, a través del Servicio de Con-
sulta de Prestaciones del Registro de Prestaciones Sociales Públicas del Instituto Nacional de la Seguridad, y aporto la documentación
acreditativa.

7. CONSENTIMIENTO EXPRESO
CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA DE LAS PERSONAS FÍSICAS (Marque una de las opciones)
□ La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, a
través del Sistema de Verificación de Datos de Renta de la Agencia Estatal de Administración Tributaria.
□ NO CONSIENTE y aporta la documentación acreditativa.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DEL IMPUESTO SOBRE EL PATRIMONIO (Marque una de las opciones)
□ La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos del Impuesto sobre el Patrimonio a través de la Agencia
Tributaria de Andalucía.
□ NO CONSIENTE y aporta la documentación acreditativa.
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8. DOCUMENTACIÓN
8.1. Presento la siguiente documentación:
En todo caso:
□ Informe sobre condiciones de salud de la persona solicitante, suscrito por un profesional médico y/o de enfermería del sistema sanitario público o del sistema
de protección sanitaria que corresponda, según modelo normalizado. Deberá estar suscrito dentro de los tres meses anteriores a la fecha de presentación la
solicitud.
En caso de actuar por medio de representante (marque la que corresponda):
Si ha marcado en el apartado 2.3. la representación legal:
□ Libro de familia o documento acreditativo de la guarda y custodia.
□ Resolución o sentencia judicial de constitución de tutela ordinaria y designación de tutor/a.
□ Resolución por la que se asume la tutela administrativa.
□ Resolución judicial de nombramiento de curador/a o defensor/a judicial.
□ Poder notarial.
□ Declaración de guardador/a de hecho.
Si ha marcado en el apartado 2.3. la representación voluntaria (general o únicamente para presentar la solicitud):
□ Autorización para la representación voluntaria.
En el caso de haberme opuesto a su consulta en el apartado 6:
□ Copia del DNI/NIE/NIF de la persona solicitante.
□ Copia del DNI/NIE de la persona representante.
□ Certificado del Registro de Prestaciones Sociales Públicas del Instituto Nacional de la Seguridad Social de titularidad de pensiones o prestaciones públicas
o certificación negativa de su percepción
En el caso de tener la obligación de presentar la declaración del impuesto y no haber consentido expresamente su consulta en el apartado 7:
□ Copia de la declaración del Impuesto sobre la Renta referida al último período impositivo con plazo de presentación vencido, o certificado negativo de su
presentación expedidos por la Administración tributaria, detallando, en su caso las imputaciones de renta que consten en su poder.
□ Copia de la declaración del Impuesto sobre el Patrimonio referida al último período impositivo con plazo de presentación vencido, o certificado negativo de
su presentación expedidos por la Administración tributaria.

DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA

Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias,
e indico a continuación la información necesaria para que puedan ser recabados:
Documento Consejería/Agencia y Órgano Fecha de emisión o presentación Procedimiento en el que se emitió o en el que se presentó

1………………………... ………………………... ………………………... …………………

2 ………………………... ………………………... ………………………... …………………

3 ………………………... ………………………... ………………………... …………………

4 ………………………... ………………………... ………………………... …………………

5 ………………………... ………………………... ………………………... …………………

6 ………………………... ………………………... ………………………... …………………

7 ………………………... ………………………... ………………………... …………………

8 ………………………... ………………………... ………………………... …………………

9 ………………………... ………………………... ………………………... …………………

10 ………………………... ………………………... ………………………... …………………

DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES

Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de otras Administraciones Públicas, e indico a continuación la
información necesaria para que puedan ser recabados:
Documento Consejería/Agencia y Órgano Fecha de emisión o presentación Procedimiento en el que se emitió o en el que se
presentó
1………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

2 ………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

3 ………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

4 ………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

5 ………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

6 ………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

7 ………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

8 ………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

9 ………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

10 ………………………... ………………………... ………………………... ………………………...

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9. DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente formulario y, en su caso, en la documen-
tación adjunta.

En ______________________, a ___ de _____________________ de __________.

LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE

Fdo.:_________________________________________
ILMO/A. SR./A DELEGADO/A TERRITORIAL DE INCLUSIÓN SOCIAL, JUVENTUD, FAMILIAS E IGUALDAD EN ___________________________,
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas ________
COMO REPRESENTANTE DE LA AGENCIA DE SERVICIOS SOCIALES Y DEPENDENCIA DE ANDALUCÍA EN DICHO TERRITORIO

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (RGPD), en la Ley Orgánica 3/2018,
de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de derechos digitales, y demás normativa de aplicación en materia de protección de datos, le infor-
mamos que:
1. El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andalucía, cuya dirección es Polígono Industrial Hy-
tasa. Calle Seda, nº 5. 41006- Sevilla.https://www.juntadeandalucia.es/agenciadeserviciossocialesydependencia.
2. Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica dpd.assda@juntadeandalucia.es.
3. Los datos personales que nos indica se incorporan a la actividad de tratamiento "Reconocimiento y gestión de la situación de dependencia", con la finalidad de
gestionar administrativamente la solicitud de reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a las prestaciones del Sistema para la Autonomía y Aten-
ción a la Dependencia. Asimismo, los datos podrán ser utilizados para fines estadísticos. La licitud de dicho tratamiento se basa en el cumplimiento de una misión
realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento, consecuencia de lo establecido en la Ley 39/2006, de 14
de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a la personas en situación de dependencia; Ley 9/2016, de 27 de diciembre, de Servicios Sociales
de Andalucía y en el Estatuto de Autonomía para Andalucía. El tratamiento de las categorías especiales de datos que figuran en la solicitud es necesario para fines de
prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social, o gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social.
4. Se mantendrán los datos durante el tempo que sea necesario para cumplir con la finalidad para la que fueron solicitados, y para determinar las posibles respon-
sabilidades que puedan derivarse de la finalidad declarada y del tratamiento de los datos. Será de aplicación lo dispuesto en la normativa de archivos y documenta-
ción de la Junta de Andalucía.
5. Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento y a no ser objeto de
decisiones individuales automatizadas, como se explica en la siguiente dirección electrónica: https://juntadeandalucia.es/protecciondedatos, donde podrá encon-
trar el formulario recomendado para su ejercicio.
6. Los datos facilitados podrán ser cedidos o comunicados exclusivamente para actuaciones relacionadas con las finalidades antes indicadas a los siguientes desti-
natarios: Se contempla la necesaria comunicación de datos al Servicio Andaluz de Salud, Inspección de Servicios Sociales, IMSERSO y entidades y organismos de
otras comunidades Autónomas con competencias en materia de dependencia. En caso de requerimiento formal: Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y Auto-
ridades Judiciales.
No están previstas transferencias internacionales de datos.
La información adicional detallada sobre esta actividad de tratamiento de datos se encuentra en el enlace siguiente:
https://juntadeandalucia.es/protecciondedatos/detalle/235726.html

INSTRUCCIONES RELATIVAS A LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PRESENTE FORMULARIO:

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

La persona que presente este formulario deberá cumplimentar los datos identificativos que aquí se requieren.

2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

Los datos relativos a la persona o entidad representante serán de cumplimentación obligatoria en el supuesto de ser ésta quién suscriba el formulario. En estos su-
puestos habrá de indicar a su vez en calidad de qué se ostenta la representación, por ejemplo, en caso de representante legal: padre, madre, tutor/a..

3. DATOS SOBRE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

Deberá cumplimentar los datos que correspondan

4. NOTIFICACIÓN
Para las personas NO OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración, (apartado 2.1.) será necesario elegir una de las dos opciones de notifica-
ción que se ofrecen.
- En el supuesto de haber optado por la notificación en papel, será obligatorio cumplimentar los datos relativos al lugar de notificación. Asimismo, es conveniente
cumplimentar los datos relativos a correo electrónico y, opcionalmente, número de teléfono móvil para poder recibir los avisos de puesta a disposición de la notifi-
cación electrónica que se efectuará en cualquier caso, y a la que podrá acceder voluntariamente. De no facilitar dichos datos no recibirá el correspondiente aviso.
En el caso de que desee modificarlos deberá dirigirse al órgano gestor del procedimiento.
- En el supuesto de haber optado por relacionarse electrónicamente con la Administración, los datos de correo electrónico y, opcionalmente, número de teléfono
móvil que nos proporciona, son necesarios para poder recibir el aviso de puesta a disposición de la notificación electrónica. Esta notificación se efectuará en cual-
quier caso, independientemente de que se hayan cumplimentado los mismos. En el caso de que desee modificarlos deberá dirigirse al órgano gestor del procedi-
miento.
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- Si desea modificar el medio a través del que recibir la notificación, deberá dirigirse al órgano gestor del procedimiento.
Para el caso de personas OBLIGADAS a relacionarse electrónicamente con la Administración, (apartado 2.2.), los datos de correo electrónico y, opcionalmente, nú-
mero de teléfono móvil que nos proporciona, son necesarios para poder efectuar el aviso de puesta a disposición de la notificación electrónica. Esta notificación se
efectuará en cualquier caso, independientemente de que se hayan cumplimentado los mismos. En el caso de que desee modificarlos deberá dirigirse al órgano ges-
tor del procedimiento.

5. DECLARACIÓN
Deberá marcar aquellas declaraciones que correspondan con su situación concreta.
En los apartados 5.1 y 5.2 se deberán indicar los importes correspondientes al año natural inmediatamente anterior a la fecha de presentación de la solicitud, ex-
cepto si se perciben exclusivamente pensiones, prestaciones sociales o subsidios públicos, en cuyo caso se indicará el importe correspondiente al año de presenta-
ción de la solicitud.

6. DERECHO DE OPOSICIÓN
Cumplimentar únicamente si deseara oponerse a la consulta de los datos señalados, en cuyo caso deberá aportar la documentación acreditativa correspondiente
que se indica.

7. CONSENTIMIENTO EXPRESO
Cumplimentar si está de acuerdo con que el órgano gestor realice directamente la consulta del dato indicado, en caso contrario deberá aportar la documentación
correspondiente

8. DOCUMENTACIÓN
Marque tan solo la documentación que aporte efectivamente.
La documentación acreditativa de la representación se cumplimentará siempre que la solicitud se firme por persona distinta de la solicitante, según las indicacio-
nes siguientes:
• Libro de familia o documento acreditativo de la guarda y custodia. Será necesario aportarlo en el caso de menores de dieciocho años representados por su padre
o madre.
• Resolución o sentencia judicial de constitución de tutela ordinaria y designación de tutor/a. Documentación a aportar en el caso de menores de edad sometidos a
tutela ordinaria.
• Resolución por la que se asume la tutela administrativa. A presentar en caso de menores en situación de desamparo tutelados por la Administración de la Junta
de Andalucía.
• Resolución judicial de nombramiento de curador/a o defensor/a judicial . Será necesario aportarla en el caso de personas con discapacidad, mayores de edad o
menores emancipadas, que precisen de apoyo para el ejercicio de su capacidad jurídica.
• Poder notarial. Documentación a presentar cuando se actúa como representante de la persona solicitante, con documento público que lo acredite.
• Declaración de guardador/a de hecho. Será necesario aportarla en el caso de personas con discapacidad, mayores de edad o menores emancipadas, que precisen
apoyo en el ejercicio de su capacidad, en defecto de otras personas representantes.
• Autorización para la representación voluntaria. Documentación a presentar si se actúa como representante de la persona solicitante, con documento privado que
lo acredite. Ha de estar firmado por la persona representada y por quien asume la representación. Podrá tener un carácter general, que abarque todo el procedi-
miento, o limitado a la presentación de la solicitud.
En el caso de que se haya opuesto a la consulta de algún dato, o no preste el consentimiento, debe marcar y aportar la documentación requerida.
Los campos relativos a los documentos en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de otras Administraciones, solo procederá cumplimentarlos cuan-
do ejerza su derecho a no presentar la documentación referida. En estos casos deberá aportar toda la información que se le solicita.

9. DECLARACIÓN, SOLICITUD, FECHA, LUGAR Y FIRMA

Deberá declarar que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento, y firmar el formulario