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    Gema Rodriguez Delgado
    El documento es una solicitud para el reconocimiento del grado de discapacidad de una persona. Contiene información personal, consentimientos para el acceso a datos de salud y otros registros, y una lista de documentos a presentar para apoyar la solicitud.

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    IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (Página 1 de 3) ANEXO I

    CONSEJERÍA DE IGUALDAD, POLÍTICAS SOCIALES Y CONCILIACIÓN

    SOLICITUD

    RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD (Código procedimiento: 69)

    MOTIVO DE LA VALORACIÓN (señale con X lo que proceda)


    Valoración inicial Revisión por agravamiento/mejoría

    R.D. 1971/1999 de 23 de diciembre (B.O.E. De 26 de enero de 2000)


    RDL 1/2013 de 29 de noviembre (B.O.E. de 3 de diciembre de 2013)

    1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE


    APELLIDOS Y NOMBRE:

    FECHA NACIMIENTO: SEXO: DNI/NIE/NIF: NACIONALIDAD:


    H M
    DOMICILIO:
    TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:

    KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:

    ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

    TELÉFONO: MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

    ¿ES USTED EMIGRANTE ANDALUZ/ANDALUZA RETORNADO/A?: EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE LA FECHA DE RETORNO DEFINITIVO:
    SÍ NO
    APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: SEXO: DNI/NIE/NIF:
    H M
    RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE:
    REPRESENTANTE LEGAL GUARDADOR/A DE HECHO
    DOMICILIO:
    TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:

    KM. VÍA: LETRA: NÚMERO: ESCALERA: PISO: PUERTA:

    ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

    TELÉFONO: MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

    2 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
    CONSENTIMIENTO EXPRESO CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO
    Marque una de las opciones.
    La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos de residencia de la persona solicitante a través del
    Sistema de Verificación de Datos de Residencia.
    NO CONSIENTE y aporta fotocopia autenticada del Certificado de Empadronamiento.
    CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE
    Marque una de las opciones.
    La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de Verificación de
    Datos de Identidad.
    NO CONSIENTE y aporta fotocopia autenticada del DNI/NIE.
    CONSENTIMIENTO EXPRESO DESEMPLEO
    Marque una de las opciones.
    La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de situación de desempleo e inscripción como
    demandante de empleo a través del Sistema de Verificación de Datos de Desempleo
    NO CONSIENTE y aporta fotocopia autenticada de documentación acreditativa de situación de desempleo e inscripción como demandante de
    empleo.
    (Página 2 de 3) ANEXO I

    2 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS (Continuación)


    CONSENTIMIENTO EXPRESO FAMILIA NUMEROSA
    Marque una de las opciones.
    La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos de Familia Numerosa a través del Sistema de
    Verificación de Datos de Familia Numerosa
    NO CONSIENTE y aporta fotocopia autenticada del Libro de Familia Numerosa.
    CONSENTIMIENTO EXPRESO CONSULTA DE DATOS DE SALUD
    Marque una de las opciones.
    La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos de Salud a través del sistema DIRAYA
    NO CONSIENTE y aporta informes médicos y/o psicológicos correspondientes.
    CONSENTIMIENTO EXPRESO CONSULTA DE DATOS DE ATENCIÓN INFANTIL TEMPRANA
    Marque una de las opciones.
    La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos de Atención Infantil Temprana a través del Sistema
    ALBORADA
    NO CONSIENTE y aporta informe correspondiente del Centro de Atención temprana.
    CONSENTIMIENTO EXPRESO CONSULTA DE CONDICIÓN DE PENSIONISTA POR INVALIDEZ DEL INSS/CLASES PASIVAS
    Marque una de las opciones.
    La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos de condición de Pensionista por Invalidez del INSS/
    CLASES PASIVAS a través del Sistema de Verificación de Datos de Prestaciones del Registro de Prestaciones Sociales Públicas
    NO CONSIENTE y aporta Resolución del INSS/Certificado actualizado correspondiente.
    CONSENTIMIENTO EXPRESO CONSULTA DE EDUCACIÓN
    Marque una de las opciones.
    La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos de Educación a través del Sistema SÉNECA
    NO CONSIENTE y aporta informes correspondientes actualizados de los Equipos Especiales de Educación.

    3 LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN


    Marque sólo una opción.
    OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
    Cumplimentar únicamente en el caso de que no coincida con el indicado en el apartado 1
    TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

    NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

    ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

    TELÉFONO FIJO: (*) TELÉFONO MÓVIL: (*) CORREO ELECTRÓNICO:

    OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del sistema de notificaciones de la
    Administración Junta de Andalucía y se tramite mi alta en el servicio correspondiente en caso de no estarlo (1).
    Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema
    de notificaciones.
    Correo electrónico: Nº teléfono móvil:
    (1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado digital u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más información sobre los
    001809/6D

    requisitos necesarios para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección: http://www.andaluciajunta.es/notificaciones

    4 DATOS DE LA DISCAPACIDAD
    LA DISCAPACIDAD QUE ALEGA ES: FISICA PSÍQUICA SENSORIAL
    TIENE RECONOCIDO GRADO DE DISCAPACIDAD: SI NO GRADO:
    EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE PROVINCIA: Y AÑO:
    (Página 3 de 3) ANEXO I

    5 DOCUMENTOS A APORTAR (Junto con las fotocopias, deben aportar los documentos originales para su compulsa)
    5.1 DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
    Fotocopia de todos los informes médicos y/o psicológicos que avalen la discapacidad alegada.
    En caso de revisión por agravamiento: Fotocopia de los informes que acrediten dicho agravamiento.
    5.2 AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA O DE SUS AGENCIAS
    Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus
    Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los
    órganos donde se encuentren.
    Consejería/Agencia emisora o a la Fecha de emisión Procedimiento en el que se emitió o por el que se
    Documento que se presentó o presentación presentó
    1
    2
    3
    5.3 AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
    Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información
    contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
    Fecha emisión/ Procedimiento en el que se
    Documento Administración Pública Órgano
    presentación emitió o por el que se presentó
    1
    2
    3

    6 DECLARACIÓN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA


    La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento
    En a de de
    LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE

    Fdo.:

    ILMO/A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE EDUCACIÓN, DEPORTE, IGUALDAD, POLÍTICAS SOCIALES


    Y CONCILIACIÓN EN
    Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:

    CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS


    En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
    a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la persona titular de la Dirección General de Personas con Discapacidad e Inclusión, cuya dirección es Av.
    Hytasa, 14 CP: 41071 Sevilla
    b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica dirección dpd.cipsc@juntadeandalucia.es
    c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para la obtención del Grado de Discapacidad, cuya base jurídica es la Ley 4/2017, de 25 de septiembre, de
    los Derechos y la Atención a las Personas con Discapacidad en Andalucía.
    d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la
    información adicional.
    La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
    http://www.juntadeandalucia.es/protecciondedatos
    001809/6D

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