INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE PAREJAS DE HECHO

Datos primer/a solicitante

DNI/NIF/NIE * Apellidos, nombre

Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad

Estado civil

Solo rellenar si está usted emancipado:

Fecha sentencia judicial /Fecha inscripción Registro Civil

DOMICILIO EN EL QUE RESIDE ACTUALMENTE *

Tipo Vía Vía Número Kilómetro Bloque Portal Escalera

Planta Puerta Provincia Municipio Localidad Código postal

DATOS DEL REPRESENTANTE * (obligatoria cumplimentación si se actúa por medio de representante)

Solicito que las notificaciones relativas al procedimiento se efectúen a mi representante.

DNI/NIF/NIE Apellidos, nombre

Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Teléfono

Correo electrónico representante

TELÉFONOS DE CONTACTO SOLICITANTE *

Es imprescindible que indique un número de teléfono
Teléfono móvil 1 Teléfono móvil 2

CORREO ELECTRÓNICO SOLICITANTE

 Datos segundo/a solicitante

DNI/NIF/NIE * Apellidos, nombre *

Fecha de nacimiento * Sexo * Nacionalidad *

Estado civil:

Solo rellenar si está usted emancipado:

Fecha sentencia judicial /Fecha inscripción Registro Civil

DOMICILIO EN EL QUE RESIDE ACTUALMENTE *

Tipo Vía Vía Número Kilómetro Bloque Portal Escalera

Planta Puerta Provincia Municipio Localidad Código postal

DATOS DEL REPRESENTANTE * (obligatoria cumplimentación en el supuesto de actuar por medio del mismo)

Solicito que las notificaciones relativas al procedimiento se efectúen a mmi representante

DNI/NIF/NIE Apellidos, nombre

Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Teléfono

Correo electrónico representante

TELÉFONOS DE CONTACTO SOLICITANTE *

Es imprescindible que indique un número de teléfono
Teléfono móvil 1 Teléfono móvil 2

CORREO ELECTRÓNICO SOLICITANTE

MODALIDAD DE INSCRIPCIÓN: * (marque la modalidad que solicita)

Inscripción por comparecencia

Escritura Notarial

Reconocimiento municipal

Autorización expresa de notificación *

Si usted es una persona física puede elegir el sistema de notificación (por carta o electrónicamente) ante la Admi-
nistración, conforme al artículo 14.2 de la Ley 39/2015.

Si usted está obligado a relacionarse electrónicamente con las Administraciones conforme al artículo 14.2 de la
Ley 39/2015 (personas jurídicas, entidades sin personalidad jurídica, profesionales colegiados, empleados públi-
cos y personas que los representen) será notificado electrónicamente por Dirección Electrónica Habilitada Única
(DEHú), aunque haya elegido notificación postal.

Deseo ser notificado con envío postal

Además de la notificación en papel que se le enviará al domicilio indicado, la notificación será puesta a su dispo-
sición en la sede electrónica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, para que pueda acceder al
contenido de las mismas de forma voluntaria.

Deseo ser notificado electrónicamente

Con esta opción usted autoriza a que se le notifiquen, a través del Servicio de Notificación electrónica por compa-
recencia en la Sede Electrónica de la CARM, todos los actos y resoluciones administrativos que se deriven de la
tramitación de esta solicitud.

A tal fin, USTED DEBE DISPONER DE UN CERTIFICADO DIGITAL o DNI ELECTRÓNICO con el que acceder
periódicamente a su buzón electrónico de notificaciones ubicado en la Sede Electrónica de la CARM en la URL
https://sede.carm.es/vernotificaciones. Puede consultar los Certificados válidos en la sede de la CARM.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 43.2 de la Ley 39/2015, una vez transcurridos 10 días naturales
desde la puesta a disposición de la notificación en la Sede Electrónica, sin que la haya descargado, se entenderá
que la notificación ha sido rechazada.

Independientemente de la opción elegida, autorizo a la DG/SG, a que me informe, siempre que se realice una
nueva notificación, de la posibilidad de acceder a ella a través a mi buzón electrónico ubicado en la Sede Electró-
nica de la CARM https://sede.carm.es en el apartado notificaciones electrónicas de la carpeta del ciudadano, o
directamente en la URL https://sede.carm.es/vernotificaciones. Los avisos se realizarán a través de un correo elec-
trónico a la dirección de correo y/o vía SMS al nº de teléfono móvil:

Email

Teléfono móvil
.

CLAÚSULA CONSULTA DATOS PERSONALES

En aplicación del artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, el órgano administrativo competente consultará o recabará por medios electrónicos,
los datos relacionados a continuación, salvo que se oponga a la consulta.

Me OPONGO a la consulta de: Datos de residencia con fecha de la última variación padronal
Acreditación de residencia en la Región de Murcia

Me OPONGO a la consulta de: Consulta de Datos de Identidad

Acreditación de la identidad del solicitante

Me OPONGO a la consulta de: Consulta de matrimonio

Acreditación del estado civil

Me OPONGO a la consulta de: Consulta de defunción

Acreditación de causa de cancelación de la pareja de hecho por fallecimiento

Me OPONGO a la consulta de: Copia simple de poderes notariales

Acreditación de la representación

Me OPONGO a la consulta de: Subsistencia de poderes notariales

Acreditación subsistencia del poder notarial que acredita la representación

Me OPONGO a la consulta de: Consulta de Inscripción como demandante de empleo a fecha con-
creta
Acreditación de bonificación en la tasa

Me OPONGO a la consulta de: Certificado de discapacidad expedido por la CARM

Acreditación de bonificación en la tasa

Me OPONGO a la consulta de: Certificado de Familia Numerosa expedido por la CARM

Acreditación de bonificación en la tasa

En el caso de NO AUTORIZACIÓN o de OPOSICIÓN a que el órgano administrativo competente consulte u ob-

tenga los mencionados datos y documentos, deberá manifestarlo expresamente marcando la casilla correspon-
diente, QUEDANDO OBLIGADO A APORTARLOS al procedimiento junto a esta presentación.
 DECLARAN BAJO SU RESPONSABILIDAD *: Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.

DECLARAN RESPONSABLEMENTE que tienen constituida una unión de hecho, que reúnen los
requisitos establecidos por las normas reguladoras del Registro de Parejas de Hecho de la Comunidad
Autónoma de la Región de Murcia, que declaran ser ciertos los datos aportados, que no tienen ninguna
relación de parentesco por consanguinidad o adopción en línea recta o línea colateral en tercer grado,
niotro vínculo matrimonial no disuelto, que no figuran inscritos en ningún otro Registro de Parejas de
Hecho (exceptuando en la modalidad de inscripción por reconocimiento municipal) y que se
comprometen a mantener el cumplimiento de los anteriores requisitos durante el períodode tiempo
inherente al reconocimiento de dicha unión de hecho.

SOLICITAN se proceda a la inscripción de su unión en el Registro de Parejas de Hecho de la Comunidad

Autónoma de la Región de Murcia.

En a de de 20

Firma del interesado/a Firma del interesado/a

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS

1. El Responsable del tratamiento de datos es la Dirección General de Familias y Protección de Menores: (Avda.
de la Fama, 3 – 30006, Murcia. Teléfono 968362662). GEAS-FAMILIA@listas.carm.es.
2. Delegado de Protección de Datos: CENTRO REGIONAL DE SERVICIOS AVANZADOS S.A. (dpd.familia@carm.es)
3. Finalidad del tratamiento de datos: Citaciones, inscripción de uniones de hecho, expedición de certificados, cancela-
ciones de uniones de hecho y realización de notas marginales.
4. Legitimación: El REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de abril de
2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre
circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de datos).
5. Destinatarios de cesiones de datos: Los datos relativos al nombre, apellidos, tipo y número de documento de identidad
aportado en su solicitud de inscripción por el/la interesado/a podrán cederse a otras administraciones con competencias
en materia de parejas de hecho al objeto de evitar la doble inscripción, así como al BOE, Oficina Provincial de Extran-
jería, INSS.
6. Derechos del interesado: Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como a su portabilidad, la limita-
ción u oposición al tratamiento y otros derechos especificados en la información adicional. Podrá ejercerlos mediante el
formulario del procedimiento 2736. En cualquier caso, puede presentar una reclamación ante la Agencia Española de
Protección de Datos (AEPD).
7. Procedencia de los datos: Además de los datos aportados por el interesado, también se obtienen de la plataforma de
interoperabilidad de la CARM con otras Administraciones.
8. Información adicional: Los datos que se pueden obtener son: de Identidad, residencia, defunción, matrimonio, naci-
miento, desempleo, discapacidad, familia numerosa. Puede consultar la información adicional y detallada sobre pro-
tección de datos en nuestra página URL: http://www.carm.es/web/pagina?IDCONTENIDO=62678&IDTIPO=100&RAS-
TRO=c672$m
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

 Antes de escribir, lea detenidamente los apartados de la solicitud.

 Escriba con claridad y con letras mayúsculas
 Los apartados marcados con asterisco (*) son de OBLIGADA CUMPLIMENTACIÓN
 Presente con la solicitud todos los documentos indicados. Con ello evitará retrasos innecesarios. Si NO presenta todos los
documentos exigidos, se solicitará que los subsane en el plazo de 10 días. Transcurrido este plazo sin haberlos presentado,
se considerará que desiste de su petición y se archivará el expediente.

 Datos de los interesados

En este apartado se consignarán todos los datos personales de los solicitantes Si ostentan doble nacionalidad, indiquen las dos.
En el caso de no disponer de la nacionalidad española y residir en territorio español, consignar en el apartado NIE.

 Datos del Representante Legal.

Este apartado se cumplimentará cuando el /los solicitud hayan otorgado representación, para actuar ante la administración en su
nombre ante la administración Pública en este Procedimiento.
En el caso de representación legal, se deberá adjuntar documento acreditativo de la representación.

 Modalidad de inscripción.

Este apartado se cumplimentará marcando la modalidad que se elige para ser inscrito como pareja de hecho.

DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON LA SOLICITUD

 DOCUMENTACIÓN COMÚN A TODAS LAS MODALIDADES DE INSCRIPCIÓN.

 Acreditación de la identidad1. Cuando se trate de nacionales se presentará el DNI o pasaporte. Cuando se

trate de nacionales de otro Estado miembro de la Unión Europea o de un Estado parte en el Acuerdo sobre
el Espacio Económico Europeo, se presentará el pasaporte o documento de identidadequivalente en su país
en el que conste la nacionalidad del titular y el NIE. Cuando se trate de nacionales delresto de países se
presentará El NIE junto con el pasaporte.
 Acreditación de la representación, en su caso; según estipula el artículo 5 en su apartado 3 y 4 de la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, me-
diante apoderamiento apud acta efectuado por comparecencia personal o comparecencia electrónica en la
correspondiente sede electrónica, o a través de la acreditación de su inscripción en elregistro electrónico de
apoderamientos de la Administración Pública competente, o apoderamiento ante fedatario público.
 Acreditación de la emancipación, en su caso. Certificado expedido por el Registro Civil y SentenciaJudicial.

 DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA MODALIDAD DE “INSCRIPCIÓN POR COMPARECENCIA”

 Acreditación del estado civil de ambos mediante certificación literal de nacimiento emitido por del Registro
Civil o equivalente. En caso de extranjeros debidamente legalizado o apostillado. También se podrá acre-
ditar con cualquier medio de prueba admitido en derecho, y en su caso, prueba de disolución de anteriores
vínculos. Se estará a lo dispuesto en la normativa vigente sobre Registro Civil, o a los documentos equiva-
lentes en el ordenamiento de la nacionalidad de origen de la persona extranjera, para acreditar el estado
civil compatible con la inscripción como pareja de hecho. No se admitirán como válidos los expedidos con
antelación superiora tres meses desde su aportación al procedimiento.
 Certificado de empadronamiento de al menos de uno de ellos en cualquiera de los municipios de laComuni-
dad Autónoma de Región de Murcia.
 Justificante de haber abonado la Tasa T010 por inscripción en registros oficiales de la Comunidad Autó-
noma de la Región de Murcia. Cuando la solicitud se realice de forma telemática, obligatoriamente se efec-
tuará el pago en el momento de la presentación y a través de tarjeta bancaria,generándose de modo auto-
mático el resguardo.
 DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA MODALIDAD DE “INSCRIPCIÓN POR ESCRITURA NOTARIAL”

 Escritura pública otorgada conjuntamente por ambos miembros de la pareja, en la que se especifique que
los interesados han acreditado ante notario que cumplen todos los requisitos especificados en la Ley de
Parejas de Hecho.
 Justificante de haber abonado la Tasa T010 por inscripción en registros oficiales de la comunidad Autónoma de Murcia. Cuando
la solicitud se realice de forma telemática obligatoriamente se efectuará el pago en el momento de la presentación y a través
de tarjeta bancaria, generándose de modo automático el resguardo.

 DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA MODALIDAD DE “INSCRIPCIÓN POR RECONOCIMIENTO MUNICI-

PAL”

 Certificación Emitida por la persona encargada de la fe pública del registro municipal, en la que consten los datos de la inscrip-
ción (fecha, número de expediente, número de inscripción, datos de los miembros de la pareja y fecha de efectos administrati-
vos).

En esta modalidad NO será necesario el pago de la Tasa T010