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    de 1

    • Proerama

    �
    de Mantenimiento de la Condidón Física del Personal
    . !'olida!
    '

    Anexo 3.6 Resolución Nº 291/16 JP-DRH-(AIP)


    l'rn1·1nl1d del Clmhul
    LEGAJO N'
    ldJlurn de l'nl1L1,1

    Drvrsron Smrnl,1d FECHA DEL EXAMEN 1 1

    .APELLIDO Y NOMBRE

    FECHA DE NACIMIENTO LUGAR EDAD


    i

    1 I 1 1

    DOC DE IDENTIDAD N'


    DEPENDENCIA

    DOMICILIO

    ESCALAFON ¡urnMo

    EXAMEN 1 1 1

    EXAMEN CLINICO

    BIOMETRIA
    ALTURA I CONSTITUCION FISICA
    I
    I PESO I I M C

    � 1

    RITMO
    PRESION ARTERIAL I I I I PULSO I

    1
    - ..
    1

    NORMAL ANOR DESCRIPCION I DIAGNOSTICO COD

    C!\BEZA-CAR,\ CUELLO CABELLO

    TORAX Y PULMONES

    - --- --
    CORAZON

    SISTEMA VASCULAR ¡v�nco�)

    ABDO�\EN (Hernm¡

    ANO Y RECTO lliemo,,o,d�• F15tul�$ Ele)

    SISTEMA ENDOCRINO

    SISTEMA GENITO-URINARIO
    ---
    EXTREMIOAOES SUPERIORES

    EXffiEMIOAOES lllrERIORES

    COLUMNA VERTEBRAL

    -
    PIEL. TATUAJES - CICATRICES -NEVUS

    ESTADO EMOCIONAL

    FIRMA DEL PROFESIONAL

    LABORATORIO I NORMAL ANORMAL I I DESCRIBIR


    -
    COD

    - --- --

    FIRMA DEL PROFESIONAL

    EN CASO DE ANORMALIDAD EFECTUAR, -


    '
    EXAMEN CARDIOLOGICO

    W'RMAL AN�--··.
    COD

    CLINICO DESCRIBIR

    �- -- · · - - -�·
    -
    ECG DESCRIBIR

    RX TX DESCRIBIR

    ---
    -

    FIRMA DEL PROFESIONAL

    EN CASO DE ANORMALIDAD EFECTUAR PRUEBA ERGOMETRICA


    COD
    -- -- ---
    I NORMAL I ANORMAL I I DESCRIBIR

    FIRMA DEL PROFESIONAL

    APTO = APTO PARCIAL


    (Incluir Observnc1ones)
    L._�I NO APTO CJ Para la realización de actividades físicas

    Observaciones:

    LUGAR Y FECHA PROFESIONAL

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