Ministerio

de Salud Pública
0137-2016

-·
INSTITUCION DEL SISTEMA
· ·-----·-··l _____ UNIDAD OPERATIVA
-
COD. UO
··-
1
COD. LOCALIZACION
PARROQUIA 1 CANTÓN PROVINCIA
NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA

1 1 1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CEDULA DE CIUDADANIA

1 1 1

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

•

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

ELEMENTAL Y - TRANSAMINASA PIRUVICA
BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS
- MICROSCOPICO
-- (ALT)

-__
>----
TIEMPO DE GLUCOSA POST TRANSAMINASA
PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP)
- - PRANDIAL 2 HORAS OXALAC~TICA (AST)

·-
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUINEO PRUEBA DE EMBARAZO UREA FOSFATASA ALCALINA
,,. PARCIAL (ITP)

-
RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA FOSFATASA ACIDA
.__

-
HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL
,._._
C~LULA L.E.

TIEMPO DE
COAGULACION
- ------- - COOMBS INDIRECTO

TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO

BILIRRUBINA DIRECTA

ACIDO URICO
COLESTEROL HDL

COLESTEROL LDL

COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS

COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO

SANGRE OCULTA GLOBULINA AMI LASA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
----------- -·· >-·-------· INVESTIGACIÓN DE ····-···

-
5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS
--
----
VDRL

AGRUTINACIONES
FEBRILES
...--
LATEX

·----
ASTO
-
--
GRAM

ZIEHL -- CULTIVO - ANTIBIOGRAMA

MUESTR~I
FRESCO
-
HONGOS
-- DE:

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP I HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

ANEXO 6
FORMULARIO 010 - LABORATORIO CLÍNICO

Av. República de El Salvador Nº 36-64 y Suecia

Tell.: (593 2) 3 814 400
www.salud.gob.ec