Curso Clínico – Práctico de Enfermedades Infecciosas en adultos 2019

Enfermedad sistémica causada por Treponema pallidum (espiroqueta)

Incidencia en aumento
30% de compañeros sexuales
de personas infectadas
desarrollarán la enfermedad

✓ El MO ingresa por piel - mucosa sana o lesionada, pudiendo

invadir cualquier órgano
✓ Vías: SEXUAL – VERTICAL – TRANSFUSIONAL – ACCIDENTAL
✓ Incubación promedio: 3 SEMANAS (3 – 90 días)
✓ Se divide en TEMPRANA (1 año de evolución: PRIMARIA y
SECUNDARIA) y LATENTE (temprana y tardía)

PRIMARIA

✓ Indoloro, de base limpia y bordes indurados

✓ Altamente infectiva
✓ Duele si se infecta
✓ Más frecuente en genitales y perianal
CHANCRO ✓ 30% múltiples (> frecuente en HIV)
✓ En mujeres puede pasar desapercibido (cérvix)
✓ Cura en 2 – 8 semanas sin cicatriz
✓ Acompañado de adenopatía satélite indolora
que aparece y desaparece tardíamente

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SECUNDARIA

✓ 2 – 8 semanas posteriores al chancro

✓ Evoluciona en brotes
✓ Exantema máculo-papular generalizado con compromiso
palmo-plantar
✓ Sindrome febril + síntomas generales + poliadenopatías
(ganglio epitroclear sugiere diagnóstico)
✓ Condilomas planos en pliegues cutáneos y mucosas
(lesiones húmedas extremadamente infectivas)
✓ Hasta 40% compromiso de SNC
✓ Superposición con fase primaria en pacientes HIV (+)

LATENTE

✓ Ausencia de síntomas con pruebas treponémicas (+)

✓ Pueden aparecer recaídas el primer año
✓ Las formas tardías: SNC, CARDIOVASCULAR y GOMAS

DIAGNOSTICO:
El único diágnostico de certeza es la
MICROSCOPIA DE CAMPO OSCURO
SENSIBLE EN 1°
PRUEBAS NO TREPONEMICAS
SENSIBLE EN 2°

VDRL ✓ Cuali – cuantitativa

✓ Puede ser (-) al inicio
✓ Títulos > 1:8 REACTIVOS
✓ El título correlaciona con la etapa
✓ Única validada para LCR (>E)
✓ Suele (-) al año de tratamiento
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FENOMENO DE PROZONA:
✓ VDRL (-) en presencia de lesiones típicas
✓ Presencia de Acs en títulos MUY ELEVADOS
✓ Más frecuente en HIV y SIFILIS SECUNDARIA
✓ Se deben realizar DILUCIONES MAYORES

FALSOS POSITIVOS VDRL ≥1:32 en HIV (+)

✓ Infecciones virales PL: compromiso de SNC
✓ Vacunas
(>5 células y proteínas >0,45)
✓ Colagenopatías
✓ Embarazo
✓ Neoplasias
✓ Edad avanzada

PRUEBAS TREPONEMICAS

FTabs ✓ Inmunofluorescencia indirecta

✓ Usa Ags propios del Treponema
✓ PRUEBA CONFIRMATORIA
✓ Persiste (+) toda la vida
✓ Puede (-) en tto precoz y HIV

VDRL+
NO CONFIRMAR
Clínica FTabs
SI VDRL+ DIAGNOSTICO

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TRATAMIENTO:
PENICILINA G BENZATINICA

▪ SIFILIS 1° y 2° 2.400.000 UI IM DOSIS UNICA

(considerar 3 dosis en HIV+)
PROFILAXIS CONTACTOS
90 días en 1° y 180 días en 2°

PENICILINA G BENZATINICA
▪ SIFILIS LATENTE 2.400.000 UI IM x 3 DOSIS
(1 x SEMANA)

PENICILINA G SODICA
▪ NEUROSIFILIS 18-24.000.000 UI EV
x 14 DIAS

▪ ALERGIA:
1. Doxicilina 100 mg VO cada 12 hs x 14 días
2. Azitromicina 2 g VO UD

REACCION DE JARISCH-HERXHEIMER
Lisis treponémica masiva 12 hs posteriores a la dosis de ATB
Más frecuente en formas secundarias
Fiebre, escalofríos, diaforesis, mialgias, hipotensión
Administrar aspirina o corticoides EV en casos graves

CONTROLES POST – TRATAMIENTO:

✓ DESCENSO 2 DILS VDRL: BUENA RESPUESTA
✓ ASCENSO 2 DILS VDRL: REINFECCION
✓ CONTROLES 1 – 3 – 6 – 12 meses (24 meses en HIV)
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KEY POINTS SIFILIS

• TEMPRANA (<1 AÑO) Y LATENTE
• CHANCRO: INDOLORO, 30% MULTIPLES EN HIV, LOCALIZACION
CERVICAL EN MUJERES, CURA EN 2-8 SEMANAS, ADENOPATIA
• SECUNDARIA: EXANTEMA MACULOPAPULAR COMPROMISO
PALMOPLANTAR, SINTOMAS GENERALES, CONDILOMAS
PLANOS MUY CONTAGIOSOS!!!, 40% AFECTA SNC,
SUPERPOSICION CON 1° EN HIV
• LATENTE: ASINTOMATICA CON PRUEBA TREPONEMICA (+)
• VDRL: >SENSIBLE EN 2°, REACTIVA >1:8, UNICA PRUEBA
VALIDADA PARA LCR, FENOMENO DE PROZONA, FALSOS (+),
CON >1:32 EN HIV HACER PL!!!
• FTABS: PRUEBA CONFIRMATORIA. (+) TODA LA VIDA
• PENI BENZATINICA 1 DOSIS EN 1° Y 2° Y 3 DOSIS EN LATENTE
• NEUROSIFILIS PENI G SODICA X 14 DIAS EV
• REACCION DE HARISCH-HERXHEIMER POST-TRATAMIENTO
• BUENA RTA CON DESCENSO DE 2 DILS EN VDRL

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✓ VHS-1 y VHS-2 son alfaherpesvirus

✓ 1° causa de úlceras oro-genitales
✓ Gran importancia en la co-infección con HIV
✓ VHS-1 compromete región orolabial y VHS-2 ocasiona
la mayoría de infecciones anogenitales
✓ Principales factores de riesgo: edad y hábito sexual

• La mayoría no presenta síntomas clásicos

• Incubación 2 – 12 días
• La primoinfección puede ser ASINTOMATICA
• La mayoría ocurren en la adolescencia
• La infección previa por VHS-1 aminora los síntomas
• 50% síntomas prodrómicos (dolor, prurito)
• VHS-2 90% de recurrencias el 1° año
• VHS-2 excreción asintomática muy frecuente

CLINICA:
Múltiples lesiones POLIMORFICAS: vesículas, úlceras,
costras y pústulas, con base eritematosa, dolorosas
Localizan en labios e introito (ocasionalmente cervicitis),
glande y prepucio, región perianal (proctitis)
Acompañadas de adenopatías dolorosas y ocasionalmente
síntomas generales (fiebre, cefalea, mialgias y malestar
general). En mujeres es muy frecuente la disuria
FR para recurrencias Complicaciones
Inmunodepresión, estrés, embarazo, Sobreinfección, queratoconjuntivitis
DBT, drogas, traumatismos, rayos meningoencefalitis, panadizo
UV 6
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DIAGNOSTICO:
METODOS DIRECTOS:
1. CULTIVO CELULAR:
✓ Método de referencia
✓ Afectado por la velocidad de procesamiento y la
carga viral de las lesiones (aspirado de vesículas
90%; hisopado de úlceras 70%, costras 25%)
✓ Para excreción subclínica: lavado endocervical
2. TZANCK:
✓ Inclusiones intracitoplasmáticas (citopático)
✓ Baja sensibilidad y especificidad
3. AG VIRAL POR IFD O ELISA
METODOS INDIRECTOS:
1. PCR REAL TIME
✓ Útil para GENOTIPIFICACION
2. SEROLOGIA:
✓ ELISA IgM – IgG
✓ IgM no define primoinfección o recurrencia
✓ Portadores asintomáticos (parejas)
TRATAMIENTO:
ACICLOVIR 400 mg cada 8 hs VO x 7 – 10 días
Recurrencias: igual dosis x 5 días
Formas graves: 8-10 mg/kg/día cada 8 hs EV

SUPRESIVO (>5-6 recurrencias/año)

ACICLOVIR 800 mg/día x 3-6 meses
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KEY POINTS HERPES GENITAL

• VSH-2 OCASIONA LA MAYORIA DE INFECCIONES GENITALES
• PRIMOINFECCION EN ADOLESCENCIA, 50% PRODROMOS,
PUEDE SER ASINTOMATICA, 90% RECURRE EN EL 1°AÑO
• EXCRECION ASINTOMATICA MUY FRECUENTE
• LESIONES POLIMORFICAS (ULCERAS, VESICULAS, COSTRAS Y
PUSTULAS). SMAS GENERALES EN PRIMOINFECCION
• DISURIA EN MUJERES
• CULTIVO METODO DE REFERENCIA (90% VESICULAS)
• TZANCK POCO SENSIBLE Y ESPECIFICO
• AG VIRAL POR IFD O ELISA
• PCR PARA GENOTIPO
• IGM-IGG EN PORTADOR ASINTOMATICO
• ACICLOVIR 400 MG/8 HS, 7 DIAS EN PRIMOINFECCION, 5 DIAS
EN RECURRENCIAS Y 800 MG/DIA PARA SUPRESIVO

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❖ Neisseria gonorrhoeae es un diplococo Gram (-), intracelular

facultativo y nutricionalmente exigente que coloniza el
epitelio de uretra, cérvix, orofaringe y recto.
❖ Coinfección con Chlamydia hasta en el 50% de los casos
❖ Hasta 30% de portadores asintomáticos

60% RESISTENCIA
CIPRO EN AUMENTO!!!!
70%
DOXI
70%
PENI

FORMAS CLINICAS:
1. Faringitis
2. Proctitis
LOCALIZADAS EXTRAGENITALES 3. Conjuntivitis
4. Perihepatitis

GENITALES
1. Cervicitis purulenta ESTERILIDAD
2. Endometritis EPIA EMBARAZO
3. Salpingitis ECTOPICO

1. Uretritis purulenta
2. Orquiepididimitis 9
3. Prostatitis
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DISEMINADA Síndrome ARTRITIS – DERMATITIS

3% FACTORES DE RIESGO
Embarazo
La mayoría no presenta síntomas urogenitales Cirugía pelviana
DIU
1. FASE BACTERIEMICA: Menstruación
DEFICIT DE COMPLEMENTO
Fiebre + Tenosinovitis + Poliartralgias
Máculas / Pápulas / Pústulas con contenido hemorrágico y
base eritematosa que evolucionan a necrosis central
(vasculitis por embolia séptica) en EXTREMIDADES (5 – 40)
2. FASE SUPURATIVA:
Mono u oligoartritis de RODILLA, muñeca, tobillos, codos

❖ Potenciales complicaciones (raras):

ENDOCARDITIS y MENINGITIS
DX DIFERENCIALES
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalum
DIAGNOSTICO: Trichomona vaginalis
Ureaplasma Urealyticum
Tinción de Gram :
Sensibilidad y especificidad 95% + >5 PMN x campo
Hisopado: uretral, endocervical, faríngeo, rectal
Cultivo: medio de Thayer-Martin

TRATAMIENTO:

CEFTRIAXONA 250 mg IM UD
(1 g IM para conjuntivitis y EV para
formas diseminadas por 7 – 14 días)
AZITROMICINA 2 g VO UD

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KEY POINTS INFECCION GONOCOCCICA

• COINFECCION CON CHLAMYDIA 50%
• PORTADORES ASINTOMATICOS 30%
• ALTA RESISTENCIA A PENI, DOXI Y CIPRO
• FORMAS EXTRAGENITALES: FARINGITIS, CONJUNTIVITIS,
PROCTITIS, PERIHEPATITIS
• FORMAS GENITALES: URETRITIS, ORQUIEPIDIDIMITIS,
PROSTATITIS, CERVICITIS, EPIA (ESTERILIDAD, ECTOPICO)
• FORMA DISEMINADA: FIEBRE, TENOSINOVITIS, EXANTEMA
MACULO-PAPULO-PUSTULOSO EN EXTREMIDADES
• MONO U OLIGOARTRITIS DE GRANDES ARTICULACIONES
• TINCION DE GRAM ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
• CEFTRIAXONA / AZITROMICINA

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o Los papilomavirus son virus ADN que infectan células

epiteliales de piel y mucosas.
o >100 GENOTIPOS de los cuales 40 infectan el tracto
anogenital.
o 75% de las personas de 15-50 años en EE.UU están
infectadas.
o El N° de parejas sexuales es el PRINCIPAL FACTOR DE
RIESGO
o La mayoría de las infecciones son TRANSITORIAS Y
ASINTOMATICAS (promedio = 8 meses).
o La inmunidad asociada al proceso de la de tipo CELULAR
o 70% negativizan al año y 90% a los 2 años

VERRUGAS
6 - 11 CA. CERVIX
GENITALES 16 - 18 CA. PENE

o ASC-US y LSIL son anormalidades citológicas que

representan el efecto citopático viral y pueden presentar
regresión espontánea
o 10% desarrollarán infecciones PERSISTENTES

1. Inmunodepresión
2. Tabaquismo
El factor más importante
3. ACO asociado a cáncer de
4. Coinfecciones
5. Multiparidad cérvix es NUNCA (o rara
6. Déficits nutricionales vez) haberse sometido a
7. Genética
8. Bajo nivel socioeconómico pruebas de detección
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CLINICA:
o CLINICAS (visibles)
o SUBCLINICAS (histopatología)
o LATENTES (PCR)

✓ En niños SIEMPRE se debe descartar abuso sexual

✓ En pacientes HIV (+) las lesiones son DE MAYOR TAMAÑO,
MAS NUMEROSAS, RECURRENTES, REFRACTARIAS AL
TRATAMIENTO Y CON ALTA TENDENCIA A MALIGNIZACION

CONDILOMAS
VERRUCOIDES
ACUMINADOS

CONDILOMAS PAPULOSIS
PLANOS BOWENOIDE

DIAGNOSTICO:
✓ CLINICO
✓ HISTOPATOLOGICO
✓ MOLECULAR (PCR)
1. Histopatología dudosa
2. Control post-tratamiento
3. Tamizaje / screening

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TRATAMIENTO:

FISICOS QUIMICOS INMUNOMODULAD

• Cirugía • Ac. tricloroacético • Imiquimod

• Electrocoagulación • Podofilina • 5-fluororacilo
• Criocirugía • Podofilotoxina • Interferón
• Láser

Mínimo 3 – 6 sesiones; se pueden combinar

PREVENCION:

VACUNAS
BIVALENTE (CERVARIX ®)
TETRAVALENTE (GARDASIL ®)
NONAVALENTE (9- GARDASIL ®)

✓ VPLs (partículas virales)

✓ Todas cubren genotipos 16-18; Gardasil ® cubre 6-11
✓ 3 dosis (0 – 2 – 6 meses) vía IM
✓ Ambos sexos entre 11 y 26 años
✓ Dejar 15 minutos en observación
✓ Precauciones: alergia a levadura y látex
✓ NO aprobada en embarazo

✓ 100% eficaz: lesiones precancerosas de cérvix

✓ 90% eficaz: verrugas genitales
✓ 75% eficaz: lesiones precancerosas anales

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KEY POINTS INFECCION POR HPV

• EL N° DE PAREJAS SEXUALES ES EL PRINCIPAL FR
• LA MAYORIA SON ASINTOMATICAS Y TRANSITORIAS
• 90% NEGATIVIZAN A 2 AÑOS, 10% PERSISTEN
• GENOTIPOS 6-11 VERRUGAS, 16-18 CA CERVIX Y PENE
• EL FR MAS IMPORTANTE PARA CA DE CERVIX ES NUNCA
HABERSE SOMETIDO A METODOS DE DETECCION
• LESIONES: CONDILOMAS ACUMINADOS Y PLANOS, VERRUGAS
PAPULOSIS BOWENOIDE
• EN NIÑOS SIEMPRE SOSPECHAR ABUSO
• HIV (+): >LESIONES, > GRANDES, >REFRACTARIAS, > MALIGNAS
• DX: CLINICO, AP, PCR PARA CASOS DUDOSOS, CONTROL POST-
TRATAMIENTO Y SCREENING
• TTOS MAS USADOS: QX, AC. TRICLOROACETICO, IMIQUIMOD
• VACUNAS: BI-TETRA-NONAVALENTE. ALTA EFICACIA PARA
PREVENCION DE LESIONES PRECANCEROSAS

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