SÍNDROME FEBRIL AGUDO INESPECÍFICO

ABORDAJE CLÍNICO

DENGUE
Y OTRAS ARBOVIROSIS
 SFAI

SÍNDROME FEBRIL AGUDO INESPECÍFICO (SFAI)

Definición de caso sospechoso: Todo paciente que presenta al momento de la

consulta (o haya presentado en los últimos 45 días) fiebre de menos de siete (7)

días de duración, mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin

etiología definida.
Ministerio de Salud de la Nación. 2016. https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2021-10/0000001526cnt-ficha-sfai_no-endemica.pdf

Incluye enfermedades de etiología viral, bacteriana o parasitaria como Dengue, Fiebre amarilla, Chikungunya,
Zika, Encefalitis de San Luis, Fiebre del Nilo Occidental, Fiebres hemorrágicas virales (FHA, Hantavirus),
malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, entre otras.
DENGUE

Enfermedad febril aguda, provocada por el virus Dengue y transmitida por la picadura de la hembra

del mosquito Aedes aegypti.

Presentación aguda, compromiso sistémico, evolución muy dinámica (puede agravarse en horas)

Al inicio de la fiebre, no es posible predecir la gravedad

Requiere - seguimiento estricto
- búsqueda activa de signos de alarma
- controles cada 24 o 48 horas en todos los pacientes

Dengue. Guia para el Equipo de Salud 2016. Ministerio de Salud de la Nación. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000062cnt-guia-dengue-2016.pdf
FISIOPATOGENIA
DENGUE

FISIOPATOGENIA

Principales mecanismos que determinan el choque y la hemorragia.

• Activación endotelial con aumento de la permeabilidad capilar que determina la característica

hemoconcentración con acumulación de líquido en el espacio extravascular.

• Trombocitopenia y alteraciones de la activación de la protrombina.

Dengue. Guia para el Equipo de Salud 2016. Ministerio de Salud de la Nación. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000062cnt-guia-dengue-2016.pdf
DENGUE

Período de incubación: 5 a 7 días (3-14)

Viremia: desde un día previo al inicio de la fiebre hasta 5 a 6 días posteriores.

Personas
infectadas

Asintomáticos Sintomáticos
75% 25%

Dengue Dengue Grave

95-99% 2-5%

Sobreviven Fallecen
95-99% 0,5-5%

Dengue. Guía para el Equipo de Salud 2016. Ministerio de Salud de la Nación. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000062cnt-guia-dengue-2016.pdf
DENGUE

1. ¿Tiene dengue?

2. ¿En qué fase del dengue se encuentra?

3. ¿Tiene signos de alarma?

4. ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿Está en shock?

5. ¿Hay condiciones preexistentes o sociales que puedan afectar su evolución?

6. ¿Requiere internación?

Ante todo paciente con SFAI, responder estas 6 preguntas permitirá:

• mejorar el índice de sospecha clínica

• clasificar de manera dinámica y sencilla al paciente en la consulta inicial y en cada control

• brindar un adecuado manejo (previniendo la progresión a gravedad y evitar decesos).

DENGUE
1. ¿Tiene dengue?

DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSO

Fiebre (< 7 días de evolución, sin afección de vía aérea superior ni otro diagnóstico definido)
+ 2 de los siguientes
- Cefalea y/o dolor retro ocular,
- Malestar general, mioartralgias
- Diarrea, vómitos
- Anorexia y náusea
- Erupción cutánea
- Petequias o prueba del torniquete positiva
- Leucopenia, plaquetopenia (si está disponible)

Dengue. Guía para el Equipo de Salud 2016. Ministerio de Salud de la Nación. Dengue. Guía para la Atención de Enfermos en la Región de las Américas. 2° ed. 2015. OPS/OMS.
DENGUE

PR U E BAD E L LAZ O

Insuflar el manguito del tensiómetro hasta un punto intermedio entre la TA

diastólica y sistólica, durante 5 minutos.
Desinsuflar y esperar que la piel recupere su coloración habitual.

LECTURA
Positiva: presencia de más de 20 petequias en un área de 6,25
cm2 (rectángulo de 2,54 cm de lado).

Shock profundo: puede ser negativa o ligeramente positiva (y tornarse muy positiva si se recupera)

REALIZAR A TODOS LOS PACIENTES AMBULATORIOS EN CADA CONSULTA Y A LOS INTERNADOS DIARIAMENTE Y ANTES DEL ALTA

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DENGUE
2. ¿ En qué fase del dengue se encuentra?

Adoptado de Yip WCL, et al 1980

DENGUE
3. ¿Tiene signos de alarma?

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DENGUE
4. ¿cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿está en shock?

Pulso débil, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar > 2 seg, presión diferencial
Extravasación plasmática severa o de pulso ≤ 20 mmHg. Hipotensión (fase tardía)
con shock o dificultad respiratoria Deshidratación intensa, mareos, lipotimia , sudoración profusa, síncope, postración
severa al descenso de la fiebre

Multicausales → factores vasculares, trombocitopenia, desequilibrio entre coagulación

Hemorragias severas y fibrinolisis, fármacos (AAS, AINES, anticoagulantes), shock prolongado.

Pueden ser masivas y preceder al shock. Mayor frecuencia por tubo digestivo, pero
puede sangrar cualquier parénquima.

• Insuficiencia hepática aguda (GOT/GPT > 1000 UI)

• Miocarditis (taqui/bradiarritmias), onda T invertida, alteraciones del ST.
Disfunción grave de órganos • Encefalitis (convulsiones y trastornos de la conciencia)
• Insuficiencia renal aguda (aún en ausencia de shock)

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DENGUE

CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE GRAVEDAD DEL DENGUE. OMS/DENCO

Dengue sin signos de Dengue con signos de Dengue grave

alarma (DSSA) alarma (DCSA) (DG)

ESPECTRO CONTINUO Y DINAMICO DE EVENTOS

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

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DENGUE
5. ¿Tiene condiciones preexistentes o sociales que puedan afectar su evolución?

• Embarazo Condiciones • Situación de calle

• < 1 año o > 65 años preexistentes • En tránsito
• IMC >40 • Problemas para
• Inmunocompromiso
- acceder a servicios de salud
• HTA
• Diabetes - aislarse en su domicilio
• Asma - llevar a cabo tratamiento correcto
• ERC . vive solo
• Enfermedades hemolíticas . no comprende indicaciones
• Hepatopatía crónica Riesgo
. familia entera está enferma
• Enfermedad úlcero-péptica Social
• Uso de anticoagulantes . pobre extremo

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DENGUE
6. ¿ Requiere internación?

CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE GRAVEDAD DEL DENGUE. OMS/DENCO

Dengue SIN signos de

Dengue sin signos de alarma (DSSA) CON Dengue CON signos de Dengue grave
alarma (DSSA) condiciones preexistentes o alarma (DCSA) (DG)
riesgo social

LA ENFERMEDAD ES UN ESPECTRO CONTINUO Y DINAMICO DE EVENTOS

GRUPO A GRUPO B 1 GRUPO B 2 GRUPO C

VALORAR

AMBULATORIO INTERNACIÓN SALA GENERAL INTERNACIÓN UTI

OBSERVACIÓN ESTRICTA E INTERVENCIÓN INMEDIATA

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DENGUE

MANEJO

2 PILARES: LA HIDRATACIÓN ADECUADA Y LA OBSERVACIÓN ESTRICTA

DENGUE

Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma

MANEJO Dengue grave - DG
DSSA DCSA

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

EVITAR PREVENIR SHOCK RESTABLECER

OBJETIVOS APARICIÓN HEMODINAMIA
Y
DE SIGNOS DE
HEMORRAGIA EVITAR MUERTE
ALARMA

Poner al paciente en reposo (y aislado en fase virémica)

Mantenerlo adecuadamente hidratado
Vigilancia cercana de signos de empeoramiento
Sostener o restablecer parámetros circulatorios y el funcionamiento órganos

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DENGUE
MANEJO

DSSA (GRUPO A) AMBULATORIO

SI
Reposo y reposición de líquidos (mínimo 5 vasos de 250 ml por dia). Caldo, jugo de frutas, leche, SRO. Protección de picaduras de

mosquitos (etapa febril)

Para la fiebre y el dolor indicar Paracetamol (máximo 3-4 gramos/día, cautela si GOT/GPT )

Evaluación clínica y de laboratorio diaria o cada 48 horas.

Búsqueda activa de signos de alarma particularmente a la caída de la curva térmica 48 horas después.
Explicar claramente - Signos de alarma (y que regrese urgente si se presentan)
- Circuito de controles

CONTRAINDICADOS - TODOS los otros AINES (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, aspirina)

- Uso de las vías INTRAMUSCULAR y RECTAL
NO
NO INDICADOS - Corticoides
- Antibióticos.

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DENGUE MANEJO

DSSA CON condiciones preexistentes o riesgo social (B1)

VALORAR INTERNACIÓN SALA GENERAL

Ante cualquier duda sobre posibilidades de cumplimiento del tratamiento o
del manejo de su condición de base SE INTERNA.
Si se considera el manejo ambulatorio, debe ser evaluado (clínica y
laboratorio) diariamente.

SI TOLERA LA VÍA ORAL

Iguales indicaciones que para el Grupo A (DSSA-Ambulatorio) pero
controlando las condiciones pre o co-existentes.
SI NO TOLERA LA VÍA ORAL
Hidratación IV en dosis de mantenimiento (bajo flujo).
Cautela en la expansión en condiciones como insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal, ancianos.

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DENGUE MANEJO

Dengue Con Signos de Alarma (B2) INTERNACIÓN SALA GENERAL

Criterios de mejoría clínica

• Desaparición progresiva de los signos de alarma
• Remisión progresiva de la sintomatología general
• Signos vitales estables, diuresis normal o aumentada
• ↓ de hematocrito por debajo del valor basal (en un paciente estable)
• Buena tolerancia a la vía oral
• Recuperación del apetito

Dengue. Guía para el Equipo de Salud 2016. Ministerio de Salud de la Nación.

Dengue. Guía para la Atención de Enfermos en la Región de las Américas. 2° ed. 2015. OPS/OMS.
DENGUE MANEJO

CRITERIOS DE ALTA DE LA INTERNACIÓN

ALTA DE INTERNACIÓN
Todos estos criterios deben cumplirse:
• Ausencia de fiebre por 48 horas, sin antipiréticos
• Mejoría del estado clínico y sensación de bienestar general
• Buen apetito y tolerancia de la vía oral
• Estado hemodinámico normal
• Diuresis normal o aumentada
• Ausencia de dificultad respiratoria
• Ninguna evidencia de sangrado
• Recuento de plaquetas con tendencia ascendente
• Hematocrito estable sin administración de líquidos intravenosos

Citar a control ambulatorio 48 horas después del alta

Dengue. Guía para el Equipo de Salud 2016. Ministerio de Salud de la Nación. Dengue. Guía para la Atención de Enfermos en la Región de las Américas. 2° ed. 2015. OPS/OMS.
DENGUE MANEJO

DENGUE GRAVE (C) INTERNACIÓN UTI

Monitoreo continuo
Fluidoterapia agresiva
Laboratorio ampliado
Imágenes necesarias
Medidas de sostén vital que requiera
Tratamiento de arritmias
Estabilizar condición de base (EPOC, diabetes,
insuficiencia renal, etc)

NO DEMORAR EL INICIO DEL TRATAMIENTO

ESPERANDO CAMA EN UTI

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DENGUE MANEJO INICIAL SFAI

Admisión por guardia o consultorio de febriles

SFAI sin síntomas respiratorios y sin otra causa SFA CON síntomas respiratorios

• COVID
• Influenza
Anamnesis completa (viajes, casos en su entorno, vacunas) • Gripe aviar
Examen físico detallado y completo –Prueba del lazo • Viruela símica
• Sarampión
Laboratorio general Considerar panel de virus
respiratorios
Muestra para Diagnóstico etiológico y Notificación (Ficha B1) Muestras y Notificación

CASO SOSPECHA/CONFIRMADO DENGUE

Clasificar GRUPO A -DSSA AMBULATORIO Citar a las 24 o 48 hs a control

GRUPO B - DCSA INTERNACIÓN SALA

Indicaciones/signos de alarma escritos
Explicar circuito de control
GRUPO C - DG INTERNACIÓN UTI
DENGUE

Dengue. Guía para la Atención de Enfermos en la Región de las Américas. 2° ed. 2015. OPS/OMS.
DENGUE CONTROL DE SF-DENGUE

Admisión por guardia o consultorio de febriles

CONTROL GRUPO A CONTROLES GRUPOS B o C

PROGRAMADO POR SIGNOS DE ALARMA POST INTERNACIÓN

Reiterar circuito de
Anamnesis completa y examen físico completos y detallados. P. Lazo controles hasta el
(búsqueda activa de síntomas y signos de alarma) alta definitiva

Laboratorio (hemograma-plaquetas o ampliado según valoración)

En el primer control: ver resultados pruebas diagnósticas Dengue

Re-Clasificar GRUPO A -DSSA AMBULATORIO Citar a nuevo control

(24 o 48 hs)
GRUPO B - DCSA INTERNACIÓN SALA

GRUPO C - DG INTERNACIÓN UTI

DENGUE

CRITERIOS DE ALTA DE LOS CONTROLES AMBULATORIOS

Paciente (Grupo A)
A las 48 horas posterior a la caída de la fiebre con mejoría clínica sostenida

Paciente luego del alta de internación (Grupos B1-B2-C)

Debe controlarse hasta
• La mejoría clínica sostenida
• Que su enfermedad de base se encuentre compensada
• Se normalicen las variables de laboratorio que estuvieron alteradas

Dengue. Guía para el Equipo de Salud 2016. Ministerio de Salud de la Nación. Dengue. Guía para la Atención de Enfermos en la Región de las Américas. 2° ed. 2015. OPS/OMS.
DENGUE
IMPORTANCIA DE LA NOTIFICACIÓN

• Recabar cuidadosamente datos de importancia epidemiológica y precisiones para localizar al paciente

(teléfono/s, dirección/es, si es viajero, etc)
• Comunicación prioritaria con epidemiología para acciones de bloqueo y búsqueda de casos secundarios
 DENGUE 2020
CIRCUITO DE CONTROL AMBULATORIO CASOS DE DENGUE GRUPO A
DENGUE - CHIKUNGUNYA

Guía para el equipo de salud Nro. 13 (2da. edición). Ministerio de Salud de la Nación. https://bancos.salud.gob.ar/recurso/guia-equipo-salud-fiebre-chikungunya
 Lecturas
recomendadas
DENGUE

Fuente AREA DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITAL RAWSON.

 DENGUE
LABORATORIO (n=35) 2016
HEMATOCRITO

55

50

45

40

35

30
46

45
VARONES
25 44
VARONES
43
MUJERES
20 42
VARONES
41
dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia MUJERES
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 MUJERES
39

pac 1 pac 2 pac 3 pac 4 pac 5 pac 6 pac 7 pac 8 pac 9 pac 10 38
pac 11 pac 12 pac 13 pac 14 pac 15 pac 16 pac 17 pac 18 pac 19 pac 20
37
pac 21 pac 22 pac 23 pac 24 pac 25 pac 26 pac 27 pac 28 pac 29 pac 30
36
pac 31 pac 32 pac 33 pac 34
INICIAL MAS ALTO AL ALTA
 DENGUE
LABORATORIO (n=35) 2016
PLAQUETAS
450

400 DÍA NADIR DE RECUENTO DE PLAQUETAS

12

10 10
350 10

8
300 8

6
250
4

200
2 2
2
1 1 1
150
0
DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8 DIA 10 DIA 12 DIA 14

100
350

50 300

250
0
200
dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 150

100
pac 1 pac 2 pac 3 pac 4 pac 5 pac 6 pac 7 pac 8 pac 9 pac 10 pac 11 pac 12
pac 13 pac 14 pac 15 pac 16 pac 17 pac 18 pac 19 pac 20 pac 21 pac 22 pac 23 pac 24 50
pac 25 pac 26 pac 27 pac 28 pac 29 pac 30 pac 31 pac 32 pac 33 pac 34 pac 35
0
PLAQUETAS INICIALES PLAQUETAS MÁS BAJAS PLAQUETAS AL ALTA
 DENGUE
LABORATORIO (n=35) 2016
LEUCOCITOS
10000

9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000 7.000

6.000

1000 5.000

0 4.000

dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia dia 3.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2.000

pac 1 pac 2 pac 3 pac 4 pac 5 pac 6 pac 7 pac 8 pac 9 1.000

pac 10 pac 11 pac 12 pac 13 pac 14 pac 15 pac 16 pac 17 pac 18 0

pac 19 pac 20 pac 21 pac 22 pac 23 pac 24 pac 25 pac 26 pac 27 iniciales más bajos alta
pac 28 pac 29 pac 30 pac 31 pac 32 pac 33 pac 34 pac 35
 DENGUE
LABORATORIO (n=35) 2016

GTP
880
840
800
760
720
680
640
600
560
520
480
440
400
360 PACIENTES CON GTP ELEVADA. DÍA DEL PICO
320 8

280 7
7
n= 29
240
6
200
160 5

120 4
4
80 3 3 3
40 3
2
0 2
dia 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia 7 dia 8 dia 9 dia 10 dia 11 dia 12 dia 13 dia 14 dia 15 dia 16 dia 17 dia 18 dia 19 dia 20 dia 21 dia 22 dia 23 1 1 1 1 1 1 1
1
pac 1 pac 2 pac 3 pac 4 pac 5 pac 6 pac 7 pac 8 pac 9 pac 10 pac 11 pac 12 pac 13 pac 14 0 0 0 0
0
pac 15 pac 16 pac 17 pac 18 pac 19 pac 20 pac 21 pac 22 pac 23 pac 24 pac 25 pac 26 pac 27 pac 28
DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA DÍA
pac 29 pac 30 pac 31 pac 32 pac 33 pac 34 pac 35 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
DENGUE
DENGUE
DENGUE
DENGUE
DENGUE
DENGUE
DENGUE