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    Solicitud Ciberterapia Dept Salud

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    CERTIFICADO NÚM: ______________

    SOLICITUD PARA CERTIFICACIÓN DE


    CIBERTERAPIA / TELESALUD
    (FAVOR DE CUMPLIMENTAR EN LETRA DE MOLDE)

    INFORMACIÓN PERSONAL

    NOMBRE: __________________________________________________________________________
    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Inicial

    Licencia Profesional Núm.: ___________________ Fecha de Expedición: ___________________


    Fecha de Vencimiento: ___________________ Número de Registro: ___________________
    Junta Examinadora que lo regula: ______________________________________________________
    Correo Electrónico: ___________________________________________________________________
    Dirección Postal: _____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    Dirección Residencial: ________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    Teléfonos: Celular: __________________________ Residencia: ______________________________
    Oficina: _______________________________ Otros: _______________________________________

    FAVOR DE CONTESTAR:
    1) Indique la Junta Examinadora que regula su profesión:
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    2) ¿Posee licencia para ejercer la profesión en otro(s) estado(s)?


    _________ SÍ _________ NO
    De contestar afirmativo, favor de indicar los Estados y/o lugares y el número de licencia. Provea
    un certificado de “Good Standing” emitido por cada estado en el que posee licencia para ejercer su
    profesión.
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    3) ¿Dónde ejercerá la Ciberterapia/Telesalud? Favor de proveer la siguiente información:

    Dirección Física: _______________________________________________________________


    Dirección Postal: _______________________________________________________________

    Page 1 of 2
    (Feb. 2024 FLED)
    Teléfonos: _____________________________________________________________________
    4) ¿Desde su última recertificación, ha sido usted convicto de algún delito?
    _________ SÍ _________ NO (Si contesta en la afirmativa, Indique la naturaleza, dónde ocurrió,
    fecha y status del caso) (Aneje pliego o documento aparte para información adicional de ser
    necesario)
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    5) ¿Desde su última recertificación, ha sido sancionado o disciplinado por alguna Junta


    Examinadora ya sea en Puerto Rico u otro Estado? _________ SÍ _________ NO (De contestar
    en la afirmativa, favor de explicar en una hoja aparte y/o proveer evidencia)

    6) Provea una lista de todas las jurisdicciones civiles y/o militares o de alguna agencia de salud
    pública de los Estados Unidos de América y/o del extranjero en las cuales, desde su última
    recertificación al profesional se le ha denegado licencia o autorización para practicar la
    medicina.

    7) Provea una lista de todas las sanciones, sentencias, remedios, transacciones o convicciones en
    contra del profesional, en cualquier jurisdicción civil y/o militar de Estados Unidos de América
    o Extranjeras que hayan recaído en contra del profesional desde su última recertificación;

    8) Para completar esta solicitud, realice el pago de los derechos correspondientes a la expedición
    de la Certificación por la cantidad de $75 pagaderos en giro postal o cheque certificado a
    nombre del Secretario de Hacienda de Puerto Rico o mediante tarjeta de crédito con el logo de
    Visa o MasterCard. No se reembolsará cantidad alguna.

    CERTIFICO: Que toda la información aquí suministrada es fiel y correcta. He leído y


    entiendo la ley y reglamento referente a lo que es el uso de la Ciberterapia/Telesalud
    comprende. Entiendo que de no cumplir con lo dispuesto en el Ordenamiento Jurídico
    Aplicable, podré ser referido(a) a la Junta Examinadora correspondiente para el proceso
    disciplinario correspondiente.

    ____________________________________ _______________________________
    FIRMA DEL PROFESIONAL FECHA DE SOLICITUD

    Este servicio tiene un costo de $75.00 pagaderos con giro postal, ATH o tarjeta de
    crédito con el logo de Visa o MasterCard.
    ______________________________________________________________________________________
    Para uso Oficial de la Agencia

    TELESALUD CIBERTERAPIA

    Page 2 of 2
    (Feb. 2024 FLED)

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