Refracción

Una de las acciones que más realizan los oftalmólogos es recetar lentes, ya que la
prevalencia del vicio de refracción es altísima en la población.

- La incidencia de miopía y astigmatismo miópico, está aumentando en la

población.

Refracción
- Cambio de dirección y velocidad

La refracción es la incidencia de la luz sobre una estructura, produciéndose un

cambio de dirección y de velocidad.

- Por lo tanto, es el cambio de dirección y velocidad que experimenta una

onda al pasar de un medio hacia otro (con distinto índice de refracción)
- Esto es importante, porque la principal estructura del ojo es la córnea y
existe una diferencia entre el índice de refracción entre el aire y la córnea y
esto produce el fenómeno de refracción en el ojo.
- Como concepto, el ojo lo que hace es enfocar los rayos de luz del
infinito en la retina, específicamente en la fóvea. Todo el sistema
óptico del ojo está para tener la máxima cantidad de luz en la
fóvea.
- El sistema óptico del ojo está compuesto por la córnea y el cristalino
- la córnea aporta 41-43 dioptrías
- cristalino 15-20

61
 Índices de refracción

Los índices de la córnea, humor acuoso y humor vítreo son parecidos, pero son
muy distintos respecto al aire, esto permite que se forme la refracción.

- Un ejemplo es cuando abrimos los ojos bajo el agua: en este caso cambia el
medio de refracción respecto a la córnea, y por eso la visión es diferente.

Vicios de Refracción
Ojo Emétrope

- En reposo acomodativo es capaz de proyectar los rayos luminosos y enfocarlos

en forma precisa en el plano retinal. (esto es un ojo normal)
- Ojo ópticamente 0.0

Balance multifactorial
¿Por qué se produce la ametropía? hay varios factores que influyen:

- Longitud axial (longitud del ojo)

- Índices de refracción de los medio oculares
- Curvatura corneal (keratometrías)

Es la relación de todos estos, lo que permite que un ojo sea emétrope.

- Esto está genéticamente determinado (son muchos los genes involucrados)

62
 Agujero Estenopeico

El agujero estenopeico permite que, a través de un pequeño agujero, pasen los rayos
de luz, sufriendo muy pocos cambios refractivos, de esta forma estos pocos
rayos que pasan le permiten al ojo ver nítido.

- el agujero estenopeico, ayuda en la práctica a discriminar si un defecto es

refractivo (de lentes) o es por una enfermedad.
- Si yo tengo un paciente que tiene baja visión, le pongo un agujero estenopeico
y la visión mejora, esto me dice que lo que el paciente necesita es lentes. Si la
visión no mejora, el paciente tiene alguna enfermedad en alguna estructura del
ojo que hay que estudiar.

Vicios de Refracción
- Miopía
- Hipermetropía
- Astigmatismo
- Presbicia

Vicios de Refracción: Acomodación

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 - Acomodación: Capacidad de aumentar el poder refractivo y así poder
enfocar en la retina imágenes de objetos cercanos.
- La capacidad de acomodación se va perdiendo con el
envejecimiento. Se pierde porque las estructuras encargadas de la
acomodación van envejeciendo.

Estructuras encargadas de
acomodación:

- Músculo ciliar
- Reflejo de acomodación
- Amplitud de Acomodación
(AA)

Estructuras encargadas de la
acomodación: Cristalino → es el lente biconvexo transparente que modifica su diámetro,
dependiendo de si está en reposo acomodativo o no.

Cuando ocurre la acomodación, se genera un reflejo, donde se activan los nervios

oculomotores, donde se produce una acomodación del recto medio, constricción
de la pupila y los ojos convergen y el cristalino se ensancha por la contracción del
músculo ciliar.

- Esta capacidad de acomodar se va perdiendo con los años, porque todas estas
estructuras se van poniendo más rígidas, pierden elasticidad.

Amplitud de acomodación: Capacidad de tener poder refractivo para poder

enfocar.

- Los niños tienen enorme capacidad de enfocar, esa capacidad se va perdiendo

progresivamente y a los 40 años, los pacientes empiezan ya a perder la
capacidad de acomodación.

64
 Miopía

Definición: Defecto refractivo en el

cual la imagen captada enfocada por
delante de la retina

El paciente no ve bien de lejos y no

tiene ningún problema para ver de
cerca:

- Es muy común recibir pacientes universitarios diciendo que no ve bien el ppt

proyectado, porque antes en el colegio las salas eran más chicas y en la
universidad se sientan atrás por lo que tienen que hacer un esfuerzo por
enfocar. Muchas veces el primer lente lo tienen a los 18-20 años.
- Otro caso muy común es cuando van a dar el examen de conducir y no lo pasan
porque en el examen de conducir se evalúa la visión de lejos.

Múltiples causas:

- Exceso de potencia refractiva

● Mayor curvatura corneal
● Cristalino con mayor índice de refracción
- Longitud axial aumentada (especialmente en los altos miopes)
- Características
● Mala visión para ver de lejos
● Joven
● Astenopia (fatiga o cansancio ocular asociado a lo visual por constante
acomodación, por constante estenopeico (los pacientes achican los ojos,
para generar efecto de agujero estenopeico)), cefalea.
● Empeoramiento nocturno (porque cuando disminuye la luz se dilata
la pupila. Los efectos refractivos, casi todos suelen empeorar de noche
por la misma razón)
● Paciente mayor: Sospecha de catarata (paciente mayor, que ha sido
emétrope toda su vida y solo tiene presbicia que aparece de un dia a

65
 otro con miopía, hay que sospechar de cataratas, porque podría ser un
síntoma inicial)

Clasificaciones miopía:

- Axial versus índice

- Juvenil versus adulto (7-16 años v/s 20 años)
- Fisiológica versus Patológica (clínicamente es la más significativa)
- Fisiológica: leve, de -1dp a -6 dioptría
- Patológica: ocurre cuando el paciente tiene un diámetro axial muy
aumentado, de más de 27mm, o miopía mayor a -6 dioptrías

Miopía Patológica

- LA mayor a 27 mm (longitud axial)

- >-6.0 DP
- Maculopatía miópica
- Desprendimiento de Retina

Fondo de ojo: (imagen)

- El nervio óptico no es redondo, es alargado como una pelota de rugby.

- Hay un halo alrededor de la papila
- Fondo atigrado: la retina está tan adelgazada con la coroides que se ve la
esclera.
- Estos pacientes pueden desarrollar una maculopatía miópica o tienen mucho
mayor riesgo de desprendimiento de retina → estos son los pacientes que
concentran gran parte del esfuerzo oftalmológico por salvar de la ceguera.
- Estos pacientes hacen cataratas más jóvenes, tienen glaucoma más
jóvenes y es más fácil desprendimiento de retina.
- Los países asiáticos están preocupados por la creciente incidencia de los
pacientes miopes en la salud pública (altos números de cirugías por esta causa
por el desprendimiento de retina)

P: ¿Estos pacientes no desarrollan presbicia?

66
R: Los pacientes que son miopes moderados o -3, cuando tienen su lente de contacto
puesto, este está enfocado de lejos, pero cuando tienen 60 años y quieren mirar de
cerca, no van a ver nada si tienen el lente de contacto puesto. Si se sacan el lente
de contacto, son capaces de compensar.

P: ¿de qué depende que vean más de cerca o no?

R: depende de la magnitud de la miopía: un paciente que tiene -6 DP su foco va a

estar a 15 cm.

Hipermetropía

Def: Defecto refractivo en que el cual la imagen captada es enfocada por detrás de
la retina

- Al contrario de la miopía, aquí la longitud axial es menor (“ojo corto”)

- Hay menos poder del sistema óptico del ojo.
- La imagen se forma por detrás de la retina
- El paciente ve muy bien de lejos pero no es capaz de acomodar de cerca.
- Falta de potencia refractiva
● Menor curvatura corneal (la córnea es muy plana)
- Longitud axial disminuida
● Niños (los niños tienen los ojos muy chicos, todos los niños son
hipermétropes los primeros años de vida)
● Patológicas
- Clasificación
● Latente (asintomática) (se puede desenmascarar usando gotas que
alteren la acomodación)
67
 ● Manifiesta (sintomática) (el paciente ve de lejos y ve perfecto de lejos,
pero al ver de cerca no es capaz de ver de cerca y cuando uno le pone
un lente correctivo mejora la visión pudiendo ver bien de cerca)
- Facultativa
- Absoluta

- Características
● Asintomáticas (leves y latentes)
● Mala visión para lejos
● Peor visión para cerca (cuando aparece la hipermetropía total)
○ Los pacientes primero les cuesta ver mal de cerca y eso después
escala a la visión de lejos
● Astenopia (cefalea, tiene que fruncir la vista para ver bien, etc.)
● Estrabismo
○ Es un subgrupo de hipermetropía, que tiene un estrabismo muy
específico que se corrige con lentes.

En los pacientes muy pequeños que son hipermétropes, el aspecto del fondo del ojo
nos puede hacer sospechar una pseudopapiledema. (no es un edema de papila, es
simplemente la forma en la que se ve el nervio óptico)

Por otro lado, el paciente al tener el ojo más corto, los espacios son más cortos.
Entonces es más corta la cámara anterior, la cámara posterior. Por lo que estos
pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar un glaucoma de ángulo estrecho,
con una crisis de glaucoma de ángulo estrecho.

68
 Astigmatismo

- Son los vicios de refracción más frecuentes en la práctica clínica.

- Astigmatismo significa textualmente “sin foco”
- Porque se produce:
- En la visión normal se produce un único punto focal en la retina.
- En el astigmatismo, existen 2 puntos focales. Esto se produce porque
la córnea no es perfectamente simétrica. La córnea pasa a tener
diferentes puntos de medida (de grosor) entre los dos puntos.
- Por lo que se produce: Desigualdad en la refracción de cada meridiano
de curvatura corneal.
- En vez de formar un foco principal, se forman dos focos.
- Foco principal deja de ser puntiforme para adoptar 2 puntos focales diferentes.

Los diferentes meridianos de foco corneal pueden ser regulares o irregulares:

Regular

- Ambos meridianos son simétricos.

- Alteración corneal anterior (en la cara anterior de la córnea)
- Ejes son perpendiculares entre sí
- Mejora con anteojos (cilíndricos (anteojos)/tóricos (lentes de contacto))

69
 Imagen arriba: se puede ver en la primera foto un meridiano horizontal y en la
segunda un meridiano vertical. (la medición de la córnea se hace con estos
meridianos)

- En cada foto se puede ver que entre el meridiano las lo que hay hacia
arriba o hacia abajo o hacia la izq o derecha, es muy simétrico entre
ellos.
- Esto solo ocurre en los astigmatismos regulares

“cuando existen dos meridianos que tienen distinta curvatura se produce

astigmatismo”

- En la enorme mayoría de los pacientes con astigmatismo los meridianos son

en 90 grados.
- suele haber un meridiano que es más curvo y otro que es más plano, y
cuando la luz pasa y se impacta en la córnea se forman dos imágenes en la
retina.

Porque es importante saber lo que es el astigmatismo regular, donde los ejes son
perpendiculares, ya que también hay astigmatismo irregular que son difíciles de
manejar porque son anormales que no son simétricos y se dan en caso de
enfermedad, como que el paciente haya tenido un trauma corneal, una cicatriz en
la córnea, un herpes, o degeneración corneal, entonces estas son córneas patológicas
y en estos pacientes uno les pone lentes ópticos y no mejora la visión,
necesitan unos lentes de contacto especiales y en casos más sofisticados una
Cx.

En general muchos astigmatismos son asintomáticos, en especial pacientes con

astigmatismo de bajo grado, donde el paciente es capaz de compensar, pero en
general el astigmatismo produce mala visión de lejos o de cerca, dependiendo si es
un astigmatismo hipermetropico o miopico puede ser predominantemente de lejos,
por ejemplo, astigmatismo miópico es lo que tiene la mayoría de la gente
joven.

Molestias astenopicas es otro signo frecuente, que es muy frecuente en las noches,
debido a que la pupila pequeña se lesiona a los rayos de luz del centro, que sufren
70
menos refracción y al dilatarse la pupila en la noche los defectos se hacen más
sintomáticos, el paciente ve borroso, luces difuminadas y se deslumbra y eso permite
que sea más sintomático, por lo que hay muchos pacientes que en el día a día tiene
lentes correctivos que los usan poco, pero para manejar de noche tienen que usarlos.

Presbicia
Todos vamos a tenerla, nadie se salva, NO ES UNA ENFERMEDAD, es una condición
normal, se produce porque la estructura de acomodación está más rígida y
menos elástica, la cápsula anterior del cristalino se pone más rígida, las fibras
celulares que sostienen el cristalino con el cuerpo ciliar se envejecen y todas estas
estructuras van envejeciendo y el paciente ya no ve nada de cerca.

La mayoría parte a los 40 años, pero algunos aguantan a los 45-45 y después de 50
años es raro que pueda leer sin lentes, el paciente ve mal de cerca tiene que alejar
el plano de lectura y en general aumenta cuando hay poca luz. Esta es progresiva
e irreversible.

Esta solo se corrige con lentes ópticos, existen también lentes de contacto que
incluyen corrección de presbicia y la cirugía está en estudio. La mejor forma de tratar
la presbicia en paciente de cataratas, donde hay que operarlo y hay que poner un
lente intraocular, ponerle un lente que corrige la presbicia

Anisometropía
Es una diferencia refractiva entre un ojo y otro. Si un paciente tiene un ojo que
tiene -1 y el otro -0,5, eso es una anisometropía de poco impacto, pero cuando esta
es de 2,5 de diferencia, eso ya tiene un impacto, ya que no son muy tolerables los
lentes ópticos, ya que el cerebro no es capaz de tolerar un lento de -1 y -5 en el otro
ojo, eso produce alteración de la imagen, lo que es muy incómodo, generando
aniseiconia que es una disparidad de la imagen. (cada ojo de un mismo px percibe la
imagen de un mismo objeto con diferente tamaño)

71
Los niños nunca nos van a decir que ven borroso, por eso a todos los niños hay
que mandarlos al oftalmólogo a los 4 años para examinarlos, porque una causa
de falta de desarrollo visual en un ojo que se llama ambliopía, puede ser el dg de
efecto difractivo y especialmente peligros son los pacientes que tienen muy buena
visión de un ojo y el otro tiene algún defecto refractivo, por ejemplo hipermetropía
que no fue diagnosticado, y eso genera que el paciente ve con su ojo bueno, pero su
otro ojo nunca desarrolló visión y va a tener una profunda ambliopía (visión deficiente
en un solo ojo) por esta anisometropía.

Ahora en general, ¿cómo se tratan las ametropías o vicio de refracción?, estos

se corrigen con lentes y los lentes se mide en dioptrías, la capacidad de cambiar la
luz de un lente se mide en dioptrías y por eso que un lente de una dioptría, es capaz
de cambiar la luz de un 1mts y de 2 en 2 mtr.

Entonces por ejemplo la miopía se corrige con lentes divergentes bicóncavos, son
lentes minus (-) entonces 2 dioptrías esféricas, significa que el paciente es miope de
2 dioptrías y para poder ver nítido y enfocado, necesita lentes de 2 dioptrías.

Es diferente en el paciente hipermétrope, acá se corrigen con lentes biconvexos,

convergentes, que enfocan el rayo de luz en la retina, son lentes plus (+).

El astigmatismo por su lado, este tiene corrección en eje donde está el astigmatismo
para compensar el (no se escucha), entonces estos lentes se llaman cilindros o
tóricos.

Ahora por ejemplo en el tratamiento de la presbicia, está en general se corrige con

lentes plus, igual que la hipermetropía. Los lentes que se compran en la farmacia
que son como los más rasquitas o los del aeropuerto, son todos lentes plus estándar
donde son los ojos iguales y van desde +1, +1,5, +2, +2,5 y +3, esos lentes son
muy útiles para los pacientes que tienen buena visión en ambos ojos, el problema es
que generalmente usan un lente mucho más fuerte de los que necesitan, por lo que
un paciente que está partiendo con la presbicia, se compra unos lentes +2, y a los 6
meses ya no lee nada, porque sus lentes son mucho más poderosos.

Existen lentes que son monofocales, lo que significa que todo el lente tiene el mismo
poder óptico, pero para los pacientes con más de 50 años, que tiene miopía,
astigmatismo y se le agregó la presbicia, necesitan lentes que corrijan la 3 cosas,
entonces se necesitan lentes combinados, que sean bifocales o progresivos. Los
bifocales son fáciles de reconocer, ya que, al mirarlos, vamos a ver que tiene una
línea y se llama bifocales porque tienen 2 focos, uno de lejos y otro de cerca, el lente
monofocal, todo el lente tiene el mismo foco.

Los lentes más modernos son los multifocales o progresivos, que se llaman así
porque en el mismo lente tiene un área de visión de cerca y otra de lejos y en forma
progresiva va cambiando esto.

72
Un área diferente para corregir los defectos de lente, son los lentes de contactos,
donde hay 2 grupos, los lentes semirrígidos, que tiene muchos beneficios, pero son
de difícil tolerancia y los lentes blandos que existen desechables que pueden durar 1,
15, 30 días y puede corregir defectos esféricos, es decir miopía y astigmatismo.

Existen 2 grupos de pacientes que son especialmente susceptibles a usar lentes de

contactos, que son los pacientes que tiene altos defectos de lente, miope de -10
requieren un gran lente para corregir y muchos de estos usan lentes de contacto, o
en aquellos que tiene anisometropía con un ojo -1 y -5.

Es muy frecuente en una consulta óptica nos digan que el paciente está cansado de
usar lentes ópticos y que intentó lentes de contacto y no le resultó, entonces ahí la
Cx pasa a ser una opción. Para cirugía correctiva, existen 3 formas en las que
podemos corregir los defectos de lentes y va a depender de la edad, magnitud y
características anatómicas.

- Pacientes jóvenes menores de 40 años, la mejor opción es el láser de la

córnea, es rápida, precisa, ambulatoria, con muy buenos resultados.
- Pacientes no susceptibles a operar con láser la córnea ya sea porque no
tiene el grosor corneal, el ojo seco, se puede implantar un lente intracorneal
fáquico (se mantiene el cristalino, pero lo que el paciente conserva es la
acomodación)
- Pacientes mayores de 60 años con cataratas, qué debo operar esa es la
mejor ocasión para sacar el cristalino y poner un lente intraocular que tenga
corrección de miopía, astigmatismo y en casos seleccionados de presbicia.

Existen muchas técnica quirúrgica hoy en día para corregir los defectos en CX
ambulatoria láser y tenemos:

- LASIK, que es la clásica y más usada hoy en día, en la cual con un láser se
cambia la forma de la curvatura de la córnea a través del tallado de la córnea,
- SMILE, que es una técnica más moderna en la cual se extrae con láser una
pequeña lonja de la córnea.

73
Los lentes intraoculares fáquicos, en lo que uno introduce un lente intraocular ya sea
adelante o detrás del iris y permite corregir los defectos refractivos, esto se hace
frecuentemente, pero son caros, son importados, pero sí existen como alternativa.

Por último, hoy en día, la cirugía de cataratas es una muy buena instancia para
corregir lentes con distintas características.

Ficha clínica

Paciente:

- visión de ojo derecho, con la corrección de este lente, llega a una visión de
20/20 (o 100% de agudeza visual = 1.0):
o 2 dioptrías positivas de esfera. 1 dioptría negativa de cilindro a 180
grados. à este es astigmatismo mixto porque tiene un componente
positivo y un componente negativo

74
 - Este paciente yo sé que tiene presbicia y por adición se le agrega 2,50
(sospechamos que el paciente tiene 65 años porque esa es la cantidad de adición
que se le pone a los lentes de las personas con presbicia a los 65 años)
o Adición: a la corrección de lejos (cerca?? El profe primero die lejos y
después dice cerca), se le debe agregar 2,5 esférico plus (porque es
positivo)

** La corrección del astigmatismo se expresa en cilindros, a una cantidad de grados

determinado.

Síndrome del ojo rojo

El síndrome de ojo rojo es uno de los síntomas más frecuentes. Cuando nos
enfrentamos a un paciente con ojo rojo, hay que discriminar qué cosa son urgentes
y cuáles no.

Existen un tipo de ojo rojo que se llama periquerático, en que se produce una
inyección ciliar alrededor de la córnea, existen ojos rojo que son localizados y ojos
rojos difusos, ojos rojos que más periférico y difuso y el ojo rojo que en realidad no
es ojo rojo, pero que cae en esta clasificación que son lesiones peri palpebrales o
perioculares.

Lo más importante es reconocer que existe el ojo rojo periquerático y que son los
casos graves, que hay que diagnosticar y orientar. Generalmente se dan en
pacientes que tienen lesiones en la córnea, donde todos estos cuadros se acompañan
de dolor, ojos rojos y es un paciente que está muy incómodo con fotofobia.

En el caso de un paciente con lesión en la córnea con queratitis, en este caso el

paciente tiene un ojo rojo muy profundo con dolor y tiene este nivel hipopion
(leucocitos y fibrina en el ojo) en la cámara anterior y tiene una úlcera corneal
infecciosa y este caso el aceite tiene una lesión en la córnea muy característica, la
cual con una tinción de fluoresceína, se puede evaluar con un filtro de luz se ven unas
dendritas con unos bulbos terminales que son patognomónico de una lesión herpética,
entonces es una queratitis herpética.

El ojo rojo está acompañado de disminución de la visión, dolor y fotofobia, los

pacientes llegan con el ojo cerrado, con lagrimeo y muy incómodo.

Otro caso de ojo rojo que pueden tener dolor y alteraciones de la pupila son los casos
de uveítis, el hipopion, no significa úlcera corneal, no solo células inflamatorias en la
cámara anterior

Irregular

- Cuadro anormal

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 - Ejes no son perpendiculares entre sí
- No mejora con anteojos
- Patológicos: Cicatrices, traumas, ectasias, degeneraciones, etc.

Clasificación

- Simple - Compuesto - Mixto

Características

- Asintomático
- Mala visión para lejos y cerca
- Astenopia

Presbicia
- Fisiológico - Ve mal para cerca, astenopia
- Cristalino menos elástico - Poca luz
- Músculo ciliar - Progresiva e irreversible
- 40 años

Anisometropía
- Diferencia refractiva entre un ojo y otro
- Aniseiconia: disparidad en la imagen de ambos ojos
● 0.25 D=0.5%
● 2.5 D=5.0% (máximo)

Tratamiento de Ametropías
Miopía

- Lentes divergentes, bicóncavos

- Lentes minus
- Por ejemplo: -2.0 esf

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Hipermetropía

- Lentes convergentes, biconvexos

- Lentes plus
- Por ejemplo: +2.0 esf

Astigmatismo

- Lentes cilíndricos
- Lentes tóricas
- Por ejemplo: -2.0 cyl 180°

Presbicia

- Lentes convergentes, biconvexos

- Lentes plus
- Por ejemplo: +2.0 esf

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 Lentes de Contacto

- LC Rígido Gas Permeable

- LC Blandos
● Desechables (1,15, 30 d)- Uso prolongado
● Esféricos, Tóricos, Multifocales
- Altas ametropías
- Anisometropías

LIOs Fáquicos

- ICL
- Artisan-Artiflex

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 Faco Refractiva

- Monofocales
- Tóricos
- Multifocales

Ficha Clínica

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