ESTREÑIMIENTO

EN NIÑOS
Definición
Hábito intestinal normal. El término se refiere a la
frecuencia, el tamaño y la consistencia de las heces. La
frecuencia normal de las heces es variable. A medida
que el niño avanza en edad la frecuencia disminuye.
Muchos recién nacidos con lactancia materna no tienen
deposiciones por algunos días, sin que se deba ello
interpretar como anormal, siempre y cuando estas
heces sean laxas y sin otras características mayores.
Disquezia. Se presenta en niños menores de seis meses de edad, por lo menos con 10
minutos de llanto e irritabilidad, paso frecuente de heces blandas, en un lactante por lo demás
completamente sano.
Estreñimiento. Clínicamente se define como la alteración en la frecuencia, tamaño o
consistencia de las heces. En términos de frecuencia se puede definir como evacuación de
heces inferior a tres veces por semana; con relación al volumen se relata subjetivamente
como “grande, de adulto;” y con respecto a la consistencia, como heces duras, caprinas,
secas. Todo ello asociado con dolor al movimiento intestinal, más incomodidad, malestar,
llanto y maniobras para retener las materias fecales.
Retención fecal funcional. Desde el período de lactancia hasta la edad escolar, por lo
menos con 12 semanas de heces de gran tamaño; intervalos menores de 2 por semana;
postura para retener e inhibir la defecación mediante el uso del piso pélvico y de los glúteos.
Encopresis. En niños mayores de dos años de edad, con manchado de la ropa interior por lo
menos una vez almes por más de tres meses o pérdida involuntaria de heces en presencia de
estreñimiento funcional, es decir, cuando no hay un estreñimiento secundario a causas
orgánicas, anatómicas o por ingesta de medicamentos.
Incontinencia fecal. Es el manchado fecal en presencia de una lesión orgánica o anatómica,
como malformaciones anales, cirugía anal, trauma, meningocele y algunas enfermedades
musculares.
Megarrecto. Se refiere a un radio rectopélvico (RRP) superior a 0.61, donde el RRP
corresponde al diámetro de la amplitud rectal/diámetro de la línea transversa de la pelvis
Introducción
El estreñimiento puede manifestarse en cualquier etapa de la edad pediátrica. De las
primeras 10 razones de consultas pediátricas.
Actualmente a nivel mundial la prevalencia del estreñimiento se reporta con una amplia
variación, esto se ha propuestos por diversos factores como los culturales, dietéticos,
genéticos, medio ambiente, socioeconómicos y los diferentes sistemas de salud.
El principal detonador para la retención fecal, independientemente de la edad, es la
evacuación dolorosa causada por una masa fecal dura y voluminosa, lo que condiciona el
desarrollo de un círculo vicioso de retención - heces voluminosas - defecación dolorosa -
retención.
Otros factores asociados son:
1. Lactantes: inicio de destete y ablactación.
2. Preescolar: entrenamiento para el control de esfínteres.
3. Escolar: ingreso a la escuela, cambio de ambientes, problemas emocionales,
inmovilización prolongada.
La frecuencia normal de las evacuaciones varía en función de la edad y del tipo de
alimentación correspondiente a cada etapa.

Además del estreñimiento, existen otros trastornos ligados a alteraciones en la defecación con
los que es obligatorio realizar un diagnóstico diferencial:
 La disquecia del lactante es un trastorno funcional que se manifiesta en lactantes
menores de 6 meses en forma de episodios de gran esfuerzo y llanto que duran unos
10-20 minutos y cesan con el paso de las heces que suelen ser líquidas o blandas. Se
debe a un fallo en la coordinación entre el aumento en la presión intraabdominal y la
relajación de la musculatura del suelo pélvico. Su evolución natural es hacia la
 resolución de forma espontánea, una vez que el niño aprende a realizar correctamente
ambas actividades.
 La incontinencia fecal no retentiva constituye un trastorno de conducta en niños que
tienen significativamente más problemas de comportamiento asociados (trastornos de
déficit de atención e hiperactividad, espectro autista, ansiedad, síntomas depresivos,
etc.) y presentan pérdidas fecales en ausencia de un hábito intestinal estreñido; en
ocasiones, como respuesta a situaciones estresantes o cambios en la rutina diaria.
 La incontinencia fecal retentiva supone una forma de presentación común del
estreñimiento funcional y puede emplearse como un marcador objetivo de gravedad y
monitorización de la eficacia del tratamiento.

Fisiopatología
Organización de la motilidad digestiva
La motilidad colónica se encuentra bajo la
dependencia de una organización compleja, en la
que el músculo liso es el efector terminal. El sistema
nervioso intrínseco está representado por los plexos
mioentéricos y submucosos. Este sistema ejerce un
efecto inhibidor permanente sobre la musculatura
lisa, y su ausencia en la enfermedad de Hirschsprung
podría explicar la contracción permanente del
segmento agangliónico.
El SNC, por medio de las vías simpáticas y
parasimpáticas, modula y controla los plexos
intrínsecos. Los neuromediadores
implicados en la transmisión de los
estímulos están representados por la
acetilcolina (ACHE), noradrenalina y toda
una serie de moléculas secretadas por las
neuronas no colinérgicas y no adrenérgicas,
cuyo papel no siempre está bien definido
(encefalinas, VIP, sustancia P)

Motilidad colónica
Se ha comprobado la actividad peristáltica
en el colon ya a partir de la octava semana de vida fetal y a la 12ª semana ya se observan
austras colónicas normales. El tiempo de tránsito intestinal desde la boca hasta el recto
aumenta de 8 horas en el primer mes de vida, a 16 horas a los 2 años y 26 horas a los 10
años.
El colon es recorrido por dos tipos de ondas de contracción: las contracciones lentas y las
contracciones de masa.
 Contracciones lentas: retro o antepropulsivas,
cuyo papel en el abrazo y propulsión del bolo fecal
están bien establecidas, dependen del segmento
cólico considerado. Los movimientos anterógrados
predominan en el colon derecho, mientras que en
el izquierdo se encuentran los movimientos
anterógrados y retrógrados.
 Contracciones de masa: Varias veces al día el
colon es recorrido por una contracción potente,
que permiten el transporte del bolo fecal en sentido
oro-anal, a veces con sensación de deseo de
defecación.
Es la respuesta cólica a la alimentación. El papel del
colon es triple: mantener la flora bacteriana, reabsorber
agua y regular el tránsito.
 Colon derecho: reabsorción de agua y sodio
 El colon transverso: transporte del bolo fecal
 El colon izquierdo: almacena las heces.
La "charniere" rectosigmoidea es una zona particular, dotada de una actividad motora
segmentaria local intensa; juega un papel de freno a la progresión de materia hacia el recto,
lugar de paso y almacenaje temporal previo a la defecación.

Mecanismos de la continencia
El aparato esfinteriano está compuesto de
dos entidades bien distintas: el esfínter
interno y el externo.
 El esfínter interno o esfínter liso:
es el responsable del 80% del tono
del esfínter anal. Este tono es en
gran parte de origen miógeno.
 El esfínter externo: es estriado y
permite la contracción voluntaria,
por medio de impulsos sacros (S2-
S4); es el esfínter de urgencias.
El recto juega el papel de reservorio de
heces. Las propiedades viscoelásticas del
músculo liso rectal le dan la capacidad de adaptación a un volumen importante. Los
receptores parietales vehiculan la sensación de deseo de defecación a través de las fibras
aferentes. La angulación anorrectal mantenida por los músculos elevadores tiene una
importancia capital y pueden ser considerados como un verdadero tercer esfínter.
Es la distensión rectal la que da origen a la sensación de deseo, que provoca la descarga de
los tres reflejos locales de la defecación. La contracción rectal propulsora (reflejo anorrectal),
seguida de la relajación del esfínter interno (reflejo anal inhibitorio, RAI), propulsa el
contenido rectal hacia el canal anal donde analiza el contenido (sólido, líquido, gaseoso). La
contracción voluntaria del esfínter externo (reflejo anal excitador, RAE) permite mantener la
continencia, hasta la desaparición del deseo de defecación.

Defecación
La defecación se inicia con la sensación de
deseo producida por la distensión de la
pared rectal. La transmisión del impulso
nervioso, producida por esta distensión en
sentido distal, a través de los plexos
mioentéricos de la pared rectal, produce la
relajación del esfínter anal interno (RAI). El
incremento de la presión intraadominal
desciende el suelo pélvico, aumentando la
presión intrarrectal, que unido a la
contracción colónica y a la relajación
voluntaria del esfínter anal interno permite
la expulsión de las heces y el vaciamiento
fecal.

Estreñimiento
Cada elemento considerado
anteriormente puede ser la causa del
estreñimiento: colon derecho y aumento
de la reabsorción de agua; colon
transverso y alteración de la propulsión;
colon izquierdo y sigmoide con
almacenamiento inapropiado; aumento
de la actividad segmentaria, anomalías
de la relajación del esfínter externo y de
la musculatura puborrectal,
especialmente cuando hay presencia de
dolor, que ocasiona la contracción
voluntaria del esfínter anal externo, de
los músculos del suelo pelviano y la acomodación del recto al aumento de volumen, lo que
puede dar lugar a una distensión del recto con alteración de la sensación del deseo de
defecación, por modificaciones en las propiedades elásticas del músculo liso, pudiendo dar
lugar a encopresis.
Las heces retenidas se deshidratan y endurecen,
aumentando progresivamente su volumen.
Cuando el proceso retentivo se vence, el bolo
fecal produce en su salida fisuras, sangrado y
dolor. Este dolor origina un bloqueo voluntario de
la defecación, y el conocido círculo del dolor.

Etiología
El 95% de los casos de estreñimiento son de
origen idiopático. No hay un único mecanismo
responsable del estreñimiento funcional.
Varios factores van a contribuir, como por ejemplo: constitucionales y hereditarios,
psicológicos y educacionales, dolor a la defecación. No olvidar los factores dietéticos; el niño
con estreñimiento bebe poco líquido, tiene un régimen desequilibrado, rico en proteínas e
hidratos de carbono con escasas fibras.
Las causas orgánicas de estreñimiento incluyen trastornos neurológicos, endocrinos y
metabólicos.

Clasificación
Estreñimiento agudo se autolimita a diferencia del
estreñimiento crónico con duración >8 semanas
Estreñimiento funcional o primario (90-95%):cuando no
existe una enfermedad subyacente que lo genere
Estreñimiento secundario(5-10%): se debe a alguna
condición mórbida subyacente que lo condiciona.
Diagnóstico
El abordaje diagnóstico del paciente con estreñimiento implica, de manera ineludible, la
realización de una historia clínica completa y de un examen físico general y sistemático.

Historia clínica
 Antecedentes familiares: existencia de patología autoinmune (tiroiditis, celiaquía, etc.),
estreñimiento, enfermedad de Hirschsprung (EH), alergias, etc.
 Antecedentes personales: retraso en la eliminación del meconio (>48 horas), existencia
de patología extradigestiva (especialmente urinaria y respiratoria), atopia y la toma de
fármacos.
 Historia dietética que valore la ingesta de frutas, verduras, legumbres, lácteos y
líquidos.
 Anamnesis dirigida: en la que se describan las características de las heces (frecuencia,
volumen y consistencia), para lo que resulta de gran utilidad el empleo de escalas
como la de Bristol y Ámsterdam, junto con:
o La edad a la que comenzó la clínica.
o La sintomatología asociada que puede orientar hacia un trastorno funcional, o
hacia una posible etiología orgánica del problema. A veces, el único motivo de
consulta es el dolor abdominal recurrente, que suele ser periumbilical e
inespecífico, con exacerbaciones ocasionales.
o La existencia o no de trastornos miccionales (enuresis, infección urinaria y
disuria).
Exploración física
 Antropometría para valorar el estado nutricional.
 Exploración del abdomen buscando la existencia de distensión, visceromegalias y
fecalomas palpables.
 Exploración anal para valorar:
o La posición que ocupa el ano en relación a la vulva en las niñas y el escroto en
los niños. Debemos calcular las distancias entre la horquilla vulvar/escroto y el
cóccix y la distancia de la horquilla vulvar/escroto al ano. El cociente entre las
distancias al cóccix y al ano, habitualmente, es de 0,40 ± 0,05 en niñas y 0,53 ±
0,06 en niños. Los anos de implantación anterior se asocian con una mayor
incidencia de impactación fecal (IF) y estreñimiento grave; y, en muchos casos,
traducen una malformación ano-rectal menor.

o La presencia de infección o inflamación a nivel

perianal, posibles causas o consecuencias del
estreñimiento.
o Fisuras, fístulas, abscesos, cicatrices de
lesiones antiguas o supuración; que en
determinados casos nos alertan sobre la existencia
de abusos sexuales, malos tratos, posibles
patologías asociadas (enfermedad de Crohn) o
complicaciones del estreñimiento a largo plazo. No
hay que confundir estas lesiones con la muesca
perineal (perineal groove) que es una lesión
congénita en la que la mucosa vulvar y se continúa
por el periné, a veces hasta el ano, sin que sangre
ni dé ninguna clínica.
o La realización del tacto rectal permite excluir la estenosis anal, apreciar el
diámetro del canal anal, valorar el tono rectal y la presencia de distensión rectal
o IF. No obstante, en el estreñimiento funcional puede resultar contraproducente
al acrecentar conductas de evitación de la defecación. Si el paciente cumple los
 criterios de Roma III puede ser obviado, aconsejándose su realización solo en
aquellas situaciones en las que queramos valorar los parámetros anteriormente
referidos. Mediante este examen es posible evaluar las características del
esfínter anal externo, la presencia de una evacuación explosiva al retirar el dedo
y documentar la existencia o bien la ausencia de heces en el ámpula rectal. El
hallazgo de un ámpula rectal vacía, es señal de alarma y debe referirse al
paciente con el gastroenterólogo pediatra o el cirujano pediatra.
o Examen lumbosacro: La exploración del sacro y de la región glútea irá dirigida
a descartar anomalías del raquis y/o fístulas. Pueden encontrarse
malformaciones, áreas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal,
soluciones de continuidad, que pueden orientar hacia defectos del cierre del tubo
neural o alteraciones de la columna vertebral

o Exploración neurológica que incluya la marcha, el desarrollo psicomotor, la

inervación de piernas y la exploración sensitiva y motora a nivel perianal, el
reflejo cremastérico, los reflejos cutáneos perianales y la contracción voluntaria
del EE

Un alto porcentaje de pacientes con estreñimiento funcional, presentan incontinencia fecal

retencionista (encopresis) en la cual, la salida de las heces en la ropa, en pacientes con
edad cronológica o desarrollo neurológico de cuatro años o más, que ya habían logrado el
control de esfínteres, se debe a la presencia de masas fecales acumuladas en el recto y
evacuación por rebosamiento.
Esta debe diferenciarse de la incontinencia fecal no retencionista en la cual, no existe
retención fecal; el médico deberá implementar medidas diagnósticas a través de una
minuciosa exploración física y, de ser necesario, la realización de una radiografía simple de
abdomen, con la finalidad de documentar la presencia de heces retenidas en el colon para
hacer el diagnóstico diferencial.
Los lactantes menores de seis meses presentan con frecuencia disquecia, la cual se
define de acuerdo a los criterios de Roma III como la presencia de los siguientes dos
fenómenos: 1) pujo y llanto durante al menos 10 minutos antes de lograr la evacuación de
heces blandas y 2) lactante sin ningún problema de salud. Este trastorno no amerita
tratamiento.

Estudios de gabinete
Los pacientes que cumplen con los criterios de Roma III para estreñimiento funcional,
no requieren en general de pruebas diagnósticas. Los estudios auxiliares se reservan para
los casos en los cuales el interrogatorio o la exploración física revelan datos de alarma y para
pacientes refractarios a un tratamiento convencional adecuado.
a) Radiografía simple de abdomen
No se recomienda su uso rutinario para estreñimiento funcional.
Está indicada en los casos con incontinencia fecal en los cuales la exploración física no
permite identificar la presencia de heces retenidas en el recto ya sea por obesidad o
imposibilidad de realizar tacto rectal (rechazo, sospecha de abuso sexual). En los casos
de incontinencia fecal retencionista la radiografía mostrará distensión del colon con
abundante materia fecal en su interior y en ocasiones la presencia de un fecaloma.
b) Enema contrastado con bario:
Está indicado en pacientes con datos de alarma sugestivos de
malformaciones anatómicas, estenosis colónica o enfermedad de
Hirschsprung.
En los casos de enfermedad de Hirschprung, el estudio contrastado
deberá realizarse sin limpieza del colon, evitando la manipulación
rectal 48 horas previas y con la menor cantidad posible de contraste.
c) Medición del tiempo de tránsito colónico
Permite diferenciar la incontinencia fecal retencionista de la no
retencionista así como identificar la distribución de las heces
retenidas en todo el colon (inercia colónica total) o en algún
segmento (inercia colónica segmentaria) y los casos con obstrucción
para la salida, en los cuales, los marcadores quedan retenidos en su
totalidad en el ámpula rectal.
Este estudio se realiza mediante la administración por vía oral de marcadores radiopacos.
Su indicación está limitada a pacientes con falla al tratamiento convencional bien aplicado.
Paciente con Inercia colónica (estreñimiento
crónico grave por mal tránsito). Estudio
completo con radiografías al cuarto,
séptimo y décimo día, en el que se aprecia
un escaso desplazamiento de los
marcadores a través del marco cólico.
d) Videodefecografía:
Permite identificar alteraciones anatómicas y funcionales que
afectan la mecánica de la defecación tales como prolapso,
rectocele, enterocele, síndrome de periné descendido y disinergia
del piso pélvico.
Se recomienda su realización en aquellos casos refractarios al
tratamiento convencional, con tránsito intestinal retardado en recto-
sigmoides y manometría ano-rectal previa normal o bien con
síntomas obstructivos (pujo crónico, sensación de bloqueo anal,
necesidad de desimpactación manual), sobre todo si existe
prolapso rectal recurrente. Prolapso rectal y rectocele.

e) Resonancia magnética de columna lumbosacra:

Se debe solicitar en pacientes que presentan datos clínicos
sugestivos de alteración medular tales como ausencia o
asimetría de los reflejos: patelar, plantar, cutáneo-
abdominales, cremasteriano, anal, presencia de reflejos
anormales como Babinsky y hallazgos anormales en la
región lumbar como fosita pilonidal, presencia de
tumoraciones, mechón de pelos.
Se debe realizar con contraste y su finalidad es descartar
alteraciones medulares congénitas o adquiridas,
responsables del estreñimiento.
f) Manometría ano-rectal:
La manometría ano-rectal, mide las presiones en la
región ano-rectal y se utiliza para obtener
información precisa concerniente a la función ano-
rectal. La principal indicación para realizar una
manometría ano-rectal, es demostrar la presencia
de reflejo recto-anal inhibitorio (RAIR). La
presencia de RAIR (relajación del esfínter anal
interno inducida por una distensión transitoria del
recto), excluye enfermedad de Hirschsprung. La
manometría ano-rectal es un método diagnóstico seguro, no invasivo y sensible para
discriminar constipación crónica de enfermedad de Hirschsprung.
Los cambios de presión en el esfínter anal externo durante la expulsión de un balón rectal
pueden ser utilizados para investigar la existencia de disinergia del piso pélvico o
anismo. Esta alteración de la mecánica de la defecación ocurre en más de 50% de los
pacientes con constipación y consiste en la falta de relajación o bien en contracción
paradójica del esfínter anal externo durante el intento de defecar.
Otra forma de evaluar la respuesta del esfínter
anal externo durante la defecación es la
electromiografía de superficie que puede
realizarse durante la manometría ano-rectal.
g) Biopsia de recto:
Está indicada en pacientes con datos de pseudo-
obstrucción intestinal, con la finalidad de hacer
diagnóstico diferencial entre enfermedad de
Hirschsprung, displasia neuronal intestinal y
miopatía visceral.
En caso de enfermedad de Hirschsprung la biopsia de recto por succión será de utilidad
cuando el espécimen incluya mucosa y submucosa. De no ser una muestra representativa
se deberá recurrir a biopsia de espesor total.
La biopsia de recto por succión es el método más exacto y con menor porcentaje de error
para el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung cuando se compara con manometría
ano-rectal y el colon por enema.
Tratamiento
DESIMPACTACIÓN
En la IF es importante informar a la familia que durante la desimpactación, el dolor abdominal,
el manchado y la sintomatología en general se pueden incrementar temporalmente
El objetivo de la desimpactación debe ser el vaciado completo y alcanzar un colon totalmente
limpio y sin heces residuales. Comenzar el tratamiento de mantenimiento, sin haber logrado la
desimpactación, solo conduce al fracaso y a las recaídas.
La fase de desimpactación, debe ir asociada a:
 Dieta pobre o ausente de fibra y abandono de todo tipo de tratamiento dietético,
incluyendo los alimentos industriales con suplemento de fibra.
 Incremento en la ingesta de líquidos, fundamentalmente agua y zumos colados. En
esta fase tratamos de hidratar al paciente, evitando que las heces impactadas se
deshidraten todavía más.
La duración de la desimpactación es variable, pero nunca debe ser menor de 3 días en las
impactaciones limitadas al recto y de grado leve. Si la IF es grave, va a ser imposible
determinar previamente la duración. Aun en los casos recalcitrantes, con tratamiento
intensivo, se suele lograr el objetivo entre 7 y 10 días.
Desimpactación oral
 PEG con o sin electrolitos. Se comienza con una dosis de 0,5 g/kg/día y se incrementa
en los siguientes días hasta 1,5 g/kg/día (máximo, 100 g/día), repartida en 2 tomas,
durante 3-7 días. Es preferible que dichas tomas estén separadas por un corto espacio
de tiempo, no más de 6-8 horas entre ambas dosis.
 En caso de intolerancia al PEG, puede utilizarse:
o Lactulosa, en mayores de 2 años, a dosis altas (4 ml/kg/día, repartido en 2-3
dosis), aunque no existen estudios controlados.
o Lactitol, en niños de 6 a 12 años (10-30 g/día en 2-3 dosis).
o Aceite de parafina, 1-3 ml/kg/día o 15-30 ml por año de edad/día, con un límite
de 200-240 ml/día y máximo 7 días.
Desimpactación rectal
Queda reservada para aquellos casos con una gran masa en rectosigma, en los que es
fundamental en primer lugar la fragmentación de la masa fecal, y en la intolerancia a la vía
oral.
A pesar de que la utilización de enemas puede ser efectiva para la desimpactación, tienen
riesgo de lesión traumática y no se recomiendan en el tratamiento de mantenimiento.
 Enemas de suero salino isotónico. Se emplean a razón de 5 ml/kg, 2 veces al día o
bien según la siguiente pauta:

EDAD DOSIS
0-6 meses 120-150 ml
6-18 meses 150-250 ml
18 meses- 5 años 250-300 ml
5-18 años 480-720 ml

 Enemas de fosfatos hipertónicos. Se utilizan a dosis de 3-5 ml/kg/día repartida en 1

o en 2 dosis (con un máximo de 140 ml/día).
La norma general aconseja no utilizarlos durante más de 5 días, ya que pueden
aparecer trastornos hidroelectrolíticos (hipernatremia, hipokaliemia, hipocalcemia e
hiperfosfatemia), mucho más frecuentes en menores de 2 años de edad.
El enema de fosfatos debe expulsarse de manera espontánea en el plazo de 5 minutos.
Si esto no sucediera debe facilitarse la expulsión mediante sonda rectal o enemas de
suero fisiológico, para evitar su absorción y posible toxicidad, ya que el tiempo de
permanencia está directamente relacionado con la aparición de complicaciones.
 Los supositorios de glicerina y de bisacodilo no son efectivos para la
desimpactación. Puede ser utilizado de forma puntual en el estreñimiento simple
Desimpactación manual
Durante la fase de desimpactación, se recomienda efectuar la menor manipulación rectal
posible, por lo que han de limitarse las indicaciones para la desimpactación manual.

MANTENIMIENTO
Se enfoca a evitar la recurrencia y a mejorar la consistencia y regularidad de las
evacuaciones. Esto se hace mediante la intervención dietética y manejo farmacológico.
Medidas higiénico-dietéticas
 Los niños deben ser animados a defecar después de las comidas, aprovechando el
reflejo gastro-cólico.
 Deben disponer de tiempo después de las comidas para ir al baño y poder defecar sin
prisa, evitando la lectura y otros entretenimientos.
 Facilitar que el niño pueda acudir al servicio.
 Pueden ser útiles los váteres portátiles y los protectores desechables de inodoros para
la consecución de los objetivos terapéuticos.
 Es importante que los niños pequeños puedan apoyar los pies para defecar de modo
que puedan hacer más fácilmente la prensa abdominal
 Evitar ingesta excesiva de lácteos. La cantidad de leche de vaca en la dieta no debe
superar los 500-750 ml/día (según edad).
 Ingesta adecuada de líquidos
 La ingesta de fibra debe ser la normal para la edad, excepto durante la fase de
desimpactación fecal, en la cual hay que restringirla.
 Probióticos: Tomando en cuenta la posibilidad de disbiosis de la microbiota intestinal en
pacientes con estreñimiento, se han usado probióticos para el tratamiento del
estreñimiento en niños, ya que los probióticos mejoran el vaciamiento gástrico, el
tránsito intestinal, disminuyen el pH colónico por producción de ácidos orgánicos,
estimulan la motilidad de colon y promueven la digestión de la lactosa. Se han usado
en forma preferente Lactobacillus y Bifidobacterium o una mezcla de probióticos con
Bifidobacteria bifidum, Bifido-bacterium infants, B. longum, Lactobacilli casei, L.
plantarum y L. rhamnosus.
Manejo farmacológico:
 Laxantes osmóticos: sustancias hiperosmolares que retienen agua en la luz intestinal
y aumentan el contenido hídrico de las heces.
o El polietilenglicol (PEG) es un polímero de óxido de etileno soluble en agua, de
elevado peso molecular, no absorbible y, a diferencia del resto de laxantes
osmóticos, no metabolizable por las bacterias del colon. Cada molécula de PEG
es capaz de formar puentes de hidrógeno con 100 moléculas de agua,
 reteniéndola en la luz intestinal y permitiendo una mayor hidratación de la
materia fecal.
o La lactulosa y el lactitol son azúcares sintéticos, no absorbibles en el intestino
delgado, cuya fermentación por las bacterias del colon origina ácidos orgánicos
que atrapan agua en la luz intestinal, y una cantidad importante de gases
(metano, hidrógeno, dióxido de carbono, etc.). Su uso continuado suele
acompañarse de pérdida de eficacia.
 Laxantes lubricantes: sustancias oleosas, no absorbibles, cuyo tránsito a través del
tubo digestivo ablanda la masa fecal y la lubrifica. Posibilidad de interferir en la
absorción de las grasas y vitaminas liposolubles si se emplea durante periodos
prolongados.
 Laxantes estimulantes: sustancias que provocan un aumento de las contracciones
peristálticas del colon mediante la actuación sobre las terminaciones nerviosas de la
pared intestinal o la liberación de hormonas gastrointestinales.
o Las sales de magnesio (hidróxido, fosfato y citrato) son capaces de aumentar la
liberación de colecistoquinina, estimulando el peristaltismo colónico y las
secreciones intestinales.
o Los senósidos y el bisacodilo son metabolizados en el colon originando daño de
las células epiteliales con los consiguientes efectos sobre la absorción/secreción
de agua y electrolitos. El picosulfato de sodio es un catártico que actúa
directamente sobre los nervios entéricos a nivel del colon, estimulando su
peristaltismo.
 Fibra dietética: conjunto heterogéneo de moléculas complejas, en su mayor parte
hidratos de carbono de origen vegetal, que el intestino delgado es incapaz de digerir y
que llegan intactas al colon.

CANTIDADES DE FIBRA RECOMENDADAS POR EDAD

EDAD FIBRA EJEMPLO
2 raciones de fruta/ 2 raciones verdura/ 2 raciones de cereales
1 a 3 años 19 g/día
o ½ ración de legumbres
1 ración de frutos secos/ 2 raciones de fruta/ 2 raciones
4 a 8 años 25 g/día
verdura/ 2 raciones de cereales o ½ ración de legumbres
HOMBRES 1 ración frutos secos/ 3 raciones de fruta/ 3 raciones de
DE 9 a 13 31 g/día verdura/ 3 raciones de cereales integrales o 1,5 raciones de
años legumbres
HOMBRES 2 raciones frutos secos/ 3 raciones de fruta/ 3 raciones de
DE 14 a 18 38 g/día verdura/ 4 raciones cereales integrales o 2 raciones de
años legumbres
1 ración frutos secos/ 2 raciones de fruta/ 2 raciones de
MUJERES DE
26 g/día verdura/ 3 raciones de cereales integrales o 1,5 raciones de
9 a 18 años
legumbres
  Procinéticos: Se ha utilizado cisaprida para el tratamiento del estreñimiento en niños.
La única revisión sistemática de la literatura concluye que cisaprida es superior a
placebo. No obstante, desde que han sido descritos serios efectos adversos como
prolongación del intervalo QTc, su uso en el tratamiento de la constipación en niños es
raro.
Podría ser de utilidad para el tratamiento de la constipación en niños con displasia
neuronal intestinal tipo B, así como en pacientes con constipación refractaria al
tratamiento.
Manejo NO farmacológico:
 Biorretroalimentación: Se han estudiado dos tipos de biorretroalimentación: mediante
manometría y mediante electromiografía. En ambos, el objetivo es hacer consciente al
niño de la mecánica anormal de la defecación, comparándola con los patrones
normales y el niño practica para replicar dichos patrones.
 Toxina botulínica: Una causa poco común de estreñimiento crónico es la falta de
relajación del esfínter anal interno en respuesta a la distensión rectal, en pacientes sin
evidencia de agangliosis, lo cual se conoce como: acalasia del esfínter anal interno.
 Cirugía: El tratamiento quirúrgico se ha utilizado para pacientes con alteración de la
motilidad irreversible, ya sea segmentaria o universal. Los procedimientos aplicados
son miectomía, apendicostomía, cecostomía, colectomía y colostomía, con
diferentes porcentajes de éxito y un número elevado de complicaciones. La
apendicostomía y la cecostomía permiten la aplicación de enemas anterógrados
disminuyendo la retención fecal, la incontinencia y el dolor abdominal.
Tratamiento de las lesiones perianales
Cualquier lesión que produzca dolor o disconfort en la región anal o perianal puede ser un
factor que perpetúe el estreñimiento por lo que es importante la resolución de las mismas para
conseguir la adquisición del hábito defecatorio normal.

SEGUIMIENTO
Es aconsejable planificar visitas de seguimiento frecuentes para evitar recaídas y ciclos de
empeoramiento. Los padres deben recibir consejo para aplicar las medidas preventivas de
forma constante. Cuando los niños van creciendo y ya van solos al baño, se debe recomendar
a los padres que pregunten a sus hijos sobre la frecuencia defecatoria y la consistencia de las
heces.
MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO EN EL NIÑO MAYOR DE 1 AÑO

. MANEJO DE LA IMPACTACIÓN FECAL

. MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO EN EL NIÑO MENOR DE 1 AÑO
Figura 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento en estreñimiento crónico en lactantes.
Figura 2. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento en estreñimiento crónico en niños mayores de
un año de edad.
Complicaciones de
estreñimiento
Impactación fecal
Definición
La impactación fecal (IF) se define como el acúmulo de
heces duras y compactas en las porciones dístales del
intestino grueso y/o el recto, con dificultad para su
eliminación espontánea.
La mayoría de los autores consideran la presencia de un
fecaloma en el recto sinónimo de IF
La causa más frecuente de IF es el estreñimiento funcional,
con una incidencia estimada entre el 30 y el 75% de los
casos, lo que se traduce en pérdidas fecales (encopresis
por rebosamiento) hasta en el 90% de los pacientes. En el
estreñimiento de causa orgánica, el desarrollo de IF es más
frecuente.

Síntomas
Los síntomas son los característicos del estreñimiento crónico y grave, pudiendo
acompañarse de dolor abdominal recidivante y, en ocasiones, anorexia. El meteorismo y la
presencia de sangre roja y fresca en las heces es muy habitual debido a las lesiones
perianales. Los vómitos pueden presentarse de manera ocasional.
En cuadros más evolucionados, pueden aparecer infecciones del tracto urinario y sensación
de saciedad precoz, que unidas a los vómitos, la anorexia y el dolor abdominal crónico,
conducen a cierto grado de desnutrición en el paciente.
Ocasionalmente los pacientes presentan secreción de pequeñas cantidades de líquido y moco
que salen por el ano originando la aparición de heces líquidas (falsa diarrea) que contribuye a
enmascarar el diagnóstico del estreñimiento crónico. En los casos con encopresis, no es
inusual que asocien incontinencia urinaria en forma de enuresis nocturna y diurna (más
frecuente en niñas).

DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Exploración física
 Búsqueda de signos de enfermedades asociadas. La IF es frecuente en niños con
sobrepeso y estreñimiento funcional. Valorar la presencia de distensión abdominal.
 Palpación abdominal para detectar masas fecales en la pelvis inferior y colon
izquierdo, así como la existencia de dolor o defensa a la presión.
 Examen sacrocoxígeo y glúteo en búsqueda de malformaciones. Muy pocos casos
tienen explicación en una espina bífida oculta.
 Exploración anal:
o El ano anterior se asocia con una mayor incidencia de IF y estreñimiento grave.
o La presencia de infecciones, inflamaciones y lesiones a nivel perianal
Requisitos y técnica del tacto rectal. Debe realizarse en un ambiente relajado,
con el paciente acompañado y previa información adecuada. La posición
ginecológica y una correcta lubricación del ano y del dedo enguantado facilitan la
técnica. Durante esta maniobra se trata de detectar:
1. Cómo se comporta el complejo esfinteriano cuando lo estimulamos con el
lubricante y el dedo enguantado.
2. La presión que ejerce el complejo esfinteriano sobre el dedo durante el
tacto rectal, diferenciando los esfínteres hipotónicos de las respuestas
esfinterianas hipertónicas.
3. La ocupación de la ampolla rectal por heces, conociendo su tamaño y
consistencia, y posibilidades de extracción manual.
4. La amplitud de la ampolla rectal.
5. La adaptación del recto a nuestro dedo, como si de un guante se tratara,
hallazgo muy característico de la EH.
6. La existencia de masas pre-rectales o retro-rectales, que compriman o
distorsionen el recto, así como la presencia de pólipos o lesiones
inflamatorias palpables

TRATAMIENTO
El tratamiento médico de la IF consta de dos fases bien diferenciadas: una primera fase de
desimpactación, a la cual nos referiremos en este apartado, y una segunda fase de
tratamiento general del estreñimiento.
PROLAPSO RECTAL
El prolapso rectal no es raro en
los niños y, aunque produce
una gran alarma en los padres,
no es doloroso ni suele ser
causa del estreñimiento, sino
consecuencia del mismo o a
veces producido por episodios
diarreicos importantes.
Muy pocos casos se deben a
causas orgánicas
(mielomeningocele, hipotonía, post intervención de atresia del ano, etc.).
El prolapso, que solo es mucoso, se presenta como una roseta de mucosa rojiza, con un
orificio central que se exterioriza durante la defecación y generalmente se reduce de forma
espontánea. La reducción puede realizarla el mismo paciente contrayendo los esfínteres. Si
no se reduce espontáneamente se recomienda su reducción manual apretando con cuidado la
mucosa prolapsada y reintroduciéndola lentamente (con gasas o guantes lubricados para
prevenir la lesión mucosa).
El diagnóstico diferencial debe realizarse,
fundamentalmente, con el pólipo rectal, el
cual puede exteriorizarse durante la
defecación si su base de implantación está
lo suficientemente cercana al ano. Tiene
un aspecto de fresa, más negruzco y no
presenta el orificio central que tiene el
prolapso. Al tacto se comprueba que es un pólipo. Las hemorroides externas, por congestión
de los plexos venosos submucosos durante la defecación, pueden dar una imagen de
abultamiento sesil azulado que es fácil de diferenciar del prolapso.
El prolapso puede desaparecer espontáneamente en pocas semanas o meses una vez
regularizado el hábito intestinal. La regla de las “S” (en inglés) nos ayuda a recordar su
tratamiento:
 Stool (deposición). Normalizar las deposiciones y, si la causa es un estreñimiento,
solucionarlo.
 Seat (asiento). Lo ideal es que el niño pueda sentarse apoyando el suelo pélvico, en el
retrete con un reductor y colocarle un alza para que pueda apoyar las piernas.
  Strapping (sujeción de las nalgas con esparadrapo). Cuando no se consigue la
reducción espontánea del prolapso tras la defecación.
 Sclerosing (inyecciones esclerosantes). Inyectadas en el espacio submucoso para
producir una fibrosis que fije la mucosa, habitualmente en 3 puntos espaciados a unos
2 cm del borde mucocutáneo.
 Suture (técnicas quirúrgicas de sutura para fijación del recto). Hay varias técnicas
según la gravedad y el tipo de prolapso (cerclaje anal de Thiersch, fijación de Lockhart-
Mummery, fijación laparoscópica, etc.), a las que se recurre en muy raras ocasiones.

FISURA ANAL
Es la lesión más frecuentemente encontrada a nivel
perianal en los niños con estreñimiento. Consiste en una
rotura longitudinal o elíptica en la mucosa del canal
anal distal a la línea dentada causada por la expulsión
de unas heces de gran diámetro que rasgan la mucosa
anal sobredistendida.
Las fisuras anales (FA) son muy dolorosas, tienen una
notable morbilidad y reducen la calidad de vida en los
niños que las padecen.
Las fisuras secundarias aparecen a menudo asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal, virus de
inmunodeficiencia humana, sífilis, cáncer o leucemia y, además, suelen aparecer en posiciones
laterales.
Las fisuras múltiples deben ser motivo para descartar una
enfermedad de base o abuso sexual.
Actualmente se considera que la hipertonicidad del EI,
secundaria al dolor anal, puede ser el origen de la fisura anal. La
hipertonía del esfínter impediría el flujo sanguíneo, creando una
zona de isquemia relativa, y provocaría una úlcera isquémica
superficial, es decir, una FA. Producen dolor y dejan unas gotas
de sangre sobre la deposición y al limpiar el ano. Pueden
aparecer en toda la circunferencia del ano, pero suelen ser más
frecuentes en las regiones anterior y posterior (a las “12” y a las
“6”).
La mayoría de las FA responde al tratamiento adecuado del estreñimiento. La fisura debe estar limpia
y seca.
Puede ser necesario algún tratamiento local (antisépticos, analgésicos y corticoides, estos últimos en
tandas cortas de pocos días para no lesionar la piel perianal). No deben usarse esteroides de alta
potencia ni durante tiempos prolongados, ya que acaban produciendo atrofia cutánea y no mejoran la
tasa de curación de la FA. Una vez curada la FA, el niño puede seguir quejándose, ya que asocia la
defecación con un dolor anterior y contrae los esfínteres.

ERITEMA Y DERMATITIS
Con frecuencia una irritación o inflamación en la zona cubierta por el pañal, en relación sobre todo con
infecciones o cambios dietéticos, provocan estreñimiento como reflejo condicionado al asociar el niño
la defecación a una sensación de quemazón y malestar en la zona.
Las perianitis estreptocócicas y la candidiasis del pañal destacan como las principales causas,
precisando ambas un tratamiento específico además de las medidas higiénicas habituales.

ANO ANTERIOR
Es una anomalía congénita infradiagnosticada. Su clínica consiste en
la emisión de heces acintadas en las primeras fases de la vida y,
posteriormente, estreñimiento en la mayoría de los casos. No todos
los pacientes con ano anterior son estreñidos, ni todos asocian
estenosis.
El diagnóstico se hace por observación de la posición que ocupa el
ano en relación a la vulva o el escroto. La mayoría de los pacientes
responden al tratamiento convencional del estreñimiento.
El tratamiento quirúrgico queda reservado para aquellos casos más
graves y asociados a estenosis, aunque a veces persiste el estreñimiento a pesar de la cirugía.
HEMORROIDES
Se aprecia la ingurgitación venosa en forma de pequeñas
tumoraciones violáceas perianales. Son raras en la infancia a no
ser que se asocien a hipertensión portal o a fibrosis quística.
Por el contrario, es frecuente un discreto aumento del plexo
hemorroidal externo con el esfuerzo defecatorio, o por espasmos
esfinterianos. Solo precisan tratamiento local sintomático. Las
trombosis hemorroidales requieren incisión y extracción del
coágulo.

ABSCESO ANO-RECTAL
Aparecen en los lactantes por infección de las glándulas mucosas
que se abren en las criptas de las válvulas anales. Suelen ser
superficiales y su tratamiento es la incisión y drenaje. En raras
ocasiones deberá resecarse por completo para evitar las recidivas

FÍSTULA ANAL
De mayor incidencia en pacientes masculinos. En general aparece después de padecer dos o más
episodios de absceso perianal. Son casi siempre superficiales, aunque pasan a través de las fibras
inferiores del esfínter interno hasta llegar a las válvulas anales. Si no curan espontáneamente, deben
resecarse mediante una exéresis completa y puesta a plano.