"Año de la Integración y Reconocimiento de Nuestra Diversidad"

PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD PRIVADA “SAN PEDRO”

CURSO : ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

DOCENTE : LIC. LUZ ARREDONDO DELGADO

FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA : ENFERMERIA

CICLO : IV

SERVICIO : EMERGENCIA

ALUMNA:

 REA TUIZ SISY NATALY

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1.- VALORACIÓN

1.1DATOS GENERALES:

 Fecha de entrevista: 06/06/12

 Nº historia clínica :no tiene
 Fecha de ingreso : 03/06/12
 Forma de ingreso : caminado
 Nº de cama : 12
 Centro de atención : hospital barranca - cajatambo
 Servicio : cirugía
 Nombre y apellidos: Gallardo Vasquez Yeimi
 Edad : 19 años
 Sexo : femenino
 Ocupación : estudiante
 Grado de instrucción: secundaria
 Lugar de nacimiento: supe
 Lugar de procedencia: supe
 Domicilio : la mar
 Religión : católico
 Estado civil : Soltera
 Diagnostico medico :policontuso

1.2 MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor en zona cervical posterior intenso.

1.3 HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:

Paciente ingresa al servicio de emergencia el día 03 con dolor cervical intenso, es

evaluado y sale de sala, el 04 es trasladado al servicio de cirugía donde
permanece hasta la fecha con una buena respuesta, con dieta blanda y mejora
física.
1.4 ANTECEDENTES CLÍNICOS PERSONALES:

Fumar: no

Beber: no

1.5 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Papa, mama y hermanos aparentemente con bienestar de salud

1.6 HISTORIA, MEDICAMENTOS O ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS:

No refiere

1.7 DESCRIPCIÓN VITAL DEL PACIENTE:

Apetito: disminuido

Sed: disminuida

Sudor: disminuido

Orina: sin alteración

Sueño: alterado

Aspecto socioeconómico:

Vivienda: adobe con ladrillo

Orientación: L.O.T.E.P.

Deposiciones: sin alteración

1.8 EXAMEN FÍSICO:

Nombre: Gallardo Vasquez Yeimi

Peso: 58kg

Talla: 1.56
1.8.1 constantes vitales:

Presión arterial: 110/50

Frecuencia cardiaca: 103 x’

Frecuencia respiratoria: 40 x’

Temperatura: 37.5ºc

SPO2: 99%

1.8.2 Cabeza:

Cráneo: normo-cefálico, tamaño proporcional al cuerpo, buena implantación de

cabello, a la palpación presenta edemas.

Ojos: Buena implantación de cejas, parpados simétricos, ninguna lesión.

Orejas: conservadas, simétricas

Nariz: proporcional a la cara, con mucosas permeables

Boca: mucosas orales semihidratadas.

1.8.3 Cuello:

Piel trigueña, proporcional al cuerpo, presenta dolor a los movimientos.

1.8.4 Tórax:

Simétrico, contextura delgada, con buen murmullo pulmonar.

1.8.5 Pulmones:

Patrón respiratorio eficaz, no crepitantes, no sibilantes.

1.8.6 Corazón:

No soplos, rítmico, pulsaciones de 103x’

1.8.7 Abdomen:

Color trigueño, abdomen blando no doloroso la palpación

1.8.8 Riñón:
Tamaño proporcional al cuerpo, sin hinchazón

1.8.9 Genitales:

Conservados

1.8.10 Extremidades

No se observa ninguna lesión, ni heridas, ni edemas movimientos activos.

Miembros superiores: movimientos activos

Miembros inferiores: movimientos activos

1.8.11 Piel y anexos:

Piel: tibia

Mucosas: hidratadas

Cabello: ensortijado

Uñas: largas

POLICONTUSO
Definición

En la literatura se recogen varios conceptos sobre esta entidad.

Lesión se define como daño o perjuicio físico del organismo, causado por un
intercambio en general agudo de energía mecánica, química, térmica o de otro
tipo que supere la tolerancia de nuestro cuerpo.
El Diccionario Médico define el trauma como lesión de los tejidos por agentes
mecánicos, generalmente externos. En el Diccionario de Diabetes se explica que
es una herida, daño, o lesión corporal. También el trauma puede ser psicológico.

Cueto Medina y colaboradores se refiere al trauma como una lesión orgánica y

psíquica causada por situaciones de alteración del entorno de un individuo, en él
intervienen fuerzas violentas de índole física, química o psíquica y todas estas
intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto físicos como psíquicos en
la persona.
García Ureña y colaboradores definen el trauma como lesiones histológicas
desencadenadas por la acción de un agente portador de energía, el cual se
denomina agente traumático. A los pacientes que sufren dos o más traumatismos,
que pueden alterar las funciones vitales del organismo y se pone en peligro la
vida, los denominan poli traumatizados.

Existen múltiples definiciones de poli trauma pero todos los autores coinciden en
que es un conjunto de lesiones provocadas simultáneamente por una violencia
externa lo que da lugar a un cuadro clínico complejo que afecta a 14varios
órganos, aparatos o sistemas, que tiene una gravedad progresiva y compromete
seriamente las funciones vitales.
El poli fracturado, al igual que el anterior, presenta múltiples lesiones pero su
pronóstico no plantea riesgo vital.
Es de vital importancia hacer énfasis en que este tipo de pacientes pudiera
evolucionar desfavorablemente por alguna complicación que se presentara, y que
esta comprometiera entonces la vida, por lo que pasaría a evaluarse como un
politraumatizado.

Se considera trauma severo o politraumatizado al paciente con una puntuación de

gravedad de la lesión (Injury Severity Score) (ISS) mayor de 15 (16 o más).
Si el lesionado tiene menos de 16 no es politrauma aunque tenga varias lesiones
(sería un policontuso).
Clasificación de accidentes
Internacionalmente los accidentes se clasifican de diversas formas las cuales ha
continuación se exponen.

Causados

 Accidentes del tráfico (incluye todo tipo de vehículo y de tráfico).

 Accidentes causados por fuego y sustancias inflamables.
 Accidentes debido a factores naturales y ambientales.
 Accidentes causados por sumersión, autosofocación, y cuerpos extraños.
 Otros accidentes.
 Accidentes causados por drogas, medicamentos y sustancias biológicas
causantes de efectos adversos en el uso terapéutico.
 Suicidio y daños auto infligidos.
 Homicidio y lesiones infligidas por otros individuos.
 Lesiones resultantes de operaciones de guerra.

Cronología de las muertes por traumatismos.

Muertes inmediatas: Corresponden a los fallecidos segundos o minutos después

de la lesión, en general como consecuencia de laceraciones de cerebro, tronco
encefálico, médula espinal alta, corazón, aorta u otros grandes vasos.
Representan el 50% de los muertos por traumatismo. Muy pocos de estos
pacientes pueden salvarse, ni siquiera con la intervención de los sistemas de
rescate y cuidados de trauma más eficientes.
Muertes precoces: Son las muertes que ocurren dentro de las primeras pocas
horas de la lesión y representan el 30% de las ocurridas por traumatismos. Sus
causas son hematomas intracraneales, hemoneumotórax, rupturas de vasos,
desgarros hepáticos o lesiones múltiples asociadas con pérdida de sangre masiva.
La mayoría de las lesiones de este grupo se consideran tratables.
Estos son los pacientes que más se beneficiarían de un óptimo sistema de
cuidados a traumatizados, en el que el intervalo entre la lesión y el tratamiento sea
el mínimo posible.
Muertes tardías: Son las que ocurren días o semanas después de la lesión y
representan el 20% restante de las muertes por traumatismos. Se deben a
infecciones y falla orgánica múltiple.
Se ha determinado que una adecuada reanimación precoz, podría prevenir
complicaciones fatales tardías.

Categorización de los pacientes traumatizados.

El uso de los índices o puntajes de severidad para categorizar los pacientes
traumatizados se basa en las siguientes razones:
Elegir al paciente correcto para el hospital correcto, al momento correcto (Triage).
Tener un lenguaje común para estudios comparativos.
Determinar la gravedad de la lesión ayuda a la clasificación y al cuidado
inmediato.
Predecir la evolución del paciente, la morbilidad y la mortalidad.
Evaluar y estandarizar el tratamiento y el control de calidad (intra e intercentros).
Evaluar y validar nuevos métodos para facilitar las investigaciones.
Identificar y corregir problemas facilita el estudio epidemiológico.
Distribuir los recursos adecuadamente y estimar los costos de los traumatismos.
Los sistemas de puntuación de trauma se basan en variables anatómicas,
fisiológicas o ambas combinadas, en ocasiones complementadas por análisis de
laboratorio ya sean bioquímicos o hematológicos. Los índices de gravedad
anatómicos se aplican retrospectivamente, debido a que utilizan un puntaje
determinado para cada lesión de los diferentes órganos, por esto su uso es
limitado en la escena del accidente. Durante esta etapa son de mayor utilidad las
escalas de gravedad fisiológicas, las que se basan en diversos parámetros como
son: la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el llene capilar, la calidad de la
ventilación y el nivel de conciencia.

Características ideales de los sistemas de puntuación traumatológica:

 Correlación con la evolución (mortalidad, duración, hospitalización, etc.)

 Razonable (si los calificadores perciben relación entre las variables y la
gravedad).
 Buena concordancia intercalificador.
 Simple (uso de índices mínimos para un efecto máximo)
 Factible (facilidad en el registro y la obtención de datos)
 Capacidad para separar entre gravedad y calidad de la atención.
 Útil en todos los contextos y en todos los pacientes.

Complicaciones.
  Respiratorias.
 Atelectasia: taponamiento de secreciones por inmovilización.
 Neumonía.
 Empiema.
 Absceso.
 Embolismo graso.
 Trombo embolismo pulmonar.
 Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Hematológicas
 Trombopenia por consumo.
 Coagulación intravascular diseminada.

Gastrointestinales
 Hemorragia digestiva: úlceras de stress (lesiones agudas de la mucosa
gástrica).
 Ictericia: por reabsorción de hematomas o por isquemia.

Infecciosas
 Infección de heridas.
 Neumonías.
 Peritonitis.

Metabólicas
 Desnutrición.
 Hiperglucemias.

Respuesta Inflamatoria Sistémica.

Cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:

 Temperatura corporal >38ºC o <36ºC.

 Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto.
 Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <32 mmHg)
 Recuento leucocitario >12.000 células/mcl, <4.000 células/mcl o más de
10% de formas inmaduras en sangre periférica

Disfunción de Múltiples Órganos.

Fallo de 3 o más de los siguientes sistemas:

 Respiratorio: hipoxemia.
 Renal: insuficiencia renal aguda.
 Hepático: insuficiencia hepática.
 Vascular (microcirculación): secuestro de líquidos.
 Gastrointestinal: hemorragia o íleo paralítico.
 Cerebral: coma.
 Cardiovascular: Choque.

1.11 MEDIOS DE DIAGNOSTICO

TRAMAL
Acción Terapéutica:
Analgésico de acción central.

Precauciones y advertencias :
Embarazo: Se ha demostrado que el Tramadol atraviesa la barrera placentaria;
por ello el uso de Tramadol durante el embarazo no es recomendado.
Lactancia: El Tramadol se distribuye en la leche materna; por ello el uso de
Tramadol no es recomendado durante la lactancia.
Pediatría: No existe información disponible en cuanto a los efectos del Tramadol
con relación a la edad de pacientes menores de 16 años. Su seguridad y eficacia
aún no han sido establecidas.
Geriatría: Los pacientes de edad avanzada, por razones inherentes a su edad,
tienen propensión a un deterioro de la función renal, por lo que pudiera requerirse
un ajuste en la dosificación del Tramadol.
En casos de insuficiencia renal o hepática, reducir o evitar la dosis; evitar su uso
en pacientes con historia de epilepsia; no usar como sustituto de opioides en
pacientes dependientes; no es recomendado para analgesia durante planes
potencialmente muy ligeros de anestesia general.
Indicaciones:
Tratamiento del dolor moderado a severo, tanto agudo como crónico, así como
procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos.
Dosificación:
Dosis diaria promedio = 250 mg. Dosis Máxima Diaria = 400 mg. En pacientes que
no han utilizado previamente analgésicos de acción central es conveniente hacer
titulación mínimo durante dos días y preferiblemente con gotas de TRAMAL.
Se recomienda en niños mayores de 2 años, 1 - 2 mg/kg de peso por dosis.
Cuando se requiere la vía oral, la forma más fácil de dosificar son las gotas (1 gota
 = 2.5 mg). La forma inyectable se recomienda en aplicación IV muy lenta, o IM y
preferiblemente en infusión o con bomba PCA.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida al tramadol o a los opiáceos. Intoxicación aguda o
sobre dosis con los productos depresores del sistema nervioso central (alcohol,
hipnóticos, otros analgésicos). Embarazo y lactancia. Tratamiento simultáneo o
reciente (detención de menos de 15 días) por los IMAO. Insuficiencia respiratoria
severa. Insuficiencia hepatocelular grave. Niños menores de 15 años. Epilepsia no
controlada por un tratamiento.

Efectos adversos:
Los efectos son aquellos de la clase de los opiáceos, los encontrados más
frecuentemente son: náuseas, somnolencia, cefaleas, vértigo, hipersudoración,
sequedad bucal, constipación en caso de tomas prolongadas. Más raros: dolores
abdominales, rash, astenia, euforia, problemas menores de la visión.

Nombre Comercial mas conocido:

 Adolonta
 Ceparidin
 Tioner
 Tradonal
 Tralgiol
 Zytram
 Zytram BID

1.11 MEDIOS DE DIAGNOSTICO:

Rx. Pelvis

Rx. Torax

Rx. Cervical

Rx. Cráneo

DIAGNÓSTI INTERVENCIÓN RESULTAD

OBJETIVO FUNDAMENTO CIENTÍFICO
CO DE DE O
ENFERMERÍ
ENFERMERÍA
A

Dolor agudo El paciente 1Estableciendo 1El interrelacionarse con la El paciente

r/a lesión lograra aliviar una interrelación persona ayudará que en ella queda en su
cerebral e/p progresivame con la Persona brote una confianza y unidad en
fascie nte su dolor seguridad, permitiendo que la observación
dolorosa. agudo con persona se sienta más cómoda .
ayuda del y colabore con los
personal de procedimientos de enfermería.
salud durante
su estadía en 2Valorando el 2Es muy importante y necesario
el centro grado de dolor tener un método para la
hospitalario presente en la evaluación del dolor; ya que sin
persona la evaluación del dolor, con
utilizando una frecuencia es imposible
escala de 1-10 establecer si un tratamiento es
eficaz, y además podemos
saber cuál es la intensidad del
dolor.

3valoracion de 3El control de funciones vitales

funciones vitales me va a permitir identificar
signos de alarmas de un mal
funcionamiento orgánico ya que
son parámetros a identificar.

4Fomentar la 4Ya que esta posición

posición antálgica proporciona la mejor comodidad
del paciente.

5Administrar 5Estos medicamentos son

medicamentos(ke analgésicos que nos vas a
terolaco y tramal) ayudar a inhibir el dolor.
según ppm

6Proporcionando 6La comodidad de la persona

un ambiente en su unidad va a favorecer la
 tranquilo tolerancia del dolor y a la vez la
disminución del mismo.

7Permanecer al 7La relajación alivia el dolor o

lado del persona impide que se empeore porque
y enseñarle reduce la tensión de los
técnicas de músculos. Distracción significa
relajación- poner atención en otra cosa
Distracción que no sea el dolor como por
ejemplo. Leer un libro, escuchar
música, ver la TV o conversar
con la persona de temas de su
interés y hacer que no piense
en el dolor.

8Fomentando el 8El apoyo del familiar es una

apoyo familiar base importante para
sobrellevar diferentes
adversidades que se presentan
en la vida.

FECHA / HORA NOTAS DE ENFERMERIA

06/06/12 2:00pm Paciente adulta joven (19 años) se encuentra en su unidad en posición
semi fowler en el servicio de cirugía.
 El paciente refiere: “me duele mucho mi cabeza y mi cuello”.
Paciente adulta joven de sexo femenino de 19 años de edad, se
encuentra en su unidad despierta, en posición semi-fowler, Aparente
Regular Estado General con grado dependencia I.
Al realizar examen físico presenta: cabeza simétrico, normo-cefálica,
tamaño proporcional al cuerpo, a la buena implantación de cabello, a la
palpación se encuentran tumefacciones. Piel y mucosas hidratadas, Cara
simetría en ambas hemicaras, presenta alteración en la región cervical
posterior, dolor o tumefacción. Pupilas isocoricas, reactivas a la luz Piel
trigueña, cuello cilíndrico con déficit a la movilidad proporcional al cuerpo,
usando un collarín, Ventilando espontáneamente con FIO2 al 21% Tórax
simétrico, contextura delgada, buen pasaje de murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares, Corazón rítmico, No soplos. Abdomen
blando/depresible no doloroso a la palpación, presenta. Genitales
conservados. Extremidades móviles con movimientos activos y pasivos,
con branula salinizada permeable en miembro superior derecho.
- Dolor agudo r/a lesión cerebral e/p fascie dolorosa.
- El paciente lograra aliviar progresivamente su dolor agudo con ayuda
del personal de salud durante su estadía durante mi turno en el centro
hospitalaria
control de funciones vitales: T°: 37.5°C, P.A.: 110/50 mmHg,
F.C.: 103xI, FR.: 40xI, SPO: 99%
Se brinda apoyo en necesidades básicas
Se brinda apoyo psicológico, conversación sobre su padecimiento.
Se administra manitol al 20% 200ml.
Su mama viene a ver cómo sigue.
El paciente queda en su unidad en posición semi-fowler, afebril, Aparente
regular estado general.

Estudiante de enfermería

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REA RUIZ SISY
Universidad privada san pedro
Cód. 1710100118

¿QUÉ SIGNIFICA EPIDURAL?

Todas hemos escuchado alguna vez hablar de la anestesia epidural; la mayoría de

las personas la consideran como la forma de anestesia más segura y que produce
menos efectos secundarios. Sus defensores aducen que no interfiere para nada
en la conciencia y la lucidez mental de la persona, aliviando el dolor por completo.

¿QUÉ DIFERENCIA HAY ENTRE HEMATOMA Y EDEMA?

La diferencia está en que el hematoma se produce por la ruptura de pequeños

vasos sanguíneos por contusión o magulladura filtrándose:

1. Subcutáneo: debajo del piel

2. Intramuscular: dentro de la parte protuberante del músculo subyacente
3. Perióstico: en el hueso

Nuestra piel no se rompe, gracias a su elasticidad, lo que se produce es un

sangrado interno.

Y edema es una hinchazón causada por acumulación de líquido en los tejidos del
cuerpo, El edema le puede pasar a cualquiera. Generalmente ocurre en los pies,
los tobillos, y las piernas. También se pueden dar en otras partes del cuerpo,
como la cara y las manos, pero puede afectar todo el cuerpo.

PLANOS OPERATORIOS

 Plano recto lateral derecho

 Plano recto lateral izquierdo
 Plano subcostal
 Plano interespinoso
TIPOS DE INCISIONES

1. Incisión paramedial (izq / der / sup / inf)‡

2. Incisión longitudinal de la línea media (sup / inf)‡
3. Incisión subcostal oblicua (der / izq)‡
4. Incisión de McBurney‡
5. Incisión transversa abdominal‡
6. Incisión oblicua inguinal (der / izq)‡
7. Incisión de Pfannestiel