Historia Clinica Academica FACMED

Historia
Clínica
Académica
(tercera edición)
Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Medicina
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Historia Clínica Académica
tercera edición
ISBN: 970-32-2645-0
©2005.
Derechos reservados conforme a la ley.

Facultad de Medicina, UNAM.
Folio CAPES: 008/2006.
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Jefe de la Unidad Administrativa a cargo del licenciado Moises Mendoza Baltazar.
Contenido
1. Presentación _______________________________________ 7
2. Carta de los derechos generales de los pacientes ________ 8
3. Carta de los derechos generales de los médicos _________ 11
4. Código de conducta bioética y/o deontológico

del personal médico y paramédico ____________________ 18
5. Introducción ________________________________________ 19
6. Historia clínica académica ____________________________ 23
7. Procesamiento de la información ______________________ 30

Diagnósticos ________________________________________ 30
8. Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia _____ 31
Anexo A
Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete
e imagenología _______________________________________ 33
Anexo B
Autoevaluación de la historia clínica académica _____________ 35
Anexo C
Guía para el alumno al preparar la discusión de un
caso clínico _________________________________________ 36
Diagrama de discusión de un caso _______________________ 37
Anexo D
Glosario de términos __________________________________ 39
Lecturas recomendadas _________________________________ 43
[5]
6 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
1
Presentación
E L ESTUDIANTE DE MEDICINA de pregrado tiene como

objetivo terminal graduarse como médico general; su
campo de trabajo será muy amplio y difícil ya que se
sistematizada que permite: analizarlos, establecer hipó-
tesis diagnósticas, manejo terapéutico, pronóstico y
criterios de referencia.
espera que sea capaz de solucionar en el primer nivel Los propósitos fundamentales de esta propuesta son:
de atención alrededor de 80 a 85 % de los problemas de
a) Facilitar y mejorar el proceso de enseñanza-
salud en México.
aprendizaje.
Esto deberá hacerlo prácticamente solo y con aplica-
b) Unificar el criterio de los profesores.
ción de tecnología básica, ya que en muchas ocasiones
c) Que el alumno aprenda y ejercite el método clínico,
no tendrá acceso a recursos tecnológicos más comple-
a través de obtener, registrar, ordenar y procesar la
jos, ya sea por razones económicas, de ubicación geo-
información clínica.
gráfica o por limitaciones laborales. Esto implica que el
médico general deba contar con una muy sólida forma- Con el objeto de apoyar el aprendizaje de las compe-
ción clínica. tencias a lograr por los alumnos durante el curso de
Para obtener esta formación, el estudiante ingresa a Propedéutica y Fisiopatología, se ha integrado a este
sedes clínicas a partir del estudio de las asignaturas de Manual la Carta de los Derechos Generales de los
Propedéutica y Fisiopatología y de Patología general; en Pacientes, la Carta de los Derechos Generales de los
los siguientes cursos: tercero, cuarto y quinto años, Médicos y el Código de Conducta Bioética y/o Deontoló-
aprenderá y afinará una serie de conocimientos, habilida- gico del personal médico y paramédico, así como un
des, destrezas, actitudes y valores que habrá de aplicar Glosario de términos frecuentemente usados durante el
para solucionar los problemas de salud. curso.
Para lograrlo, cuenta con una metodología (el Dado que los ciclos clínicos son teórico-prácticos, el
método clínico), un instrumento (la historia clínica) presente formato no pretende ser una guía de autoense-
y una forma de razonamiento particular de los ñanza que margine al tutor; todo lo contrario, hace énfasis
médicos (el razonamiento clínico). en la necesidad de contar siempre con su presencia y
Es por esto que la Secretaría de Enseñanza Clínica, apoyo para orientar y corregir al alumno, puesto que, en
Internado y Servicio Social (SECISS), consciente de la este proceso, el compromiso universitario, así como la
importancia de favorecer un proceso de enseñanza- experiencia profesional y académica de los tutores,
aprendizaje bien estructurado, propone el presente forma- resultan insustituibles.
to de Historia Clínica Académica (HCA) que, sin ser
exhaustivo, cumple con los requisitos académicos y UNIDAD DE PLANEACIÓN
metodológicos indispensables para recabar la informa- Cd. Universitaria, D.F., mayo de 2005
ción clínica de los pacientes en una forma lógica y
Historia Clínica Académica 7

2
Carta de los Derechos Generales de los Pacientes*
E del Plan Nacional de Desarrollo

L MENSAJE CENTRAL
2001-2006 destaca el esfuerzo que se hará para

progresar en la salud de los mexicanos, lo que supone,
puesto a disposición de médicos y pacientes la posibili-
dad de resolver sus diferencias a través de la conciliación
y el arbitraje, sino que, además, estadísticamente lleva a
entre muchos otros, la aplicación de las normas y los cabo acciones de gestión que resuelven problemas inme-
procedimientos en las instituciones con un sentido cen- diatos del paciente. De igual manera, emite recomenda-
trado en la tradición social. De igual forma, se considera ciones para contribuir a elevar la calidad de los servicios
que para hacer realidad estos proyectos México debe médicos y mejorar la relación médico-paciente.
Sin embargo, es necesario avanzar en la consolidación
contar con un sistema que responda con calidad y
de una cultura que fomente la participación social y la
respeto a las necesidades y expectativas de los mexica-
corresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cual
nos; que amplíe sus posibilidades de elección; que
es necesario destacar las prerrogativas que las propias
cuente con instancias eficaces para la presentación de
disposiciones sanitarias de nuestro país regulan en bene-
quejas y con mecanismos de participación en la toma de
ficio de los pacientes, las cuales habrán de definirse en
decisiones.
forma precisa y difundirse entre los propios usuarios de
Para coadyuvar al cabal cumplimiento de estos com- los servicios de salud. Es por ello que se encomendó a la
promisos surge la Cruzada Nacional por la Calidad de los Comisión Nacional de Arbitraje Médico esta tarea, enca-
Servicios de Salud la cual propone mejorar la calidad de minada a coordinar los esfuerzos institucionales para
los servicios de salud abatiendo las desigualdades entre definir un proyecto que fuera puesto a consideración de
entidades, instituciones y niveles de atención, lo que las organizaciones sociales. En él se plantearon los
implica, entre otros aspectos, garantizar un trato digno a derechos de los pacientes frente al médico que le brinda
los usuarios, proporcionarles información completa y una atención que concluyó con el diseño de la presente Carta
atención oportuna. de los Derechos Generales de los Pacientes.
Por ello, el Programa Nacional de Salud destaca la Dentro de las acciones efectuadas para la realización
importancia del respeto a los derechos de los pacientes, de este proyecto estuvo la revisión y análisis exhaustivo
fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacer de los antecedentes internacionales y la bibliografía
sus demandas, lo que entraña respetar su dignidad y mundial lo que permitió la redacción de un anteproyecto
autonomía, garantizar la confidencialidad de la informa- y la conformación de un grupo encargado de conducir su
ción generada en la relación médico-paciente y brindar elaboración. En dicho grupo participaron: la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, la Subsecretaría de Innova-
una atención que disminuya los múltiples puntos de
ción y Calidad, la Comisión Nacional de Bioética, la
espera; aspectos de mayor relevancia en los que la
Comisión Nacional de Derechos Humanos, la Federación
CONAMED en sus cinco años de labores ha contribuido
Nacional de Colegios de la Profesión Médica, la Dirección
intensamente, favoreciendo la aplicación de medios al-
de Prestaciones Médicas del IMSS, la Subdirección
ternativos para la solución de conflictos y no sólo ha
General Médica del ISSSTE, la Comisión Interinstitucio-
*
nal de Enfermería y la Dirección General de Asuntos
Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).
http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001. Jurídicos de la SSA.

El grupo conductor inició sus trabajos a fines del mes Ley General de Salud. Artículos 51 y 83.
de mayo del presente año. Al término de la sesión se Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
acordó analizar los criterios que se proponían y convocar prestación de servicios de atención médica. Artículos
a una segunda reunión para su revisión durante los 25 y 48.
primeros días de julio. Durante ésta, se elaboró un

documento en forma de decálogo, mismo que se acordó 3. RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA,
enviar para su validación y consenso a las instituciones OPORTUNA Y VERAZ
del Sector Salud, Colegios, Asociaciones, Sociedades, El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho
Consejos y otras agrupaciones de la salud, así como a las a que el médico tratante les brinde información completa
Comisiones de Derechos Humanos. Posteriormente, en sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se expre-
una segunda fase, se incluyó a las universidades y se siempre en forma clara y comprensible; se brinde con
representantes de la sociedad civil a través de organiza- oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno
ciones no gubernamentales. Se consultaron un total de del estado de salud del paciente y sea siempre veraz,
1 117 instituciones representantes de la salud y la ajustada a la realidad.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
sociedad mexicana con la finalidad de conocer y recibir
prestación de servicios de atención médica. Artículos
aportaciones que enriquecieran el documento. Finalmen-
29 y 30.
te, después de haber analizado los comentarios y pro-
NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Nume-
puestas, se presentaron las conclusiones en una tercera ral 5.5.
reunión celebrada en el mes de noviembre, de la cual
resultó el documento definitivo que ahora se presenta para 4. DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN
su difusión. El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho
El decálogo incluye, además, en cada uno de sus a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna
artículos, el fundamento legal contemplado en los diferen- forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento
tes ordenamientos jurídicos relacionados con la materia. diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de
medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes
1. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA terminales.
El paciente tiene derecho a que la atención médica se le Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesi- prestación de servicios de atención médica. Artículo
dades de su estado de salud y a las circunstancias en que 80.
se brinda la atención, así como a ser informado cuando NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numera-
requiera referencia a otro médico. les 4.2 y 10.1.1.
Ley General de Salud: Artículos 51 y 89. Anteproyecto del Código-Guía Bioética de Conducta
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Profesional de la SSA. Artículo 4, fracción 4.3.
prestación de servicios de atención médica. Artículos “Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mun-
21 y 48. dial sobre los Derechos del Paciente” del 9 de enero
de 1995, apartado C del punto número 10.
2. RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO

El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera 5. OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO
y el personal que le brinden atención médica, se identifi- VÁLIDAMENTE INFORMADO
quen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus El paciente, o en su caso, el responsable en los supues-
convicciones personales y morales, principalmente las tos que así lo señale la normativa, tiene derecho a
relacionadas con sus condiciones socioculturales, de expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando
género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos
padecimiento que presente y se haga extensivo a los a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual
familiares o acompañantes. deberá ser informado en forma amplia y completa en qué

consisten, de los beneficios que se esperan, así como de 8. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO
las complicaciones o eventos negativos que pudieran DE URGENCIA
presentarse a consecuencia del acto médico. Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función,
Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia
paciente decida participar en estudios de investigación o por un médico, en cualquier establecimiento de salud,
en el caso de donación de órganos. sea público o privado con el propósito de estabilizar sus
Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV 320 y 321. condiciones.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Ley General de Salud. Artículo 55.
prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Nume- prestación de servicios de atención médica. Artículos
rales 4.2 y 10.1.1. 71 y 73.
6. SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD 9. CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICO

El paciente tiene derecho a que toda la información que El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos
exprese a su médico se maneje con estricta confidencia- relacionados con la atención médica que reciba sean
lidad y no se divulgue más que con la autorización asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y com-
expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio pleta en un expediente que deberá cumplir con la norma-
de investigación al cual se haya sujetado de manera tiva aplicable y, cuando lo solicite, obtener por escrito un
voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.
informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numeral prestación de servicios de atención médica. Artículo 32.
5.6 NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional rela-
tivo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Fede- 10. SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME
ral. Artículo 36.
POR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA
Ley General de Salud. Artículos 136, 137 y 138.
El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir
19 y 35. respuesta por la instancia correspondiente cuando se
inconforme por la atención médica recibida de servidores
7. CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER públicos o privados.
UNA SEGUNDA OPINIÓN Así mismo, tiene derecho a disponer de vías alternas
El paciente tiene derecho a recibir por escrito la informa- a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el
ción necesaria para obtener una segunda opinión sobre el personal de salud.
Ley General de Salud. Artículo 54.
diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con
su estado de salud.
19, 51 y 52.
Decreto de Creación de la Comisión Nacional de
29 y 30.
Arbitraje Médico. Artículos 2, 3, 4 y 1.
NOM-168-SSA-1-1998 del Expediente Clínico. Nume-
rales 4.9. y 5.5.

3
Carta de los Derechos Generales de los Médicos*
INTRODUCCIÓN Del total, sólo 145, se pronunciaron con alguna modi-

ficación al contenido de este decálogo, mientras que los
Al igual que en el caso del decálogo que conforma la Carta
restantes avalaron el proyecto, el cual fue evaluado por el
de los Derechos Generales de los Pacientes, dada a
grupo conductor en su tercera reunión para integrar la
conocer en un evento con el presidente de la República en
propuesta final.
el mes de diciembre de 2001 y dado que no puede dejar
Los derechos que a continuación se enumeran tienen
de observarse la relación bilateral que surge entre quien
como propósito hacer explícitos los principios básicos en
recibe el servicio médico y quien lo brinda, nuevamente se
los cuales se sustenta la práctica médica, reflejo, en
solicitó la participación de la Comisión Nacional de
cierta forma, del ejercicio irrestricto de la libertad profesio-
Arbitraje Médico (CONAMED) para coordinar un proceso
nal de quienes brindan servicios de atención médica, los
similar, ahora con el objetivo de elaborar la Carta de los
cuales constituyen prerrogativas, ya contempladas en
Derechos Generales de los Médicos.
ordenamientos jurídicos de aplicación general. Conse-
Además de la CONAMED, el grupo encargado de
cuentemente, estos derechos no pretenden confrontarse
conducir su elaboración estuvo integrado por represen-
con los de los pacientes, pues ambos se vinculan con un
tantes de: Subsecretaría de Innovación y Calidad de la
conjunto de valores universales propios de una actividad
Secretaría de Salud, Comisión Nacional de Bioética,
profesional profundamente humanista como la medicina.
Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexica-
Este esfuerzo colectivo, tanto para la integración de la
no del Seguro Social (IMSS), Subdirección General Mé-
Carta relativa a los derechos de los pacientes, como la
dica y Subdirección de Regulación de Servicios del
que ahora hace explícitos los que corresponden al médico
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Traba-
en el ejercicio de su actividad profesional, se inscriben en
jadores del Estado (ISSSTE), Academia Mexicana de
el marco de los compromisos asumidos a través de la
Cirugía, Academia Nacional de Medicina, Comité Norma-
Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud
tivo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas,
lo que, con toda seguridad, redundará en una mejor
Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica
relación entre el médico y su paciente.
(Colegio Médico de México), Colegio de Médicos Lasa-
Con el presente decálogo, que por este medio se hace
llistas y la Dirección General de Asuntos Jurídicos de la
público, la CONAMED, en su carácter de institución
Secretaría de Salud.
coordinadora, deja constancia del esfuerzo conjunto de
Se llevaron a cabo tres reuniones de trabajo; las dos
las instituciones y organizaciones participantes, hacien-
primeras para elaborar una propuesta que fue enviada
do énfasis en que los principios que se inscriben en la
para su opinión y análisis a 2 089 sociedades, asociacio-
Carta son resultado de un consenso nacional ante la
nes, colegios médicos, academias, hospitales públicos
propuesta planteada por el grupo conductor, en donde se
y privados, comisiones estatales de arbitraje médico,
comisiones nacional y estatales de derechos humanos,
facultades y escuelas de medicina y las secretarías de la *
Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).
Defensa Nacional y Marina. http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.

reflejan derechos de carácter general, ya regulados en En este caso, las autoridades sanitarias propiciarán
diversas disposiciones jurídicas, que se hacía necesario con dichas instituciones la coordinación de acciones en
identificar y plasmar en un documento de fácil lectura. materia de higiene y prevención de accidentes.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia

1. EJERCER LA PROFESIÓN EN FORMA LIBRE de Prestación de Servicios de Atención Médica
Y SIN PRESIONES DE CUALQUIER NATURALEZA Artículo 19.- Corresponde a los responsables a que
El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico hace mención el artículo anterior (los establecimien-
tos que presten servicios de atención médica) llevar a
(diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, así
cabo las siguientes funciones:
como su probable decisión de declinar la atención de
II.- Vigilar que dentro de los mismos, se apliquen
algún paciente, siempre que tales aspectos se sustenten
las medidas de seguridad e higiene para la protección
sobre bases éticas, científicas y normativas. de la salud del personal expuesto por su ocupación.
Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos 3. TENER A SU DISPOSICIÓN LOS RECURSOS
Artículo 5. A ninguna persona podrá impedirse que se QUE REQUIERE SU PRÁCTICA PROFESIONAL
dedique a la profesión, industria, comercio o trabajo Es un derecho del médico recibir del establecimiento
que le acomode, siendo lícito.
donde presta su servicio: personal idóneo, así como
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo
de Prestación de Servicios de Atención Médica con el servicio a otorgar.
Artículo 9. La atención médica deberá llevarse a efecto Ley Federal del Trabajo
de conformidad con los principios científicos y éticos
Artículo 132.- Son obligaciones de los patrones:
que orientan la práctica médica.
III. Proporcionar oportunamente a los trabajado-
res los útiles, instrumentos y materiales necesarios
2. LABORAR EN INSTALACIONES APROPIADAS
para la ejecución del trabajo, debiendo darlos de
Y SEGURAS QUE GARANTICEN SU PRÁCTICA
buena calidad, en buen estado y reponerlos tan luego
PROFESIONAL como dejen de ser eficientes, siempre que aquellos no
El médico tiene derecho a contar con lugares de trabajo se hayan comprometido a usar herramienta propia. El
patrón no podrá exigir indemnización alguna por el
e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e
desgaste natural que sufran los útiles, instrumentos y
higiene, incluidas las que marca la ley, de conformidad
materiales de trabajo.
con las características del servicio a otorgar.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Ley Federal del Trabajo Prestación de Servicios de Atención Médica
Artículo 51. Son causas de rescisión de las relación de
Artículo 21. En los establecimientos donde se propor-
trabajo, sin responsabilidad para el trabajador: cionen servicios de atención médica, deberá contarse
VII. La existencia de un peligro grave..., ya sea por
de acuerdo a las Normas Técnicas correspondientes,
carecer de condiciones higiénicas el establecimiento con el personal suficiente e idóneo.
o porque no se cumplan las medidas preventivas de
seguridad que las leyes establezcan. Artículo 26. Los establecimientos que presten servi-
cios de atención médica, contarán para ello con los
Ley General de Salud
recursos físicos, tecnológicos y humanos que señale
Artículo 166. Los servicios de salud que proporcionen este Reglamento y las normas técnicas que al efecto
las instituciones de seguridad social con motivo de emita la Secretaría.
riesgos de trabajo, se regirán por sus propias leyes y las
demás disposiciones legales aplicables y se ajustarán
a las normas oficiales mexicanas en materia de salud.

4. ABSTENERSE DE GARANTIZAR RESULTADOS Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
EN LA ATENCIÓN MÉDICA Prestación de Servicios de Atención Médica
El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes Artículo 7. Para los efectos de este reglamento se
entiende por:
sobre los resultados esperados de la atención médica.
Atención Médica. El conjunto de servicios que se
Ley General de Salud proporcionan al individuo con el fin de proteger, promo-
ver y restaurar su salud.
Artículo 23. Para los efectos de esta ley, se entiende por
servicios de salud todas aquellas acciones realizadas Artículo 72. Se entiende por urgencia, todo problema
en beneficio del individuo y de la sociedad en general, médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la
dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de vida, un órgano o una función y que requiera atención
la persona y de la colectividad. inmediata.
Artículo 32. Se entiende por atención médica el conjun-

to de servicios que se proporcionan al individuo, con el 5. RECIBIR TRATO RESPETUOSO POR PARTE
fin de proteger, promover y restaurar la salud. DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES,
ASÍ COMO DEL PERSONAL RELACIONADO
Artículo 33. Las actividades de atención médica son:
I. Preventivas que incluyen las de promoción gene- CON SU TRABAJO PROFESIONAL
ral y las de protección específica; El médico tiene derecho a recibir del paciente y sus
II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnós-
familiares trato respetuoso, así como información comple-
tico temprano y proporcionar tratamiento oportuno, y
ta, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud.
III. De rehabilitación, que incluyen acciones ten-
El mismo respeto deberá recibir de sus superiores,
dientes a corregir las invalideces físicas o mentales.
personal relacionado con su trabajo profesional y terceros
Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional,
pagadores.
relativo al ejercicio de las profesiones
Declaración Universal de los Derechos Humanos
Artículo 33. El profesionista está obligado a poner
todos sus conocimientos científicos y recursos técni- Artículo 1. Todos los seres humanos nacen libres e
cos al servicio de su cliente, así como el desempeño iguales en dignidad y en derechos y, dotados como
del trabajo convenido. En caso de urgencia inaplaza- están de razón y conciencia, deben comportarse frater-
ble, los servicios que se requieren al profesionista, se nalmente los unos con los otros.
prestarán en cualquier hora y en el sitio que sean
Ley Federal del Trabajo
requeridos, siempre que este último no exceda de
veinticinco kilómetros de distancia del domicilio del Artículo 132. Son obligaciones de los patrones:
profesionista. VI. Guardar a los trabajadores la debida conside-
ración, absteniéndose de mal trato de palabra o de
Código Civil Federal
obra.
Artículo 1828. Es imposible el hecho que no puede Ley General de Salud
existir porque es incompatible con una Ley de la natu-
raleza o con una norma Jurídica que debe regirlo nece- Artículo 51. Los usuarios tendran derecho a obtener
sariamente y que constituye un obstáculo insuperable prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea
para su realización. y a recibir atención profesional y éticamente responsa-
ble, así como trato respetuoso y digno de los profesio-
Artículo 2613. Los profesores (profesionistas) tienen
nales, técnicos y auxiliares.
derecho de exigir sus honorarios, cualquiera que sea
el éxito del negocio o trabajo que se les encomiende, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
salvo convenio en contrario. Prestación de Servicios de Atención Médica
Artículo 9. La atención médica deberá llevarse a efecto

de conformidad con los principios científicos y éticos
que orientan a la práctica médica.

Artículo 48. Los usuarios tendrán derecho a obtener su patrón le proporcione capacitación o adiestramien-
prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea to en su trabajo que le permita elevar su nivel de vida
y a recibir atención profesional y eticamente responsa- y productividad, conforme a los planes y programas
ble, así como trato respetuoso y digno de los profesio- formulados, de común acuerdo con el patrón y el
nales, técnicos y auxiliares. sindicato o sus trabajadores y aprobados por la Secre-
taría del Trabajo y Previsión Social.
6. TENER ACCESO A EDUCACIÓN MÉDICA Artículo 153-B. Para dar cumplimiento a la obligación
CONTINUA Y SER CONSIDERADO EN IGUALDAD que, conforme al artículo anterior les corresponde, los
DE OPORTUNIDADES PARA SU DESARROLLO patrones podrán convenir con los trabajadores en que
PROFESIONAL la capacitación o adiestramiento se proporcione a és-
tas dentro de la misma empresa o fuera de ella, por
El médico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la
conducto de personal propio, instructores especial-
educación médica continua y a ser considerado en igualmente contratados, instituciones, escuelas u organis-
dad de oportunidades para su desarrollo profesional, con mos especializados, o bien mediante adhesión a los
el propósito de mantenerse actualizado. sistemas generales que se establezcan y que se regis-
tren en la Secretaría del Trabajo y Previsión Social. En
caso de tal adhesión, quedará a cargo de los patrones
Mexicanos
cubrir las cuotas respectivas.
Artículo 1, Párrafo Tercero. Queda prohibida toda dis-
Artículo 153-C. "La capacitación y el adiestramiento
criminación motivada por origen étnico o nacional, el
deberán tener por objeto: actualizar y perfeccionar los
género, la edad, las capacidades diferentes, la condi-
conocimientos y habilidades del trabajador en su
ción social, las condiciones de salud, la religión, las
actividad; así como proporcionarle información sobre
opiniones, las preferencias, el estado civil o cualquier
la aplicación de nueva tecnología en ella..."
otra que atente contra la dignidad humana y tenga por
objeto anular o menoscabar los derechos y libertades
de las personas. 7. TENER ACCESO A ACTIVIDADES
DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN EL
Ley General de Salud
CAMPO DE SU PROFESIÓN
Artículo 89, Segundo Párrafo. Las autoridades sanita-
rias, sin perjuicio de la competencia que sobre la
El médico tiene derecho a participar en actividades de
materia corresponda a las autoridades educativas y en investigación y enseñanza como parte de su desarrollo
coordinación con ellas, así como con la participación profesional.
de las instituciones de salud, establecerán las nor- Ley General de Salud
mas y criterios para la capacitación y actualización de
los recursos humanos para la salud. Artículo 90. Corresponde a la Secretaría de Salud y a
los gobiernos de las entidades federativas, en sus
Artículo 90.- Corresponde a la Secretaría de Salud y a
respectivos ámbitos de competencia, sin perjuicio de
los Gobiernos de las Entidades Federativas, en sus las atribuciones de las autoridades educativas en la
respectivos ámbitos de competencia, sin perjuicio de
materia y en coordinación con estas:
las atribuciones de las autoridades educativas en la IV. Promover la participación voluntaria de profe-
materia y en coordinación con estas:
sionales, técnicos y auxiliares de la salud en activida-
Fracción I. “Promover actividades tendientes a la des docentes o técnicas.
formación, capacitación y actualización de los recur-
sos humanos que se requieran para la satisfacción de Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
las necesidades del país en materia de salud...“ Prestación de Servicios de Atención Médica
Ley Federal del Trabajo Artículo 6. La Secretaría fomentará, propiciará y desa-

rrollará programas de estudio e investigación relacio-
De la capacitación y adiestramiento de los trabajadores:
nados con la prestación de servicios de atención
Artículo 153-A. Todo trabajador tiene el derecho a que médica.

Artículo 17. Los establecimientos de carácter privado, de las autoridades sanitarias, cuando éstos las re-
en los términos del Artículo 44 de la Ley, prestarán los quieran.
siguientes servicios:
VI. Desarrollar actividades de investigación de
acuerdo a los requisitos señalados por la Ley y dentro Artículo 2670. Cuando varios individuos convinieren en
del marco de la ética profesional. reunirse, de manera que no sea enteramente transi-
toria, para realizar un fin común que no esté promovido
por la ley y que no tenga carácter preponderantemente
8. ASOCIARSE PARA PROMOVER
económica constituyen una asociación.
SUS INTERESES PROFESIONALES
El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, 9. SALVAGUARDAR SU PRESTIGIO PROFESIONAL

asociaciones y colegios para su desarrollo profesional,
El médico tiene derecho a la defensa de su prestigio
con el fin de promover la superación de sus miembros y
profesional y a que la información sobre el curso de una
vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo
probable controversia se trate con privacidad, y en su
prescrito en la Ley.
caso a pretender el resarcimiento del daño causado.
Constitución Política de los Estados Unidos La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de
Mexicanos los medios de comunicación respeto al principio de
Artículo 9. No se podrá coartar el derecho de asociarse legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que no
o reunirse pacíficamente con cualquier objeto lícito; se presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no se
pero solamente los ciudadanos de la República po- resuelva legalmente cualquier controversia por la atención
drán hacerlo para tomar parte en los asuntos políticos médica brindada.
del país. Ninguna reunión armada tiene derecho a
deliberar. Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos
relativo al ejercicio de las profesiones Artículo 14, segundo párrafo. Nadie podrá ser privado
de la vida, de la libertad o de sus propiedades, pose-
Artículo 50. “Los colegios de profesionistas tendrán
siones o derechos, sino mediante juicio seguido ante
los siguientes propósitos: los tribunales previamente establecidos, en el que se
Vigilancia del ejercicio profesional con objeto de
cumplan las formalidades esenciales del procedi-
que éste se realice dentro del más alto plano legal y miento y conforme a las leyes expedidas con anterio-
moral…”
ridad al hecho.
Artículo 40. “Los profesionistas podrán asociarse, Artículo 16. Nadie puede ser molestado en su persona,
para ejercer, ajustándose a las prescripciones de las
familia, domicilio, papeles o posesiones, sino en
Leyes relativas... pero la responsabilidad en que incu- virtud de mandamiento escrito de la autoridad compe-
rran será siempre individual”.
tente que funde y motive la causa legal del procedi-
Ley General de Salud miento.
Artículo 49. La Secretaría de Salud y los Gobiernos de Artículo 17. Ninguna persona podrá hacerse justicia
las entidades Federativas, en el ámbito de sus respec- por si misma, ni ejercer violencia para reclamar su
tivas competencias, coadyuvarán con las autoridades derecho.
educativas competentes para la promoción y fomento Toda persona tiene derecho a que se administre
de la constitución de colegios, asociaciones y organi- justicia por tribunales que estarán expeditos para
zaciones de profesionales, técnicos y auxiliares de la impartirla en los plazos y términos que fijen las leyes,
salud y estimularán su participación en el Sistema emitiendo sus resoluciones de manera pronta, com-
Nacional de Salud, como instancias éticas del ejerci- pleta e imparcial. Su servicio será gratuito, quedando,
cio de las profesiones, promotores de la superación en consecuencia, prohibidas las costas judiciales.
permanente de sus miembros, así como consultores

Las leyes federales y locales establecerán los Ley Federal del Trabajo
medios necesarios para que se garantice la indepen-
Artículo 56. “Las condiciones de trabajo en ningún
dencia de los tribunales y la plena ejecución de sus
caso podrán ser inferiores a las fijadas en esta Ley y
resoluciones.
deberán ser proporcionadas a la importancia de los
Nadie puede ser aprisionado por deudas de ca-
servicios e iguales para trabajos iguales…”.
rácter puramente civil.
Artículo 82. Salario es la retribución que debe pagar el
patrón al trabajador por su trabajo.
Artículo 83. "El salario puede fijarse por unidad de
Artículo 34. Cuando hubiere inconformidad por parte
tiempo, por unidad de obra, por comisión, a precio
del cliente respecto al servicio realizado, el asunto se
alzado o de cualquier otra manera.
resolverá mediante juicio de perítos, ya en el terreno
"Cuando el salario se fije por unidad de obra,
judicial, ya en privado si así convinieran las partes. Los
además de especificarse la naturaleza de ésta, se
peritos deberán tomar en consideración para emitir su
hará constar la cantidad y calidad del material, el
dictámen las circunstancias siguientes:
estado de la herramienta y útiles que el patrón, en su
V. Cualquier otra circunstancia que en el caso
caso, proporcione para ejecutar la obra, y el tiempo por
especial pudiera haber influido en la deficiencia o
el que los pondrá a disposición del trabajador, sin que
fracaso del servicio prestado.
pueda exigir cantidad alguna por concepto del desgas-
El procedimiento a que se refiere este artículo se
te natural que sufra la herramienta como consecuen-
mantendrá en secreto y sólo podrá hacerse público
cia del trabajo.
cuando la resolución sea contraria al profesionista.
"El salario por unidad de obra la retribución que se
Artículo 35. Si el laudo arbitral o la resolución judicial pague será tal, que para un trabajo normal, en una
en su caso, fueren adversas al profesionista, no tendrá jornada de ocho horas, de por resultado el monto del
derecho a cobrar honorarios y deberá, además indem- salario mínimo, por lo menos..."
nizar al cliente por los daños y perjuicios que sufriere.
En caso contrario, el cliente pagará los honorarios
correspondientes, los gastos del juicio o procedimien-
to convencional y los daños que en su prestigio profe- Artículo 24. Se entiende por ejercicio profesional, y para
sional hubiere causado al profesionista. Estos últi- los efectos de esta ley, la realización habitual a título
mos serán valuados en la propia sentencia o laudo oneroso o gratuito de todo acto o la prestación de
cualquier servicio propio de cada profesión, aunque
arbitral.
sólo se trate de simple consulta o la ostentación del
carácter del profesionista por medio de tarjetas, anun-
10. PERCIBIR REMUNERACIÓN POR cios, placas, insignias o de cualquier otro modo. No se
LOS SERVICIOS PRESTADOS reputará ejercicio profesional cualquier acto realizado
El médico tiene derecho a ser remunerado por los servi- en los casos graves con propósito de auxilio inmediato.
cios profesionales que preste, de acuerdo a sus condición Artículo 31. "...el profesionista deberá celebrar contrato
laboral, contractual o a lo pactado con el paciente. con su cliente a fin de estipular los honorarios y las
obligaciones mutuas de las partes..."
Mexicanos Artículo 32. "Cuando no se hubiere celebrado contra-
to... se procederá en la forma prescrita por la ley
Artículo 5. “… Nadie podrá ser obligado a prestar
aplicable al caso".
trabajos personales sin la justa retribución y sin su
pleno consentimiento, salvo el trabajo impuesto como Artículo 38. Para los efectos de este reglamento se
pena por la autoridad judicial, el cual se ajustará a lo entiende por "error material" la inscripción de una
dispuesto en las fracciones I y II del artículo 123…” palabra por otras, la omisión de alguna circunstancia

o la equivocación en los nombres o cantidades, sin
cambiar por eso el sentido general de la inscripción ni
el de ninguno de sus conceptos.
Artículo 2606. El que presta y el que recibe los servicios

profesionales pueden fijar, de común acuerdo, retribu-
ción debida por ellos.
Artículo 2613. "Los profesores (profesionistas) tienen

derecho a exigir sus honorarios, cualquiera que sea el
éxito del negocio o trabajo que se les encomiende..."

4
Código de conducta bioética y/o deontológico del personal médico
y paramédico*
1. Es honroso deber del médico, como del personal de 6. Actualizar sus conocimientos en cursos de educa-
enfermería y en general paramédico, dedicar su vida ción continua, mejorando la calidad de los servicios
de trabajo y conocimientos profesionales para preser- propios de la práctica profesional con la apropiada
var la vida y la salud humana, individual y colectiva. conducta ética hacia el enfermo y su familia, amigos
y personas interesadas por el estado de salud del
2. Todo trabajo del médico y personal auxiliar, con los paciente.
positivos avances de la ciencia y la técnica deberán
aplicarse sólo en beneficio del enfermo. 7. La dignidad médica y profesional suponen garantizar
la recta conducta de una reputación honorable y
3. Es su responsabilidad respetar el derecho a la vida respetuosa de la confidencialidad, extendida a sus
humana, desde la concepción hasta la muerte, colegas.
promover la salud, prevenir enfermedades y
sufrimientos y tratar debidamente con lo mejor del 8. Cumplirá los principios bioéticos inalienables de
estado del arte, a los enfermos con padecimientos beneficencia y apoyo, consideración y respeto, evi-
orgánicos y psicológicos, respetando el cuerpo hu- tando la maleficencia en el trato con sus pacientes,
mano y cuidando su integridad individual hasta des- con los que deberá ser justo y responsable frente a
pués de la muerte. su autonomía para que participen en la toma de
decisiones.
4. Debe auxiliar igualmente a todos los que demanden
sus servicios sin distinción de edad, sexo, naciona- 9. La actuación del médico debe apegarse a la Lex Artis
lidad, religión, ideología política, posición so- solicitando el consentimiento informado de los pa-
cioeconómica, etcétera, sin escatimar tiempo- cientes o sus familiares, excepto en los casos, como
espacio y atenciones al enfermo, con el respeto a sus en el transcurso de una cirugía, donde se debe tomar
derechos y dignidad humanos. una decisión para obtener mejores resultados.
5. Debe hacer todo lo posible para salvaguardar hono- 10. Es deber del médico aprender continuamente y estar
rablemente la tradición y prestigio de la profesión atento a los últimos avances de su profesión para
médica, demostrando sus atributos de honradez, poder ofrecer al paciente los cuidados óptimos. A
capacidad y eficacia. este respecto, el médico debe continuar mejorando
los resultados profesionales de su trabajo.
*
Fuente: Código de Ética. Comisión Nacional de Bioética.

5
INTRODUCCIÓN
T ODAS LAS INSTITUCIONES de salud, tanto públicas como
privadas, deben contar por ley (Norma Oficial Mexi-

cana NOM 168-SSA1-1998) con formatos para elaborar la
Enseñanza: constituye uno de los elementos más
utilizados para la enseñanza del método y el razonamien-
to clínico. El presente formato es, por lo tanto, un
Historia Clínica (HC) de los pacientes. instrumento de aprendizaje para los alumnos, por lo que
no se integra al expediente oficial de los pacientes.
Cada institución presenta un diseño propio, con una
serie de apartados o capítulos que derivan de un modelo Estadística: junto con otras historias se obtienen
considerado “clásico” o “universal”. El que se presenta a datos específicos de tipo epidemiológico, como son
continuación es el de uso más generalizado. Ha sido prevalencia de enfermedades, frecuencias por sexo, por
diseñado de tal forma que guíe a los estudiantes acerca grupos etarios, por distribución geográfica, mortalidad,
de lo que deben interrogar o hacer en cada sección. efectividad de tratamientos, etcétera.
En su rotación por los servicios hospitalarios, los Consulta: es fuente permanente de información para
estudiantes notarán que existen también diferencias todo el personal de salud.
significativas en los formatos de HC de distintas espe-
Control: se establece una evaluación de la calidad de
cialidades o servicios, pues las necesidades de informa-
la atención médica a través de auditorias médicas.
ción pueden ser diferentes para un dermatólogo, un
neurólogo, un pediatra, un obstetra o un cardiólogo, por Investigación: como parte de protocolos de investiga-
citar solo algunos ejemplos; sin embargo, es convenien- ción, para procesos de diagnóstico, de tratamientos
te que a cada paciente se le haga una HC completa pues medicamentosos, de tratamientos quirúrgicos, de efi-
es la única forma de tener un conocimiento integral del ciencia administrativa del hospital, etcétera.
paciente, de los diversos órganos o sistemas afectados Legal: constituye una prueba objetiva de valor jurídico
y de las enfermedades diversas que pueda presentar de la competencia profesional del equipo de salud ante
coincidentalmente. autoridades civiles, penales y sanitarias.
La HC es un documento mediante el cual los médicos Histórico: el estudio de historias clínicas antiguas
conocen el estado de salud del paciente a través de los ofrece una valiosa información respecto a las formas de
datos de interrogatorio y de exploración física. Éstos tratamiento y los resultados obtenidos, recursos tecnoló-
deben de ser un reflejo fiel, descriptivo, no interpre- gicos disponibles, etcétera, particularmente relaciona-
tativo, de lo que le sucede al paciente, con traducción de dos con épocas, lugares o personajes históricos.
las expresiones del mismo al lenguaje médico.
La HC forma parte de un documento mas amplio que es
La utilidad de la HC es múltiple e incluye los siguientes el expediente clínico, el cual contiene: hoja frontal con
aspectos: datos de identificación, HC completa, nota de ingreso con
Registro: de todo lo que le ocurre al paciente. diagnósticos y plan de tratamiento, notas de evolución, de
actualización, de interconsultas, de referencia, de inter-
venciones quirúrgicas, de traslado y de alta.

El expediente, incluye también secciones especiales Desde el primer momento en que el estudiante está
para notas de enfermería y estudios paraclínicos, así frente a un enfermo se inicia la relación médico-paciente,
como una hoja de consentimiento informado (en caso tema que ha sido considerado como el más importante de
necesario), firmada por el paciente o su representante toda la medicina y es a partir de él que se logrará o no
legal. "De acuerdo con la Ley General de Salud y los obtener una relación de confianza y respeto mutuo a
reglamentos que de ella emanan, las intervenciones o través de la cual se obtiene información completa y
procedimientos que requieren del Consentimiento Infor- confiable, de índole muy privada, por lo que debe siempre
mado por escrito del paciente (mayor de edad) o de su prevalecer una actitud de respeto y de servicio hacia el
representante legal, son: paciente a fin de garantizar la confidencialidad en el
manejo de toda la información.
• "ingreso hospitalario,
• fertilización asistida, La primera sección de la HC es la ficha de
• cirugía mayor, identificación. Una vez concluida, se debe pasar
• anestesia general, directamente al padecimiento actual sin considerar
• métodos anticonceptivos temporales y definitivos todos los antecedentes. Esto se hace con el fin de
(salpingoclasia y vasectomía), enterarse en primer término de lo que preocupa al
• investigación clínica, paciente, aquello que lo ha obligado a solicitar la
• amputación, mutilación o extirpación orgánica que atención médica.
produzca modificación permanente de la persona,
Al terminar el interrogatorio del padecimiento
• disposición de órganos, tejidos y cadáveres, actual debe interrogarse la sección de aparatos y
• necropsia hospitalaria, sistemas. De esta forma, se cuenta con una informa-
• procedimientos con fines diagnósticos y terapéuticos ción extensa, respecto a los problemas de salud del
considerados de alto riesgo".
paciente, en un sentido amplio de todo lo que afecta
(Ley General de Salud. Artículos 100, 323 y 324; Regla- a su persona en ese momento.
mento de la Ley General de Salud (LGS) en materia de
A continuación se pasa a investigar los antece-
prestación de servicios de atención médica, artículos
dentes heredo-familiares y, de allí en adelante, se
80, 81, 83 y 119; Reglamento de la LGS, en materia de
siguen las secciones del formato en el orden en que
investigación para la salud, artículos 14 y 43 y, Regla-
se encuentran anotadas.
mento de la LGS, en materia de control sanitario de la
disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres El registro de los datos en cada sección o apartado, se
humanos, artículos 24 y 26). realiza en forma descriptiva, sin interpretarlos; esto
es particularmente útil para el alumno novato y no se
*El formato de la HC está elaborado con un criterio
opone a la posibilidad de plantear diagnósticos hipotéti-
cronológico e histórico del paciente; por ello, es que
cos tempranos una vez que se cuente con mayor conoci-
después de la ficha de identificación, aparecen los
miento y experiencia.
datos de antecedentes heredo-familiares; sin em-
bargo, los estudiantes, deben tener muy presente Al concluir la HC se hará la nota de resumen incluyen-
que al realizarla lo que prevalece es un criterio do datos positivos y negativos que sean pertinentes, con
metodológico, por lo que el orden en que se realiza base en los cuales se realiza la interpretación y funda-
el estudio es diferente al orden en que se registra la mentación de los diagnósticos y la propuesta del trata-
información. miento, así como el pronóstico.
Si se sigue este orden, se respetan las prioridades del

paciente al interrogar, primero, lo que para él es más
*Los párrafos impresos con "negritas" son de particular
importancia, por lo que sugerimos analizarlos con especial importante: su padecimiento actual, donde localizamos su
cuidado. síntoma o molestia principal y sus motivos de preocupación.

Además, tiene la ventaja de permitir integrar enseguida d) Promoción del aprendizaje: al correlacionar los
la información de aparatos y sistemas, lo que proporciona contenidos del programa revisados en la teoría con
una visión integral del paciente. la realidad de la práctica y la adquisición de
habilidades y destrezas.
Al interrogar en ultimo término los antecedentes se
contará con una orientación adicional respecto a cuáles e) Promoción de la adquisición de actitudes y
son más importantes, en los que se debe profundizar la valores: con el ejemplo de cómo atiende a sus
información, y buscar también factores de riesgo respec- enfermos, el tutor se convierte en un modelo a imitar
to a posibles padecimientos familiares, hereditarios, am- por sus actitudes de servicio y altos valores mora-
bientales o nutricionales. les, lo cual fortalece la formación ética y profesional
de sus alumnos.
Debe recalcarse el hecho de que, desde el primer
contacto con el paciente, se está obteniendo infor- f) Estímulo del razonamiento clínico: frente a los
mación al observarlo, al escucharlo (tono de voz, forma datos reales del paciente.
de expresarse, actitud, marcha, postura, movimientos,
Para un estudiante, el establecer una relación con un
constitución, etcétera) la cual será anotada posterior-
paciente desconocido, la mayoría de las veces de mayor
mente al iniciar la sección de hábito exterior.
edad que él y realizar la HC, constituye, lo que se
Al concluir el interrogatorio, se inicia la exploración define como un aprendizaje complejo en el que
física (EF), la cual debe realizarse en presencia del tutor, intervienen la memoria con el recuerdo de conocimien-
para que éste verifique la correcta realización de los tos previos, habilidades y destrezas para la aplicación
procedimientos de exploración y el adecuado registro de de procedimientos, capacidades de comunicación, valo-
la información. res humanos, actitudes ante la vida, las enfermedades
y las personas enfermas.
Al realizar la EF se debe estar muy consciente de que
el paciente permite que el médico en formación penetre en Quizá el estudiante se sentirá abrumado y desorienta-
terrenos de intimidad que no se le autorizan a otras do las primeras ocasiones en que realice estas activida-
personas; por ello, es de particular importancia aplicar des, pero, poco a poco, con el apoyo de sus tutores, irá
todos los procedimientos clínicos con absoluto respeto a adquiriendo la pericia (certeza, velocidad y precisión) y la
la privacidad y al pudor de los enfermos. experiencia que le permitan avanzar con seguridad en
éste, que es uno de los puntos críticos de su aprendizaje
Por otra parte, el tutor, debe cuidar la correcta realiza-
de la clínica.
ción de estos momentos críticos del proceso de enseñan-
za-aprendizaje al cumplir con los siguientes requisitos:
a) Presencia: dos horas diarias todo el curso con

cuatro alumnos, lo que asegura mayor participa-
ción del estudiante así como apoyo y confianza
frente al paciente.
b) Guía: orienta y corrige al estudiante para notar sus

aciertos y errores, con lo que proporciona una
mayor seguridad y conciencia respecto a los logros
y dificultades enfrentados.
c) Evaluación: de los progresos del alumno, en forma

continua y formativa.

6
l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________

Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País
Domicilio: _______________________________________________________________________________________
Calle y número Colonia
_________________________________________________________________________________________________
Delegación política Municipio Entidad federativa
_________________________________________________________________________________________________
Código postal Teléfono
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Escolaridad:___________________________________ Profesión u ocupación: _______________________
Religión:______________________________________ Nacionalidad: ________________________________
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
Persona responsable del paciente:
_________________________________________________________________________________________________
Nombre completo Dirección completa
_________________________________________________________________________________________________
Teléfono particular ______________________________ Teléfono donde labora ___________________________
[23]
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas
mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales, leguminosas, etcétera).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos
y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda
(iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a
factores de riesgo laboral).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,
antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Conciencia de enfermedad.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio de
vida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papani-
colaou y lactancia materna.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,
enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-

degenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,
alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.

_______________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado
actual).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estudios paraclínicos realizados. Resultados:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Terapéutica empleada. Resultados:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor
torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,
rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis,
ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos,
lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,
acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas
sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido,
práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones)
de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales,
amenorrea y Papanicolaou.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia,
polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequias y adenomegalias.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen
muscular, limitación de movimientos y deformidades.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),
alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o
disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,
ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.
Relaciones personales.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia,
anorexia, hiperorexia).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre
la privacidad y el pudor de éste.
Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos
de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.
Signos vitales y somatometría:
Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria (FR):_____por min
Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal:________
Otros pertinentes: ___________________________________
Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado
nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los
anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cabeza
Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ojos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Oídos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nariz:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Boca:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Región precordial:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Glándulas mamarias:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión.

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia del tutor o la
enfermera y con autorización del paciente.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tacto vaginal (idem).

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tacto rectal (idem).

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Columna vertebral: inspección, palpación, percusión.

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,
marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
FIN DE LA HISTORIA CLÍNICA

7
Procesamiento de la información
DIAGNÓSTICOS
Sintomáticos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Signológicos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sindromáticos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Anatomotopográficos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Fisiopatológicos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico.

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Etiológico:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Nosológico:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Diferenciales:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Integral:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

8
Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

_____________________ ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Criterios de referencia:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del alumno ___________________________________________________ Grupo_____________________
Vo.Bo. Tutor-clínico Vo.Bo. Tutor-coordinador

(Nombre y firma) (Nombre y firma)
Fecha de elaboración___________________________
Referencias consultadas (tres):

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Anexo A
Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Fecha Hb Hto CMHG Número de leucocitos Fórmula diferencial V.S.G.
QUÍMICA SANGUÍNEA
Fecha Glucosa Urea Creatinina Ácido úrico Colesterol y ésteres Triglicéridos
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Fecha Plaquetas Tiempo de Tiempo de Tiempo de Tiempo parcial

sangrado coagulación protrombina de tromboplastina
BACTERIOLOGÍA
Fecha Examen Resultados
Coprocultivo
Urocultivo
Exudado faríngeo
Exudado cérvicovaginal
Exudado uretral
BAAR
Bacterioscópico
Inoculación
MICOLOGÍA (seleccione: microscopia o cultivo)
Fecha Examen Resultados

SEROLOGÍA
Fecha Examen Resultado
Reacciones febriles
VDRL
VIH
Otros
PARASITOLOGÍA
Plasmodio
Coproparasitoscópicos
1 2 3
Raspado perianal
Amiba en fresco
OTROS EXÁMENES
Papanicolaou
Antígeno prostático
Otros
EXÁMENES DE GABINETE E IMAGENOLOGÍA
ECG
EEG
Otros
Radiografía
Tomografía
Ultrasonido
Mastografía
Otros

Anexo B
Autoevaluación de la Historia Clínica Académica
COMPLETA OBSERVACIONES*
SI NO
I. Interrogatorio
- Ficha de identificación
- Antecedentes heredofamiliares
- Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes gíneco-obstétricos
- Antecedentes andrológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
II. Exploración física
- Signos vitales y somatometría
- Inspección general
- Cabeza:
• cráneo
• cara
• ojos
• oídos
• nariz
• boca
- Cuello
- Tórax
- Abdomen
- Extremidades torácicas, pélvicas y columna vertebral
- Exploración neurológica
- Genitales externos
- Tacto vaginal
- Tacto rectal
III. Procesamiento de la información (diagnósticos)
- Sintomáticos
- Signológicos
- Anatomotopográficos
- Sindromáticos
- Anatomopatológico y/o laboratorio y/o gabinete
- Nosológico
- Integral
IV. Pronóstico
V. Plan terapéutico
VI. Criterios de referencia
*Si usted marcó NO, diga porqué en esta columna

Anexo C
Guía para el alumno al preparar la discusión de un caso clínico
La presentación de casos clínicos tiene como propósito 2.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen
propiciar que el estudiante desarrolle el razonamiento que estudiar para poder clarificar el o los proble-
clínico. mas.
Para preparar el caso clínico se requiere contar con el 3. Elaborar uno o varios diagnósticos hipotéticos
expediente clínico o, al menos, con la historia clínica del (nivel nosológico)
caso.
3.1 Aquí es importante jerarquizar los diagnósticos
Es evidente que cuando el alumno trabaja un caso clínico de mayor a menor probabilidad y fundamentarlos
a partir de un expediente muchos de los datos ya están con los conocimientos adquiridos (diagnósticos
consignados en éste y establecidos los diagnósticos, el diferenciales).
manejo, etcétera.
4. Probar las hipótesis diagnósticas
Lo que se trata aquí es que el alumno realice el proceso
para: 4.1 Para esto es necesario:
• Estudiar el tema con la profundidad que requiere el • Aplicar los conocimientos adquiridos previa-
caso. mente.
• Comprender, analizar, sintetizar, razonar e integrar el • Seleccionar las pruebas de laboratorio y gabi-
conocimiento y saber aplicarlo a la solución de un nete que puedan confirmar con mayor sensibi-
problema concreto. lidad y especificidad el (o los) diagnósticos.
• Establecer cuáles son los datos que se espera
La presente guía será usada por el alumno para la obtener de esas pruebas que confirmarían el
preparación de los casos clínicos que le sean asignados diagnóstico y porqué.
por el profesor del curso. • Si la prueba es de tipo terapéutico, fundamen-
tar con base en la farmacología, la fisiología y
A continuación amplíamos los pasos de la guía: la bioquímica, el uso del tratamiento empleado.
1. Selección de datos relevantes y signos y síntomas 4.2 Si no se confirma el diagnóstico, es necesario

volver a los diagnósticos diferenciales y obtener
Obtenerlos de: mayor información.
• Ficha de identificación.
5. Plan de manejo
• Antecedentes.
• Padecimiento actual.
Describir y fundamentar un plan de manejo integral
• Interrogatorio.
del paciente, según el caso:
• Exploración física.
Priorizarlos y ordenarlos. • Terapéutica: médica y/o quirúrgica.
• Manejo psíquico.
1.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen • Manejo social.
que estudiar para poder analizar los datos. • Rehabilitación (si lo requiere).
2. Identificar el problema (o los problemas) 6. Pronóstico
Ubicar los datos y signos y síntomas a nivel biológico Basado en los datos disponibles, establecer el pro-
(morfológico, fisiológico, bioquímico) y si existen nóstico para la vida, el órgano y la función.
implicaciones psíquicas y sociales.

Diagrama de discusión de un caso
1 Seleccionar:
1.1
Puntos de aprendizaje:
• Datos relevantes • Qué sabemos acerca de ellos
• Signos y síntomas • Qué tenemos que estudiar
1.2
2 Identificar el problema a niveles: Puntos de aprendizaje:

• Morfológico 2.1
• Qué sabemos acerca de ellos
• Bioquímico • Qué tenemos que estudiar
• Fisiológico
• Psicosocial
2.2
3 Elaborar diagnóstico
Diagnóstico C,
3.1
Diagnóstico A Diagnóstico B Ordenar los diagnósticos de
etcétera
mayor a menor probabilidad
y fundamentar
4.1
4 Probar las hipótesis
3.2
diagnósticas Usar: conocimientos previos
Datos clínicos
Laboratorio
Gabinete
Prueba terapéutica
NO
Toma de 4.2
decisio-
nes
SI
5 Plan de manejo
6 Pronóstico

Anexo D
Glosario de términos
Anamnesis tes terminales, eutanasia, manejo y control de la repro-

Del gr. ana = conforme a , de abajo – arriba ducción asistida, manipulación del genoma humano y
y mnesis = recuerdo. otros, como puede apreciarse, son temas fundamental-
Anamnesis significa retrotraer de la memoria algo que mente médicos y caen en el campo de la ética medica; sin
se ha obtenido previamente (datos del paciente). Es embargo, tienen repercusiones no sólo individuales sino
pensar, razonar en lo que se ha obtenido del interroga- también sociales y algunos de ellos, como es la manipu-
torio. lación del genoma humano, pueden tener consecuen-
Suele interpretarse como equivalente o sinónimo de cias para toda la humanidad; es por ello que se les incluye
interrogatorio, lo que en sentido estricto no es correcto. en el campo de la bioética.
Aguda Biotipo
Del lat. acutus = afilado. Clasificación que se hace de las características físicas de
Toda enfermedad o manifestación de enfermedad que un individuo. Se aplica predominantemente la clasifica-
es de corta duración, por oposición a subaguda o crónica. ción de Sheldon en: endomórficos, mesomórficos,
ectomórficos.
Aula Cada vez es menos utilizada la clasificación de
Del gr. aulé = patio, corte. Krestchmer, en pícnicos, atléticos, asténicos y dis-
Sala donde se enseña algún arte. Palacio de un prín- plásicos.
cipe soberano.
Biotipología
Aulico Estudio de los tipos humanos. Concepto legado por
Del gr. aulikós = cortesano. Nicola Pende, endocrinólogo italiano, que lo definió como
Perteneciente o relativo a la corte (o a las aulas). la resultante morfológica, fisiológica y psicológica, varia-
ble de individuo a individuo.
Auscultación
Método de exploración física que se realiza por medio del Clínica
oído. Del gr. kliné = lecho o cama.
Antiguamente se empleaba para designar el estudio
Bioética que se hacía de los enfermos en su lecho o cama. En la
Es un enfoque o reflexión sistemática acerca de la con- actualidad tiene un significado más amplio que abarca su
ducta humana en el campo de las ciencias de la vida aplicación a todos los enfermos.
(consideradas a nivel planetario) y del cuidado de la salud Por extensión del término, se entiende la clínica como
(todas las ciencias de la salud). el conjunto de acciones que el médico realiza “a la
Incluye una clara preocupación por las posibles conse- cabecera” del paciente para tratar de resolver los proble-
cuencias negativas que el desarrollo científico y tecnoló- mas de salud-enfermedad que éste presenta, indepen-
gico puedan tener sobre todas las formas de vida en el dientemente que se encuentre en cama o bien sea
planeta, incluyendo la humana; busca discernir entre las ambulatorio.
posibilidades de aplicación de los conocimientos y la Se llama clínico al médico que atiende directamente a
licitud ética de hacerlo, previendo posibles consecuen- los enfermos. A. Feinstein lo ha definido como: “El médico
cias a corto y largo plazo. que se encuentra a la cabecera del paciente, aquel que
El concepto se ha puesto de moda, pero debe evitarse acepta la responsabilidad de la vida que se le confía, el
la confusión con la ética médica (profesional) y la deon- que planifica la estrategia y ejecuta las tácticas del cuida-
tología médica, ya que muchos de los problemas consi- do terapéutico”.
derados, como son: investigación en y con seres huma- También por extensión se llama clínica a la institución
nos, trasplante de órganos, manejo de problemas rela- donde trabajan médicos atendiendo pacientes, o donde
cionados con género (homosexualidad, lesbianismo), se enseña y aprende la clínica.
adicciones diversas a drogas, aborto, manejo de pacien-

Complexión relacionan con el conocimiento que se tiene de las
Grado de robustez que presenta el paciente (puede ser: enfermedades, estableciendo diversos niveles que van
fuerte, media, débil). desde lo sintomático y signológico, pasando por lo
sindromático, anatomotopográfico y precisando lo etio-
Conformación lógico, patogénico, fisiopatológico, nosológico y diferen-
Relación armónica entre los diferentes segmentos del cial, hasta llegar al diagnóstico integral.
cuerpo humano. El paciente puede encontrarse bien o
mal conformado, describiéndose a continuación, a ex- Diagnóstico Diferencial
pensas de qué parte del cuerpo es la que está mal. Ej: Determinación de la enfermedad que sufre un paciente
Paciente mal conformado por presentar deformación de déspues del estudio comparativo de los sintomas y
la mano derecha con fusión de los dedos (sindactilia). lesiones de las diferentes dolencias que podrían afligirle.
Paciente mal conformado por presentar aumento de
volumen del abdomen. Ética
Del gr. ethikós, de éthos = costumbre, hábito.
Constitución Se conoce también como filosofía moral y es el estudio
Del lat: constitutio = situación, organización. y disciplina filosófica (según algunos autores, una cien-
Conjunto de características hereditarias o adquiridas cia) teórico-práctica y normativa para la descripción aná-
que definen la estructura corporal de un individuo (puede lisis y explicación o justificación de los actos humanos en
ser gruesa, media o delgada). cuanto a su obrar consciente y libre y su regulación o
La constitución se expresa a través del biotipo (endo- normatividad.
mórfico, mesomórfico o ectomórfico, según la clasifica-
ción de Sheldon). Etiología
Del gr. aitía = causa, acusación y logos = tratado.
Crónico Estudio de las causas que producen las enfermedades.
Del gr. chronikós = relativo al tiempo.
Toda enfermedad o manifestación de enfermedad de Etiopatogenia
larga evolución. Estudio y explicación de cómo y porqué se producen los
síntomas y signos de la enfermedad a partir de su agente
Deontología causal.
Del gr. déon = lo que es menester, el deber
y logos = tratado, doctrina. Facies
J. Bentham (1834) definió la deontología en general Del lat. facies = rostro.
como “la ciencia de los deberes o teoría de las normas Es el conjunto de características que se expresan en el
morales”. Aplicada a las profesiones se denomina deon- rostro de un paciente y orientan hacia el diagnóstico de
tología profesional y es la disciplina que se ocupa de una enfermedad en particular. Ej: facies hipocrática (típi-
determinar y regular el conjunto de responsabilidades ca de los moribundos), ictérica, del hipertiroidismo,
éticas y morales que surgen en relación con el ejercicio adenoidea, del síndrome de Down, etcétera.
de la profesión, especialmente en aquellas dimensiones
que tienen repercusión social. Fisiopatogenia
La expresión deontología profesional sustituye de ma- Descripción de los mecanismos de cómo y porqué se
nera mas técnica, etimológicamente hablando, a la moral presentan los síntomas y signos, explicados a partir de
profesional, obviando las connotaciones religiosas que las alteraciones fisiológicas. (Alteración funcional de la
generalmente se unían al término moral. normalidad.)
Deontología médica Fisiopatología

El deber ser (los deberes) propios de la profesión médica, Del gr. physis = naturaleza, phatos = enfermedad
que determina las responsabilidades éticas ( sociales) y logos = tratado.
y morales (personales) de los médicos. Estudio de las alteraciones funcionales que sufre el
organismo a consecuencia de la enfermedad. De esta
Diacrónico forma se entiende cómo y porqué se producen y se
Del gr. diá = a través de y chronos = tiempo. presentan ciertos síntomas, signos y síndromes que
Término utilizado para designar el estudio de algún manifiesta el paciente. Funcionamiento patológico del
sistema particular en diferentes momentos, o estudio en organismo.
momentos sucesivos.
Humanidades
Diagnóstico Estudio de los ámbitos y actividades que definen al ser
Del gr. diá = a través de y gignoskó = conocer. humano. El término se acuñó a partir del s. XV con la
Del gr.diagnostikós = capaz de discernir. aparición del Renacimiento y el humanismo (interés y
Proceso por el cual se agrupan los datos y/o síntomas estudios centrados en el ser humano), propagándose
y signos obtenidos en el estudio de un paciente y que se por toda Europa a lo largo de los siglos siguientes.

El desarrollo de las humanidades va intrínsecamente Paciente
unido al resurgir de la lengu a y la literatura clásica El que tiene paciencia. Término equivalente al de enfermo.
grecolatinas. En educación, el estudio de las humanida- El que tiene que ser paciente al esperar.
des se centró en torno a las siete artes liberales consti-
Palpación
tuidas por el trivium: gramática, retórica y dialéctica y, el
Método de la exploración física que se realiza mediante el
quadrivium: aritmética, geometría, astronomía y música.
sentido del tacto.
Se buscó, no tanto la acumulación excesiva de conoci- Patología
mientos, sino la mejor formación integral del individuo con Rama de la medicina que estudia las enfermedades y los
particular incidencia en los ámbitos intelectual, estético trastornos que se producen en el organismo.
y moral.
Percusión
Humanismo Método de la exploración física que se realiza mediante la
Corrientes filosóficas diversas que centran su interés en aplicación de pequeños golpes sobre la superficie del
el estudio y conocimiento del ser humano, pero que se cuerpo para conocer el estado de los órganos internos
orientan también, de manera fundamental, a ubicar a la y /o respuesta al dolor. Puede ser directa (con los dedos:
vida humana como el valor supremo que debe ser respe- digital, o a través de la interposición de otro dedo del
tado, por encima de consideraciones de nacionalidad, explorador (dígito- digital). Puede ser también indirecta
género, raza, religión, cultura, origen, etcétera. aplicando un instrumento (plesímetro). Se aplica también
para explorar reflejos osteotendinosos mediante un mar-
Iatrogenia tillo especial.
Del gr. iatrós = médico y génesis = nacimiento, creación.
Enfermedad o alteración causada por el uso de medi- Pródromos
camentos o procedimientos médicos. Del gr. pro = delante, antes y dromos = curso.
Síntomas iniciales de una enfermedad, los que se
Idiopático presentan antes de las manifestaciones características.
Del gr. idios = propio, particular, especial
y pathos = enfermedad. Pronóstico
Enfermedad de origen primitivo no causada por otra, o Del gr. pro = antes y gnostikos = conocer.
de origen desconocido. Predicción hipotética, razonada y fundamentada que se
hace con respecto a la probable evolución que tendrá un
Inspección enfermo con respecto a su vida, el órgano enfermo, la
Método de exploración física que se realiza mediante el función afectada y eventualmente la estética para lesio-
sentido de la vista. Puede ser directa (sólo con la vista del nes que afectan la imagen externa del paciente.
médico) o indirecta (mediante instrumentos como
oftalmoscopio, endoscopios, etcétera). Propedéutica
Del gr. pro = delante, antes y deuteros = enseñanza.
Interrogatorio Enseñanza o estudio introductorio o preliminar que
Recopilación exhaustiva de todos los datos del paciente antecede a otro; en este caso la propedéutica de la clínica
que puedan tener relación con su problema actual de precede al estudio de la clínica propiamente dicha.
salud. Se realiza preguntando en forma ordenada estos
datos. Semiología
Del gr. semeión = signo y logos = tratado.
Moral El término fue introducido en la lingüística por F. Sau-
Del lat. moralis = relativo a las costumbres. ssure para “la ciencia que estudia la vida de los signos en
Se entiende como moral aquello que se orienta hacia el seno de la vida social”. Estudia la naturaleza de los
el ideal moral, o lo que es bueno. Disciplina que estudia signos y las leyes que los rigen.
los principios, fundamentos y normas que rigen el J. Locke propuso este término para indicar la doctrina
comportamiento y actividad de los seres humanos, de los signos correspondientes a la lógica tradicional.
basados en los imperativos del bien. Se considera en la Se considera equivalente al término de semiótica,
actualidad que la moral es individual y depende del libre término que indicó con Galeno la parte de la medicina que
ejercicio del individuo y de sus valores personales, en trata de los síntomas de las enfermedades.
tanto que la ética depende de los valores sociales. En el campo de la medicina, la semiología se define
como el estudio individualizado de cada uno de los
Nosología síntomas y signos obtenidos del paciente, precisando su
Ciencia de la clasificación sistemática de las enferme- origen, características particulares, evolución, estado
dades. actual y su relación con enfermedades determinadas, lo
que permite orientar los diagnósticos.

Se le llama también complejo sintomático; sin embargo,
Semiotecnia debe aclararse que el conjunto de síntomas y signos que
Del gr. semeión = signo y techné = arte. se presentan simultáneamente en un paciente sólo
Rama de la medicina que enseña la técnica aplicativa constituirán un síndrome si tienen una base fisiopatológica
de la semiología. común, pues los síntomas y signos coincidentes, pero
sin esta base, no constituyen un síndrome.
Signo Síntoma
Del lat. signum = marca, señal. Del gr. syntoma = encuentro, síntoma.
Manifestación objetiva de la enfermedad (cambio de Se define como un hecho, reacción funcional, pensa-
coloración, tumoración, exantema, etcétera) que es miento, cambio de conducta, etcétera, que es indicador
percibida por el médico a través de los recursos de la de una perturbación, trastorno o enfermedad.
exploración física. El signo puede ser percibido o no por Se define también como manifestación subjetiva de la
el paciente. enfermedad (molestia, dolor); es decir, que sólo es
percibida por el paciente, pero no por el médico, el cual
Signo patognomónico sólo puede conocerla por interrogatorio.
Es el signo que demuestra de una manera absoluta la
existencia de una determinada enfermedad, ya que es Sintomatología
característico o típico de esa enfermedad y no de otras. Del gr. syntoma = encuentro, síntoma y logos = tratado.
(Ej. signo de Koplik, previo al brote del exantema del Disciplina que estudia y describe los síntomas clínicos
sarampión.) característicos de cada enfermedad.
Síndrome Tratamiento
Del gr. syndrome = concurso. Del gr. therapeía = curación, cuidados, tratamiento.
Conjunto de síntomas y signos que se presentan Definición que se hace de los recursos dietéticos,
reunidos, independientemente de la causa de la higiénicos, medicamentosos, quirúrgicos para combatir
enfermedad, y que tienen una base fisiopatológica común. la enfermedad y evitar su progresión, complicación o la
(Ej. síndrome febril, diarreico, ictérico, de hipertensión muerte. Constituye una etapa posterior al diagnóstico, de
intracraneal.) forma que todas las medidas propuestas para el tra-
tamiento del paciente deben ser fundamentadas y
justificadas para cada caso en particular.
En muchos casos es más correcto hablar de un plan de
manejo, o plan de tratamiento, que debe incluir todas las
acciones que se consideren necesarias para resolver el
problema de salud del paciente.

Lecturas recomendadas
1. Argente. Alvarez: Semiología Médica.Fisiopatología,

Semiotecnia y Propedéutica 1a. ed. México: Editorial
Panamericana Editores; 2005.
2. Luis Martínez Cervantes. Clínica Propedéutica

Medica.12a. ed. México: Méndez Editores.
3. Guía profesional de signos y síntomas. 4a. ed. Méxi-

co: Editorial McGraw-Hill Interamericana Editores;
2005. (Sin autor).
4. Jinich H. Síntomas y signos cardinales de las enfer-

medades. 3a. ed. México: JGH editores/Editorial El
Manual Moderno; 2001.
5. Surós Batlló A, Surós Batlló J. Semiología médica y

técnica exploratoria. 8a. ed. Barcelona: Editorial Mas-
son; 2001.
6. Diana Nicoll:Manual de Pruebas Diagnosticas. 4a. ed.

México: Editorial El Manual Moderno; 2004.

L
a tercera edición de la Historia Clínica Académica se
imprimió en el mes de mayo de 2005 en los talleres
gráficos del Departamento de Impresos, Facultad de
Medicina, UNAM. El tiro fue de 2 000 ejemplares. Se
empleó papel Bond de 36 kg para texto y cartulina Bristol
de 110 kg para forros; encuadernación rústica. Cuidado de
la edición: Marina del Rocío Heredia Abarca; apoyo técnico:
Rosa Riberón Negrete y Angelina Lomelí Ramírez.
tercera edición
Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Medicina
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado
y Servicio Social
Este volumen ISBN: 970-32-2645-0
Folio CAPES: 008/2005

Historia Clinica Academica FACMED

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Derechos reservados conforme a la ley.

Folio CAPES: 008/2006.

El contenido de esta publicación está protegido por la Ley de

Supervisión editorial a cargo del CAPES. El contenido de este

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Dr. Fernando Castillo Nájera

Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez

Dr. Pelayo Vilar Puig Dr. Malaquias López Cervantes

Dr. Juan José Mazón Ramírez

Dra. Irene Durante Montiel

Dr. Melchor Sánchez Mendiola

Dr. Ricardo Valdivieso Calderón

Dr. Luis Felipe Abreu Hernández

C.P. Francisco Cruz Ugarte

Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo

Dr. Guillermo Rosales Díaz

Dra. Gloria Bertha Vega Robledo

Dra. Teresa Fortoul van der Goes

Dra. Ma. Eugenia Ponce de León

Dr. Juan José Mazón Ramírez RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN

Dr. Eduardo González Quintanilla

Dr. Abel Delgado Fernández

Lic. José Antonio Irízar Rojas

Dr. Jesús Martínez Cárdenas

Dr. Avissaí Alcántara Vázquez

2. Carta de los derechos generales de los pacientes ________ 8

3. Carta de los derechos generales de los médicos _________ 11

4. Código de conducta bioética y/o deontológico

6. Historia clínica académica ____________________________ 23

7. Procesamiento de la información ______________________ 30

8. Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia _____ 31

Lecturas recomendadas _________________________________ 43

E L ESTUDIANTE DE MEDICINA de pregrado tiene como

Historia Clínica Académica 7

E del Plan Nacional de Desarrollo

2001-2006 destaca el esfuerzo que se hará para

8 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

a una segunda reunión para su revisión durante los 25 y 48.

primeros días de julio. Durante ésta, se elaboró un

2. RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO

Historia Clínica Académica 9

6. SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD 9. CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICO

10 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

INTRODUCCIÓN Del total, sólo 145, se pronunciaron con alguna modi-

Historia Clínica Académica 11

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia

12 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Artículo 32. Se entiende por atención médica el conjun-

Artículo 9. La atención médica deberá llevarse a efecto

Historia Clínica Académica 13

Ley Federal del Trabajo Artículo 6. La Secretaría fomentará, propiciará y desa-

14 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, 9. SALVAGUARDAR SU PRESTIGIO PROFESIONAL

Historia Clínica Académica 15

16 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Código Civil Federal

Artículo 2606. El que presta y el que recibe los servicios

Artículo 2613. "Los profesores (profesionistas) tienen

Historia Clínica Académica 17

Escolaridad:_____________ Profesión u ocupación: _

Religión:______ Nacionalidad:

Teléfono particular ____ Teléfono donde labora _

Nombre del alumno _______________________________ Grupo_