FORMATO OE-03

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO

Nombre de la actividad :

N° de Convenio o Código de la Actividad:

Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico (RT):

Inspector de la Actividad (IA):

Coordenadas UTM: X m (E): Y m (S):
Fecha de Verificación:

1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica y el terreno donde se desarrolla la AII:

- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI NO

- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI NO
de ubicación y localización
2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas consideradas en la Ficha Técnica, para el SI NO

correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso, precisar
a.-
b.-
c.-
3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI NO

de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.-
b.-
c.-
4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI NO

4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI NO
4.3 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI NO
4.4 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
4.5 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.-
b.-
c.-
5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:

- Planos de Ubicación y Localización SI NO

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Responsable Técnico. SI NO
- Jefe de cuadrilla SI NO
- Ayudante de cuadrilla SI NO
- Guardiania SI NO
- Costos por Requisitos Previos SI NO
- Poliza de seguro del participante SI NO
- Poliza de seguro del peronal administrativo SI NO
- Poliza de seguro del personal técnico SI NO
- Agua para consumo humano SI NO
- Útiles de Escritorio SI NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI NO

67
7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado

- Documento que acredite la propiedad del terreno SI NO No Corresponde

- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI NO

- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI NO
8.- Con respecto al desembolso del Programa

- ¿Se ha realizado la transferencia del desembolso del Pograma? SI NO

Especificar …..

9.- Pronunciamiento:

Conforme Observado

Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica priorizada, se puede tener los siguientes
pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion
Inmediata, según cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los
subsane en el plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

67
 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 001
MES OCTUBRE

VALORIZACIÓN Nº 1

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL PUESTO DE

Nombre de la Actividad: SALUD DE PASANACOLLO EN EL CENTRO POBLADO DE PASANACOLLO, Plazo de Ejecución: 21 DÍAS HÁBILES Unidad Zonal : PUNO
DISTRITO DE NUÑOA - PROVINCIA DE MELGAR - DEPARTAMENTO DE PUNO
Ampliacion de Plazo
Costo de la actividad (S/) : 83,606.98 - Ubicación de la Actividad: C.P. PASANACOLLO
N°
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): 83,606.98 - Departamento: PUNO
Actividad N°
Fecha de término
Fecha de Inicio: 10/23/2024 11/21/2024 Provincia: MELGAR
Programado:

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE NUÑOA Distrito: NUÑOA

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo
Costo
Desagregado (S/) Parcial
Ítem Partidas Und. Metrado Unitario Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) Monto de Monto de Monto de
(S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza- Metrado
Total
Total Total ción Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

01 TRABAJOS PROVISIONALES - SALUD Y LIMPIEZA

01.01 TRABAJOS PROVISIONALES

01.01.0 ALQUILER DE LOCAL PARA ALMACÉN DE LA ACTIVIDAD mes 1.00 0.00 150.00 150.00 150.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.00 150.00 150.00 1.00 0.00 150.00 150.00 0.00 0.00 0.00 0.00

01.01.0 CARTEL DE ACTIVIDAD DE 3.60X2.40M C/SOPORTE DE MADERA ROLLIZO Y DADO DE C und 1.00 132.00 593.47 725.47 725.47 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 132.00 593.47 725.47 1.00 132.00 593.47 725.47 0.00 0.00 0.00 0.00

01.01.0 SEÑALIZACIÓN DURANTE EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD m 140.87 0.44 1.50 1.94 273.29 0.00 0.00 0.00 0.00 80.87 35.58 121.31 156.89 80.87 35.58 121.31 156.89 60.00 26.40 90.00 116.40

01.01.0 SEÑALIZACIÓN TEMPORAL DE SEGURIDAD und 1.00 88.00 798.00 886.00 886.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 88.00 798.00 886.00 1.00 88.00 798.00 886.00 0.00 0.00 0.00 0.00

01.02 SALUD Y LIMPIEZA -

01.02.0 ALQUILER DE SS.HH. PARA PERSONAL DE LA ACTIVIDAD mes 1.00 0.00 90.00 90.00 90.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.00 90.00 90.00 1.00 0.00 90.00 90.00 0.00 0.00 0.00 0.00

01.02.0 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE mes 1.00 0.00 45.00 45.00 45.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.00 45.00 45.00 1.00 0.00 45.00 45.00 0.00 0.00 0.00 0.00

01.02.0 LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE BAÑOS mes 1.00 44.00 8.50 52.50 52.50 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 44.00 8.50 52.50 1.00 44.00 8.50 52.50 0.00 0.00 0.00 0.00

02 MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA -

02.01 TRABAJOS PRELIMINARES -

02.01.0 TRAZO Y REPLANTEO EN TERRENO NORMAL m2 4390.11 0.53 0.18 0.71 3,116.98 0.00 0.00 0.00 0.00 4000.00 2120.00 720.00 2840.00 4000.00 2120.00 720.00 2840.00 390.11 206.76 70.22 276.98

02.01.0 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN m2 4065.00 1.47 - 1.47 5,975.55 0.00 0.00 0.00 0.00 4065.00 5975.55 0.00 5975.55 4065.00 5975.55 0.00 5975.55 0.00 0.00 0.00 0.00

02.01.0 LIMPIEZA Y RASQUETEO EN MUROS PARA REPINTAR (EXTERIORES E INTERIORES) m2 755.36 1.76 0.20 1.96 1,480.51 0.00 0.00 0.00 0.00 155.36 273.43 31.07 304.50 155.36 273.43 31.07 304.50 600.00 1056.00 120.00 1176.01

02.01.0 LIMPIEZA Y RASQUETEO EN CARPINTERÍA METÁLICA PARA REPINTAR m2 59.98 4.40 1.25 5.65 338.89 0.00 0.00 0.00 0.00 15.98 70.31 19.98 90.29 15.98 70.31 19.98 90.29 44.00 193.60 55.00 248.60

02.01.0 DEMOLICION MANUAL DE MURO DE ADOBE E=0.40M m2 90.00 4.40 - 4.40 396.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 90.00 396.00 0.00 396.00

02.02 MOVIMIENTO DE TIERRAS -

02.02.0 CORTE SUPERFICIAL MANUAL DE TERRENO NORMAL HASTA 0.05M DE PROFUNDIDAD m2 3234.86 1.10 - 1.10 3,558.35 0.00 0.00 0.00 0.00 3234.86 3558.35 0.00 3558.35 3234.86 3558.35 0.00 3558.35 0.00 0.00 0.00 0.00

02.02.0 EXCAVACIÓN MANUAL DE ZANJAS PARA CUNETAS TERRENO NORMAL SECC. PROM. 0.50 m 62.07 1.76 - 1.76 109.24 0.00 0.00 0.00 0.00 62.07 109.24 0.00 109.24 62.07 109.24 0.00 109.24 0.00 0.00 0.00 0.00

02.02.0 ELIMINACIÓN DE MAT. EXCED. CARGUÍO MANUAL D<30M m3 270.69 17.60 - 17.60 4,764.14 0.00 0.00 0.00 0.00 270.69 4764.14 0.00 4764.14 270.69 4764.14 0.00 4764.14 0.00 0.00 0.00 0.00

02.02.0 ELIMINACIÓN DE MAT. EXCED. CARGUÍO MANUAL C/VOLQUETE DE 6M3 D<= 10 KM m3 270.69 17.60 16.00 33.60 9,095.18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 270.69 4764.14 4331.04 9095.18

02.02.0 NIVELACIÓN, REFINE Y COMPACTACIÓN C/PLANCHA 5.8 HP m2 3234.86 0.80 0.78 1.58 5,111.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3234.86 2587.89 2523.19 5111.08

02.02.0 EXTRACCIÓN DE MATERIAL PARA FABRICACIÓN DE ADOBES m3 38.00 32.00 - 32.00 1,216.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 38.00 1216.00 0.00 1216.00

02.03 PINTURA -

02.03.0 PINTURA ESMALTE 2 MANOS EN MUROS EXTERIORES m2 547.27 1.47 4.11 5.58 3,053.77 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 547.27 804.49 2249.28 3053.77

02.03.0 PINTURA ANTICORROSIVA Y ESMALTE EN ESTRUCTURAS METÁLICAS m2 59.98 1.47 7.52 8.99 539.22 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 59.98 88.17 451.05 539.22

02.03.0 PINTURA LÁTEX 2 MANOS EN CIELORRASO Y VIGAS m2 21.05 1.26 4.82 6.08 127.98 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 21.05 26.52 101.46 127.98

02.03.0 PINTURA LÁTEX 2 MANOS EN MUROS INTERIORES m2 187.03 1.38 3.99 5.37 1,004.35 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 187.03 258.10 746.25 1004.35

03 OTROS -

03.01 CUMBRERA DE TEJA ANDINA DE FIBROCEMENTO m 20.00 4.89 123.00 127.89 2,557.80 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 20.00 97.80 2460.00 2557.80

03.02 COBERTURA DE TECHO POLICARBONATO DE 8 MM m2 9.88 7.33 26.59 33.92 335.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 9.88 72.42 262.71 335.13

03.03 VIDRIO SIMPLE SUMINISTRO Y COLOCACIÓN p2 90.42 1.26 9.21 10.47 946.70 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 90.42 113.93 832.77 946.70

03.04 ARTEFACTO FLUORESCENTE CIRCULAR DE 32W INC. COLOCACIÓN und 15.00 5.50 18.50 24.00 360.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 15.00 82.50 277.50 360.00

03.05 MURO DE ADOBE DE 40X40X8CM ASENTADO CON MEZCLA DE BARRO +PAJA E=2.5CM m2 90.00 5.87 32.91 38.78 3,490.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 90.00 528.30 2961.90 3490.20

03.06 ACARREO DE ADOBES DE 0.40X0.40 50M<D<50M und 1886.00 0.22 - 0.22 414.92 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1886.00 414.92 0.00 414.92

03.07 ACARREO DE AGUA PARA LA ACTIVIDAD DMAX <50M m3 164.00 14.67 - 14.67 2,405.88 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 164.00 2405.88 0.00 2405.88

03.08 LIMPIEZA GENERAL DESPUÉS DE PINTADO m2 755.36 0.44 - 0.44 332.36 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 755.36 332.36 0.00 332.36

03.09 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 3234.86 0.29 - 0.29 938.11 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3234.86 938.11 0.00 938.11

KIT
04 -

04.01 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00 0.00 6,970.00 6,970.00 6,970.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.00 6970.00 6970.00 1.00 0.00 6970.00 6970.00 0.00 0.00 0.00 0.00

04.02 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1.00 0.00 325.00 325.00 325.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.00 325.00 325.00 1.00 0.00 325.00 325.00 0.00 0.00 0.00 0.00

04.03 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00 0.00 4,409.00 4,409.00 4,409.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.00 4409.00 4409.00 1.00 0.00 4409.00 4409.00 0.00 0.00 0.00 0.00

COSTO DIRECTO TOTAL S/ 65,594.60 0.00 0.00 0.00 17,170.60 14,281.33 31,451.93 17,170.61 14,281.33 31,451.93 16,610.29 17,532.37 34,142.67

COSTO INDIRECTO TOTAL S/ 18,012.38

COSTO TOTAL S/ 83,606.98 - 31,451.93 31,451.93 34,142.67

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO 0.00% 47.95% 47.95% 52.05%

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO 0.00% 48.44% 48.44% 51.56%

__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Ing. Wilmer Machaca Luque Nombre: Ing. Diony W. Quispe Vilca
Nº Reg. Profesional: 297331 Nº Reg. Profesional: 313541

50
 FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES-
MENSUAL

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL

PUESTO DE SALUD DE PASANACOLLO EN EL CENTRO
Nombre de la Actividad :
POBLADO DE PASANACOLLO, DISTRITO DE NUÑOA -
PROVINCIA DE MELGAR - DEPARTAMENTO DE PUNO

N° de Convenio o Código de la Actividad: 25-0055-AII-79

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE NUÑOA
Nombre del Responsable Legal: ING. LUIS EUDIS CONDORI MENDOZA
Nombre del Responsable Técncio: ING. WILMER MACHACA LUQUE
Nombre del Inspector de la Actividad: ING. DIONY W. QUISPE VILCA

Fecha de Inicio de la Actividad: 10/23/2024

Fecha de Termino de la Actividad: 11/21/2024

Fecha de Nº de Monto
Item Mes que corresponde
Pago Participantes (S/)

1 11/7/2024 OCTUBRE (del 23 al 31) 229.00 10076.00

Monto Total S/ 10076.00

Son: DIEZ MIL SETENTA Y SEIS CON 00/100 Soles.

En letras

__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Ing. Wilmer Machaca Luque Nombre: Ing. Diony W. Quispe Vilca
Nº Reg. Profesional: 297331 Nº Reg. Profesional: 313541

64
 FORMATO Nº OE-09

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (1)

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL PUESTO DE SALUD DE

Nombre de la Actividad: PASANACOLLO EN EL CENTRO POBLADO DE PASANACOLLO, DISTRITO DE NUÑOA -
PROVINCIA DE MELGAR - DEPARTAMENTO DE PUNO

Número de Convenio o Código de la Actividad: 25-0055-AII-79

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE NUÑOA
Nombre del Responsable Tecnico: ING. WILMER MACHACA LUQUE
Nombre del Inspector de la Actividad: ING. DIONY W. QUISPE VILCA
Mes de ejecución: OCTUBRE

TOTAL ADQUIRIDO SALIDAS

SALDO DE MATERIAL
AL INICIO DE LA ACUMULADAS EN
MATERIAL (2) UNIDAD EN ALMACEN AL FINAL
EJECUCIÓN DE LA AII EL MES
DEL MES REPORTADO
(3) REPORTADO
CLAVOS PARA MADERA CON CABEZA DE 3" kg 2.55 2.55 0.00

PIEDRA MEDIANA DE 6" m³ 0.07 0.07 0.00

HORMIGON m³ 0.18 0.18 0.00

CEMENTO PORTLAND TIPO I (42.5 kg) bol 0.50 0.50 0.00

MADERA ROLLIZO 6" m 9.20 9.20 0.00

MADERA TORNILLO p² 32.00 32.00 0.00

AGUA m³ 164.09 64.09 100.00

IMPRESIONES DE BANNERS m² 8.65 8.65 0.00

CINTA DE SEGURIDAD ROLLO 200MTS - AMARILLO m 140.87 70.87 70.00

CONO DE SEGURIDAD ANARANJADO H=70 CM und 10.00 0.00 10.00

MALLA DE SEGURIDAD SINTETICO H=1Mx45M rll 5.00 5.00 0.00

CINTA DE SEGURIDAD ROLLO 200MTS rll 0.50 0.50 0.00

CINTA REFLECTIVA DE 5 CM DE ANCHO m 30.00 30.00 0.00

DETERGENTE kg 1.00 0.30 0.70

YESO EN BOLSAS DE 25 KG. bol 6.00 2.00 4.00

ESTACAS DE MADERA und 219.00 40.00 179.00

CORDEL m 292.67 100.00 192.67

LIJA PARA PARED plg 97.00 60.00 37.00

LIJA PARA FIERRO plg 89.00 28.00 61.00

SELLADOR BLANCO PARA MUROS gal 27.00 0.00 27.00

PINTURA ESMALTE gal 34.50 0.00 34.50

THINNER STANDARD gal 10.50 0.00 10.50

BASE ZINCROMATO gal 1.50 0.00 1.50

PINTURA LATEX gal 12.00 0.00 12.00

PINTURA IMPRIMANTE gal 6.50 0.00 6.50

ADOBE 0.40 X 0.40 X 0.08 CM und 1,890.00 0.00 1,890.00

PAJA DE FIBRA FINA kg 4.50 0.00 4.50

TIRAFON DE 125mm und 120.00 0.00 120.00

CUMBRERA INFERIORP. TEJA ANDINA MATE pza 60.00 0.00 60.00

CUMBRERA SUPERIOR P. TEJA ANDINA MATE pza 60.00 0.00 60.00

PLANCHA DE POLICARBONATO 8 mm pln 0.40 0.00 0.40

PERNO AUTOPERFORANTE und 29.00 0.00 29.00

VIDRIO TRANSPARENTE INCOLORO SIMPLE p² 90.42 0.00 90.42

SILICONA und 1.00 0.00 1.00

FLUORESCENTE CIRCULAR 32 W und 15.00 0.00 15.00

AGUA ltr 777.00 229.00 548.00

KIT
HERRAMIENTAS MANUALES
Booguies llanta neumatica Und 10.00 0.00 10.00

Rodillo para pintar de 9" Und 15.00 0.00 15.00

Brocha de 4" Und 11.00 0.00 11.00

Brocha de 2" Und 5.00 0.00 5.00

Lavatorio Und 12.00 0.00 12.00

Picos Und 15.00 2.00 13.00

Palas Und 18.00 1.00 17.00

Rastrillos Und 15.00 5.00 10.00

wincha de 30.00 m Und 1.00 0.00 1.00

Combas de 08 lb. con mango Und 2.00 0.00 2.00

Cincel plano de 1"x10" Und 2.00 0.00 2.00

IMPLEMENTO DE SEGURIDAD
Mano de Obra No Calificada (MONC)
Cascos con tapasol y barbiquejo Und 43.00 37.00 6.00

Guantes de cuero reforzado Par 32.00 22.00 10.00

Guantes de hilo con palma de làtex Par 18.00 15.00 3.00

Lentes de Seguridad Und 41.00 38.00 3.00

Mascarilla para polvo Und 41.00 37.00 4.00

Polos Manga Larga Und 56.00 37.00 19.00

Calzado de seguridad Par 45.00 40.00 5.00

Chalecos Und 41.00 37.00 4.00

Botiquin Und 1.00 1.00 0.00

Mano de Obra Calificada (Personal Técnico)

Cascos con tapasol y barbiquejo Und 5.00 5.00 0.00

Guantes de cuero reforzado Par 5.00 5.00 0.00

Lentes de seguridad Und 5.00 5.00 0.00

Mascarilla para polvo Und 5.00 5.00 0.00

Zapatos de seguridad Par 5.00 5.00 0.00

Chaleco Und 5.00 5.00 0.00

IMPLEMENTOS SANITARIOS
Caja organizadora de plástico Und 1.00 0.00 1.00

Balde portable con caño para lavado de manos Und 2.00 0.00 2.00

Tinas (misma cantidad que el balde) Und 2.00 0.00 2.00

Jabón liquido L 4.00 2.00 2.00

Papel toalla Und 15.00 4.00 11.00

Tachos de basura Und 2.00 0.00 2.00

Bolsas plasticas Ciento 2.00 0.70 1.30

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Técnica, adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Ing. Wilmer Machaca Luque Nombre: Ing. Diony W. Quispe Vilca
Nº Reg. Profesional: 297331 Nº Reg. Profesional: 313541
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES OCTUBRE

Unidad Zonal : PUNO

N° de Convenio o Código de la AII: 25-0055-AII-79
LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL PUESTO DE SALUD DE PASANACOLLO EN
Nombre de la Actividad: EL CENTRO POBLADO DE PASANACOLLO, DISTRITO DE NUÑOA - PROVINCIA DE MELGAR -
DEPARTAMENTO DE PUNO
Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE NUÑOA
Respresentante Legal: ING. LUIS EUDIS CONDORI MENDOZA
Responsable Técnico: ING. WILMER MACHACAA LUQUE
Inspector de la Actividad: ING. DIONY W. QUISPE VILCA

Fecha: 11/7/2024

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: PUNO Provincia : MELGAR

Distrito : NUÑOA CCPP : CENTRO POBLADO PASANACOLLO

Dirección y/o Ubicación : PUESTO DE SALUD

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA (S/.) : 83,606.98

M.O.N.C. S/.: 33,780.90

OTROS S/.: 49,826.08

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica, indicar el nuevo presupuesto

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) : -

APORTE DEL PROGRAMA S/.: -

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.: -

OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: - OTROS COFINANCIAMIENTO S/.: -

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Fecha de Fecha de Término
Fecha de Término Real
Zona de Intervencion Inicio de la Actividad Programada
10/22/2024 23-10-24 21-11-24 21-11-24

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles) 21
Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) - Aprobacion N°
- fecha -

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) - Aprobacion N°
- fecha -

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles) 21

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/ 65,594.60

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
OCTUBRE 31,776.65 48.44% 31,776.65 48.44% 31,451.93 47.95% 31,451.93 47.95% -0.50%

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados
acelerados en los plazos establecidos en la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES OCTUBRE
En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados
acelerados en los plazos establecidos en la Guia Tecnica.

1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.

Total de MONC S/ 33,780.90

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1) 0.00 0.00% 17,170.60 50.83% 17,170.60 50.83% 16,610.30 49.17%

EJECUTADO (2) 0.00 0.00% 10,076.00 29.83% 10,076.00 29.83% 23,704.90 70.17%

VARIACION(1-2) 0.00 0.00% 7,094.60 21.00% 7,094.60 21.00% -7,094.60 -21.00%

1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica (*) -

Ampliación de Plazo (*) -

Paralizaciones (*) -

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad -

Otros (**) -

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).
(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de
participantes, etc.

G III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Semana Numero de Numero de
Semana participantes participantes Diferencia
del mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles

1 23-Oct 25-Oct 3 37 29 8

2 28-Oct 31-Oct 4 37 36 1

Total de Participantes promedio del mes 37 33 5

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones: Cuando se da inicio para la ejecucion de la Actividad de Intervencion Inmediata, el dia 23 de octubre, de
los 37 participantews programados según Ficha Técnica, solo se hacen presente 24 participantes, el dia 24 de octubre,
se incorporan 2 participates mas de la lista de los 37 particpantes, haciendo un total de 26 participantes, es así, que de
los 11 participantes faltantes se realiza el cambio correpondiente, siendo la causal de su desafiliacion la renuncia
voluntaria, sin embargo, para el 25 de octubre solo se realiza la inscripcion de 10 participantes nuevos, sumando asi un
total de 36 participantes, en fecha 28 de octubre se tramita la incorporacion de un nuevo participante, con el fin de
completar a los 37 participantes programados, sin embargo, a paratir del 28 de octubre, la cantidad de participantes
asistentes a la jornada de trabajo fue de 35, 36, 36 y 36 hasta el 31 de octubre.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES OCTUBRE
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

23/10/2024: En la imagen se observa los participantes, personal técnico e inspector de la actividad, así como la instalación del cartel de identificación.

23/10/2024: En las imágenes se aprecia, la entrega y utilizacion del Kits de seguridad (casco con tapason y barbiquejo, lentes de seguridad, zapatos de
seguridad, polo manga larga, chaleco y mascarilla para polvo.

23/10/2024: En la imagen se observa, el local para almacen de la Actividad.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES OCTUBRE

24/10/2024: En las imágenes se observa la ejecucion de las partidas de: señalización durante la ejecucion de la Actividad y señalizacion temporal de
seguridad.

24/10/2024: En la imagen se aprecia el botiquin de la actividad, siendo este un complemento de seguridad en la Actividad.

24/10/2024: En la imagen se observa la ejecucion de la partida limpieza manual de terreno con precensia de vegetación y maleza.

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 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES OCTUBRE

24/10/2024: En la imagen se aprecia la utilizacion del Kits sanitario instalado en la Actividad.

25/10/2024: En la imagen se aprecia la ejecucion de la partida: limpieza manual de terreno con precensia de vegetación y maleza.

28/10/2024: En la imagen se observa la ejecucion de la partida: corte superficial manual de terreno normal hasta 0.05m de profundidad.

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 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES OCTUBRE

28/10/2024: En la imagen se observa, la ejecucion de la partida: eliminación de material excedente carguío manual a distancias menor a 30m.

28/10/2024: En la imagen se aprecia la ejecución de la partida eliminacion de material excedente y la señalización temporal en la Actividad.

29/10/2024: En la imagen se aprecia la utilizacion del kits sanitario por parte de los participantes en horas de descanso (almuerzo).

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES OCTUBRE
29/10/2024: En la imagen se observa, la ejecuion de la partida: limpieza manual de terreno con precensia de vegetación y maleza, así como el correcto
uso de los implementos de seguridad en la Actividad.

29/10/2024: En la imagen se observa, la ejecuion de la partida: corte superficial manual de terreno normal hasta 0.05m de profundidad y excavación
manual de zanjas para cunetas en terreno normal.

29/10/2024: En la imagen se aprecia, las charlas de seguridad diaria que se realiza a fin de implementar el correcto uso de los epps y seguridad en obra.

29/10/2024: En la imagen se aprecia, el acarreo de material (desmonte) a distancias menor a 30 m, con el fin de su posterior eliminación con volquete.

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 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES OCTUBRE

30/10/2024: En la imagen se aprecia, la ejecución de la partida programada, limpieza y rasqueteo en muros para repintar - exterior.

30/10/2024: En la imagen se aprecia, la ejecucion de la partida programada, limpieza y rasqueteo en muros para repintar (cerco perimetrico), asi como
la partida limpieza y rasqueteo en carpinteria metálica para repintar.

31/10/2024: La imagen refiere a la ejecucion de la partida programada, limpieza y rasqueteo en muros para repintar gtanto interior como exterior de
los ambientes del Puesto de Salud - Pasanacollo.

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

1 22
0
V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 07)

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES OCTUBRE

5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES - MENSUAL/FINAL (OE-08)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-09)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Ing. Wilmer Machaca Luque Nombre: Ing. Diony W. Quispe Vilca
Nº Reg. Profesional: 297331 Nº Reg. Profesional: 313541

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 FORMATO OE-11

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

Nombre de la Actividad: Dpto/Provincia/Distrito:

Numero de Convenio o Código de

Aporte total del Programa (S/)
la Actividad:

Nombre del Organismo Ejecutor:

Nombre del Representante Legal

Nombre del Responsable Técnico:

Nombre del Inspector de Actividad:

Fecha

Detalle del sustento de los gastos ejecutados Importe en

Soles
Nº OBSERVACION
RUBRO
Comprobante Numero de Factura, (S/)
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de
de Pago N° R.H. y otros)
Usos y fuentes)

Monto Total rendido S/ -

Saldo S/ -

Son: Soles.
En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

51
 FORMATO OE - 13

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Nombre de la Actividad

Número de Convenio o Código de la Activida

Nombre del Organismo Ejecuto

Representante Legal:

Responsable Técnico:

Inspector de la Actividad:

Fecha de presentación:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CC.PP. :

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica (por componentes):

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha
Total de la Ficha
Aportes según fuentes de financiamiento Tecnica modificada de
Tecnica
corresponder (1)

MONC
PROGRAMA
OTROS

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------

TOTAL (Presupuesto Total) S/

Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

(1)

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el

(2)

Programa y el Organismo Ejecutor.

1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de Fecha de
Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de inicio de la
Programada REAL Actividad
intervención Actividad

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días

hábiles)

56
 Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días
Suspensión del fecha
hábiles) plazo N°

II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado
Metrado Diferenci
Ítem Partida Und. de la
Ejecutado a
Ficha(3)

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

(4)
El avance proviene del Formato OE-07, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/
Aporte del
USOS FUENTES Aporte del Organismo Ejecutor (5)

TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación

Costo Directo
MONC ------------- --------
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Segurid
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo
(5)

Ejecutor, éstos serán considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

56
III.- RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES

Incentivo
Nº de económico

Item
Mes de ejecución Jornales (pagada(7))
S/

TOTAL S/

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

MONTO TRANSFERIDO
N°de Resolución FECHA de
Item
(S/) Ministerial transferencia

1
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO N° Transferencia Fecha de la RUBRO(8)

DEVUELTO (S/.) Financiera transferencia
1
2
TOTAL

Según rubro: MONC u OTROS

(8)

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/

FUENTES Aporte del Aporte del Organismo TOTAL FICHA Aporte
Del aporte del Programa
USOS Ejecutor (S/)
Programa TECNICA % Organismo Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación S/ Ejecutor(9) S/ S/
Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00

Materiales 0.00 0% 0.00

Equipos y
0.00 0% 0.00
Subcontratos

Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas

Kit de
Implementos 0.00 0% 0.00
de Seguridad

Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

56
 METRADOS EJECUTADOS EN EL MES DE OCTUBRE

Ítem

01
01.01
01.01.01
01.01.02
01.01.03
01.01.04
01.02
01.02.01
01.02.02
01.02.03
02
02.01
02.01.01
02.01.02
02.01.03
02.01.04
02.01.05
02.02
02.02.01
02.02.02
02.02.03
02.02.04
02.02.05
02.02.06
02.03
02.03.01
02.03.02
02.03.03
02.03.04
03
03.01
03.02
03.03
03.04
03.05
03.06
03.07
03.08
03.09
04
04.01
04.02
04.03
 METRADOS EJECUTADOS EN EL MES DE OCTUBRE

Partidas

TRABAJOS PROVISIONALES - SALUD Y LIMPIEZA

TRABAJOS PROVISIONALES
ALQUILER DE LOCAL PARA ALMACÉN DE LA ACTIVIDAD
CARTEL DE ACTIVIDAD DE 3.60X2.40M C/SOPORTE DE MADERA ROLLIZO Y DADO DE CO
SEÑALIZACIÓN DURANTE EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD
SEÑALIZACIÓN TEMPORAL DE SEGURIDAD
SALUD Y LIMPIEZA
ALQUILER DE SS.HH. PARA PERSONAL DE LA ACTIVIDAD
SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE BAÑOS
MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA
TRABAJOS PRELIMINARES
TRAZO Y REPLANTEO EN TERRENO NORMAL
LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN
LIMPIEZA Y RASQUETEO EN MUROS PARA REPINTAR (EXTERIORES E INTERIORES)
LIMPIEZA Y RASQUETEO EN CARPINTERÍA METÁLICA PARA REPINTAR
DEMOLICION MANUAL DE MURO DE ADOBE E=0.40M
MOVIMIENTO DE TIERRAS
CORTE SUPERFICIAL MANUAL DE TERRENO NORMAL HASTA 0.05M DE PROFUNDIDAD
EXCAVACIÓN MANUAL DE ZANJAS PARA CUNETAS TERRENO NORMAL SECC. PROM. 0.50X
ELIMINACIÓN DE MAT. EXCED. CARGUÍO MANUAL D<30M
ELIMINACIÓN DE MAT. EXCED. CARGUÍO MANUAL C/VOLQUETE DE 6M3 D<= 10 KM
NIVELACIÓN, REFINE Y COMPACTACIÓN C/PLANCHA 5.8 HP
EXTRACCIÓN DE MATERIAL PARA FABRICACIÓN DE ADOBES
PINTURA
PINTURA ESMALTE 2 MANOS EN MUROS EXTERIORES
PINTURA ANTICORROSIVA Y ESMALTE EN ESTRUCTURAS METÁLICAS
PINTURA LÁTEX 2 MANOS EN CIELORRASO Y VIGAS
PINTURA LÁTEX 2 MANOS EN MUROS INTERIORES
OTROS
CUMBRERA DE TEJA ANDINA DE FIBROCEMENTO
COBERTURA DE TECHO POLICARBONATO DE 8 MM
VIDRIO SIMPLE SUMINISTRO Y COLOCACIÓN
ARTEFACTO FLUORESCENTE CIRCULAR DE 32W INC. COLOCACIÓN
MURO DE ADOBE DE 40X40X8CM ASENTADO CON MEZCLA DE BARRO +PAJA E=2.5CM
ACARREO DE ADOBES DE 0.40X0.40 50M<D<50M
ACARREO DE AGUA PARA LA ACTIVIDAD DMAX <50M
LIMPIEZA GENERAL DESPUÉS DE PINTADO
LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD
KIT

KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS
KIT DE HERRAMIENTAS
E OCTUBRE

Metrado Metrado
Und.
Total Ejecutado

mes 1.00 1.00

und 1.00 1.00
m 140.87 80.87
und 1.00 1.00

mes 1.00 1.00

mes 1.00 1.00
mes 1.00 1.00

m2 4390.11 4000.00
m2 4065.00 4065.00
m2 755.36 155.36
m2 59.98 15.98
m2 90.00 0.00

m2 3234.86 3234.86
m 62.07 62.07
m3 270.69 270.69
m3 270.69 0.00
m2 3234.86 0.00
m3 38.00 0.00

m2 547.27 0.00
m2 59.98 0.00
m2 21.05 0.00
m2 187.03 0.00

m 20.00 0.00
m2 9.88 0.00
p2 90.42 0.00
und 15.00 0.00
m2 90.00 0.00
und 1886.00 0.00
m3 164.00 0.00
m2 755.36 0.00
m2 3234.86 0.00
glb 1.00 1.00
glb 1.00 1.00
glb 1.00 1.00
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales
o herramientas sobrantes

Precio Unitario
Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
Real (S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO SUPERVISOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

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