Guia Nutricion PDF

Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria
GUÍA PRÁCTICA DE NUTRICIÓN HOSPITALARIA
Coordinación:
Dr. Fernando Oliva Mompeán
Dra. María Teresa Manjón Collado
Hospital UniversitarioVirgen Macarena

Febrero 2007
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Autores:
Dr. Federico Argüelles Martín

Profesor titular. Servicio de Dr. Fernando Oliva Mompeán
Pediatria Jefe Unidad Cirugía Urgencias
H. U. Virgen Macarena H. U. Virgen Macarena
Dr. Manuel Cameán Fernández Dra. Rosario Pérez Huertas

F.E.A Servicio de Farmacia F.E.A Unidad Cirugía Urgencias
H. U. Virgen Macarena H. U. Virgen Macarena
Dra. Cristina Campos Martín Dra Asunción Pérez Sánchez

F.E.A de Unidad de Nutrición F.E.A Unidad Cirugía Urgencias
Clínica y Dietética (UNCYD) H. U. Virgen Macarena
Servicio de Endocrinología
H. U. Virgen Macarena Dra. Juana Mª Rabat Retrespo
Jefa de UNCYD
Dra. M. Díaz Rodríguez Servicio de Endocrinología
F.E.A Unidad Cirugía Urgencias H. U. Virgen Macarena
H. U. Virgen Macarena
Dr. Filiberto Ramírez
Dr. Tomás Guzmán Valencia Gurruchaga
Jefe de Servicio de Cuidados F.E.A Servicio de Pediatria
Críticos y Urgencias (SCCU) H. U. Virgen Macarena
Dra. Isabel Rebollo Pérez
Dra. MªTeresa Manjón Collado F.E.A Unidad de Nutrición y
Médica de Familia SCCU Dietética
Hospital La Merced Hospital Juan Ramón Jiménez
Dr. Manuel García Martín

F.E.A Servicio de Pediatria
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ÍNDICE Pag.
1. Valoración del estado nutricional…………………………………………..4 - 22

2. Fisiopatología del ayuno y del estrés…..……………………..….…...23 - 43
3. Soporte nutricional en el paciente quirúrgico………………..………44 - 78
4. Nutrición parenteral en el paciente crítico: sepsis y SRIS……….79 - 94
5. Soporte nutricional en enfermedad inflamatoria intestinal.……95 - 103
6. Nutrición en el paciente oncológico…………………….……………104 - 137
7. Nutrición infantil hospitalaria………………………………….……….138 - 163
8. Nutrición enteral (Anexo I)…………………………………………….164 - 197
9. Vademécum preparados intravenosos………………………………198 - 210
10. Fármacos administrados por sonda (Anexo II)…………………211 - 218
Anexos:
I. Vademécum dietas enterales…………………………………….219 - 244

II. Fármacos administrados por sonda……………..…………….245 - 274
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CAPÍTULO 1. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Autoras: Juana Mª Rabat Restrepo 1; Isabel Rebollo Pérez 2, Cristina
Campos Martín1
UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena
2
UNCYD Hospital Juan Ramón Jimenez de Huelva
INTRODUCCIÓN
El estado nutricional de un individuo refleja el grado en el que se cubren

sus necesidades fisiológicas de energía y de nutrientes. El consumo de
nutrientes depende del consumo real de alimentos, el cual está sujeto a la
influencia de múltiples factores entre los que se encuentran situación
económica, conducta alimentaria, situación emocional, influencias
culturales, los efectos de diversos estados patológicos, apetito y la
capacidad de consumir y absorber nutrientes. En otro lado de la balanza
están los requerimientos de nutrientes que a su vez están sujetos al
influjo de múltiples factores incluidos el stress fisiológico (infecciones,
procesos patológicos crónicos y agudos, etc.) o situaciones normales
como el crecimiento o embarazo.
Cuando se consumen los nutrientes suficientes para apoyar los

requerimientos corporales diarios y/o cualquier aumento en las demandas
fisiológicas, se logra un estado nutricional óptimo. Este favorece el
crecimiento y el desarrollo, mantiene la salud general, permite el
desarrollo de las actividades cotidianas y ayuda a proteger de
enfermedades.
CONCEPTO DE MALNUTRICION
Entendemos por malnutrición cualquier trastorno nutricional que

comporte alteraciones en el crecimiento, desarrollo y
mantenimiento de la salud. Según el estado nutricional, un
individuo puede estar normal, desnutrido, con sobrepeso o ser
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portador de déficit específicos. En base a criterios clínicos la

desnutrición puede ser:
Desnutrición tipo Marasmo
También denominada desnutrición crónica o calórica y caquexia en su

grado extremo. Se debe a un déficit parcial o total de energía y
nutrientes. Se caracteriza por pérdida fundamentalmente de masa grasa
y, en menor medida de masa muscular, manteniéndose niveles
adecuados de proteínas plasmáticas.
Desnutrición tipo Kwashiorkor
Denominada también desnutrición aguda por estrés o desnutrición

proteica. Puede ser por ingesta insuficiente y/o aumento de
requerimientos nitrogenados, tal como acontece en el curso de
infecciones graves, politraumatismos o tras intervenciones quirúrgicas. El
signo característico es el descenso de las proteínas séricas
(hipoalbuminemia) con presencia de edemas.
Desnutrición Mixta
Integra las dos formas anteriores y se denomina desnutrición energético-

proteica. Se presenta en pacientes previamente desnutridos que sufren
una enfermedad aguda. Es muy frecuente en la población hospitalaria.
Estados carenciales
Se caracterizan por el déficit aislado de algún nutriente, principalmente

vitaminas y oligoelementos (anemia ferropénica, hipocinquemia, etc.). Es
raro que se presente de forma aislada ya que, generalmente, se asocia a
alguna de las formas anteriores.
OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN DEL ESTADO

NUTRICIONAL
I. Detección temprana y sistemática de grupos de personas con

riesgo de malnutrición (por exceso o defecto).
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II. Establecimiento de los valores basales para controlar la eficacia
de diferentes regímenes dietéticos y el desarrollo de programas
de salud y nutrición para la población.
El proceso de valoración implica dos fases: detección y valoración.
1. Cribaje o screening nutricional: se define como el proceso

mediante el cual se identifican los pacientes que presentan características
asociadas a problemas nutricionales: pérdida o ganancia de peso,
disminución del apetito, abuso del alcohol, enfermedades crónicas,
tratamientos agresivos, etc. El objetivo es identificar con rapidez a los
individuos malnutridos (exceso o defecto) o con riesgo nutricional y
seleccionar a aquellos que requieren una valoración mas específica y
planificar un tratamiento nutricional individual. Cualquier profesional del
equipo asistencial puede realizarlo (enfermera, dietista o médico).
1. Valoración nutricional: según la define la ADA es un enfoque

integral para definir el estado nutricional, recurriendo a los antecedentes
médicos, sociales, nutricionales y de medicación; exploración física;
mediciones antropométricas y datos de laboratorio. Es una evaluación
mucho más completa que permite reconocer si existe o no malnutrición y,
en caso positivo, clasificarla y cuantificarla. Esta incluye la interpretación
de los datos a partir del screening nutricional y precede a la
intervención, tratamiento y posterior evaluación de la alteración
nutricional detectada.
No existe actualmente una medida o criterio único que permita describir

de una forma objetiva el estado nutricional. Por ello, los distintos
componentes que integran la valoración, son necesarios para conocer las
interacciones entre la situación fisiopatológica, la situación psicosocial y
la ingesta de nutrientes, y su influencia sobre la composición corporal, los
análisis hematológicos y bioquímicos y las funciones fisiológicas del
individuo. Debe realizarla el médico con un eficaz entrenamiento.
Componentes de la valoración nutricional
Historia médica, dietética y Parámetros bioquímicos

socioeconómica Parámetros inmunológicos
Exploración física Pruebas funcionales
Parámetros antropométricos Cuestionarios estructurados
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HERRAMIENTAS DEL SCREENING O CRIBAJE NUTRICIONAL
Deben ser simples, fáciles de usar, rápidas, sensibles y económicas. La

mayoría de ellas incluyen parámetros del tipo de: cambios recientes de
peso, ingesta dietética habitual, peso actual, índice de masa corporal y
presencia o no de enfermedad. Como ejemplo citaremos:
Nutritional Screening Iniciative NIVEL I (NSI)

Nutricional Risk Screening (NRS)
Sistema MUST de la ESPEN. ver sección 2.1.1. protocolo de screening
a implantar en todos los centros de AP y Hospitales del SAS.
HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS: Se basa en la explotación
sistemática de datos de diferentes subsistemas de información ya
existente (admisión, laboratorio) con el fin de extraer una serie de
indicadores químicos para el filtrado diario de todos los pacientes que
pudieran requerir una atención nutricional específica. Incluye un
aviso de alerta al servicio responsable cuando identifica enfermos con
riesgo nutricional. Por ejemplo la herramienta CONUT.
http://www.senpe.com.
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS BÁSICAS: El peso y principalmente los
cambios de peso pueden ser considerados como una herramienta de
cribado nutricional fácil de realizar.
Detección de pacientes con malnutrición o riesgo de malnutrición

(aplicación del sistema MUST)
El grupo de expertos que en Andalucía ha desarrollado el Proceso de

Soporte de Nutrición Clínica y Dietética ha optado por incorporar como
método de cribado nutricional el sistema MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) recomendado por la ESPEN (Sociedad Europea de
Nutrición Parenateral y Enteral). Es un sistema validado, relativamente
fácil de realizar, económico y permite dar una respuesta según el nivel de
riesgo asignado.
Siguiendo el protocolo establecido en el Proceso de Soporte de Nutrición

Clínica y Dietética, a todos los pacientes con patología que curse con
malnutrición o riesgo de la misma y a todos los ingresados se les
registrará en la historia clínica:
Peso actual
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Talla

IMC (Peso (kg)/ talla (m)2
Peso habitual
Pérdida de peso involuntaria en los últimos meses
(Para ello se debe disponer de báscula y tallímetro homologados y

calibrados y cinta métrica inextensible en todas las consultas, plantas de
hospitalización).
• Estimación de la ingesta de la última semana

• Presencia de enfermedad aguda o patologías que cursen con
malnutrición.
Se aplicará el sistema de cribado nutricional MUST (ver algoritmo) en

consultas de A.P. y atención especializada y a cada paciente al ingreso
hospitalario. El documento de cribado nutricional se incluirá en la historia
clínica, quedando en ella registrada la valoración obtenida y la asignación
del individuo a uno de los siguientes niveles de riesgo global de
malnutrición:
0 puntos: riesgo bajo
1 punto: riesgo medio
2 puntos: riesgo alto
En pacientes hospitalizados:
• La valoración del riesgo nutricional y la monitorización se incluirán en

la historia clínica.
• En la evaluación prequirúrgica el anestesista o cirujano incluirán la

valoración nutricional, siguiendo protocolos consensuados con la
UNCYD.
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Actuación según el riesgo de malnutrición asignado
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
Se asignará Se valorará la Se iniciará el
dieta y se ingesta total de los tratamiento
aplicará el 3 días anteriores. Si con dieta específica y
sistema MUST la ingesta es aportes nutricionales
semanalmente. adecuada o mejora, adicionales
no procede ninguna y/o derivación a la
actuación adicional y UNCYD.
se le asigna riesgo
bajo.
Si es inadecuada o
empeora, se tratará
como de riesgo alto.
Se realizará Se impartirá consejo Se iniciará

consejo dietético específico y tratamiento con
dietético básico se repetirá el consejo dietético
y cribado a los 2-3 específico y
en grupos meses. estrategias
especiales para enriquecer la
(mayores de 75 dieta con alimentos
años, ordinarios
drogodependient Reevaluación en 2
es...) semanas: si no se
se repetirá la han conseguido los
aplicación del objetivos marcados,
sistema MUST se derivará a la
anualmente. UNCYD y si la
evolución es
favorable, se revisará
mensualmente hasta
la consecución.
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VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL (VEN)
La valoración del estado nutricional es un proceso dinámico, que requiere

de unos parámetros que nos permiten una evaluación inicial. Tras un
período de intervención con una terapia nutricional hacemos una
valoración evolutiva del estado nutricional. Incluye:
1. Historia clínica, dietética y psicosocial: es la mejor herramienta

de la que disponemos para recoger todos los datos relacionados con la
patología del paciente y hacer una valoración adecuada.
La historia médica recoge todos los datos concernientes al estado de

salud del paciente a lo largo de su vida y nos proporciona información
clave para establecer un diagnóstico e indicar las exploraciones
complementarias adecuadas. Debe enfocarse en aquellos aspectos que
pueden incrementar el riesgo de desnutrición.
Factores de riesgo nutricional

Procesos que aumentan la demanda metabólica: sepsis, traumatismos,
cáncer, intervenciones quirúrgicas recientes, quemaduras, embarazo,
SIDA, etc.
Procesos que incrementan las pérdidas de los nutrientes: diarreas,
vómitos, fístulas, abscesos drenantes, malabsorción, diálisis, etc.
Enfermedades crónicas: cirrosis, diabetes, E.P.O.C., hipertensión arterial,
hepatopatía, nefropatía, etc.
Patología gastrointestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, ulcus,
resecciones, cáncer digestivo.
Tratamientos y medicación que alteren la biodisponibilidad de los
nutrientes: quimioterapia antineoplásica, inmunosupresores, corticoides,
etc.
Dificultades en la masticación: problemas dentarios, traumatismos.
Disfagia: estenosis, radioterapia.
Ayuno prolongado.
Deshidratación.
Alergias e intolerancias.
Alcoholismo y drogodependencias
Ansiedad, depresión y anorexia nerviosa
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La historia psicosocial nos permite situar al paciente en un contexto
determinado y valorar la problemática asociada a su patología actual. El
interrogatorio debe ir encaminado a conocer la disponibilidad económica,
soledad del paciente y grado de autonomía para la obtención y la
preparación de los alimentos, situaciones de marginación, incapacidad y
ancianidad, nivel social y cultural etc.
La historia dietética recoge todos aquellos datos relacionados con los

hábitos alimentarios de un paciente con el fin de identificar problemas
que pueden tener un efecto adverso sobre su salud.
La historia dietética del paciente deberá tener en cuenta:
Apetito e ingesta: cambios en el gusto o el apetito, estado de la

dentición, dificultades deglutorias (disfagia), cambios en la tolerancia a los
alimentos y dependencia para comer (tal como ocurre, por ejemplo, en
hemiplejías o demencias).
Hábitos dietéticos: patrón diario y de fin de semana, frecuencia de

comidas fuera de casa, dietas terapéuticas, dietas específicas (étnicas,
vegetarianas, etc.), aversiones o exclusiones alimentarias y uso de
suplementos vitamínicos y minerales.
Estimación de la ingesta alimentaria: con el objetivo de valorar

excesos o carencias en la alimentación.
2. La exploración física: se trata de un reconocimiento del paciente

para detectar signos y síntomas de insuficiencia nutricional, aunque
algunos de ellos solo se den en situaciones de extrema desnutrición. El
examen físico engloba: El estado general de los músculos (valora el
deltoides, el cuadriceps, etc.), el compartimiento graso (existencia o no
de panículo adiposo).La existencia o no de edemas. Signos de
enfermedades óseas (cifosis), etc.
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Exploración fisica orientada a valorar el estado nutricional
ZONA SIGNOS CARENCIA
CARA Edema facial, piel seca y Riboflavina
descamada. Seborrea Proteínas
nasolabial
OJOS Conjuntiva pálida, Hierro
manchas de Bitot, Vitamina A
xerosis conjuntival y Riboflavina, piridoxina
corneal queratomalacia, Hiperlipidemia
visión nocturna
disminuida, fotofobia,
blefaritis angular
arco corneal y
xantelasmas
LABIOS Queilosis angular Riboflavina
LENGUA Color magenta, papilas Riboflavina
filiformes, atrofia o Ácido fólico
hipertrofia, glositis Niacina, riboflavina
Riboflavina,niacina,folatos,
Vitamina B
DIENTES Esmalte moteado, caries, Fluorosis
falta de piezas dentarias, Consumo excesivo de
gingivitis peridental, azúcar, falta de flúor
hemorragias gingivales Ácido ascórbico
PELO Deslucido, seco, fino y Proteinas y menos
quebradizo, decolorado, frecuentemente calorías
tendencia a la calvicie
PIEL Pálidez, seborrea Hierro, folatos, vitamina B12
nasolabial, petequias y Riboflavina
equimosis. Acido ascórbico
Dermatitis escrotal y Riboflavina
vulvar Viamina A
Xerosis, hiperqueratosis Riboflavina, zinc
folicular Niacina
Dermatitis escamosa Proteinas y tiaminas
Dermatitis de pelagra
Edemas de partes acras
UÑAS Coiloniquia Hierro
GLANDULAS Bocio, crecimiento de las Yodo
parotidas Inanición, bulimia
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SISTEMA Rosario costocondral, Vitamina D

MÚSCULO- protuberancias craneales, Proteínas y calorías
ESQUELÉTICO craneotabes,
agrandamiento
metafisario,
especialmente en
muñecas, reducción de la
masa muscular y
pérdida de gras
subcutánea, etc.
SISTEMA Cambios psicomotores, Proteinas
NERVIOSO confusión mental, Tiamina
parestesias, neuropatía vitamina B12
periferica, disminución de Niacina
los reflejos tendinosos,
demencia y parestesias,
pérdida de la sensibilidad
propioceptiva y
vibratoria, demencia y
confusión.
ASPECTO Edemas, deshidratación y Deficiencia calorías y
GENERAL caquexia. proteínas
3. Parámetros antropométricos y composición corporal: La

antropometría permite medir el tamaño y proporción del cuerpo. Engloba
el peso, la altura y técnicas de medición de masa grasa y magra corporal.
La detección de pérdida o ganancia de cualquier componente corporal
puede hacerse en relación a valores considerados como normales (tablas
de referencia) o a medidas personales previas.
Medidas antropométricas básicas
La talla: Se utiliza para evaluar el crecimiento y desarrollo en los niños,

mediante la comparación con estándares obtenidos en estudios
realizados en poblaciones de niños saludables y normales. Se utilizan
comparaciones referidas a: talla/edad, peso/talla.
En los adultos la talla se utiliza para calcular otros índices importantes de

valoración como: IMC, Indice creatinina/talla, requerimientos calóricos, la
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superficie corporal, calcular dosis de fármacos, etc. Es conveniente su
registro al ingreso del paciente.
Técnica de determinación: paciente de pie, descalzo, erguido, tobillos

juntos, espalda recta y la mirada horizontal
El peso: Es un parámetro de importancia en pacientes hospitalizados y

que debería ser registrado al ingreso y periódicamente como práctica
rutinaria, al igual que se registran las constantes vitales
El peso corporal puede valorarse como:
- Porcentaje de variación con respecto al peso ideal: Porcentaje del peso

ideal (PPI):
PPI (%) = (peso actual (kg) /peso ideal (kg) ) x 100
Obesidad > 120

Sobrepeso 110 - 120
Normalidad 90-110
Desnutrición leve 80-90
Desnutrición moderada 70 - 80
Desnutrición grave <69
Peso actual: es el peso en el momento de la valoración. Se deben de

tener en cuenta los siguientes factores a la hora de interpretarlo:
Edemas, ascitis y deshidratación.
Peso ideal: se establece mediante unas tablas de referencia para el peso

ideal, en función del sexo, edad, talla y complexión del individuo.
- Porcentaje de pérdida de peso: Es el cálculo de la variación de peso con

respecto del habitual. Se halla mediante la relación:
Porcentaje de perdida de peso (%): ((Peso habitual – peso actual)/ peso

habitual) x 100
La pérdida de peso involuntaria debe valorarse siempre en relación a un

tiempo preciso.
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Pérdida de peso en relación con el tiempo
Pérdida significativa Pérdida severa
Una semana 1-2% > 2%
Un mes 5% > 5%
Tres meses 7.5% > 7.5%
Seis meses 10% >10%
- IMC: índide de masa corporal
Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relación de peso a

estatura, eliminando así la dependencia en la constitución.
El cálculo se hace con la siguiente fórmula: peso (Kg) / altura (m)2.
A Obesidad tipo IV(extrema) >50 kg/m2

Obesidad tipo III (mórbida) 40 – 49.9 kg/m2
Obesidad tipo II 35 – 35.9 kg/m2
Obesidad tipo I 30 – 34.9 kg/m2
Sobrepeso grado II (preobesidad) 27 – 29.9 kg/m2
Sobrepeso grado I 25 – 26.9 kg/m2
Normopeso 18.5-24.9 kg/m2 kg/m2
Desnutrición leve 17-18.5 kg/m2 kg/m2
Desnutrición moderada 16-16.9 kg/m2 kg/m2
Desnutrición grave <16 kg/m2 kg/m2
A
Medición de la composición corporal
Las diferencias en el tamaño del esqueleto y la proporción de la masa

corporal magra, contribuyen a variaciones en el peso corporal en
individuos de estatura similar. Los atletas musculosos pueden clasificarse
como portadores de sobrepeso debido a la excesiva masa muscular. Los
ancianos en cambio son proclives a una menor densidad ósea, y por
tanto, pesan menos que los adultos más jóvenes de la misma estatura. Es
por ello que la medición de la composición corporal puede aportar datos
relevantes sobre la valoración nutricional.
La composición corporal puede establecerse con distintas técnicas.

Algunas son muy simples, como los pliegues cutáneos (básicamente el del
tríceps) para medir la masa grasa subcutánea, o ciertos perímetros
corporales (como el perímetro o la circunferencia del brazo) para medir
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masa muscular o libre de grasa del organismo; otras constituyen técnicas
mucho más sofisticadas, como la impedancia bioeléctrica o la resonancia
magnética.
- Grasa subcutánea: La valoración de la misma es una expresión de la

extensión de la desnutrición y de la capacidad del individuo de resistir una
situación de ayuno.
Medición de pliegues cutáneos: el grosor de determinados pliegues

cutáneos es un índice de la grasa corporal total; esto se debe a que en el
hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en las capas
subcutáneas y porque los cambios en la misma reflejan cambios en la
grasa corporal.
Los sitios de pliegues cutáneos identificados como más indicativos de la

adiposidad del cuerpo son: tríceps, bíceps, subescapular, suprailíaco,
parte superior del muslo. Sin embargo el pliegue del tríceps y
subescapular son los más útiles en virtud de que representan las normas
y los métodos de valoración más completos de que se dispone para estos
sitios. Se miden, con un calíper; hay que realizar tres mediciones y
utilizar el valor medio de las mismas (en mm).
Para interpretar estas medidas es necesario comparar con los estándares

que existen para ambos sexos en función de la edad y del lugar
anatómico donde se mide.
- Grasa corporal total: a partir de los resultados que hemos obtenido de la

medición de los pliegues cutáneos, podemos calcular la grasa corporal
total, (Método de Durnin y Wormerseley).
- Métodos indirectos para medir la proteína muscular
La medición del músculo esquelético (constituye las 2/3 partes de las

proteínas corporales totales) proporciona una valoración de la severidad
de la desnutrición. La forma más simple es la medición del perímetro o
circunferencia del brazo (CB). Ello nos permite calcular la circunferencia
muscular del brazo (CMB) y el área muscular del brazo (AMB), las cuales
se han correlacionado con otras medidas más sofisticadas de masa
muscular total.
16
- Medida del diámetro cintura
Mediante este parámetro se puede clasificar la obesidad en central y

periférica. La distribución central de la obesidad es un buen predictor de
alteraciones metabólicas y permite detectar riesgo cardiovascular
Valores de riesgo:
Hombres > 102 cms
Mujeres > 88 cms
4. Parámetros bioquímicos: los parámetros bioquímicos también

proporcionan información sobre el estado nutricional, pero pueden estar
influidos por otros factores y, por lo tanto, deben ser interpretados con
cautela. De todas formas, se deben tener en cuenta a la hora de
diagnosticar el estado de nutrición y para evaluar el efecto de la terapia
nutricional una vez iniciada.
Las concentraciones plasmáticas de algunas proteínas de transporte

sintetizadas por el hígado se consideran un reflejo del estado del
compartimento proteico visceral corporal.
Presentan algunos problemas, pues sus concentraciones son influenciadas

por multitud de factores: función renal, hepática, así como por el estado
de hidratación del sujeto, sepsis, inflamaciones, neoplasias, etc. Las
proteínas mas utilizadas son:
Vida Normal Leve Moderada Severa

media
ALBUMINA g/dl 20 DÍAS 3.5 – 4.5 2.8 –3.5 2.1-2.7 <2.1
PREALBUMINA 2 DÍAS 18 - 28 15-18 10 - 15 < 10
mg/dl
TRANSFERRINA 8 – 10 250 - 350 150-250 100-150 <100
mg/dl DÍAS
RBP mg/dl 10 2.6 -7,6 2 – 2.6 1.5 - 2 < 1.5
HORAS
La albumina al tener una vida media larga, sus niveles plasmáticos

pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un déficit
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nutricional importante, por lo que es un parámetro poco sensible a
modificaciones recientes en el estado nutricional.
Los niveles de albúmina, junto con la VGS, tienen los valores predictivos
positivos más altos de todos los métodos de valoración nutricional, es un
buen indicador de malnutrición crónica, muy útil como índice pronóstico y
uno de los mejores índices de laboratorio en la evaluación inicial de los
pacientes.
La transferina es la proteína transportadora mayor del hierro, el cual se

une a una tercera parte de ella., es de predominio intravascular. Se ve
alterada por enfermedades hepáticas, síndrome nefrótico, algunas
anemias, administraciones de algunos fármacos como aminoglucosidos,
tetraciclinas y cefalosporinas, lo que disminuye su valor como indicador
nutricional.
La prealbumina es un indicador muy sensible para detectar precozmente

deplecciones o replecciones proteícas tras la terapia nutricional. Se eleva
rápidamente en respuesta a terapia nutricional. Es muy sensible frente a
la respuesta inflamatoria y las enfermedades hepáticas, por lo que en
enfermos críticos, su utilidad es limitada.
RBP: proteína unida al retinol: su función es transportar vitamina A desde

el hígado a los tejidos periféricos. Su síntesis se bloquea en los casos de
deficiencia de vitamina A. En los casos de déficit calórico-proteico y
terapia nutricional, se ha demostrado una correlación directa entre esta y
la prealbumina.
Evaluación del estado de minerales y vitaminas
La determinación de diversos minerales y vitaminas se planteará en

función de los hallazgos en la historia clínica y dietética así como de la
exploración física.
Otras determinaciones plasmáticas que pueden ser interesantes en la
valoración nutricional son: hematocrito, hemoglobina, recuento de
hematíes, morfología eritrocitaria. En algunos casos puede ser importante
conocer la situación metabólica del hierro: sideremia, ferritina, índice de
saturación y capacidad de saturación de la trasferrina. El colesterol
plasmático: en pacientes desnutridos suele ser inferior a 120mg/dl
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Determinaciones en orina
Al igual que en sangre, en orina se pueden determinar una serie de
parámetros que resultan útiles en la valoración nutricional. Uno de los
más empleados ha sido la determinación de la Urea, en orina de 24 horas
para calcular el Balance Nitrogenado, que valora los efectos del
metabolismo proteico, a partir de la ecuación:
BN = Nitrógeno aportado –Nitrógeno catabolizado
5. Parámetros inmunológicos: la desnutrición es capaz de alterar los
mecanismos de defensa del huésped. Por ello, la valoración del estado
inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional. La capacidad de
respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parámetros, como las
pruebas cutáneas de sensibilidad retardada, el recuento total de linfocitos
o capacidad de respuesta de los mismos.
Clasificación del estado de nutrición según el recuento de

linfocitos
Desnutrición leve 1200 – 2000 linfocitos/mm3
Desnutrición moderada 800 – 1200 linfocitos/mm3
Desnutrición grave < 800 linfocitos/mm3
6. Pruebas funcionales: identifican la repercusión del estado nutricional

sobre la capacidad funcional del individuo.
Con la desnutrición se alterará toda una serie de procesos celulares que

requieren energía (intercambios de iones, anormalidades mitocondriales).
En el tiempo, ello ocurre antes de que la desnutrición se manifieste
clínicamente. Los procesos energéticos celulares tienen una expresión en
la actividad muscular y la medición de la misma puede ser un buen
método de valoración del estado nutricional.
Capacidad para realizar ejercicio físico

La fuerza de la garra (dinamometría)
La capacidad funcional respiratoria (espirometría)
La contracción del músculo abductor como respuesta a un estímulo
eléctrico aplicado al nervio ulnar de la muñeca.
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En algunos estudios, la función muscular, así medida, ha sido mejor
indicador de complicaciones quirúrgicas que la pérdida de peso.
La dinamometría
Esta prueba mide la fuerza de aprehensión de la mano con un
dinamómetro e indica la fuerza de la musculatura esquelética. Se ha
demostrado su sensibilidad como indicador de complicaciones y de mayor
estancia hospitalaria en pacientes quirúrgicos.
7. Cuestionarios estructurados:
Nutritional Screening Iniciative NIVEL II(NSI).
Mini Evaluación Nutricional (MNA)
Valoración Subjetiva Global (VSG)
TIPOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

La valoración nutricional de un paciente se puede enfocar desde diversos
puntos de vistas y tendrá diferente planteamiento según el objetivo que
se persiga:
Valoración inicial: cuando se desea conocer el estado nutricional de un
paciente a su ingreso hospitalario. Se suelen emplear varios métodos que
nos permiten valorar el tipo de malnutrición y grado de severidad del
paciente: historia clínica, exploración física, parámetros antropometricos,
bioquímicos, etc. Con estos datos podemos valorar el riesgo que un
determinado paciente puede presentar ante una intervención, sopesar los
pros y los contras de una intervención, a veces es preferible aplazar la
operación unos cuantos días, y así remontar nutricionalmente al
paciente.
Valoración evolutiva: cuando se desea controlar la eficacia del soporte
nutricional instaurado o conocer el efecto de un proceso agudo
(intervención, trauma, sepsis, etc) sobre el estado nutricional, hemos de
tener en cuenta diversos factores:
• Que los parámetros antropometricos no son suceptibles de cambios en
plazos cortos, al igual que las proteínas de vida media larga.
20
• Que los test inmunológicos no dan una respuesta apropiada puesto que
son necesarios de 10 a 15 días para que produzcan cambios
apreciables.
Por lo tanto para el seguimiento evolutivo debemos seleccionar

parámetros indicadores de síntesis y degradación como:
• Proteínas de vida media corta como indicadores y reflejo de síntesis

• Balance nitrogenado: calculado a partir de la excreción de nitrógeno en
forma de urea que proviene de la degradación de proteínas
Indices pronósticos: en clínica se utilizan diversos parámetros que
relacionados entre sí, a través de fórmulas matemáticas tratan de
cuantificar el riesgo de complicaciones que puede presentar el paciente a
causa de su desnutrición.
Bibliografia
1. Kondrup J, Rassmussen HH, Hamberg O et al. Nutritional risk

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Planas, M. “El libro Blanco de la Desnutrición Clínica en España”.
Madrid, 2004. Este libro analiza la situación de la desnutrición
hospitalaria en España, los métodos de screening y valoración del
estado nutricional y uno de sus capítulos está destinado a la
descripción del proyecto para la prevención, detección precoz y
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4. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for
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22
CAPÍTULO 2. FISIOPATOLOGÍA DEL AYUNO: CORTO Y
PROLONGADO Y DEL ESTRÉS
Autores: Dr. F. Oliva Mompeán1, Dra. M.T Manjón Collado2, Dra. A. Pérez
Sánchez1, Dra. R. Pérez Huertas1
1
Unidad de Cirugía de Urgencias. H.U. Virgen Macarena
2
SCCU. Hospital La Merced
INTRODUCCIÓN
En los últimos años existe una especial preocupación así como un interés
creciente de los profesionales de la Salud y de la Administración Sanitaria
sobre la importancia de una adecuada nutrición de la población general y
de aquellos pacientes que demandan asistencia sanitaria. Existe una
correlación entre el estado nutricional previo y la existencia de
complicaciones derivadas de la asistencia prestada, ya que, con
frecuencia los pacientes acuden con diferentes grados de desnutrición al
hospital como consecuencia de patología tumoral, enfermedades
inflamatorias intestinales crónicas o procesos agudos que se ocasionan
cuadros de sepsis grave. Así mismo, los traumatismos y las intervenciones
quirúrgicas suponen un incremento notable del catabolismo con lo que se
potencia la desnutrición rápida y progresiva, así como las complicaciones
si no se recurre a un adecuado plan de aporte de nutrientes con el fin de
equilibrar las pérdidas y conseguir una nutrición adecuada.
El organismo humano está en continua renovación aunque de forma

aparente presenta una forma física constante. Debido a las leyes de la
termodinámica todos los cuerpos tienden a romperse en fragmentos más
sencillos y a la vez más pobres en energía y ello se controla por
complejos sistemas enzimáticos celulares. Por ello, los procesos
catabólicos se han de compensar por reacciones similares de sentido
contrario conformando procesos anabólicos o de síntesis1.
La materia prima para esta síntesis y para la producción de energía la

obtiene el ser humano a través de la alimentación por el tubo digestivo.
Así, en condiciones normales y en el individuo adulto los procesos
anabólicos son similares a los que provocan catabolismo, obteniéndose un
equilibrio dinámico que mantienen peso y forma constantes.
23
Cuando existe un desequilibrio entre anabolismo y gasto energético, se
produce un incremento del estado catabólico que conduce a la
desnutrición. Ello se caracteriza por una expansión del espacio intersticial
asociado a un déficit de masa muscular. Además, existe una disminución
del tejido graso e hipoproteinemia, lo que afecta a la respuesta normal
del organismo frente a la enfermedad2,3.
Entre las causas de desnutrición se observan la existencia de un ayuno

previo prolongado, la presencia de complicaciones derivadas del
tratamiento médico o quirúrgico en pacientes con malnutrición crónica y
los pacientes politraumatizados y quemados que tienen altas demandas
energéticas4.
BASES FISIOPATOLOGICAS
En circunstancias normales, la ingesta diaria permite cubrir las

necesidades energéticas y proteicas del organismo consiguiéndose un
equilibrio metabólico dinámico entre anabolismo y catabolismo. En
determinadas situaciones como el ayuno y el estrés se modifica este
equilibrio de forma substancial.
El organismo humano utiliza usualmente para la síntesis estructural y

enzimática a las proteínas musculares y orgánicas, confiriéndoles una
capacidad plástica. Si en diversas situaciones éstas son empleadas como
mera fuente de energía en lugar de su función estructural, ello supone un
gran gasto corporal (un adulto sano de 70 kilos está estimado en 6 kilos
de proteinas disponibles (24.000 calorías) y tras consumir el 30-40% de
éstas, no es posible la recuperación y sobreviene la muerte). Las reservas
de energía habituales manejadas por el organismo residen en los
depósitos lipídicos que constan de aproximadamente 15 kilos equivalentes
a 141.000 calorías. Por último, sólo se dispone de 0,23 Kgrs de glucógeno
en el músculo y en el hígado (900 calorías). Los combustibles circulantes
en los líquidos orgánicos son de tan sólo 113 calorías.
Los hidratos de carbono constituyen una escasa reserva energética pues

sólo suponen 75 gramos de glucógeno hepático disponible que se
consume rápidamente. El glucógeno muscular no está disponible para la
producción directa de glucosa debido a que el músculo carece de la
enzima G-6-Fosfatasa. Sin embargo, la glucosa del músculo se convierte
en piruvato-lactato y éste en alanina por transaminación, constituyendo
24
uno de los mecanismos neoglucogénicos más importantes, como se verá
más adelante5.
RESPUESTA METABÓLICA AL AYUNO
La desnutrición proteico-calórica provocada por una falta de aporte de

nutrientes en la alimentación sin estar asociada a ningún mecanismo de
estrés, con sólo ingesta de agua, provoca en el metabolismo intermediario
una modificación profunda. Existen dos situaciones diferenciadas:
AYUNO DE CORTA DURACIÓN. Fase neoglucogénica:
Ocurre durante la primera semana del ayuno y los cambios se aprecian a

partir del segundo o tercer día. Se produce una rápida depleción del
glucógeno hepático (75 grs.=300 calorías) y consumo de la glucosa
disuelta en los líquidos orgánicos en las primeras horas, pasadas las
cuales la glucosa se ha de obtener por neoglucogénesis. Existen tejidos
como el Sistema nervioso central y sistema hematopoyético (leucocitos y
eritrocitos) que necesitan glucosa para su funcionamiento que se
obtienen por ésta. Al no existir alimentación, no hay estímulo de secreción
de insulina, sus niveles permanecen bajos, mientras que el glucagón tiene
un incremento relativo. Todo ello permite la movilización de substratos:
Glucogenolisis: las reservas de glucógeno, estimadas en 120 gramos en

el músculo (no disponible de forma inmediata) y 75 gramos en el hígado,
junto a la glucosa extracelular (20 gramos) se consumen en las primeras
horas con lo que se agotan dichas reservas a las 60 horas de ayuno.
Lipolisis: al consumirse la glucosa, la mayoría de los órganos utilizan

como fuente de energía los ácidos grasos procedentes de la hidrólisis de
los triglicéridos del tejido adiposo, que constituyen la mayor fuente de
reserva energética de que dispone el organismo.
Se estimula la actividad de lipasa en los adipocitos con liberación de
ácidos grasos libres que aportan fuente de energía al hígado para la
neoglucogénesis que alimenta corazón y músculos, fundamentalmente.
La hidrólisis de triglicéridos se descompone en glicerol y tres moléculas de
ácidos grasos. El glicerol puede ser reconvertido a piruvato y éste a
glucosa por neoglucogénesis, aunque su importancia es menor en las
primeras horas de ayuno, su compensación aumenta a medida que el
25
ayuno progresa. Así, a las 60 horas de ayuno su reconversión es del 85%
y a las 120 horas es del 100%6.
Proteolisis: en la primera fase de ayuno hay una gran degradación de

proteínas para suministrar aminoácidos que van a sintetizarse en glucosa
mediante el ciclo de la alanina y glutamina. En este proceso hay síntesis
de urea en el hígado que es excretada por el riñon (el 90% del nitrógeno
eliminado en orina es N ureico). Así, se excretan 10-12 gramos de N
ureico al día lo que equivale a catabolizar 62,5 a 75 gramos de proteínas
al día. Teniendo en cuenta que 1 gramo de N equivalen a 6.25 gramos de
proteinas y a 30 gramos de masa magra, el organismo está consumiendo
alrededor de 300 a 360 gramos de músculo y vísceras diariamente. A
nivel muscular, el piruvato tiene importancia por transformarse en alanina
mediante una reacción de transaminación y es uno de los aminoácidos
glucogenéticos más importantes, al ser retenido por el hígado en un 40-
50% más que el resto de ellos5.
26
Metabolismo durante el ayuno de corta duración: La mayoría de los

órganos utilizan como fuente de energía los ácidos grasos del tejido
adiposo, pero algunos como el cerebro necesitan glucosa de forma
obligada que, al agotarse las reservas, se obtiene por gluconeogénesis7
Bajo estas consideraciones, el principal objetivo para evitar el

catabolismo proteico es suficiente suministrar una pequeña cantidad de
hidratos de carbono, entre 100-200 gramos de glucosa en 24 horas, que
aunque suponen un aporte calórico muy inferior a las necesidades del
sujeto, actúan frenando la gluconeogénesis y el catabolismo proteico. De
ésta forma los depósitos grasos proporcionan el combustible para la
mayoría de los órganos a partir de los triglicéridos (glicerol y ácidos
grasos).
Efecto de la administración de una pequeña cantidad de hidratos de

carbono en el ayuno no complicado. La glucosa se consume en el cerebro
con lo cual se frena la gluconeogénesis7
27
Gluconeogénesis: una vez agotadas las reservas de glucógeno, el
organismo debe suministrar glucosa, en ausencia de ingesta, al SNC y
sistema eritropoyético mediante la gluconeogénesis que se realiza en el
hígado utilizando como fuente de energía los aminoácidos que transforma
en glucosa, lo que implica una importante pérdida de material proteico
estructural.
En las primeras fases de la gluconeogénesis los substratos más

importantes son el lactato-piruvato y la alanina, posteriormente el
glicerol8.
Ciclo de la alanina: la glucosa se metaboliza a piruvato en el músculo (al

no tener g-6p-DHGasa) no está disponible la glucosa a nivel muscular. El
piruvato se transforma en alanina por transaminación (+NH2) y en el
hígado se transforma en glucosa al liberar la molécula de NH29.
28
Ciclo de la alanina.
Suponiendo un adulto de 70 Kilos de peso, previamente bien nutrido, a

partir del segundo o tercer día de ayuno el metabolismo basal se fija en
un gasto de 1800 Kcalorías (26 Kilocal/Kgr) y se consumen diariamente
160 grs. de triglicéridos y 75 grs. de proteinas (proporción 2:1). La
equivalencia aproximada es de 1 Kcal x kgr x hora.
El gasto de glucosa extrahepática es de 180 grs/día, de los cuales se

metabolizan hasta 144 grs en el cerebro y 36 grs en los demás sistemas
glucodependientes (médula renal, ósea, elementos formes de la sangre y
órganos hematopoyéticos). La glucemia suele disminuir hasta estabilizarse
en 60 mgr/100 ml.
29
Esquema de uso del combustible en un varón normal en ayuno corto. Las

dos fuentes de energía son proteina muscular y grasa. El cerebro oxida la
glucosa completamente. El músculo, medula renal y sistema
hematopoyetico descomponen la glucosa por glucólisis aerobia o
anaerobia en lactato y piruvato que son reconvertidos en el hígado a
glucosa por neoglucogénesis. El resto del cuerpo oxida ácidos grasos y
cetonas10.
En resumen, la respuesta metabólica al ayuno de corta duración (inferior

a 5 días) se caracteriza por:
1) La depleción del glucógeno hepático en las primeras 24-48 horas.
2) Síntesis hepática de glucosa (gluconeogénesis) de unos 180 grs/día a

partir de metabolitos como el lactato-piruvato, glicerol y aminoácidos
como la alanina. La alanina proviene de la proteolisis muscular, el lactato
es liberado por el músculo esquelético después de la ruptura del
glucógeno endógeno y también por los eritrocitos y leucocitos por
glicólisis aerobia o anaerobia. En el hígado el lactato se convierte en
30
glucosa por medio del ciclo de Cori, que aprovecha la energía
suministrada por los ácidos grasos para transformar el lactato liberado en
tejidos periféricos por glucólisis en glucosa de nuevo11.
El Ciclo de Cori: La glucosa proporciona energía en la periferia por

glucolisis aerobia o anaerobia a lactato y piruvato y éste se transforma de
nuevo en glucosa en el hígado utilizando la energía proveniente del
metabolismo de los ácidos grasos.
3) Proteolisis: consumo diario de 75 grs de proteina que provee al hígado

de aminoácidos gluconeogénicos y aumento de excrección diaria de
nitrógeno urinario hasta los 10-11 grs/día.
4) Disminución del cociente insulina/glucagón, con aumento relativo del

glucagón.
31
5) Lipólisis a nivel del adipocito con liberación de glicerol y ácidos grasos

libres.
Producción y consumo de glucosa en la fase de ayuno corto12.

Resumen del metabolismo en la fase de ayuno de corta duración.
La mayor producción de cuerpos cetónicos en el hígado permitirá

aumentar la oferta a los tejidos periféricos (músculo y cerebro) donde
32
serán utilizados como substrato energético, ahorrando moléculas
tricarboxílicas y de 3-C, substrato de la gluconeogénesis.
AYUNO PROLONGADO
A partir de los primeros días de ayuno (una semana) se suceden nuevos

cambios de adaptación del organismo. En esta fase el metabolismo basal
se fija en 1500 Kcal/día (20 Kcal/Kgrs.) y se consumen 180 gramos de
triglicéridos y 20 gramos de proteinas (proporción de 7.5:1).
En esta fase se intenta minimizar el catabolismo proteico. Recordemos

que la vida es incompatible con la pérdida del 30-40% de las proteinas
corporales. El gasto extrahepático de glucosa desciende a 44 gr/día por la
puesta en marcha de la gluconeogénesis renal. La glucosa neoformada
(80 gr) sería totalmente insuficiente para cubrir las necesidades de los
órganos glucodependientes si a nivel cerebral no descendiera el consumo
a 44 grs/día sin modificarse en el resto de los tejidos. Esto ocurre
básicamente por la capacidad que adquiere el cerebro para consumir,
como substrato energético, cuerpos cetónicos.
La disminución de la neoglucogénesis hepática depende de una

modificación de los substratos, disminuyendo la alanina al descender el
piruvato a nivel muscular a consecuencia del menor consumo de glucosa.
33
Esquema del metabolismo después de 5-6 semanas de inanición. Se

agotaron las fuentes de glucógeno hepático, hay una disminución de
proteinas musculares y el cerebro utiliza cetonas. Gran parte de la
neogluconeogénesis es de origen renal10.
La gluconeogenia renal aumenta por por el metabolismo de la glutamina

y el glutamato que sirven como aminoácidos primarios y que llegan a
producir hasta el 45% de la glucosa a nivel renal (40 grs/día). La
proteolisis rápida de las proteinas corporales no continúa al ritmo de 75
grs,/día más de 5-6 días, descendiendo a 20 grs /día que se corresponde
al ritmo mínimo de excrección urinaria de nitrógeno de unos 2-4 grs/día.
La reducción de la proteolisis ocurre a medida que el SNC se adapta a las
cetonas que sustituyen en parte a la glucosa como fuente de energía.
34
Ciclo de la glutamina.
Resumen de cambios metabólicos de la fase de ayuno prolongado7.
Se mantienen los mismos cambios hormonales, si bien la concentración

de glucagón no es tan elevada y, por tanto, no es tan acentuado el
descenso de la relación insulina/glucagón.
Es destacable la disminución de las hormonas termogénicas, ya que se

reduce el tono simpático, las catecolaminas y la triyodotironina (T3). El
gasto energético disminuye en un 30%.
35
En resumen, los cambios metabólicos son13:
1. Lipólisis: Se mantiene la liberación de ácidos grasos como principal

fuente de energía.
2. Cetogénesis: Los cuerpos cetónicos son sintetizados en el hepatocito

por oxidación y son utilizados por el SNC al adaptarse éste a su
consumo como fuente de energía.
3. Proteolisis: Se reduce de forma considerable al descender el consumo

desde 75 gr/día en los primeros días de ayuno hasta los 20 gr/día en
el ayuno prolongado. La excreción de N ureico en orina desciende a
niveles de 3-4 gr/ día.
4. Disminución de la gluconeogénesis hepática y puesta en marcha de

la gluconeogénesis de origen renal.
5. Mantenimiento relativo de la masa proteica visceral. Ello es debido a

la disminución de la proteolisis y el fenómeno de la cetoadaptación.
Si ella no existiera, la sobreviva no sería superior a los 30 días (las
pérdidas de proteinas de recambio rápido son de 6 Kgr., si
desaparecen 1/3 de ellas= 2 kgrs, la situación es crítica para la vida).
Debido a estos cambios la vida se puede prolongar entre 60-90 días.
36
Arbol de decisión para evitar los cambios metabólicos secundarios al

ayuno con el aporte adecuado de nutrientes después de realizar una
adecuada valoración del estado nutricional.
FISOPATOLOGÍA DEL ESTRÉS
El metabolismo después de una situación de estrés como sucede cuando

acontece una lesión traumática, quirúrgica o un cuadro séptico, se divide
en dos fases: decadencia y flujo.
La fase de decadencia, que ocurre durante las primeras horas después de

una lesión, se caracteriza por un gasto de energía normal o reducido,
hiperglucemia y restitución del volumen circulante y el riego tisular.
La fase de flujo, presenta un un hipermetabolismo generalizado, balance

de nitrógeno negativo, hiperglucemia e hipertermia. Esta situación puede
durar de días a semanas, según la gravedad de la lesión, la salud previa
de la persona y la intervención médica. Esta fase de flujo inicial es
catabólica y la tardía anabólica14.
37
La fase de flujo inicial continúa aunque se corrijan los déficits de volumen,

se controlen las infecciones, se elimine el dolor y se restablezca la
oxigenación completa. La fase de flujo tardía o anabólica se caracteriza
por una lenta acumulación de proteinas seguida de grasa corporal y se
prolonga en el tiempo mucho más que la catabólica. Así pues, después de
una situación de estrés, se producen los siguientes cambios:
FASE INICIAL: Pasados los primeros minutos de la fase de decaimiento se

establece en las siguientes horas una fase inicial caracterizada por una
depresión hemodinámica con tendencia al shock en la que están
presentes la hipoperfusión, hipoxia tisular (acidosis láctica),
hipometabolismo con disminución del consumo de oxígeno e
hiperglucemia por glicólisis. Esta fase puede durar unas horas y se
acompaña de gran estimulación del sistema simpático y del eje
hipotálamo-hipofisario con niveles altos de adrenalina y noradrenalina,
gluco y mineralcorticoides, TSH, GH y ADH. Los niveles de insulina son
bajos y se eleva el glucagón.
38
FASE HIPERMETABOLICA: puede durar días o semanas y está
condicionada por los mediadores antes descritos. Existen los siguientes
cambios15:
Aumento del gasto energético y del consumo de oxígeno: varía

dependiendo de la gravedad de la lesión. Hay hipermetabolismo. En
traumas o cirugía no complicada el gasto aumenta en 5-10% mientras
que en la sepsis grave o grandes quemados puede elevarse en un 100%.
Metabolismo de la glucosa: el aumento de las hormonas catabólicas

produce resistencia a la insulina, especialmente las catecolaminas. Se
incrementa la neoglucogenia hepática y se produce hiperglucemia. La
mayor disponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de
alta demanda (tejidos de reparación y células sanguíneas). A diferencia
de lo que sucede en el ayuno sin estrés asociado, la neoglucogenia
hepática no es inhibida por la administración exógena de glucosa.
Esquema de la respuesta metabólica a la agresión16.
39
Metabolismo de los lípidos: por el efecto del incremento del glucagón
y de las catecolaminas, también de la GH y cortisol se acelera la lipólisis y
la salida de ácidos grasos y su disponibilidad como sustrato energético.
Sin embargo, debido a los niveles normales-altos de insulina la síntesis de
cuerpos cetónicos en el hígado está inhibida. No existe cetogenia, en
contraste con lo observado en la inanición, y la cetogenia disminuye
después de lesiones mayores, choque grave y sepsis, porque ésta es
suprimida por los incrementos relativos de insulina y otros sustratos
energéticos como la glucosa, alanina y lactato, así como el aumento de la
captación y oxidación de los ácidos grasos libres17.
Metabolismo de proteínas: se acelera la síntesis y especialmente la

degradación de proteínas (hipercatabolismo). La mayor proteolisis ocurre
en músculo donde se oxidan aminoácidos ramificados y se sintetiza una
mayor proporción de alanina y glutamina que forman neoglucogenia.
La mayor disponibilidad de aminoácidos permite la síntesis de proteínas
prioritarias para la reparación de tejidos dañados y el sistema inmune.
40
El incremento de la proteólisis del músculo esquelético provoca salida de
ALANINA y GLUTAMINA. Su consumo por órganos viscreales da lugar a
formación de urea, amoníaco y pérdida de nitrógeno.
El hipercatabolismo se expresa en un notable aumento de las pérdidas de

nitrógeno como N ureico urinario. Este puede llegar a cifras de 20-30
gr/día (equivalentes a 125-188 gr. de proteínas y a 600-900 gr. de masa
magra).
Ello supone la pérdida de masa magra de un kilogramo por día y nos da

idea de la magnitud de las pérdidas por catabolismo.
Existe pérdida de peso que es consecuencia del incremento del consumo

de las reservas adiposas y de la masa magra y reservas proteicas. Por
otra parte hay un aumento de la producción de agua endógena y
tendencia a la retención de líquidos y sodio.
Requerimientos proteicos según el grado de agresión.
FASE ANABÓLICA PRECOZ: después de la fase de catabolismo e

hipermetabolia sucede una fase denominada de “retirada de los
corticoides” que se inicia entre 4-8 días espués de la agresión, sin sepsis,
en la que disminuyen las pérdidas de nitrógeno y se restaura un balance
de nitrógeno y potasio adecuados. Clínicamente coincide con un aumento
de la diuresis del agua retenida y con la recuperación del apetito.
FASE ANABÓLICA TARDÍA: en este período de convalecencia que dura

semanas e incluso meses, dependiendo del grado lesional previo, existe
41
una recuperación gradual de las reservas de tejido adiposo y el balance
de nitrógeno se normaliza.
Ciclo de sustratos entre la lesión, hígado y músculo. Las cadenas de

carbono del músculo se usan para la neoglucogenia hepática. Abrev:
AACR: aa ramificados. CACR: cetoácidos. CG: cetoglutarato. NH4:
Amonio.
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43
CAPÍTULO 3. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES
QUIRÚRGICOS
Autoras: Dra. A. Pérez Sánchez, Dra. M. Díaz Rodríguez, Dra. R. Pérez
Huertas, Dr. F. Oliva Mompeán
Unidad de Cirugía de Urgencias. H.U. Virgen Macarena
INTRODUCCIÓN
El estado nutricional de un paciente quirúrgico puede verse afectado por

diversas causas:
-Físicas: por ejemplo una obstrucción digestiva alta que impide la ingesta
normal de alimento.
-Funcionales: vómitos, diarrea, anorexia, etc.
-Alteraciones en la digestión y/o absorción de los alimentos.
En definitiva, los efectos metabólicos derivados tanto de las

características propias de la enfermedad como del tratamiento que se
instaura pueden desembocar en el desarrollo de diversos grados de
snutrición en el paciente quirúrgico. Su frecuencia oscila entre un 30 y un
50%.
La malnutrición es responsable de un aumento en la morbimortalidad

postoperatoria. Favorece la aparición de complicaciones sépticas por una
alteración en los mecanismos inmunológicos de defensa, empeora la
cicatrización tisular y produce un retraso en la rehabilitación del enfermo.
Las consecuencias derivadas de un estado de desnutrición van a

depender de la edad del paciente, de su situación fisiopatológica previa,
del grado y duración del estado de desnutrición, así como de la intensidad
de la agresión a la que sea sometido.
Pacientes en situación hipercatabólica cursan con un síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica, tienen una desnutrición proteica
44
acelerada, deterioro del sistema inmune y riesgo de fracaso
multiorgánico.
El tratamiento nutricional del paciente quirúrgico comenzó a instaurarse

hace casi 30 años. En la actualidad la evaluación y el manejo nutricional
deben formar parte del tratamiento integral del enfermo. El empleo de
dietas enriquecidas con determinados nutrientes tanto en el preoperatorio
como en el postoperatorio permite reducir la frecuencia de aparición de
complicaciones postquirúrgicas. El uso, cada vez mejor conocido, de
inmunonutrientes fortalece la respuesta inmunológica y protege frente a
una reacción inflamatoria postoperatoria excesiva.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La terapia nutricional perioperatoria tiene como finalidad preservar,

mantener o recuperar la masa magra o masa celular metabólica activa
con objeto de reducir la morbimortalidad. Para determinar qué pacientes
serán tributarios de dicho tratamiento es preciso llevar a cabo una
evaluación de su estado nutricional.
Valoración preoperatoria
La valoración del estado nutricional debe realizarse en todo paciente

quirúrgico e incluye una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del
Estado Nutricional- ESEN) y, en ocasiones, una evaluación objetiva
mediante parámetros antropométricos y de laboratorio.
Evaluación subjetiva del estado nutricional (ESEN):
Se ha demostrado una alta correlación con los resultados que se obtienen

en la evaluación objetiva por lo se considera una herramienta útil y de
bajo costo en el manejo del enfermo. Consta de tres partes:
A. Anámnesis: historia clínica dirigida a las modificaciones de los hábitos

alimenticios:
45
- Modificaciones en el peso corporal en las 2 últimas semanas: un
descenso superior al 5-10% puede ser significativo. La pérdida de peso
involuntaria puede ser predictiva de complicaciones en el postoperatorio.
Un adelgazamiento superior al 20% sugiere la posibilidad de un
postoperatorio tórpido. La velocidad de la pérdida también tiene un valor
predictivo: un adelgazamiento mayor o igual al 10% en 6 meses o del 5%
en tres meses aumenta la incidencia de complicaciones postquirúrgicas.
- Cambios en la dieta: ¿cómo ha sido la ingesta en las últimas dos

semanas?
- Síntomas gastrointestinales: ¿ha presentado vómitos, diarreas o dolor

abdominal que limiten la ingesta de alimentos?
- Capacidad funcional del paciente: ¿se trata de un paciente activo o

postrado?
- Grado de agresión de la enfermedad: ¿presenta un proceso

hipercatabólico que implique mayores requerimientos nutricionales?
B. Examen físico:
- Peso: se puede comparar con el peso ideal en función de la edad, talla y

sexo del individuo o con el peso habitual de la persona en estudio.
Se debe determinar el Índice de Masa Corporal (IMC): Peso (kg)/Talla

(m2).
Un IMC inferior a 20 es indicativo de algún grado de desnutrición. Entre

16 y 18 se trata de una desnutrición moderada mientras que por debajo
de 16 estamos ante una desnutrición grave.
- Tejido adiposo en el pliegue tricipital.
- Atrofia muscular: estimación de la masa muscular en el deltoides y el

cuádriceps femoral.
46
- Valoración de la presencia de hipoproteinemia: edemas y/o ascitis.
- Determinación de la existencia de alteraciones en la piel, cabellos y

mucosas.
C. Diagnóstico o calificación nutricional: La ESEN nos permite un primer

acercamiento al estado nutricional del enfermo. Podemos clasificarlo
como:
- 1. Bien nutrido.
- 2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición.
- 3. Desnutrido.
Evaluación Objetiva
La evaluación objetiva se reserva para los pacientes incluidos en las

categorías 2 y 3. Comprende:
A. Determinaciónes antropométricas:
- De la masa grasa por pliegues cutáneos: se mide con calibrador

tomando un pellizco en la piel y tejido celular subcutáneo. Las zonas
tricipital y subescapular son las más usadas.
Perímetro braquial: mide la circunferencia del brazo no dominante en

el punto medio entre el acromion y el olécranon.
Circunferencia muscular del brazo: se consigue restando al perímetro
braquial el valor del pliegue cutáneo tricipital.
Área muscular del brazo: se obtiene restando a la circunferencia
muscular del brazo el área correspondiente al hueso.
Área grasa del brazo: perímetro braquial – área muscular.
Función muscular: se valora mediante dinamometría de la mano.
Los resultados obtenidos se comparan con tablas estándar para obtener

una valoración objetiva del estado nutricional del paciente.
47
B. Exámenes de laboratorio:
- Índice creatinina/talla.
- Proteínas viscerales circulantes:
Albúmina sérica: es el parámetro más usado. Su valor normal es de 3’5

g/dl. Tiene una vida media de 20 días, por lo que resulta útil en la
determinación de la desnutrición crónica.
• Desnutrición leve: 3’5g/dl – 3g/dl.

• Desnutrición moderada: 3g/dl – 2’5g/dl.
• Desnutrición grave: por debajo de 2’5g/dl.
Transferrina: su nivel normal es de 200mg/dl. Tiene una vida media de 8

días y se emplea fundamentalmente en la valoración de la desnutrición
aguda.
Prealbúmina: (10mg/dl). Se utiliza también en la sospecha de

malnutrición aguda debido a su vida media corta (2 días).
Proteina ligada a retinol.
Excreción urinaria de nitrógeno.
- Parámetros inmunológicos: puede ser de utilidad el recuento

leucocitario, que nos da una idea de la posible existencia de alteraciones
en la inmunidad celular. Se pueden encontrar trastornos tanto el la
inmunidad celular como humoral y en el sistema de complemento.
Índice de Riesgo Nutricional
Tiene como finalidad valorar de forma objetiva el grado de desnutrición

del paciente quirúrgico y predecir el riesgo de complicaciones
postoperatorias.
48
INR= (1’519 x nivel de albúmina sérica en g/l) + 0’417(Peso actual :
Peso habitual)x100
Este índice nos permite clasificar a los pacientes de la siguiente forma:
- Por encima de 100: Buen estado nutricional.

- Entre 100 y 97’5: Desnutrición leve.
- Entre 97’4 y 83’5: Desnutrición moderada.
- Por debajo de 83’5: Desnutrición severa.
Índice Pronóstico Nutricional
Valora el riesgo de desarrollo de complicaciones postquirúrgicas y orienta

sobre cuáles serán los pacientes que se beneficiarán de un tratamiento
nutricional preoperatorio.
IPN= 158 – 16’6 (albúmina sérica en g/l) – 0’78 (pliegue tricipital en

mm.) – 0’2 (transferrina sérica en mg/dl) – 5’8 (respuesta cutánea
retardada)
Respuesta cutánea retardada: 0 = no reacción, 1 = induración menor de

5mm., 2 = induración mayor de 5mm.
Clasificación: Por debajo de 40%: bajo riesgo
Entre 40% y 49%: riesgo intermedio
Por encima de 50%: riesgo elevado.
La incidencia de complicaciones en estos pacientes es:
- 8% en enfermos de bajo riesgo.

- 30% en enfermos de riesgo intermedio.
- 46% en enfermos de riesgo elevado.
49
Valoración postoperatoria
En el postoperatorio será necesario valorar el tiempo estimado de ayuno

que deberá mantener el paciente, así como la reserva nutricional de la
que parte para decidir si precisará un aporte nutricional complementario.
La determinación del balance nitrogenado cada 24 horas nos permitirá

conocer el grado de catabolismo proteico y las necesidades proteicas del
paciente para controlarlo.
Clasificación de los estados de desnutrición
Desnutrición crónica: Se debe a una deprivación parcial o total de

nutrientes de forma prolongada. Ocasiona una pérdida de tejido graso y
masa magra a expensas de la proteína muscular.
Desnutrición aguda: Se produce en situaciones de importante catabolismo

proteico. Ocasiona una gran hipoproteinemia y edemas pero las reservas
grasas se conservan. Se da en casos de grandes quemados,
politraumatizados o con complicaciones sépticas tras la cirugía.
Desnutrición mixta.
Estados carenciales: Se producen déficits de nutrientes aislados, por

ejemplo, de hierro o vitamina B12 en casos de malabsorción.
Indicaciones del Soporte Nutricional
En el preoperatorio se considera necesario en todo paciente con

desnutrición severa que va a ser sometido a Cirugía Mayor en un lapso de
7 a 10 días.
Si el paciente está bien nutrido o con desnutrición leve/moderada se

beneficiará más de una intervención quirúrgica precoz y posterior apoyo
nutricional en el postoperatorio.
50
Si la intervención quirúgica es urgente, ésta no debe retrasarse para
mejorar la situación nutricional del enfermo. Cuando el balance
nitrogenado se mantiene negativo a pesar de un soporte nutricional
adecuado, es preciso solucionar en primer lugar la causa que lo genera.
Se ha visto que un soporte nutricional adecuado aporta un descenso en el
riesgo de complicaciones postquirúrgicas en pacientes desnutridos, sin
embargo no afecta al índice de complicaciones en pacientes con buen
estado nutricional de base. En el postoperatorio los pacientes desnutridos
deben continuar con soporte nutricional y los bien nutridos si el periodo
de ayuno que se prevee supera los 7 días.
51
52
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
El cálculo de los requerimientos nutricionales se basa en los
Requerimientos Energéticos y los requerimientos proteicos.
Requerimientos Energéticos: el Gasto Energético Basal de una
persona es aproximadamente de 25 Kcal/Kg/día.
Puede realizarse de tres formas este cálculo:
1. Calorimetría indirecta – calcula el Gasto Energético según el consumo
de O2 y la producción de CO2. Muy fiable pero requiere medios que
pocas veces están disponibles
2. Fórmula de Harris- Benedict del Gasto Energético Basal, teniendo en
cuenta sexo, peso, talla y edad, y corregida por los factores de
agresión y de actividad de Long. Así, el Gasto Energético Basal
(GEB):
GEB mujer= 65,1 + (peso Kg x 9,56) + (altura cm x 1,85) – (edad x
4,68)
GEB hombre= 66’47 + (peso Kg x 13,57) + (altura cm x 5) – (edad 6,8).
Para el cálculo del Gasto Energético Total (GET) en pacientes, se corrige
con la Ecuación de Long:
GET = GEB x Factor de Actividad x Factor de agresión x Factor térmico.
Considerándose:
- Factor de actividad: Encamado = 1,1
Sentado = 1,2
Deambulando = 1,3
- Factor de Agresión : Sin complicaciones = 1
Cirugía menor = 1,1
Cirugía mayor = 1,2
Infección leve = 1 – 1,2
Infección moderada = 1,2 – 1,4
Peritonitis = 1’4
TEC = 1,6
53
Quemados < 20% = 1 – 1,5
Quemados 20-40% = 1,5 – 1,8
Quemados >40% = 1,8 - 2
- Factor térmico: 1,1 por cada grado de Tª > 38º.
Esta forma, sobreestima los requerimientos calóricos del paciente en 20 –
30%.
3. Calorimetría Indirecta - Se basa en que la energía liberada en la
glucolisis aerobia y anaerobia se transforma en trabajo o calor. Se
puede medir el cociente respiratorio y conocer la utilización de grasas
(que da un cociente cercano a 0.7) y de glucosa (cociente cercano a
1). Cocientes superiores a estos, indican un aporte energético
excesivo. Método muy complejo.
Requerimientos Proteicos – es necesario conseguir un balance
nitrogenado positivo. Hay que tener en cuenta, el grado de agresión, el
estado nutricional y la relación de Kcal no proteicas por gramo de N2.
Para que las proteínas puedan ser utilizadas es necesario un aporte
calórico adecuado. Se necesitan de 120 a 200 calorías por cada gramo de
N2.
gr. N2/Kg./día Kcal no proteicas/gr. N2
Agresión leve. 0,15 150:1

Bien nutrido
Agresión leve. 0,20 130:1

Mal nutrido
Agresión moderada. 0,25 110:1
Agresión grave 0,30 80 – 100:1
54
Requerimientos de agua y electrolitos –
Recomendaciones diarias de Agua y macronutrientes por Kg de peso

corporal
AGUA 30 – 50 ml./ Kg
PROTEINAS 1 -2 gr./ Kg
CARBOHIDRATOS 2 – 7 gr./ Kg
GRASAS 0,6 – 1,3 gr./ Kg
Los requerimientos de líquidos pueden variar según el Balance Hídrico del

paciente.
Recomendaciones de Electrolitos por Kg de peso corporal:
Na+ 1 - 4- mEq. / Kg.

K+ 1 – 4 mEq. / Kg
Mg++ 0, 10 – 0, 40 mEq. / Kg
Ca++ 0, 15 – 0, 20 mEq. / Kg
P+ 0, 20 – 0, 30 mmol / Kg
Cl- 1 – 4 mEq. / Kg
Zn++ 0, 15 – 0, 30 mg. / Kg
Recomendaciones de Oligoelementos
Zinc 2,5 – 4 mg.

Cobre 0, 15 – 1,5 mg.
Cromo 0, 01 – 0, 02 mg.
Manganeso 0,15 – 0,8 mg
Selenio 0,120 mg.
Yodo 0,120 mg
Hierro Hombre: 1
Mujer : 2
Cobalto (Vit B12) 0,002 – 0,005 mg.
55
Recomendaciones de Vitaminas
VITAMINAS
A 3300 UI
D 200 UI
E 10 UI
K 0,5 mg.
B1 3 mg.
B2 3,6 mg.
Niacina 40 mg.
B6 4 mg
B12 5 μg.
Ac. Pantoténico 15 mg.
C 100 mg.
Ac. Fólico 0,4 mg.
Biotina 60 mg.
Recomendaciones Calóricas Generales
1. Cálculo en función del grado de estrés metabólico.

2. Evitar la sobrecarga calórica – no más de 30 – 35
Kcal./Kg./día. Administrar de forma balanceada:
Proteínas – 10 – 20%
Carbohidratos – 50 – 70%
Grasas – 20 – 30%
3. Evitar sobrecarga de Glucosa – no más de 5 gr./ Kg./ día.
Especial cuidado en diabéticos
4. Evitar sobrecarga de Grasas – no más de 1,5 gr./Kg./ día.
5. Administrar la NTP en no menos de 10 h.
Recomendaciones de Proteínas
1. Calcular en función al grado de estrés metabólico.

2. No más de 2 gr. de proteínas ó aminoácidos/Kg./día.
3. No administrar en la NTP en menos de 10 h.
4. Especial cuidado en pacientes con insuficiencia hepática ó
renal, ya que podrían ocasionarse Encefalopatías ó aumentos
de Creatinina
56
Recomendaciones de Lípidos
1. Evitar el déficit de Ácidos grasos esenciales, necesarios para mantener

la integridad de la membrana celular, síntesis de colesterol y
Prostaglandinas, la piel y el pelo: Son el Acido Linoleico, Linolénico y
Araquidónico.
2. Especial cuidado en pacientes dislipémicos.
VIAS DE ACCESO PARA LA NUTRICION ARTIFICIAL
El intestino delgado tiene una doble función fisiológica: absortiva e

inmunomoduladora. La secreción ácida gástrica, la peristalsis y la
secreción de Inmunoglobulina A mantienen una auténtica barrera de
protección contra las bacterias y las toxinas que se ve seriamente alterada
con el reposo digestivo. Este reduce la secreción de hormonas y el flujo
sanguíneo esplácnico. Por ello es importante tener claro que la vía ideal de
nutrición del paciente es la Enteral, reservando la vía Parenteral para
cuando exista una contraindicación a las anteriores.
El paciente quirúrgico puede precisar una Nutrición Artificial a lo largo de

todo su proceso, bien de forma total o como suplementos a su
alimentación. Según las características de la enfermedad de base, del
estado nutricional y de la técnica quirúrgica a la que se va a someter, la
nutrición artificial se llevará a cabo preoperatoria y/o postoperatoriamente,
y las vias de acceso variaran.
La Nutrición Enteral (NE). Es una técnica de soporte nutricional por la cual

se aportan nutrientes directamente al aparato digestivo mediante una
sonda implantada por vía nasal o percutánea. Es más fisiológica, más
segura, menos cara, previene la traslocación bacteriana, mejora la
morfología de las vellosidades intestinales y mantiene la función hepática
permitiendo que el hígado almacene, procese y libere los nutrientes de
forma normal. La NE precoz en las primeras 48h postoperatorias reduce
las estancias hospitalarias y los costes de la intervención ya que mejora la
evolución de los pacientes críticos. Si además se añaden fórmulas
enriquecidas con inmunonutrientes se reducen las complicaciones
infecciosas. (I Bibl. Pag 11).
La Nutrición Parenteral (NP). Es el aporte de nutrientes por vía

extradigestiva, ya sea por una vena periférica (NPP) o central (NPC).
57
Induce atrofia y desorganización de las vellosidades intestinales
provocando así una disminución de la superficie de absorción. Debe
reservarse para aquellos casos en los que se necesite un aporte nutricional
y no se pueda utilizar la vía entérica y para aquellos casos en los que el
reposo digestivo forme parte indispensable para el tratamiento de la
enfermedad a tratar:(Fístulas Gastrointestinales-cutáneas, Insuficiencia
Renal Aguda, Intestino Corto,Insuficiencia Hepática)
CRONOLOGIA DE LA NUTRICION ARTIFICIAL
Nutricion preoperatoria: Pacientes desnutridos que permitan demorar

la intervención hasta corregir aunque sea parcialmente su déficit
nutricional.
Nutricion postoperatoria:
- Pacientes bien nutridos que no vayan a alimentarse normalmente
durante más de una semana.
- Pacientes mal nutridos que no vayan a alimentarse normalmente en los
primeros días del postoperatorio.
- Pacientes sometidos a un alto grado de estrés postoperatorio.
Nutricion Oral: Preoperatorio y Postoperatorio Tardío. En función de la

recuperación de la peristalsis y de la tolerancia a la ingesta, se elegirá la
dieta más adecuada.
Nutricion Enteral: Postoperatorio precoz e inmediato o siempre que sea

imposible la Nutrición Oral. Se utilizará siempre que exista un buen
funcionamiento del aparato digestivo en pacientes que no puedan ingerir
por sí mismos, que estén desnutridos, en postoperatorios graves o cuando
existan anastomosis del tracto digestivo superior.
Indicaciones:
1. Malnutrición calórico-proteica con ingesta oral de nutrientes inadecuada.

2. Estado nutricional normal con ingesta inferior al 50% de los
requerimientos.
3. Disfagia severa.
4. Fístulas enterocutáneas de bajo débito.
5. Resecciones masivas de intestino delgado inferiores al 70%.
58
Contraindicaciones:
1. Fístulas intestinales altas

2. Fístulas de alto débito
3. Diareas
4. Ileo Parético
5. Pancreatitis Aguda Grave
6. Obstrucción Intestinal
7. Hemorragias Digestivas
Nutrición Parenteral. Siempre que sea imposible la Nutrción Enteral.

Realizada a través de un acceso venoso central o periférico.
* Central, para aportar todas las necesidades calóricas diarias.
* Periférico. La NPP es la administración de nutrientes por vía intravenosa,

utilizando el sistema venoso periférico. Precisa preparados menos
irritantes, por lo que generalmente tienen un poder calórico inferior a las
necesidades diarias y se utiliza de forma suplementaria a otro tipo de
alimentación o para periodos cortos en pacientes no desnutridos .
Ventajas:
1. Sencillez para cateterizar la vía

2. Manejo de las fórmulas, que al ser de menor osmolaridad requieren un
control más sencillo del enfermo.
3. Menor número de complicaciones y menor garvedad de éstas.
Inconvenientes:
1. Aparición de flebiltis. Las mezclas no deben sobrepasar los 900 mOsm/l,

lo cual limita mucho la carga calórico-nitrogenada que se puede aportar.
2. La duración de la NPP es limitada no debiendo superar los 8-10 días.
Indicaciones:
1. Al comienzo y final de la NPC

2. Ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso central
3. Como complemento de la NE u Oral.
4. A la retirada de un catéter central por sepsis.
59
5. Trombosis de la Vena Cava Superior.
6. Postoperatorio de Cirugía Mayor no complicada en normonutridos o
desnutridos leves.
7. Postoperatorios que requieran dieta absoluta cuatro o más dias.
8. Situaciones de íleo prolongado.
VIAS DE ACCESO EN NE: SONDAS NASOGÁSTRICAS, SONDAS

NASOYEYUNALES, OSTOMÍAS
SONDA NASOGASTRICA
1. Es el tipo de sonda más utilizada.
2. Mide entre 75 y 90 cms. de largo y su grosor oscila entre 8 y 18
French (1 Frch = 1/3 de mm).
3. Permite descomprimir el estómago.
4. Permite que la comida llegue al intestino de manera más fisiológica
5. Menos diarreas
6. Se puede administrar la nutrición en bolos
Problema: la SNG utilizada habitualmente con fines mecánicos

(descompresión gástrica) precisa un calibre demasiado grueso como para
mantenerla posteriormente con fines nutritivos durante largos períodos de
tiempo ya que:
Provoca erosiones nasales e incluso sinusitis.

Predisponen al reflujo gastroesofágico, a la microaspiración y por
tanto a la neumonía.
SONDAS NASOYEYUNALES
1. Llevan el alimento directamente al intestino delgado.
2. Util en pacientes con trastornos del vaciado gástrico o con riesgo alto
de broncoaspiración
3. Existen Sondas de doble luz que combinan aspiración gástrica y
acceso intestinal permitiendo así iniciar la NE precozmente en el
postoperatorio.
4. Colocación:
• En el acto quirúrgico
• Con control endoscópico
• Con control fluoroscópico
• A ciegas, utilizando procinéticos
60
5. Son de pequeño calibre, máximo 9-10 Frch, por lo que son más
confortables que las SNG.
6. Favorecen el reflujo duodeno-gástricco, pero ello no suele tener
repercusión clínica.
OSTOMIAS.
Se deben plantear siempre la nutrición enterral seprevea para más de

4semanas.
Gastrostomias
Colocación de un tubo en el estómago, para descompresión o para

alimentación, abocado al exterior a través de la pared abdominal.
De elección para nutriciones de larga evolución (más de 6 meses) o
cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG.
La colocación de elección es vía percutánea mediante endoscopia o
por control radiológico.
La colocación quirúrgica se reserva para aquellos casos en los que es
imposible la vía percutánea o si se le va a practicar una laparotomía.
Se utilizan las Técnicas de Stamm, de Janeway o a lo Witzel.
Yeyunostomias
Colocación de un tubo en Yeyuno para alimentación abocado al

exterior a través de la pared abdominal.
De elección para nutriciones transitorias en pacientes con cirugía del
tracto gastrointestinal superior o cuando existe una imposibilidad de
colocar una SNG.
Para pacientes que precisen nutriciones de larga evolución (más de 6
meses) y además en pacientes con resecciones esofágicas con
plastias gástricas intratorácicas, gastrectomías totales, úlceras
gástricas complicadas, estenosis pilórica o RGE severos.
La colocación puede ser quirúrgica a lo Witzel o percutánea mediante
endoscopia.
61
ELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACION
NUTRICION ENTERAL
DURACION RIESGO DE
ESTIMADA ASPIRACION
CORTO LARGO
PREPILORICA POSPILORICA
PLAZO PLAZO
< 4-6- > 4-6-
SEMANAS SEMANAS
SONDA
SONDA SONDA NASODUODENAL
GASTROSTOMÍA
NASOGASTRICA NASOGASTRICA NASOYEYUNAL O
YEYUNOSTOMIA
PARAMETROS –MONITORIZACION
PROTEINAS VISCERALES:
Retinol Ligado a Proteinas: 6-6 mg/dl; 12 horas de vida media.

Prealbumina: 10-40 mg/dl; 2 días de vida media.
Transferrina: 150-355 mg/dl; 8-9 días de vida media.
Albumina: 3,2-5 mg/dl; 20 días de vida media.
BALANCE NITROGENADO:
Aporte proteico (gr/día)/6.25-(nitrógeno urinario gr/dl+2).
62
RECOMENDACIONES:
• Cada 6 horas la glucemia capilar en el paciente diabético o en los
primeros días de inicio
• Diariamente: Hemograma, Glucemia, Electrolitos séricos,
Electrolitos , Urea en y Creatinina
• Semanalmente: Test de función Hepática. Calcio, Magnesio,
Hierro, Zinc, Fósforo, Triglicéridos y Proteinograma.
COMPLICACIONES
MECÁNICAS
VIA ENTERAL VIA PARENTERAL
Colocación del tubo en vía Neumotórax
respiratoria Hemotórax
Aspiración de la Nutrición Enteral Hidrotórax
Obstrucción de la luz de la sonda Hemorragia Arterial
Irritación Faríngea Hematoma
Erosiones Esofágicas Embolismo
Estenosis Esofágicas Trombosis de la Vena Subclavia
Esofagitis Punción Traqueal
Erosiones Nasales Arritmia Cardíaca
Sinusitis Perforación y Taponamiento Cardíaco
Hidro-Hemomediastino
Lesión del Plexo Braquial
Malposición del Catéter
INFECCIOSAS
• Entre un 2-15%.
NEUMONIA • Clínica, bacteriemia
La principal complicación • Cultivo + de la punta del catéter
infecciosa en este tipo de • Staph. Aureus, Staph. Coagulasa
nutrición es la neumonía y negativo y Cándida
puede poner en peligro • La aparición de fiebre en un
la vida del paciente. Se deben paciente portador de un catéter
tomar medidas para prevenirla: obliga a sustituir el catéter, cultivar
• Elevación de la cabecera de la punta y realizar hemocultivos
la cama seriados.
• Control del contenido
residual en el estómago
63
METABÓLICAS: si existe una buena monitorización de los parámetros
metabólicos, este tipo de complicaciones son infrecuentes.
Hiperglucemias Hiperglucemias
Deshidratación Hiperosmolar Hiperuricemia
Alteraciones Hidroelectrolíticas Alteraciones Hidroelectrolíticas
Déficit Vitamínicos Alteraciones Hematológicas
Déficit Vitamínicos
Alteraciones del Metabolismo Acido-
Base
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
Nauseas Esteatohepatitis: se produce una
Vómitos alteración del metabolismo lipídico
Dolor cólico que se traduce en una elevación de
Diarrea (26%): hiperosmolaridad las transaminasas y de la bilirrbBina.
de la fórmula, velocidad de la Cede al detener la nutrición.
infusión demasiado rápida, Colecistitis Alitiásica
medicación añadida, colitis por Alteración de la Eritropoyesis que
Clostridium Difficile, malabsorción, provoca anemia.
Estreñimiento
64
TUBO DIGESTIVO
NORMOFUNCIONANTE
SI NO
NUTRICION ENTERAL NPT
DURACION > 6 RIESGO

SI SI
SEMANAS BRONCOASPIRACIÓN
NO
NO
RIESGO
BRONCOASPIRACIÓN
GASTROSTOMIA GASTROSTOMIA YEYUNOSTOMIA
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
En la práctica quirúrgica habitual encontramos diversas patologías que

van a requerir algún tipo de apoyo nutricional perioperatorio de forma
rutinaria. Se trata de procesos en los que las características propias de la
enfermedad conllevan un importante riesgo de desnutrición en el
paciente. Describiremos las más comunes en Cirugía General.
PANCREATITIS AGUDA SEVERA
Se considera que va a requerir apoyo nutricional todo paciente con

pancreatitis aguda cuando:
65
- Presenta tres o más criterios de Ranson en las primeras 48h de
evolución.
- Si con menos de tres criterios sufre insuficiencia hepática, renal,
pulmonar etc.
- Si manifiesta signos de sepsis, hemorragia o shock.
Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen un alto riesgo de

desnutrición debido por una parte, a la imposibilidad de alimentarse
adecuadamente y por otra, al desarrollo de un estado hipercatabólico que
deriva en pérdidas proteicas importantes.
Someter a estos pacientes a un soporte nutricional adecuado persigue

reducir la elevada tasa de mortalidad de los mismos. Se pueden conseguir
dos objetivos fundamentales:
- Reducir las complicaciones del ayuno prolongado.

- Colocar el páncreas exocrino en una situación de reposo. Es
necesario evitar el aporte de nutrientes al estómago, ya que esto
estimula la función pancreática, por lo tanto debe emplearse el
yeyuno como vía de acceso.
Como principios básicos de actuación en cuanto al soporte nutricional

podemos destacar los siguientes:
- El apoyo nutricional debe instaurarse de forma precoz.

- Inicialmente debe utilizarse la vía parenteral.
- Cuando el paciente requiere cirugía es aconsejable la colocación
de una sonda de yeyunostomia para alimentación enteral.
- Se recomienda en la nutrición enteral el uso de dietas
elementales, pobres en grasas y con predominio de MCT.
66
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Primeras 48 horas
Restauración de la volemia.
Valoración de la gravedad
Iniciar N.P.T.
Cirugía No Cirugía
Yeyunostomía No Íleo Íleo paralítico
Dieta elemental N. Enteral N.P.T.

Sonda nasoyeyunal
Patología resuelta Mejora

Cuadro Abdominal
DIETA ORAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
El reposo digestivo prolongado no es imprescindible en el tratamiento de

la enfermedad de Crohn. Existen estudios que sugieren la implicación de
la malnutrición acompañante a la EII en el desarrollo de los mecanismos
fisiopatológicos de la inflamación.
Se ha visto que un aporte nutricional adecuado en estos pacientes puede

ejercer efectos beneficiosos en algunas de las alteraciones metabólicas
existentes y, por tanto, tener por sí mismo efecto terapéutico. Algunos
67
autores han descrito la inducción de remisiones de la enfermedad en
relación con la administración de soporte nutricional al paciente.
En definitiva, el apoyo nutricional en el paciente con EII no solo persigue

mejorar su estado nutricional con el aporte de N y calorias, sino que
puede ser utilizado como tratamiento primario del cuadro con buenos
resultados.
Pautas básicas de actuación:
- La nutrición enteral es preferible a la parenteral excepto en los

casos en los que exista oclusión, fístula o perforación, en los que
está contraindicada. Se debe recurrir en estos casos a la NPT.
- Se deben emplear dietas poliméricas bajas en grasas,
especialmente de ácidos grasos esenciales.
- La administración de la nutrición enteral puede realizarse por via
oral o mediante sonda nasogástrica. Debe emplearse bomba, de
forma que permita un aumento progresivo en la dosificación:
25ml/h las primeras 8h, 50ml/ h de las 8 a las 16h y 75ml/h de
las 16 a las 24h siguientes hasta alcanzar la dosificiación final.
- Es aconsejable el aporte de Fe, ácido fólico, vit C, vit B12, vit D y
betacarotenos.
68
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

GRAVE
Dieta absoluta 48h.

Recuperación de equilibrio electrolítico.
NPT + TTO. MÉDICO NUTRICIÓN ENTERAL + TTO.

Perforación, oclusión o fístula. MÉDICO
SNG, dieta polimérica baja en grasas.
Valoración a las 4 semanas
Buena respuesta Mala respuesta
DIETA ORAL INMUNOSUPRESORES
69
FÍSTULAS INTESTINALES
La fístula enterocutánea puede tener diversas etiologías, entre las más

frecuentes se encuentra la yarogenia o complicación quírúrgica de una
anastomosis intestinal.
Es preciso realizar un diagnóstico precoz tanto de su existencia como de

la localización de la misma. Cuanto más alta es la fístula mayor débito
suele tener el drenaje y mayor riesgo de desnutrición presenta el
paciente.
La existencia de procesos obstructivos distales, abscesos

intraabdominales asociados o restos tumorales, hacen aconsejable
recurrir a una intervención quirúrgica temprana.
El soporte nuricional en estos pacientes persigue:
- Aumentar la supervivencia del enfermo.

- Mejorar la cicatrización de los tejidos.
- Reducir la incidencia de infecciones asociadas.
La elección de la via de administración va a depender de la altura a la que

se encuentre la fístula en el tubo digestivo, así como del débito de la
misma.
Fístulas gastroduodenales: se puede administrar nutrición enteral si el

resto del intestino se mantiene funcionante. Se emplea una sonda
nasoyeyunal o una sonda de yeyunostomía y se pueden utilizar dietas
poliméricas.
Fístulas yeyunales: requieren nutrición parenteral total.
Fístulas ileales: si son de bajo débito se pueden utilizar dietas enterales

elementales enriquecidas con glutamina y pobres en grasa a través de
SNG.
Fístulas cólicas: pueden emplearse dietas similares a las de las fístulas

ileales o dieta oral baja en residuos.
70
El cierre espontáneo de una fístula con la ayuda de nutrición artificial
suele requerir como mínimo cuatro
semanas
FÍSTULAS INTESTINALES
VALORACIÓN Y LOCALIZACIÓN
FÍTULAS ALTAS FÍSTULA YEYUNAL FÍSTULAS BAJAS

(Gastroduodenales) (ileocólicas)
DIETA POLIMÉRICA NPT DIETA ELEMENTAL

(Sonda nasoyeyunal) (Sonda nasoyeyunal)
CURACIÓN AUMENTO DÉBITO AUMENTO DÉBITO CURACIÓN
NPT NPT
71
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Se caracteriza por la pérdida anatómica o funcional de gran parte del

intestino delgado. Conlleva la incapacidad para absorber numerosos
nutrientes, así como importantes transtornos hidroelectrolíticos y una
diarrea de difícil control.
Es preciso iniciar la NPT de forma precoz tras la reposición de los

desequilibrios electrolíticos. El uso prolongado de la nutrición parenteral
ocasiona una hipoplasia en la mucosa intestinal. Se debe comenzar a las
tres semanas del postoperatorio una adaptación de las vellosidades
intestinales mediante nutrición enteral. Se iniciará a bajo débito (15ml/h)
con sonda nasogástrica colocada en fundus.
La alimentación debe contener:
- Hidratos de Carbono: especialmente disacáridos que poseen un

importante efecto trófico. La lactosa debe estar excluida de la dieta.
- Proteinas: se debe comenzar con dietas peptídicas debido la
limitación en la capacidad de absorción de N que tienen estos
pacientes. Posteriormente se puede pasar a la administración de
proteinas completas.
- Grasas: el aporte debe ser muy reducido especialmente de
triglicéridos de cadena larga. Se pueden administrar triglicéridos de
cadena corta, que se absorben con mayor facilidad y favorecen el
crecimiento de la mucosa intestinal.
- Pectina: favorece un crecimiento en longitud del intestino así como
una profundización de las criptas permitiendo de esta forma un
enlentecimiento en el tránsito intestinal.
- Glutamina: reduce la atrofia intestinal.
La nutrición oral es factible cuando queda una longitud intestinal de entre

90 y 120 cms. de longitud.
72
SÍNDROME DE INTESTINO
CORTO
NUTRICIÓN PARENERAL TOTAL 20

DIAS
NPT + INICIO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

(Dieta elemental, baja en grasas, con glutamina, 15ml/h)
NPT + NUTRICIÓN ENTERAL ESCALONADA

(Dieta elemental, baja en grasas, con glutamina y pectina)
6 a 12 meses
BUENA ADAPTACIÓN MALA ADAPTACIÓN
DIETA ORAL NUTRICIÓN ENTERAL O PARENTERAL
DIETA ORAL
73
PATOLOGIA NEOPLÁSICA DIGESTIVA
Existen una serie de principios básicos comunes aplicables a las distintas

patologías oncológicas más frecuentes (esofágica, gástrica y colónica):
- Se manifiestan con pérdida progresiva de peso y caquexia.

- Sólo los pacientes con desnutrición severa se benefician del apoyo
nutricional preoperatorio.
- La nutrición artificial preoperatoria, cuando se considera indicada, debe
tener una duración de, al menos, 7 días.
- En los pacientes oncológicos se obtiene con más facilidad una mejora
en su estado inmunologico con la nutrición artificial, que una mejoría en
su situación nutricional.
- Es aconsejable reducir el aporte de glucosa y aumentar el de grasas,
con ello se consigue mejorar el estado nutricional sin favorecer el
crecimiento del tumor.
- Las dietas con aminoácidos enriquecidos con arginina inhiben el
crecimiento tumoral y estimulan la respuesta inmunitaria del paciente.
Normas generales de actuación:
- En los pacientes con posibilidad de alimentarse por boca se empleará la

via oral con una alimentación mixta, dieta de cocina más suplementos
dietéticos.
- Durante la intervención quirúrgica es aconsejable la colocación de una
sonda nasoyeyunal o un catéter de yeyunostomía que permita la
nutrición enteral precoz desde las primera 24h del postoperatorio.
- La dosificación de la alimentación debe tener un incremento progresivo.
En las primeras 8h, 25 ml/h, entre las 8 y 16h, 50 ml/h y entre las 16 y
74
las 24h, 75 ml/h. El incremento puede seguir posteriormente hasta
alcanzar un aporte calórico de 35 kcal x peso ideal.
NEOPLASIA DE ESÓFAGO
ESTENOSIS COMPLETA ESTENOSIS PARCIAL
N. ENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL MIXTA

(Gastrostomia percutánea, dieta polimérica)
CIRUGIA + YEYUNOSTOMIA O SNY
N. ENTERAL
Dieta polimérica
DIETA ORAL
75
NEOPLASIA GASTRICA
DESNUTRIDO NO DESNUTRIDO
N. ENTERAL PREOPERAOTRIA CIRUGIA

7 dias Sonda nasoyeyunal o yeyunostomia
CIRUGIA DIETA ENTERAL
DIETA ENETERAL DIETA ORAL
DIETA ORAL
76
NEOPLASIA DE
COLON
DESNUTRIDO NO DESNUTRIDO
N. ENTERAL CIRUGIA
7 días
CIRUGIA
HEMICOLECTOMÍA HEMICOLECTOMÍA IZDA.

DERECHA
DIETA ELEMENTAL DIETA

5-6 días POLIMÉRICA
5 6 días
DIETA ORAL DIETA ORAL
77
Bibliografía
1. Ramón Coronas Alonso. Manual Práctico de Dietética y Nutrición.

Editorial Médica JIMS S.L.1998. 2ª Edición.
2. Tratado de Patología Quirúrgica. David C. Sabiston. Editorial McGraw-
Hill, Vol I. 1995. 14ª Edición. 127-142
3. Manual Electrónico de Patología Quirúrgica: Fundamentos. Dr. García
Ureña. Cátedra de Cirugía de la Universidad de Cádiz
4. Importancia de la Nutrición en la Persona de Edad Avanzada. Dra.
Merce Capo Pallas. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002.
Pag 15-19., Pag 23-24.
5. Importancia de la Nutrición en el Perioperatorio. Dra. Mercé Planas
Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-11, 15-
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6. Importancia de la Nutrición en el Paciente Oncológico. Dra. Mercé
Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-33.
7. Detección Precoz y Control de la Desnutrición Hospitalaria. J.I. de
Ulibarri Pérez. Nutrición Hospitalaria 2.002, 17: 139-146
8. La practica de la Nutrición Artificial en Europa. J.M. Moreno Villares-
Nutrición Hospitalaria 2.004, 19: 59-67.
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Especializado. Dr. Francisco Torquero de la Torre. OMC y Ministerio
de Sanidad y Consumo. IM&C, S.A., 2.005.65-89
10. Villalba, C.R; Jiménez, S.A; Martín, E.FC. “Nutrición en Cirugía
Digestiva”
11. Rafecas, R.A; Jaumeta, M.E; Pita, M.AM. “Nutrición en el paciente
quirúrgico”. Cirugía AEC 2005.
78
CAPÍTULO 4. NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE
CRÍTICO: SEPSIS Y SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA (SRIS)
Autor: Dr. Tomás Guzmán Valencia
Jefe de Servicio Cuidados Críticos y Urgencias. H.U. Virgen Macarena
La Nutrición Parenteral Total (NPT) es una técnica para el soporte

nutricional de aquellos enfermos que no deban, no puedan o no quieran
comer o bien que la ingesta a través del tubo digestivo sea insuficiente.
La NPT hay que administrarla a través de una vía venosa central y
podemos administrar una mezcla nutricionalmente completa así como
productos con propiedades adscritas a los medicamentos y que con el
término “farmacología nutricional”, “farmaconutrientes” y otras
acepciones, pretenden no solamente nutrir, sino también influir e
interferir favorablemente en la evolución de las enfermedades.
La NPT, manejada por manos expertas debe considerarse una técnica
segura.
DEFINICIÓN
La NPT consiste en el aporte de nutrientes por vía venosa sin proceso

digestivo ni paso por el filtro hepático. Se administran todos los macro y
micronutrientes necesarios a la situación clínica, garantizando el reposo
digestivo y el mantenimiento de un adecuado estado nutricional.
La unidad nutriente está compuesta por una mezcla que contiene agua
como vehículo, junto con proteínas, hidratos de carbono, grasas,
vitaminas, minerales y oligoelementos y en algunos casos medicamentos
adicionados. Todo ello mezclado bajo unas estrictas normas de esterilidad
y control de compatibilidad, supervisado por un farmacéutico experto.
TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
Consideramos varias formas de nutrición parenteral según su composición

y vía de administración.
En primer lugar la ya descrita NPT, que por su alta osmolaridad debe
administrarse a través de una vena central, cuyo extremo distal esté
localizado en la vena cava superior.
79
Según la forma de administración podemos dividirla en dos categorías:

continua que se administra durante todas las horas del día (lo habitual en
el ámbito hospitalario) y discontinua o cíclica que solamente se da en una
parte del día o de la noche (preferente en la NPT domiciliaria).
En segundo lugar hemos de considerar la nutrición parenteral periférica

que es aquella que tiene una osmolaridad menor de 800 mOs/l y que se
puede administrar a través de una vía periférica. Esta nutrición a su vez,
puede ser hipocalórica que en su composición lleva proteínas, hidratos de
carbono y minerales y que obviamente es incompleta, no pudiendo
utilizarse más de 5 días. Hay una nutrición periférica normocalórica, que
tiene en su composición todos los sustratos, pero que no es
nutricionalmente suficiente por lo que su utilización no debe de pasar más
allá de 7-10 días.
INDICACIONES
Es muy difícil establecer unas indicaciones claras, basadas en evidencia

suficiente. Hay tres indicaciones que parecen indiscutibles:
• Función intestinal severamente comprometida
• Vía oral-enteral contraindicada
• Cuando la vía oral-enteral es insuficiente para cubrir las
necesidades nutricionales.
Ninguna enfermedad se ve favorecida en su evolución/curación por la

desnutrición, por lo que si no se puede dar aporte nutricional oral o
enteral, tendremos que hacerlo parenteral.
Debemos iniciar la NPT siempre que pensemos que el enfermo no estará
en condiciones de comer a los 10-14 días de ingreso o después de una
intervención quirúrgica y siempre que esté indicado el soporte nutricional.
La NPT administrada de forma indiscriminada y sin indicaciones puede
aumentar la morbi-mortalidad. La ausencia de soporte nutricional sobre
todo en enfermos más graves, empeora el pronóstico. El tiempo de inicio
de la NPT se acorta en el caso de desnutriciones severas previas,
situaciones de enfermedades graves, sobre todo en enfermos críticos en
situación de hipermetabolismo e hipercatabolismo, así como en patologías
80
específicas. La eficacia y el riesgo de complicaciones de la NPT,
condiciona su indicación.
La nutrición enteral se aconseja siempre que sea posible y con
preferencia a la NPT ya que es más barata, más fisiológica, mantiene la
integridad de la mucosa intestinal, dificulta la traslocación bacteriana,
reduce las complicaciones infecciosas y disminuye la estancia hospitalaria.
CONTRAINDICACIONES
Enfermos que se puedan alimentar adecuadamente por vía oral o enteral,

aun cuando tengan una desnutrición severa.
Enfermos bien nutridos cuyo periodo de ayuno no va a pasar de 10 días y
sin un grado de agresión metabólica elevado.
La presencia de íleo intestinal o ausencia de ruidos, sobre todo en
enfermos postoperados cuando se comprueba que el íleo es gástrico y de
colon en ausencia de oclusión.
Enfermos con inestabilidad hemodinámica importante.
Enfermos terminales con expectativa de vida menor de tres meses.
VÍAS DE ACCESO
Ha de ser necesariamente por un acceso venoso central a través de

yugular interna, subclavia o femoral, a las que se puede acceder a través
de punción percutánea, tunelización, implantación o a través de punción
periférica en basílica o cefálica. Lo más habitual en la práctica hospitalaria
es el uso de una vía central a través de punción percutánea o periférica.
El resto de los procedimientos se utilizan para NPT de larga evolución o
domiciliarias.
COMPLICACIONES DE LA NPT
Es una técnica con abundantes complicaciones e inconvenientes, aunque

en la actualidad y manejada por equipos especializados, se puede
considerar relativamente segura.
81
Las complicaciones las podemos clasificar en mecánicas, ligadas al catéter
tanto en su inserción como en su mantenimiento; infecciosas que son
posiblemente las más graves y frecuentes, de adecuación de la
prescripción a las necesidades del enfermo, tanto por defecto como por
exceso y metabólicas.
Mecánicas o del catéter

• Imposibilidad de punción venosa (5,60%)
• Malposición del catéter (5,50%)
• Neumotórax (1,00 %)
• Lesión de plexos
• Punción arterial (0,39%)
• Embolia gaseosa (0,03%)
• Oclusión del catéter
• Trombosis venosa (0,24%)
Infecciosas
Son las complicaciones más frecuentes y más graves. Habitualmente la
infección es del catéter, pero pueden ser también de la propia NPT. Son
una de las principales causas de infección nosocomial y de interrupción
de la NPT
Para el diagnóstico de infección por catéter o del líquido de infusión se
siguen criterios estrictos del Center for Disease Control and Prevention
(CDC).
El origen de las infecciones asociadas a catéteres centrales pueden ser
por colonización, intraluminal o de las conexiones, secundaria a otro foco
(sepsis) o bien contaminación de la unidad nutriente que es
extraordinariamente rara.
La principal causa de infección es la manipulación inadecuada de las
conexiones entre el catéter y la línea de administración de la NPT. Es por
lo que se recomienda la utilización exclusiva de un catéter central para la
administración de NPT. La segunda causa de infección es la propia piel
por o que los cuidados del catéter y del lugar de inserción son de una
importancia capital para evitar la infección.
El diagnóstico de infección ha de hacerse mediante cultivos de punta de
catéter, así como de hemocultivos.
82
Los catéteres implantados y tunelizados tienen menos infecciones que los
de punción percutánea.
El tratamiento de estas infecciones ha de hacerse de acuerdo a protocolos
validados en los que se establecen el modo de diagnóstico, la retirada
precoz o no del catéter y el tratamiento antibiótico.
Metabólicas
Constituyen otro grupo importante de complicaciones de la NPT. Pueden
ser debidas a la indicación, al cálculo de composición y las ligadas a los
macronutrientes y micronutrientes.
• NPT no indicada o mal indicada
• Mal cálculo de necesidades, bien sea de volumen o de aporte de
principios nutricionales.
• Síndrome de realimentación: Cada vez es más raro ya que el cálculo
calórico se hace a la baja. Consiste en la expresión de las
consecuencias metabólicas y fisiológicas de la depleción, repleción,
transporte e interrelación de fósforo, potasio, magnesio, metabolismo
de la glucosa, déficit vitamínico y reposición hídrica. Aparece en
enfermos con grave desnutrición calórico-proteica y prolongada a los
que se les hace un aporte brusco y levado de nutrientes y de agua.
Puede tener consecuencias graves e incluso mortales como
insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos hematológicos, disfunción
hepática, insuficiencia respiratoria, muerte súbita, etc. El tratamiento
consiste en dar soporte a los órganos que fallan y lo más fácil es
prevenirlo iniciando la NPT con poco volumen y poca glucosa y
reponiendo adecuadamente magnesio, fósforo, potasio, etc.
• Alteraciones hidroelectrolíticas: La NPT se indica en situaciones de
enfermedad grave, en las que puede haber pérdidas extraordinarias,
que han de reponerse en cantidad y calidad. Se ha de hacer un
control electrolítico diario
• Alteraciones en la glucemia: La hiperglucemia es una complicación
muy frecuente en los enfermos con NPT. Hay que tener en cuenta
que a los enfermos se les aporta una gran cantidad de glucosa, en
presencia de una agresión metabólica con frecuentes fenómenos de
resistencia a la insulina y con niveles elevados de hormonas
contrainsulares, como glucagon, cortisol o catecolaminas. Además la
hiperglucemia suele aparecer como signo precoz de infecciones
83
ligadas al catéter o de otro origen. Podemos además estar
administrando fármacos que favorecen la hiperglucemia, como los
corticoides o la somatostatina. Para detectar la hiperglucemia
debemos hacer frecuentes controles de glucemia y tratarla con
insulina, bien en pauta convencional o administrándola por vía
venosa introducida en la mezcla de NPT. Se debe acompañar de una
pauta de rescate con insulina subcutánea. Se debe emplear insulina
rápida, por las posibles variaciones de glucemia, en cortos periodos
de tiempo. El control estricto de los niveles de glucemia ha alcanzado
en estos últimos años una gran relevancia después de los trabajos de
Van den Berghe, quien relaciona los niveles de glucemia con la
mortalidad.
La hiperglucemia con glucosuria provoca pérdida de agua y sodio lo
que puede dar lugar a una deshidratación hipertónica con aumento
de la osmolaridad plasmática, hiperglucemia y ausencia de cetosis
La hipoglucemia es más escasa en su presentación, aunque más
grave en sus consecuencias. Puede aparecer tras la interrupción
brusca de la NPT que aporta gran cantidad de glucosa, o puede que
aparezca por administración excesiva de insulina.
• Hipertrigliceridemia: Los lípidos son muy bien tolerados, aunque su
aporte excesivo dificulta su aclaramiento, debiendo limitar su aporte.
• Alteraciones hepáticas: Las elevaciones de enzimas hepáticas ocurren
con frecuencia en la NPT de larga duración. No se conoce bien la
causa y parecen estar implicados un aporte excesivo de glucosa y
lípidos, junto con un déficit de nutrientes como la carnitina, colina,
taurina, etc. En fases precoces desaparece la alteración hepática con
la retirada de la NPT.
• Alteraciones óseas: En la NPT prolongada aparece enfermedad ósea
metabólica de origen poco conocido y caracterizado por osteoporosis
y osteomalacia. Se ha atribuido a enfermedad previa que causa
malabsorción y déficit de calcio, calciuria elevada, aluminio de la NPT
(impide liberación de PTH), alteraciones del metabolismo de la
vitamina D y otros. Hay que ajustar los aporte diarios de calcio y
vitamina D a las necesidades recomendadas, evitando los aportes
excesivos y valorando la administración de otros fármacos
concomitantes, como los esteroides, heparinas y otros que pueden
favorecer su aparición
84
• Déficit de micronutrientes: Puede haber déficit de vitaminas
minerales y oligoelementos, de difícil diagnóstico y que debemos
vigilar mediante las oportunas determinaciones y cubrir las
recomendaciones diarias de estos micronutrientes.
PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral total ha de tener todos los sustratos nutritivos
necesarios para proporcionar una nutrición completa a la persona
enferma.
Hay suficiente variedad de preparados comerciales, conteniendo todos los
sustratos de macro y micronutrientes, para lograr nutrir de forma
completa a cualquier enfermo.
La mezcla ha de realizarse en el Servicio e Farmacia para garantizar las
condiciones y controles de asepsia total (preparación en cámaras de flujo
laminar), la estabilidad de la mezcla, la compatibilidad de sus
componentes, la idoneidad de la bolsa, la garantía de conservación y que
la fórmula cumpla las necesidades nutricionales individuales para el
enfermo que han sido prescritas.
Hay preparados comerciales con mezclas elaboradas que cada vez son
más utilizados, teniendo la gran ventaja de evitar trabajo y manipulación
y el pequeño inconveniente de que no son fórmulas individualizadas.
Otro aspecto a destacar y que debe controlar el Servicio de Farmacia es la
posible incorporación de fármacos a la mezcla o bien los que pueden ser
administrados por la misma vía que la NPT. Es una práctica que debe
evitarse, pero si no hay nada más que una vía venosa, debe existir un
protocolo con los medicamentos compatibles y que no produzcan
precipitados ni rotura de la emulsión.
CÁLCULO DE NECESIDADES
Es enormemente difícil conocer con exactitud las necesidades
nutricionales, es por ello que a veces hablamos de recomendaciones.
Para establecer de una manera precisa el cálculo calórico, sería preciso
realizar una calorimetría indirecta, técnica de la que se dispone en
escasas ocasiones, que además no se puede realizar en todos los
enfermos ni en todos los momentos.
Debido a estas dificultades empleamos métodos de estimación con
fórmulas derivadas de cálculos realizados previamente con la calorimetría.
85
Esto sirve para determinar tanto el aporte calórico total como el reparto
de este aporte entre los diferentes sustratos. En cuanto a los
micronutrientes, no se sabe con exactitud la cantidad diaria que se
consume por lo que hablamos de recomendaciones, aunque conocemos
situaciones específicas de incremento de necesidades por aumento de
consumo o pérdidas.
Las necesidades calóricas vienen determinadas por una suma de varios
factores:
• Gasto metabólico basal o gasto energético en reposo (GER) que
cubre las necesidades para mantener la actividad físiológica básica
durante las 24 horas.
• Termogénesis inducida por los alimentos, que se deriva de la energía
necesaria para su consumo y metabolismo. Suele representar un ±
un 10% del gasto diario.
• Actividad física que representa el gasto que ocasiona la realización de
cualquier tipo de acción. En los enfermos es mínima o nula
• Actividad psiquica: Las emociones y el estrés aumentan
instantáneamente el consumo de O2
• Crecimiento. Cada gramo de aumento consume 5 Kcal.
• Termorregulación: Consumimos energía para mantener la
temperatura, sobre todo cuando el ambiente está por debajo de 24 º
C. La fiebre aumenta el consumo de energía
• Enfermedad: Es la causa más importante de aumento del gasto
energético. El aumento del gasto está ligado a la respuesta
metabólica a la agresión.
Gasto energético basal
Es calculado mediante diversas fórmulas, la más extendida es la Harris-
Benedict, basada en sexo, peso, talla y edad.
Hombres: 66,47 + (13,75 x Peso) + (5 x Altura) - (6,8 x Edad)
Mujeres: 65,1+ (9,56 x Peso ) +(1,85 x Altura) - (4,68 x Edad)
A este gasto energético hemos de añadirle el resto de los factores que
componen el gasto energético en reposo, fundamentalmente el ligado a la
agresión metabólica y al grado de actividad.
86
Reparto del gasto total estimado
En un individuo sano las calorías se reparten: un 15% en proteínas, un
55% para los hidratos de carbono y un 30% para las grasas. En los
enfermos damos habitualmente más proteínas, incrementando el
porcentaje en función de la gravedad. Lo mínimo como aporte proteico a
un enfermo es el 18% del valor calórico total, el resto de las calorías se
reparten un 60% de hidratos de carbono y un 40% para las grasas,
siendo también correctas proporciones de 70-30% ó 50-50%, en
determinadas situaciones clínicas.
Una forma práctica de calcular el aporte calórico es mediante el cálculo
del grado del estrés metabólico que se calcula en función de una serie de
parámetros, clasificándolo desde 0 a 3.
Grado de 0 1 2 3
estrés
Situación Ayuno Cirugía Cirugía Enfermo
clínica normal mayor crítico
Infección Infección
leve grave
Nitrógeno U <5 5-10 10-15 15-20
Glucemia 100±20 150±25 200±25 250±50
Índice VO2 90±10 130±10 140±10 160±10
Resistencia I. No No No/Sí Sí
RQ 0,7 0,85 0,85 0,85-1
Aporte de nitrógeno y calorías en función del estrés
Grado de estrés Proteínas g/Kg./día Kcal. no proteicas/g
N
0 <1 150
1 1,1-1,3 130:1
2 1,3-1,5 110-120:1
3 >1,5 80-110:1
87
Podemos hacer en la práctica cálculos de necesidades calóricas y
proteicas de manera más simple. Podemos calcular de 0,20 a 0,30 g de N
por Kg. de peso y día, teniendo en cuenta que un g de N equivale a 6,25
g de proteínas, posteriormente decidimos que relación calorías no
proteicas/gr. de N, teniendo en cuenta el grado de estrés del enfermo y
como norma recordar que a mayor grado de estrés menor aporte de
calorías no proteicas por gr. de N.
También se hace en la práctica un cálculo de calorías de 25 a 35
Kcal./Kg./día, tratando de evitar la sobrecarga de glucosa y grasa.
Hidratos de carbono
Es la principal fuente calórica de la dieta y ocupa en general el 50-60%
del valor calórico total. Se utiliza como fuente de H de C la glucosa que es
el sustrato que menos energía consume en su oxidación, el que más
rápidamente se utiliza y es indispensable para el cerebro, hematíes,
médula ósea y corteza renal. Aporta 4 Kcal/g. Si no se aporta, la glucosa,
se extrae de las proteínas, con un importante gasto metabólico, y de los
lípidos. La glucosa que no puede ser oxidada, se desvía hacia la
lipogénesis, con depósito hepático de grasa y otros tejidos, consumiendo
energía y aumentando la producción de carbónico y agua. El aporte de
glucosa debe ser limitado, por el límite de oxidación que tiene el
organismo, establecido en unos 4-5 mg/Kg/min. La administración de
glucosa, eleva sus niveles en sangre, que si superan los niveles normales,
es necesario la adición de insulina exógena para normalizarla.
Se han empleado otros H de C como fructosa, glicerol,sorbitol y xilitol.
Actualmente en la práctica no se emplean.
Proteínas
Son componentes fundamentales e imprescindibles estando
constantemente en situación de recambio, consumiéndose una mayor
cantidad cuanto más grave sea la enfermedad ya que ésta se acompaña
de aumento del gasto energético y de un catabolismo proteico
aumentado.
Si no son administradas en cantidad y calidad suficientes, el balance
nitrogenado se negativizará paulatinamente. Si además no administramos
H de C, el organismo utilizará las proteínas para obtener glucosa.
En NPT se utilizan soluciones de aminoácidos libres que contienen todos
los aminoácidos esenciales y no esenciales. Los esenciales son los que el
88
organismo no es capaz de producir. La forma metabólicamente activa de
los aminoácidos es la levógira.
Distinguimos dos grupos de formulaciones proteicas, una que tiene una
cantidad y proporción de aminoácidos con fines esencialmente nutritivos
para mantener el balance nitrogenado y cubrir las necesidades proteicas y
otras en las que se modifican la proporción de determinados aminoácidos
para influir en la evolución de la enfermedad o emplearlas en
determinadas enfermedades (farmaconutrición)
No hay una formulación de aminoácidos ideal, pero las que hay sirven.
Hay específicas de prematuros, para encefalopatía hepática, para
sépticos, para insuficiencia renal. Algunas de ellas están justificadas y
sancionadas con la práctica, pero otras difícilmente pueden demostrar sus
utilidades.
Las necesidades proteicas pueden ir desde un 10% a un 25% del cálculo
calórico total.
En NPT no debemos administrar nunca, menos de 1gr/k/día de proteínas,
sin sobrepasar nunca un aporte mayor de 2gr/k/día (Tabla). Recordemos
por último que 6,25 g de proteínas equivalen a 1g de nitrógeno.
Lípidos
Aportan energía y ácidos grasos esenciales. Debe darse entre un 30-50%
de las calorías totales en forma de lípidos. Es el macronutriente con
mayor densidad calórica (9 kcal/g). Son semejantes a los quilomicrones
fisiológicos en tamaño pero de composición diferente ya que contienen
más fosfolípidos, menos colesterol y carecen de apoproteínas. Para
estabilizar la emulsión se utilizan emulgentes como la lecitina de huevo,
isotonizantes como el glicerol y estabilizantes como el oleato sódico.
Su gran ventaja en NPT es la isotonicidad con el plasma, que permite su
empleo por vía periférica. Prácticamente carece de complicaciones
(hiperlipemia, alteraciones de la coagulación, trastornos de oxigenación y
función inmune, etc) todas ellas podemos reducirlas al mínimo utilizando
una perfusión prolongada y no superando aportes de 2g/k/día y
suspendiendo la infusión si se rebasan niveles plasmáticos de 400 mg/dl.
89
Existen diversos tipos de lípidos para la NPT
Triglicéridos de cadena larga (LCT)
Tienen 16-18 átomos de carbono, fueron los primeros utilizados y se
obtiene del aceite de soja, cártamo o girasol. Tienen un alto contenido en
ácidos grasos esenciales (AGE) y existen en concentraciones de 10-20-
30% lo que tiene importancia en la relación fosfolípidos/triglicéridos, más
baja y mejor cuanto mayor sea la concentración, al alterar menos el
lipidrograma plasmático.
Triglicéridos de cadena larga-triglicéridos de cadena media (LCT-MCT)
Los triglicéridos de cadena media (MCT) tiene de 6 a 10 átomos de
carbono y se oxidan más rápidamente no necesitando carnitina para su
entrada en la mitocondria. Su desventaja es que no aportan AGE por lo
que su uso único es imposible, además su rápida oxidación daría un
exceso de cuerpos cetónicos, por lo tanto en la práctica se utilizan mezcla
de ambos al 50%.
Lípidos estructurados.
Son emulsiones obtenidas mediante procedimientos fisico-químicos de
mezclas de LCT-MCT, mediante hidrólisis y posterior reesterificación
obteniéndose una mezcla de un 65% de LCT y un 35% de MCT. Estas
mezclas son de utilización creciente, sobre todo en el enfermo crítico.
Lípidos enriquecidos en ácido oleico.
Son emulsiones que contienen un 15% de ácidos grasos saturados, un
65% de monoinsaturados en forma de ácido oleico y un 20% de PUFA.
Con esta estructura aportan AGE, parecen presentar mayor estabilidad,
menor peroxidación y alteración de la inmunidad. Tienen un alto
contenido en α-tocoferol, reconocido antioxidante.
Lípidos enriquecidos en ω-3
Tienen propiedades antinflamatorias que contrarrestan las inflamatorias
de la serie del araquidónico (ω-6). Son de rápida oxidación y llevan
añadidos antioxidantes. Aún no están comercializados en España.
Micronutrientes
Dentro de este apartado incluimos los electrolitos y los oligoelementos,
así como vitaminas hidrosolubles y liposolubles.
90
Son imprescindibles en las mezclas de NPT y no conocemos sus
necesidades exactas, hablando de recomendaciones y siguiendo las
recomendaciones de la FDA o las más recientes publicadas por la ASPEN
(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition).
Disponemos de preparados comerciales con dosis suficientes para cubrir
las recomendaciones, que debemos adicionar diariamente o en días
alternos a la mezcla de NPT. Si existe algún déficit concreto de
electrolitos, vitaminas u oligoelementos, debemos corregirlo aparte.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS Y UTILIZACIÓN EN EL ÁMBITO
HOSPITALARIO
Disponemos de dos formas de hacer la NPT, una valiéndonos de las
fórmulas binarias y ternarias de que disponemos en nuestro Centro y que
se especifican en tabla aparte y además podemos hacer una NPT, con
fórmulas individualizadas para cada enfermo, para ello, debemos solicitar
nuestra fórmula, al Servicio de Farmacia, mediante formulario que
aparece como Anexo.
Cuando vayamos a indicar una NPT, recordar siempre su indicación, hacer
un cálculo calórico adecuado, establecer una dosis de proteínas
adecuada, tener muy en cuenta el grado de estrés metabólico del
enfermo y que probablemente la tolerancia a la NPT ha de ser paulatina.
Debemos establecer controles diarios de tensión arterial, temperatura,
diuresis, estado de consciencia, balance hídrico, glucosa, urea, creatinina,
Na, K, hematocrito., hemoglobina, coagulación.
Semanalmente debemos hacer determinaciones de lípidos, perfil
nutricional y balance nitrogenado.
Recordar que el enfermo sometido a NPT tiene riesgos de infección
mayores que otro enfermo no sometido a NPT y que es portador de un
catéter venoso central, susceptible de ser un posible foco séptico para
estos enfermos.
Fuente calórica principal la glucosa, teniendo en cuenta que no se debe
rebasar el límite de 5g/k/día y deben suponer un50-70% de la s
kilocalorías totales. Las grasas son imprescindibles sin rebasar un aporte
máximo de 1,5-2g/k/día, dándola en forma de LCT o bien como mezcla
LCT-MCT ó LCT con oleico.
91
El aporte proteico debe ser de 1-2g/k/día, necesitando mayor cantidad el
enfermo más grave o con mayor grado de estrés metabólico. En el
séptico y posquirúrgico debemos dar fórmulas enriquecidas con
aminoácidos de cadena ramificada o bien suplementar con glutamina y
arginina.
La relación kilocaloría no proteica por cada gramo de nitrógeno, debe ser
menor, cuanto mayor sea el grado de estrés metabólico.
No olvidar la adición de vitaminas, electrolitos y oligoelementos,
diariamente.
CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL
• Constantes vitales del paciente

• Balance hídrico
• Control glucémico:
o Glucemia capilar cada 6 h. las primeras 48 h.
o Glucemia <180 mg/dl: glucemia una vez al día
o Glucemia >180 mg/dl: Pauta de insulina rápida/6h
Antes de iniciar la NP y una vez a la semana:

o Hemograma
o Estudio de coagulación
o Gasometría venosa
Bioquímica:
o Glucosa, urea , creatinina
o Sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio
o GOT, GPT, FA, Bb, LDH
o Acido úrico
o Colesterol total, HDL, LDL, TG
Perfil proteico nutricional:

o Proteínas totales
o Albúmina
o Transferrina
o Prealbúmina
o Proteína fijadora del retinol
92
A las 48 horas de iniciada la NP
o Hemograma
o Urea, creatinina, calcio, fósforo, magnesio, FA, GOT, GPT,
Bb, albúmina, prealbúmina, TG
o Estudio de coagulación
Una vez por semana: Balance nitrogenado (Fórmula de LEE)
Balance N²= N² aportado -N² eliminado ± N² retenido o liberado (cambio

de urea en plasma)
Nitrógeno eliminado:
N²ureico excretado por orina=Urea en orina 24 h. x28/60
N² eliminado en heces y sudor= 1-1,5 g/24 h
N² no ureico eliminado por orina= 2g/24 h
Nitrógeno retenido o liberado:
N²=Variación U plasmática (g/l)x peso (Kg)x 0,6x 28/60
Bibliografía
1. Ramón Coronas Alonso. Manual Práctico de Dietética y Nutrición.

Editorial Médica JIMS S.L.1998. 2ª Edición.
2. Tratado de Patología Quirúrgica. David C. Sabiston. Editorial McGraw-
Hill, Vol I. 1995. 14ª Edición. 127-142.
3. Manual Electrónico de Patología Quirúrgica: Fundamentos. Dr. García
Ureña. Cátedra de Cirugía de la Universidad de Cádiz.
4. Importancia de la Nutrición en la Persona de Edad Avanzada. Dra.
Merce Capo Pallas. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002.
Pag 15-19., Pag 23-24.
5. Importancia de la Nutrición en el Perioperatorio. Dra. Mercé Planas
Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-11, 15-
17
6. Importancia de la Nutrición en el Paciente Oncológico. Dra. Mercé
Planas Vila. Editorial Novartis Consumer Health S. A. 2.002. Pag 6-33.
7. Detección Precoz y Control de la Desnutrición Hospitalaria. J.I. de
Ulibarri Pérez. Nutrición Hospitalaria 2.002, 17: 139-146
8. La practica de la Nutrición Artificial en Europa. J.M. Moreno Villares-
Nutrición Hospitalaria 2.004, 19: 59-67.
93
9. Manual de Actuación. Evidencia Científica en Soporte Nutricional
Especializado. Dr. Francisco Torquero de la Torre. OMC y Ministerio
de Sanidad y Consumo. IM&C, S.A., 2.005.65-89.
10. Villalba, C.R; Jiménez, S.A; Martín, E.FC. “Nutrición en Cirugía
Digestiva”.
11. Rafecas, R.A; Jaumeta, M.E; Pita, M.AM. “Nutrición en el paciente
quirúrgico”. Cirugía AEC 2005.
94
CAPÍTULO 5. SOPORTE NUTRICIONAL EN LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
Autoras: Dra. Cristina Campos Martín1 y Dra. Juana Mª Rabat Restrepo2
1
Servicio de Nutrición y Dietética. H.U. Virgen Macarena
2
Servicio de Endocrinología. H.U. Virgen Macarena
INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria intestinal comprende a dos entidades

independientes, aunque muy relacionadas desde el punto de vista
patogénico, clínico y terapeútico: la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn.
De etiología desconocida, parece probable una base genética. Se han

identificado diversos genes, asociados a la permeabilidad epitelial y al
reconocimiento de antígenos bacterianos en la pared intestinal.
Se produce una respuesta inflamatoria anómala y sostenida de linfocitos T

helper tipo 1 contra la pared del tracto gastrointestinal, probablemente
contra antígenos directos de la flora comensal. Esto provoca un aumento
de mediadores de la respuesta inflamatoria, citokinas pro-inflamatorias y
TNF, aumento de actividad de macrófagos y fibroblastos, causante de los
hallazgos histológicos y las manifestaciones clínicas.
En la colitis ulcerosa, la respuesta inflamatoria se circunscribe a las capas

mucosa y submucosa del colon, mientras que en la enfermedad de Crohn
afecta todo el espesor de la pared digestiva, desde la boca hasta el ano
con mayor frecuencia en colon e íleon terminal, siendo frecuente el
hallazgo de granulomas no caseificantes; y también abscesos y trayectos
fistulosos que pueden ser muy invalidantes, sobre todo en región
perianal.
El tratamiento quirúrgico en la colitis ulcerosa es la proctocolectomía

total, con resultado curativo. En la enfermedad de Crohn, la reseccion del
fragmento afectado no conlleva la curación, ya que puede recurrir en otra
parte del tubo digestivo.
La desnutrición calórico-proteica en estos pacientes es muy variable,
dependiendo del comportamiento clínico, el grado de afectación, la
extensión y localización de la enfermedad y los tratamientos recibidos.
95
El déficit nutricional podría tener un papel destacado en el proceso

inflamatorio, por lo que el soporte nutricional enteral tendría un efecto
terapéutico sobre la inflamación intestinal en algunas circunstancias,
reduciendo la producción de citokinas pro-inflamatorias.
DESNUTRICIÓN EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL
La frecuencia de malnutrición oscila entre el 20 y el 85%.
En pacientes adultos hospitalizados por enfermedad activa

moderadamente grave, se encontraría la mayor frecuencia de
desnutrición. En pacientes ambulatorios con la enfermedad en remisión
sería menor, sin embargo pueden persistir déficits nutricionales múltiples,
sobre todo si la evolución es larga y hay tratamiento continuado con
corticoides.
Se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn, con

afectación importante de intestino delgado. También resulta necesario
considerar el déficit de micronutrientes.
Causas de desnutrición
Crohn Colitis Ulcerosa
Déficit de ingesta
+ Anorexia relacionada con la desnutrición +
+ Dietas restrictivas +
+ Ayuno terapéutico +
+ Obstrucción intestinal -
+ Afectación del tracto digestivo superior -
+ Intolerancia digestiva a medicamentos -
(sulfasalazina, 5-ASA, metronidazol)
Incremento del metabolismo
+ Inflamación +
+ Complicaciones infecciosas +
+ Tratamiento esteroideo +
Pérdidas proteicas intestinales
+ Inflamación/ulceración de la mucosa +
+ Fístulas -
+ Bloqueo del drenaje linfático mesentérico -
Malabsorción
+ Diarrea
96
+ Inflamación de la mucosa intestinal -

+ Resecciones intestinales -
+ Sobrecrecimiento bacteriano +
+ Bloqueo del drenaje linfático mesentérico -
+ Malabsorción de sales biliares -
Déficit de ingesta
Diversos motivos pueden causar una ingesta insuficiente en estos

pacientes. Naúseas, vómitos, miedo a desencadenar diarreas y dolor
abdominal. La afectación de los tramos superiores del tubo digestivo y los
episodios de obstrucción contribuyen a disminuír la ingesta. También
algunos fármacos empleados en el tratamiento de la enfermedad
inflamatoria intestinal, como 5-ASA, sulfasalazina, metronidazol, pueden
causar intolerancia digestiva.
El reposo digestivo, utilizado tradicionalmente para el tratamiento del

brote agudo de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, en forma de
ayuno o de dietas restrictivas en exceso, contribuía a deteriorar aún más
el estado nutricional.
Por último, contribuye al descenso de la ingesta el síndrome de anorexia-

caquexia inducido por la propia respuesta inflamatoria.
Malabsorción
Múltiples mecanismos contribuyen a la malabsorción en la enfermedad

inflamatoria intestinal.
Afectación extensa del intestino delgado, sobre todo en los casos de

inflamación yeyunal importante.
Síndrome de intestino corto, tras resección de un tramo extenso de
intestino o resecciones múltiples.
Malabsorción de sales biliares, si existe afectación intensa o resección de

íleon terminal mayor de 100 cm. En esta situación las sales biliares pasan
al colon y producen diarrea, en lugar de formar micelas con las grasas
alimentarias y pasar a la circulación entero-hepática. El hígado aumenta
su producción como mecanismo compensatorio, pero algunas veces no es
suficiente y se produce malabsorción de grasas y esteatorrea.
97
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal, favorecido por:

Situaciones de estasis del contenido del tubo digestivo.
Resección de la válvula ileocecal.
Trastornos de la motilidad.
DÉFICIT DE MICRONUTRIENTES
Se pueden presentar en pacientes aparentemente normonutridos, por lo

cual es necesario vigilar posibles estados carenciales.
Vitaminas:
-Ácido fólico: tratamientos con sulfasalazina, metotrexate.

-Vitamina B12: resección ileal, sobrecrecimiento bacteriano.
-Vitamina D: tanto en enfermedad de Crohn como en colitis ulcerosa, los
pacientes presentan niveles más bajos de vitamina D y marcadores de
remodelamiento óseo, especialmente en casos de larga evolución y con
largos periodos de actividad inflamatoria.
Déficits minerales: hierro, zinc, selenio y magnesio.
Consecuencias de los déficits nutricionales

Inmunosupresión
Dificultades en los procesos de reparación tisular
Hipoplasia vellositaria intestinal
Disrupción de la barrera mucosa intestinal
Retraso del creciemiento
Retraso de la maduración sexual
Enfermedad metabólica ósea
Déficit del transporte plasmático de fármacos
Incremento del riesgo quirúrgico
Disminución de la defensa antioxidante
Hiperhomocistinemia y aumento de riesgo trombótico
Hipogonadismo, alopecia, exantemas cutáneos
Anemia
Incremento de la morbimortalidad
98
SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
Indicaciones
En general está indicado como en otras situaciones de desnutrición,

cuando no es posible mantener un estado nutricional adecuado solamente
con dieta oral convencional.
Pacientes con malnutrición calórico-proteica grave.

Pacientes con malnutrición moderada en los que no es posible cubrir
los requerimientos con ingesta oral.
Pacientes inicialmente normonutridos, en los que evaluada la
gravedad del brote se prevé que se pueda dar lugar a malnutrición a
corto plazo.
Tratamiento perioperatorio en los pacientes que requieren cirugía.
Tradicionalmente se ha prescrito para el tratamiento del brote agudo, un

“reposo intestinal” en exceso prolongado que termina contribuyendo a
empeorar el estado nutricional de los pacientes. La nutrición enteral es el
tipo de soporte nutricional de elección, siempre que dispongamos de:
Acceso adecuado al tracto gastrointestinal: -Vía oral, de elección.

-Sonda nasogástrica.
-Sonda nasoduodenal.
-Sonda nasoyeyunal.
-Gastrostomía.
-Yeyunostomía.
Funcionalidad adecuada, aún en los casos en que esté alterada en algún

grado, como en las fístulas bajas.
Contraindicaciones de la NE
Fístulas medio-yeyunales de alto flujo.
Obstrucción intestinal completa.
Íleo paralítico.
Sepsis intraabdominal.
Hemorragia gastrointestinal activa.
Perforación intestinal
99
En estos supuestos se indicaría NPT como soporte nutricional. También
en caso de intolerancia a NE.
NUTRICIÓN ENTERAL EN LA ENFERMEDAD DE CROHN COMO

TERAPIA PRIMARIA
En estos pacientes, se ha investigado el papel de la nutrición enteral,

además de para restablecer un correcto estado nutricional, como agente
terapéutico. Se ha observado que la terapia con nutrición enteral líquida
posee beneficios terapéuticos, cuando es bien tolerada, aunque su
eficacia como tratamiento único no es igual a la del empleo único de
corticoides.
Este efecto terapéutico no se ha encontrado en el caso de la colitis

ulcerosa.
Se ha demostrado:
Reducción de las pérdidas proteínicas gastrointestinales
Descenso de la permeabilidad intestinal
Disminución de la eliminación fecal de leucocitos marcados con indio.
Todo esto sugiere un efecto directo en la inflamación intestinal.

El mecanismo de acción de la nutrición enteral como tratamiento en la
enfermedad de Crohn aunque no bien conocido, podría incluír:
-Alteración en la flora intestinal.

-Disminución en la asimilación de antígenos procedentes de la dieta.
-Disminución de la síntesis intestinal de mediadores inflamatorios, a
través del descenso en la expresión de citokinas como IL-6, IL-8.
-Aporte de micronutrientes esenciales para el intestino enfermo.
Elección de la fórmula nutricional
Se recomienda el empleo de dietas poliméricas que son bien toleradas por

la mayoría de los pacientes. Las dietas elementales, a base de
aminoácidos o péptidos tienen una elevada osmolaridad, lo cual limita la
cantidad que se puede administrar, en los primeros días, sin originar
100
diarreas, y por tanto el aporte de nitrógeno y calorías es insuficiente. En
general son peor toleradas y debido a su escasa palatabilidad, también
limitan su uso por la vía oral.
Es aconsejable evitar las dietas con lactosa o con un elevado contenido

en sacarosas, por el riesgo de producir o empeorar diarrea.
Papel de distintos nutrientes dentro de la fórmula de NE
Composición lipídica:
Los lípidos, mediante cambios en la composición de la membrana celular

pueden modificar el patrón de la síntesis de eicosanoides, la transmisión
intracelular y la expresión génica. Por tanto la composición lipídica de la
dieta enteral estará diseñada para intentar disminuír la respuesta
inflamatoria. Parece ser adecuada una mezcla de ácidos grasos n-6, n-3 y
n-9, junto con MCT.
Glutamina:
Es un sustrato principal del enterocito. Estimula la secreción de IgA en la
mucosa intestinal y disminuye la translocación bacteriana. Sin embargo
no se ha establecido claramente diferencia en el empleo de fórmulas
enriquecidas con glutamina o fórmulas estándar en cuanto a la
composición de aminoácidos en la enfermedad inflamatoria.
Butirato:
Ácido graso de cadena corta, importante sustrato del colonocito. Se
produce en el colon por fermentación bacteriana. Tiene efectos
fisiológicos en la inmunidad local.
Vitaminas antioxidantes:
Se han encontrado niveles descendidos de enzimas y vitaminas
antioxidantes en la mucosa intestinal y en plasma de los pacientes con
enfermedad de Crohn. Estos pacientes se beneficiarían de
suplementación.
Prebióticos y prebióticos:
Su posible utilidad en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal está por definir.
101
TGF- β2:
Citokina presente en la leche materna, con propiedades
inmunomoduladoras y protectoras de la mucosa. La NE enriquecida con
TGF- β2 ha demostrado eficacia como soporte nutricional y terapéutico,
mayor en pacientes durante un brote agudo e intolerantes a tratamientos
farmacológicos.
CONCLUSIONES
Los objetivos del tratamiento nutricional en la enfermedad inflamatoria

son:
1. Prevención y tratamiento de malnutrición.
2. Mejora del crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes. En

pacientes con enfermedad de Crohn, podemos encontrar IMC y
porcentaje de grasa corporal inferiores a los de controles normales.
Es importante determinar IMC en estos pacientes, y curva de
crecimiento en niños afectos de EII.
3. Mejora de la calidad de vida.
4. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal están en riesgo

nutricional y es necesario realizar screening de malnutrición para en
caso necesario desarrollar un tratamiento. Nivel de evidencia B.
5. La nutrición enteral es el soporte nutricional de elección, reservando

la nutrición parenteral en los casos en que no sea posible usar el
tracto digestivo; también en casos de fístula intestinal unida a un
corto periodo de reposo. Nivel de evidencia B.
6. El soporte nutricional perioperatorio está indicado en pacientes

severamente malnutridos y en aquéllos en que la cirugía puede ser
postpuesta de manera segura. Nivel de evidencia B.
7. Soporte nutricional y reposo intestinal no deberían ser usados como

primera opción terapeútica en pacientes con colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn. Nivel de evidencia A.
102
Bibliografía
1. Gilman J, Shanahan F, Cashman KD. Altered levels of biochemical

indices of bone turnover and bone-related vitamins in patients with
Crohn's disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006
Apr 1; 23(7):1007-16.
2. Tajika M, Matsuura A, Nakamura T, Suzuki T, Sawaki A, Kato T, Hara
K, Ookubo K, Yamao K, Kato M, Muto Y. Risk factors for vitamin D
deficiency in patients with Crohn's disease. J Gastroenterol. 2004
Jun; 39(6):527-33.
3. Proceedings for the workshop: “Use of Nutrition in the Management
and Treatment of Inflammatory Bowel Disease” ASPEN. JPEN 2005:
vol 29, suppl. 108S-183S.
4. T. Grau Carmona, A. Bonet Saris, F. Fernández Ortega. Nutrición
artificial en la insuficiencia intestinal: síndrome de intestino corto.
Enfermedad inflamatoria intestinal. Nutr. Hosp. (2005) XX (Supl 2)31-
33.
5. Cabré E, Gassull MA. Nutrición en la enfermedad inflamatoria
intestinal. En: Gil A, editor. Tratado de Nutrición. Nutrición Clínica
(vol 4). Madrid: Grupo Acción Médica; 2005. p. 881-906.
6. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatrics Patients. ASPEN. JPEN 2002: vol 26, suppl. 1SA-138SA.
7. H. Lochs el al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Gastroenterology. Clinical Nutrition (2006) 25, 260-274.
103
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Autores: Dra. María Teresa Manjón Collado1, Dr. Fernando Oliva
Mompeán2, Dra. M. Díaz Rodríguez2
1
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital La Merced
2
Unidad de Cirugía de Urgencias. H. U. Virgen Macarena
EFECTOS DE LA DESNUTRICIÓN Y OBJETIVOS DEL SOPORTE

NUTRICIONAL
La desnutrición es un problema que afecta a más del 80 % de los

pacientes con neoplasias avanzadas o metastásicas. Más del 50 %
presentan malnutrición severa o moderada1. De hecho la pérdida de peso
es la mayor causa de morbimortalidad en el cáncer avanzado y la
caquexia será la causa de muerte de uno de cada tres pacientes con
cáncer2,3. Otros efectos de la pérdida de grasa corporal y proteína
muscular son: retraso en la cicatrización de heridas quirúrgicas con la
consiguiente dehiscencia de las mismas, eventraciones y fístulas,
malabsorción por falta de síntesis de enzimas digestivos, potenciación de
la inmunosupresión debida al tratamiento, favorecimiento de
complicaciones infecciosas, astenia por disminución de la masa muscular,
disminución del tono vital y aumento de los síntomas depresivos,
deterioro de la calidad de vida y disminución de la tolerancia al
tratamiento4,5.
Por otro lado, hoy en día el pronóstico del paciente con cáncer se ha
alargado considerablemente, debido a la existencia de tratamientos más
eficaces, aumentando la supervivencia. En estos casos el tiempo en que
paciente recibe tratamiento antineoplásico, generalmente agresivo y de
larga duración (cirugía, quimioterapia, radioterapia o manipulaciones
inmunológicas) es por sí mismo causa de alteraciones nutricionales6,7.
El déficit nutricional más determinante es el proteico-calórico

(kwashiorkor), además de la depleción nutricional en vitaminas y
oligoelementos6. Los edemas e incluso el anasarca son los principales
signos, junto con marcada hipoalbuminemia. El déficit de peso puede
existir o ir variando según los edemas8.
La malnutrición se presenta con más frecuencia en el cáncer de pulmón,

de cabeza y cuello, de próstata, de estómago y de páncreas4, 8.
104
Por tanto, la nutrición del paciente oncológico debe ser considerada parte
esencial en la valoración global desde el momento del diagnóstico6.
Los objetivos de este plan nutricional son: prevenir el déficit nutricional

o corregirlo si se ha producido en forma de masa corporal magra6,3,
mejorar el estado inmunológico, mejorar la tolerancia al tratamiento
antineoplásico, disminuir el riesgo de complicaciones quirúrgicas, evitar o
disminuir los ingresos hospitalarios mejorar el estado funcional y mejorar
la calidad de vida del paciente3,4,9,.
CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
El origen de la malnutrición y posterior síndrome anorexia-caquexia es

multifactorial y las causas frecuentemente se encuentran asociadas y con
efecto aditivo.
1 Relacionadas con el tumor

1.1. Alteraciones mecánicas o funcionales del aparato digestivo.
1.2. Alteraciones metabólicas.
1.3. Secreción de sustancias caquectizantes.
1.4. El dolor.
1.5. Anorexia y caquexia cancerosa.
2 Relacionadas con el paciente
2.1. Hábitos adquiridos.
3 Relacionadas con el tratamiento
3.1. Cirugía.
3.2. Radioterapia.
3.3. Quimioterapia.
1.1. Alteraciones del aparato digestivo debidas al tumor:
• Obstrucción mecánica alta: impide el paso del bolo alimenticio

(tumores de cabeza, cuello y esófago).
• Alteraciones anatómicas a nivel gástrico: originan intolerancia
alimentaria (náuseas y vómitos).
• Obstrucción mecánica de tramos bajos del aparato digestivo: origina
obstrucción intestinal.
• Lesiones mucosas originadas por el tumor: impiden la alimentación
(hemorragias digestivas, úlceras, fístulas).
105
• Alteración en la absorción de los nutrientes: invasión tumoral de la
mucosa del intestino delgado.
• Alteraciones de órganos que intervienen en la digestión de alimentos:
páncreas o vesícula biliar.
• Carcinomatosis peritoneal: intolerancia alimentaria (náuseas y
vómitos incoercibles)4.
1.2. En el enfermo con cáncer suele existir, en general, un aumento del

catabolismo.
• Existe un aumento de la glicólisis anaeróbica. La glucosa es el
sustrato preferente del que los tumores dependen energéticamente.
Como consecuencia se produce una mayor producción de lactato, el
cual va a ser utilizado por el hígado para volver a formar glucosa
(gluconeogénesis) a través del ciclo de Cori, proceso que requiere un
alto consumo energético10.
• El aumento de la lipólisis es el responsable de la pérdida de grasa.
• El catabolismo proteico supera la síntesis proteica, lo que produce
depleción de proteínas musculares y viscerales.
1.3. En el mecanismo de la caquexia no sólo interviene la deprivación,

que podría ser reversible con la sobrealimentación, sino que
mediadores circulantes provenientes tanto del tumor como del
huésped son causantes directos de la caquexia. Estos mediadores,
como el factor inductor de la lipólisis y el factor inductor de la
proteolisis muscular y, por parte del huésped, el factor de necrosis
tumoral alfa o “caquectina”, las interleucinas 1 y 6, el interferón
gamma3,11 y el factor movilizador de lípidos, inducen alteraciones en
el metabolismo intermediario que incrementan la actividad de las vías
antianabólicas (proteolisis, lipólisis y un excesivo funcionamiento del
ciclo de Cori en el hígado) con la consiguiente disminución de la
reserva grasa, atrofia de la piel y del músculo estriado e
hipoalbuminemia3.
Se cree que otros factores con efecto caquectizante o sustancias que

provocan anorexia son la serotonina o la bombesina12,13).
Como resultado, a pesar del aporte de nutrientes elementales y

calorías, no se logra estimular la síntesis de proteínas de forma
relevante; de ahí que la perdida de peso vaya unida a una importante
disminución de masa muscular.
106
1.4. La anorexia o falta de apetito y la caquexia o desnutrición severa

son prácticamente una constante en el paciente con cáncer
avanzado, aunque en ocasiones aparece de forma precoz4. El origen
de la anorexia es multifactorial:
• La presencia de saciedad precoz.

• El trastorno ansioso-depresivo originado por el diagnóstico.
• La presencia de dolor.
• Alteraciones del gusto y olfato.
2.1. Determinados hábitos adquiridos como el hábito tabáquico y el

consumo excesivo de alcohol provocan una disminución notable del
apetito. El alcohol además interfiere con la absorción de algunos
nutrientes esenciales como el ácido fólico, la vitamina B12, el
magnesio o el zinc. El sedentarismo hace que la masa muscular esté
disminuida. El abandono de la limpieza dental provocando gingivitis,
caries y pérdida de piezas dentales dificulta la alimentación; es
especialmente importante la corrección de las alteraciones
bucodentales si el paciente va a recibir radioterapia en cabezo o
cuello, porque este tratamiento per se puede favorecer la infección
en la cavidad oral.
3.1. La cirugía dificulta la alimentación durante el periodo postoperatorio

por el dolor, anorexia, astenia e íleo paralítico inducidos por la
anestesia, analgesia y la propia técnica. Esta afectación es más
prolongada en la cirugía mayor y en la de aparato digestivo. A ello
hay que añadir el incremento de las necesidades de energía y
proteínas por el estrés metabólico que produce y el aumento de las
demandas por la cicatrización de los tejidos. El hecho de realizarse
además sobre un con malnutrición previa determina una evolución
más tórpida y aumenta la posibilidad de complicaciones
postoperatorias como abscesos y fístulas, con el consiguiente
aumento de necesidades nutricionales4,7.
El efecto de la cirugía sobre el estado nutricional está relacionado

con el grado de agresión (la cirugía curativa es más agresiva que la
paliativa), la localización, el periodo de ayuno postoperatorio, las
complicaciones y las secuelas a largo plazo7:
107
Cirugía de cabeza y cuello: alteración de la masticación y deglución,

sequedad bucal, xerostomía, disfagia, odinofagia, broncoaspiración.
Resección esofágica: alteración de la deglución, reflujo, saciedad
precoz.
Resección gástrica: saciedad precoz, éxtasis gástrico, síndrome de
Dumping, malabsorción de vitamina B12 y D, Fe y Ca, intolerancia a la
leche.
Resección de intestino delgado: diarrea, alteraciones
hidroelectrolíticas, malabsorción, intolerancia a la lactosa.
Resección colorrectal: diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas,
malabsorción de vitamina B12, Mg, Ca, Na, K.
Cirugía pancreática: malabsorción de grasa, vitaminas liposolubles y
B12, Ca, Fe, Zn. Hiperglucemia.
Cirugía hepática: hiperglucemia, hiperlipemia, encefalopatía hepática.
Déficit de vitaminas liposolubles, ácido fólico, Mg, Zn.
Cirugía de vesícula y vías biliares: gastroparesia y malabsorción de
grasa, déficit de vitaminas liposolubles y B12, Ca, Fe, Zn. Alteraciones
hidroelectrolíticas.
3.2. Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la

localización, de la extensión y de la dosis total administrada y su
fraccionamiento. Suelen aparecer a los 10-15 días del inicio del
tratamiento y la máxima intensidad se produce cuando se ha
alcanzado los 2/3 de la dosis total. Desaparecen a las 2-4 semanas
de la finalización del tratamiento, aunque algunos síntomas como las
alteraciones del gusto y el olfato o la disminución de la salivación
pueden tardar meses en desaparecer, e incluso mantenerse
indefinidamente4,7. Los efectos agudos más importantes se producen
cuando se irradia cabeza y cuello (odinofagia, xerostomía, mucositis,
alteraciones dentarias y propensión a micosis); a largo plazo la
desnutrición puede cronificarrse por la disminución del apetito por
ageusia y xerostomía prolongadas, y por la fibrosis y estenosis local
que ocasiones disfagia7.
La radioterapia abdominal y pélvica se asocia a cuadros de diarrea,

malabsorción y obstrucción o suboclusión intestinal3,7.
La radioterapia torácica produce vómitos, fibrosis y estenosis

esofágica que dificultan la alimentación7.
108
3.3. Los efectos secundarios de la quimioterapia (tratamiento
citostático, antibiótico y hormonal) se producen sobre todo sobre
células de rápida proliferación, como las de la mucosa digestiva y las
sanguíneas7,13 provocando mucositis, estomatitis, esofagitis y enteritis
con ulceraciones y hemorragias, que ocasionan malabsorción y
diarrea, que puede llegar a se explosiva y sanguinolenta. Otros
efectos secundarios son alteraciones del gusto y del olfato
(disminución del sabor de los alimentos y percepción alterada con
sabor metálico y disminución del umbral para los sabores amargos y
salados, y aumento del umbral para los sabores dulces, que inducen
sensación nauseosa en presencia de comida), náuseas y vómitos
(agudos, retardados y anticipatorios), estreñimiento (reforzado por el
tratamiento analgésico)4, enteritis por efecto tóxico sobre la mucosa
intestinal originando diarrea, dolor abdominal y hepatotoxicidad3. Las
náuseas y vómitos son los efectos secundarios que más deterioran la
capacidad de alimentación. La mucositis es también un efecto
secundario de la quimioterapia; es de menor duración e intensidad
que la producida por radioterapia7.
La mucositis es la inflamación aguda de la mucosa que recubre el tracto

digestivo superior (cavidad bucal, faringe, esófago y estómago). Se
identifica como una lesión circunscrita o difusa, dolorosa, enrojecida, con
aumento del grosor y desprendimiento del epitelio, sequedad,
depapilación y sangrado, si afecta a la faringe o esófago, dolor al
deglutir14. Puede aparecer de forma precoz, 2-3 días después de la
quimioterapia y alcanzar la mayor severidad 7-10 días después,
resolviéndose en unas dos semanas15.
La prevención más efectiva se realiza con:
- Revisión y corrección de las alteraciones bucodentales previa al inicio

del tratamiento.
- Una buena higiene diaria con cepillado o, si éste no es posible,

antisepsia oral con clorhexidina diluida, peróxido de hidrógeno diluido o
suero bicarbonatado.
- Crioterapia mediante el enfriamiento de la mucosa oral manteniendo

hielo en la boca durante el tratamiento quimioterápico (la
vasoconstricción diminuye la cantidad de fármaco eliminado por la saliva).
109
El tratamiento de la mucositis establecida consiste en:
- Lubricantes a base de vitamina E, sucralfato o almagato.
- Analgésicos tópicos: enjuagues con una mezcla de hidróxido sódico de

aluminio, difenhidramina y lidocaína viscosa (antes de las comidas).
- Alimentación basada en pequeñas cantidades de pan, tomar los líquidos

con caña, suplementos nutricionales, analgésicos previos a la comida,
evitar alimentos calientes. Se recomiendan líquidos fríos o tibios, queso
suave, plátanos, melocotones, zumo de manzana, batidos, polos. Se
deben evitar alimentos calientes, ácidos, amargos, secos (patatas fritas,
tostadas), naranjas, cítricos, chicles y caramelos. Es imprescindible
suprimir el alcohol y el tabaco.
- Si se produce muguet, nistatina o fluconazol oral, si se produce

sobreinfección bacteriana antibioterapia empírica con cefalosporina de
tercera generación y aminoglucósido y si la infección es por herpes simple
o zoster, aciclovir4,15.
No debemos olvidar que el paciente oncológico presenta con frecuencia

ansiedad, depresión, temor, estrés, angustia y cierto grado de aislamiento
social que alteran los hábitos alimenticios además de la pérdida del placer
asociado a la comida en caso de nutrición enteral o parenteral3.
Riesgo nutricional en cirugía oncológica
Factores de riesgo Riesgo alto

Localización del tumor Cabeza y cuello, estómago,
esófago, páncreas
Grado de agresión Cirugía radical con intención
curativa
Ayuno postoperatorio Cirugía del aparato digestivo
Complicaciones agudas Malnutrición energético-proteica
previa, cirugía radical digestiva
Complicaciones crónicas Cirugía radical digestiva
110
Riesgo nutricional en tratamiento radioterápico
Factores de riesgo Riesgo alto

Localización tumoral Cabeza y cuello, estómago, esófago
y páncreas
Localización Cérvico-facial, irradiación corporal
total y abdómino-pélvica
Dosis y volumen irradiados Elevados
Fraccionamiento Hiperfraccionamiento
Complicaciones agudas Malnutrición previa, quimioterapia
(mucositis severa, sobreinfección) concomitante, tabaquismo,
alcoholismo, deficiente higiene
bucal, xerostomía
Complicaciones crónicas Quimioterapia concomitante, cirugía
(xerostomía, ageusia, previa
fibrosis/estenosis)
Riesgo nutricional en tratamiento quimioterápico
Factores de riesgo Riesgo alto (>90 % de los pacientes)

Emesis • Agente quimioterápico:
cisplatino, dacarbacina,
actinomicina D, mostaza
nitrogenada
• Combinación de varios citostático
• Radioterapia concomitante
• Sexo femenino
• Edad joven
• Susceptibilidad individual
• Emesis previa por quimioterapia
• Tumores digestivos
Mucositis Tratamiento combinado con radioterapia e
irradiación corporal total
Disgeusia, ageusia Tratamiento combinado con radioterapia e
irradiación corporal total
111
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL
PACIENTE ONCOLÓGICO. LA CAQUEXIA
La caquexia asociada al cáncer es una manifestación de la actividad de la

enfermedad, pero el paciente con cáncer presenta con frecuencia
desnutrición por ayuno y estrés metabólico que no están en relación con
la caquexia cancerosa y que supone un riesgo para la evolución de la
enfermedad y la aparición de complicaciones potencialmente mortales.
Por tanto, es muy importante su identificación y corrección.
El paciente con cáncer puede presentar de forma aislada: desnutrición

energética por falta de aporte, desnutrición debida a hipercatabolismo por
complicaciones infecciosas o quirúrgicas y desnutrición por caquexia
cancerosa.
Desnutrición energética
Patogenia Aporte insuficiente de calorías y nutrientes (bien
por disminución de la ingesta o por alteraciones
en la absorción o digestión).
Pérdidas extraordinarias por diarreas, fístulas,
drenajes o malabsorción (vitaminas y minerales).
Causas Disfagia mecánica, mucositis, xerostomía, ageusia,
anorexia, dolor, vómitos, diarrea, ileostomía,
linforragia, depresión.
Clínica Pérdida de peso por pérdida de grasa subcutánea
y en menor cuantía de músculo esquelético,
astenia, depresión, estreñimiento, bradicardia,
hipotensión, evolución lenta.
Complicaciones Alteraciones electrolíticas, hipofostatemia,
hipomagenesemia, déficit vitamínico. En grado
severo: infecciones, complicaciones quirúrgicas y
mortalidad.
Aumento del riesgo Desnutrición severa, cirugía, tratamiento
de complicaciones antineoplásico, comorbilidad.
La síntesis de proteínas viscerales se mantiene inalterada por la

sustitución de la glucosa como sustrato por ácidos grasos y cuerpos
cetónicos del metabolismo lipídico.
112
Desnutrición mixta
Patogenia Situaciones de estrés hipercatabólico más el
deficiente aporte calórico-proteico
Etiología Cirugía agresiva, infección grave, sepsis, fiebre
mantenida
Clínica Pérdida importante de peso con disminución de
masa magra por degradación de proteínas
musculares y viscerales, úlceras por presión,
hiperglucemia de estrés, edemas, ascitis, derrame
pleural
Complicaciones Quirúrgicas, infecciosas y mayor mortalidad
Aumento del riesgo Desnutrición de grado moderado-severo.
de complicaciones
Si no se trata, evoluciona con rapidez7.
Caquexia cancerosa
También llamado síndrome de anorexia-caquexia. Es un complejo

síndrome paraneoplásico caracterizado por pérdida de peso progresiva e
involuntaria, anorexia, astenia, alteraciones metabólicas que impiden la
utilización eficaz de los nutrientes y devastación tisular4,7. Es resistente al
tratamiento nutricional mientras la enfermedad siga en actividad.
Patogenia Alteraciones metabólicas.
Aumento del gasto energético de reposo.
Deficiente aporte calórico-proteico.
Mediadores: aumento de citoquinas proinflamatorias y
factores tumorales caquectizantes.
Etiología Enfermedad cancerosa activa
Clínica Adelgazamiento severo con pérdida importante de
grasa, masa muscular y proteínas viscerales, astenia y
atrofia muscular secundaria con encamamiento,
anorexia y sensación de saciedad precoz intensas,
náuseas, disgeusia, estreñimiento, afectación del estado
general (palidez, depauperación, piel grisácea, rugosa y
sin elasticidad) úlceras por presión, edemas, ascitis y
derrame pleural por hipoproteinemia, anemia,
hiperglucemia, hipertrigliceridemia, déficit vitamínico e
inmunológico, alteraciones hidroelectrolíticas
Complicaciones Quirúrgicas, infecciones y mayor mortalidad
Aumento del riesgo de Cáncer avanzado
complicaciones
113
DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER
Indicadores de desnutrición
La detección del riesgo de desnutrición en el cáncer permite prevenirla o

iniciar el tratamiento nutricional adecuado cuando la desnutrición aún no
es grave. Los estudios longitudinales realizados sobre pacientes que están
recibiendo tratamiento nutricional demuestran que éste mejora a calidad
de vida7.
Los indicadores de desnutrición más utilizados y contrastados son el

índice de masa corporal (IMC), el índice de pérdida de peso/tiempo y la
valoración global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA).
Índice de masa corporal
Peso (Kg)
IMC = ----------------------------
Talla2 (m)
Rangos de normalidad para el adulto sano de IMC y desviaciones

con relación al aumento de mortalidad
IMC
< 18’5 Desnutrición
18’5 – 24’9 Normal
25’0 – 29’9 Sobrepeso
30’0 – 39’9 Obesidad
≥ 40 Obesidad mórbida
114
Índice de pérdida de peso/tiempo
Mide la velocidad de la pérdida de peso. Es un parámetro más sensible

para detectar riesgo de complicaciones por desnutrición.
Desnutrición grave según pérdida de peso/tiempo
Tiempo Pérdida de peso %

1 semana ≥2%
1 mes ≥5%
3 meses ≥ 7’5 %
6 meses ≥ 10 %
Valoración global subjetiva
Diseñada por Detsky en 1987 y modificada por Ottery en 1994 con el

nombre de valoración global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA)
para adaptarla a pacientes con cáncer de forma que éstos fueran los que
contestaran directamente una parte del cuestionario e incluyendo
preguntas adicionales sobre síntomas característicos de los pacientes.
Presenta una buena correlación con los parámetros antropométricos,

bioquímicos e inmunológicos de la valoración nutricional objetiva clásica,
y según algunos estudios, se ha mostrado útil en la predicción de
complicaciones en pacientes con cáncer (incidencia de infección, uso de
antibióticos, estancia hospitalaria y calidad de vida).
Posteriormente se ha incorporado una valoración numérica, que permite

identificar qué pacientes precisan intervención nutricional o soporte
nutricional agresivo7.
La valoración final se realiza dando a cada apartado la calificación de

alteración leve, moderada o grave, y con el conjunto de éstas se clasifica
a los pacientes en tres categorías: A) estado nutricional normal, B)
desnutrición moderada o riesgo de desarrollarla, y C) desnutrición grave.
En España si la pérdida de peso es mayor del 10 % en tres meses, se

indica la necesidad de tratamiento nutricional. El método sirve para la
evaluación continua del riesgo nutricional y la eficacia de la intervención
cuando ésta haya sido necesaria7,16.
115
Valoración global subjetiva generada por el paciente

Peso actual……………..Kg Dificultades para alimentarse
Peso hace tres meses…...Kg Sí
Alimentación No
Respecto a hace un mes: Si la respuesta es sí, señale
Como más cuál/cuáles de los siguientes
Como igual problemas presenta:
Como menos Falta de apetito
Tipo de alimentos Ganas de vomitar
Dieta normal Vómitos
Pocos sólidos Estreñimiento
Sólo líquidos Diarrea
Sólo preparados nutricionales Olores desagradables
Muy poco Los alimentos no tienen sabor
Actividad cotidiana Sabores desagradables
En el último mes Me siento lleno enseguida
Normal Dificultad para tragar
Menor de lo habitual Problemas dentales
Sin ganas de nada Dolor: ¿dónde?...............
Paso más de la mitad del día Depresión
En cama o sentado Problemas económicos
MUCHAS GRACIAS. A PARTIR DE AQUÍ LO COMPLETARÁ SU MÉDICO

Enfermedades………………………. Exploración física
……………………………………… Pérdida de tejido adiposo:
Tratamiento oncológico…………. Sí / No
Otros tratamientos………………….. Edemas y/o ascitis:
……………………………………… Sí / No
Albúmina antes del tratamiento Úlceras por presión:
oncológico……………….….…gr/dl Sí / No
Prealbúmina tras el tratamiento Fiebre:
oncológico…………………….mg/dl Sí / No
116
Valoración final
Dato clínico A B C
Pérdida de peso <5% 5-10 % > 10 %
Alimentación Normal Deterioro leve- Deterioro
moderado grave
Impedimentos para No Leves/moderados Graves
ingesta
Deterioro de No Leve/moderado Grave
actividad
Edad ≥ 65 > 65 >65
Úlceras por presión No No Sí
Fiebre/corticoides No Leve/moderada Elevada
Tto. antineoplásico Bajo Medio riesgo Alto riesgo
riesgo
Pérdida adiposa No Leve/moderada Elevada
Pérdida muscular No Leve/moderada Elevada
Edemas/ascitis No Leves/moderados Importantes
Albúmina (previa > 3’5 3 - 3’5 <3
tto.) gr/dl
Prealbúmina (tras > 18 15 - 18 < 15
tto.) mg/dl
Valoración del estado nutricional
La valoración del estado nutricional establece el tipo y el grado de

desnutrición existente. Se realiza en función de la anamnesis con historia
dietética, exploración física, parámetros antropométricos y de laboratorio.
Anamnesis
Se debe interrogar al paciente acerca de: consumo de tabaco y alcohol,

deglución y digestión, variabilidad de su dieta, dificultades para ingerir
alimentos, presencia de disfagia a líquidos o sólidos. La historia dietética
es una herramienta imprescindible; varios estudios han relacionado
aceptablemente la “encuesta 24 horas” (¿qué comió Vd. a lo largo del día
de ayer?) con la alimentación habitual del paciente en días y semanas
previas. Este será el único método de encuesta nutricional aplicable en
117
urgencias por su corta duración y facilidad, junto con preguntas sobre
anorexia o negativismo a grupos básicos de alimentos (carnes, frutas y
verduras frescas) y la tolerancia a la dieta habitual (náuseas, vómitos,
diarrea, dolor). Esto permite identificar tanto los nutrientes deficitarios
como las preferencias o los alimentos mejor tolerados por el paciente.
Exploración física
La exploración física debe incluir:
- Peso, talla, frecuencia cardiaca, presión arterial.

- La existencia o no de edemas, su localización y extensión.
- La existencia de escaras de grados 3 y 4 (afectación de tejido
subcutáneo), que implican una desnutrición importante.
- Signos de hipovitaminosis como lengua depapilada y brillante,
erosiones en la comisura labial (déficit de B2 ó B12)7,8.
Parámetros antropométricos
- Peso del paciente y expresión porcentual de la reducción de peso.
- Talla.
- Índice de masa corporal (IMC = peso/talla en m2 ). La pérdida del 5

% equivale a la disminución de 1 ó 2 kg/m2 y la del 10 % a 2 ó 4
kg/m2.
- Pliegue tricipital y circunferencia y área muscular del brazo. Se

calculan en base a la medida del pliegue cutáneo y de la
circunferencia del brazo en el punto medio y posterior del brazo no
dominante entre el acromion y el olécranon. Requiere tres medidas
consecutivas, utilizando la media aritmética de las mismas, ya que
presentan una gran variabilidad intra e interobservador. Se
correlacionan bien con el contenido de masa grasa y de masa
muscular respectivamente. Es necesario compararlo con valores
normales de una población similar en edad y sexo7.
118
Parámetros bioquímicos
- Hemograma: nos informa acerca de la existencia de anemia o

linfopenia (valores inferiores a 1.200 linfocitos/mm3 suelen indicar
desnutrición y por debajo de 800 linfocitos/mm3 desnutrición grave).
También se modifican por factores como la cirugía, la infección o el
tratamiento con corticoides o inmunosupresores.
- Determinación de albúmina. Por debajo de 3 gr/dl nos encontramos

ante una desnutrición. Es una proteína de vida media larga (20 días),
por lo que no es útil para variaciones recientes del estado nutricional,
pero tiene un alto valor predictivo de complicaciones clínicas
asociadas a desnutrición.
- La prealbúmina posee una vida media de 2 a 3 días por lo que puede

detectar cambios recientes que indiquen si es eficaz el tratamiento
nutricional.
- La excreción de creatinina en orina de 24 horas, mediante el índice

creatinina/talla nos informa sobre el contenido de masa muscular.
Debe compararse con los valores normales en individuos de la misma
talla y sexo. Se altera si existe insuficiencia renal7,8.
TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA NEOPLÁSICA
La atención nutricional precoz forma parte del tratamiento global y de la

preparación preoperatoria de los pacientes oncológicos17.
Pacientes bien nutridos, grado A de la PG-SGA o con desnutrición ligera,

pero con la ingesta calórica suficiente para sus necesidades
- Si no van a recibir tratamiento antineoplásico de alto riesgo, sólo es

necesario una educación nutricional básica y control periódico.
- Si va a recibir tratamiento de alto riesgo nutricional, se darán
consejos nutricionales específicos y se valorará la utilización de
suplementos.
119
Pacientes con desnutrición moderada, grado B de la PG-SGA
- Si reciben tratamiento de bajo riesgo se utilizarán suplementos.

- Si la terapia es de alto riesgo, está indicada la nutrición artificial.
Paciente con desnutrición grave, grado C de la PG-SGA
- En los pacientes sometidos a tratamiento antineoplásico está indicado

soporte nutricional agresivo con nutrición artificial.
- En pacientes con caquexia cancerosa sometidos únicamente a
cuidados paliativos el manejo nutricional se debe individualizar.
Cálculo de los requerimientos nutricionales
El rango de necesidades calóricas en el paciente oncológico es:
25 – 40 kcal/kg de peso*
* Peso real en pacientes que mantienen peso habitual.

* Peso teórico en pacientes que presentan obesidad o adelgazamiento.
Según el grupo de pacientes:
Anciano encamado o paciente crítico sedado: 25 – 30 kcal/kg.

Adulto con actividad muy ligera: 30 – 35 kcal/kg.
Desnutrición o actividad ligera: 35 – 40 kcal/kg.
Obesidad: 25 – 30 kcal/kg según actividad física (c).
Los requerimientos proteicos en el paciente oncológico sin estrés son 1-

1’5 g/kg/d, y en pacientes con caquexia o estrés metabólico 1’5 – 2’5
g/kg/d.
El aporte de micronutrientes debe ajustarse a las recomendaciones diarias

y ajustarse en caso de deficiencia aguda en desnutrición grave, aunque
no se considera beneficiosa la suplementación con altas dosis de los
mismos por el riesgo potencial que conlleva5,7.
120
EDUCACIÓN NUTRICIONAL BÁSICA
Existe acuerdo entre los expertos en que “si hay tubo digestivo funcional,
lo mejor es utilizarlo”17. El objetivo es el incremento de la apetencia y
evitar la saciedad.
• Entorno adecuado a la hora de comer, ambiente tranquilo y relajado,

comer sentado y tomarse el tiempo necesario.
• Evitar la exposición a olores producidos durante la preparación de los
alimentos que puede provocar repugnancia y aversión a estos
alimentos.
• Realizar, siempre que sea posible, algún ejercicio antes de la comida
y tomar algún aperitivo que estimule su apetito.
• Es importante que no sea el propio paciente quien se prepare la
comida.
• Alimentos variados, con la textura adecuada a cada situación y con
diferentes presentaciones. Se administrará en cantidades pequeñas
repartidas en 5 ó 6 tomas al día, procurando realizar el mayor aporte
calórico en los momentos en que el paciente tolere mejor
(generalmente por la mañana). Temperatura templada. Se puede
añadir un suplemento de proteínas y calorías sin aumento del
volumen de nutrientes añadiendo a la dieta: miel, nata, leche en
polvo, crema de leche, helado.
• Se deben evitar los condimentos excesivos, temperaturas extremas,
fritos, ácidos, muy dulces, grasa excesiva y muy aromatizados.
• Tomar preferentemente alimentos secos como pan tostado, galletas y
también sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas o verduras
cocidas.
• Las tomas nocturnas deben realizarse con alimentos líquidos o
suplementos.
• Aportar proteínas de alto contenido en calorías: leche entera, quesos,
mantequilla vegetal, huevos, pescados y carne.
• Para mantener la dieta equilibrada es necesario complementar con
frutas y verduras, y para aumentar las calorías, zumos de frutas.
• La ingesta líquida debe ser abundante, alrededor de 2-3 litros al día,
(35 ml/kg/d añadiendo las pérdidas extraordinarias por la orina,
sudación o deposiciones) y al menos una parte de este debe ser
bebida energética. Para evitar la sensación de saciedad, la ingesta
líquida se debe realizar independientemente de las comidas y en
tomas pequeñas y frecuentes.
121
• Usar ropa alongada que no oprima la cintura ni el abdomen.
• En fases más avanzadas de la enfermedad se pueden sustituir
algunos alimentos por suplementos nutricionales3,4.
• Se debe controlar el peso periódicamente.
CONSEJOS NUTRICIONALES ESPECÍFICOS
- Cuando existe disfagia neurológica se pueden emplear espesantes, flan,

yogur, miel, natillas. Si la disfagia es por odinofagia se deben emplear
alimentos cocidos, blandos con salsas suaves, purés y líquidos y evitar
alimentos irritantes como picantes, ácidos, fritos, frutas con piel. Si la
disfagia es por glosectomía se deben tomar los alimentos en pequeñas
cantidades y con entrenamiento específico del paciente. Si la disfagia es
completa es de elección la nutrición enteral por sonda.
- Si existe mucositis, además de las medidas específicas indicadas

anteriormente se deben tomar los alimentos a temperatura ambiente,
evitando los muy calientes o muy fríos, comidas pequeñas y frecuentes,
beber abundante agua durante la comida y entre horas, tomar alimentos
cocidos, blandos, suaves y troceados y mezclados con salsas suaves o
líquidos, suprimir los picantes, ácidos, piel y valorar la utilización de
suplementos o nutrición enteral.
- Si existe estreñimiento son útiles los preparados comerciales de fibra

(salvado de trigo: 3-6 cudharaditas al día en alimentos líquidos o
pastosos), supositorios y enemas de glicerina, laxantes osmóticos como
lactulosa o polientriglicol, enemas de aceite mineral, laxantes salinos
como citrato magnésico o citrato sódico. Los enemas no se deben utilizar
en pacientes inmunodeprimidos que presenten fisuras anales o fístulas
rectales. Aumentar el contenido de fibra de la dieta (cereales integrales,
verduras, legumbres, frutas con piel, pan integral) y aumentar el aceite
crudo en la dieta. Aumentar el aporte de líquidos diarios a base en parte
a zumo de naranja. Y estimular la realización de ejercicio físico.
- Si existe diarrea y/o malabsorción se puede emplear como inhibidor del

peristaltismo la loperamida, siempre que no existe sospecha de diarrea
infecciosa y la buscapina si la primera no es eficaz y existe dolor cólico.
En diarreas refractarias se puede añadir somatostatina. En la
malabsorción debida a resección pancreática pueden ser útiles los
preparados con enzimas pancreáticos. Se debe suprimir el aporte de fibra
122
insoluble, las comidas voluminosas, los alimentos a temperaturas
extremas y los estimulantes del peristaltismo como el café, té, chocolate y
picantes, la leche debido al déficit transitorio de lactasa, sustituyéndola
por preparados sin lactosa; el queso y los alimentos grasos y fríos, las
bebidas alcohólicas o con gas. Es útil beber 2-3 litros de líquido (agua,
infusiones de manzanilla, poleo, tila, agua de limón –zumo de medio
limón en 1 litro de agua-, agua de té – 1 bolsita en 1 litro de agua-, caldo
de cocer arroz y zanahorias condimentado con sa, consomé desgrasadol)
y preparados de fibra soluble. Tomar preferentemente yogur (sin sabores
ni frutas), arroz y pasta cocida, jamón cocido, pescado y pollo cocido sin
piel ni grasa, pan tostado, papillas de harina de arroz o de maizena.
- Si existe xerostomía dar alimentos con salsa o ingerir agua con cada
bocado. También son útiles los preparados de saliva artificial y la
pilocarpina para estimular la secreción salival.
- En la hipogeusia debida a déficit de zinc, se pueden emplear

suplementos de zinc en forma de preparados polivitamínicos o
suplementos calóricos. Como medidas dietéticas resulta útil aumentar la
condimentación con hierbas aromáticas en carnes y pescados, y con
alimentos salados como jamón o panceta en verduras, pasta, arroz,
sopas, etc; evitar las temperaturas extremas que disminuyen el sabor de
los alimentos. Si aparece disgeusia se deben suprimir los alimentos
preferidos durante el tratamiento si éste origina sabores extraños o
desagradables, preparar las carnes rojas mezcladas con salsas dulces
como las de fruta o bechamel o rebozarlas con huevo o sustituirla por
carne de ave, huevo y lácteos valorando la utilización de un suplementos
proteico.
- Si se producen náuseas, vómitos o dolor tras el tratamiento, se debe

administrar el alimento inmediatamente después del tratamiento o
inmediatamente antes. Tomar preferentemente alimentos secos como
pan tostado, galletas y también sorbetes, helados sin nata, yogur y frutas
o verduras cocidas.
- Para contrarrestar la pérdida de peso y el debilitamiento:
Se deben aumentar las proteínas y calorías de la dieta.

Se deben consumir porciones más pequeñas, aumentando el número
de tomas.
123
Se debe agregar leche en polvo a las comidas y bebidas.
Se deben ingerir zumos de frutas, leche y bebidas endulzadas.
Se recomienda agregar huevos o claras de huevo a las comidas.
Se deben agregar trozos de carne o queso a las salsas, verduras o
sopas.
Se deben comer refrigerios de alto contenido calórico durante el día
como nueces, dulces y frutas deshidratadas.
Si el paciente lo tolera, puede tomar grasa en forma de pan con
mantequilla.
- Algunos pacientes con cáncer desarrollan intolerancia a la lactosa. Se

puede comprar leche sin lactosa. Yogur y queso tienen menos lactosa.
- En pacientes con síndrome de Dumping (evacuación gástrica rápida)

tras cirugía gástrica, se produce distensión gástrica y dolor cólico, mareo,
sudor y síncope. Las recomendaciones en estos casos son:
Comer en porciones más pequeñas y frecuentes.

Recostarse inmediatamente después de comer.
Restringir los carbohidratos refinados y aumentar las proteínas y
grasas en la dieta.
Beber líquidos 30 minutos antes de las comidas y de 30 a 60 minutos
después de comer.
- No comer ni beber en las dos horas previas al tratamiento.
ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA (ABA)
Si la alimentación tradicional no es suficiente o existe disfagia, se

recomienda la ABA, que ofrece una serie de productos que se adaptan a
las necesidades del paciente en nutrientes, textura, sabor, y que son de
fácil preparación manteniendo el aspecto de “plato hecho en casa”.
La ABA comprende:
• Dietas trituradas de alto valor nutricional: papillas de cereales

(Resource Cereales Instant) para desayunos y meriendas, purés
elaborados a base de carnes, aves, pescados, huevos, hortalizas para
comidas principales y cenas (Resource Puré, Resource Puré Instant,
124
Vegenat-3) y compotas de frutas para el postre (Resource Compota
de Frutas Instant, Vegenat-3).
• Modificadores de textura: espesantes (Resource Espesante, Nutilis,

Vegenat Med Espesante) para adaptar la consistencia de líquidos y
purés a las necesidades del paciente, gelatinas (Resource Gelificante)
y bebidas listas para su uso con textura gel (Resource agua
gelificada), para ayudar a la hidratación del paciente.
• Enriquecedores de la dieta en caso de que ésta no sea completa o

exista desnutrición (micronutrientes como vitaminas, hierro,
aminoácidos y diferentes tipos de grasa, proteínas y carbohidratos)
(Resource Aceite MCT, Resource Dextrine Maltose, Resource Protein,
Resource Complex, Polycose, Promod, Masijul, Masipro)4.
• Necesidades especiales: Resource Benefiber (diarrea, regulación del

tránsito intestinal), Resource Arginaid (úlceras por presión).
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Cuando las recomendaciones dietéticas no logran cubrir los

requerimientos de energía o proteínas o es necesario aportar nutrientes
específicos. Generalmente líquidos o semisólidos, y con elevada densidad
calórica4,7,17. El empleo de suplementos orales frente a las
recomendaciones nutricionales no ha demostrado diferencias significativas
en cuanto a morbilidad y mortalidad, aunque sí se ha evidenciado un
aumento de peso significativo. Para determinar la dosis, se calcularán las
necesidades energéticas y proteicas y se compararán con los aportes
reales; la diferencia se compensará en forma de suplemento.
Suplementos energéticos: fórmulas con mayor o menor contenido en

proteínas, pero de alto valor calórico (Resource 2.0, Resource Energy,
Isosource Energy, Ensure Plus Drink, Clinutren 1,5).
Suplementos proteicos: fórmulas que aportan un elevado contenido

proteico junto con calorías, vitaminas y minerales. Indicados en situación
de agresión importante (cirugía, radioterapia y quimioterapia). En polvo
(Meritene Polvo, Meritene Fibra, Meritene Sopa, Gevral, Ensure Polvo). En
líquidos (Resource Hiperproteico, Meritene Complet, Formitel, Ensure
125
Hiperproteico, Clinutren HP). Natillas (Resource Crema, Forticreme,
Dietgrif Pudding, Clinutren Dessert).
Caquexia: fórmulas que aportan un elevado contenido proteico y

energético y que además están enriquecidas en nutrientes específicos
destinados a controlar la pérdida de peso, con preferencia de la
preservación de la masa magra (Resource Support, Prosure).
Otros suplementos específicos: para diabetes (Resource Diabet, Glucerna

SR) o insuficiencia renal (Resource 2.0, Negro, Suplena).
Módulos: productos que aportan nutrientes específicos como diferentes

tipos de grasa, proteínas, carbohidratos o micronutrientes (Resource
Aceite MCT, Resource Dextrine Maltose, Resource Protein, Resource
Complex, Polycose, Promod, Masijul, Masipro)7.
Se recomienda tomarlos fuera de los horarios de las comidas para que no

se conviertan en sustitutos de las mismas. Una buena opción es
administrarlos de forma simultánea con la medicación oral y en
sustitución del agua.
NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Las situaciones específicas en las que hay suficiente consenso como para
considerar indicado alguna de estas modalidades de soporte nutricional
son: periodo perioperatorio, tumores que obstruyen aparato digestivo,
pacientes con fístulas enterocutáneas, enteritis por radiación o
quimioterapia y pacientes con síndrome de intestino corto; siempre con
una actitud dirigida a solucionar situaciones de relativamente corto
plazo17. En pacientes con desnutrición grave la nutrición parenteral
preoperatoria durante 7-10 días reduce en un 5-10 % las complicaciones
quirúrgicas; en el paciente no desnutrido no aporta beneficios. En el
periodo postoperatorio inmediato la nutrición enteral presenta menor
incidencia de complicaciones, mortalidad y duración de la estancia
hospitalaria que la parenteral, así como una recuperación más rápida de
la función intestinal, siendo la vía más utilizada en el caso de cirugía
oncológica digestiva la yeyunostomía7.
En pacientes con buen funcionamiento intestinal, lo ideal es la nutrición

enteral.
126
La nutrición enteral es más fisiológica, se produce una utilización más

eficiente de los nutrientes, menor número de complicaciones, se puede
realizar en el domicilio y es más económica que la parenteral.
Las indicaciones específicas en el paciente con cáncer son: localización del

tumor en cabeza, cuello, esófago, páncreas o estómago, cirugía radical
orofaríngea, malabsorción moderada, disfagia, gastroparesia, mucositis,
dolor local, vómitos, anorexia, disminución del nivel de conciencia y
malnutrición desencadenada por la terapia. Las contraindicaciones son la
existencia de obstrucción intestinal, náuseas o vómitos incoercibles y
fístula intestinal alta y de alto débito. Las complicaciones son el riesgo de
vómito o aspiración3.
Se pueden emplear preparados caseros o recurrir a las dietas comerciales

que existen y que, en general, tienen una mayor proporción de proteínas
y lípidos y menor de carbohidratos.
Se puede administrar a diversos niveles del tubo digestivo, siempre que

permita la absorción de los nutrientes a lo largo de un tramo suficiente de
intestino delgado: vía oral, sonda nasogástrica, sonda de gastrostomía,
sonda de gastroyeyunostomía y yeyunostomía. Las dos últimas requieren
una intervención quirúrgica, si bien la gastrostomía puede realizarse
también con apoyo endoscópico en forma menos invasiva7,17.
La vía oral debe se utilizada siempre que sea posible porque permite
mantener la degustación y favorece la secreción salival. Está indicada
cuando existe disfagia a sólidos por obstrucción mecánica del tumor,
mucositis o estenosis postradioterapia7.
Las sondas nasogástricas deben emplearse cuando se prevea que la

duración de la nutrición enteral va a ser relativamente corta (entre 2
semanas y 3 meses). Si pasado este tiempo se aprecia que debe
continuar con nutrición enteral, se planteará la posibilidad de someterse a
la colocación de ostomía como vía de acceso a la nutrición enteral4,8.
El tipo de sonda más adecuada en nuestro país es la de poliuretano;

puede mantenerse en tubo digestivo varios meses. Se deben desechar las
sondas de cloruro de vinilo (PVC) por el riesgo de ulcerar o incluso
necrosar y perforar la mucosa gastroduodenal, además de que debido al
127
endurecimiento que sufren por los cambios de pH digestivo, obligan a su
recambio cada pocas semanas.
La longitud de sonda que debe introducirse como mínimo es la distancia

oreja-nariz-xifoides y su extremo distal debe quedar en estómago.
El calibre de la sonda más habitual debe ser 8 Fr de diámetro. Siempre se

debe administrar agua (unos 50 ml) tras la dieta enteral.
En la comprobación radiológica el extremo distal de la sonda debe quedar

localizado debajo del diafragma. En atención primaria puede realizarse la
comprobación midiendo el pH del contenido aspirado con una tira
reactiva, si es menor de 4, se trata de jugo gástrico con seguridad.
El recambio de la sonda de poliuretano se realiza cada 4-6 meses.
Las sondas nasoentéricas son nasoyeyunales, pues si el extremo distal se

coloca en duodeno, la dieta se tolera peor, se produce distensión
abdominal y dolor, náuseas y vómitos y acodamiento de la sonda.
En adultos se usan sondas largas, de más de 100 cm, que deben

introducirse 20 cm más de la distancia oreja-nariz-xifoides.
Son sondas con lastre (habitualmente tungsteno, inocuo si se rompe la

sonda). Esta sonda depositada en estómago, atraviesa el píloro en unas
horas. Trascurridas 48 horas, más del 90 % de estas sondas están ya en
yeyuno.
De calibre 8 Fr habitualmente y de más de 105 cm. La comprobación

requiere obligatoriamente una radiografía.
Con esas sondas enterales es casi obligatorio el uso de sistemas de

perfusión de nutrición enteral continua, bien por bomba o bien por
gravedad, ya que los bolus en yeyuno no se toleran bien, provocando con
frecuencia dolor, sudoración, mareo, náuseas, de forma similar al
dumping. Se acodan con más frecuencia, obligando a su recolocación.
La sonda de gastrostomía se coloca de elección por vía endoscópica,

gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Es de elección cuando se
prevé que va a ser definitivo o de larga duración. Es de elección en los
128
tumores de cabeza y cuello o tumores de esófago avanzados o que
presentan recidiva loco-regional. Consiste en la colocación de una sonda
de silicona de calibre superior a 14 Fr, con un sistema de fijación con
placas o semiesferas, una pegada a la pared interna del estómago y otra,
generalmente semicircular o rectangular, en contacto con la piel. Esta
placa de fijación externa puede tener orificios para anclarla a la piel con
puntos de sutura superficiales, sobre todo en caso de que el paciente esté
agitado o tenga cierto grado de demencia. Los endoscopistas
experimentados realizan una PEG en 15 minutos, tras introducir el
endoscopio y localizar el punto de entrada del sistema por
transiluminación8. Es importante valorar su realización antes de que se
produzca una obstrucción completa que impida el paso del endoscopio7.
Los sistemas PEG pueden mantenerse durante meses o años, pero en

general, se recambian cada 6-12 meses ya que se deterioran,
especialmente si se administran fármacos. No se deben introducir
alimentos naturales (zumos, leche,…) pues obstruyen con frecuencia el
sistema.
La gastrostomía percutánea radiológica (PRG) es un método utilizado con

frecuencia en pacientes con tumores estenosantes de cabeza y cuello o
esófago. Suele realizarse con sedación, aunque en algunos casos puede
realizarse con anestesia local.
Es necesario insuflar aire en estómago para que el radiólogo

intervencionista localice el punto de inserción, por lo que hay que colocar
previamente una sonda de 6-8 Fr. Si la estenosis es muy grande, puede
usarse catéteres radioopacos o hilos muy finos.
El sistema se perfora desde fuera hacia el interior de la cavidad gástrica.

Los sistemas de PRG también son de silicona y de calibre superior a 14 Fr,
pero la fijación interna suele ser un globo que se rellena con unos 5 ml de
suero salino a través de una entrada diferenciada. La parte externa
también puede fijarse con puntos de sutura, especialmente si el paciente
tiende a arrancárselo. Suele recambiarse cada 6 meses, aunque en
algunos casos han durado años.
Los sistemas de botón se colocan en pacientes con rechazo estético, vida

social activa y, especialmente, en los niños.
129
En el adulto casi siempre se colocan a demanda del paciente y después
de haber colocado un sistema tradicional (endoscópico o radiológico) que
deje un buen trayecto piel-estómago, al menos durante dos semanas.
Su calibre suele variar entre 12-24 Fr. La fijación interna es una

semiesfera de silicona (en forma de seta) o un globo relleno con suero
salino. La comprobación es obligatoria con radiología, comprobando que
el contraste no se fugue por la pared.
Los sistemas de yeyunostomía suelen emplearse en pacientes con

grandes tumores digestivos altos (faringe, esófago o estómago). La
nutrición suele infundirse a unos 20-40 cm más allá del ángulo de Treitz,
fijando el asa yeyunal a la pared abdominal.
Puede colocarse quirúrgicamente o radiológicamente y la alimentación

puede iniciarse precozmente ya que el yeyuno suele conservar su
capacidad peristáltica y absortiva; sin embargo en las primeras semanas
la infusión de nutrición enteral debe ser continua o con dieta diluida o
isosmolar, para evitar la intolerancia del intestino a los bolus y la
obstrucción de la entrada que suele ser pequeña. El paso frecuente de
agua es obligatorio para evitar esta obstrucción.
Si no se obstruyen, estos sistemas no suelen recambiarse.
La gastrostomía quirúrgica se realiza únicamente cuando la técnica

endoscópica (PEG) o radiológica (PRG) no puede usarse, lo que suele
ocurrir en grandes tumores estenosantes gástricos o esofágicos.
El calibre del sistema suele ser grueso (18-24 Fr). No suelen obstruirse,
pero son frecuentes lesiones en la piel y tejido subcutáneo por la salida
del contenido gástrico, por lo que está indicado el uso de inhibidores de la
bomba de protones.
Las ostomías son las vías de elección para pacientes que intentan
compaginar tratamientos agresivos con un mínimo de vida sociolaboral.
130
Problemas de la nutrición enteral en urgencias:
a. Recambio de sonda nasogástrica: la salida u obstrucción de la sonda

suelen ser las causas más frecuentes de recambio.
b. Recambio de una gastrostomía: debe realizarlo personal

especializado y necesita control posterior endoscópico o radiológico.
En caso de salida accidental hay que impedir el cierre colocando en la
ostomía el mismo sistema, aunque esté deteriorado, o en su defecto
un trozo de sonda (Foley, aspiración…).
c. Desobstrucción de la sonda o del sistema de ostomía: debe
intentarse con agua, realizando presión, con pocos intentos. Si no se
desobstruye, es necesario el recambio.
d. Diarrea: se admite este concepto cuando existen más de 4

deposiciones al día en caso de nutrición enteral. En caso de
desnutrición severa, reposo intestinal prolongado o hipoalbuminemia,
la renutrición puede ser causa de diarrea. La causa más frecuente
suele ser el uso simultáneo de fármacos, especialmente antibióticos
como amoxicilina-clavulánico, procinéticos como metoclopramida o
cisaprida, ranitidina y jarabes con contengan sorbitol. Otras posibles
causas son las características osmolares de las dietas enterales, que
dependen de su contenido en mono y disacáridos, péptidos y
aminoácidos libres, sodio, potasio y otros minerales, y en algunos
casos, de la presencia de lactosa.
e. Dumping: dolor abdominal, náuseas, sudoración y mareo poco

después de introducir un bolus de nutrición enteral. En pacientes
desnutridos es recomendable la nutrición continua por bomba o por
gravedad.
f. Granulomas periostomía: son frecuentes. Sólo deben resecarse si son

de gran tamaño o el paciente lo solicita por motivos estéticos.
g. Infecciones periostomía: frecuentes y difíciles de diferenciar de una

erosión mecánica o irritación. Se recomiendan antibióticos sistémicos
cuando la zona enrojecida sea mayor de 1 cm, exista induración local
y el exudado sea purulento. La infección por hongos suele producirse
cuando existe una exagerada higiene local con suero, agua
oxigenada,…
131
h. Enclavamiento de la placa de fijación interna: al reducirse el riego de

la mucosa se produce dolor y, en ocasiones, isquemia. Suele obligar
a la retirada del sistema.
i. Peritonitis bacteriana: rara, pero grave con una mortalidad alrededor

del 25 %. Se trata con antibióticos iv y limpieza quirúrgica.
j. Absceso de pared abdominal: raros, pero graves. Debe retirarse el

sistema de ostomía y realizar limpieza quirúrgica. Se diagnostica por
ecografía o introduciendo contraste8.
Nutrición artificial en cuidados paliativos
El objetivo se reduce a mantener la calidad de vida del paciente. Está

indicada en aquellos pacientes que no presenten datos clínicos de
caquexia cancerosa, pero que padecen desnutrición por obstrucción
digestiva y cuyas expectativas de vida sean mayores de dos meses. Se
debe informar al paciente y a la familia sobre beneficios y riesgos del
soporte nutricional en esta situación para facilitar la toma de decisiones.
Esta nutrición artificial se debe administrar en el domicilio del paciente

para permitir el mantenimiento de la vida familiar y social7
Fórmulas de nutrición enteral
• Normoproteicas: entre el 16 % y el 20 % de proteínas y con

densidad calórica de 1 Cal/ml. Ej.: Isosource Standard, Dietgrif
Estándar, Nutrison Standard, Sondalis Iso.
• Normoproteicas hipercalóricas: densidad calórica de 1’5 Cal/ml. Ej.:
Isosource Energy, Nutrison Energy, Sondalis 1’5.
• Normoproteicas con fibra : aportan fibra dietética. Ej.: Isosource
Fibra, Nutrison Multifibra, Ensure con fibra, Sondalis Fibra.
• Hiperproteicas: más del 20 % de proteínas. Pueden ser normo o
hipercalóricas. Ej.: Isosource Protein, Isosource Protein Fibra,
Nutrison Protein Plus, Sondalis HP4.
• Situaciones especiales: Novasource Diabet y Novarsource Diabet Plus
(diabetes e hiperglucemia), Novasource GI Control (diarrea), Impact
Inmunonutrition (inmunonutrición).
132
La Orden de 2 junio de 1998 regula la Nutrición Enteral Domiciliaria.
La nutrición parenteral raramente está indicada en el paciente

oncológico avanzado, puesto que su beneficio es más que dudoso y las
complicaciones debidas al catéter frecuentes1,3,13. Su indicación sería
aquel paciente oncológico con alteraciones digestivas (mucositis, fístulas
intestinales, síndrome del intestino corto, crisis suboclusivas) susceptibles
de resolución en un futuro no inmediato y con una expectativa de vida
razonable3,4.
La nutrición parenteral requiere la colocación de un catéter venoso

central, preferentemente en vía subclavia17. Sólo se emplea cuando la
nutrición enteral está contraindicada. Las contraindicaciones son: intestino
normofuncionante, inexistencia de acceso vascular adecuado o
expectativa de vida muy limitada.
Las soluciones de nutrición parenteral contienen proteínas en forma de

aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, oligoelementos,
minerales y agua.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Los objetivos del tratamiento farmacológico en la caquexia son el

aumento del apetito y la ingesta calórica, la reversión de la pérdida de
masa magra y la mejora de la capacidad funcional alargando la
supervivencia.
a. Drogas que aceleran el vaciamiento gástrico y/o tienen efectos

antináusea o antiemético: Metoclopramida – Domperidona – Cisaprida –
Granisetrón – Ondasetrón – Tropisetrón.
b. Drogas que incrementan el peso corporal y/o promueven sensación de

apetito: Megestrol – Corticoides – Dronabinol.
a. Fármacos procinéticos
Estos fármacos alivian la sensación de saciedad precoz3,13. El de mayor

potencial antináusea es la metoclopramida, se recomienda especialmente
en pacientes que necesitan de forma concomitante opioides para el
133
dolor11. El de mayor capacidad de estimulación del peristaltismo colónico
es la cisaprida.
Metoclopramida:
- Es el fármaco de elección para el tratamiento de la náusea y/o

vómito, el reflujo gastroesofágico y la saciedad precoz.
- La dosis habitual por vía oral es de 10 mg cada 4-6 horas, pero en
caso de falta de respuesta, se debe subir la dosis a 30-60 mg cada 4-
6 horas. Es necesario ajustar la dosis en pacientes cirróticos o con
insuficiencia renal. Su corta vida media hace necesario que se
administre en frecuentes dosis diarias y su beneficio si se administra
poco antes de las comidas. Es más eficaz combinado con
dexametasona4.
- Los efectos adversos aparecen generalmente cuando se emplean
altas dosis o en terapia intravenosa y son: galactorrea, temblor,
inquietud, disquinesias o diarrea.
- La atropina contrarresta la mayor parte de los efectos terapéuticos
de la metoclopramida y los antihistamínicos y anticolinérgicos de
acción central bloquean rápidamente las disquinesias.
- Interacciones: el efecto procinético de la metoclopramida mejora la
absorción de fármacos como la aspirina, pero disminuye la
biodisponibilidad de fármacos que se absorben mejor en medio ácido.
Domperidona:
- Los síntomas adversos extrapiramidales son infrecuentes por el

escaso paso a través de la barrera hematoencefálica. Por este motivo
su uso es más difundido en pacientes pediátricos. Sin embargo, la
cefalea es un efecto adverso relativamente frecuente. También
puede provocar galactorrea.
Cisaprida:
- Tiene un uso más limitado por los infrecuentes episodios de arritmias

cardiacas graves que se han descrito asociado a su uso. No eleva la
prolactinemia13.
En los vómitos anticipatorios lorazepam y diazepam son útiles.
134
En los vómitos por radioterapia los antiserotoninérgicos específicos, como
el Ondasetrón, son más eficaces4.
b. Fármacos que incrementan el apetito
Megestrol acetato:
- Es el más eficaz como potenciador del apetito y de la ganancia

ponderal, con el consiguiente aumento de la sensación subjetiva de
bienestar.
- Es un producto hormonal del grupo de los progestágenos. Se
presenta en comprimidos o suspensión.
- Promueve un modesto incremento del apetito detectable tras dos
semanas de tratamiento. Las dosis más efectivas son de 600 a 800
mg diarios por vía oral, pero se puede comenzar por 160 mg diarios.
- Una fracción del incremento de peso es debido a retención
hidrosalina (edema) y el resto a expensas del aumento de la grasa
corporal.
- Efectos adversos: hirsutismo en la mujer, impotencia en el hombre,
edema, aumento de la tensión arterial, sofocos y aumento del riesgo
de episodios tromboembólicos.
- Es el único fármaco autorizado en España para el tratamiento del
síndrome anorexia-caquexia en pacientes oncológicos1,7,13.
Corticoides:
- Efecto modesto y pasajero (como mucho dos meses), aumentando el

apetito y la sensación de bienestar, pero no han demostrado mejorar
el estado nutricional.
- Efectos adversos: inmunosupresión, intolerancia digestiva,
gastrolesividad, osteoporosis, riesgo de necrosis aséptica de cadera,
cushing, confusión y delirio, miopatía, intolerancia a la glucosa.
- Dosis de 4 a 8 mg de dexametasona o equivalente pueden ser útiles
en pacientes con expectativa de vida corta.
Dronabinol o delta-9-tetrahidrocannabinol o THC, Marinol® y su análogo

nabilona, Nabilone® (formas sintéticas del tetrahidrocannabinol,
principio activo de la marihuana):
- Derivados del cannabis.
135
- Están aprobados para la prevención y tratamiento de la náusea y
vómito secundarios a quimioterapia, tratamiento de la caquexia
asociada a SIDA y cáncer.
- En Andalucía, nabilona puede ser dispensado en las farmacias
hospitalarias bajo prescripción facultativa con diagnóstico
hospitalario. Se recomiendan dosis de 2-4 mg/día repartidos en tres
tomas. En el resto de España puede ser solicitado como medicación
extranjera.
- Efectos adversos: mareos, confusión, alucinaciones, alteraciones de
la memoria, impotencia, edema y ocasionalmente náusea y vómito.
Aunque la vía inhalatoria mejora la biodisponibilidad, pero las
dificultades para realizar ensayos clínicos no permiten corroborar su
eficacia.
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137
CAPÍTULO 7. NUTRICIÓN INFANTIL HOSPITALARIA
Autores: Dr. M. García Martín, Dr. F. Ramírez Gurruchaga, Dr. F. Argüelles
Martín
Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. H. U.Virgen Macarena
JUSTIFICACIÓN
El manejo nutricional en la edad infanto-juvenil presenta unas diferencias

con el preconizado para la edad adulta, en base a las características
peculiaridades de la infancia:
1. Niño diferente al adulto (Niño ≠ Adulto en miniatura).
Por aspectos físicos diferentes (Fenómeno de crecimiento y

desarrollo).
Por aspectos funcionales (Inmadurez Inmunológica, función
digestiva, metabólica,…).
Por aspectos psicológicos (Continua maduración)
Por aspectos sociales (Adaptación progresiva a su propia
autonomía).
Hay que diferenciar además las distintas edades y períodos de la infancia

(desde el gran pretérmino al adolescente) que requerirán medidas
individualizadas.
2. La Nutrición Infantil es esencial en el Plan de Asistencia Integral del

Niño.
Buena Alimentación + Buena Nutrición = SALUD excelente
3. La Nutrición Infantil como núcleo central terapéutico:
La edad infantil representa un grupo poblacional vulnerable, caracterizado

desde el punto de vista nutricional por precisar requerimientos elevados
de nutrientes con limitaciones en las funciones digestivas y metabólicas,
contar con escasas reservas y presentar labilidad metabólica. Lo anterior
condiciona una doble vertiente asistencial:
Preventiva de situaciones de riesgo de malnutrición.
138
Terapéutica de situaciones de malnutrición ya establecidas.
4. Se requiere conocimiento y adecuación de las bases metabólicas del

niño a los medios tecnológicos nutricionales.
5. Es preciso evitar que el hospital pueda condicionar situaciones de

malnutrición por diversas vías:
Anorexia (Secundaria a enfermedad o tratamiento, psicológicas)

Aporte nutricional insuficiente.
Alteración de la absorción intestinal.
Mala utilización de los nutrientes.
Estados hipermetabólicos.
Aumento de pérdidas orgánicas.
Otros factores (impedimento mecánico de la ingesta o trastornos
graves de la deglución).
De todo lo anterior se desprende la necesidad de establecer unas Bases

de Soporte Nutricional o de Prescripción sobre las Necesidades
Nutricionales del Niño Hospitalizado, en base a los siguientes apartados:
Valoración del Estado Nutricional.

Cálculo de necesidades (por edad, situación nutricional, situación
de enfermedad-agresión).
Establecimiento de vía de soporte más adecuada.
Establecimiento de la fórmula nutritiva más correcta y adecuada.
Valoración de la eficacia del soporte nutricional.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Necesaria para reconocer cuando está indicado el soporte nutricional,

para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión)
sobre la reserva energético-proteica y para valorar la eficacia de la terapia
nutricional en los pacientes, así como la repercusión de la desnutrición
sobre las diferentes funciones orgánicas (fuerza muscular, capacidad
respiratoria, parámetros inmunológicos,etc).
Varios parámetros a considerar:
Historia Clínica y Exploración Física.
139
Encuesta Dietética.
Parámetros antropométricos.
Parámetros bioquímicos.
Otros.
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Historia Clínica
• Investigación de los factores favorecedores de riesgo de desnutrición:

procesos que aumentan demandas metabólicas (sepsis, traumatismos,
cáncer, quemaduras, intervención quirúrgica reciente,…); procesos que
aumentan las pérdidas de nutrientes (diarrea, vómitos, fístulas,…);
presencia de enfermedades crónicas; patología gastrointestinal; fármacos
que alteran la biodisponibilidad de nutrientes; ayuno prolongado; alergias
y/o intolerancias alimentarias; ansiedad o depresión,…..
• Valoración de las características socioeconómicas del paciente y su

entorno.
Exploración Física
• Detección de signos de insuficiencia nutricional (generalmente solo

aparentes en estados de carencia extrema.
• Merecen especial atención la piel, el pelo, los dientes, la lengua, los

labios y los ojos, al ser zonas con elevada capacidad de regeneración.
ENCUESTA DIETÉTICA
Su objetivo es evaluar durante un período de uno o varios días la ingesta

calórica, el equilibrio entre los macronutrientes (proteínas, grasas y
carbohidratos) y las ingestas de micronutrientes (vitaminas y minerales).
Varios métodos: Recuerdo de 24 horas, Cuestionarios de frecuencia y

Encuesta dietética de 3 días.
140
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Mediciones sencillas y fácilmente reproducibles en manos expertas que

reflejan fundamentalmente el compartimiento graso y la masa muscular
esquelética. Los más usados en la clínica son:
Peso corporal
Debe ser registrado al ingreso y periódicamente de forma rutinaria.
Puede ser valorado como:
- Relación con percentiles de peso/edad (Graficas de Hernández).

- Porcentaje con respecto al peso ideal (correspondiente al
percentil 50 para su edad)
- Porcentaje de pérdida de peso: Peso habitual – (Peso
actual/Peso ideal) por 100
Talla (en mayores de 2 años) / Longitud (en menores de 2 años)
Relación con percentiles de talla (o longitud)/edad.
Índices de valoración conjunta de peso y talla
Tablas percentiladas de Peso/Talla (o Longitud).

Índice Nutricional
Peso actual (kg) por P50 Talla/edad (cms)

------------------------------------------------------ x 100
P50 peso/edad (kg) por Talla actual (cms)
MCP severa : < 75 Normal: 90 -110

MCP moderada : 75-80 Sobrepeso: 110-120
MCP leve: 80-90 Obesidad: > 120
141
Índice de masa corporal (de Quetelet)
Relacionar con Tablas Percentiladas. Cálculo:
Peso actual (kg) / Talla2 ( o Longitud)2 (metros).
Score Z
Cálculo:
Valor antropométrico actual – Mediana (P50) / Desviación Standard
Desviación Standard: se obtiene a partir de fórmulas originales, o a partir

de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el
valor de la distancia P97-P50 por 1,88; y para los valores inferiores a P50,
dividiendo la distancia p50-P3 por 1,88.
Equivalencias: Percentil P97: + 1,88

Percentil P50: 0
Percentil P3: - 1,88.
Medida de pliegues cutáneos
De elección medida del pliegue cutáneo del tríceps izquierdo (PCT) por
su accesibilidad y buena correlación con la masa grasa.
Se considera en la práctica clínica:
Depleción severa…… < 60% del PCT 50

Depleción moderada… 60-90% del PCT 50
Depleción leve………. > 90% del PCT 50
Circunferencia muscular del brazo (cmb)
Se correlaciona con la proteína muscular del organismo.
CMB = CB – ( PCT x 0,314) CB: Perímetro braquial izquierdo
142
Los valores se comparan con las tablas de valores Standard por edades y
se consideran los distintos grados de depleción.
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
La medida de ciertas proteínas circulantes en el suero se considera reflejo

del compartimiento de proteína visceral del organismo. Estas proteínas
transportadoras son sintetizadas en el hígado, tienen vida media y reserva
corporal diferentes. Los más usados son:
Albúmina (vida media 20 días): nos informa del estado nutricional

presente, pero no de cambios agudos de éste. Interferido en las
hepatopatías y alteraciones del estado de hidratación.
Prealbúmina (vida media 2 días): sus niveles están condicionados por

traumatismos y sepsis.
Proteína ligada al retinol (RBP) (vida media 10 horas): Refleja junto con
la prealbúmina los cambios rápidos en el estado nutricional.
Otros:
- Transferrina.
- Determinación del status vitamínico y mineral: los más utilizados
son Fe, Zn, Cu, Cr, Se, Na, K, Ca, Mg, Cl, P y vitaminas A, E, C,
B12, Fólico, D, tiempo de protrombina (K).
- Colesterol, triglicéridos, colinesterasa, Hb, CPK,..........
- Determinaciones en orina: electrolitos, pH, glucosa, osmolaridad
- Indice de excreción de creatinina
(Creatinina eliminada en 24 horas / creatinina ideal) x 100
Creatinina ideal : 23 x peso ideal en ♂

Creatinina ideal : 18 x peso ideal en ♀
Otras determinaciones:
Valoración funcional
Pruebas de función muscular Dinamometría)
143
Pruebas respiratórias (Espirometria)
Pruebas de función inmune (test cutáneos, linfócitos).
Bioimpedancia.
CÁLCULO DE NECESIDADES
Requerimientos energéticos
En la práctica, em ausencia del uso rutinario de calorimetria indirecta, se

preconizan las ecuaciones de Harris y Benedict, para el cálculo del Gasto
Energético Basal (GMB):
♂: 66,4 + (13,75 x peso em kg) + (5 x talla em cm) – (4,68 x edad em

años).
♀ : 655,1 + (9,56 x peso em kg) + (1,85 x talla em cm) – (4,68 x edad

en años).
Existe uma fórmula rápida de cálculo aproximado:
♂ : 1 Kcal/hora/kg peso
♀: 0,9 Kcal/hora/kg peso.
En la edad infantil también se usan las ecuaciones de Shoefield:
De 0-3 años
♂ : (0,007x peso en kg) + (6,349 x talla em cm) – (2,584) x 239 =

Kcal/dia
♀ : (0,068x peso en kg) + (4,281 x talla em cm) – (1,730) x 239 =
Kcal/dia
De 3-10 años
♂ : (0,082x peso en kg) + (0,545 x talla em cm) + (1,736) x 239 =

Kcal/dia
♀ : (0,071x peso en kg) + (0,677 x talla em cm) + (1,553) x 239 =
Kcal/dia
144
De 10-18 años
♂ : (0,068x peso en kg) + (0,574 x talla em cm) + (2,157) x 239 =

Kcal/dia
♀ : (0,035x peso en kg) + (1,948 x talla em cm) + (0,837) x 239 =
Kcal/dia
Las fórmulas anteriores sólo son aplicables a personas sanas y en reposo.

Long propuso correcciones a la fórmula de Harris Benedict para el cálculo
del Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas
situaciones clínicas:
GEG = GMB x Factor de Actividad x Factor de Agresión

Factor de Actividad
Reposo en cama ............................. 1,0
Movimiento en cama..................... .1,2
Deambular .................................... 1,3
Factor de Agresión
Cirugía programada .................... ..1,2
Traumatismos ............................... 1,35
Sepsis .............................................. 1,6
Quemados ....................................... 2,1
En la edad infantil se utilizan otros cálculos simplificados para el cálculo

de los requerimientos energéticos totales:
EDAD Kcal/kg/día
0-6 meses 120 (95-145)
6-12 meses 105 (80-135)
1-3 años 100 (70-135)
3-7 años 90 (65-115)
7-10 años 80 (55-115)
10-14 años (♂) 60 (45-85)
10-14 años (♀) 47 (35-65)
Otro método: - Monitor Corporal Multisensor portátil.
145
Requerimientos proteicos
EDAD (años) Proteínas (gr/kg/dia)

0-0,5 2,5-2,2
0,5-1 2,2-1,7
1-3 1,7-1,3
4-6 1,5
7-10 1,20
11-14 1
Requerimientos líquidos
Fórmula de Holliday-Segar
Peso corporal (kg) Necesidades hídricas

Primeros 10 Kg 100 cc/Kg
Segundos 10 Kg 50 cc/Kg
Cada Kg adicional 20 cc/kg
Las necesidades aumentan un 13% por cada º C.
ESTABLECIMIENTO DE VIA DE SOPORTE MÁS ADECUADA
Soporte Nutricional: aquel que provee nutrientes por vía oral, enteral o
parenteral con fines terapéuticos. Incluye la provisión de soporte
nutricional enteral o parenteral, y la administración de nutrientes
terapéuticos para mantener y/o restaurar un optimo estado nutricional y
la salud.
El mantenimiento de un balance nitrogenado positivo y la adecuada

retención nitrogenada son esenciales para asegurar el ritmo de
crecimiento y desarrollo propios de cada etapa de la infancia.
Cuando se producen circunstancias patológicas de forma aguda o

mantenida que condicionan aumento del gasto energético y/o dificultades
para el ingreso adecuado de nutrientes, el organismo responde con
146
mecanismos adaptativos, movilizando sus reservas y alterando la
composición corporal como primer paso a la malnutrición.
Representan estos casos, aquellos en los que la alimentación oral es

insuficiente para responder a las especiales demandas del organismo
enfermo, requiriéndose métodos alternativos de nutrición. Esta es la base
de la alimentación artificial como soporte nutricional.
Consideraremos aquí los tipos y sus indicaciones. Cada tipo requeriría un

capitulo aparte que no se adapta a la brevedad de este manual básico de
referencia.
Tipos de soporte nutricional: nutrición enteral y nutrición parenteral.
Nutrición Enteral
“El intestino como la mejor vena del organismo”

Indicaciones:
Siempre que la vía digestiva pueda ser utilizada total o parcialmente.
RN pretérmino (alteraciones de coordinación entre la succión y la

deglución).
Alteraciones maxilofaciales, parálisis nerviosas, síndrome de Pierre-
Robin, …
Ingesta insuficiente por problemas psicológicos, u otras

circunstancias.
Enfermedades digestivas:
- Diarreas graves y/o prolongadas.
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
- Síndrome de Intestino Corto.
Otras alteraciones: cardiopatias, hepatopatias, metabolopatías,

nefropatias crónicas, fibrosis Quística.
Estados hipermetabólicos: enfermo crítico, cancer.
Nutrición Parenteral
147
Indicaciones:
Casos en los que la vía digestiva sea imposible o insuficiente.
Enfermedades o intervenciones quirúrgicas que contraindiquen la vía

enteral al menos durante más de 5-6 días (en función del estado
nutricional del paciente).
Por aumento de los requerimientos por la enfermedad o pérdidas

excesivas que no pueden ser cubiertas por alimentación enteral
exclusiva (Nutrición Mixta).
Criterios antropométricos de indicación de nutrición artificial
Riesgo moderado de malnutrición
Insuficiente aumento ponderal y/o pérdida significativa del percentil

habitual.
Disminución relación peso/talla (P<10; Z score ≤ 1,28).
Disminución del porcentaje de peso Standard (<90%)
IMC < P10 (a partir de la pubertad).
En estos casos la intervención nutricional se basará en:
Medidas dietéticas.
Nutrición Enteral oral.
Riesgo elevado de malnutrición
Pérdida de peso ≥ 10% aguda.

Pérdida de peso > 5% durante 3-6 meses.
Relación peso/talla muy disminuida (P<3; Z score ≤ 1,88).
Disminución porcentaje de peso Standard < 85%.
Detención de la velocidad de crecimiento de causa nutricional.
En estos casos la intervención nutricional se basará en:
Nutrición Enteral oral /sonda (NG, gastrostomía).

Nutrición Parenteral Total.
Nutrición Mixta.
148
ESTABLECIMIENTO DE LA FÓRMULA NUTRITIVA MÁS CORRECTA
Y ADECUADA
Consideraremos en este apartado solo las fórmulas de nutrición enteral

artificiales, dejando para otro momento los alimentos naturales que son la
base de la nutrición del niño sano. Tampoco se considerará (por motivo
de espacio) las bases de la Nutrición Parenteral.
Principios Básicos:
Fórmula Completa:
Aquella que contiene la cantidad suficiente de todos y cada uno de los
nutrientes, esenciales y coesenciales, requeridos para cubrir la totalidad
de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado
estado nutricional.
Suplementos:
En ellos está presente uno o más nutrientes, son incompletos.
Diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el

consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un
adecuado estado nutricional.
Módulos:
Preparados enterales formados normalmente por solo uno o dos

nutrientes.
La combinación de varios módulos puede usarse para formar una

nutrición enteral “modular” completa.
Fórmulas Completas:
En los 6 primeros meses de vida la leche materna o las Fórmulas

Adaptadas representan la exclusividad de la alimentación del lactante al
contener todos los nutrientes necesarios para el correcto crecimiento y
desarrollo de éste. Las características en principios inmediatos de estas
fórmulas se refieren en la siguiente tabla:
149
Leche Fórmula de Fórmula de

Materna Inicio Continuación
(por 100 (por 100 cc) (por 100 cc)
cc) (100 Kcal)
Energía (Kcal) 62-70 60-75 60-80
Proteínas (g) 0,9-1 1,2-2,04 1,62-3,24
(1,8-3 g/100 (2,25-4,5 g/100
kcal) kcal)
Grasas (g) 3,8 2,72-4,42 2,37-4,68
(4,0-6,5 g/100 (3,3-6,5 g/100 kcal)
kcal)
Hidratos de 7,1 4,8-9,5 5-10
Carbono (g) (7-14 g/100 kcal) (7-14 g/100 kcal)
Estos datos se aplican según la concentración de las fórmulas adaptadas

(en general al 13-14%)
Por diversas patologías de índole preferentemente digestivas las fórmulas

mencionadas para el lactante con funcionalidad digestiva normal, son
sustituidas por otras fórmulas (Fórmulas Medicamentosas) que tratan de
paliar el defecto funcional aludido. Estas Fórmulas se dividen en varios
grupos:
Fórmulas con proteínas de leche de vaca, sin lactosa.

Fórmulas de proteínas de soja.
Fórmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales). No
consideraremos en este apartado las Fórmulas HA, al no tener interés
terapéutico.
Fórmulas a expensas de aminoácidos (Fórmulas Elementales).
150
Fórmulas con proteínas de leche de vaca, sin lactosa
Energía Proteínas Hidratos Grasas
(kcal/100 (g/100 Carbono (g/100 g)
g) g) (g/100
g)
AL 110 (Nestlé) 503 12,6 56,8 DXM 25
Miltina sin 513 11,5 53,5 DXM 27,9
lactosa
(Milte)
Nutriben sin 515 12,6 51,5 DXM 29
lactosa ( Alter)
Almiron sin 504 12,4 56,2 25,5
lactosa Polímetros
(Nutricia) de glucosa
y maltosa
O-lac 520 12 53,4 DXM 29
(Mead-Johson)
Milupa GEA 515 12,3 55,3 27,2
(Milupa) Polímeros
glucosa
Diarical 517 12,6 51,5 DXM 29
(Sanutri)
Diarical pectina 509 12,6 47 DXM 29
(Sanutri) 3,8
peptina
Blemil Plus SL 510 12,5 56,5 DXM 26
(Ordesa)
Novalac A-D 477 18 54,8 DXM, 20
antidiarrea almidón
(Novalac) maíz,
glucosa y
fructosa
Leches bajas en lactosa: Nidina 1 Confort (Nestlé); Almiron Modificado

(Nutricia); O-lac 50 (Mead-Jonhson); Similar L (Abbott); Novalac AC
anticólico (Novalac).
DXM: Dextrinomaltosa.
151
Fórmulas de proteínas de soja
Energía Proteínas Hidratos Grasas
(kcal/100 g) (g/100 g) Carbono (g/100 g)
(g/100 g)
Isomil (Abbott) 515 13,7 52,4 28
Miltina Soja 500 11,8 57,6 24,7
(Milte)
Nutriben Soja 515 13 54,8 27
(Alter)
Nutrisoja 519 14,2 52 28,3
(Nutricia)
Prosobee 524 15.6 51 28
(Mead-Jonhson)
Som 1 (Milupa) 519 14,2 52 28,3
Som 2 (Milupa) 499 15,4 52,9 25,2
Velactin 498 14 55 24,7
(Sanutri)
Blemil Plus Soja 506 14,5 55,7 25
1 (Ordesa)
Blemil Plus Soja 487 15,5 56,7 22
2
(Ordesa)
Fórmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales)

Energía Proteínas Grasas Hidratos
(kcal/100g) (g/100 g) (g/100 Carbono
g) (g/100 g)
Alfaré 489 16,5 24 51,7
(Nestlé) Hidrolizado DXM
SP
Almirón 522 12,4 28,5 54,2
Pepti Hidrolizado Sin MCT DXM 33,3 g
Nutricia) SP Lactosa
20,8 g
Blemil Plus 488 13,5 22 59
FH Hidrolizado Con MCT DXM
(Ordesa) mixto
C/SP 40/60
152
Damira 490 12,0 23,7 57,2

2000 Hidrolizado Con MCT DXM
(Sanutri) caseina
Lacto 503 12,6 25,3 57,2
Damira Hidrolizado Sin MCT DXM /
(Sanutri) caseina Lactosa
32/24
Nutriben 515 12 27 55,7
Hidrolizado Hidrolizado Sin MCT Jarabe
(Alter) caseína glucosa
Nieda Plus 486 15 22 57
(Abbott) Hidrolizado DXM
mixto
C/SP 8/92
Nutramigen 500 14 25 55
1 (Mead Hidrolizado Sin MCT Polímeros
Jonson) caseína glucosa
Almidón
maíz
Nutramigen 490 15,8 24 53
2 (Mead- Hidrolizado Sin MCT Polímetros
Jonhson) caseína glucosa
Almidón
maíz
Pepdite 472 13,8 23,2 52
(SHS) Hidrolizado 5% MCT Polímetros
no lácteo glucosa
(soja, Almidón
colágeno) maíz
Pepdite 1+ 439 13,8 17,3 57
A partir de no lácteo glucosa
12 meses (soja, Almidón
colágeno) maíz
Pepdite MCT 453 13,8 18 59
no lácteo glucosa
(soja, Almidón
colágeno) maíz
153
Pepdite MCT 453 13,8 18 59

1+ (SHS) Hidrolizado 75% MCT Polímetros
A partir de no lácteo glucosa
12 meses (soja, Almidón
colágeno) maíz
Peptinaut Jr. 523 13,9 28,2 53,5
(Nutricia) idrolizado SP LCT/MCT DXM
50/50
Pregestimil 500 14 28 51
(Mead Hidrolizado Con MCT Polímetros
Jonson) caseína glucosa
Almidón
maíz
Pregomin 498 13,5 24 57
(Milupa) Hidrolizado Sin MCT DXM,
no lácteo almidón
(soja, maíz
colágeno)
Formulas a expensas de aminoácidos (Fórmulas Elementales)

Energía Proteínas Grasas Hidratos
(kcal/100g) (g/100 g) (g/100 Carbono
g) (g/100 g)
Damira 426 12,4 12,3 67,7
Elemental 100% A.A. 65% MCT DXM
(Sanutri) libres Almiron
Taurina, modificado
glutamina Sin lactosa
Neocate (SHS) 475 13 23 54
100% 5% MCT DXM, polim.
A.A.libres Grasa Glucosa, sin
vegetal lactosa
Neocate 400 10 14 58,5
advance (SHS) 100% A.A. Grasa Polim. Glucosa
A partir de 12 libres vegetal Sin lactosa
meses 35% MCT
Nutri 2000 Jr. 501 11,4 26,4 54
(Nutricia) 100% A.A. Grasa DXM
libres vegetal Sin lactosa
100% LCT
154
A partir del año de edad, aparte de poder seguir utilizando las fórmulas ya
referidas, se encuentran otras fórmulas para uso en la edad infantil
(Fórmulas Poliméricas Pediátricas). Estas Fórmulas pueden ser
isocalóricas (100-130 kcal/100 ml) o concentradas (aporte energético >
130 kcal/100 ml.). Las actualmente comercializadas se exponen en la
siguiente tabla:
Energía (Kcal) Proteina/Grasa/HC Presentación

(*) (gr) (*)
(% calórico
P/G/H)
Fortini ® 150 2,3/4,6/12,6 Bricks 200 ml.
(Nutricia) (9/41/50)
Generaid Plus ® 101 2,4/4,1/13,4 Botes de 400

(SHS) (9,5/37/53,5) grs.
Isosource Junior 122 2,6/4,7/17

® (9/35/56) Frasco 250 ml
(Novartis) Chocolate,
vainilla, Tutti-friti
122 2,6/4,7/17 (Fibra
Isosource Junior 0,76 gr) Frasco 250 ml
Fibra® (9/35/56) Chocolate,
(Novartis) vainilla, fresa
150 2,7/4,5/12,3
Nutrini Energy ® (11/40/49)
(Nutricia) Botes 250 ml.
150 2,7/4,5/12,3
Nutrini Energy (Fibra 0,5 gr)
Multi Fibra ® (11/40/49) Botes 200 ml.
(Nutricia)
100 2,8/5/11,2
Pediasure ® (11,2/44,1/44,7)
(Abbott) Caja 200 ml.
Chocolate,
155
100 2,8/5/11,2 vainilla y fresa

Pediasure con Fibra 0,5 grs
Fibra® (11,2/44,1/44,7)
(Abbott) Bricks 200 ml.
RTH 500 ml.
150 2,8/5/11,2
(11,1/44,5/44,4)
Pediasure
Plus® Bricks 200 ml.
(Abbott)
150 3/6,2/20,6
(8/37/55)
Resource Junior Bricks 200 ml.

® 150 1 sobre: 4,9/7,4/16 RTH 500 ml.
(Novartis) (sobre de 32,5 (Fibra 1,7 gr)
g) (13/44/43)
Sobres 32,5 gr
Resource CF ® Vainilla,
(Novartis) chocolate y
neutro
(*) Datos por 100 ml.
Igualmente existen en el mercado Fórmulas para tratamiento de

determinados Errores Innatos del Metabolismo (subsidiarios de manejo
nutricional), así como determinadas patologías orgánicas.
INDICACIÓN FÓRMULA DESCRIPCIÓN

Fenilcetonuria Linea PKU (Milupa) Exentas de
Lineas XP, Phlexy, fenilalanina
P-am y Easiphen
(SHS)
Linea Phenyl-Free
(Mead Johnson)
Cetoacidurias de Linea MSUD Exentas de
cadena ramificada (Milupa) isoleucina, leucina y
(Jarabe de Arce) Linea MSUD (SHS) valina
MSUD (Mead
Johnson)
156
Academias Propiónica Linea OS (Milupa) Exentas de

y Metilmalónica Linea XMTVI (SHS) metionina, treonina y
valina, y sin/pobre
en isoleucina
Acidemia isovalérica Linea LEU (Milupa) Exentas de leucina
Linea XLEU (SHS)
Aciduria glutárica Linea GA (Milupa) Exentas de lisina y
Linea XLYS, Low pobres en triptófano
Try (SHS)
Tirosinemia Linea TYR (Milupa) Exentas de tirosina y
Linea XPHEN, TYR y fenilalanina (algunas
XPTM (SHS) exentas de
metionina)
Homocistinuria Linea HOM (Milupa) Exentas de metionina
Linea XMET (SHS) ( algunas
enriquecidas en L-
cistina)
Hiperlisinemia Linea LYS (Milupa) Exentas de lisina
Linea XLYS (SHS)
Hiperglicinemia no Linea XGLY y SER Exentas de glicina
cetósica (SHS) (algunas tambien
exentas de serina)
Deficiencia de Linea XMET, CYS Exentas de metionina
sulfitooxidasa (SHS) y cistina
Histidinemia Linea HIST (Milupa) Exentas de histidina
Histidon (SHS)
Alteración de la Monogen (SHS) Baja en grasa y 90%
oxidación de los ácidos Mezcla libre de de MCT
grasos grasas (SHS) Sin grasa
Linfangiectasia
Trastornos del ciclo de Linea UCD (Milupa) Aminoácidos
la urea Dialamine, essential esenciales
aminoacid mix
(SHS)
Malabsorción glucosa- Galactomin 19 Fructosa como
galactosa formula (SHS) carbohidrato
Galactosemia Carbohydrate-free Muy bajo contenido
mixture (SHS) de hidratos carbono
Deficiencia de Módulo de D-ribosa D- ribosa
157
adenosuccinato liasa (SHS)
Hipercalcemia Locasol fórmula Muy bajo contenido

(SHS) en calcio
Adrenoleucodistrofia Aceite de Lorenzo Mezcla de GTO-GTE
(SHS) (4:1)
Aceites GTO. GTE
(SHS)
Síndrome de Smith- Cholesterol modulo Colesterol sobre base
Lemli-Opitz (SHS) de hidratos carbono
Trastornos Docosagen Modulo de DHA
Peroxisomales microencapsulado con
proteina e hidratos
carbono
Fórmulas y/o Suplementos indicados por Patologias Orgánicas

INDICACION FÓRMULA
Nefropatia Kindergen (SHS), Suplena, Nepro
(Abbott)
Hepatopatia Generaid Plus, Hepatical (SHS)
Ricas en fibra Jevity Plus, Pediasure fibra
(Abbott)
Diabetes Diosip (Nutricia), Glucerna
(Abbott)
Clinutren diabetes (Nestlé)
Enfermedad de Crohn Elemental 028 extra (SHS),
Modulen ibd (Nestlé)
Fibrosis Quística Scandishake mix, Emsogen, Peptide
MCT (SHS)
Resource CF (Novartis), FQ (Novartis)
Broncopatia Pulmocare (Abbott), Respifor
(Nutricia)
Quemados y situaciones de stress Alitroq, Perative (Abbott), Impact
metabólico (Novartis)
Distress respiratorio o riesgo de Oxepa (Abbott)
presentarlo
Quilotorax, linfangiectasia, Monogen (SHS)
abetalipoproteinemia,
postoperatorio de cirugia cardiaca
Epilepsia refractaria Ketocal (SHS)
Hipercalcemia Locasol fórmula (SHS)
158
MÓDULOS NUTRICIONALES
MÓDULOS Basic – P (Milupa)

HIDRATO CARBONO- LIPIDOS Línea Duocal, Energivit (SHS)
Línea PDF (Mead-Jonhson)
MÓDULOS Basic-F (Milupa)
HIDRATO CARBONO - Mezcla libre de grasas,
PROTEÍNAS Dialamine, Hepatamine (SHS)
MÓDULOS Basic – P (Milupa)
LIPIDOS - PROTEINAS Carbohydrate-free mixture (SHS)
Producto 3232A (Mead-Jonhson)
MÓDULOS Maxipro, mezcla completa de
PROTEÍNICOS COMPLETOS aminoácidos, Generaid, módulo
de aminoácidos ramificados
(SHS)
MÓDULOS Cholesterol modulo (SHS)
LIPÍDICOS Módulos aceites especiales:
GTO, GTE, aceite de Lorenzo
(SHS)
LCT: Supracal, Solagen (SHS)
MCT: Liquiden (SHS), aceite
MCT (varios laboratorios).
LCP: Docosagen, LCP cápsulas
(SHS)
MÓDULOS Fructosa, D-manosa, D-ribosa
HIDROCARBONADOS (SHS)
DXM: Maxijul (SHS), Fantomalt
(Nutricia), Polycose (Abbott)
MÓDULOS Maxivit, Maxivit Pediátrico,
VITAMÍNICOS Y Phlexy-vits (SHS)
OLIGOELEMENTOS
159
Indicaciones para el uso de módulos o fórmulas modulares
INDICACIONES SITUACIÓN CLÍNICA
AUMENTAR LAS Malnutrición energética
CALORIAS Estados hipermetabólicos
Con Hidratos de Cardiopatias Congénitas
Carbono Glucogenosis
Malabsorción
Linfangiectasia
Malnutrición energética
Estados hipermetabólicos
Con lípidos Displasia Broncopulmonar
Fibrosis Quistica
AUMENTAR LAS Trauma
PROTEÍNAS Quemaduras
Cirugía
DISMINUIR LAS Trastornos del metabolismo de los
PROTEÍNAS aminoácidos.
MODIFICAR LA Intolerancia a carbohidratos
COMPOSICIÓN DE LA específicos
DIETA Fallo Hepático
Insuficiencia Renal
Aminoacidopatías
Otros Errores Innatos del
Metabolismo
160
Módulos de Hidratos de Carbono (composición por 100 grs de
producto)
Nombre Kcal Total DXM Glucosa Fructosa Malto Polisa

HC sa cá-
ridos
Maxijul (SHS) 380 95 -- -- -- 16,2 76,9
Fructosa 380 95 -- -- 95 -- --
módulo
(SHS)
Oligosacárido 380 95 -- 2,1 -- 4,7 --
s
(Clinical
Nutrition
Fantomalt 380 95 95 -- -- -- --
(Nutricia)
Polycose 380 94 94 -- -- -- --
(Abbott)
Resource 380 95 87 -- -- -- --
dextrinemalto (tiene
se 0,5 g
(SHS) protein
a)
Maltodextrina 380 95 80 -- -- -- --
(Vegenatmed
)
Módulos Lipídicos (composición por 100 grs de producto)

Nombre Kcal HC/Proteinas Total TCM/TCL
Lípidos
HCT 784 --/-- 94,5 94,5/ --
Wander
(Novartis)
HCT oil 855 --/-- 95 89,5 (aceite
(SHS) coco)/ 5,5
Liquigen 450 --/-- 50 47,1 (aceite
(SHS) coco)/ 2,9
Solagen 432 --/-- 48 --/48 (aceite
(SHS) soja)
Supracal 450 --/-- 50 --/ 50 (aceite
(SHS) cacahuete)
161
Módulos Hidrocarbonatos y lipídicos (composición por 100

grs/100 ml. de producto)
Nombre Kcal HC Lípidos %TCM/%TCL
Duocal 492 72,7 22,3 35/65
(SHS) botes gluc. (maíz y
400 grs. desh. coco)
59%
Duocal 158 23,4 7,1 30/70
(SHS) gluc. (maíz y
botellas 1 desh. coco)
litro 59%
Duocal /MCT 497 72 23,2 83/17
(SHS) gluc. (girasol y
Botes 400 desh. coco)
grs. 57%
Módulos Proteícos (composición por 100 grs. de producto)

Nombre Kcal Proteínas Tipo de HC Lípidos
equivalente proteínas
Promod 424,4 75,76 g. Lactosuero 10,15 g. 9,09 g.
(Abbott)
Maxipro 400 75,5 g. Lactosuero 7,5 g. 7,5 g.
(SHS) (lactosa)
Resource 375 91 g. --- 0,5 g. 1g
Protein
Instant
(Novartis)
Proteina 380 90 g. caseína < 0,2 g. 2 g.
(Vegenat-
med)
VALORACION DE LA EFICACIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Se realizará con arreglo a:
Criterios clínicos, antropométricos y bioquímicos (en relación a los

previos a la instauración del soporte nutricional).
Por cumplimiento del objetivo marcado por el soporte nutricional.
162
Bibliografia:
1. Alcón Saez J.J. y col.: Nutrición Enteral en Pediatría. Indicaciones

para su uso y revisión de las fórmulas existentes en España. Acta
Pediátrica Española 2003; 62 (9): 413-19.
2. Alonso Salas M.T. y col: Guía práctica de Nutrición Parenteral y
Enteral en Pediatría. Hospital Infantil Virgen del Rocío de Sevilla.
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3. Cilleruelo M.L. y Calvo C.: Fórmulas Adaptadas para lactantes y
modificaciones actuales de ellas. An. Pediatr. Contin. 2004;2(6): 325-
38.
4. De Juana Velasco P.: Composición de las dietas de Nutrición Enteral:
criterios de selección. Curso de Nutrición Enteral para farmacéuticos
de hospital. Madrid 2005.
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alimentación complementaria adecuada de los lactantes y niños de
corta edad. An. Pediatr. (Barc) 2006; 65 (5): 481-95.
6. Gómez Candela C. y col.: Manual de Nutrición Clínica. Hospital La
Paz. Madrid.
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parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: 823-32.
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10. Martínez Costa C.; Pedrón Giner C.: Valoración estado nutricional.
Protocolos de la AEP: www.aeped.es
11. Moreno Villares J.M. y col.: Cómo enriquecer la alimentación del
lactante: uso de módulos nutricionales. Acta Pediátrica Española
2003; 61 (8): 406-12.
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Pediatr. Contin. 2004;2(6): 339-50.
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An. Esp.Pediatr. 2001; 55 (3): 260-6.
14. Shoefield WN: Predicting basal metabolic rate, new standards and
review of previous work. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1985;
39C (Supl. 1): 5-41.
163
CAPÍTULO 8. NUTRICIÓN ENTERAL
Autoras: Dra. Juana Mª Rabat Restrepo; Dra. Cristina Campos Martín
UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena
INTRODUCCIÓN
La nutrición enteral (N.E) es una técnica de soporte nutricional, por la
cual, se suministra una dieta nutricionalmente completa (que contenga
proteínas o aminoácidos, carbohidratos, lípidos, agua, minerales,
vitaminas y con/sin fibra) directamente al aparato digestivo. La sonda
puede estar localizada en estómago, duodeno o yeyuno a través de la vía
nasal u ostomías. La mayoría de las sondas pueden ser colocadas a pie de
cama, pero otras precisan técnicas de endoscopia, cirugía o técnicas
radiológicas. La nutrición enteral por sonda no es exclusiva y puede ser
utilizada en combinación con otras modalidades de soporte nutricional:
oral o parenteral
A todos los pacientes con nutrición enteral por sonda se les realizará una
valoración nutricional inicial y un seguimiento continuado y así mismo
se les informará a ellos y/o cuidadores sobre la modalidad de soporte
que van a recibir, los posibles riesgos y el tiempo aproximado que va a
durar el soporte nutricional.
REALIZACIÓN PRÁCTICA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La Nutrición enteral es una técnica eficaz y sencilla, de fácil manejo y con
escasas complicaciones. Su práctica sin embargo debe adaptarse a unas
normas precisas de actuación para conseguir los objetivos deseados y
evitar complicaciones. El hecho de que sea una práctica cada día más
extendida y cuya responsabilidad de prescripción y control esté en manos
de profesionales con distinto grado de experiencia y formación, obliga a la
instauración de un protocolo en el que se establezcan claramente los
pasos a seguir:
1. Indicación de nutrición enteral.
2. Contraindicaciones de la nutrición enteral.
3. Elección de la vía de acceso más adecuada.
4. Valoración nutricional y cálculo de los
requerimientos del paciente.
164
5. Elección de la fórmula a utilizar.
6. Pautar el método de administración idóneo.
7. Contar con el equipamiento técnico necesario.
8. Establecer los controles necesarios (prevención de
complicaciones).
9. Seguimiento y retirada del tratamiento
INDICACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL
Los pacientes candidatos a la nutrición enteral por sonda son los que no
pueden, no deben o no quieren comer y tienen el tracto gastrointestinal
anatómica y funcionalmente útil y de fácil acceso. La vía enteral debe
considerarse como la más fisiológica para el aporte de nutrientes y,
siempre que sea factible, se ha de priorizar su utilización en relación a la
vía parenteral.
INDICACIONES DE LA EJEMPLOS
NUTRICIÓN ENTERAL
Alteraciones mecánicas de la Lesiones traumáticas de cabeza y
deglución cuello
Tumores de cabeza y cuello
Cirugía maxilofacial y ORL
Cirugía del aparato digestivo
Estenosis parciales del tubo digestivo
Secuelas de radioterapia y
quimioterapia
Hiperemesis gravídica
Alteraciones neuromotoras de la Accidentes cerebro-vasculares
deglución Tumores cerebrales
Secuelas de traumatismos y cirugía
cráneo-encefalica
Disminución del nivel de conciencia
Enfermedades desmielinizantes o
degenerativas
Trastornos del sistema nervioso autónomo
165
Alteraciones de la digestión y Síndromes de malabsorción

absorción de nutrientes Pancreatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enteritis rádica
Fistulas intestinales
Síndrome intestino corto
quimioterapia
Necesidades especiales de Sepsis Insuficiencia
nutrientes Quemaduras renal
Politraumatismos Fibrosis quistica
Encefalopatía VIH
hepática cáncer
Negación del consumo de Enfermedades psiquiátricas: depresión
alimentos severa,
Anorexia nerviosa, Alzheimer
CONTRAIDICACIONES PARA LA NUTRICIÓN ENTERAL

La N.E. está contraindicada cuando el tracto G.I. no esté funcionante ni
accesible y/o se requiera mantener en reposo. Como ejemplos:
Obstrución intestinal total.
Perforación intestinal.
Ileo severo de intestino delgado.
Vómitos incoercibles.
Hemorragia digestiva aguda.
Fístulas entéricas de débito alto.
Incapacidad total para absorber nutrientes o diarrea grave.
Existen ciertas situaciones clínicas (como pancreatitis, fístulas digestivas,
isquemia intestinal, intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal,
etc.) en las que, presumiblemente, la N.E. presentará mayor incidencia de
complicaciones, lo cual no contraindica la N.E. sino que obliga a una
monitorización más cuidadosa de la misma.
VIAS DE ACCESO EN NUTRICIÓN ENTERAL
El objetivo de esta sección es asegurar que, una vez tomada la decisión
de nutrir al enfermo por la vía enteral a través de una sonda, la vía de
acceso que elijamos sea apropiada para la patología que presenta el
166
paciente a la vez que segura y confortable. Las técnicas utilizadas para el
acceso al tubo digestivo:
Técnicas no invasivas: vía transnasal: sondas nasogástricas,
nasoduodenales y nasoyeyunales
Técnicas invasivas: Ostomías: gastrostomía y yeyunostomía,
endoscópica, quirúrgica o radiológica
La selección de la vía de acceso depende de:
Duración estimada del soporte nutricional
Del funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo
Situación clínica del paciente y patología de base
Si existe o no riesgo de aspiración
Si se considera que tiempo previsto de duración de la nutrición enteral va
a ser superior a 4-6 semanas debe procederse a un acceso definitivo a
través de una ostomía en alguno de los tramos del tracto gastrointestinal.
La situación clínica del paciente y su patología de base nos orientaran de
la conveniencia de infundir en estómago o en intestino (duodeno o
yeyuno) en función sobre todo del vaciamiento gástrico y del peligro de
broncoaspiración.
Técnicas no invasivas: Sondas de alimentación transnasal
Descripción
Las sondas de alimentación nasoenterales se refieren a cualquier sonda

que utiliza la vía transnasal y la situación del extremo distal se
determinará en función de la situación clínica del paciente, valorando
sobre todo la existencia o no de vaciamiento gástrico alterado y de reflujo
gastroesofágico, situaciones ambas que pueden favorecer episodios de
broncoaspiración. Dependiendo del lugar que vayamos a infundir nos
referiremos a ella como: nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal.
Contraindicaciones
Alimentación a largo plazo (superior a 6 semanas)

Estenosis esofágica
Fístulas esofágicas
167
Fracturas o hemorragias nasales
NOTA: las varices esofágicas, no son una contraindicación a priori, pero si

requiere mucha precausión al insertar la sonda. Es conveniente que lo
realice una persona experta y con mucha experiencia.
Guía para seleccionar la via de acceso nasoenteral
SITUACIÓN LUGAR DE FUNDAMENTO/ventajas

PERFUSIÓN / inconvenientes
El paciente requiere Sonda nasoenteral Menos invasiva, mejor
nutrición durante ≤ 4 coste/efectividad
- 6 semanas
Aparato digestivo Sonda nasogástrica Más fisiologica, Fácil acceso
anatomica y Elija sondas de Mayor riesgo de
funcionalmente útil y poliuretano o aspiración
no existe riesgo de silicona
broncoaspiración Calibre 3:
Adultos: 8-12 french
(Fr)
Niños: 5-8 Fr
Longitud 70- 105 cm
Vaciamiento gástrico Sonda Postpilórica: Menos invasiva, mejor
enlentecido coste/efctividad
Episodios previos de nasoduodenal/ Menor riesgo de aspiración
aspiración nasoyeyunal Acceso más dificultoso
Reflujo Posible migración
gastroesofágico retrógrada de la sonda
Elija sondas de una Longitud adecuada que
longitud permitan llegar al lugar de
105-145 perfusión deseada
3
Elcalibre de la sonda se refiere al diámetro externo y se expresa en
unidades French (Fr), siendo 1 Fr = 0,33mm.
168
Técnicas invasivas: Nutrición por sondas de ostomía
La nutrición por sondas de ostomía se refiere a la colocación quirúrgica,

radiológica o endoscópica, para nutrición, de una sonda o catéter en
cualquier segmento del tracto digestivo. Está indicada cuando se prevé un
tiempo de administración de la N.E. superior a 4-6 semanas,
especialmente en nutrición enteral domiciliaria o cuando no se hallen
disponibles o sea dificultoso mantener las vías nasoentéricas.
La colocación de un catéter para N.E. puede hacerse por distintas vías:
estómago, duodeno y yeyuno.
NUTRICIÓN POR SONDA DE GASTROSTOMÍA
Consiste en la colocación de un tubo en el interior del estómago que se

exterioriza a través de la pared abdominal con fines nutricionales o de
descompresión. La colocación puede hacerse quirúrgicamente, técnica
endoscópica (PEG) o radiológica.
Contraindicaciones
Absolutas Relativas: deben valorarse
individualmente
Generales:
• Superviviencia prevista inferior • Cirugía gástrica o abdominal
a 6 semanas previa
• Alteraciones graves de la • Obesidad mórbida
coagulación • Reflujo gastroesofagico y/o
• Procesos infecciosos, sépticos esofagitis erosiva
graves • Fistulas intestinales.
• Insuficiencia cardíaca o • Hepatopatías
insuficiencia respiratoria • Hipertensión portal.
• Diarrea severa.
Locales:
• Vómitos incoercibles
• Ascitis e hipertensión portal
• Disfunción de la motilidad
• Peritonitis o infecciones
intestinal
abdominales activas
• Proceso inflamatorio o tumoral
en el trayecto
• Estenosis esofágica no dilatable
• Imposibilidad de transiluminación
169
NOTA: Esta lista no es exhaustiva y se debe de tener en cuenta las
circunstancias particulares de cada individuo que pueden influir en la
indicación o en el éxito de la técnica.19
Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)
Es una técnica mínimamente invasiva puede realizarse en la sala de

endoscopias, requiriendo sólo anestesia local, sedación ligera. Y previa
administración antibiótica profiláctica. Consiste en la colocación por
punción gástrica directa a través de la pared abdominal y mediante
seguimiento endoscópico de una sonda para alimentación cuyo extremo
distal se sitúa en estómago y el extremo proximal se exterioriza y sujeta a
la pared abdominal. El tiempo necesario para toda la técnica oscila entre
15- 20 minutos.
Gastrostomía percutánea radiológica
Es una variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La punción se

hace por fluoroscopia previa insuflación del estómago con aire. Es un
procedimiento considerado seguro, eficaz, rápido de realización,
aproximadamente 15 – 20 minutos, sin precisar anestesia general y
realizándose incluso de forma ambulatoria.
Las principales indicaciones se centran en la imposibilidad de paso del

endoscopio, con independencia de su origen y en la imposibilidad de
transiluminación, siendo las demás indicaciones similares a la endoscopia.
Gatrostomía quirúrgica
Consiste en la colocación de una sonda para nutrición en estómago

mediante cirugía. Está indicada en aquellos casos en que no puede
utilizarse técnicas menos invasivas o cuando se aprovecha el propio acto
quirúrgico en una patología que se supone necesitará NE durante mas de
6 semanas. Existen tres técnicas habituales: Gastrostomía de Stamm,
Gastrostomía de Witzell y Gastrostomía de Janeway. Esta última es la
técnica de elección cuando se presume que va a ser permanente.
170
NUTRICIÓN POR SONDA DE YEYUNOSTOMIA
La yeyunostomía consiste en la colocación de un tubo en la luz yeyunal

exteriorizado a través de la pared abdominal. Está indicado sobre todo en
pacientes con carcinoma de esófago o de estómago, enfermedad péptica
ulcerosa, obstrucción del tracto de salida gástrico tras
gastroenterostomias, traumatismo gástrico, etc. Una ventaja importante
de la yeyunostomía en relación con la gastrostomía, es la disminución del
reflujo gastroesofágico, menor riesgo de broncoaspiración, y el inicio
precoz de la alimentación en el postoperatorio.
Su indicación debe ser rutinaria en cirugía digestiva alta, especialmente

en pacientes desnutridos o en los que se prevea una alta incidencia de
dehiscencias y fugas anastomóticas.
171
NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA
SONDA
NASOGAST NASODUOD NASOYEYU

RICA ENAL NAL
GASTROSTOMIA YEYUNOSTOMIA
ENDOSCOPI QUIRÚRGICA
CA ENDOSCO QUIRÚRGICA
(PEG) PICA
RADIOLÓGI INSERCIÓN
CA RADIOLÓGI
CA
Vías de acceso para la N.E. por sonda
172
VALORACIÓN NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
Valoración nutricional: a todos los pacientes con nutrición enteral por

sonda se les realizará una valoración inicial de su estado nutricional
Podemos resumir que se considera a un pacientes malnutrido si
presenta alguno de los siguientes criterios:
• IMC igual o menor de 18,5kg/m2

• Pérdida de peso involuntaria mayor del 10% en los últimos 3-6 meses
• IMC menor de 20 kg/m2 y pérdida de peso involuntaria del 5% en los
últimos 3-6 meses
Considerar la necesidad de soporte nutricional en los pacientes en riesgo

de malnutrición, definida esta como:
• Ausencia o “muy poca” ingesta de alimentos por mas de 5 días previos

o se prevé que no podrá comer nada o casi nada en los próximos 5
días.
• Pacientes con un grado de malabsorción importante y/o pérdidas

elevadas de nutrientes y /o necesidades nutricionales aumentadas
debido a situaciones de strés metabólico y catabolismo.
Cálculo de requerimientos
El cálculo de los requerimientos energéticos, proteicos y de nutrientes

específicos será personalizado y quedará registrado en la Historia clínica
del paciente
Calculo de los requerimientos energéticos: es muy importante para

prevenir la sobrealimentación o la alimentación insuficiente de los
pacientes. Lo ideal, sería utilizar la calorimetria directa o indirecta que
proporciona una determinación ajustada del gasto calórico. En la práctica
clínica se utiliza la ecuación de Harris Benedict aplicando los factores de
corrección, según el grado de actividad y grado de stress:
Mujeres: Kcal = 65,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) – (4,68 x E)

Varones: Kcal = 66,5 + (13,75 x P) + (5,0 x A) – (6,78 x E)
(E= edad en años; P= peso en kg; A= altura en centímetros)
173
La fórmula de Harris-Benedict sólo se puede utilizar en personas sanas y
en reposo. Long propuso correcciones a la misma para calcular el Gasto
Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones
clínicas:
• GEG = GER (H-B) x Factor de Actividad x Factor de Agresión
FACTOR DE ACTIVIDAD
• Reposo en cama..........................................1,0
• Movimiento en la cama .............................1,2
• Deambular..................................................1,3
FACTOR DE AGRESIÓN
Coeficiente de ajuste para la ecuación de Harris- Benedict

FACTOR DE ESTRES
Infección
leve 1,2
moderada 1,4
grave 1,6
Cirugía
menor 1,1
mayor 1,2
Traumatismo
esqueleto 1,35
craneal 1,6
Quemados
40% superficie corporal quemada 1,5
60% superficie corporal quemada 1,9
Existe una fórmula rápida de cálculo aproximativo:

Hombre: 1 kcal / hora / kg de peso ó peso en Kg x 24.
Mujer: 0,9 kcal / hora / kg de Peso ó (peso en Kg x 24) x 0.9
Así el Gasto Energético Global, para el adulto normal y sano, se sitúa en

torno a unas 30 kcal/kg de peso/día.
Pacientes sedentarios 20 – 25 kcal/kg

Pacientes gravemente enfermos 25 – 30 kcal/kg
Pacientes hipermetabólicos 30 – 35 kcal/kg
174
Necesidades proteicas
La presencia de estrés metabólico y enfermedad, incrementan las

necesidades de aporte proteico, y las recomendaciones estándares (de
0,8 g de proteína por kg de peso y día) son insuficientes en los pacientes
hospitalizados y se sitúan en torno a 1,3 – 1.5 g de proteína/kg peso/ día
(aproximadamente del 15% al 22 % del total de las calorías a aportar).
Requerimientos de agua y electrólitos
Como regla general se puede decir que se requiere 1 ml de agua por cada
kcal de la alimentación. Igualmente podemos estimar las necesidades de
agua a partir del peso y la superficie corporal.
En el sujeto enfermo es necesario realizar un cuidadoso balance hídrico
prestando especial atención a las pérdidas extraordinarias. Igualmente en
pacientes con insuficiencia renal o cardíaca debemos ser muy cuidadosos
en el aporte de líquidos.
Los aportes de electrólitos estarán en dependencia de las pérdidas de los
mismos y de su nivel en plasma.
ELECCION DE LA FÓRMULA DE NUTRICIÓN ENTERAL
Una nutrición enteral adecuada pasa indefectiblemente por la correcta

elección de la dieta que se va a administrar. Se ha generalizado el uso de
fórmulas de nutrición enteral constituidas por una mezcla definida de
macro y micronutrientes. En la actualidad está prácticamente
contraindicado el uso de fórmulas culinarias, compuestas por alimentos
naturales cocinados, triturados y tamizados si se trata de nutrir al
paciente a través de una sonda enteral. Se desaconseja su utilización al
no poderse precisar con exactitud la cantidad de nutrientes administrada,
el elevado riesgo de contaminación de la alimentación, la necesidad de
utilizar sondas de grueso calibre y la frecuente obstrucción de la sonda.
La amplia variedad existente de preparados químicamente definidos para

nutrición enteral, que permite su adaptación a las necesidades de casi
cualquier paciente, nos obliga a conocer sus formas de clasificación para
poder seleccionar la más adecuada a las condiciones clínicas de cada uno
de ellos.
175
CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE N.E.
Criterios para clasificar las fórmulas enterales

Criterio Clasificación
Aporte completo o no Dietas nutricionalmente completas
de nutrientes Modulos nutricionales
Suplementos
Forma en que se Poliméricas: Proteínas enteras o

aportan las proteínas péptidos grandes
Oligomonoméricas: Péptidos pequeños o
aminoácidos libres.
Porcentaje proteico Normoproteicas:<18% del VCT
Hiperproteicas: >18% VCT
Densidad calórica Hipocaloricas: <1 kilocaloría/ml
Isocalóricas: 1 kilocaloría/ml
Hipercalóricas: >1,5 kilocaloría/ml
Contenido y tipo de Sin fibra
fibra Con fibra:
Fermentable
No fermentable
Mezcla
Osmolalidad Isotónicas:350 mOsm/kg (300mOsm/l)
/osmolaridad Moderadamente hipertónicas:350 y 550
mOsm/kg / mOsm/l mOsm/kg (300-400 mOsm/l)
Hipertónicas : >550 mOsm/kg
Uso General Dietas Generales: Fórmulas con
características variables de composición
diseñadas para cubrir las necesidades
nutricionales de la mayoría de los pacientes
Uso específico Dietas Especiales: Fórmulas diseñadas
específicamente para una determinada
patología y que pretende no sólo actuar como
fuente alimenticia sino modificar el curso
evolutivo y/o pronóstico de la enfermedad para
la que ha sido diseñada.
176
TIPOS DE FORMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL SEGÚN EL
APORTE DE NUTRIENTES*
1. Fórmulas nutricionalmente completas: son aquellas fórmulas que

administradas como única fuente alimentaria, son capaces de cubrir todos
los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml al
día.
2. Suplementos: son productos diseñados para complementar una

alimentación oral. No son fórmulas completas ni necesariamente
equilibradas, por lo cual no pueden constituír una fuente exclusiva de
alimentación.
3. Módulos: son preparados constituídos por un único nutriente.

En caso de necesidad de continuidad de la nutrición enteral en el
domicilio al alta hospitalaria, las fórmulas completas son subvencionadas
por el SNS, previo informe justificativo de la Unidad de Nutrición Clínica y
Dietética.
Las fórmulas enterales deben estar inscritas en el registro sanitario de

alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”.
1. Fórmulas nutricionalmente completas de uso general

Las fórmulas completas utilizada en N.E. son mezclas de los tres
nutrientes básicos: carbohidratos, proteínas y grasa, junto con vitaminas
y minerales.
Desde un punto de vista clínico y sobre todo con el objetivo de facilitar la
selección de las fórmulas, es mucho más útil utilizar como criterio de
clasificación la forma de aportar las proteínas y su cantidad.
FÓRMULAS POLIMÉRICAS
Son mezclas de nutrientes en forma macromolecular. La mayoría se
presentan en forma líquida, son isotónicas o solo moderadamente
hipertónicas. Los hidratos de carbono se encuentran en forma de
polisacaridos (dextrinomaltosa y almidón) y representan ente un 55 y un
40% del total de calorías. La grasa representa el 30-35% del valor
calórico total y suele ser en forma de triglicéridos de cadena larga,
aunque existen un número importante de fórmula con cantidades
variables de triglicéridos de cadena media.
177
Según el porcentaje de proteínas sobre el valor calórico total, las fórmulas
se pueden clasificar en:
1. Poliméricas normoproteicas normocalóricas: Su composición

consiste en 50-50% del valor calórico total procedente de hidratos de
carbono, (almidón de maíz, dextrinomaltosa, sacarosa) un 30-35%
en forma de grasas vegetales, y un 18-20% en forma de proteínas
(intactas o hidrolizados grandes), con una relación kcal no
proteicas/g de nitrógeno de 120 a 150. Su osmolalidad oscila entre
200 y 370 mOsm/l; y su densidad calórica está en torno a 1 kcal/ml.
2. Poliméricas normoproteicas hipercalóricas: Similares a las

anteriores, pero con una densidad calórica entre 1,5 y 2 kcal/ml, y
con osmolalidad superior a 330 mOsm/l.
3. Poliméricas hiperproteicas: Presentan un 22-30% del volumen

calórico total en forma de proteínas, con una relación kcal no
proteicas/g de nitrógeno de 75 a 120. Las fuentes de
macronutrientes, la densidad calórica y la osmolalidad son similares
al resto de las dietas poliméricas.
Aporte de fibra:
En general todas las fórmulas anteriores están formuladas con o sin fibra.
En caso de llevarla, aportan fibra alimentaria, de 40 a 100 g/1000 kcal.Se
utiliza fibra soluble, insoluble o una mezcla de ambas.
FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS
Compuestas por nutrientes hidrolizados, que se pueden absorber aún con

el tubo digestivo disfuncional. Se presentan en forma de polvo de sabor
neutro aunque algunas vienen en forma líquida y saborizadas. El
porcentaje de hidratos de carbono es superior al de las dietas poliméricas,
más del 55% del VCT; las fuentes son dextrinomaltosa, maltosa, sacarosa
y/o fructosa. La cantidad de grasas es menor y suelen llevar TCM
fundamentalmente.
Según la forma en que se presentan las proteínas se clasifican en:
1. Oligoméricas peptídicas: aportan las proteínas en forma de péptidos

de 2 a 6 aminoácidos, algunas contienen pequeñas cantidades de
178
aminoácidos libres. Las fuentes suelen ser lactoalbúmina, proteínas
séricas y soja. Pueden ser normoproteicas e hiperproteicas. La densidad
calórica es de 1 kcal/ml y la osmolalidad superior a 330 mOsm/l.
2. Elementales: llevan L-aminoácidos como fuente proteica. Tienen un

contenido mayor en carbohidratos, mezcla de triglicéridos de cadena
media y larga y elevada osmolalidad. A pesar de lo que se creía en un
principio, la absorción intestinal de los aminoácidos libres es más lenta y
costosa que la absorción de los dipéptidos o tripéptidos, y la tolerancia
gastrointestinal es peor que con las fórmulas peptídicas o las poliméricas
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLINICA
Si el paciente presenta integridad anatómica y funcional del tubo

digestivo, se debe elegir una fórmula polimérica: Grado de evidencia
A.
Sin embargo en la mayoría de patologías gastrointestinales también es

adecuado utilizar una fórmula polimérica, quedando reducida la idoneidad
de las fórmulas oligoméricas a unas pocas indicaciones:
Pancreatitis aguda severa, con intestino funcionante, utilizando una

fórmula elemental o polimérica por vía enteral, como primera opción:
grado de evidencia A.
Síndrome de intestino corto con colon intacto: se debe usar como primera
opción una fórmula polimérica, rica en carbohidratos complejos y baja en
grasas: grado de evidencia A.
Enfermedad inflamatoria intestinal: fórmula polimérica. Si no fuera

tolerada, se pasaría a una fórmula oligomérica.
Fístula intestinal: fórmula polimérica.
Pacientes con elevado stress metabólico: fórmulas hiperproteicas: grado

de evidencia B.
Grandes quemados: grado de evidencia A.
179
Elección de fórmulas enterales
Función Paciente con integridad

intestinal anatómica y funcional del
comprometida tubo digestivo
Panc. Aguda severa

SIC con colon intacto Fórmula polimérica
Enf inflamatoria normoproteica
Fístula intestinal Evidencia A
Fallo intestinal Stress metabólico elevado
Si no tolera Fórmula hiperproteica

Evidencia B
Fórmula oligomérica
FÓRMULAS ESPECIALES
Especialmente diseñadas para determinadas situaciones fisiopatológicas,

en las que los requerimientos nutricionales son diferentes a los
habituales. La intencionalidad de su administración es proporcionar un
beneficio mayor que las dietas estándar ya que pretende no sólo actuar
como fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o pronóstico
de la enfermedad para la que ha sido diseñada.
Son fórmulas poliméricas u oligomonoméricas que, bien alterando la

cualidad o la cantidad de algún macro o micronutriente, o bien añadiendo
nutrientes especiales, se apartan de la composición habitual del resto de
las fórmulas de nutrición enteral.
Actualmente existen las siguientes fórmulas específicas: Insuficiencia
Renal, Hiperglucemia y diabetes mellitas, Hepatopatía, Insuficiencia
Respiratoria, Situaciones de estrés metabólico, Úlceras por presión,
Paciente neoplásico, etc.
180
RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA CLÍNICA
Fórmulas para hepatopatía crónica:
Aportan 10-15% del VCT en forma de proteínas, enriquecidas en

aminoácidos de cadena ramificada, TCM y pobres en sodio. Se
recomiendan en pacientes con encefalopatía hepática (grado de
evidencia A) no para los pacientes con hepatopatía estable.
Fórmulas para insuficiencia renal crónica:
Contienen 5-10% del VCT en forma de proteínas, con una relación kcal no
proteicas/ g de nitrógeno superior a 200. El porcentaje de hidratos de
carbono y grasas es mayor, y están restringidos el sodio, fósforo y
potasio. Existen fórmulas para pacientes en situación de prediálisis y de
hemodiálisis. Se recomiendan con grado de evidencia A las primeras,
sin evidencia aún suficiente para las fórmulas especiales para
hemodiálisis.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis o diálisis

peritoneal, desnutridos o en estado de hipercatabolismo necesitan un
mayor porcentaje de proteínas (grado de evidencia B).
Fórmulas para pacientes con diabetes mellitus:
Existen en la actualidad diversas fórmulas específicas para diabetes, tanto

en forma de suplementos como de dietas completas. Estas fórmulas
ofrecen aportes variables de nutrientes entre el modelo de dieta muy rica
en grasa (50%VCT) o el modelo de dieta equilibrada (51% CH, 33%
grasas). En general en comparación con fórmulas estándares, las
fórmulas específicas de diabetes son típicamente más altas en grasas
(35% - 40% de la energía), destacando un mayor aporte de grasas
monoinsaturadas (60% del aporte de grasas), son ricas en fibra y
contienen hasta un 15% de la energía en forma de fructosa.
Las fórmulas ricas en grasas monoinsaluradas producen a corto plazo una

menor respuesta glucémica que las ricas en hidratos de carbono, con un
nivel de evidencia A.
181
En los casos de hiperglucemia de estrés se ha demostrado que
disminuyen los requerimientos de inslulina con el uso de una fórmula
específica, con un nivel de evidencia B
Fórmulas especiales para insuficiencia respiratoria:
Contienen 28-30% del VCT en forma de hidratos de carbono y más del

50% como lípidos. Actualmente no se ha demostrado ventaja frente a
fórmulas estándar en estos pacientes; sí parece obtenerse mejoría con
fórmulas enriquecidas en omega 3, en pacientes con síndrome de distress
respiratorio del adulto.
Fórmulas inmunomoduladoras:
Son fórmulas hiperproteicas que estimulan el sistema inmune a través de

nutrientes específicos, como arginina, glutamina, taurina, ácidos grasos
omega 3, antioxidantes, ribonucleótidos. Se ha encontrado utilidad como
soporte nutricional perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía
oncológica de cuello, cirugía mayor abdominal, en casos de traumatismo
severo, con grado A de evidencia. Están contraindicados en pacientes que
precisen cuidados críticos (UCI).
METODOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

La pauta y el método de administración de la fórmula se ajustarán a las
necesidades de cada paciente. Es de suma importancia que ésta se
planifique y efectúe de modo conveniente, respetando los principios de
actuación y las diversas fases de la nutrición que deberá ser progresiva.
Los tres métodos principales para infundir la fórmula son: la bomba de
infusión, el goteo gravitatorio o la jeringa. La pauta de administración
dependerá de la situación clínica del paciente, del lugar de perfusión
(estómago, Intestino) y evidentemente, del tipo de vida que haga el
paciente y de la tolerancia demostrada, pudiéndose optar por:
• La infusión continua durante 24 horas o continua sólo durante el día o
la noche.
• Infusión intermitente a lo largo del día, simulando los horarios normales
de ingesta.
182
PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN
INTERMITENTE CONTINUA
CARACTERISTICAS Alterna periodos de Pautas continuas de 12
infusión con reposo a 24 horas
digestivo
INDICACIONES Pacientes que Nutrición en yeyuno e
deambulan, tracto intolerancia al régimen
Gastrointestinal sano y intermitente
vaciado gástrico normal
VENTAJAS Más fisiológico, sencillo, Mejor tolerancia, menor
económico y permite un incidencia de :
horario flexible residuo gástrico,
distensión abdominal,
broncoapiración, reflujo
gastroesofágico y
diarrea
INCONVENIENTES Ocasionalmente Deambulación
intolerancia y elevados restringida, mayor
residuos gástricos tecnología y costos (con
bomba)
MÉTODO JERINGA, GRAVEDAD Y GRAVEDAD Y BOMBAS
BOMBA
EQUIPAMIENTO TÉCNICO EN NUTRICIÓN ENTERAL
En este apartado se han producido también importantes avances en los

últimos años. Los componentes del sistema de aplicación de la N.E. han
sufrido diferentes modificaciones para facilitar la administración y prevenir
parte de las complicaciones. Este material consiste en:
1. Contenedores.
2. Sondas.
3. Líneas de infusión
4. Nutribombas.
183
CONTENEDORES (recipiente que contiene la fórmula de nutricion
enteral).
En general se recomienda la utilización de los propios envases de la

fórmula, siempre que sea posible por su comodidad y la disminución de
manipulaciones y posibilidad de contaminación.
SONDAS
Las características que tenemos que tener en cuenta, a la hora de elegir

una sonda nasogátrica o nasoenteral se recogen en la tabla 1.
LINEAS DE INFUSIÓN
El desarrollo de las líneas de administración de N. E. ha permitido mejorar

notablemente la tolerancia y eficacia de la nutrición por sonda. El extremo
proximal se adapta al contenedor y actualmente existen adaptadores
universales que pueden utilizarse con cualquier tipo de envase: boca
ancha, estrecha o pack) El extremo distal se adapta a la sonda. Existen 2
tipos:
• Para gravedad
• Para administración por bomba: en general cada bomba de infusión
tiene su propio sistema de infusión.
Cambio de las líneas de infusión: en el ámbito hospitalario, se

recomienda cada 12 – 24 horas, siguiendo estrictas medidas de
higiene.
NUTRÍBOMBAS
La administración de la dieta por medio de sistemas de gravedad

complica el manejo por parte del personal de enfermería, no asegura la
infusión de la cantidad programada y se presenta mayor incidencia de
intolerancia. Por ello, es recomendable en general que la N.E. se
administre con bomba, especialmente cuando la infusión sea continua. En
el momento actual se dispone de una amplia variedad de equipos, con
distinta precisión, fiabilidad, etc.
184
VENTAJAS DE LAS Grupo de pacientes en riesgo en

NUTRIBOMBAS los que es recomendable la
utilización de bombas de
infusión continua
• Mejora de la tolerancia de la • Pacientes graves
dieta • Pacientes con nivel de conciencia
• Administrar un volumen disminuido
constante • Pacientes desnutridos
• Disminuye la posibilidad de • Nutrición postpilórica
residuos gástricos • Insuficiencia cardiorrespiratoria
aumentados y minimiza el descompensada
riesgo de aspiración • Vaciamiento gástrico alterado
• Permite la administración de con riesgo de broncoaspiración
todo tipo de dietas • Intolerancia y diarrea persistente
• Su sistema de alarmas
permite una menor
dedicación del personal
sanitario
• Permite la nutrición enteral
en pacientes con intolerancia
a la administración
intermitente
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
La nutrición enteral es una técnica segura pero no exenta de

complicaciones y aunque la mayoría no son graves, el control de las
mismas es importante para no interferir con los objetivos nutricionales de
ese paciente. Las complicaciones las podemos agrupar en: mecánicas,
infecciosas, gastrointestinales y metabólicas
185
Gu
CO
Er
na
far
Irr
en
As
Gu
CO
C
Na
sin
m
Os
inf
es
Ne
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
PROBLEMA POSIBLE CAUSA* PREVENCIÓN -
TRATAMIENTO
Nausea, vómito Posición imadecuada Mantener el cabezal de la
del paciente durante la cama incorporado 30º-
administración. 45º.
Retención gástrica. Valorar infusión más
Dieta hiperosmolar. distal. Fórmulas
Infusión rápida. isotónicas. Disminuir el
ritmo de infusión o
utilizar bomba de
perfusión
Exceso de grasa. Cambiar fórmula

Intolerancia a la lactosa.
Olor/sabor fórmula
Extracción parcial de la Comprobación diaria de

sonda la ubicación de la sonda
Distensión abdominal Infusión rápida. Modificar ritmo de
infusión.
Aporte excesivo o rápido Infusión continua con
de MCT. bomba.
Alteración funcional Ajuste de dosis, adaptar
por patología de base. fórmula.
Íleo.
Gastroparesia Control de residuo
Retraso vaciado diabética. gástrico.
gástrico Infusión duodenal o
Vagotomía quirúrgica. yeyunal.
Valorar procinéticos.
Medicación (opiáceos). Modificar tratamiento, si
procede.
Falta de aporte de Hidratar
Estreñimiento líquidos.
Dieta sin fibra. Aportar dietas con fibra.
Encamamiento. Permitir deambulación
Obstrucción intestinal Estudiar causa. Puede
requerir cirugía.
188
Sedantes Modificar tratamiento, si

procede.
Fórmula: contenido en Adecuar fórmula:
Diarrea lactosa, grasas, fórmula suministrar formula
hiperosmolar. Secreción isotónicas, sin lactosa,
anormal en colon tras ajustar aporte de grasas
infusión intragastrica. y fibra (fibra soluble y
Atrofia vellositaria. AGCC).
Contaminación de la Aumentar asepsia de los

fórmula. cuidados.
Ritmo de infusión rápido. Disminuir ritmo de

infusión.
Fármacos: antibióticos, Valorar retirada.

antiácidos, laxantes,
sorbitol.
Hipoalbuminemia. Reposición.
Infecciones Control de la infección.

(clostridium)
Enfermedades
subyacentes
* En negrita se señalan las más frecuentes
189
Gu
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Hi
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Na
K
Mg
OTROS PREPARADOS COMERCIALES PARA NUTRICION
PARENTERAL DISPONIBLES EN GUIA FARMACOTERAPEUTICA
Nombre Comercial Volumen
AMINOACIDOS Aminoplasmal L-10 500 mL

Aminosteril Hepa 500 mL
Freamine HBC 6,9% 500 mL
Nephramine 250 mL
Trophamine 150 mL
LIPIDOS Intralipid 10% 500 mL y 125 mL
Intralipid 20% 500 mL y 250 ml
Intralipid 30% 250 mL
Lipofundina 10% 500 mL
Lipofundina 20% 500 mL
HIDRATOS DE GLUCOSA 5% 100, 250 y 500 mL
CARBONO 10% 500 mL
20% 500 mL
30% 500 mL
40% 500 mL
50% 500 mL
70% 500 mL
AMINOÁCIDOS:
Patrón Hepático (F080 o fórmula de Fisher)
Ricas en AAR………33 – 35 %
Bajas en AAA………2 – 4 %
Indicaciones: encefalopatía hepática
Patrón Estrés (HBC)

Ricas en AAR Ö 45%
Indicaciones: Sepsis, politrauma
Patrón Renal
Ricas en AAE + His
Indicaciones: Fracaso renal agudo
206
Patrón Pediátrico
AAE Ö 40%
Enriquecidos en Histidina
Cistina
Taurina
Tirosina
Arginina
LÍPIDOS:
Composición LCT LCT/MCT
Intralipid Soyacal Lipofundina
10% 20% 10% 20% 10% 20%

30%
Aceite de soja (g) 100 200 100 50 100
300 200
Triglicéridos de …. …. …. …. …. 50 100
cadena media (g)
Glicerol (g) 22,6 22,6 22,2 22,2 25 25

16,8
Fosfolípidos de 12 12 12 12 12 12 12
yema de huevo
Relación 0,12 0,06 0,12 0,06 0,12 0,06
Fosfolípidos/ Tgl 0,04
pH 7,8 7,8 7,5 7,25 7,25 8 8
Osmolaridad 240 250 280 315 345 380
(mOsm /L) 200
207
ELECTROLITOS:
Nombre Comercial
Composición /mL
-
Cl 3,42 mEq
Cloruro sódico 20% Na+ 3,42 mEq
Cl- 2 mEq
Cloruro potásico 14,9% 2M Na+ 2 mEq
Fosfato Monopotásico 1M
P 1 mEq
1 mmol (31 mg)

K+ 1 mEq
Gluconato Cálcico 10% Ca2+ 0,45 mEq (9mg)
Sulmetin IV Mg2+ 1,22 mEq
Nombre Comercial: Hyperlyte

mEq/vial
75
Na+
K+ 60
Ca2+ 15
Mg2+ 15
75
Acetatos
90
Cl-
208
PREPARADOS COMERCIALES: VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS:
Nmbre comercial
OLIGOELEMEMTOS Addamel
OligoZn
VITAMINAS Cernevit
Infuvite
Oligoelementos:
Addamel
μ/mL μmol/mL Por 10 mL
Cr 1 0,02 μmol 0,2 μmol
Cu 127 2 μmol 20 μmol
Fe (férrico) 117,7 2 μmol 20 μmol
Mn 27,5 0,5 μmol 5 μmol
I 12,7 0,1 μmol 1 μmol
F 95 5 μmol 50 μmol
Mo 1,9 0,02 μmol 0, 2 μmol
Se 3,2 0,04 μmol 0, 4 μmol
Zn 653,7 10 μmol 100 μmol
Dosis Addamel:
Adultos y niños >10 años: 10 ml/día
Niños < 10 años, y con peso >15 Kg = 0,1 ml x peso corporal/día
OligoZn
Por mL Por 10 mL
Zn 1 mg 10 mg
Dosis OligoZn:
209
Vitaminas:
Preparado Comerciales Composición / vial

Vitamina A (retinol) 3500 UI
Vitamina D (colecalciferol) 220 UI
Vitamina E (α-tocoferol) 10,20 mg
Vitamina C 125 mg
Cernevit Ácido fólico 414 mcg
Nicotinamida 46 mg
Vitamina B1 5,80 mg
Vitamina B2 5,67 mg
Vitamina B6 5,5 mg
Vitamina B12 6 mcg
Dexpantenol 16,15 mg
Biotina 69 mg
Dosis Cernevit: reconstituir con 5 ml de agua

Adultos y niños > 11 años = 1 vial /día
Preparados Vial 1 Composición /4 ml

comerciales
Vitamina A (retinol) 2,300 IU (0,7 mg)
Vitamina D (colecalciferol) 400 IU (10 mcg)
Vitamina E (α-tocoferol) 7 IU (7 mg)
Vitamina K1 0,2 mg
Vitamina C 80 mg
Niacinamida 17 mg
Infuvite Pediátrico Vitamina B1 1,2 mg
Vitamina B2 1,4 mg
Vitamina B6 1 mg
Dexpantenol 5 mg
(alcoholpantotenico)
Vial 2 Composición /1 ml
Ácido fólico 140 mcg
Biotina 20 mcg
Vitamina B12 (cianocobalamina) 1 mcg
Dosis Infuvite:
Niños: Para <1 Kg…………..1,2 ml del vial 1 + 0,3 ml del vial 2
Para >1 Kg y <3 Kg…2,6 ml del vial 1 + 0,6 ml del vial 2
Para > 3 Kg o hasta 11 años de edad…4 ml del vial 1 + 1 ml del vial 2
210
CAPÍTULO 10. FÁRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDA
Autor: Dr. Manuel Cameán Fernández
Farmacia Hospitalaria. H.U. Virgen Macarena
Aún siendo la vía oral la ruta más sencilla, cómoda y fisiológica de

administrar alimentos y medicamentos, sucede con frecuencia que el
abordaje de la misma no se puede efectuar por circunstancias diversas
como puede ser: deglución defectuosa, intubación, inconciencia, etc.
Estas situaciones obligan al empleo de sondas digestivas como vía
alternativa para conseguir suministrar al organismo los alimentos
necesarios para cubrir los requerimientos nutritivos del paciente, así como
la medicación pertinente.
Así pues, esta sonda puede tener un destino nutricional y/o servir de
soporte para un objetivo farmacológico. De esta dualidad derivan posibles
inconvenientes como pueden ser la obstrucción de la sonda e
interacciones fármaco-nutriente que pueden ocasionar cambios en la
farmacocinética de los fármacos y comprometer tanto los fines
nutricionales como terapéuticos.
Clasificación Interacción Medicamento-Nutrición Enteral
a) Interacción Físico-química
b) Interacción fisiológica
c) Interacción Farmacológica
d) Interacción Farmacocinética
e) Interacción Farmacéutica
INTERACCIÓN FÍSICO-QUÍMICA
Tiene lugar cuando se pone en contacto alimentos con medicamentos. Al

coincidir estos dos sistemas, por lo demás complejos en cuanto a sus
constituyentes, cabe la posibilidad que se produzca modificaciones en sus
cualidades físicas y/o químicas: viscosidad, textura, pH, inactivación de
fármacos o vitaminas, formación de complejos... dando como resultado
211
final la obturación de la sonda o cambios en la biodisponibilidad de los
fármacos o nutrientes, e incluso su inactivación.
Estas interacciones tienen lugar por diversos mecanismos como pueden

ser:
Fenómenos de Adsorción - a la sonda o a algún componente de la

fórmula. Los líquidos oleosos pueden adherirse a la pared de la
sonda ocasionando infradosificaciones. Es el caso de Distraneurine®
cápsulas cuyo contenido es oleoso; convendría sustituirla por otro
equivalente terapéutico que tuviera propiedades hipnóticas-
sedantes. Como ejemplo del segundo caso podemos citar a la
Lovastatina, compuesto que no debe de concurrir con dietas ricas en
fibra porque disminuye su absorción.
Formación de complejos - el contenido en minerales del preparado

nutricional puede formar complejos no absorbibles a nivel intestinal
con algunos fármacos. Ejemplos no recomendables sería administrar
concomitantemente a tetraciclinas, bifosfonatos, ciprofloxacino con
cationes di y trivalentes.
Modificación del pH – algunos medicamentos al poseer pH ácidos

pueden alterar el pH del preparado nutricional pudiendo resultar en
cambios de la viscosidad del medio, o bien la precipitación o
inactivación de sustancias incompatibles con ese pH. La
metoclopramida, N-acetilcisteína, cefixima poseen pH próximo a 3,5
por lo que se aconseja administrarlos separadamente de la nutrición
enteral, o bien 1 hora antes ó 2 horas después de su administración.
INTERACCIÓN FISIOLÓGICA
Intolerancia debido a la alta Osmolalidad
En ocasiones preparados farmacéuticos como jarabes, gotas, sobres…

poseen una alta osmolalidad, muy superior a los 300 mOsm/kg del tracto
gastrointestinal.
También tiene mucha trascendencia la ubicación del extremo distal

de la sonda. Si ésta se encuentra en el estómago, el hecho de ingerir
pequeños volúmenes hiperosmolares generalmente no provoca una
212
intolerancia gastrointestinal, ya que su capacidad de dilución compensa
este hecho. Sin embargo, si la punta de la sonda descansa en el duodeno
o yeyuno, la aparición de líquido hiperosmolar puede generar intolerancia
en forma de diarrea, al carecer esta sección del poder dilutorio del
estómago. Para obviar este problema es aconsejable diluir previamente
antes de administrar. Seguidamente se citan algunos ejemplos de
osmolaridades contenidas en presentaciones comerciales:
Fármaco Osmolaridad (mOsm/L)

Eritromicina susp 3.475
Acetilsalicilato de lisina 2.562
Codeína jbe 2.919
Intolerancia a Sorbitol
El Sorbitol excipiente empleado en formulaciones líquidas comerciales

como saborizante, posee también propiedades laxantes, por ello, un alto
contenido de este compuesto en dichos preparados puede producir
reacciones adversas. Ingestiones superiores a 10 g día puede generar
flatulencia y distensión abdominal, e incluso a dosis mayores de 20 g
ocasionan espasmos abdominales y diarrea.
También provocan intolerancia el contenido en lactosa y gluten de dietas

y medicamentos.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Este tipo de interacción deriva del propio mecanismo de acción del

medicamento. Las más frecuentes son las que interfieren sobre la
motilidad gastrointestinal, la capacidad secretora del tubo digestivo y de
la activación, por ciertas sustancias, de la zona gatillo de los
quimiorreceptores.
La metoclopramida, cisaprida y otros, aumentan la motilidad

Gastrointestinal y puede producir cólicos y diarreas. Los laxantes y
fármacos con actividad colinérgica también pueden generar diarreas.
Por el contrario, los fármacos anticolinérgicos disminuyen la motilidad o la
velocidad de vaciamiento y acarrear estreñimiento, y en casos extremos
íleo paralítico. Es el caso de antiparkinsonianos, atropina, amitriptina,
difenhidramina.
213
Los antibióticos pueden alterar la flora saprofítica gastrointestinal y

producir diarreas. Otros medicamentos como opiáceos, levodopa y
citostáticos pueden generar náuseas y vómitos.
INTERACCIÓN FARMACOCINÉTICA
Hace mención a la alteración en los procesos de absorción, distribución,

metabolismo y eliminación de los fármacos y de los nutrientes como
consecuencia de su administración conjunta.
Interacción en la absorción
Modificación del pH.- Algunos fármacos ven favorecida su absorción

en medio ácido –Ketoconazol- por lo que no deben administrarse
conjuntamente con medicamentos que disminuyan la secreción
gástrica. Por contra, otros medicamentos ven facilitada su absorción
en presencia de alimentos porque ello conlleva un incremento del pH
gástrico.
Modificación del vaciado gástrico.- Aquellos componentes de la

preparación enteral que favorezca un enlentecimiento del vaciado
gástrico (alto contenido en grasas, viscosidad elevada) es probable
que reduzcan la absorción de medicamentos, tales como digoxina y
cloxacilina. Sin embargo, ciclosporina y fenitoína ven facilitada su
absorción con dietas ricas en grasas.
Formación de complejos insolubles.- Tetraciclina, ciprofloxacina no se

deben administrar simultáneamente con antiácidos y productos
lácteos. Esta recomendación es extensible a la fenitoína con loa
antiácidos.
Competición con los transportadores intestinales de proteínas.- La

levodopa compite con el transportador intestinal de ciertos
aminoácidos, por lo que se sugiere no coincidir su administración con
dietas hiperprotéicas.
214
Distribución
Una dieta rica en grasas puede aumentar los niveles plasmáticos de

ácidos grasos libres y ello provocar el desplazamiento de fármacos unidos
a las proteínas plasmáticas. Este mecanismo puede tener importancia si
el fármaco desplazado tiene un alto porcentaje de unión a proteínas ya
que aumentaría drásticamente la concentración de fármaco libre en
plasma.
El ácido fólico componente de las dietas compite por el transportador

plasmático de la fenitoína en base a su similitud estructural. Un exceso de
ácido fólico puede hacer bajar los niveles plasmáticos de fenitoína.
Metabolismo
Muchos son los fármacos que se metabolizan en el hígado comportándose

como inductores o inhibidores enzimáticos, ello puede comprometer y
afectar la eficacia de otros medicamentos. Las vitaminas cursan como
cofactores enzimáticos; un exceso de piridoxina puede acelerar la
metabolización de levodopa y metildopa con inhibición de su efecto.
Excreción
Las dietas hiperproteicas estimulan el riego sanguíneo renal y la

glomerulofiltración, facilitando la eliminación de medicamentos.
Interacción farmacéutica
Acontece cuando se alteran las condiciones de uso de los preparados

comerciales.
La tecnología farmacéutica ha desarrollado ciertas formas farmacéuticas

con unos fines muy definidos. En el caso concreto de las formas retard,
su diseño tiene por objetivo conseguir una liberación gradual de su
contenido. Otras presentaciones tratan de enmascarar caracteres
organolépticos desagradables, proteger de la humedad o acciones
irritantes del fármaco y, en otras, se persigue retrasar el inicio de acción
u obviar incompatibilidades en medio ácido.
215
Es necesario pues, antes de proceder a la alteración de la presentación
comercial, tener conocimiento preciso de la razón de ser de la misma, ya
que va a condicionar la factibilidad de su manipulación y las
consecuencias que pueden derivarse de ello.
Por todo lo anterior, ciertas formas farmacéuticas sólidas no deben

triturarse:
Formas farmacéuticas de liberación retardada (formas retard).
Presentaciones con cubierta entérica.
Formas farmacéuticas de absorción sublingual: al obviar al sistema

porta en su absorción generalmente contienen una dosificación
menor que aquellas que se administran por vía digestiva. Su
ingestión a través de una sonda supondría una dosificación
incorrecta.
Los comprimidos recubiertos: al destruirse su cubierta sus

componentes quedan desprotegidos frente a la oxidación, luz,
humedad…
Los comprimidos efervescentes: ya que precisan una desintegración

previa en medio acuoso y su desgasificación.
Las càpsulas que contienen gránulos entéricos no deben triturarse

porque se inactivarían en el pH ácido del estómago.
Las cápsulas de gelatina blanda no tienen una contraindicación

absoluta pero si debemos asumir que parte de su contenido oleoso
puede oxidarse o quedar adherido a la pared de la sonda, lo que
supone infradosificación.
RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS POR SONDA DIGESTIVA (ver anexo II)
Comprobar que la sonda no está obstruida o desplazada.
Considerar la localización del extremo distal de la sonda por las

implicaciones que conlleva. En duodeno o yeyuno la capacidad
216
dilutoria es menor que en estómago y será preciso una mayor
dilución de la toma.
Considerar localización de la sonda y lugar de liberación del fármaco.

Requerir información sobre donde se absorbe el fármaco y si se
afecta la misma con los alimentos. No administrar medicamentos
cuya absorción o lugar de acción ocurra en una porción posterior al
emplazamiento de la sonda. Por ejemplo, no tendría sentido
administrar antiácidos por yeyunostomía.
No debe, en principio, hacerse coincidir la administración conjunta

alimento-medicamento, ni introducir medicamentos en la bolsa de
nutrición enteral. Es decir, el medicamento se administrará en bolos
independientes de la nutrición.
Si la administración de la alimentación se realiza de forma continua

hay que detenerla unos 15 minutos antes de administrar el
medicamento. Si fuera intermitente aprovechar los intervalos de
reposo nutricional, dejando un intervalo de al menos 1 hora antes ó
2 horas después de la toma del preparado dietético.
Es preferible el empleo de formas farmacéuticas líquidas como

disoluciones, suspensiones, jarabes, gotas… o de formatos
fácilmente diluibles como sobres, comprimidos dispersables, etc. En
ocasiones es útil recurrir a presentaciones pediátricas o fórmulas
magistrales extemporáneas, y en otras, considerar la sustitución por
un equivalente terapéutico del que se disponga presentaciones
líquidas.
Si las formas farmacéuticas son sólidas caben dos posibilidades:
o Aquellas en que no es posible la trituración: comprimidos

retard, presentaciones entéricas, etc. Ya que en la
manipulación se perderían las propiedades galénicas del
preparado y por tanto sus efectos no serían los esperados.
o Presentaciones que sí pueden triturarse. En este caso el

procedimiento de trituración se efectuará hasta conseguir
un polvo fino homogéneo. Posteriormente se diluirán con
10-20 ml de agua que favorezca la absorción y evite la
217
obstrucción de la sonda. Las cápsulas se vaciarán de su
contenido y se procederá de la misma forma que con los
triturados.
Es imprescindible ANTES Y DESPUÉS de administrar medicamentos

lavar la sonda con 20-30 ml de agua con la intención de disminuir la
adherencia a la pared de la sonda y evitar su obstrucción.
La dosis debe administrarse inmediatamente después de haberse

preparado.
Si son varios los medicamentos a administrar nunca deben mezclarse

en la misma jeringa, lavando la sonda con 5-10 ml de agua entre uno
y otro. Administra primero las presentaciones líquidas.
Efectuar todos los procesos con la mayor higiene posible.
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Farm Hosp 2001; 25(1): 13-24.
5. Gámez M, Clopés A, y cols. Importancia de las características físico-
químicas de los fármacos para su administración por sonda
nasoentérica o enterostomía. Farma Hosp. 1998; 22(3): 137-143.
6. Hidalgo FJ, Delgado E, García D y cols. Guía de administración de
fármacos por sonda nasogástrica. Farm Hosp. 1995; 19 (5): 251-258.
7. Luna T, Sorní I, Goyache M y cols. Técnica para la administración de
medicamentos por sonda nasogástrica. Farm hosp 1998 ; 22 (5) :
257-260.
8. Goñi R, Sánchez L, baztán A y Asiain MC. Administración de
fármacos por sonda digestiva. Enferm Intensiva 2001; 12 (2): 66-79
218
ANEXO I. VADEMECUM DIETAS ENTERALES
Autor: Dr. M. Cameán Fernández
Servicio de Farmacia. H. U. Virgen Macarena
1. FORMULAS COMPLETAS
2. FORMULAS ESPECIALES
3. SUPLEMENTOS
4. MÓDULOS NUTRICIONALES
1. FÓRMULAS COMPLETAS
Tabla 1: FÓRMULAS STANDARD ISOCALORICAS

CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION
NUTRICION TECNICAS
EDANEC Polimérica -Traumatismos e Botella de 500ml
Normocalórica: intervenciones Saborizada
1Kcal/ml quirúrgicas Oral y sonda
Normoproteica 15,9% -Trastornos
Hidratos de carbono funcionales
53,8% funcionales de
Grasas 30,3%(con deglución.
MCT) -Estenosis
Exenta de esofágicas
lactosa,sacarosa,gluten -Tratamiento pre y
y fibra postoperatorios
Isotónica -Convalecencia de
No apto para enfermedades
galactosémicos consuntivas
Osmolaridad: 244 -Anorexia nerviosa
mOsm/l -Síndrome de
malabsorción
OSMOLITE Polimérica Pacientes: Botella 500 ml
HN RTH Normocalórica: 1 -Críticos con Sabor neutro para
Kcal/ml sepsis sonda
Normoproteica: 16% -Con intolerancia
Hidratos de carbono: GI a las dietas
219
54% (Maltodextrina) hiperosmolares.

Grasas: 30% (MCT -Que requieran
19%) dietas cuya
Exenta de ingestión y
lactosa,gluten y fibra absorción esté
No apto para facilitada.
galactosémicos -Con nutrición
Osmolaridad: 244 enteral por
mOsm/L yeyunostomía,
Isotónica tanto a largo plazo
como en el
postoperatorio
inmediato.
NUTRISON Polimérica Pacientes con una -Pack 1000 ml:
STANDARD Normocalórica: 1 función digestiva Sabor neutro para
Kcal/ml normal, pero que sonda
Normoproteica: 16% no pueden, no
Hidratos de carbono: deben o no
49% (Maltodextrina) quieren nutrirse
Grasas: 35% (Sin MCT) de forma natural y
Exenta de fibra, gluten precisan una dieta
y lactosa sin fibra
Osmolaridad: 265 alimentaria:
mOsm/L sepsis,
traumatismos
maxilo-faciales,
obstrucciones del
tracot
gastrointestinal
superior,
psiquiátricos,
geriátricos,…
220
Tabla 2: FÓRMULAS STANDARD HIPERCALÓRICAS

CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACIO
NUTRICION TECNICAS N
NUTRISON Polimérica Pacientes que no Pack 1000ml
ENERGY Hipercalórica: pueden alimentarse Neutra sonda
1.5Kcal/ml via oral pero
Normoproteica: 16% pueden mantener
(Caseína) funcionalmente su
Hidratos de carbono: aparato digestivo:
49% (Dextrinomaltosa Pacientes con
99%) estrés. Sepsis
Grasas: 35%. severa
Exenta de lactosa, Oncológicos con
gluten, fibra y sacarosa. requerimientos
Osmolaridad: 385 nutricionales
mOsm/L aumentados
En Grandes
quemados.Paciente
s con restricción de
volumen (1 litro
aporta 1.500 Kcal)
ISOSOURCE Polimérica Pacientes que Botella 250ml
ENERGY Hipercalórica: necesitan elevado Botella 500ml
1.6Kcal/ml con MCT aporte energético Saborizada
Normoproteica: 15% en un volumen
Hidratos de carbono: reducido (anorexia,
50% (Maltodextrina) oncologia, fibrosis
Grasas: 35% quistica,
Exenta de sacarosa, malnutrición
gluten y fibra. calórica)
Osmolaridad: Util como
298mOsm/Kg complemento de la
dieta oral
221
Tabla 3: FÓRMULAS STANDARD CON FIBRA
CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTAC
NUTRICION TECNICAS ION
NUTRISON Polimérica -Nutrición enteral Pack de
MULTIFIBRA Normocalórica: prolongada 1000ml
1Kcal/ml -Pacientes con Pack de
Proteinas: 16% transicion de nutrición 500ml
Hidratos de carbono: enteral a dieta habitual Botellas
49% (Maltodextrina) -Pacientes en los que 500ml
Grasas: 35% es aconsejable una Sonda
Exento de dieta con residuos
lactosa,sacarosa y (estreñimiento, edad
gluten avanzada, diabéticos,
Fibra: 1,5g /100 ml nefrológicos,geriátricos
Osmolaridad: 210 )
mOsm/L -Pacientes con
alteración de la flora
intestinal secundaria a
antibioterapia, con
riesgo de septicemia
secundaria a
traslocación
bacteriana.
-Pacientes aquejados
de diarrea o
estreñimiento.
SONDALIS Polimérica Prevención y Botella
STANDARD Normocalórica: corrección de la 500ml,saboriz
FIBRA 1Kcal/ml malnutrición ada
Normoproteica: 15% Oral o sonda
Mantenimiento de la
Hidratos de carbono:
función colónica en
55% (Dextrinomaltosa,
pacientes
sacarosa)
normocatabólicos con
Grasas 30% (MCT
funciones digestivas
20%)
normales
Sin gluten y sin lactosa
Pacientes malnutridos
Fibra: 1,5g/100 ml
que necesitan
Osmolaridad
nutrición enteral a
195mOsm/l,en
largo plazo
saborizados 335mOsm/l
222
Polimérica Nutricion completa y Botella

JEVITY RTH Normocalórica: equilibrada en 1000ml
1Kcal/ml pacientes que neutra
Normoproteica: 15,5% requieran una Sonda
Hidratos de carbono: alimentación
54,3% prolongada por sonda
Grasas: 30,2% (MCT)
Fibras: 1,06/100ml
Fructoligosacaridos:0,7/
100ml
Exenta de
sacarosa,lactosa y
gluten
Osmolaridad: 249
mOsm /L
Tabla 4: FÓRMULAS STANDARD HIPERPROTEICAS

NUTRICION TECNICAS
NUTRISON Polimérica -Pacientes Pack de 1000ml
PROTEIN Hipercalórica: 1,25 críticos
PLUS Kcal/ml -Pacientes con
Hiperproteica: 20% traumatismos
Hidratos de carbono: -Pacientes con
45% infecciones
(Dextrinomaltosa) -Pacientes
Grasas: 35 % (MCT) oncológicos
Exenta de -Pacientes con
sacarosa,lactosa y SIDA
gluten -En
Osmolaridad: 290 postoperatorio
mOsm /L
MERITENE Polimérica, Nutrición oral Botella 250ml
COMPLET Hipercalórica: total o Saborizada
1.2Kcal/ml complementaria Oral
Hiperproteica: 22% en pacientes que
Hidratos de carbono: precisen un
49% (Maltodextrina, elevado aporte
sacarosa) proteico
223
Grasas:29% Ingesta
Exenta de insuficiente,
lactosa,colesterol y anorexia,
gluten malnutrición
Osmolaridad moderada o
350mOsm/L severa,
requerimiento
proteicos
aumentados,
oncología,
quimioterapia,
postcirugía,
SIDA, geriatría,
enfermedad
inflamatoria
intestinal.
Tabla.5: FÓRMULAS STANDARD HIPOCALORICAS

NUTRICION TECNICAS
Polimérica -Dietas de inicio Pack de
NUTRISON Hipocalórica: a la alimentación 1000ml,sabor
PRE 0,5kcal/ml enteral por sonda neutro
Normoproteica: 16% y transicion de Sonda
Hidratos de carbono: parenteral a
49% enteral
(Dextrinomaltosa)
-Intolerancias a
Grasas: 35%
la fórmula
Libre de lactosa ,
standard
sacarosas y gluten.
-Tras periodos de
Bajo en residuos
ayuno
Osmolaridad:
prolongado.
140mOsm/l
NUTRISON Polimérica Pacientes que Pack 1000 ml
LOW Hipocalórica: requieren 1.500 Neutro
ENERGY 0.75Kcal/ml Kcal diarias en Sonda
Proteinas: 16% 2.000 ml y que
Hidratos de carbono: precisen una
49% dieta sin fibra
224
(dextrinomaltosa) alimentaria:
Grasas: 35% -Pacientes
Exenta de lactosa, geriátricos
sacarosa y gluten. -Pacientes
Osmolaridad: 190 crónicos (ej.
mOsm/L Neurológicos)
-Pacientes
encamados en
general
2. FÓRMULAS ESPECIALES
Tabla 1: FÓRMULAS PARA DIABÉTICOS

DIASON Polimérica -Situaciones de Botella de
Normocalórica: 1Kcal/ml hiperglucemia 500 ml
Normoproteica: 17% -Pacientes con
(Origen: proteína de Diabetes Mellitus que
Soja) precisan un soporte
Hidratos de carbono: nutricional enteral.
45% (almidón, fructosa)
Grasas: 38% (MCT);
moderadamente alto
contenido en ácidos
grasos monoinsaturados
(MUFA´s).
Fibras: 1,5 g/100ml
(80/20 soluble/insoluble)
Exenta de sacarosa,
lactosa y gluten
Osmolaridad: 300 mOsm
/L
DIASON Polimérica -Situaciones de Pack de
LOW Hipocalórica: 0.75 hiperglucemia 1.000 ml
ENERGY Kcal/ml
Normoprotéica: 17% -Pacientes que
(Origen: proteína de requieren 1.500 Kcal
Soja) diarias en 2.000 ml
225
Hidratos de Carbono:
45% (Fructosa,
Polisacáridos)
Grasas: 38%;
moderadamente alto
contenido en ácidos
grasos monoinsaturados
(MUFA´s)
Fibras: 1.5 g/100 ml
(80/20 soluble/insoluble)
Exenta de sacarosa,
lactosa y gluten
Osmolaridad: 225
mOsm/L
NOVASOURC Polimérica Diabetes Botella de
E DIABET Hipercalórica: 1,2 500 ml con
PLUS Kcal/ml sabor
Hiperproteica: 20%
40% (almidón 74%,
fructosa 26%)
Grasas: 40% (contiene
MCT 9%)
Fibras: 1,5/100ml
(soluble)
Exenta de sacarosa,
lactosa y gluten
Osmolaridad: 389 mOsm
/L
226
Polimérica -Tratamiento dietetico Botella

GLUCERNA Normocalórica: 0.98Kcal de pacientes con 500ml,saboriz
GI Normoproteica: 17% diabetes ada
Hidratos de Oral o sonda
-Mantenimiento del
carbono:33.2%(Maltodex Latas de
control glucemico
trina, fructosa) 250ml
Grasas 49,8% (contiene
lípidos monoinsaturados)
Fibras:1,44/100 ml
Exento de lactosa y
gluten
Osmolaridad:
300mOsm/ml
SONDALIS Polimérica Tratamiento de Botella
ESTANDAR Normocalórica: 1Kcal/ml pacientes con 500ml,saboriz
DIABETES Normoproteica. 15% diabetes ada y neutra
Hidratos de carbono: Complicaciones
Oral o sonda
45% (almidón medicas o quirurgicas
modificado) Capacidad limitada de
Grasas: 40% ingerir o digerir
Fibras: 1,5 g/100 ml alimentos
Exenta de lactosa,
fructosa, gluten y
sacarosa
Osmolaridad:
180mOsm/L
227
Tabla 2: FÓRMULAS PARA HEPATOPATIAS
NUTRICION TECNICAS
Dieta elemental Pacientes con Sobres 100g
HEPATICAL completa enfermedad Neutro
Hipercalórica: 1,3 hepática
Kcal/ml Cirrosis con
Proteinas: 14%. malnutrición
Enriquecida en aa energético
ramificados (31%) proteica asociada
Hidratos de carbono: Ascitis
69%. Jarabe de Hepatitis
glucosa alcoholica
deshidratado, Colestasis
maltodextrinas, Pre y
sacarosa) postransplante
Lipidos: bajo hepático
contenido (16,9%). Encefalopatía
MCT (32%) LCT hepática
(62%). Rico en Atresia biliar
ac.oleico
Exento de gluten y
fructosa
Bajo contenido en
sodio
Sobre disuelto en
300 ml de agua riden
789 mOsm/kg
228
Tabla 3: FÓRMULAS PARA NEFROPATÍAS
NUTRICIÓN TECNICAS
Dieta polimérica Predialisis (pacientes Lata
SUPLENA Hipercalórica: 2Kcal/ml con I.R.C. e I.R.A.) 236ml,saborizad
Hipoproteica: 6% a
Hidratos de carbono: Oral o sonda
51% (exento de lactosa
y gluten)
Grasas: 43%
Bajo en vitamina A,D y C
y oligoelementos P,Na,K
y Mg
Enrriquecido con
Ac.folico, vit.B, taurina y
L-carnitina
Bajo contenido en
residuos
Osmolaridad: 427
mOsm/L
Dieta polimérica Diálisis Lata de 236ml
NEPRO Hipercalórica: 2Kcal/ml Oral o sonda
Proteinas: 14%
Hidratos de carbomo:
43% (almidon de maiz
hidrolizado, sacarosa,
fructo-oligosacáridos
(FOS). Exento de lactosa
y gluten)
Grasas 43%
Bajo en vit.A, D y C y en
oligoelementos
P,Na,K,Mg
Enrriquecido con
Ac.fólico y vit.B6
Bajo en residuos
Osmolaridad: 446
mOsm/L
229
Tabla 4: FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
NUTRICION TECNICAS
Polimérica Ventilación Botella 500ml
OXEPA Hipercalórica: mecánica
1.5Kcal/ml Distrés
Proteinas: 16.5% respiratorio
Carbohidratos: 27.9%
(almidón de maíz
hidrolizado, sacarosa,
FOS. Exento de lactosa
y gluten)
Grasas: 55,6 % (MCT
25% y LCT 75%)
Osmolaridad
384mOsm/l
Polimérica Pacientes con Lata 250ml
PULMOCARE Hipercalórica: enfermedad Botella 500ml
1.5Kcal/ml pulmonar Saborizada
Proteinas: 16,5%
Baja en hidratos de
carbono: 28%
Grasas: 55.5% (MCT
20% para facilitar la
absorción)
Exento de lactosa y
gluten
Baja en residuos
Osmolaridad 383
mOsm/l
230
Tabla 5: FÓRMULAS PARA SITUACIONES DE STRESS METABOLICO
NUTRICION TECNICAS
Polimérica Pacientes con Botellas 1000ml
PERATIVE Hipercalórica: 1,3 estrés metabólico Botellas 500ml
RTH Kcal/ml Saborizado y
Hiperproteica: 20,5 neutro
%
Carbohidrato: 54,1 %
(maltodextrina)
Lípidos: 25.4 %
(MCT 40%)
Enriquecida con L-
Arginina y
antioxidantes: β-
Caroteno y Ac.
Oléico.
No contienen lactosa
ni gluten
Osmolaridad: 308
mOsm/L
231
Tabla 6: FÓRMULAS PARA INMUNONUTRICIÓN

NUTRICION TECNICAS
Polimérica Tratamiento Brik 237ml
IMPACT Hipercalórica: 1,4 dietetico en el pre Saborizado
ORAL kcal/ml y postoperatorio
LIQUIDO Hiperproteica: 21%
54%
Grasas: 25% (MCT
28%).
Fibra: 1,4/ 100 ml
Enrriquecida con L-
arginina ARN, ac.grasos
-ω-3 y fibra soluble
Osmolaridad:
296mOsm/L
Polimérica Situaciones que Botella 500ml
IMPACT Normocalórica: 1 cursan con Sonda
ENTERAL Kcal/ml desnutrición
Hiperproteica: 22% severa
Hidratos de carbono: Enfermedad
54% (Maltodextrina) inflamatoria
Lipidos: 25% (MCT intestinal, colitis
21%) ulcerosa y
Enrriquecida con L- enfermedad de
arginina, ARN, Crohn,S IDA y
ac.grasos -ω-3 caquexia
Osmolaridad: cancerosa
298mOs/ml) Fibrosis quísticas
Fístulas
enterocutáneas
Insuficiencia renal
infantil que
compromete el
crecimiento del
paciente
232
Tabla 7: FÓRMULAS PARA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL ALTERADA
NUTRICION TECNICAS
Dieta Elemental Pacientes Sobres 76g
ALITRAQ Normocalórica metabólicamente Saborizado
1,01Kcal/ml estresados con
Hiperproteíca: 20.8% función
Hidratos de carbono: gastrointestinal
65.4% alterada,
Grasas: 13.8% politraumatizados,
Enriquecida con pacientes de
glutamina cirugía
Exento de gluten
Osmolaridad: 480
mOsm/L
NOVASOURCE Polimérica Pacientes con Frascos 250ml
GI CONTROL Normocalórica: diarrea o Frascos 500ml
1,06Kcal/ml disfunciones en la Saborizados,oral
Proteinas: 16% mucosa intestinal es
Hidratos de carbono: colónica
55% (maltodextrina, Como suplemento
sacarosa) de la dieta oral en
Grasas: 30% pacientes que se
Fibra: soluble benefician de la
2.2g/100ml fibra soluble(colitis
Exento de lactosa, ulcerosas,
colesterol, gluten, pacientes de UCI,
purinas. geriatría,
Osmolaridad: 324 transición de NPT
mOsm/L a NE, intestino
corto)
233
Tabla 8: FÓRMULAS PARA PACIENTES ONCOLOGICOS

NUTRICION TECNICAS
Polimérica Pacientes Brik 240ml
PROSURE Hipercalórica: oncológicos co Brik 500ml
1,23Kcal/ml perdida saborizado
Hiperproteico: 21,6% involuntaria de
Hidratos de carbono: peso, caquexia.
59,6% (maltodextrina, Tratamiento
sacarosa) dietético de
Lípidos: 18,8% MCT pacientes con
(16%). Enriquecidos perdida
con ac.grasos ω-3 y involuntaria de
antioxidantes peso
Fibra: 0,97 g/100 ml
Fructoligosacáridos:1,1
g/100 ml
Exento de lactosa y
gluten
Osmolaridad
474mOsm/Kg
Tabla 9: FÓRMULAS CON RESTRICCION DE SODIO

NUTRICION TECNICAS
NUTRISON Polimérica -Pacientes que Botella de 500 ml
LOW Normocalórica: 1 requierern una
SODIUM Kcal/ml dieta baja en
Normoproteica: 16% sodio
49% (Maltodextrina)
Grasas: 35% (Sin MCT) -Pacientes con
Exento de lactosa, alteraciones
sacarosa, colesterol y renales
gluten
Osmolaridad: 205 -Pacientes con
mOsm/L alteraciones
Baja en sodio cardiacas
234
3. SUPLEMENTOS
Tabla 1: SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS

CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTA
NUTRICION TECNICAS CION
RESOURCE Polimérica Nutrición oral total o Combibloc

HIPERPROTEI Hipercalórica: 1,25 Kcal/ml complementaria en 200ml
CO Hiperproteica: 30% casos de: Saborizado
Hidratos de carbono: 45% Anorexia,
(maltodextrina, sacarosa) inapetencia,
Grasas: 25% malnutrición,
Exeento de convalecencia, pre y
lactosa,colesterol y gluten postoperatorio,
Osmolaridad: 336 hasta 435 oncología,
mOsm/L según sabor quimioradioterapia,
geriatría.
RESOURCE Polimérica Nutrición Tarrina

CREMA Hipercalórica: 1,11 Kcal/ml suplementariaen 150 g
Hiperproteica: 30% pacientes que
Hidratos de carbono: 45% requieran un aporte
(maltodextrina, sacarosa y elevado de
almidón) proteínas:
Grasas: 25% Anorexia,
Exeento de inapetencia,
lactosa,colesterol y gluten trastornos de la
masticación,
disfagia,
convalecencia,
oncología,
quimioradioterapia,
geriatría.
FORTIMEL Polimérica Para pacientes Brik 200 ml

Normocalórica: 1 Kcal/ml malnutridos como Varios
Hiperproteíca: 40% suplemento de su sabores
(maltodextrina, sacarosa) dieta normal:
Hidratos de carbono: 41% -Trastornos
Grasas: 19% masticación y/o
235
Sin gluten deglución

Osmolaridad: -Población geriátrica
415/430*/440** mOsm/L con dificultad para
cubrir sus
necesidades
*
Sabor chocolate nutricionales
**
Sabor café -Prevención de
Úlceras por Presión
-Situaciones que
requieran un aporte
extra de proteínas,
vitaminas y
minerales: Fibrosis
Quística, SIDA,
paciente oncológico
sometido a
radio/quimioterapia,
post-operatorio,
traumatismos,
estrés metabólico
en general.
CLINUTREN Polimérica Malnutrición, con Copa 125
DESSERT Hipercalórica: 1,25 Kcal/ml riesgo de g
Hiperprotéica: 30% malnutrición o
Hidratos de carbono: 50% inapetente
Grasas: 20%
236
Tabla 3: SUPLEMENTOS HIPERCALÓRICOS

NUTRICION TECNICAS
ENSURE Polimérica Para pacientes Brik 220ml
PLUS Hipercalórica: 1,5 con malnutrición Saborizado oral
FRESH Kcal/ml o con riesgo de
Normoprotéica: sufrirla
16.7%
53,8%
(maltodextrina,
sacarosa)
Grasas: 29.5%
Exento de lactosa y
gluten Fibra: baja en
residuos
Osmolaridad:
656mOsm/l
CLINUTREN Polimérica Para pacientes Copa de 200 ml
1.5 Hipercalórica: 1,5 con malnutrición
Kcal/ml o con riesgo de
Normoprotéica: 15% sufrirla
55% (jarabe de
glucosa, sacarosa)
Grasas: 30%
Exento de gluten
Sin residuos
Osmolaridad: 540-
580 Osm/l
237
Tabla 3: SUPLEMENTO PARA PACIENTES DIABÉTICOS
NUTRICION TECNICAS
Polimérica Tratamiento Briks 230 ml
GLUCERNA Hipocalórica: 0,89 dietético de Varios sabores
SR Kcal/ml pacientes con
Hiperprotéica: 20,8% diabetes
Situaciones de
45,2%
hiperglucemia
(maltodextrina,
fructosa)
Grasas: 34%
Exenta de lactosa y
gluten
Fibra: 0,76 g/100 ml
(FOS)
Osmolaridad: 540-
580 Osm/l
Tabla.4: SUPLEMENTO PARA PACIENTES CON ULCERA POR PRESION

NUTRICION TECNICAS
Polimérica Tratamiento Brik 200ml
CUBITAN Hipercalórica: 1,25 nutricional de Varios sabores
Kcal/ml pacientes con
Hiperprotéica: 30% ulceras por
Hidratos de carbono: presión
45% (maltodextrina,
lactosa, sacarosa)
Grasas: 25%
Exenta de gluten
Sin fibra
Osmolaridad: 762
Osm/l
238
Tabla 5: SUPLEMENTOS CON FIBRA

Polimérica -En pacientes que no Brik 200ml
FORTISIP Hipercalórica: 1,5 pueden comer pero si Varios
MULTIFIBRA Kcal/ml beber y requieren sabores
Normoprotéica: 16% dieta completa oral.
Hidratos de carbono: -En pacientes con
49% (maltodextrina, estreñimiento o que
sacarosa) requieran una
Grasas: 35% alimentación líquida
Exenta de lactosa y durante un largo
gluten periodo de tiempo:
Fibra:2,3 g/100 ml trastornos
Osmolaridad: 455/475* masticación/deglución,
mOsm/l Anorexia, SIDA,
durante radio y
*
Sabor chocolate quimioterapia,
Nutrición pre y
postoperatoria,
geriatricos y
neurológicos.
239
Tabla 6: SUPLEMENTOS SIN GRASA

NUTRICION TECNICAS
Polimérica -Pacientes que no Brik 200ml
ENSINI Hipercalórica: 1,5 cubren las Varios sabores
Kcal/ml necesidades
Hipoprotéica: 11% energéticas debido
Hidratos de carbono: a: necesidades
89% (maltodextrina, incrementadas por
sacarosa) fiebre,
Sin Grasas: 0% postoperatorio,
Exenta de lactosa y crecimiento y
gluten estrés metabólico.
Sin fibra -Ingesta reducida:
Osmolaridad: 715 anorexia,
mOsm/l medicación y
dolor.
-Pérdidas
aumentadas:
fibrosis quística.
240
Tabla 7: SUPLEMENTOS SIN PROTEINAS

NUTRICION TECNICAS
Suplemento de hidratos de Tratamiento Bote 400g
DUOCAL carbono y lípidos sin dietético en
proteínas. situaciones con
Hidratos de carbono: restricción
73%(jarabe de glucosa proteica y un
deshidratado). aporte extra de
Lipidos: 22%(MCT 35% calorías
;LCT 65%).
Bajo contenido en
minerales
Buena solubilidad y baja
osmolaridad.
No contiene fenilalanina,
proteína lactea, sacarosa,
fructosa, gluten ni lactosa.
100 g contiene 492 Kcal.
4. MÓDULOS NUTRICIONALES
Tabla 1: MODULOS DE PROTEÍNAS ENTERAS

CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACIO
NUTRICION TECNICAS N
RESOURCE Módulo de proteína de Situaciones con Bote 400ml
PREOTEIN leche en polvo para requerimiento Sabor neutro
INSTANT suplementar platos aumentado de
líquidos o semisólidos proteínas
Anorexia,
malnutrición,
desnutrición,
geriatría, pacientes
oncológicos, SIDA
241
Tabla 2: MÓDULOS DE AMINOACIDOS

CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACI
NUTRICION TECNICAS ON
RESOURCE Módulo de L-Glutamina Prevención y Sobres 5g
GLUTAMINA Sin hidratos de carbono tratamiento de
ni grasas enteritis de origen
Dosificación según antineoplásico.
criterio médico Mucositis oral.
Transplante médula
ósea.
Disfunción intestinal.
Inmunodeficiencia
Tabla 3: MÓDULOS DE HIDRATOS DE CARBONO

CARACTERISTIC INDICACIONES PRESENTACIO
NUTRICION AS TECNICAS N
RESOURCE Módulo de hidratos Requerimientos Estuches 500 g
DEXTRINO de carbono en energéticos aumentados.
MALTOSA polvo para Malnutrición. Anorexia.
enriquecer la dieta Insuficiencia renal.
Cardiopatías congénitas
242
Tabla 4: MÓDULOS LIPÍDICOS

NUTRICION TECNICAS
RESOURCE No contiene ni Situaciones con Botella 250ml
M.C.T. proteinas ni hidratos requerimiento
de carbono aumentado de
Solo contiene grasas lípidos
saturadas MCT Anorexia,
malnutrición,
desnutrición,
situaciones con
alteración de
digestión,
absorción y
transporte de
lípidos
Tabla 5: MÓDULOS DE FIBRA

NUTRICION TECNICAS
RESOURCE Modulo de fibra Regula el transito Bote de 250g
BENEFIBER soluble. intestinal
Para disolver en Diminuye los
líquidos o pures (no niveles de
modifica el sabor) glucemia
Fibra 78% (goma Disminuye el
guar parcialmente colesterol
hidrolizada)
Hidratos de carbono
19%(sin azucares)
Calorias: 76
Kcal/100g
243
PRODUCTOS DIETÉTICOS PARA USOS ESPECÍFICOS
Tabla 1: LECHE SIN LACTOSA PARA ADULTOS

RESOURCE Calorías 112 Kcal Para Sobres 26g
SINLAC Hidratos de carbono 55% personas oral
INSTANT Grasas17%(bajo contenido que deseen
en grasas y colesterol) una dieta
Proteinas 28% exenta de
Exento de lactosa lactosa
Aporta
proteinas,vitaminas,mineráles
y oligoelementos de la leche
244
ANEXO II: FÁRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDA
Autor: Dr. Manuel Cameán Fernández
Farmacia Hospitalaria. H.U. Virgen Macarena
Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones

811869 ABACAVIR ZIAGEN 300 MG SI Triturar y dispersar
COMP;SOLUCIÓN en 20 ml de agua.
No emplear la
solución por su alto
contenido en
sorbitol (70%)
605873 ACENOCUMAROL SINTROM 4 MG SI Triturar y dispersar
COMP en 10 ml de agua.
Controlar tiempo
de coagulación
749267 ACETAZOLAMIDA EDEMOX 250 MG SI Triturar y dispersar
El Servicio de
Farmacia dispone
de fórmula
magistral
extemporánea
848531 ACETILCISTEINA FLUMIL 200 MG SI Diluir con 50 ml
SOBRES agua y administrar
inmediatamente
601104 ACETILSALICILATO INYESPRIN SI Diluir con 20 ml de
DE LISINA SOBRES agua y administrar
inmediatamente
638882 ACETILSALICILICO ASPIRINA 500 MG SI Triuturar y
ACIDO COMP dispersar en 10 ml
de agua
624833 ACETILSALICILICO ADIRO 100 MG NO No triturar. Empear
ACIDO COMP inyesprim sobres:
diuir con 20 ml de
agua y administrar
inmediatamente
245

601872 ACICLOVIR ACICLOVIR 800 SI Triturar, dispersar
MG COMP con 30 ml de agua
y administrar
884304 ACICLOVIR ZOVIRAX FORTE NO Puede producir
SUSP 100ML problemas por su
alta osmolalidad y
su alto contenido
en sorbitol
779801 ADEFOVIR HEPSERA 10 MG SI Triturar y dispersar
DIPOVOXILO COMP con 20 ml de agua
690792 ALBENDAZOL ESKAZOLE 400 MG NO El fabricante no
COMP recomienda triturar
los comprimidos
recubiertos
647933 ALMAGATO ALMAX FORTE 1,5 SI Diluir en 25 ml de
G SOBRE agua y administrar
inmediatamente.
Detener la NE 1h
antes o 1 h
después.
960930 ALOPURINOL ZYLORIC 100, 300 SI Triturar y dispersar
MG COMP con 10 ml de agua,
administrar
inmediatamente
885178 ALPRAZOLAM TRANKIMAZIN SI Triturar y dispersar
0,25, 1 MG COMP en agua, y
administrar
inmediatamente
2222 ALUMINIO ALUGEL 350 SI Diluir en agua y
HIDROXIDO MG/5ML SUSP administrar
inmediatamente.
Detener la NE 1h
antes o 2 h
después.
704510 AMANTADINA AMANTADINE 100 SI Abrir la cápsula y
MG CAPS E/20 dispersar en 10 ml
246

de agua
999999 AMBROXOL AMBROXOL SI Considerar que
RATIOPHARM 15 contiene sorbitol
mg/5ml 200 ml
100229 AMILORIDA MODAMIDE 5 MG SI Triturar y disperar
COMP E/30 en 10 ml de agua
704783 AMILORIDA, AMERIDE 5/50 MG SI Triturar y disperar
HIDROCLOROTIAZID COMP E/60 en 10 ml de agua
A
617506 AMIODARONA TRANGOREX 200 SI Triturar, dispersar
MG COMP en 20 ml de agua y
administarar
inmediatamente
624015 AMITRIPTILINA TRYPTIZOL 25, 50, SI Triturar, dispersar
75 MG COMP en 10 ml de agua,
administrar
inmediatamente
642504 AMLODIPINO ASTUDAL 5 MG SI Triturar y dispersar
COMP en 10 ml de agua y
administrar
inmediatamente
603472 AMOXICILINA AMOXICILINA 500 SI Abrir y dispersar en
MG CAPS 10 ml de agua
607069 AMOXICILINA AMOXI GOBENS SI Diluir con 20 ml de
250 MG SOBR agua y administrar
636472 AMOXICILINA AUGMENTINE 500, SI Diluir con 20 ml y
CLAVULANICO 875 MG SOBRES administrar
636498 AMOXICILINA AUGMENTINE 500 Si Triturar y disperar
CLAVULANICO MG COMP en 20 ml de agua
0 COTRIMOXAZOL SEPTRIM FORTE SI Triturar y dispersar
COMP, SUSP en 10 ml de agua.
La suspensión
diluirla en 50 ml de
agua
660787 AMPRENAVIR AGENERASE 150 NO Emplear la solución
247

MG CAPS diluyendola
previamente con
50 ml de agua
100066 ANAGRELIDA AGRYLIN 0,5 MG NO Buscar vía o
CAPS fármaco alternativo
862847 ATAZANAVIR REYATAZ 200 MG SI Abrir y dispersar en
CAPS E/60 10 ml de agua
615245 ATENOLOL TENORMIN 50, 100 SI Triturar y dispersar
MG COMP en 10 ml de agua
851154 ATORVASTATINA PREVENCOR 80 MG SI Triturar y dispersar
COMP en 10 ml de agua
933176 AZATIOPRINA IMUREL 50 MG SI Triturar y dispersar
649327 AZITROMICINA ZITROMAX 500 MG SI Emplear sobres
COMP E/150 disolviendo el
contenido con 20
ml de agua
780627 BACLOFENO LIORESAL 10 MG SI Triturar y dispersar
944702 BETAHISTINA SERC 8 MG COMP SI Triturar y dispersar
E/60 en 10 ml de agua
859892 BIPERIDENO AKINETON 2 MG SI Triturar y dispersar
859900 BIPERIDENO AKINETON 4 MG NO No triturar, recurrir
RETARD GG a comp de
liberación rápida
647438 BISOPROLOL EMCONCOR 5, 10 SI Triturar y dispersar
759936 BOSENTAN TRACLEER 125 MG NO NO existe
COMP experiencia. En
principio no hay
problema pero se
aconseja no
administrar por
esta vía por falta
248

de datos
779553 BROMAZEPAN LEXATIN 1,5 MG SI Abrir la cápsula,
CAPS E/30 dispersar el
contenido en 10 ml
de agua y
administrar
inmediatamente
958728 BROMOCRIPTINA PARLODEL 2,5; 5 SI Triturar y dispersar
723213 BUSULFAN BUSULFAN 2 MG SI Desleir en agua
COMP E/100 siguiendo
precauciones para
fármacos
citostáticos
683052 CABERGOLINA DOSTINEX 0,5 MG SI Triturar y dispersar
651703 CALCIO CALCIUM FORTE SI Disolver en 20 ml
LACTATOGLUCONAT COMP de agua y
O/CARBONATO administrar sin gas
955526 CALCITRIOL ROCALTROL 0,25 NO Cápsulas con
MCG CAPS contenido oleoso
que podría
adherirse a la
pared de la sonda.
Administrar vía
parenteral
630970 CAPTOPRILO CAPOTEN 12,5, 25, SI Triturar y dispersar
50 MG COMP en 10 ml de agua
605881 CARBAMAZEPINA TEGRETOL 200, SI Triturar y dispersar
400 MG COMP en 20 ml de
solución
hidroalcohólica
792499 CARBIMAZOL NEO TOMIZOL 5 SI Triturar y dispersar
644633 CARVEDILOL COROPRES 6,25, SI Triturar y dispersar
249

627075 CEFADROXILO DURACEF 500 MG SI Abrir la cápsula,
CAPS E/500 dispersar el
contenido en 10 ml
de agua y
administrar
inmediatamente
638551 CEFUROXIMA ZINNAT 500 MG NO La trituración no
AXETILO COMP E/500 asegura la
biodisponibilidad.
Recurrir a ff
alternativas:
sobres, susp.
762955 CICLOFOSFAMIDA GENOXAL 50 MG SI Triturar, disolver y
GRAGEAS E/20 administrar
inmediatamente.
Seguir consejos
manipulacion de
citostáticos
999919 CICLOSERINA CYCLOSERINA 250 SI Abrir la cápsula,
MG CAP E/100 dispersar el
contenido en 10 ml
de agua y
administrar
inmediatamente
650093 CICLOSPORINA SANDIMMUN NEOR NO Emplear la solución
25,50, 100 MG comercial: disolver
CAPS en 50 ml de agua,
zumo o leche en
vaso de vidrio.
Monitorizar niveles
604520 CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACINO SI Detener la NE 1 h
250, 500, 750 MG antes ó 2 h
COMP después. Triturar y
dispersar en 10 ml
agua y administrar
inmediatamente.
614826 CLARITROMICINA CLARITROMICINA NO Recurrir a sobres
250

250, 500mg ORAL disolviéndolos en
NORMON 20 ml de agua
608570 CLINDAMICINA DALACIN 150, 300 SI Abrir la cápsula,
MG CAPS dispersar en 10 ml
de agua y
administrar
inmediatamente
798215 CLOMETIAZOL DISTRANEURINE NO Por su elevada
192 MG CAPS viscosidad se
adhiere a la sonda
637017 CLOMIPRAMINA ANAFRANIL 25, 50, SI Triturar y dispersar
819029 CLONAZEPAM RIVOTRIL 2 MG NO Emplear las gotas
COMP E/60 disolviendolas en
10 ml de agua
726224 CLONIDINA CATAPRESAN 0,15 SI Triturar y dispersar
669887 CLOPERASTINA FLUTOX 200 ML SI Diluir en 20 ml de
JARABE E/1 agua
656553 CLOPIDOGREL PLAVIX 75 MG SI Triturar y dispersar
779470 CLORAMBUCIL LEUKERAN 2 MG NO Emplear
COMP suspensión
617407 CLORAZEPATO TRANXILIUM 5, 10, SI Abrir la cápsula,
15, 50 MG CAPS dispersar en 10 ml
de agua y
administrar
inmediatamente
777789 CLORPROMAZINA LARGACTIL 25 MG NO Emplear la
COMP presentación en
gotas,
administrándolas
directamente
769562 CLORTALIDONA HIGROTONA 50 SI Triturar y dispersar
251

754143 CLOTIAPINA ETUMINA 40 MG SI Triturar y dispersar
636399 CLOXACILINA ORBENIN 500 MG SI Preferible emplear
CAPS la presentación de
jarabe que se
puede administrar
directamente. Las
cápsulas se abren
y se dispersan en
10 ml de agua
672360 CLOZAPINA LEPONEX 100 MG SI Triturar y dispersar
796052 CODEINA CODEISAN 30 MG SI Preferible emplear
COMP jarabe. Se puede
triturar el
comprimido y
dispersarlo en 10
ml de agua
881730 COLCHICINA COLCHICINE SI No triturar los
HOUDE GRANULOS gránulos: pa muy
irritante. Disgregar
en agua y
administrar
inmediatamente
725994 COLECALCIFEROL VITAMINA D3 2 SI Diluir en agua y
MUI GOTAS administrar
inmediatamente
824284 COLESTIRAMINA RESINCOLESTIRAM SI Diluir con 150 ml
INA 4 G SOBRES de agua o zumo y
dejar reposar unos
minutos.
Administrar
separadamente de
los medicamentos
porque puede
interferir en la
absorción de los
252

mismos
682914 DANAZOL DANATROL 200 MG SI Abrir la cápsula,
CAPS E/60 dispersar en 10 ml
de agua y
administrar
inmediatamente
640243 DEFLAZACORT ZAMENE 6, 30 MG NO Preferible emplear
COMP gotas comerciales,
disolviéndolas en
10 ml de agua.
615328 DEXAMETASONA FORTECORTIN 1 SI Triturar y dispersar
MG COMP en 10 ml de agua.
Se puede preparar
un jarabe como FM
en farmacia
809459 DEXCLORFENIRAMINA POLARAMINE 2 MG SI Triturar y dispersar
El jarabe se puede
administrar
directamente si se
emplea sonda NG.
El jarabe contiene
sorbitol
788489 DEXCLORFENIRAMINA POLARAMINE 6 MG NO Emplear comp de
REPETABS liberación rápida o
la suspensión
comercial
819581 DEXTROMETORFANO ROMILAR 15 MG NO Emplear las gotas
COMP diluidas en agua. El
jarabe debe
diluirse en 25 ml
de agua
626374 DIAZEPAM DIAZEPAM 5 MG SI Triturar y dispersar
100182 DIAZOXIDO PROGLICEM 25 MG SI Abrir la cápsula,
CAPS dispersar y
253

adminnistrar
inmediatamente
636985 DICLOFENACO DICLOFENACO 50 NO No triturar porque
MG COMP tiene cubierta
entérica.
Alternativa:
cambiar a otro
AINE
901140 DIDANOSINA VIDEX 200, 250, NO No utilizar la
400 MG CAPS cápsula por ser
gastroresistente.
Emplear los
comprimidos
dispersables o
masticables: 2
comp en 50 ml de
agua
610212 DIGOXINA DIGOXINA 0,25 mg SI Triturar y dispersar
Se puede preparar
un jarabe como FM
en farmacia
864975 DILTIAZEM MASDIL RETARD NO No triturar.
COMP 120 mg Alternativa: comp
de liberación
rápida o susp comp
FM.
608000 DILTIAZEM MASDIL 60 MG SI Triturar y dispersar
Se puede preparar
un jarabe como FM
en farmacia
701979 DIMETICONA AERO RED 40 MG NO Emplear gotas
COMP diluidas
969196 DIPIRIDAMOL PERSANTIN 100 SI Triturar y dispersar
MG GG en 20 ml de agua.
254

946590 DOMPERIDONA MOTILIUM 10 MG SI Triturar y dispersar
621904 DOXAZOSINA CARDURAN NEO 4 NO No triturar los
MG COMP comprimidos
retardados.
Emplear por
comprimidos de
liberación rápida
626275 DOXICICLINA VIBRACINA 100 SI Abrir y dispersar en
MG CAPS 10 ml de agua. La
suspensión se
puede administrar
directamente si la
sonda se localiza
en el estómago
826495 EFAVIRENZ SUSTIVA 600 MG SI Abrir la cápsula, y
CAPS dispersar con 20
ml de agua. Los
alimentos grasos
aumentan su
absorción en un
50%
781757 EMTRICITABINA EMTRIVA 200 MG SI Abrir la cápsula y
CAPSULAS E/30 dispersar en 20 ml
de agua
650921 EMTRICITABINA + TRUVADA 200+300 SI Triturar y dispersar
TENOFOVIR MG COMP E/30 en 20 ml de agua
637603 ENALAPRILO RENITEC 5, 20 MG SI Triturar y dispersar
600205 ERITROMICINA PANTOMICINA 500 NO No triturar.
MG COMP Alternativa: sobres
diluyendolo con 50
ml de agua
606715 ESPIRONOLACTONA ALDACTONE 25, SI Triturar y dispersar
648154 ESTAVUDINA ZERIT 20, 40 MG SI Preferible emplear
255

CAPS la solución
comercial que se
puede administrar
directamente
790493 ETAMBUTOL MYAMBUTOL 400 SI Triturar y dispersar
0 GABAPENTINA GABAPENTINA SI Abrir la cápsula y
300, 400 MG COMP dispersar en 20 ml
de agua
962712 ETOPOSIDO VEPESID 50 MG SI Abrir la cápsula,
CAPS disgregar y
administrar
inmediatamente.
Seguir
recomendaciones
de manipulación de
citostáticos
646315 FAMCICLOVIR FAMVIR 250 MG SI Triturar y dispersar
750976 FENITOINA EPANUTIN 100 MG SI Triturar y dispersar
COMP, CAPS en 10 ml de agua.
Preferible emplear
comprimidos por
obtenerse niveles
plasmáticos más
altos que con las
cápsulas.
Administrar
separadamente de
la NE, una hora
antes o dos horas
después
793604 FENOBARBITAL LUMINAL 0,1 G SI Triturar y dispersar
100012 FENOXIBENZAMIDA DIBENYLINE 10 SI Abrir la cápsula y
256

de agua y
administrar
inmediatamente
748772 FINASTERIDA PROSCAR 5 MG SI Triturar y dispersar
859991 FLECAINIDA APOCARD 100 MG SI Triturar y dispersar
610980 FLUCONAZOL FLUCONAZOL 100 SI Abrir la cápsula y
mg CAPS dispersar en 20 ml
de agua y
administrar
inmediatamente. L
asuspensión se
podría administrar
directamente si la
sonda tiene
localización
gástrica.
712919 FLUDROCORTISONA ASTONIN 0,1 MG SI Triturar y dispersar
945667 FLUNARIZINA SIBELIUM 5 MG SI Triturar y dispersar
675694 FLUNITRAZEPAM ROHIPNOL 1 MG SI Triturar y dispersar
610626 FLUOXETINA PROZAC 20 MG SI Triturar y dispersar
971994 FLUTAMIDA EULEXIN 250 MG SI Triturar y dispersar
939579 FOLICO ACIDO ACFOL 5 MG COMP SI Triturar y dispersar
963470 FOLINATO CALCICO LEDERFOLIN 15 SI Triturar y dispersar
819474 FOSAMPRENAVIR TELZIR 700 MG SI Triturar y dispersar
CAPS E/60 en 30 ml de agua
604728 FOSFOMICINA FOSFOCINA 500 SI Abrir la cápsula y
257

de agua y
administrar
inmediatamente
691220 FUROSEMIDA SEGURIL 40 MG SI Triturar y dispersar
640961 GEMFIBROZILO LOPID 600 MG SI Triturar y dispersar
739888 GLIBENCLAMIDA DAONIL 5 MG SI Triturar y dispersar
TABL en 10 ml de agua
681338 GLICLAZIDA DIAMICRON 80 MG SI Triturar y dispersar
788877 GLIPIZIDA MINODIAB 5 MG SI Triturar y dispersar
694554 GRANISETRON KYTRIL 1 MG SI Triturar y dispersar
989475 HALOPERIDOL HALOPERIDOL 10 NO Preferentemente
MG COMP emplear las gotas
comerciales 2
mg/ml
650283 HALOPERIDOL HALOPERIDOL 2 SI Diluir en 10 ml de
MG/ML GTS agua y administrar
inmediatamente.
Administrar 1 h
antes ó 2 h
después de la NE.
pH
955401 HIDRALAZINA HYDRAPRES 25 MG SI Triturar y dispersar
804328 HIDROCLOROTIAZIDA ESIDREX 25 MG SI Triturar y dispersar
770073 HIDROCORTISONA HIDROALTESONA SI Triturar y dispersar
669473 HIDROXIUREA HYDREA 500 MG SI Desleir en agua y
CAPS administrar
258

inmediatamente
713032 HIDROXIZINA ATARAX 25 MG SI Triturar y dispersar
756965 HIERRO (II) FERO GRADUMET NO Emplear ampollas
SULFATO 525MG COMP bebibles
878405 IBUPROFENO DALSY 200 MG SI Preferentemente si
SOBRES E/20 tiene localización
intestinal,
diluyendo el sobre
en 50 ml de agua
631051 IBUPROFENO IBUPROFENO 600 NO Emplear
MG COMP E/500 suspensión
(gástrica) o sobres
(intestinal)
666107 IBUPROFENO DALSY 100 mg/5 SI Administrar
ml 200 ml SUSP directamente si la
E/1 sonda tiene
localización
gástrica, si no
fuera así emplear
los sobres disueltos
en agua
991224 IMIPRAMINA TOFRANIL SI Triturar y dispersar
PAMOATO 75MG en 20 ml de agua
CAP
625376 INDAPAMIDA TERTENSIF NO Emplear otro
RETARD 1,5 mg diurético
COMP
674499 INDINAVIR CRIXIVAN 200, 400 SI Abrir la cápsula,
MG CAPS disgregar y
administrar
inmediatamente
623892 INDOMETACINA INACID 25 MG SI Abrir la cápsula y
de agua
778670 ISONIAZIDA/PIRIDO CEMIDON 150 B6 SI Triturar y dispersar
259

XINA COMP E/50 en 20 ml de agua
638775 ISONIAZIDA/PIRAZIN RIFATER SI Triturar y dispersar
AMIDA/RIFAMPICINA 50/300/120 MG en 20 ml de agua
E/500
620344 ISONIAZIDA/RIFAMP RIFINAH 300 MG SI Triturar y dispersar
ICINA COMP E/500 en 20 ml de agua
617738 ISOSORBIDA ISOLACER RETARD NO No triturar.
DINITRATO 20 MG Emplear
comprimidos de
liberación rápida
617761 ISOSORBIDA UNIKET 20 MG SI Triturar y dispersar
MONONITRATO COMP en 10 ml de agua
645390 ITRACONAZOL SPORANOX 100 NO Emplear
MG CAPS suspensión
comercial 10
mg/ml para las
sondas gástricas.
Su absorción se
favorece en medio
ácido por lo que no
se deben utilizar
fármacos que
disminuyan la
secreción, o al
menos, espaciar la
administración de
ambos
641134 KETOCONAZOL MICOTICUM 200 NO Preferentemente
MG COMP emplear la
suspensión
comercial. Su
absorción se
favorece en medio
ácido por lo que no
se deben utilizar
fármacos que
disminuyan la
260

secreción, o al
menos, espaciar la
administración de
ambos
641456 KETOROLACO TORADOL 10 MG SI Triturar y dispersar
COMP E en 10 ml de agua
838227 LABETALOL TRANDATE 100 MG SI Triturar y dispersar
784538 LACTITOL EMPORTAL SI Disolver en 25 ml
SOBRES 10 g de agua y
administrar
inmediatamente
694760 LACTULOSA DUPHALAC 10 g/15 SI Disolver en 25 ml
ml SOBRES, de agua y
Solucion administrar
inmediatamente
707562 LAMIVUDINA EPIVIR 300 MG SI Emplear la solución
COMP comercial
directamente para
localización
gástrica. Los comp
deben triturarse y
dispersar en 20 ml
de agua
611065 LAMOTRIGINA LAMOTRIGINA 50 SI Dispersar en 10 ml
mg COMP DISP de agua
E/56
100703 LEVAMISOL ERGAMISOL 50 MG SI Disgregar en agua
COMP E/36 y administrar
inmediatamente
669770 LEVODOPA/BENSERA MADOPAR 200/50 SI Triturar y dispersar
ZIDA MG COMP E/100 en 10 ml de agua.
No adminstrar
conjuntamente con
dietas
hiperprotéicas
261

824185 LEVODOPA SINEMET 250/25 SI Triturar y dispersar
CARBIDOPA MG /PLUS 200/50 en 10 ml de agua.
COMP No adminstrar
conjuntamente con
dietas
hiperprotéicas
908897 LEVODOPA SINEMET RETARD NO Adaptar dosis de
CARBIDOPA 200/50 RT 25/100 Sinemet
MG
602862 LEVOFLOXACINO TAVANIC 500 MG SI Triturar, disgregar
Se recomienda
emplear Ofloxacina
por ser la
quinolona con
mejor
biodisponibilidad
619924 LEVOMEPROMAZINA SINOGAN 25, 100 NO Emplear gotas 40
MG COMP mg/ml
960351 LEVOTIROXINA LEVOTHROID 50, SI Triturar y dispersar
100 MCG COMP en 10 ml de agua
904227 LINEZOLID ZYVOXID 600 MG SI Triturar y dispersar
990770 LISURIDA DOPERGIN 0.2 MG SI Triturar y dispersar
728972 LITIO CARBONATO PLENUR 400 MG NO NO triturar son de
COMP liberación
sostenida
800417 LOPERAMIDA FORTASEC 2 MG SI Abrir la cápsula y
CAPS dispersar en 20 ml
de agua
906974 LOPINAVIR + KALETRA 133/33 NO Emplear la solucion
RITONAVIR MG CAPS comercial 400-100/
5ml
906990 LOPINAVIR + KALETRA 60 ML SI Administrar
RITONAVIR SOL E/5 directamente si
262

localización
gástrica. Si la
sonda fuera
intestinal diluir
previamente con
20 ml de agua
992594 LORATADINA CIVERAN 10 MG SI Triturar en bolsa
COMP E/20 de plástico.
Manejar como
citostático
625459 LORAZEPAM LORAZEPAM 1MG SI Triturar y dispersar
COMP NORMON en 10 ml de agua
639369 LORMETAZEPAM NOCTAMID 1 MG SI Triturar y dispersar
647529 LOSARTAN COZAAR 12,5 ,50 SI Triturar y dispersar
606079 MAPROTILINA LUDIOMIL 75 MG SI Triturar y dispersar
803668 MEBENDAZOL LOMPER 100 MG NO Emplear
COMP suspensión
comercial 100
mg/5ml
directamente
0 METOCLOPRAMIDA PRIMPERAN COMP NO Emplear el jarabe
comercial 5mg/
5ml diluyéndolo
con 20 ml de agua
0 NITROGLICERINA CAFINITRINA gg NO Administrar vía
sublingual
100132 MEFLOQUINA LARIAM 250 MG SI Triturar y dispersar
COMPRIMIDOS en 10 ml de agua
661488 MEGESTROL MEGEFREN 160 mg SI Diluir en 25 ml de
ACETATO SOBRES agua
941476 MELFALAN MELFALAN 2 MG SI Triturar en bolsa
COMP E/50 de plástico.
263

Manejar como
citostático
648535 MELOXICAM MOVALIS 7,5 MG NO Valorar otro AINE
COMP/500 como alternativa
917591 MERCAPTOPURINA MERCAPTOPURINA SI Triturar en bolsa
50 MG COMP E/25 de plástico.
Manejar como
citostático.
Administrar en
ayunas para
favorecer su
absorción y con
abundantes
líquidos
984088 MESALAZINA CLAVERSAL 500 NO No triturar, posee
MG COMP cubierta entérica.
Alternativa sobres
comerciales
200010 METADONA METADONA 10 MG SI Triturar y dispersar
604298 METAMIZOL NOLOTIL 575 MG NO Empear las
CAPS ampollas diluidas
en 20 ml de agua
652200 METFORMINA METFORMINA 850 SI Triturar y dispersar
mg COMP en 20 ml de agua
842500 METIL- URBASON 4 MG SI Triturar y dispersar
PREDNISOLONA COMP en 10 ml de agua
703108 METILDOPA ALDOMET 250 MG SI Triturar y dispersar
787259 METOTREXATO METOTREXATO 2,5 SI Triturar en bolsa
MG COMP E/50 de plástico.
Manejar como
citostático.
Administrar en
ayunas para
favorecer su
264

absorción
758169 METRONIDAZOL FLAGYL 250 MG NO Emplear la solución
COMP comercial 200
ml/5ml.
Diluyéndola en
agua si tiene
localización
intestinal
937029 MEXILETINA MEXITIL 200 MG SI Abrir la cápsula y
de agua
896886 MIANSERINA LANTANON 10 MG SI Triturar y dispersar
679373 MICOFENOLATO CELLCEPT 500 MG NO No se puede
MOFETILO COMP triturar. Emplear la
suspensión
comercial
directamente. Si
tuviera localización
intestinal diluir con
50 ml de agua
650887 MIDAZOLAM DORMICUM 7,5 MG NO Emplear
COMP preferentemente la
suspensión de FM
990317 MISOPROSTOL CYTOTEC 200 MCG SI Triturar y dispersar
968115 MOLSIDOMINA MOLSIDAIN 2, 4 SI Triturar y dispersar
647834 MORFINA MST 10, 30, 60, NO No triturar,
100 MG CONTINUS emplear
COMP comprimidos de
liberación rápida
787945 MORFINA SEVREDOL 10 MG SI Triturar y dispersar
649848 NAPROXENO NAPROXENO 500 SI Preferentemente
MG COMP E/500 emplear sobres
265

diluyéndolos en 50
ml de agua
846899 NELFINAVIR VIRACEPT 250 MG SI Preferentemente
COMP emplear la
presentación de
polvos diluyéndolos
en agua
629089 NEOMICINA NEOMICINA 500 SI Triturar y dispersar
MG COMP E/500 en 20 ml de agua
661751 NEVIRAPINA VIRAMUNE 200 MG SI Preferentemente
COMP emplear la
presentación en
suspensión
diluyéndola con 20
ml de agua
603258 NIFEDIPINO ADALAT 10 MG NO Emplear vía
CAPS sublingual
641829 NIMODIPINO BRAINAL 30 MG SI Triturar y dispersar
COMP en 20 ml de mezcla
hidroalcoholica
(3:1)
790550 NISTATINA MYCOSTATIN NO Emplear la
GRAGEAS suspensión
comercial diluida
en 20 ml (gástrica)
ó 50 ml si intestinal
631705 NITROFURANTOINA FURANTOINA SI Triturar y dispersar
50MG COMP en 20 ml de agua
624064 NORFLOXACINA NOROXIN 400 MG SI Disgregar en agua
COMP y administrar
inmediatamente.
La quinolona que
presenta mejor
biodisponibilidad es
Ofloxacino
dispersada en 10
266

ml de agua
674572 OLANZAPINA ZYPREXA 10 MG NO Emplear
COMP comprimidos
subliguales
889907 OLANZAPINA ZYPREXA VELOTAB NO Administrar vía
10MG COMP sublingual
916585 OTILONIO SPASMOCTYL 40 SI Triturar y dispersar
MG GRAGEAS en 20 ml de agua
918003 PANCREATINA KREON 10.000 SI No triturar. Abrir la
CAPS cápsula, dispersar
en agua y
administrar
inmediatamente
629501 PARACETAMOL TERMALGIN COMP SI Preferentemente
500 mg emplear la solución
comercial
directamente o
diluyéndola con 30
ml de agua si su
localización es
intestinal
770917 PAROMOMICINA HUMATIN 250 MG NO Emplear la solución
CAPS E/8 comercial diluida
con 20 ml de agua
644948 PAROXETINA SEROXAT 20 MG SI Triturar y dispersar
824318 PENICILAMINA CUPRIPEN 50 MG SI Triturar y dispersar
638957 PENTOXIFILINA ELORGAN 400 MG NO No triturar.
COMP Comprimidos
entéricos. Emplear
ampollas
comerciales
directamente
668525 PERGOLIDA PHARKEN 1 MG GG SI Triturar y dispersar
267

791681 PERICIAZINA NEMACTIL 50 MG NO Emplear las gotas
COMP E/30 comerciales
admistradas
directamente
626689 PIPEMIDICO ACIDO NURIL 400 MG SI Abrir la capsula y
de agua y
administrar
inmediatamente
894485 PIRAZINAMIDA PIRAZINAMIDA SI Triturar y dispersar
0 POTASIO Solucion Diluir y administrar
GLUCOHEPTONATO inmediatamente.
No administar con
la NE riesgo de
precipitación de la
NE
851089 PIRIDOSTIGMINA MESTINON 60 MG SI Triturar y dispersar
715763 PIRIDOXINA BENADON 300 MG SI Triturar y dispersar
739961 PIRIMETAMINA DARAPRIM 25 MG SI Triturar y dispersar
644443 POTASIO POTASION 600 MG NO Emplear solución
GLUCOHEPTONATO CAPS comercial diluida
617878 PREDNISONA PREDNISONA 10 SI Triturar y dispersar
718361 PROCAINAMIDA BIOCORYL 250 MG SI Abrir la capsula y
de agua
791285 PROCARBAZINA NATULAN 50 MG SI Manejar como
CAPS citostático.
949347 PROPAFENONA RYTMONORM 150 SI Triturar y dispersar
100187 PROPILTIOURACILO PROPYCIL 100 MG SI Triturar y dispersar
268

TABLETA en agua
615211 PROPRANOLOL SUMIAL 10 MG SI Triturar y dispersar
713115 QUETIAPINA SEROQUEL 300 MG SI Triturar y dispersar
643304 RAMIPRILO ACOVIL 2,5 MG SI Triturar y dispersar
692681 RANITIDINA ALQUEN 150 MG SI No triturar.
COMP EFERV Disolver en 20 ml
de agua y
desgasificar
648253 RANITIDINA ZANTAC 300 MG SI Preferentemente
COMP emplear
comprimidos
efervescentes
717702 REPAGLINIDA NOVONORM 0,5 SI Triturar y dispersar
787382 RETINOL AUXINA A MASIVA NO Emplear gotas
CAPS comerciales
883108 RIBAVIRINA RIBAVIRINA 250 SI Abrir la capsula y
MG, 300 MG CAPS disgregar en 20 ml
de agua
694216 RIFABUTINA ANSATIPIN 150 SI Abrir la capsula y
MG CAPS E/30 disgregar en 20 ml
de agua
817866 RIFAMPICINA RIFALDIN 100 SI Administrar
MG/5 ML SOL E/1 directamente
620294 RIFAMPICINA RIFALDIN 600 MG NO Emplear
GG suspensión
comercial 100 mg/
5ml
676262 RILUZOL RILUTEK 50 MG SI Triturar y dispersar
659813 RISPERIDONA RISPERDAL SI Administrar
1MG/ML 100ML directamente
269

SOL E/1
651193 RISPERIDONA RISPERIDONA 1 NO Emplear la solución
mg COMP E/60 comercial 1mg/ ml
809327 RITODRINA PRE PAR 10 MG SI Triturar y dispersar
849414 RITONAVIR NORVIR 100 MG NO Emplear la solución
CAPS E/336 comercial 80
mg/ml
directamente si la
sonda tiene
localización
gástrica. Si el
extremo distal se
alojara en el
intestino utilizar las
càpsulas,
extrayendo el
contenido y
diluyéndolo con 10
ml de mezcla
hidroalcoholica
845735 SALBUTAMOL VENTOLIN 4 MG NO Emplear la solución
COMP E/30 comercial 2mg/5ml
diluida
845719 SALBUTAMOL VENTOLIN 2 MG/5 SI Diluir y administrar
ML SOL E/1 inmediatamente
651457 SAQUINAVIR INVIRASE 500 mg SI Abrir la cápsula y
CAPS E/120 idspersar con con
10 ml de agua
640706 SIMVASTATINA SIMVASTATINA 20 SI Manipular como
MG COMP citrostático
976225 SUCRALFATO URBAL 1 G NO No se recomienda
SOBRES E/50 por la posibilidad
de formar bezoares
607341 SULFADIAZINA SULFADIAZINA 500 SI Triturar y dispersar
270

100167 SULFADOXINA + FANSIDAR 500 MG SI Disgregar en agua
PIRIMETAMINA COMP E/9 y administrar
inmediatamente
725523 SULPIRIDE DOGMATIL 50 MG NO preferentemente
CAP E/30 emplear la solución
diluyéndola en 50
ml de agua
984070 TAMOXIFENO TAMOXIFENO 10 SI Triturar y dispersar
938662 TEGAFUR UTEFOS 400 MG SI Manipular como
CAPS E/20 citrostático
770396 TEGAFUR URACILO UFT 100 MG SI Manipular como
GRANULADO SOBR citrostático
E/60
658393 TEMOZOLOMIDA TEMODAL 20 MG SI Manipular como
CAPS E/20 citrostático.
Dispersar el
contenido de
cápsula con 20 ml
de solución
extemporánea de
pH ácido
818435 TENOFOVIR VIREAD 245 MG SI Triturar y dispersar
967976 TEOFILINA VENT RETARD 100 NO Emplear la solución
MG CAPS E/40 comercial
diluyéndola con 20
ml de agua si
localización
intestinal
665612 TETRAZEPAN MYOLASTAN 50 SI Triturar y dispersar
715961 TIAMINA BENERVA 300 MG SI Triturar y dispersar
835843 TIAPRIDA TIAPRIZAL 100 MG NO Preferentemente
COMP E/24 emplear las gotas
271

comerciales que se
pueden administrar
directamente
617464 TICLOPIDINA TIKLID 250 MG SI Triturar y dispersar
GRAGEAS E/500 en 20 ml de agua
837377 TIETILPERAZINA TORECAN 6,5 MG SI Triturar y dispersar
836106 TIOGUANINA TIOGUANINA 40 SI Triturar en bolsa
MG COMP E/25 de plástico.
Manipular como
citostático
629444 TIORIDAZINA MELERIL 50 MG SI Triturar el
GRAGEAS E/500 comprimido,
disolver y
administrar
inmediatamente
646349 TORASEMIDA SUTRIL 5 mg SI Triturar y dispersar
642751 TRAMADOL ADOLONTA 50 MG NO Preferentemente
CAPS E/500 emplear la solución
comercial que se
puede administrar
directamente
634303 TRIFLUOPERAZINA ESKAZINE 5 MG SI Triturar y dispersar
631739 TRIFLUSAL DISGREN 300 MG SI Abrir la cápsula y
de agua
711457 TRIHEXIFENIDILO ARTANE 2 MG SI Triturar y dispersar
640870 TRIMETAZIDINA IDAPTAN 20 MG NO Emplear la solución
COMP E/500 comercial diluida
en 30 ml de agua
957639 URSODEOXICOLICO URSOCHOL 150 SI Triturar el
ACIDO MG COMP E/60 comprimido y
272

dispersar en 20 ml
de agua
617480 VALPROICO ACIDO DEPAKINE 500 MG NO Emplear la solución
GRAGEAS E/500 comercial 200 mg/
ml directamente
741595 VALPROMIDA DEPAMIDE 300 MG SI Triturar y dispersar
686394 VENLAFAXINA DOBUPAL 75 MG SI Triturar y dispersar
783415 VERAPAMILO MANIDON 80 MG SI Triturar y dispersar
913434 VIGABATRINA SABRILEX 500 MG NO Emplear los sobres
COMP E/100 comerciales
disolviendolos en
20 ml de agua
665190 VITAMINAS B12-B6- HIDROXIL B12 B6 SI Triturar y dispersar
B1 B1 COMP E/30 en 20 ml de agua
881532 VORICONAZOL VFEND 200 MG SI Triturar y dispersar
712273 WARFARINA ALDOCUMAR 10 SI Triturar y dispersar
693630 ZALCITABINA HIVID 0,75 MG SI Triturar y dispersar
648709 ZIDOVUDINA ZIDOVUDINA 250 SI Emplear la solucion
MG CAPS E/300 comercial diluida
con 30 ml de agua
para localización
gástrica. Las
cápsulasse pueden
dispersar en 20 ml
de agua
668517 ZIDOVUDINA + TRIZIVIR COMP SI Triturar y dispersar
LAMIVUDINA + E/60 en 20 ml de agua
ABACAVIR
873992 ZOLPIDEN ZOLPIDEM 10 mg SI Triturar y dispersar
273

COMP REC E/30 en 10 ml de agua
914648 ZUCLOPENTIXOL CISORDINOL 25 NO Preferentemente
MG COMP E/30 emplear las gotas
comerciales
diluidas en 10 ml
de agua
0 HIERRO (II) AMPOLLAS SI Diluir su contenido
BEBIBLES y administrar.
Interrumpir la NE
1h antes o dos
horas después de
su administración
0 TRANEXAMICO AMCHAFIBRIN AMP SI Administrar la
ACIDO 500 MG ampolla diluida con
20 ml de agua
274

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Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria

GUÍA PRÁCTICA DE NUTRICIÓN HOSPITALARIA

Hospital UniversitarioVirgen Macarena

Dr. Federico Argüelles Martín

Dr. Manuel Cameán Fernández Dra. Rosario Pérez Huertas

Dra. Cristina Campos Martín Dra Asunción Pérez Sánchez

Dr. Manuel García Martín

1. Valoración del estado nutricional…………………………………………..4 - 22

I. Vademécum dietas enterales…………………………………….219 - 244

El estado nutricional de un individuo refleja el grado en el que se cubren

Cuando se consumen los nutrientes suficientes para apoyar los

Entendemos por malnutrición cualquier trastorno nutricional que

portador de déficit específicos. En base a criterios clínicos la

Desnutrición tipo Marasmo

También denominada desnutrición crónica o calórica y caquexia en su

Desnutrición tipo Kwashiorkor

Denominada también desnutrición aguda por estrés o desnutrición

Integra las dos formas anteriores y se denomina desnutrición energético-

Se caracterizan por el déficit aislado de algún nutriente, principalmente

OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN DEL ESTADO

I. Detección temprana y sistemática de grupos de personas con

El proceso de valoración implica dos fases: detección y valoración.

1. Cribaje o screening nutricional: se define como el proceso

1. Valoración nutricional: según la define la ADA es un enfoque

No existe actualmente una medida o criterio único que permita describir

Componentes de la valoración nutricional

Historia médica, dietética y Parámetros bioquímicos

Deben ser simples, fáciles de usar, rápidas, sensibles y económicas. La

 Nutritional Screening Iniciative NIVEL I (NSI)

Detección de pacientes con malnutrición o riesgo de malnutrición

El grupo de expertos que en Andalucía ha desarrollado el Proceso de

Siguiendo el protocolo establecido en el Proceso de Soporte de Nutrición

(Para ello se debe disponer de báscula y tallímetro homologados y

• Estimación de la ingesta de la última semana

Se aplicará el sistema de cribado nutricional MUST (ver algoritmo) en

• La valoración del riesgo nutricional y la monitorización se incluirán en

• En la evaluación prequirúrgica el anestesista o cirujano incluirán la

Se realizará Se impartirá consejo Se iniciará

La valoración del estado nutricional es un proceso dinámico, que requiere

1. Historia clínica, dietética y psicosocial: es la mejor herramienta

La historia médica recoge todos los datos concernientes al estado de

Factores de riesgo nutricional

La historia dietética recoge todos aquellos datos relacionados con los

La historia dietética del paciente deberá tener en cuenta:

 Apetito e ingesta: cambios en el gusto o el apetito, estado de la

 Hábitos dietéticos: patrón diario y de fin de semana, frecuencia de

 Estimación de la ingesta alimentaria: con el objetivo de valorar

2. La exploración física: se trata de un reconocimiento del paciente

SISTEMA Rosario costocondral, Vitamina D

3. Parámetros antropométricos y composición corporal: La

Medidas antropométricas básicas

 La talla: Se utiliza para evaluar el crecimiento y desarrollo en los niños,

En los adultos la talla se utiliza para calcular otros índices importantes de

Técnica de determinación: paciente de pie, descalzo, erguido, tobillos

 El peso: Es un parámetro de importancia en pacientes hospitalizados y

El peso corporal puede valorarse como:

- Porcentaje de variación con respecto al peso ideal: Porcentaje del peso

Obesidad > 120

Peso actual: es el peso en el momento de la valoración. Se deben de

Peso ideal: se establece mediante unas tablas de referencia para el peso

Nutritional Screening Iniciative NIVEL I (NSI)

Apetito e ingesta: cambios en el gusto o el apetito, estado de la

Hábitos dietéticos: patrón diario y de fin de semana, frecuencia de

Estimación de la ingesta alimentaria: con el objetivo de valorar

La talla: Se utiliza para evaluar el crecimiento y desarrollo en los niños,

El peso: Es un parámetro de importancia en pacientes hospitalizados y

Capacidad para realizar ejercicio físico