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Evaluación del niño con fallo de medro

Alfonso Barrio Merino y Carmen Calvo Romero

Definición las 6 semanas de edad; desde esta edad y hasta

el año, otro 5% cruzarán dos percentiles e
A pesar del amplio uso de términos como incluso un 1% cruzarán tres (Wright, 2000).
fallo de medro, crecimiento insuficiente, En otras series, como la recogida por la AAP,
retardo de crecimiento, etc. no existe una estos porcentajes llegan hasta el 20% y 23%,
definición unánime. Desde el punto de vista respectivamente. Además, el crecimiento más
fisiológico, el fallo de medro puede identifi- que continuo es escalonado, de forma que más
carse con la incapacidad para sostener una del 20% de los niños sanos pueden presentar
velocidad de crecimiento normal, tanto en periodos de falta de crecimiento de hasta 3
peso como en talla, en niños menores de 3 meses de duración.
años de edad. En niños mayores de esta edad
la reducción en la velocidad de crecimiento Las excepciones a los criterios diagnósticos
suele denominarse fallo de crecimiento o anteriores serían: niños con estatura corta de
maduración sexual retardada. origen genético, retrasos de crecimiento
intrauterino, prematuros, niños con sobrepeso
Desde un punto de vista práctico, usando las cuya velocidad de crecimiento en talla
gráficas de crecimiento propias de cada país, aumenta mientras la ganancia ponderal dismi-
existen tres definiciones aceptadas de fallo de nuye y niños constitucionalmente delgados.
medro (Zenel, 1997):
Su incidencia es muy variable dependiendo
1. Un niño menor de 2 años de edad cuyo de la definición aceptada y de la población
peso está por debajo de los percentiles 3 ó estudiada. En algunas zonas rurales afecta al
5 para la edad, en más de una ocasión. 10% de los niños. En Estados Unidos, el 1-5%
2. Un niño menor de 2 años de edad cuyo de los ingresos hospitalarios y el 10% de los
peso es inferior al 80% del peso ideal para niños vistos en centros de medicina primaria
la edad. presentan fallo de medro. Cuando se conside-
ra una población indigente, este porcentaje se
3. Un niño menor de 2 años de edad cuyo
eleva al 15-25% de ingresos de niños menores
peso cae dos percentiles, a lo largo del
de 2 años.
tiempo, en una gráfica de crecimiento
estandarizada.
Etiología y fisiopatología
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el
crecimiento es continuo y que un único regis- El control del crecimiento no es homogéneo
tro de peso y talla es insuficiente para poder a lo largo de la vida y estas diferencias deben
catalogar a un niño. Se ha objetivado que el conocerse para interpretar las alteraciones en
5% de los lactantes a término sanos suben o el mismo. En la vida fetal, los niveles de hor-
bajan un percentil desde el nacimiento hasta mona de crecimiento (GH) son elevados,

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

aunque su influencia en el crecimiento fetal genética, agresiones intraútero como

es limitada. Este hecho se interpreta como infecciones o tóxicos (alcohol) y errores
secundario a la inmadurez de los receptores congénitos del metabolismo. La disminu-
para GH presentes en el cartílago fetal, con ción concomitante del crecimiento cere-
respuesta inadecuada al estímulo de GH y sus bral justifica los defectos neurológicos pre-
mediadores. Otra posibilidad sería una GH sentes en estos niños.
fetal funcionalmente inactiva. Por tanto, el
2. Perímetro cefálico normal, peso casi nor-
control hormonal del crecimiento intrauteri-
mal y talla desproporcionadamente peque-
no parece estar mediado fundamentalmente
ña. Alteración preferente del crecimiento
por la insulina y los factores de crecimiento
lineal asociado a endocrinopatías y tras-
insulínico, con un papel dudoso para factores
tornos óseos y de cartílagos de crecimien-
placentarios como lactógeno y somatomedi-
to.
nas. En los primeros meses tras el parto se asis-
te a un cambio en los mediadores hormona- 3. Disminución del peso con perímetro cefá-
les del crecimiento, y a partir de los 6-12 lico y talla normales. Sugiere malnutri-
meses de vida el control del crecimiento pasa ción y requiere una completa investiga-
a depender de la GH. El momento exacto en ción de la ingesta de nutrientes, digestión,
el que ocurre este cambio es desconocido; se absorción y gasto.
ha observado que niños con escaso creci-
La ausencia de ganancia ponderal o la pérdi-
miento fetal inician este cambio antes y en
da aguda de peso produce una disminución
niños malnutridos este patrón aparece más
del peso para la talla, situación conocida
tarde, comprometiendo la talla final. En la
como wasting (delgado, consumido) que refle-
pubertad, el crecimiento responde a la acción
ja un proceso ocurrido en un periodo recien-
conjunta de la GH y los esteroides sexuales,
te, puede desarrollarse rápidamente y también
habiéndose demostrado una correlación posi-
ser revertido con rapidez. Cuando la situación
tiva entre los niveles de esteroides gonadales,
se cronifica acaba afectándose la talla, que se
GH e IGF-1. Naturalmente, en todos estas
reduce para la edad, conociéndose como stun-
etapas de crecimiento la nutrición tiene un
ting (bajo, atrófico) (figura 2). Según datos de
papel fundamental, así como la homeostasis
UNICEF, a nivel mundial el 40% de niños
del sistema endocrino. Karlberg resumió estos
menores de 5 años presentan esta alteración
conceptos en un modelo matemático de cre-
en el crecimiento, y se ha demostrado que son
cimiento, basado en tres componentes dife-
más los factores ambientales que los genéticos
renciados: componente fetal y de la primera
(raciales) los que influyen en esta situación.
infancia, componente prepuberal y compo-
Se ha demostrado que estos niños presentan
nente puberal. La curva de crecimiento sería
posteriormente alteraciones cognitivas, dis-
el resultado del efecto sumatorio de cada uno
minución en la capacidad para trabajar,
de ellos (figura 1).
aumento de morbilidad y mortalidad y de ries-
En los niños con fallo de medro podemos con- go obstétrico.
siderar tres patrones:
En condiciones normales, los nutrientes con-
1. Disminución de peso, talla y perímetro sumidos deben ser digeridos, absorbidos y uti-
craneal. Este patrón refleja una anormali- lizados para satisfacer las demandas metabóli-
dad básica del crecimiento y sugiere causa cas. La energía no utilizada en los procesos

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 Gastroenterología

Nutrición

+ + +

Homeostasis Homeostasis Homeostasis

Hígado Hígado
Placenta Riñón Riñón
Otros Otros

+ +

Hormonas Hormonas
GH Esteroides
T3 gonadales
Otras GH
T3
Otras

+ +

Factores tisulares de crecimiento

Crecimiento Crecimiento Crecimiento

fetal prepuberal puberal

Figura 1. Modelo de componentes diferenciados de crecimiento de Karlberg.

vitales servirá para el crecimiento esqueléti- tes y podrá alterar el crecimiento normal
co, ganancia ponderal y más tarde para la fer- (tabla I).
tilidad. Desde esta perspectiva, cualquier La insuficiencia placentaria y las infecciones
alteración orgánica o funcional en estos pro- intraútero son responsables de retardo de cre -
cesos disminuirá la disponibilidad de nutrien- cimiento intrauterino, dando lugar a recién

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Normal Wasted Stunded

Peso/Edad % 100 70 70
Peso/Talla % 100 70 100
Talla/Edad % 100 100 84

Figura 2. Comparación de un niño de 1 año de edad en situaciones de normalidad, wasted (consumido)

y stunted (atrófico). Tomado de Waterlow JC: Nutrition and growth. En: Protein energy malnutrition,
London, 1992, Edward Arnold, 187-211.

nacidos pequeños para la edad gestacional a condiciones como edad (padres muy jóve-
(stunting). nes), inmadurez emocional de los progenito-
Muchos son los factores psicosociales de ries- res, circunstancias de la gestación (embarazo
go para el crecimiento. Obviamente la pobre- no deseado, ilícito, etc.), depresión, alcoho-
za y la limitación en el acceso a los nutrientes lismo y otras drogas, problemas matrimonia-
son situaciones de mayor importancia, pero les, enfermedad mental y estrés familiar (eco-
también diferentes creencias culturales o reli- nómico o social), aunque recientemente se
giosas, técnicas de alimentación erróneas y pone en duda la separación clásica de fallo de
otras que deben ser reconocidas y reconduci- medro en orgánico y social.
das para evitar la perpetuación de la malnu- La causa de la anorexia y el rechazo a la inges-
trición. ta cambia con la edad. En lactantes puede
La falta de un ambiente adecuado para la deberse a alteraciones de la deglución, esofa-
crianza da lugar al síndrome de deprivación gitis por reflujo y enfermedades del sistema
materna, en el que junto a la falta de nutrien- nervioso central. En los preadolescentes fre-
tes se ha demostrado una inhibición en la cuentemente se presentan situaciones de
producción de hormona de crecimiento. Estas temor a la obesidad con limitación voluntaria
situaciones de falta de afecto se han asociado de la ingesta.

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 Gastroenterología

TABLA I. Factores fisiológicos de crecimiento y sus alteraciones

Variable Factores de riesgo

Ingesta de nutrientes Malnutrición intrauterina

Creencias socioculturales
Expectativas inapropiadas
Psicopatología de los padres
Pobreza o acceso limitado a nutrientes
Técnica de alimentación inadecuada
Déficit de macro/micronutrientes
Anorexia, rechazo de la ingesta
Alteraciones en la deglución
Vómitos crónicos

Digestión y absorción Insuficiencia pancreática

Colestasis
Síndromes de malabsorción

Energía metabólica circulante Aumento del gasto de calorías

Gasto insuficiente de calorías

Utilización de energía Enfermedad del sistema nervioso central

Alteraciones hormonales

Exceso Almacenamiento calórico

Crecimiento esquelético
Fertilidad

Procesos vitales

Las alteraciones en el gasto de calorías inclu- son el síndrome diencefálico, hipopituitaris-

yen enfermedades con demanda calórica mo, déficit de hormona de crecimiento, dis-
aumentada como enfermedades cardiopulmo- genesia gonadal, hipotiroidismo e insuficien-
nares, enfermedad inflamatoria crónica intes- cia suprarrenal.
tinal, SIDA, tumores, hipertiroidismo y pará-
lisis cerebral hipertónica. Otras veces se pro-
duce un gasto insuficiente de energía y
Valoración del paciente
nutrientes a nivel celular, como ocurre en las Cualquiera que sea la causa del retraso en el
hepatopatías crónicas, nefropatías crónicas, desarrollo (orgánica o no orgánica), su instau-
enfermedades de depósito y errores innatos ración suele ser gradual, y en la mayoría de los
del metabolismo. Por último, la utilización casos no se percibe su comienzo. Por ello, la
adecuada de la energía requiere un complejo valoración del paciente con fallo de medro
control endocrinológico cuyas alteraciones hay que iniciarla con la historia clínica com-
disminuirán la disponibilidad de calorías para pleta, incluyendo datos sobre la dinámica
el crecimiento. Ejemplos de estas situaciones familiar (pobreza, irritabilidad del niño, malos

93
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

tratos...), seguida de una exploración física, una toria clínica y una buena exploración física
encuesta nutricional y la existencia o no de nos van a excluir la mayor parte de los diag-
dificultades alimentarias. nósticos. En la tabla II recogemos datos refe-
rentes comienzo y los parámetros a tener en
cuenta a la hora de realizar una orientación
Historia clínica diagnóstica.
Es importantísimo tener en cuenta varios Por otra parte, la coexistencia de fallo de
hechos: medro con determinados factores intercurren-
1. ¿Cuándo comenzó? tes nos ayuda a decidir qué tipos de explora-
ciones complementarias se deben solicitar o
2. ¿Qué parámetro está más afectado: el peso, que tipo de medidas habrá que instaurar.
la talla, el perímetro cefálico?
3. Existencia de factores intercurrentes.
La valoración del paciente afecto de fallo en
Factores intercurrentes
el medro, para poder llegar a un diagnóstico • Prematuridad. No tiene por qué producir
diferencial, abarca toda la pediatría, ya que fallo de medro, pero a veces debido a algu-
cualquier alteración de cualquier sistema na secuela neurológica, cardiorrespiratoria
puede producir disminución del crecimiento o digestiva puede llegar a un cierto grado
del peso y la talla; no obstante, una buena his- de desnutrición. En cualquier caso, un ter-

TABLA II. Orientación diagnóstica teniendo en cuenta el comienzo y el parámetro nutricional afectado

Comienzo Posibilidades diagnósticas

Antes del nacimiento Malnutrición intrauterina (puede ser irrecuperable)
Desde el nacimiento Patología congénita: FQ....
En algún momento de la lactancia Patología relacionada con ingesta: EC, IPV

Parámetro afectado Posibilidades diagnósticas

PC, P y T Indica patología intrauterina
Talla afectada con PC y P normales Patología endocrina
Peso afectado con T y PC normales Anomalías de crecimiento de hueso y cartílago
Mala nutrición de larga evolución
Ingesta inadecuada
Enfermedades gastrointestinales
Enfermedades crónicas de otros sistemas
Malnutrición primaria sin patología subyacente

94
 Gastroenterología

cio de los prematuros no alcanzarán per- mayoría de los casos se asocian con algún
centiles normales de peso hasta los 24 grado de malnutrición.
meses; la talla normal, hasta los 40 meses,
• Malformaciones congénitas. Cardiopatí-
y el perímetro cefálico normal, hasta los
as, nefropatías...
18 meses.
• Retraso del crecimiento intrauterino. El
pronóstico de crecimiento va a estar en Exploración física
relación con la causa prenatal que originó
Debe de estar orientada a identificar signos de
dicho retraso, pudiendo diferenciar dos
alguna enfermedad orgánica subyacente, sig-
tipos:
nos de malos tratos, de privación y alteracio-
— Retraso de crecimiento intrauterino asi- nes en el desarrollo psicomotor. Habrá que
métrico: peso desproporcionadamente realizar:
menor que talla y perímetro cefálico→
• Exploración por aparatos.
mayor posibilidad de alcanzar desarro-
llo normal. • Intentar reconstruir una tabla de creci-
miento, ya que un punto único carece de
— Retraso de crecimiento intrauterino simé- valor para iniciar un estudio de fallo de
trico: mal pronóstico respecto a su des- medro.
arrollo posterior.
Y además, una serie de exploraciones especia-
• Sintomatología digestiva. La existencia les:
de vómitos, alteración en las deposiciones,
dolores abdominales, anorexia, hemorra- • Antropometría: peso, talla, índice de
gia digestiva..., nos obligará a descartar masa corporal (BMI), índice nutricional
determinada patología gastrointestinal (IN), índices de Waterlow I y II, medida
que pudiera ser la causa del fallo de medro: de los pliegues (tricipital, subescapular,
reflujo gastroesofágico, enfermedad celía- bicipital, suprailíaco) y medida de perí-
ca, enfermedad inflamatoria intestinal, metros (cefálico, braquial, muñeca, cintu-
alergia alimentaria, hepatopatías, fibrosis ra/cadera).
quística, infección por Helicobacter pylo- • Estudio de la edad ósea y eventualmente, en
ri... niños mayores, de la densidad mineral ósea.
• Infecciones recurrentes. En caso de ser • Estudios de composición corporal por
importantes, nos puede obligar a descartar antropometría.
la existencia de inmunodeficiencias.
• Cálculo del gasto energético, si es posible
• Sintomatología respiratoria. En estos mediante calorimetría indirecta, o bien
casos es sumamente importante descartar por las fórmulas que disponemos: OMS,
FQ, y también pensar que en algún caso la Schofield...
causa del retraso de crecimiento puede ser
una alergia alimentaria.
Encuesta dietética
• Síntomas neurológicos. Muchas de las
alteraciones neurológicas, y sobre todo los Es fundamental el conocimiento de la canti-
retrasos psicomotores graves que en la dad ingerida de nutrientes y compararla con

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

los requerimientos aconsejados, pudiendo En los casos de origen no orgánico, el trata-

realizarlo con distintos métodos: registro diario miento es más dificil y a veces requiere la
alimentario (la madre o el niño van anotando intervención de un equipo multidisciplinario
cada uno de los alimentos consumidos, canti- con especialistas en nutrición, psicólogos y
dad de ellos e incluso marcas comerciales. En gastroenterólogos pediátricos, intentando
algunos casos se puede requerir pesar con entre todos mejorar el estado nutritivo del
exactitud cada ración, o concretar el tamaño niño mediante:
de la ración mediante fotografía de raciones,
• Monitorización del crecimiento del niño
o bien, recuerdo de la ingesta realizada con ante-
antes y despues de iniciado el tratamiento.
rioridad (encuesta de 24 horas, encuesta de
frecuencia de consumo), o el registro de consu- • Administración de una cantidad suficien-
mo alimentario de 3 días no consecutivos y que te de calorías y nutrientes.
incluya un festivo, valorando posteriormente:
• Tratamiento específico de deficiencias.
kilocalorías, macronutrientes (HC, lípidos,
colesterol, proteínas y fibra) y micronutrien- • Apoyo psicológico al niño y la familia.
tes (minerales y vitaminas). • Apoyo económico.
• Tratamiento de posibles complicaciones.
Exploraciones complementarias
Como ya hemos expuesto anteriormente en la
falta de medro, la historia clínica suele con-
Bibliografía
ducir al diagnóstico; por ello, sólo tras la eva- 1. Doherty CP, Reilly JJ, Paterson WF, Donaldson
luación del paciente está justificado la realiza- MDC, Weaver LT. Growth Failure and Malnu-
ción de exploraciones complementarias, pero trition. En: Walker, Durie, Hamilton, Walker-
casi siempre es obligada la determinación del Smith, Watkins (eds.) Pediatric Gastrointesti-
nal Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Mana-
estado hematológico con un sistemático de
gement. 3th Edition. Ontario. BC Decker,
sangre, una bioquímica completa, con deter- 2000; 12-27.
minación del estado proteico con la cifra de
albúmina sérica, un estudio sistemático de 2. Faillure to Thrive, Malnutrition and Anorexia.
En: American Academic of Pediatric (ed.)
orina y un urocultivo. Por otra parte, con el
Pediatric Nutrition Handbook. 4th Edition. Elk
paciente ya orientado hacia una posible etio- Grove Village, Il: Abbot Laboratories, Ross Pro-
logía se solicitarán exploraciones específicas, ducts, 1998; 325-336.
como pueden ser: sangre oculta en heces,
3. Garcia Careaga M, Kerner JA. A gastroentero-
tuberculina, estudio de inmunoglobulinas,
logist´s aproach to failure to thrive. Pediatric
Helicobacter pylori, electrólitos en sudor, anti- Annals 2000;29 (9):558-567.
cuerpos antigliadina y antiendomisio, etc.
4. Griffiths AM. En: Gastroenterología Pediátrica
Práctica: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Allan
Walker W (eds.) 2ª Ed. Ed. Ergon S.A., 1996;
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origen orgánico, el tratamiento deberá ir diri- tical model (ICO) for human growth. Acta Pae-
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96
 Gastroenterología

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Interamericana Editores. Ed. española. 2001; 1997;18(11):371-378.
Cap. 5, 59-73.

NOTAS

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