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    Botiquines de Primeros Auxilios V.02

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    GI-SST-CVP-01

    SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión: 02


    Fecha: 20.07.2021

    INSPECCION DE BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS Pág.1 de 1

    PARA INSTALACIONES Y VEHÍCULOS EN OFICINA Y PROYECTOS Nº de Registro


    PROYECTO: SERVICIO DE GESTION, MEJORAMIENTO Y CONSERVACION VIAL POR NIVELES DE SERVICIO DEL CORREDOR VIAL N° 5: EMP. PE-32A (DV. QUEROBAMBA) – DV. SAN SALVADOR DE QUIJE – PAICO – SANTIAGO DE PAUCARAY – ATIHUARA – AUTAMA – SORAS – SAN PEDRO DE LARCAY – EMP. PE-30B (SAN PABLO DE CHICHA); EMP. PE-30B (SAN JUAN DE AYAPAMPA) –
    TOROHUICHCCAÑA – PUCAHUASI – SAÑAYCA – EMP. PE- 30A (DV. CHACAPUENTE), POR NIVELES DE SERVICIO; DISTRITO DE QUEROBAMBA, PROVINCIA DE SUCRE, DEPARTAMENTO DE AYACUCHO.

    Razón social o Denominación Social RUC Domicilio (Dirección, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad económica N° de Trabajadores en el centrol laboral

    CONSORCIO VIAL PUCAHUASI 20606878657 Av. Manuel Olguín N° 375 of. 101 Santiago de surco, Lima Construcción RRHH

    Tipo de Inspección Responsable del Area a Inspeccinar


    Código del botiquín
    Descripción / Objetivo de la Inspección Firma
    Placa / Código del vehículo

    Ubicación Accesibilidad Codificación Señalización


    Ubicación del botiquín Acción Correctiva Responsable del Levantamiento Fecha de Levantamiento
    Bueno Malo Bueno Malo Sí No Sí No

    Fecha de Inspección Nombres y Apellidos - Del Inpecionador


    / / / / / / / /
    Aplica Fecha de Estado
    N° Botiquín de Oficinas Cantidad Unidad
    para Vencimiento Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo V°B° / Firma
    1 Paquetes de guantes quirúrgicos (**) 2 Par Ve/Of / /
    2 Frasco de yodo 120 ml solución antiséptico (**) 1 Frasco Ve/Of / /
    3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml (**) 1 Frasco Of / /
    4 Frasco de alcohol mediano 250 ml (**) 1 Frasco Ve/Of / /
    5 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm (**) 5 Unidad Ve/Of / /
    6 Paquetes de apósitos (**) 8 Unidad Ve/Of / /
    7 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,5 m 1 Unidad Of / /
    8 Rollo de esparadrapo 2.5 cm X 5 m 1 Unidad Ve / /
    9 Rollos de venda elástica de 3 plg. X 5 yardas 2 Unidad Of / /
    10 Rollos de venda elástica de 4 plg. X 5 yardas 2 Unidad Ve/Of / /
    11 Bandas adhesivas (curitas) (**) 10 Unidad Ve/Of / /
    12 Paquete de algodón x 100 g 1 Unidad Ve/Of / /
    13 Venda triangular 1 Unidad Of / /
    14 paletas baja lengua (para entablillado de dedos) 10 Unidad Of / /
    Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para
    15 1 Frasco Of / /
    lavado de heridas) (**)
    16 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras) (**) 2 Unidad Of / /
    17 Frascos de colirio de 10 ml (**) 1 Frasco Of / /
    18 Tijera punta roma 1 Unidad Ve/Of
    19 Pinza 1 Unidad Of
    20 Camilla rígida (*) 1 Unidad Of
    21 Frazada (*) 1 Unidad Of
    Cuenta con la relación de elementos del Botiquín y
    22 1 Unidad Ve/Of
    descripción de uso:
    23 Cuenta con Directorio Telefónico para emergencias: 1 Unidad Ve/Of
    Observaciones:
    (*) Obligatorio sólo para Oficinas en Proyecto
    (**) Ver fecha de vencimiento

    Responsable del Registro - SST Responsable del equipo Salud Ocupacional Responsable Capataz / Jefe de Grupo V°B° Gerencia Vial / Residencia
    Ap.y Nomb: Ap.y Nomb: Ap.y Nomb: Ap.y Nomb:
    Cargo: Cargo: Cargo: Cargo:
    Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

    Firma: Firma: Firma: Firma:

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