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Piso Pelvico - POP e IO

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Suelo Pélvico: Anamnesis, Anatomía, Prolapso e

incontinencia

En el capítulo de hoy vamos a hablar sobre el suelo pélvico y para ello hablaremos primero sobre la
anatomía del suelo pélvico, luego sobre cómo hacer la anamnesis y la exploración y después
describiremos los prolapsos de órganos pélvicos, la incontinencia de orina y por último haremos
unas pinceladas sobre la rehabilitación del suelo pélvico. ¡Empezamos! Bien y vamos a empezar
probablemente con el tema más difícil que es la anatomía del suelo pélvico. El suelo pélvico,
también conocido como diafragma pélvico, es una estructura anatómica compleja que se localiza
en la región inferior de la pelvis.

Está compuesto por músculos, ligamentos y fascias y desempeña un papel esencial en el soporte
de los órganos pélvicos como la vejiga, el intestino y el útero en las mujeres y tiene un papel
fundamental también en la incontinencia urinaria y fecal y en la función sexual. La integridad de
esta estructura es crucial para la salud uroginecológica y colpoproctológica. La comprensión
detallada de la anatomía del suelo pélvico es esencial para el diagnóstico y manejo de las diversas
patologías pélvicas así como para entender los procedimientos quirúrgicos y la rehabilitación
pélvica.

Como hemos dicho, el suelo pélvico es una estructura compuesta por músculos, ligamentos y
fascias que actúan como una especie de red que sostiene los órganos pélvicos, fundamentalmente
la vejiga, el útero junto con sus anejos y el recto. Esta red de tejido blando está rodeada por una
estructura ósea que es la pelvis formada por dos huesos innominados compuestos por el ilión, el
isquión y el pubis que se articulan con el sacro en la parte posterior y entre sí en la parte anterior.
Bien, seguimos describiendo la estructura ósea de la pelvis.

En el anillo pélvico posterior existen dos articulaciones sacroiliacas, los ligamentos sacroiliacos
anteriores compuestos por el ligamento a longitud de la anterior, el ligamento sacroiliaco anterior
y el ligamento sacroespinoso, estabilizan la articulación resistiendo el movimiento ascendente del
sacro y el movimiento lateral del ilión. Los ligamentos sacroiliacos posteriores están formados por
los ligamentos sacroiliacos dorsales corto y largo, el ligamento suprasacro, el ligamento iliolumbar
y el ligamento sacrotuberoso. Anteriormente, la sínfisis del pubis es una articulación cartilaginosa
entre los dos huesos púbicos reforzada por los ligamentos superior, inferior, anterior y posterior.

Funcionalmente, resiste la tensión, el cizallamiento y la compresión y está sujeta a un gran estrés


mecánico a medida que se ensancha durante el embarazo. Bien, y hablaremos ahora de la
musculatura del suelo pélvico. Primero hay que entender bien la fisiología.
Los músculos del suelo pélvico funcionan para sostener los órganos pélvicos mediante
contracciones y relajaciones coordinadas. El suelo pélvico proporciona apoyo activo a través de un
estado constante de contracción muscular y apoyo pasivo de los tejidos conectivos circundantes y
de la fascia. Con un aumento de presión intraabdominal, los músculos del suelo pélvico se
contraerán reflejamente con el movimiento hacia arriba y el cierre de la vagina y de los esfínteres
uretral y anal.

Esta acción es importante para mantener la continencia. La relajación del suelo pélvico ocurre sólo
brevemente e intermitentemente durante los procesos normales de emisión y defecación. La
emisión ocurre cuando el músculo detrusor de la vejiga se contrae y el esfínter uretral se relaja
mediante el control nervioso autónomo involuntario y principalmente bajo influencias simpáticas.

Durante este mismo tiempo, los músculos del suelo pélvico también se relajan voluntariamente,
principalmente el músculo púbico-jíceo que forma parte del músculo elevador del ano. La
coordinación de estas acciones musculares es esencial para mantener la continencia urinaria. La
defecación por su parte ocurre cuando el esfínter anal y los músculos púbicos rectales se relajan
simultáneamente, abriendo así el ángulo recto anal y permitiendo el paso de heces.

Además, los músculos abdominales se contraen durante una acción de valsalva para aumentar la
presión abdominal. La relajación del esfínter anal refleja a través del sistema nervioso autónomo,
principalmente bajo el control parasimpático. Los músculos del suelo pélvico y los músculos
abdominales están bajo un control voluntario para permitir, lógicamente, que la defecación ocurra
en un momento y lugar socialmente aceptable.

De manera similar ocurre en la emisión. La función sexual normal está coordinada por los músculos
del suelo pélvico, los genitales y el sistema nervioso autónomo. En las mujeres, durante la fase de
excitación, factores psicológicos y físicos inician la excitación, la congestión generalizada y la
lubricación del introhito vaginal.

Durante el orgasmo, los músculos del suelo pélvico, el esfínter anal y el útero experimentan
contracciones musculares repetidas a intervalos de 1 a cada 0,8 segundos. Esta acción está
coordinada a través de un reflejo de la médula espinal desde el nervio pudendo a través de los
segmentos acros S2 y S4 hasta el periné y los genitales externos. La respuesta sexual está bajo el
control del sistema nervioso autónomo, siendo la división parasimpática responsable de la fase de
excitación y la división simpática responsable de la fase del orgasmo.
Bien y vamos a hablar ahora de las capas musculares. El suelo pélvico podemos organizarlo en tres
capas principales de músculos y fascias. En primer lugar tenemos la capa más subverficial, que es la
que está más cercana a la piel y se compone del músculo transverso superficial del periné, los
músculos isquiocavernosos y el esfínter anal externo.

El músculo transverso superficial del periné ofrece soporte a las estructuras pélvicas. Por su parte,
los músculos isquiocavernosos y bucabernosos participan en la función sexual, facilitando la
erección del clítoris y del pene. Y por último, el esfínter externo del ano es fundamental para la
continencia fecal.

Bien, después tenemos la capa media, que es importante para la continencia urinaria y el soporte
de los órganos pélvicos. Y está compuesta por el músculo transverso profundo del periné, que
proporciona un soporte adicional a la pelvis, y el esfínter uretral externo, que es clave en la
continencia urinaria. Y por último tenemos la capa profunda, que es la capa más interna y que
soporta mayor carga en la estabilización de los órganos pélvicos.

Y está compuesta por los músculos elevadores del ano y el músculo iliococcigio. A su vez, los
músculos elevadores del ano están compuestos por el músculo iliococcigio, el púbococcigio y el
púborectal. Y estos músculos forman una especie de hamaca que soporta a los órganos pélvicos y
participan también en la continencia fecal y urinaria.

Además de estos músculos, el suelo pélvico incluye estructuras de tejido conectivo como la fascia
endopélvica, que proporciona soporte adicional. Las disfunciones del suelo pélvico, como el
prolapso de los órganos pélvicos, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal o el dolor pélvico,
pueden surgir de debilidades o daños en estas estructuras. Bien, la innervación del suelo pélvico
proviene de una combinación de fibras nerviosas somáticas y autonómicas.

Dentro de los nervios somáticos, el nervio pudendo es el principal nervio que innerva el suelo
pélvico. Se origina en el plexo sacro, entre S2 y S4, y es el responsable de la innervación sensorial y
motora de la mayoría de los músculos del suelo pélvico, incluyendo el esfínter externo del ano y los
músculos del periné. Además, innerva áreas de la piel perineal y genital.

La innervación autonómica del suelo pélvico incluye fibras simpáticas y parasimpáticas. Las fibras
simpáticas, principalmente del plexo hipogástrico inferior, contribuyen a la función vesical y
esfinteriana. Las fibras parasimpáticas, originadas también en el plexo sacro, entre S2 y S4, son
fundamentales para la misión y la función sexual.
Por último, la irrigación del suelo pélvico es proporcionada por varias arterias que son, en su
mayoría, ramas de la arteria ilíaca interna. En primer lugar, tenemos la arteria pudenda interna,
que es la principal arteria que irriga el suelo pélvico. Suministra sangre a los músculos perineales,
el esfínter, anal externo y las estructuras genitales externas.

También tenemos las arterias renales inferiores. Estas arterias, que son ramas de la arteria
pudenda interna, o a veces también de la ilíaca interna, irrigan la parte inferior del recto y del
esfínter anal. Por último, tenemos las arterias vesicales inferiores y las arterias uterinas, que
proporcionan irrigación adicional a la vejiga y al útero respectivamente.

Bien, y vamos ahora con el tema quizá más importante de todo el capítulo, que es cómo hacer
correctamente la anamnesis y la exploración del suelo pélvico. Debido al aumento en la esperanza
de vida, la patología del suelo pélvico es cada vez más prevalente. A pesar del infradiagnóstico y el
infratratamiento de la misma, supone un porcentaje cada vez más importante en nuestra consulta
de ginecología.

En aras de evitar un diagnóstico o un tratamiento subóptimos, es imprescindible que tengamos


claro cómo ya debe hacerse la anamnesis y la exploración de pacientes. Bien, en primer lugar
vamos a hablar de la anamnesis. Primero haremos una anamnesis general y luego preguntaremos
por el prolapso y por la incontinencia, por los síntomas más específicos.

Bien, en cuanto a la anamnesis general, como en todas las pacientes, es importante comenzar la
consulta con una buena historia clínica. Haremos especial hincapié en algunas cosas, como por
ejemplo la paridad debido a su relación directa con la patología del suelo pélvico. También
preguntaremos por el consumo de fármacos o tóxicos, ya que algunas sustancias pueden provocar
o empeorar la urgencia adicional, como los sedantes, los diuréticos, el alcohol o la cafeína.

Y algunos fármacos, como los antidepresivos o los antipsicóticos, pueden producir retención
urinaria. También exploraremos la obesidad, ya que las pacientes muy obesas son malas
candidatas a la cirugía, por lo que se recomienda que bajen peso antes de someterse a este tipo de
cirugías. El tabaquismo también es importante, ya que las pacientes que fuman suelen toser más y
responder peor a la cirugía, por lo que debemos insistir en los beneficios de la deshabituación
tabáquica.

Después historiaremos el prolapso. En el caso del prolapso, la anamnesis es fácil, ya que la


paciente suele referir la aparición de un bulto en la vagina o la sensación de peso en la pelvis.
También pueden aparecer otros síntomas propios del roce o la ulceración, como el sangrado o el
manchado vaginal.
Aunque la paciente haya venido a la consulta por el prolapso, es imprescindible que interroguemos
también acerca de los síntomas urinarios como la incontinencia o la dificultad para iniciar la
misión. Después preguntaremos por la incontinencia. En caso de incontinencia, la anamnesis es
más complicada, ya que en ocasiones son pacientes ancianas con las que hay que tener un poco
más de paciencia.

Algunas de las preguntas clave para distinguir entre la incontinencia de esfuerzo y la de urgencia
son, por ejemplo, si se le escapa la orina al toser, reír o estornudar o al levantar peso, que será
típico de la incontinencia de esfuerzo. O si alguna vez tiene deseo repentino o incontrolable de
orinar, que esto hará referencia a la urgencia miccional. O si en estas situaciones, por ejemplo en el
ascensor, se le suele escapar la orina, que esto hará referencia a la incontinencia de urgencia.

También es importante preguntar por la frecuencia miccional, cuántas veces orina al día, cuánto
tiempo aguanta sin orinar. También sobre la nituria, es decir cuántas veces tiene que levantarse a
hacer pies por la noche o por la disfunción de vaciados, si tiene sensación de no vaciar la vejiga
completamente. Para explorar la severidad de la incontinencia se pueden hacer preguntas como
¿se le escapan unas gotas o moja mucho? ¿Utiliza absorbentes para la incontinencia? ¿Cuántas
veces se los cambia? También puede ser útil utilizar tablas o índices que midan el impacto que
tiene la incontinencia en la calidad de vida de la mujer.

En algunas ocasiones podría ser útil la realización de un diario miccional. Por último, tendremos
que preguntar por otros síntomas propios de la patología del suelo pélvico, como la dispariounia o
el vaginismo, la falta de lubricación, el dolor pélvico, la incontinencia anal y otras alteraciones de
cecatorias como urgencia, dolor y tenesmo rectal. Bien, ahora pasamos a la fase de exploración.

Para una correcta exploración del suelo pélvico, es imprescindible que las pacientes acudan a la
consulta con la vejiga llena, ya que vamos a proceder a la valoración antes y después de la micción.
En caso de que la paciente no sea capaz de llenar la vejiga, que solo veremos con la ecografía, será
necesario que nosotros la llenemos mediante un sondaje vesical. También puede ser útil en las
pacientes con urgencia miccional recitar a las pacientes tras la toma de algún fármaco que reduzca
la contractilidad del detrusor.

Bien, como hemos dicho, para explorar la incontinencia esto debe realizarse con la vejiga llena,
confirmando esté llenado preferentemente por ecografía. En esta exploración vamos a valorar
fundamentalmente la incontinencia de esfuerzo. La correcta exploración de la incontinencia de
esfuerzo tiene una sensibilidad y especificidad solo algo inferiores que el estudio urodinámico, por
lo que éste solo se reserva a los casos de duda diagnóstica.
En cuanto al test de esfuerzo, se trata de una observación del escape de orina con las maniobras
de Valsalva. Suele realizarse en decúbito, aunque en caso de no producirse un escape franco
también debemos explorarlo con la paciente de pie. Después haremos el test de Ulmsten.

Si al colocar un dedo por debajo de la uretra media en la paciente que tuvo un test de esfuerzo
positivo el escape deja de producirse, consideraremos que la prueba de Ulmsten es positiva y nos
sirve para predecir el éxito de la corrección quirúrgica mediante las bandas libras de tensión que
hablaremos un poquito más adelante. Bien, podemos explorar también la movilidad uretral. Como
veremos a continuación, la incontinencia de esfuerzo se debe en la mayoría de las ocasiones a una
hiper movilidad de la uretra.

Para constatar esta hipermovilidad se puede realizar una prueba del ESOPO, lo que llamamos un Q-
Tip Test, aunque la inspección y el tacto vaginal tienen una buena correlación con dicha prueba, es
decir, muchas veces no la realizamos. Una movilización de más del 30% de la horizontal durante las
maniobras de Valsalva determinan la hipermovilidad uretral, prediciendo una buena respuesta al
tratamiento con las bandas libres de tensión que vamos a explicar ahora mismo. Bien,
exploraremos también la incontinencia oculta.

En caso de existir un prolapso, antes de pedir a la paciente que vacíe la vejiga, es muy
recomendable explorar esta incontinencia oculta. Esta aparecerá al reponer el prolapso y realizar
Valsalva. Incluso en los pacientes que no refieren ningún tipo de incontinencia es importante
explorar esta posibilidad, ya que predice la aparición de incontinencia una vez reparemos el
prolapso, ya sea mediante cirugía o mediante pesario.

En caso de cirugía puede repararse en el mismo acto quirúrgico o avisar a la paciente de la posible
necesidad de una segunda intervención. Una vez que la paciente ha vaciado la vejiga, mediremos
el residuo miccional y esto podemos hacerlo de dos formas. Mediante sondaje vesical, es decir,
colocar una sonda y medir cuánta orina ha quedado, o por ecografía, utilizando una fórmula para
saber el volumen que queda dentro de la vejiga, que es la forma más recomendada porque es la
menos incómoda.

La presidencia de un residuo miccional mayor de 100 mililitros indica una posible disfunción de
vaciado. En estos casos podría estar indicada la realización de un estudio urodinámico para
diferenciar la obstrucción vesical de la debilidad del músculo detrusor. Bien, una vez que hemos
terminado de explorar la incontinencia, exploraremos el prolapso.
La exploración del prolapso suele hacerse o debe hacerse con la vejiga vacía. Idealmente el recto
también debería estar vacío. Colocaremos a la paciente en posición ginecológica y pediremos a la
mujer que realice un valsalva.

Con el espéculo desarticulado o con unas valvas, rechazamos la pared contraria a la que queremos
explorar valorando así los tres compartimentos, el anterior, la apical y el posterior. Esta exploración
se podría repetir de pie para confirmar el prolapso. Para valorar el grado máximo de prolapso
apical puede ser necesaria la utilización de un tenáculo o pinza de pochi para traccionar del cérvix.

En caso de histerectomía podemos traccionar de la cúpula vaginal con una pinza de anillas.
También puede ser útil postergar la exploración siete o diez días en las pacientes usuarias de
pesario retirando éste previamente. Los tipos y grados de prolapso de órganos pélvicos los
estudiaremos en el siguiente tema.

Bien, por último valoraremos o exploraremos la musculatura del suelo pélvico. Debemos valorar el
tono y la capacidad contractil de la musculatura del suelo pélvico siendo el músculo elevador del
ano el objetivo de nuestra exploración. Las pacientes con una contracción débil pueden ser
subsidiarias de rehabilitación del suelo pélvico.

¿Y qué pruebas complementarias podemos pedir? Bueno pues en primer lugar tenemos el estudio
urodinámico. El estudio urodinámico es un conjunto de pruebas diagnósticas que estudian la
función del tracto urinario inferior. Se utiliza en caso de dudas diagnósticas con respecto a la
incontinencia de orina del tipo y grado de incontinencia.

Incluye procedimientos como la sistometría y el estudio de flujo de presión proporcionando datos


sobre la capacidad vesical la presión del detrusor y la función esfinteriana. También podemos
hacer un análisis de orina que puede ser útil sobre todo en pacientes que presenten urgencia
miccional. Podemos realizar también una ecografía ginecológica.

En ella determinaremos el tamaño del cérvix y del útero sobre todo en los casos que vayamos a
realizar una histerectomía vaginal. También determinaremos el grosor endometrial para establecer
la necesidad de realizar una biopsia del mismo mediante una canula de cornier. Descartaremos
además la presencia de otras patologías a nivel uterino y anexial.

Realizaremos una citología de forma oportunista para complementar el cribado si éste no se


hubiera realizado. Esto es de especial importancia en las mujeres que van a ser sometidas a
cirugías obliterativas ya que nunca más van a poder realizar esta prueba. La ecografía del suelo
pélvico también nos puede aportar datos importantes.

Bien y vamos ahora a hablar del prolapso de órganos pélvicos. El prolapso de órganos pélvicos se
define como el descenso o herniación de los órganos situados en la pelvis por debajo de su
ubicación anatómica habitual y su protrusión hacia la cavidad vaginal o hacia afuera de la misma.
Los órganos pélvicos que pueden experimentar prolapso son la vejiga, la uretra, el útero, el recto y
en pacientes histerectomizadas la cúpula vaginal.

El prolapso de órganos pélvicos es una de las principales disfunciones del suelo pélvico. No
obstante, su prevalencia es difícil de determinar por varias razones. Se han utilizado diferentes
sistemas de clasificación para su diagnóstico.

Es difícil estimar su presencia en pacientes asintomáticas y se desconoce cuántas mujeres con


prolapso no buscan atención médica. Revisiones exhaustivas de la literatura han encontrado que el
prolapso sintomático tiene una prevalencia de en torno al 3 al 6%, mientras que el prolapso
asintomático ocurre hasta en el 50% de las mujeres. La etiología del prolapso de los órganos
pélvicos es compleja y multifactorial.

Es posible que su aparición se deba en gran medida a la combinación de disfunciones adquiridas


de la musculatura del suelo pélvico y su tejido de soporte junto con la predisposición genética.
Algunos de los principales factores que pueden predecir o contribuir en su desarrollo son la
paridad y el envejecimiento. El parto es uno de los principales factores etiológicos implicados en el
desarrollo del prolapso de órganos pélvicos.

El riesgo de prolapso se incrementa con la paridad, con el antecedente de partos instrumentales o


traumáticos, así como con el peso del recién nacido al nacer. El envejecimiento contribuye al
debilitamiento progresivo de los tejidos y músculos del suelo pélvico. Además, hay otros factores
que condicionan un aumento crónico en la presión intraabdominal, como son la obesidad, el
estreñimiento crónico, la tos crónica, el levantamiento de objetos pesados o los ejercicios de
prensa abdominal.

Además, las alteraciones del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos o el Marfan y los
cambios en la estructura del tejido conectivo pueden influir en la predisposición al prolapso.
Algunas intervenciones quirúrgicas, como la histerectomía, se han asociado a un aumento del
riesgo de este prolapso. Es importante destacar que estos factores de riesgo interactúan de
manera compleja y la presencia de uno o más de estos factores puede aumentar la probabilidad
de desarrollar un prolapso de órganos pélvicos.
Además, la intervención sobre los factores de riesgo modificables puede desempeñar un papel
crucial en la prevención de esta patología. Bien, y vamos a hablar ahora de los tipos de prolapso.
Si imaginamos el suelo pélvico dividido en tres espacios, podemos dividirlo en espacio anterior,
medio o apical y posterior.

El compartimiento anterior suele producir descenso de la vejiga o cistocele, uretrocele o ambos, lo


que llamamos un cistouretrocele. El prolapso del compartimiento apical puede producir un
prolapso del cérvix, lo que llamamos un prolapso uterino, o de la cúpula vaginal en las mujeres sin
útero. Es importante diferenciar entre el prolapso uterino y la elongación cervical.

El prolapso del compartimiento posterior provocará un descenso del recto, lo que llamamos un
rectocele. También se puede producir un enterocele, que es la hernia del intestino, hacia o a
través de la pared vaginal. Como la vagina anatómicamente no se divide en compartimentos sino
que es un órgano continuo, a menudo se asocia un prolapso con otro.

Aproximadamente la mitad de los prolapsos anteriores pueden atribuirse en realidad a un prolapso


apical. Se prefieren los términos prolapso de la pared vaginal anterior y posterior a los términos
de cistocele y rectocele porque la topografía vaginal no predice de manera confiable la ubicación
de las vísceras asociadas con el prolapso. Algunas pacientes presentarán también desgarros
perineales y defectos del músculo elevador del ano.

Bien, hacemos un pequeño repaso de la anatomía del soporte pélvico. El soporte de órganos
pélvicos es proporcionado por una interacción entre los músculos del suelo pélvico y las
inserciones del tejido conectivo a la pelvis ósea. El músculo elevador del ano brinda el soporte
principal, proporcionando una base firme pero elástica sobre la que descansan los órganos
pélvicos.

Las inserciones de la fascia endopélvica, sobre todo las condensaciones de la fascia endopélvica,
denominadas ligamentos uterosacros y cardinales, estabilizan los órganos pélvicos en la posición
correcta para que los músculos pélvicos brinden un soporte óptimo. El debilitamiento de estas
estructuras hace que se produzcan prolapsos de órganos pélvicos. Bien, ¿y cómo clasificamos los
prolapsos? La clasificación de los prolapsos más ampliamente utilizada, probablemente por su
sencillez, es la llamada POPQS, que quiere decir Pelvic Organ Prolapse Quantification y la S es de
simplificado porque hay una que es un poquito más compleja.
En esta clasificación se obtienen los estadios del prolapse en función de la observación del punto
más declive del prolapse con respecto a las carúnculas himeneales, que es lo que tendremos de
referencia. Llamaremos prolapse estadio 1 cuando el punto más declive está al menos un
centímetro por encima de las carúnculas. Llamaremos estadio 2 cuando el punto más declive del
prolapse está entre +1 -1, más abajo de las carúnculas.

Estadio 3 será cuando el punto más declive descienda más de un centímetro por debajo de las
carúnculas himeniales y el estadio 4 es la eversión total de la mucosa vaginal. Teóricamente, por
lo tanto, no puede existir un prolapse estadio 4 de uno solo de los compartimentos sin que los
otros sean también grado 4. Bien, y vamos a hablar de la clínica de la sintomatología. Al inicio el
prolapse suele ser asintomático, pero el síntoma fundamental es la sensación de bulto en genitales
o depresión vaginal.

La intensidad del síntoma no se suele asociar con la gravedad del prolapse. Suele percibirse menos
por la mañana o en decúbitos supino e ir empeorando según va avanzando el día. Otros síntomas
que puede asociar son el aumento de frecuencia miccional, la urgencia miccional, la sensación de
dificultad al iniciar la micción, el vaciado incompleto, la incontinencia urinaria de esfuerzo o la
urgencia miccional así como las infecciones urinarias de repetición.

Otras pacientes referirán síntomas anorrectales como la dificultad de defecatoria que precisa
maniobras manuales para expulsar las heces. En ocasiones también aparece disfunción sexual
como la dispariunia o el dolor pélvico crónico. En cuanto al diagnóstico, como hemos estudiado en
el tema anterior, la anamnesis y la exploración física son la base del diagnóstico del prolapse
uterino.

Tratamiento:

Dependerá fundamentalmente de la clínica y de la afectación de la calidad de vida de la paciente.


La indicación de tratamiento se basa por lo tanto en la sintomatología y no en la existencia del
prolapso en sí misma. Debemos por lo tanto individualizar y además establecer unas expectativas
realistas ya que en algunas ocasiones corregir por completo el prolapso no es posible y además no
aporta gran beneficio.

El manejo expectante en muchas ocasiones es adecuado y se realizará en mujeres que toleran


bien los síntomas o que prefieran evitar el tratamiento. Bien, una de las posibilidades es el
tratamiento médico conservador. Debe ser la propuesta inicial de tratamiento y recurrir a los
métodos invasivos ante el fracaso de la terapia conservadora.
Debemos insistir también en estos tratamientos cuando a pesar de existir una indicación quirúrgica
la paciente lo desee o existan comorbilidades que contraindiquen la cirugía. Bien, dentro del
tratamiento conservador algo fundamental es eliminar o minimizar los factores de riesgo como la
obesidad, el estreñimiento o la tos crónica. Otra intervención muy importante es la intervención
sobre el estilo de vida, promoviendo la actividad física diaria pero evitando cargar grandes pesos
y recomendar ejercicios que no impacten sobre el suelo pélvico.

Otra opción también es el tratamiento hormonal local con estrógenos. Probablemente no


mejoren el prolapso pero sí que mejoran el trofismo de la mucosa reduciendo los síntomas
derivados del roce. Existen también algunos ejercicios para el suelo pélvico que no modifican el
grado de prolapso pero previenen el deterioro posterior y mejoran la calidad de vida y las
condiciones locales para la posible cirugía posterior.

Otro posible tratamiento conservador es el tratamiento con pesario que es el pilar del tratamiento
no quirúrgico. Son dispositivos de silicona con variedad de formas y tamaños que se colocan en la
vagina para sostener los órganos pélvicos. Se debe explicar las medidas higiénicas y de
mantenimiento ya que se deben retirar y limpiar regularmente.

Si la paciente es joven o tiene una vida sexual activa se debe explicar cómo quitar el pesario y
poner el pesario ella misma. También es posible realizar el recambio en la consulta cada ciertos
meses.

Cirugia

En cuanto al tratamiento quirúrgico, consideramos esta opción cuando el prolapso afecta a la


calidad de vida de la mujer.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es obtener la resolución de la sintomatología quedando la


corrección anatómica en un segundo plano. Tras la cirugía es determinante aplicar medidas
encaminadas a prevenir la recurrencia del síntoma del prolapso y aparición de nuevas
disfunciones. Si la paciente presenta factores de riesgo de recidiva como obesidad, estreñimiento
o tos crónica es importante informar correctamente de las posibilidades de recidiva y mayor
dificultad si hubiera que reintervenir.

A menudo es conveniente corregir los factores de riesgo que sea posible antes de la primera
intervención ya que la posibilidad de recurrencia es de aproximadamente el 30%. Bien y dentro de
los procedimientos quirúrgicos tendremos de dos tipos, el que llamamos reconstructivo y el que
llamamos obliterante. En los procedimientos reconstructivos pretendemos lograr el mejor
resultado anatómico y funcional posible.

Se realizan con o sin histeriotomía vaginal y con o sin cirugía asociada de incontinencia urinaria y
fecal. En la cirugía obliterante produciremos el cierre del hiato genital para contener el prolapso.
Este tipo de cirugía suele reservarse a pacientes con mal estado general, muy ancianas o no
candidatas a cirugías más agresivas.

Es una cirugía muy bien tolerada con una recuperación muy rápida, altísimas tasas de éxito y
recurrencias muy infrecuentes. Sin embargo, es importante entender que no permitirán las
relaciones sexuales y que además es una cirugía irreversible. En cuanto a la vía de abordaje,
normalmente es vaginal, aunque también podría hacerse por vía laparatómica o laparoscópica,
dependiendo del tipo de prolapso y del tipo de procedimiento.

Bien y en cuanto a la prevención, las medidas preventivas no se conocen con exactitud. Aunque el
parto vaginal se asocia con mayor riesgo de prolapso, no se ha demostrado que el parto por
cesárea prevenga su aparición. En teoría, disminuir de peso, tratar el estreñimiento crónico y
evitar los trabajos que requieran levantar peso podrían evitar el desarrollo, pero debemos ser
cautos al recomendar estos aspectos que pueden alterar la vida de la paciente sin datos sólidos de
su efectividad.
Incontinencia urinaria

Una de cada cuatro mujeres mayores de 40 años sufre algún grado de incontinencia de orina. A
pesar de ser un problema infradiagnosticado, supone un motivo de consulta habitual en
ginecología.

La incontinencia de orina es la emisión o pérdida involuntaria de orina, lo que representa un


problema higiénico o social para el individuo e impacta de forma significativa en la calidad de vida.
Sin embargo, sólo el 25% de las mujeres afectadas por incontinencia de orina buscan tratamiento
debido al estigma social.

En cuanto a los factores de riesgo, pues lógicamente el primero de ellos es la edad.

La prevalencia de incontinencia aumenta con la edad, siendo el principal factor de riesgo sobre
todo para la incontinencia de urgencia. A los 60 años, una de cada tres mujeres sufrirá
incontinencia de algún tipo. El déficit estrogénico reduce la calidad y elasticidad del colágeno,
afectando a los mecanismos de coaptación de la uretra.

El segundo factor de riesgo es la paridad. La incontinencia de orina es más frecuente en las


mujeres que han tenido partos y existe una relación directa entre el número de hijos y la
patología del suelo pélvico. La vía del parto también puede influir en el riesgo de incontinencia de
orina, siendo algo más alto tras el parto vaginal.

Sin embargo, es importante destacar que la realización de una cesárea no previene


completamente del desarrollo de este tipo de patología. También se ha encontrado asociación con
el peso del recién nacido, ya que las mujeres que dan a luz fetos de más de 4 kilos tienen más
riesgo de desarrollar patología del suelo pélvico en el futuro. El índice de masa corporal se ha
asociado significativamente con el desarrollo de incontinencia de orina.

En cuanto al sexo, las mujeres tienen más riesgo de sufrir incontinencia de orina, aunque según
van avanzando los años esta diferencia se va reduciendo. Ambos sexos van a estar afectados por
igual a partir de los 80 años. En cuanto a fármacos y otras sustancias, el alcohol, la cafeína y
algunos fármacos como los diuréticos, simpaticomiméticos o antiparkinsonianos pueden producir
incontinencia.
Los edulcorantes artificiales también se han relacionado con la incontinencia de orina. En cuanto
al estreñimiento, a pesar de que suele postularse como factor de riesgo, no está claro que el
estreñimiento crónico aumente el riesgo de incontinencia de orina. Eso sí, de prolapso que
hemos visto anteriormente sí que hay una relación directa.

En cuanto a la histerectomía, es posible que las mujeres histerectomizadas tengan algo más de
riesgo de sufrir incontinencia de orina.

Incontinencia de orina de esfuerzo

Este tipo de incontinencia es la más frecuente en mujeres jóvenes.

La incontinencia de esfuerzo se caracteriza por la pérdida involuntaria de orina con actividades


que producen aumentos de presión interabdominal, como la tos, estornudos, esfuerzos de la
prensa abdominal o la risa, y en ausencia de una contracción del músculo detrusor de la vejiga.

En cuanto a la fisiopatología de incontinencia de esfuerzo, la incontinencia de esfuerzo está


relacionada con la falta de soporte mecánico de la uretra o la mala coaptación de los tejidos
uretrales, lo que resulta en una resistencia insuficiente al flujo de salida de la orina durante el
aumento de presión abdominal.

La hipermovilidad o hiperlaxitud de la uretra se debe al soporte insuficiente de la musculatura


del suelo pélvico y al tejido conectivo de vagina, uretra y cuello vesical.

Esto hace que la uretra y el cuello de la vejiga pierden la capacidad de cerrarse completamente
contra la pared vaginal anterior. Con aumentos de presión intraabdominal, por ejemplo, el tubo
muscular de la uretra no se cierra, lo que provoca incontinencia urinaria. También puede ser
debido a una deficiencia intrínseca del esfínter.

Este mecanismo es el menos habitual y es más difícil de tratar y tiene peores resultados
quirúrgicos. Es una forma de incontinencia de esfuerzo que resulta de una pérdida del tono
muscular de la mucosa uretral intrínseca que normalmente mantiene la uretra cerrada.

Puede ocurrir en presencia o en ausencia de hiperlaxitud uretral y, por lo general, provoca una
fuga urinaria grave incluso con aumentos mínimos de presión, por ejemplo, cambios posturales.
La incontinencia de esfuerzo a menudo se asocia al prolapso de órganos pélvicos. En cuanto al
diagnóstico, como se explica en temas anteriores, la exploración rigurosa suele ser suficiente para
confirmar el diagnóstico. En caso de dudas puede recurrirse al estudio urodinámico mediante
cistomanometría.

En cuanto al tratamiento, el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo es


habitualmente quirúrgico, aunque puede abordarse de distintas formas en función del tipo de
paciente y de la severidad de la incontinencia. El manejo conservador mediante rehabilitación del
suelo pélvico o cambios en el estilo de vida también es una posibilidad. La rehabilitación del suelo
pélvico es más eficaz en pacientes jóvenes porque su musculatura responde mejor al estímulo
pero en muchas ocasiones solo consigue retrasar la necesidad de cirugía.

El manejo quirúrgico es en general el más eficaz. Las bandas libres de tensión se colocan por
debajo de la uretra para evitar el cambio de posición de la misma al realizar un esfuerzo. No se
trata de cerrar la uretra sino de sujetarla.

Tiene una tasa de eficacia cercana al 90% y pocas complicaciones, aunque es verdad que estas
complicaciones a veces son de difícil manejo en caso de que aparezca. La inyección de agentes
voluminizantes en la uretra es un tratamiento menos invasivo para los pacientes con incontinencia
de esfuerzo leve o moderada. Explicaremos mejor este tipo de cirugías en el capítulo de cirugía
ginecológica.

Incontinencia que es la incontinencia de orina de urgencia.

Es la incontinencia más común en las mujeres más mayores. En muchas de las pacientes el cuadro
comienza como urgencia miccional sin incontinencia y con el paso del tiempo aparecen pérdidas
de orina cada vez más frecuentes y abundantes.

En cuanto a la fisiopatología la incontinencia de orina de urgencia es el resultado de la


hiperactividad del detrusor lo que provoca contracciones desinhibidas del mismo durante el
llenado vesical. Esto puede ser debido a factores neurológicos, a anomalías en la vejiga o
alteraciones en la microbiota vesical. O puede ser idiopático siendo esto último lo más frecuente.

En ocasiones podría estar debida a una cistitis por lo que será muy recomendable que la
descartemos.
Se denomina síndrome de vejiga hiperactiva a la asociación de urgencia miccional junto con
nicturia y poliaquiruria. En cuanto al diagnóstico de la incontinencia de orina de urgencia el
diagnóstico suele realizarse mediante la anamnesis como hemos explicado anteriormente.

En caso de dudas diagnósticas se realizará un estudio urodinámico. En muchas ocasiones la propia


respuesta al tratamiento supone una confirmación diagnóstica adicional. Bien y el tratamiento de
la incontinencia de orina de urgencia.

En primer lugar tenemos la reeducación vesical y los cambios en el estilo de vida que deben
proponerse siempre como primera línea de tratamiento. Para ello solemos recomendar el exceso
de líquidos, evitar a irritantes de la vejiga como el té, el café o las bebidas carbonatadas, evitar el
alcohol, establecer un horario emisional y realizar ejercicios de kegel u otros entrenamientos del
suelo pélvico. Después tenemos el tratamiento farmacológico.

Los fármacos más utilizados son

los antimuscarínicos

los agonistas beta-3 adrenérgicos como el miravegrón.

En general tienen buena respuesta aunque la adherencia no siempre es óptima ya que son
pacientes muchas veces ancianas y multimedicadas.

No son un tratamiento curativo ya que si se suspende el tratamiento los síntomas reaparecerán de


inmediato.

En caso de fracaso del tratamiento médico existen tratamientos de segunda línea como la
inyección intravesical de toxina botulínica o la neuromodulación sacra. La toxina botulínica es muy
eficaz aunque su efecto dura unos meses y es preciso repetir el procedimiento periódicamente.
Incontinencia mixta

Se describe como aquella en la que se presentan síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo y


de urgencia. En ocasiones su diagnóstico es complejo por predominar uno de los dos tipos. En caso
de dudas diagnósticas podría realizarse un estudio urodinámico.

El tratamiento se realiza de forma similar a cada uno de los dos tipos de incontinencia por
separado, iniciando el tratamiento sólo por uno el que sea más evidente. A veces al resolver uno
de los dos componentes el otro puede mejorar significativamente. Por ello solemos recomendar
reevaluar la situación una vez hayamos instaurado uno de los dos tratamientos.

Y recomendaros el significado de incontinencia oculta. La incontinencia oculta es la incontinencia


de esfuerzo que aparece únicamente al reponer un prolapso de órganos pélvicos. En estas
pacientes el prolapso está actuando como un tapón y la corrección quirúrgica del prolapso puede
provocar la aparición de la incontinencia de esfuerzo.

la fisioterapia del suelo pélvico. Ante la diversidad de opciones terapéuticas la fisioterapia se


presenta como un enfoque esencial y altamente beneficioso al ser un tratamiento conservador y
no invasivo. Diferentes estudios han evidenciado mejoras significativas en la función del suelo
pélvico, la incontinencia urinaria y la calidad de vida en las pacientes tras un programa de
fisioterapia personalizado.

En primer lugar tenemos la terapia de biofeedback. La terapia de biofeedback implica el uso de


instrumentos para medir y proporcionar retroalimentación visual o auditiva sobre la actividad
muscular del suelo pélvico.

A través de esta técnica los pacientes pueden aprender a identificar y controlar los músculos de
manera más efectiva. Esta terapia ayuda a mejorar la conciencia y el control muscular. Ha
demostrado su utilidad especialmente en la incontinencia urinaria.

Bien después tenemos los ejercicios de fortalecimiento. Los ejercicios de fortalecimiento como los
ejercicios de Kegel se han establecido como una herramienta fundamental en la fisioterapia. La
prescripción individualizada de ejercicios contribuye a mejorar la fuerza y la función de la
musculatura del suelo pélvico.
Es útil para el tratamiento de los prolapsos, la incontinencia y otros trastornos relacionados. La
terapia manual incluye técnicas como la masoterapia y la liberación miofascial. Estas
intervenciones buscan reducir la tensión muscular, mejorar la elasticidad de los tejidos y aliviar el
dolor. Ha demostrado proporcionar una mejora significativa de la calidad de vida en pacientes con
dolor pélvico crónico.

La electroestimulación funcional se basa en la aplicación de una corriente eléctrica no dolorosa


similar a la que emiten nuestros nervios sobre los músculos del suelo pélvico, lo que favorece la
contracción y fortalecimiento de los mismos. Además se ha demostrado que la electroestimulación
mejora la coordinación neuromuscular contribuyendo a una función muscular más efectiva.

El tratamiento con Indiva se basa en la aplicación de radiofrecuencia capacitativa y resistiva, lo


que implica la generación de corriente eléctrica de alta frecuencia. Esta frecuencia específica se
ha seleccionado debido a sus propiedades terapéuticas y a su capacidad para penetrar en los
tejidos de manera efectiva. La neuromodulación es una técnica terapéutica que modula la
actividad neuronal para corregir o restaurar funciones anómalas.

Ya sea a través de estimulación del nervio tibial posterior o la neuromodulación sacra, esta
modalidad ofrece beneficios significativos para los pacientes que enfrenten problemas como la
incontinencia urinaria, la vejiga hiperactiva, el dolor pélvico y otros trastornos funcionales. Y por
último tenemos la educación y el asesoramiento. La fisioterapia no sólo se centra en las
intervenciones físicas sino también en la educación del paciente.

Proporcionar información sobre la anatomía y la función del suelo pélvico junto con asesoramiento
sobre hábitos de vida saludables es una parte fundamental del tratamiento.
ANAMNESIS: Como en todas las pacientes es importante comenzar la consulta con una buena
historia general. Haremos especial hincapié en: – Paridad – Fármacos y tóxicos – Obesidad –
Tabaquismo

PROLAPSO: en el caso del prolapso la anamnesis es fácil, ya que la paciente suele referir la
aparición de un bulto en vagina o la sensación de peso en la pelvis. También pueden aparecer
otros síntomas propios de roce o la ulceración, como el sangrado o manchado vaginal. Aunque la
paciente haya venido a la consulta por el prolapso, es IMPRESCINDIBLE que interroguemos
también acerca de los síntomas urinarios como la incontinencia o la dificultad para iniciar la
micción.

INCONTINENCIA: En caso de la incontinencia la anamnesis es más complicada, ya que en ocasiones


son pacientes ancianas con las que hay que tener más paciencia.
EXPLORACIÓN

Para una correcta exploración del suelo pélvico, es IMPRESCINDIBLE que las pacientes acudan a la
consulta con la VEJIGA LLENA, ya que vamos a proceder a la valoración antes y después de la
micción. En caso de que la paciente no sea capaz de llenar la vejiga, (lo valoraremos con ecografía),
será necesario que la llenemos nosotros mediante sondaje vesical. También puede ser útil, en las
pacientes con urgencia miccional, recitar a las pacientes tras la toma de algún fármaco que reduzca
la contractilidad del detrusor.

INCONTINENCIA: la exploración de la incontinencia debe realizarse con la vejiga llena. En ella


vamos a valorar, fundamentalmente, la incontinencia de esfuerzo. La correcta exploración de la
incontinencia de esfuerzo tiene una sensibilidad y especificidad sólo algo inferiores que el estudio
urodinámico, por lo que este sólo se reserva a casos de duda diagnóstica

TEST DE ESFUERZO, (también denominado Test de Bonney): Se trata de la observación del escape
de orina con maniobras de Valsalva. Suele realizarse en decúbito, aunque en caso de no producirse
un escape franco, debemos explorarlo también de pie.

ULMSTEN: Si al colocar el dedo sobre la uretra en una paciente que tiene un “Test de esfuerzo”
positivo, el escape deja de producirse, consideraremos la prueba de Ulmsten POSITIVA. Debido a la
alta tasa de falsos positivos, ha sido reemplazado por el siguiente test.

TEST DE MARSHALL-BONNEY, (aunque muchas veces lo encontramos simplemente como test de


Bonney). En una mujer con “Test de esfuerzo” positivo se repone la unión uretro-veiscal mediante
la introducción de dos dedos en la vagina o con las ramas de una pinza de Marshall.

MOVILIDAD URETRAL: se puede realizar mediante la prueba del hisopo (Q-tip test), aunque la
inspección y el tacto vaginal tienen una buena correlación con dicha prueba.

INCONTINENCIA OCULTA: en caso de existir prolapso, antes de pedir a la paciente que vacíe la
vejiga, es muy recomendable explorar la incontinencia oculta.

RESIDUO MICCIONAL: una vez la paciente ha vaciado la vejiga, mediremos el residuo miccional.
PROLAPSO: la exploración del prolapso debe realizarse con vejiga vacía. Idealmente, el recto
también debería estarlo. Colocaremos a la paciente en posición ginecológica y conminaremos a
que realice un Valsalva.

CLASIFICACIÓN DEL PROLAPSO

Los términos de rectocele y cistocele han sido sustituídos en su mayoría por:

 Prolapso anterior: comprende el cistocele y el uretrocele.

 Prolapso apical: comprende el prolapso uterino o de cúpula vaginal.

 Prolapso posterior: comprende el rectocele y el enterocele.

GRADOS DE PROLAPSO: la clasificación más utilizada, probablemente por su sencillez, es la POP-Q-


S. En ella se obtienen los estadíos en función de la observación del punto más declive del prolapso
con respecto a las carúnculas himeneales:
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANÁLISIS DE ORINA: puede ser útil, sobre todo en pacientes
que presenten urgencia miccional.

 ECO GINECOLÓGICA: debemos completar la exploración con una ecografía transvaginal.

 CITOLOGÍA: realizaremos una citología de forma oportunista para completar el cribado si


este no se hubiera realizado.

Q tip test: Si se mueve mas de 30 grados = hipermovilidad uretral


Sobre 100 cc es patologico

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