RESUMEN CLÍNICA KINEFISIÁTRICA QUIRÚRGICA (1er parcial)

Es un documento de los acontecimientos psicofísicos y sociales, tanto pasados como

presentes, que surgen de la anamnesis, examen físico y de la elaboración profesional,
permitiendo realizar un dx de salud o de enfermedad.
Documento científico, legal y humano.

1. Interrogatorio.
2. Examen físico.
3. Exámenes complementarios.

INFORMACIÓN PERSONAL: VALORACIÓN FUNCIONAL INICIAL:

1. Fecha. 1. Descripción del proceso.
2. Paciente: Nombre y apellido. 2. Localización del dolor.
3. Edad. 3. Inspección, palpación, percusión,
4. Teléfono. auscultación, etc.
5. Sexo. 4. Alteraciones tróficas.
6. Estado civil. 5. Pruebas de valoración articular y
7. Profesión. muscular.
8. Dirección. 6. Otros datos de interés.
9. Kinesiólogo: Nombre y apellido.
10. Médico: Nombre y apellido.

DIAGNÓSTICO: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y

TRATAMIENTO KINEFISIÁTRICO:
Competencia médica.
Fisioterapia y Kinesioterapia utilizada.

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Las deformaciones, generalmente se deben a causas mecánicas que ocurren durante el
embarazo.
1. DE PARTES BLANDAS:
• Agenesia de pectorales: Puede ser total o parcial. El pectoral mayor es un
músculo implicado en la respiración, por lo tanto, se deben realizar ejercicios
inspiratorios además del fortalecimiento.

2. DEL SECTOR ESQUELÉTICO:

• Pectus excavatum: Es el pecho hundido en la región del esternón.
• Ausencia esternal: Parcial o total.
• Ausencia de arcos costales.
• Bifurcaciones costales: Es rara y se caracteriza por la bifurcación en el extremo
distal de la costilla. Es rara, más frecuente en la 3ra y 4ta costilla derecha.
Se halla mediante rx (clave para el dx) y clínicamente como una tumoración de la
pared costal y/o un dolor en la zona de la deformidad.
En aquellos pacientes que no presentan sintomatología, no se requiere cirugía.
Solo se realiza en caso de dolor o por causa estética.
• Anomalía de la 1ra costilla: En algunos casos, existe un agrandamiento de la
apófisis transversa de C7, pudiendo operarse para quitar el trozo de costilla que
articula en esa porción.

Las malformaciones se producen durante la organogénesis, sobre todo entre la 3ra – 8va
SDG. Pueden ser totales o parciales.
• Ectopía cardíaca: Ubicación del corazón fuera de la cavidad torácica.
El tto consiste en reposicionar el corazón y cubrir el
defecto con la piel, pero esto genera una compresión que
es mal tolerada por el corazón, dejando de latir y
llevando a la muerte. Pero si el corazón se encuentra en
contacto con el exterior llevará a la desecación y
ulceración, con un pronóstico sumamente grave.
Según donde se localice, se clasificará en cuatro:
1. CORAZÓN CERVICAL: Localizado en la porción del
cuello, sobrevida de pocas horas.
2. CORAZÓN PECTORAL: Es la más común de los cuatro tipos, existiendo
también fisura esternal. El corazón puede estar completamente descubierto,
envuelto por pericardio o piel.

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 3. CORAZÓN ABDOMINAL: Es compatible, con sobrevida prolongada de meses.
4. CORAZÓN ABDOMINO-TORÁCICO: Es muy raro.

• Pectus excavatum: Deformidad del tórax caracterizada la presencia de una

depresión cónica, cuyo vértice se encuentra en la articulación esternal inferior.
Hay diversos grados dependiendo el nivel de depresión, puede ser desde una
depresión plana hasta un hundimiento que llega a poner la cara posterior del
esternón a sólo 2-3 cms de distancia con los cuerpos vertebrales.
Puede reducirse a una simple alteración estética o provocar alteraciones
cardiorrespiratorias.
- CAUSA: Genética o profesional (zapatero).
- SINTOMATOLOGÍA:
Deformidad.
Procesos de congestión (ya que
puede comprimir o alterar el
sistema respiratorio y
cardiovascular).
Infecciones.
Déficit de desarrollo físico.
Fatiga.
Disnea.
- RX: Es útil, sobre todo, para
apreciar la magnitud de la
deformidad, buscar patologías asociadas o vigilar la evolución.
- TTO QCO: Liberación de los bordes esternales mediante la resección de los
cartílagos costales, base del apéndice xifoides y liberación de la cara profunda,
seccionando el ligamento retroesternal.
Luego, se endereza el esternón mediante una resección cuneiforme transversa
del hueso, a nivel de la articulación del cuerpo esternal con el manubrio,
haciéndolo bascular hacia delante.
Se finaliza suturando las piezas esternales entre sí y con los cartílagos
costales, con hilo metálico. Para mantener la posición del esternón se utilizan
tutores externos o internos.
Se debe realizar el tto durante la infancia.
- TTO KINÉSICO: Ayudar a la capacidad inspiratoria y trabajar los volúmenes.
Tmb fortalecimiento de pectorales.

• Tórax en quilla: Malformación atribuida al raquitismo, que afecta al esternón, el

cual presenta forma de ángulo diedro abierto hacia atrás (V) y borde saliente
hacia delante. El aspecto exterior es el opuesto al pectus excavatum.
No presenta sintomatología y es conveniente la operación durante la infancia.
Evitar deformaciones mayores.

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• Infecciones: Muchas son producidas en el hueso y se propagan directamente a
los tejidos blandos. Los grupos ganglionares linfáticos reaccionan a las infecciones
sufriendo infartos, adenitis o adenoflemones.
• Tumores: Masa anormal de tejido que aparece cuando las células se dividen más
de lo debido, o no mueren cuando deberían.
Pueden ser benignos (sebáceos, lipomas, fibromas, etc) o malignos (sarcomas,
mixomas, fibrosarcomas).

• Osteítis: Inflamación del hueso.

• Condritis: Inflamación del cartílago.
• Fístula: Conexión anormal entre dos partes del cuerpo; por ejemplo entre dos
órganos, o un órgano y una superficie del cuerpo.
• Quistes: Cavidad o bolsa cerrada que puede estar llena de aire, líquido, pus u otro
material.
• Tumores.
• Fx de esternón: Son poco frecuentes y se suelen acompañar de lesiones costales y
viscerales, más frecuentemente se dan en la articulación esternal superior. Los
fragmentos desplazados pueden comprimir vísceras. Estos fragmentos se pueden
reducir por tracción continua hiperflexionando el tórax, o mediante tto qco donde
se consigue la consolidación aproximadamente a la 6ta semana.
El tto consiste en tratar la hipotensión y anoxia.
• Fx costales: Causadas por traumas sobre el plano costal o aplastamiento torácico,
como mecanismos más frecuentes. Las más expuestas con desde la 3ra a la 10ma.
Genera constante dolor que se exagera con la respiración o la tos, y cuya
intensidad a veces provoca disnea y crepitaciones.
La rx confirma el dx.
El tto consiste en aliviar el dolor y a inmovilizar cierta parte del tórax. La
consolidación se logra a la 4ta semana.

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La pleura es una capa delgada de
tejido que recubre los pulmones y
reviste la pared interna de la caja
torácica.
El espacio o cavidad pleural es un
espacio virtual limitado por la pleura
visceral (recubre al pulmón) y la
pleura parietal (tapiza la superficie
interna torácica, diafragma y
mediastino).

FISIOLÓGICAMENTE:
Las pleuras están cubiertas de células mesoteliales (células que recubren órganos
internos, formando barreras que protegen de lesiones o daños aumentando de tamaño).
Posee microvellosidades, cuya función principal es producir glucoproteínas con efecto
lubricante, sobre todo en la región distal ya que hay mayor rozamiento entre las pleuras.
Entre ambas láminas pleurales se encuentra 1 ml de líquido pleural.
• Células: 60 a 70% monocitos.
• Proteínas: 1 a 2 g/100 ml. La LDH es inferior a la mitad de su valor en suero; esto
implica la presencia de una barrera metabólicamente activa.
• Capilares pleurales: Provienen del circuito pulmonar, provenientes de la aorta.
• Presiones:

En condiciones normales, las pleuras producen 100 ml de líquido por hora y pueden
absorber 300 ml durante el mismo lapso. El agua y las partículas pequeñas pueden
atravesar las uniones entre las células mesoteliales. Cuando por diversas situaciones
patológicas el espacio pleural se ocupa de aire u otro gas, se produce su absorción a la
sangre.

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La especial conformación de las pleuras, su revestimiento y secreción posibilitan la
expansión pulmonar reduciendo el trabajo respiratorio en cuanto al rozamiento pleural.
La dinámica de presiones permite el libre flujo del líquido acumulado, manteniendo la
virtualidad del espacio pleural.

PRESIÓN PLEURAL Y SUS VARIACIONES:

La presión pleural es resultante de la presión de la superficie pulmonar (fuerza retráctil
del parénquima) y la presión del líquido pleural.
• En un tórax normal, la presión es subatmosférica debido al juego de presiones
que resulta de la rigidez relativa de la caja torácica y de la fuerza retráctil del
pulmón subyacente.
• CICLO RESPIRATORIO: Durante la inspiración la presión es aún más negativa (-4
a -8 cm H2O) y durante la espiración la presión es menos negativa (-2 a -4 cm
H2O).
• La negatividad de la presión pleural es importante para el retorno venoso, ya que
la succión ejercida por la presión negativa mantiene el flujo de los sistemas
venosos hacia la AD.
• Fisiológicamente, los espacios pleurales derecho e izquierdo tienen igual presión,
manteniendo centrado al mediastino.
• PRESIÓN PLEURAL POSITIVA: La presión puede volverse positiva, tanto en
condiciones normales como patológicas:
- En condiciones normales, la tos y la espiración forzada con glotis cerrada la
hacen positiva transitoriamente.
- En condiciones patológicas, el espacio pleural se ocupa por líquido, gas o
vísceras. Todo depende de la severidad, en un neumotórax moderado la
presión puede mantenerse negativa, evitando un deterioro significativo en la
función respiratoria.
- Dos situaciones muy graves donde se vuelve positivo, es en neumotórax
abierto por solución de continuidad en la pared torácica, y el neumotórax
hipertensivo por pasaje de aire a la pleura por mecanismo valvular. En ambos
casos, uno de los espacios pleurales sufre la presión atmosférica, mientras que
el del lado opuesto (con presión negativa normal) atrae al mediastino,
agravando la falla respiratoria y eventualmente cardíaca.
- Otra situación donde se vuelve positiva es durante las operaciones que inciden
en la pleura. Dado que se realizan en DL, la apertura de la pleura y la posición
del paciente afectan a la dinámica cardiorrespiratoria. En esta posición, la
ventilación mecánica expande fácilmente el lado operado, mientras que el
pulmón opuesto queda comprimido entre la mesa de operación y el
mediastino.
A su vez, por efecto de la presión atmosférica, disminuye la circulación
pulmonar del lado operado, es decir, el pulmón es ventilado, pero no
perfundido de manera correcta, para corregirlo es necesaria la ventilación
traqueal selectiva, que ventila cada pulmón por separado.

MANEJO DEL ESPACIO PLEURAL:

Los procedimientos qx más frecuentes para modificar las condiciones del espacio pleural
son la toracocentesis y el drenaje o avenamiento pleural.

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TORACOCENTESIS Es la punción del espacio pleural
con una aguja, con fines dx y/o
terapéuticos.
• Procedimiento dx: En
derrames de etiología
incierta.
• Fines terapéuticos: Se
utiliza para evacuar el
espacio pleural y como tto
inicial de neumotórax
hipertensivo, permitiendo
aliviar la presión del hemitórax y estabilizar al paciente,
hasta el avenamiento posterior con tubo de drenaje.

TÉCNICA
En cuanto a la técnica, es conveniente premedicar al paciente
para evitar fenómenos vagales. La punción es efectuada a nivel
de los senos pleurales (porción que rodea la convexidad
diafragmática y el borde inferior pulmonar y su pleura).
El sitio de elección es el entrecruzamiento de la línea axilar
posterior con el 8vo espacio intercostal. Es necesario contar
con rx recientes del tórax (frente y perfil), y la ecografía es el
estudio ideal para guiar la punción.
El pcte debe encontrarse semisentado en caso de ser posible. La
posición más cómoda es sentado, inclinado sobre una silla con
los brazos y la cabeza apoyados sobre éstos, o bien, sentado y
reclinado sobre una mesa.
La aguja se introduce hasta obtener líquido y luego se retira.
Utilizando este sistema se evacúa la cavidad pleural y se derive
el líquido de la jeringa a un brocal (contenedor). Luego se
realiza estudio fisicoquímico, citológico y bacteriológico.

COMPLICACIONES
La más frecuente es el neumotórax leve y la infección pleural.
El hemotórax es infrecuente, si sucede es por ruptura de vasos
intercostales, pudiendo ocurrir hipotensión o shock de
mecanismo vagal.
Otra causa más grave es el desplazamiento del mediastino
cuando se evacúa un derrame pleural importante en un
paciente cuyo bronquio homolateral está ocluido. Cuando no
puede insuflarse el pulmón homolateral, el contralateral
aumenta su contenido gaseoso y desplaza al mediastino,
disminuyendo el retorno venoso.
La solución más rápida es permitir la entrada de aire a la
pleura evacuada para equilibrar y centrar el mediastino.
DRENAJE O Introducción de un tubo flexible en el espacio pleural para
AVENAMIENTO
PLEURAL drenar aire o fluidos y equilibrar las presiones.

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 Los elementos son:
• Tubo flexible, en lo posible transparente.
• Frasco o dispositivo colector.
• Bomba de vacío.
El calibre de los tubos debe
permitir la fácil y total evacuación
de las colecciones líquidas o
aéreas; en general se considera
suficiente un diámetro interno de
10 mm.
Los frascos colectores deben ser
transparentes en lo posible, para poder visualizar la fluctuación
respiratoria, el líquido y si existe o no burbujeo.
El tubo más largo recibe el drenaje pleural y debe estar
sumergido en el líquido del frasco colector (solución fisiológica
20 ml de alcohol).
El tubo más corto queda libre al aire del ambiente o se conecta
a la bomba de vacío.
El frasco colector debe ser colocado por lo menos 60 cm debajo
del paciente.
• Durante la inspiración, la presión negativa intratorácica
hace ascender la columna líquida de 20 a 25 cm como
máximo, de manera que el líquido del frasco no puede
ingresar al tórax.
• Durante la espiración, la presión positiva que se ejerce
sobre el espacio pleural expulsa a través del tubo de
drenaje el líquido o gas hacia el frasco colector.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL DRENAJE PLEURAL: En el neumotórax, los sitios más

habituales son:
1. El 2do espacio intercostal, en el punto en que éste se cruza con la línea
mamilomedioclavicular.
2. El 4to espacio intercostal a nivel de la línea axilar media.
El procedimiento se debe realizar con todas las seguridades de asepsia y esterilidad. Se
inicia con anestesia local infiltrativa en la piel.
La introducción de la aguja en el espacio pleural permite extraer aire o líquido y verificar
la corrección del sitio elegido. A partir de este momento pueden utilizarse 2 técnicas:
1. CERRADA: Con un trocar (instrumento qco de cirugía con puntas cortantes) que
penetra en la cavidad pleural y permite introducir el drenaje.
2. ABIERTA: Consiste en una incisión de 3 a 5 cm de largo, divulsión muscular hasta
el cuerpo vertebral y luego la introducción del drenaje arrastrado por una pinza
curva
Cuando la colección pleural es mixta (líquida y gaseosa) puede colocarse un tubo
multifenestrado desde el 2do EIC hacia el fondo del saco pleural. Las colecciones líquidas
se drenan mediante un tubo colocado en el sitio de mayor declive.

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PATOLOGÍAS PLEURALES:

NEUMOTÓRAX Presencia de aire en la cavidad pleural debida al pasaje a través

de una perforación de la pleura visceral.
El neumotórax puede ser de dos tipos:
1. Espontáneo Ocupación de aire en el espacio pleural, se da
en personas aparentemente sanas, sin
trauma externo ni relación con actividad
física.
Es una patología propia de personas jóvenes
que muchas veces pasa desapercibida.
Puede ser de dos tipos:
1. PRIMARIO: Sin causa aparente,
causado por ruptura de vesículas
subpleurales (ya sean congénitas o
adquiridas). Se produce más en
varones de alrededor de 20 años.
2. SECUNDARIO: Se produce por
patologías de base; enfisemas,
tuberculosis, enfermedades
intersticiales, aunque cualquier noxa
que afecte al parénquima puede
lesionar la pleura visceral y producir
un neumotórax en algún momento de
su evolución.
1. Cuadro clínico:
• Dolor en el hemitórax afectado: Más
frecuente en la región anterior o
lateral y es de comienzo brusco, se
incrementa con el movimiento y la
tos).
• Disnea.
• Tos seca.
• Fiebre en menor proporción
(dependiendo la etiología).
Esta sintomatología puede llevar a cianosis,
opresiones, mareos, fatiga, aumento de la FC,
shock (afecta intercambio gaseoso y no se
recibe un flujo sanguíneo adecuado), etc.
En pequeños casos puede ser asintomático y
descubrirse mediante rx.
Triada clásica:
1. Disminución o ausencia de VV.
2. Hipersonoridad o timpanismo (por el
aire).
3. Disminución o ausencia del MV.

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Siempre COMPARAR BILATERALMENTE.
Es común en personas altas (tal vez por el
diámetro y morfología pulmonar) causando
la ruptura de una bulla, pudiendo ser lobular,
segmentaria o total.
Generalmente no requiere ventilación
mecánica.
2. Patogenia y fisiopatología:
En algunos casos de identifica el aumento de
presión en la vía aérea que provoca ruptura
del parénquima y la pleura visceral (vómitos,
tos, esfuerzo muscular), pero en la mayoría
de los casos no existe esto y el neumotórax se
produce estando el paciente en reposo o
durmiendo.
Al producirse la ruptura pleuropulmonar, el
aire es aspirado hacia la cavidad pleural,
aumentando la presión intrapleural y el
pulmón se colapsa.
Cuando la presión intrapleural iguala a la
atmosférica, el paciente deja de ventilar (ya
no hay juego de presiones, por lo tanto, el
aire no ingresa por el mecanismo biofísico).
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: En este caso,
se añaden a la clínica respiratoria, la
signosintomatología de la IC; palidez,
sudoración, cianosis, taquicardia e
hipotensión (hay tanto aire acumulado que se
comprime el pulmón y disminuye el retorno
venoso).
• En el cuello se puede observar
ingurgitación yugular y desviación
contralateral de tráquea y laringe.
• El hemitórax afectado puede estar
hiperinsuflado, y puede sobrevenir un
paro cardiorrespiratorio si no se
actúa rápidamente.
• Por ejemplo, al colocar asistencia
respiratoria mecánica, puede
provocarse, y la primera
manifestación es la hipotensión.

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 3. Radiología:
Confirma la sospecha clínica, observando:
1. Hiperclaridad (radiopaco).
2. Ausencia de trama vascular.
3. Visualización del borde pulmonar.

GRADO 1: El borde pulmonar se encuentra en

la pared torácica y línea medioclavicular.
GRADO 2: El borde pulmonar se encuentra a
nivel de la línea hemiclavicular.
GRADO 3: El borde pulmonar se encuentra
por dentro de la línea hemiclavicular.
Otra forma de medirlo es mediante
porcentajes; un 100% implica colapso

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pulmonar total, un 50% implica mitad de
camino entre pared torácica y mediastino, y
menor a 10% es un neumotórax mínimo.
En neumotórax hipertensivo visualizamos:
1. Desplazamiento del mediastino hacia
el lado opuesto.
2. Descenso del hemidiafragma
homolateral.
3. Aumento de los espacios intercostales
homolaterales.
Librado a su evolución natural, un
neumotórax puede seguir distintos caminos:
1. Reabsorberse completamente.
2. Incrementarse y hacerse hipertensivo.
3. Volverse crónico: Aposición de fibrina
(adherencias) sobre la pleura visceral.
4. Transformarse en hidroneumotórax
por déficit de absorción de líquido
pleural normal.
5. Transformarse en pioneumotórax;
infección.
4. Tratamiento:
• REPOSO: En pacientes sin disnea,
neumotórax mínimos, menores al
10%. El aire se reabsorbe y cabe
esperar una reexpansión completa en
menos de una semana.
• PUNCIÓN PLEURAL: Se indica en
neumotórax hipertensivos con riesgo
de paro cardiorrespiratorio. En estos
casos la punción puede salvar al pcte
mientras se dispone del material para
un avenamiento pleural. Para los
demás neumotórax (no
hipertensivos) la punción no está
indicada debido a su alto índice de
fracasos sumado al alto porcentaje de
recidivas.
• AVENAMIENTO BAJO AGUA: Se elige
en la mayoría de los casos. Se realiza
toracotomía mínima a nivel del 3er o
4to EIC en línea axilar media. El
objetivo es eliminar el aire de la
cavidad pleural para permitir la
expansión pulmonar, y en estos casos

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 no se actúa sobre la lesión del
parénquima.
2. Traumático Es el más común.
Suele producirse por grandes caídas o
accidentes de tránsito acompañado de fx
costales o esternales;
• Un choque de frente fx la costilla
hacia fuera.
• Un choque lateral fx la costilla
produciendo esquirlas hacia dentro,
lesionando la pleura y provocando el
neumotórax.
Puede ser:
1. PARCIAL O HIPOTENSIVO: Tratado
mediante punción y aspiración del
aire, procurando obtener una
reexpansión pulmonar completa e
inmediata.
2. HIPERTENSIVA: Disnea intensa,
cianosis y perturbación circulatoria
(ingresa aire a la pleura durante la
inspiración y no sale).
En rx se observa una gran cámara
aérea que ocupa todo el hemitórax y
desplaza el mediastino al lado sano.
Tratamiento:
1. QUIRÚRGICO: Colocación de cánula
en 4to – 5to EIC con una incisión
posterolateral, a una trampa de agua,
que está conectada a una bomba que
produce la misma actividad que existe
dentro de la pleura (presión negativa,
por eso podremos insuflar). Cuando
se produce ruptura pleural,
desaparece esa presión negativa y
cuesta la entrada de O2.
La función de esa trampa de agua y la
cánula, es aspirar sangre, coágulos,
suero y también reexpandir el
pulmón (hasta un 60 – 70% y luego
se retira el tubo).
2. KINÉSICO: Ejercicios respiratorios,
patrones, movilizaciones, aspiración
de secreciones y nebulizaciones.
HEMOTÓRAX Presencia de sangre en la cavidad pleural.

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 Presente en más del 90% de traumatismos, ya sea solo o
asociado a neumotórax.
Produce:
• Hemorragia.
• Hipotensión.
• Anemia.
• Palidez.
• Ansiedad.
1. Causas:
Rupturas de vasos, lesiones torácicas, cánceres pulmonares, cx
torácicas o cardíacas, lesiones traumáticas con lesiones
contundentes.
Generalmente se asocia con neumotórax; hemoneumotórax.
2. Complicaciones:
Shock: Hipoxia y disfunción orgánica.
3. Cuadro clínico:
• Disnea.
• Dolor torácico.
• Ansiedad.
• Taquicardia.
• Hipotensión.
• Shock neurogénico: Falla en la comunicación del
cerebro con el resto del cuerpo; se debe en general a
lesiones en la médula espinal.
4. Tratamiento:
Punción para evacuar el hemotórax y reposición sanguínea si
es necesario.
Se realiza toracotomía para sellar la ruptura de vasos.
5. Rx:
GRADO 1: El límite llega al 4to arco costal posterior.
GRADO 2: El límite
llega al 2do arco costal
posterior.
GRADO 3: La opacidad
es total.

ROTURA DE Son causados por grandísimos accidentes, casi incompatibles

DIAFRAGMA Y LA
VÍA AÉREA con la vida.
Son poco frecuentes, 3% de las lesiones toracoabdominales.
Las hernias traumáticas del diafragma también se denominan:
• Eventración postraumática del diafragma.
• Ruptura traumática del diafragma.
Cuando un agente traumático interrumpe con su acción la
continuidad del diafragma, a través de este orificio, se genera la
hernia diafragmática traumática.

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 Generalmente está asociada a pacientes con antecedentes de
trauma abdominal penetrante o contuso.
La mayoría se dx en estadio agudo debido a los daños
abdominales presentados y que requieren cx de urgencia.
Rx:
Puede ser de gran ayuda, aunque en
etapas agudas, puede ser normal el
diafragma o puede haber un
‘’enmascaramiento’’ de la lesión
debido a traumas asociados como
neumotórax, hemotórax o contusiones
pulmonares.
Tomografía:
Para lesiones asociadas y planeación qca.
EMPIEMA Acumulación de pus en el espacio pleural.
1. Causa:
Infección diseminada desde
el pulmón. El líquido
infectado ejerce una presión
sobre el pulmón
provocando dolor y disnea.
Puede estar causado por
complicación de
neumotórax o neumonía
necrotizante.
2. Etiopatogenia:
Reconoce dos grandes grupos:
1. Los gérmenes son inoculados en la misma pleura.
2. Los gérmenes son procedentes de un foco infeccioso
distinto, vecino o a distancia.
3. Anatomía patológica:
Se diferencian cuatro períodos que son la base de los
procedimientos terapéuticos:
1. EXUDATIVO O DE DIFUSIÓN.
2. FIBRINOPURULENTO O DE COLECCIÓN.
3. DE ORGANIZACIÓN TEMPRANA.
4. DE ORGANIZACIÓN TARDÍA: Es la paquipleuritis
fibrosa o fibrotórax; fibrosis del espacio pleural con
formación de adherencias entre ambas pleuras.
Los dos primeros periodos son agudos, el tercero subagudo y el
cuarto crónico.
4. Cuadro clínico:
El inicio es muy variable; depende la causa, la bacteriología, la
rta del huésped y medicaciones previas.

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 Puede ser aguda, con un gran síndrome clínico o presentarse
de forma lenta con cuadros clínicos de difícil interpretación.
Síntomas:
Generales:
• Fiebre.
• Escalofríos.
• Sudoración.
• Taquicardia.
• Inapetencia.
• Deshidratación.
• Oliguria.
• La comprobación de fallas orgánicas define la gravedad
clínica.
Propios:
• Dolor: Irritación de nervios intercostales por congestión
y edema de la pleura parietal. Es una puntada de
costado difusa en la base del tórax que aumenta con
movimientos respiratorios, o bien estar localizado en
un punto fijo y exacerbarse con la palpación.
Desaparece a los días espontáneamente o con
analgésicos comunes.
Puede irradiarse hacia el hombro, epigastrio y/o
hipocondrios.
• Tos seca: También denominada tos pleurítica, muchas
veces es el único síntoma inicial.
Si es tos productiva, indica compromiso del
parénquima pulmonar (neumonía por ej) pudiendo ser
mucosa, purulenta, hemoptoica.
Signos:
El derrame, para comprobarse, debe alcanzar un volumen
significativo, de más de 300 ml. Si es superior a 300 se
presenta característicamente:
• Falta de excursión de la base pulmonar.
• Disminución o abolición de VV.
• Matidez a la percusión.
• Disminución o abolición del MV.
DERRAME Acumulación de líquido en el espacio pleural, se produce cuando
PLEURAL
el ingreso desde los capilares arteriales de la pleura parietal
excede la capacidad de absorción de las microvellosidades de la
pleura visceral.
1. Clasificación y etiopatogenia:
Al derrame pleural se lo clasifica en trasudado, exudado e
hidrotórax.
• TRASUDADO: Se desarrolla cuando existe una alteración
de la transferencia hidrosalina (ley de Starling), pero se

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 mantienen intactos el epitelio pleural y las vías
linfáticas.
Generalmente son bilaterales y originados por
enfermedades médicas como la IC severa (+ PH capilar),
cirrosis y síndrome nefrótico (- presión oncótica por
hipoalbuminemia).
• EXUDADO: Existe cuando hay un aumento de la
permeabilidad capilar a nivel del epitelio pleural,
produciéndose un pasaje de proteínas a la cavidad.
En general, las causas más frecuentes son las
infecciones; neumonías, tuberculosis, neoplasias, infarto
pulmonar (tromboembolismo pulmonar) y traumas
torácicos.

• DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO: Aproximadamente

la mitad de los derrames pleurales son causados por
tumores malignos, constituyendo ésta la causa más
común de derrames exudativos en mayores de 60 años.
El cáncer de pulmón es más común en los hombres y el
carcinoma mamario en mujeres.
La obstrucción linfática es la causa predominante para el
desarrollo de un derrame pleural neoplásico. El sistema
linfático puede estar bloqueado en los poros de la pleura
parietal, en el parénquima o en las cadenas linfáticas
centrales, mediastínicas o mamarias.
Otro mecanismo responde a la invasión pleural directa
del tumor pulmonar o la diseminación metastásica de su
superficie. Estas lesiones ocasionan un aumento de la

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 permeabilidad capilar y exudación a la cavidad de
líquido rico en proteínas.
2. Cuadro clínico:
Para el dx es necesario una buena historia clínica y examen
físico. Interesan los síntomas de inicio del proceso; doloroso o
no, febril o afebril.
Debe prestarse atención a síntomas y signos de otros sistemas
como IC, cirrosis, enfermedad vascular o neoplásica.
Síntomas comunes:
• Dolor: Se observa sobre todo en procesos agudos, por el
despulimiento de la pleura parietal; dolor intercostal,
puntada de costado y puede irradiarse al abdomen.
• Tos: Seca, persistente y con exacerbación.
• Disnea: Surge de la compresión del parénquima
pulmonar por la acumulación del líquido en la cavidad
pleural.
En general, la severidad de los síntomas depende más de la
velocidad de producción del derrame que del volumen total.
Si el derrame ocupa todo un hemitórax, puede desplazar al
mediastino hacia el lado contralateral, desviar la tráquea y
comprimir el pulmón opuesto. Esto dificulta el retorno venoso
por compresión de venas cavas, con aparición de taquicardia y
cianosis. Si el volumen del derrame no se reduce, se puede
desarrollar un cuadro grave de insuficiencia cardiorrespiratoria,
con acidosis (aumento el CO2 y disminución del pH), arritmias
y paro cardíaco.
Examen físico (signos patognomónicos del derrame):
• Percusión: Matidez o submatidez. Matidez de columna
• Auscultación: Disminución o ausencia de MV.
• Palpación: Disminución de las VV.
3. Métodos complementarios:
Métodos complementarios no invasivos:
RX: Torácica de frente y perfil, siendo el primer procedimiento
que debe utilizarse. La pleura normalmente no es visible a los
rayos, debe haber mínimamente 100 ml de líquido acumulado
en la cavidad pleural para que en posición vertical pueda ser
detectado.
• En derrames pequeños, el líquido se ubica en el seno
costofrénico posterior, visualizado de perfil; de pie no es
notorio, y normalmente es nítido, pero alterado se
encontrará obliterado por una imagen homogénea, de
concavidad superior y ascendente hacia el plano
posterior denominada imagen en menisco; primera
manifestación rx de un derrame.

18
 • En derrames medianos (500 – 1500 ml) los signos rx
son más notorios. La rx de frente muestra
habitualmente una opacidad homogénea, más densa en
la base, que borra el seno costofrénico lateral y la
imagen diafragmática. Gralmente el mediastino no está
desplazado.
• En derrames grandes (masivos) todo el hemitórax se
muestra opaco por una imagen homogénea con
densidad semejante a la del corazón y grandes vasos. En
estados avanzados se observa desplazamiento
contralateral del mediastino y aplanamiento del
hemidiafragma homolateral.
ECOGRAFÍA: Método muy útil para dx los derrames. Permite de
manera rápida y económica determinar la naturaleza del
líquido, ubicación, límites y el espesor de la pared. Tmb es útil
para punción diagnóstica.
TAC: Ante cuadros clínicos y radiológicos muy complejos,
habitualmente derrames postoperatorios, postraumáticos o
crónicos, sin dx etiológico evidente.
Cuando el derrame se presenta en personas mayores de 40
años, sin antecedentes neoplásicos, afebril, con líquido
serohemorrágico y recidivante, el dx neoplásico es prioritario.
Métodos complementarios invasivos:
PUNCIÓN PLEURAL: Biopsia pleural con aguja (se obtienen
fragmentos de la pleura parietal para estudio histológico).
TORACOSCOPÍA: Pleuroscopía (observación de la cavidad
pleural y obtención de muestras de ésta mediante la
introducción de un toracoscopio a través de la cavidad torácica).
VIDEOTORACOSCOPIA: Biopsia pleural por toracotomía. Es una
técnica qca que consiste en la exploración del espacio pleura.

19
 4. Tratamiento:
Una característica muy importante de los derrames, es la
recidiva luego de ser evacuados, reaparición de la disnea y la
intensa expoliación proteica.
• Cuando el tumor primario es francamente sensible a los
fármacos citostáticos (demoran o detienen el
crecimiento celular sin destruirlas) el tto sistémico
quimioterápico es prioritario, pudiendo realizar punción
para aliviar los síntomas.
• Cuando el tumor no se muestra tan sensible en pctes
que presentan cuadros más severos, con estado general
bueno y una razonable expectativa de vida, debe
intentarse algún método esclerosante que provoque una
sínfisis pleural (pleurodesis; adherencias).
PLEURODESIS: El objetivo es producir adherencias entre la
pleura parietal y la visceral, obliterando el espacio pleural y
evita la reproducción del derrame. El éxito depende de la
capacidad pulmonar para expandirse totalmente, facilitando el
contacto entre ambas superficies pleurales, y del grado de
pleuritis que cada agente pueda producir para favorecer las
adherencias.
Es un método paliativo para aliviar síntomas, nunca para
prolongar la sobrevida del pcte.

Son incisiones qcas de la pared torácica con propósitos diagnósticos y/o terapéuticos.
Pueden ser:
1. PURAS: Aquellas que no sobrepasan los límites del tórax.
2. AMPLIADAS: Aquellas que si sobrepasan los límites del tórax; cervicotoracotomía,
toracofrenotomía, toracofrenolaparotomía.
3. SEGÚN SU EXTENSIÓN: Mínima (1 cm), mediana o amplia.

TORACOTOMÍA ÁNTERO-EXTERNA: Para mamas; es una gran cirugía en forma de

medialuna, comienza en las últimas costillas y pasa por el reborde lateral del esternón.
TORACOTOMÍA PÓSTERO-EXTERNA O TÍPICA: Es la más común de todas, una
incisión al costado de la parrilla costal (ej neumotórax).
TORACOLAPAROTOMÍAS: Gran cx del lado izquierdo, se practica en grandes tumores
del estómago, gastrectomías o resección esofágica.
TORACOTOMÍA ANTERIOR: Para cirugías de corazón o mediastino.
TORACOTOMÍA POSTERIOR: Son cirugías leves, gralmente para verrugas, lipomas.

AMPLIAS Previstas para realizar maniobras mayores endotorácicas. Las

más utilizadas son:

20
• POSTEROLATERAL / UNIVERSAL: Permite efectuar
múltiples procedimientos tales como resecciones
pulmonares, decorticaciones, traqueoplastias,
broncoplastias, cx de mediastino, esófago, operaciones
cardíacas, reparaciones de hernias diafragmáticas, etc.
El paciente es colocado en DL opuesto, miembro inferior
en contacto con la camilla semiflexionado y el otro
extendido. Ambos MMSS se dirigen hacia delante
perpendicularmente y apoyados en una tabla
apoyabrazos sujetándolos para evitar desplazamientos.

La incisión comienza en un punto equidistante entre la

mitad del omóplato y la columna, baja en forma curva y
pasa a 4 cm de la punta de la escápula; luego sigue hacia
delante a la línea axilar anterior y pasa 5 cm por debajo
de la tetilla en el hombre o pliegue submamario en la
mujer.
Se secciona el dorsal, ancho, parcialmente el trapecio,
para que quede al descubierto el romboides mayor, el
cual es reclinado hacia atrás.
Luego se secciona con electro bisturí el periostio, se pasa
una legra corta (instrumento qco) sobre el borde
superior costal para exponer la superficie pleural.
Una vez abierta la pleura, se coloca un separador ancho
para entreabrir el espacio e introducir un retractor
costal, con lo cual se consigue la abertura deseada.
Completada la operación, se introducen drenajes
pleurales para el manejo del postoperatorio.
• TORACOTOMÍA AXILAR
VERTICAL AMPLIA: Mismas
indicaciones y exposición que la
TPL. Se la cataloga como un
abordaje funcional de la cavidad
torácica.
Cumple con los requisitos
básicos de permitir encarar los
procedimientos qcos
intratorácicos mayores; es de
ejecución sencilla, menor agresividad, rápida
recuperación funcional muscular y respiratoria y se sigue

21
 de menos dolor postoperatorio. Existen tres variantes: I
(medio convencional), II (superior) y III (inferior).
La posición es similar a la TPL, pero la diferencia es que
el miembro superior homolateral se coloca hacia arriba
en un ángulo de 90º fijándolo a un arco en ‘’L’’ invertido,
ubicado en la región lateral de la mesa de operaciones.
Técnicamente, se debe realizar una incisión longitudinal
vertical que abarca desde el 2do al 11avo EIC, en la línea
axilar media.
Una vez realizada la incisión subcutánea, se diseca un
espacio avascular que existe entre el serrato mayor y el
dorsal ancho, que se reclina hacia atrás cargándolo con
una valva tipo Doyen (instrumento qco formando por
una lámina curva y roma, gralmente doblada y que se
utiliza para separar tejidos y órganos, facilitando la
exploración o intervención) y por delante se reclina el
pectoral mayor. Luego de realizar esto, se divulsiona
(abre) al serrato siguiendo sus fibras pero respetando la
inervación.
Una vez elegido el espacio más conveniente, se comienza
el acceso en la zona más expuesta (la lateral). Tmb se
secciona el periostio con electro bisturí y se legra la
costilla en su borde superior.
Luego de abrir el espacio, se coloca un separador que
abre en forma suave y progresiva, cuidando de no forzar
para no provocar fx de alguna costilla.
Finalmente, se procede al cierre de la incisión.
Posteriormente se realiza un surjet (sutura) en el plano
del serrato, dejando un drenaje de polietileno fino que se
saca por contrabertura y se conecta a un aspirofusor
(frasco recolector de fluidos). Luego de colocar el
drenaje, se sutura continuamente y se cierra la piel, a la
altura de la aponeurosis pectorodorsal.
• ESTERNOTOMÍA MEDIANA: Brinda
una buena exposición cardíaca y de
grandes vasos. Ideal para el tto de
tumores malignos del mediastino
anterior y permite el abordaje
simultáneo de las dos cavidades
pleurales, es decir, se indica para
cirugía pulmonar bilateral.
Tiene ventaja en su rapidez de
ejecución.
Sus límites son la tráquea inferior y
el esófago torácico.

22
 La posición es de DD con MMSS abiertos a los lados y un
rodillo longitudinal en el dorso.
Técnicamente, la incisión se extiende desde el hueco
supraclavicular hasta por debajo del apéndice xifoides. Se
la profundiza con electro bisturí hasta llegar al periostio,
siguiendo siempre a línea media.
Se diseca el manubrio esternal en el borde superior,
cuidando de no lesionar estructuras venosas de la zona.
En el extremo inferior se secciona la aponeurosis media y
se despega la parte posterior del xifoides. De este modo,
queda preparado el espacio para colocar la sierra
esternal (sierra para cortar el esternón), que se acciona
de cefálico a caudal.
Una vez realizado, se coloca un separador autoestático y
se hace hemostasia en los puntos sangrantes del
periostio. La hemorragia de médula ósea se controla con
cera de hueso.
CIRUGÍA Si bien los accesos se realizan por toracotomías mínimas, el
ASISTIDA POR
VIDEO método permite realizar toracotomías mayores.
• Una endocámara se conecta a un televisor y es
introducida por una incisión de 10 mm.
• Una segunda incisión de 5 mm permite el uso de pinzas
para tracción o separadores especiales.
• Una tercera incisión de 5 o 10 mm es necesaria para la
introducción de instrumentos de diéresis (tijeras,
ganchos) y síntesis (endosuturas mecánicas).
Cuando la pieza a extraer es mayor que estas incisiones, o
cuando se practican maniobras en el hilio pulmonar
(lobectomías), se realiza una toracotomía ‘’complementaria’’ no
mayor de 6 a 8 cm que facilita las maniobras.
Indicaciones precisas: Neumotórax, empiema, derrames
pleurales neoplásicos, derrames pericárdicos, tumores
mediastínicos benignos, resecciones pulmonares parciales, etc.

PRE-OPERATORIO:
1. Mejorar la mecánica ventilatoria: Mediante ejercicios respiratorios
2. Desobstruir vía aérea: Aspiración de secreciones; la vía aérea limpia evita
infecciones.
3. Movilización: Articulaciones del tórax, columna vertebral, cuello, hombros.
4. Ayudar al intercambio gaseoso: Patrones respiratorios.
5. Ayudar a la absorción del exudado pleural: Ejercicios respiratorios, drenajes de
costado.

23
 6. Explicar y enseñar los procedimientos posteriores: Contarle lo que va a pasar
después de la cx, cómo es la cx y el tto.

POST-OPERATORIO:
1. Prevenir complicaciones respiratorias y circulatorias: Ejercicios isométricos.
2. Mantener la eficacia de las zonas pulmonares no afectadas: Pulmón no afectado
trabaja al 100%.
3. Procurar la reexpansión de las zonas afectadas: Maniobras kinésicas.
4. Ayudar a la eliminación de secreciones: Aspiración rápida y precisa.
5. Mantener o aumentar movilidad de hombros y tórax, cuello, columna vertebral.
6. Mejorar la postura.
7. Aumentar tolerancia a los ejercicios: Paciente de alta que dice que va a continuar
con los ejercicios.

Se denomina VM a todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato

mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria, mejorando la oxigenación y la
mecánica respiratoria.
No es una terapia, sino una prótesis externa y temporal, que pretende dar tiempo a que la
lesión estructural o funcional por la cual se indicó, se repare.
Es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración para suplir la
fase activa del ciclo respiratorio.

VC VRI VRE VR
600 ml. 3 lts. 900 ml. 1,5 lts.
10% de la CPT. 50% de la CPT. 15% de la CPT. 25% de la CPT.

CPT CV C. INSPIRATORIA CRF

6 lts. 4,5 lts. 3,6 lts. 2,4 lts.

DESCRIPCIÓN DE UN VENTILADOR:
El ventilador artificial es un equipo compacto, en el cual, en su parte posterior solemos
encontrar las conexiones a las tomas de alimentación, concretamente la eléctrica y las
tomas de los gases medicinales. Además, hay un interruptor general y conexiones
informáticas para adquisición de datos, así como un sistema para la refrigeración del
equipo.
En el interior del respirador lo primero que encontraríamos sería un mezclador. Este
mezclador nos permitirá utilizar una concentración de O2 conocida y comprendida en un
intervalo del 21% al 100% del gas inspirado.
Mediante una válvula proporcional y su mayor o menor apertura se realizará la mezcla
deseada, y para que esto ocurra de forma adecuada, la presión de los gases medicinales
deberá ser constante y equivalente. Además, cada conducción de gas deberá disponer de
válvulas unidireccionales para evitar la contaminación por retorno de un gas sobre el
otro, evitando el flujo retrógrado de una tubería sobre la otra.

24
La válvula inspiratoria para regular la salida del gas permite la apertura o el cierre del
flujo, así como las diferentes variaciones en su magnitud y duración. Este sistema es el
que posibilita la inspiración, el que genera un gas presurizado que se administra a la vía
aérea del paciente. Para que esto ocurra, la válvula espiratoria debe estar cerrada.
En la actualidad, los ventiladores disponen de un sistema controlado por un
microprocesador que permite:
• Variar la forma de entregarle el gas al paciente.
• Disponer de varias modalidades de ventilación.
• Aumentar la capacidad de monitorizar al pcte.
• Una mayor seguridad del paciente durante la ventilación.
En la parte frontal del ventilador, encontramos los sistemas de interfase o de
comunicación entre el utilizador y el ventilador. En él están los mandos que permiten
regular la ventilación, y uno de ellos será el mando para la selección del modo de
ventilación.
Gracias a los microprocesadores tenemos distintas formas de ventilación; muchas veces
nos será suficiente una modalidad de sustitución total (asistida-controlada) ya sea a
volumen o a presión y una modalidad de sustitución parcial (presión de soporte).
Importante: La inspiración, en casi todas las modalidades, estará iniciada por el paciente.
Esta interacción entre el ventilador y el paciente se centra en que la administración de gas
que realiza el ventilador, al suministrar la inspiración, se coordina con el esfuerzo
inspiratorio del paciente. El término trigger se refiere a ‘’disparo’’; inicio de la inspiración
por el paciente (esfuerzo que debe realizar el paciente para abrir la válvula inspiratoria
del ventilador para que este le suministre un flujo inspiratorio de gas fresco).

FRAGILIDAD DEL TRIGGER EN LOS VENTILADORES:

A efectos de parámetros a fijar, debemos seleccionar un nivel de trigger que tenga la
máxima sensibilidad sin que se produzca la activación automática del ventilador, con el
fin de que el paciente no tenga una dificultad añadida en iniciar la inspiración en el
ventilador.
En la parte frontal del
ventilador se encuentra un
sistema que permite prefijar
estos parámetros: Porcentaje
de mezcla de O2, modalidad a
utilizar con los parámetros
elegidos, trigger y alarmas.
Se modifican y se pueden
visualizar en pantalla.
También tenemos en pantalla
las variables a monitorizar,
sus registros gráficos y los
parámetros escogidos como
límites de alarma.
Una vez que el ventilador ha
generado el volumen circulante, éste llegará al pcte a través de una tubuladura. Esta
tubuladura llega a la ‘’Y’’ que se conecta al tubo endotraqueal y de ella, sale la tubuladura

25
que vuelve al ventilador; es el circuito por el cual retorna al ventilador el gas que viene
del paciente y se conecta a la válvula espiratoria. Ésta es la encargada de cerrar el circuito
durante la inspiración, de iniciar la espiración de forma adecuada, y cerrar en el
momento apropiado para mantener la presión espiratoria final definida, sin aumentar el
trabajo respiratorio del paciente.
La conexión de un paciente a un ventilador, debido a que utiliza unas tubuladuras que
conducen el gas de la inspiración y la espiración por separado, no aumenta el espacio
muerto respiratorio. Por el contrario, todo el aumento de la tubuladura a partir de la Y
hacia la conexión del tubo endotraqueal producirá un aumento del espacio muerto. Así, la
incorporación del humidificador higroscópico, de una conexión para medir gases o
monitorizar el flujo, o de un tubo corrugado como alargo para mayor confort de la cabeza
del paciente, aumentan el espacio muerto instrumental.
Las alarmas: Algunas son ajustables, como la de la presión de la vía aérea alta y baja, la
del volumen minuto alto y bajo, la de la frecuencia respiratoria alta y la del período
tolerado de apnea. Estas alarmas, que son dependientes del paciente, deben ajustarse por
el utilizador en el ventilador.
Otras, son independientes del paciente y en la mayoría de los equipos suelen ajustarse de
manera automática, como la falta de suministro de gas o electricidad.
Puntos diferenciales para la elección del ventilador: El ventilador tiene que cumplir
ciertos requerimientos básicos:
- El primero es tener certificación EN/IEC60 601-1 y la marca CE. Además, debe
de tener las modalidades de ventilación la sustitución total de la ventilación
con la ventilación asistida-controlada por volumen y presión y sustitución
parcial de la ventilación con ventilación por presión de soporte.
- Ha de contar con baterías; un sistema autónomo de alimentación durante un
período de tiempo.
- Manipulación de los mandos que permitan elegir el modo, los parámetros,
escoger alarmas de manera sencilla.
- El montaje del equipo para su utilización debe ser cómodo y de imposible
error.
- Debe disponer de una variedad de alarmas que sean visibles, fácilmente
reconocibles y con una graduación visual y acústica en función de la
importancia.
- Es necesario que disponga de una monitorización básica que aporte
información de lo que está ocurriendo, que incluya el registro de la presión de
la vía aérea, la medición de la FR, volumen espirado y la FiO2.

LOS PARÁMETROS MÁS IMPORTANTES EN LOS QUE SE FUNDAMENTA LA

VENTILACIÓN MECÁNICA SON:
• VOLUMEN DE AIRE QUE INTRODUCIMOS (en mililitros).
• LA FRECUENCIA RESPIRATORIA (número de veces que introduce el ventilador
aire en los pulmones).
Dependiendo de si se programa un soporte ventilatorio total o parcial al paciente, puede
clasificarse como:

26
 VENTILACIÓN Es la que usamos nosotros. En este tipo, manda el ventilador,
CONTROLADA
determina el comienzo y final de la fase inspiratoria, es decir, la
máquina dispara y cicla la ventilación.
Es decir, el paciente no hace ningún tipo de inspiración. Es un
soporte completo, se mete un ‘’X’’ volumen de aire un ‘’X’’
número de veces.
VENTILACIÓN El paciente inicia la ventilación y decide la FR pero el ventilador
ASISTIDA
suministra el volumen o presión programada.
VENTILACIÓN Es aquella iniciada y ciclada por el paciente. En este caso, el
ESPONTÁNEA
volumen o la presión, o ambos no dependen de un valor
previamente seleccionado. Totalmente controlada por el
paciente.
Las dos variables comúnmente controladas por los ventiladores son la presión y el
volumen, de modo que la ventilación invasiva se clasifica en; controlada por volumen y
controlada por presión.

PRESIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN: El ventilador tiene 3 curvas:

1. La primera es el volumen (vol que se introduce de aire): Va aumentando hasta
alcanzar los ml que le programamos (a mitad de inspiración), cuando llegamos a
lo programado hay una meseta hasta el final de la inspiración, se mantiene, y
luego desciende dando inicio a la espiración.
2. La segunda es el flujo (paso del aire): Por ejemplo la canilla de aire está abierto
hasta donde esté programado (coincide con el volumen), ese flujo es constante,
por eso tiene forma de meseta; a mitad de la inspiración se corta el ‘’chorro’’ y se
mantiene nulo hasta fin de la inspiración. En la espiración la curva no está en la
parte positiva porque no entra nada.
3. La tercera es la presión (presión que ejerce sobre las vías respiratorias): Aumenta
cuando va entrando el aire hasta su máximo a mitad de inspiración y comienza a
descender. Hace meseta hasta fin de inspiración porque se mantiene constante y
vuelve a descender hasta el fin de la espiración.

27
Dependiendo de si se programa un soporte ventilatorio total o parcial, aparecen los
distintos tipos de modalidades
ventilatorias:
1. TOTAL: Da el volumen y
FR.
2. PARCIAL: Puede
sincronizarse con las
respiraciones del
paciente.

MODALIDADES
RESPIRATORIAS:
Dependiendo de si se programa
un soporte ventilatorio total (controlado) o parcial (asistido) y de la programación según
volumen o presión salen distintas modalidades.
Es decir, los modos ventilatorios o modalidades respiratorias se traducen en cómo el
ventilador controla la presión, flujo y volumen y la secuencia de las respiraciones.

VCV (ventilación Es el volumen que metemos el número de veces que indiquemos.

controlada por
volumen o Es decir, consiste en la entrega de un volumen corriente
volumen control) prefijado. El ventilador mecánico hace la mayor parte del trabajo
respiratorio.
VCP (ventilación Programamos una presión fija.
controlada por
presión o presión Ej: Metemos 40 de aire en 15 veces por minuto. El ventilador
control) mecánico hace la mayor parte del trabajo respiratorio.
SIMV (ventilación Combina una ventilación asistida totalmente controlada que se
mandatoria
sincronizada combina con la ventilación espontánea del paciente. El
intermitente) ventilador proporciona ciclos ventilatorios asistidos a una
frecuencia predeterminada y permite que se intercalen ciclos
espontáneos del paciente entre los mandatorios.
Además, esas presiones espontáneas se les puede poner un
poquito de ayuda para disminuir el trabajo respiratorio haciendo
que el paciente inspire insufle aire para ayudarle.
Tenemos un paciente que respira solo pero puede tener
episodios de apnea.
Este dispositivo se encarga de detectar el esfuerzo inspiratorio
del paciente e iniciar la fase inspiratoria de la ventilación asistida
adaptada a ella.
Incorpora sensores de sensibilidad inspiratoria.
Este tipo de ventilación fue creado para ser utilizado en
pacientes que ‘’luchaban contra el ventilador’’ y para asistir a
pacientes a los que se quería retirar la ventilación mecánica en
las unidades de cuidados intensivos.
PSV (ventilación El paciente por si solo respira, pero cada vez que inspira, el
con presión
soporte) ventilador insufla una determinada presión para ayudar.

28
 Tenemos un paciente que respira solo, nada más que le ‘’mete’’
aire para ayudar.

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA:

FISIOLÓGICOS CLÍNICOS
• Mantener, normalizar o mejorar el • Revertir la hipoxemia.
intercambio gaseoso. • Corregir la acidosis respiratoria.
• Proporcionar una ventilación • Aliviar la disnea y el sufrimiento
alveolar adecuada o a nivel elegido. respiratorio.
• Mejorar la oxigenación arterial. • Prevenir o quitar atelectasias.
• Incrementar el volumen pulmonar. • Revertir la fatiga de los músculos
• Abrir y distender la vía aérea y respiratorios.
unidades alveolares. • Permitir la sedación y el bloqueo
• Aumentar la CRF, impidiendo el neurológico.
colapso alveolar. • Disminuir el consumo de O2
• Reducir el trabajo respiratorio. sistémico o miocárdico.
• Descargar los músculos • Reducir la presión intracraneal.
ventilatorios. • Estabilizar la pared torácica.

INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA:

Es difícil definir con exactitud en qué momento se debe comenzar con soporte
ventilatorio. Hay que tener en cuenta una amplia variedad de factores, junto con la
evaluación médica experimentada.
La decisión de intubar y ventilar debe hacerse precozmente.
Es una decisión clínica basada, más que nada, en signos de dificultad respiratoria que en
parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar.

➢ VALORAR:
• Estado mental: Agitación, inquietud, confusión.
• Trabajo respiratorio excesivo, tiraje, taquipnea (> 35 RPM), uso de músculos
accesorios.
• Fatiga de músculos inspiratorios.
• Agotamiento gral del paciente.
• Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg. Saturación de O2 < 90% con aporte suplementario
de O2.
• Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg. Acidosis pH < 7,5.

➢ OTRAS INDICACIONES:
• Aliviar la dificultad respiratoria intolerable mientras mejora la enfermedad de
base.
• Prevenir/revertir colapso pulmonar y atelectasias vinculadas con la caída del vol.
• Permitir sedación o bloqueo neuromuscular (o ambos) en situaciones que lo
requieran.
• Controlar hipertensión intracraneal mediante hiperventilación controlada.
• Estabilizar pared torácica en traumas con fenómeno de tórax inestable
(secundario a trauma cerrado en dicha área, caracterizado por fractura de 2 sitios
en 3 o más arcos costales).
• Post qco de grandes cirugías.
• Cirugías:

29
 - Con gran compromiso funcional respiratorio.
- Compromiso hemodinámico.
- Importante desequilibrio nutricional o metabólico.
• Aportar seguridad durante el traslado de pacientes de alto riesgo.
• Fallo de mecánica respiratoria.
• Fallo en intercambio gaseoso: Ejemplo un shunt pulmonar (sangre venosa
perfunde áreas pulmonares no ventiladas y no se enriquece de O2, produciendo
mezcla venosa y empobreciendo el contenido arterial de O2).

➢ CLASIFICACIÓN:
La ventilación mecánica a presión positiva se puede clasificar en:
INVASIVA NO INVASIVA
Se invade al paciente con un tubo Se utilizan mascarillas oronasales o
endotraqueal o una traqueotomía. faciales.

➢ FACTORES DETERMINANTES DE LA INTERACCIÓN PCTE - VENTILADOR:

Para un buen acoplamiento entre ambos es preciso cumplir con los siguientes requisitos:
1. El inicio de la actividad inspiratoria del paciente debe provocar inmediatamente el
suministro de gas por parte de la máquina (reconocimiento de la inspiración); es
decir, cuando el paciente inspira, la máquina debe comenzar a suministrar gas.
2. La provisión de flujo tiene que ser la adecuada a las necesidades de ventilación del
paciente, valorado por el pH y la PaCO2 (presurización adecuada).
3. El cese de la inspiración o ciclado debe coincidir con el corte de la insuflación, sin
retrasos, por el aparato (reconocimiento de la espiración); es decir, cuando el
paciente espira, la máquina debe cortar con la insuflación o suministro de gas.

Es una de las patologías más angustiantes para el personal encargado en el tto de estos
casos. El niño, al nacer, respira necesariamente por la nariz durante los primeros 2
meses, ya que la lengua es grande y llena la oro-faringe. La laringe está situada a la altura
de C2 y C3, al crecer desciende y se sitúa a la altura de C4 y C6, con lo que la epiglotis
pierde el contacto con el paladar blando y el niño es capaz de respirar por la boca.

ETIOLOGÍA:
• OBSTRUCCIÓN NASAL:
- Atresia de coanas: Bloqueo o estrechamiento de vías aéreas nasales.
- Anomalías craneofaciales.
- Quistes.
- Tumores.
- Traumatismos.
- Hipertrofia adenoidea.

30
 • OBSTRUCCIÓN LARÍNGEA Y TRAQUEAL:
- Congénitas y adquiridas (infecciones, traqueítis bacteriana, traumas, cuerpos
extraños, quemaduras.

CLÍNICA:
• Estridor.
• Tono de la voz y llanto.
• Dificultad para la alimentación.
• Tos.
• Sintomatología inespecífica.
Clínicamente, se debe tener en cuenta que en la bronquiolitis la sintomatología se divide
en vía aérea alta (1 -3 días) y la obstrucción bronquial periférica.
1. VA ALTA: Rinorrea, tos y fiebre.
2. OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL PERIFÉRICA: Tos, taquipnea, retracción intercostal,
espiración prolongada, sibilancias, estertores y apnea ocasional.
RECUPERACIÓN: 2 – 3 semanas.

Se realiza a través de un tubo endotraqueal o tubo de traqueostomía (procedimiento

médico en el cual se coloca una cánula o sonda en la tráquea para abrir la vía respiratoria
con el fin de suministrarle O2 a la persona).

INTUBACIÓN Se realiza para mantener la vía respiratoria abierta con el fin de

ENDOTRAQUEAL
suministrar O2, medicamentos o anestesia.

➢ PARTES DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:

• CONEXIÓN O CONECTOR UNIVERSAL: Se encuentra en
el extremo proximal, tiene como función adaptarse a

31
 diferentes elementos como la bolsa de reanimación,
dispositivos de anestesia y de ventilación mecánica.
Generalmente mide 15 mm.
• CUERPO: Es la parte principal del tubo, conduce el flujo
de gas entre el paciente y el respirador. Son
termomoldeables, se adaptan a la forma de la tráquea.
Tienen forma curvada, vienen de diferentes diámetros
teniendo en cuenta edad y sexo del paciente, ya que
varían los diámetros del tracto respiratorio.
• MARCADORES DE PROFUNDIDAD: Indican la longitud
del tubo que se encuentran en directa relación con el
diámetro.
• LÍNEA RADIOPACA: Sirve para identificar el tubo en una
rx de tórax.
• EXTREMO DISTAL: Es curvado y en forma de bisel, de
bordes romos.
• CANAL ACCESORIO: Útil para instalar anestésicos
locales, aspiración de secreciones y oxigenoterapia.
• OJO DE MURPHY: Se encuentra a mm por encima del
extremo distal, su función es que la espiración se pueda
realizar cuando haya una obstrucción en el orificio distal.
• BALÓN O MANGUITO DEL TRUBO TRAQUEAL: Es un
balón de alto volumen y baja presión, para minimizar la
isquemia de la mucosa y la lesión traqueal. Se debe inflar
para adaptarlo a la luz traqueal, generando un sellado
eficaz, con presión de 20 – 25 mmHg que es la presión
capilar del tejido traqueal.
• BALÓN TESTIGO EXTERNO, DE CONTROL O
NEUMOTAPONAMIENTO: Indica si el balón traqueal se
ha inflado, es decir, ayuda a verificar. En su extremo
distal posee una válvula unidireccional que se sella
automáticamente al ser retirada la jeringa, para impedir
la fuga de aire y mantener la presión requerida.

➢ DIFERENCIAS ENTRE TUBO ENDOTRAQUEAL

ADULTO Y PEDIÁTRICO:
La principal diferencia, es que el pediátrico no tiene balón, ya
que los anillos cartilaginosos del niño se adaptan al tubo.
Además, en niños menores de 2 meses, la intubación siempre se
realiza por nariz, por el poco espacio que hay en la cavidad bucal
entre la lengua y el paladar.

➢ MATERIALES Y EQUIPOS NECESARIOS PARA LA

MANIOBRA:
• EQUIPO PARA EVITAR LA CONTAMINACIÓN DURANTE
EL PROCEDIMIENTO: Guantes estériles, protección

32
 ocular, barbijo, cinta adhesiva para fijar el tubo, gasa
preferible para evitar lastimar o reacción alérgica, etc.
• JERINGA: Para inflado del manguito neumático: 20/25
mmHg presión capilar traqueal. No debe superarse esta
presión ya que provocaría isquemia y consecuentemente,
necrosis.
• FUENTE DE O2: Debe tener la capacidad de suministrar
flujos de 10 a 15 L por minuto.
• TUBERÍAS.
• LARINGOSCOPIO: Instrumento tubular rígido utilizado
para visualizar la laringe. Posee forma de L. No deben
realizarse movimientos de palanca, ya que esto
provocaría únicamente la lesión de las piezas dentarias.
La forma de utilizarlo es, mediante un movimiento
vertical de adentro hacia fuera y de abajo hacia arriba.
• GUÍA DE ESCHMANN E INTRODUCTOR DE FOVA.
• DISPOSITIVOS DE BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA: Para
bolsear al paciente previamente a la intubación y
asegurar así su ventilación pulmonar y luego de la
misma hasta la conexión al respirador.
• SISTEMA DE ASPIRACIÓN PORTÁTIL O CENTRAL.
• PINZA DE MAGILL: Se utiliza para dirigir el tubo hacia la
laringe.
• ESTETOSCOPIO: Para auscultar la entrada de aire y
comprobar que el tubo entró a la tráquea.
• LUBRICANTES Y MEDICACIÓN.
• CÁNULA GUEDEL: Dispositivo de apertura de la vía aérea
que se utiliza para mantener un canal del aire entre la
base de la lengua y la pared posterior de la faringe.
• AMBÚ: Dispositivo manual que proporciona ventilación
con presión positiva. Se utiliza de manera previa a la
intubación, con el fin de asegurar la ventilación
pulmonar, y luego de la misma, hasta la conexión al
respirador.

➢ INDICACIONES:
1. Insuficiencia respiratoria.
2. Obstrucción de la vía aérea.
3. Protección de la aspiración gástrica.
4. Eliminación y succión de secreciones.
5. Instauración de la ventilación mecánica.
La intubación no debe causar la hipoxia, por lo que no debe
prolongarse más de los 3’ al instalarlo, este tiempo puede
ampliarse mediante una adecuada pre-oxigenación, con O2 al
100% a un alto flujo.

33
 ➢ COLOCACIÓN DEL PACIENTE:
Paciente en decúbito supino, ajustar la altura de la cama de
manera que la cabeza del paciente quede a la altura del apéndice
xifoides del laringoscopista. Poner al paciente en posición de
‘’olfateo’’, flexionando el cuello sobre el tórax unos 35º mediante
la colocación de una almohada de unos 7 cms bajo la cabeza y, a
continuación, extender ésta sobre el cuello de manera que la
cara quede inclinada hacia atrás unos 15º hacia atrás, sobre el
plano horizontal.
Con esta maniobra se consigue la mejor visión de la glotis al
alinear los ejes oral, faríngeo y traqueal.

➢ VÍAS NO QCAS DE INTUBACIÓN TRANSLARÍNGEA:

• INTUBACIÓN ORO-TRAQUEAL: Parte inferior del cuello
en hiperflexión, alinear la cavidad oral-tráquea-faríngea,
introduciendo el laringoscopio por la comisura bucal
derecha desplazando la lengua hacia la izquierda.
• INTUBACIÓN NASO-TRAQUEAL: Se aplica anestésico,
vasoconstrictor y lubricar el tubo dirigiéndolo hacia la
glotis.

➢ COMPLICACIONES:
• DURANTE LA MANIOBRA DE INTUBACIÓN:
- Fracaso de la intubación: Hipoxia, hipercapnia y
asistolia.
- Intubación selectiva de bronquio derecho o esofágica.
- Laringoespasmo.
- Perforación de tráquea o esófago.
- Aspiración.
- Hipoxemia.
- Rotura dental o tejidos blandos.
- Laceración de la mucosa oral, laríngea o traqueal.
- Aumento de la presión intracraneal.
- Lesión neurológica por movilidad cervical.
• DURANTE LA PERMANENCIA DEL TUBO:
- Extubación accidental.
- Obstrucción del tubo.
- Sinusitis.
- Lesión isquémica de la mucosa traqueal.
- Estenosis laringo-traqueales.
- Fístulas traqueo-esofágicas.
• POST EXTUBACIÓN:
- Laringoespasmo.
- Edema laríngeo.
- Aspiración.
- Parálisis de cuerda.

34
 - Todo esto acompañado de dolor de garganta,
ronquera y estridor.
TRAQUEOTOMÍA Es un procedimiento qco mediante el cual se hace una incisión
en la tráquea para extraer cuerpos extraños, tratar lesiones
locales u obtener muestras para biopsias, y a diferencia de otros
procedimientos similares, supone el cierre inmediato de la
incisión traqueal.

➢ INDICACIONES:
• Obstrucción de vía aérea superior.
• Mejora en la higiene pulmonar.
• Necesidad de un acceso traqueal para ventilación
mecánica prolongada.
• Facilitación del destete por la disminución de la vía aérea
y del espacio muerto.
Los beneficios de la traqueotomía son una mayor facilidad para
aspiración de secreciones y comodidad para el paciente, ausencia
de complicaciones laríngeas, mayor facilidad para el cambio de
tubos y posibilidad de nutrición oral.

➢ COMPLICACIONES:
• PRECOCES:
- En manos inexpertas, la mortalidad qca es del 2%.
- Neumotórax, neumomediastino, enfisema
subcutáneo.
- Hemorragia.
- Mal posicionamiento de la cánula.
- Decanulación accidental.
• TARDÍAS:
- Estenosis traqueal.
- Fístula tráqueo-innominada.
- Fístula tráqueo-esofágica.
- Infección del estoma (complicación tardía rara, que
se caracteriza por la persistencia del orificio traqueal
de 3 a 6 meses después de retirada la cánula de
traqueotomía).

35
 - Decanulación tardía accidental.
La higiene de la traqueotomía debe ser cuidadosa para prevenir
las complicaciones infecciosas. El primer cambio de cánula debe
hacerse cada 4 días (si es imprescindible se debe hacerlo antes),
luego semanalmente para garantizar la limpieza y buen
funcionamiento.

➢ TÉCNICA:
Se coloca al paciente en DS con el cuello en hiperextensión y se
infiltra la zona de la incisión con anestésico local. A
continuación, se practica una incisión cutánea horizontal de 34
cms sobre el segundo o tercer anillo traqueal y se separan los
distintos planos hasta identificar el istmo de tiroides, que se
libera de la tráquea y se retrae hacia arriba.
Luego, se reseca un pequeño rectángulo en la pared anterior del
2do a 3er anillo. La cánula de traqueotomía se introduce en la
tráquea bajo visión directa y debe ocupar 2/3 o ¾ partes del
diámetro traqueal.
Una vez verificada la correcta ubicación de la cánula, se retira el
tubo endotraqueal y se fija la cánula con cintas alrededor del
cuello. Debe efectuarse siempre un control radiológico posterior.
Es conveniente no cambiar la cánula hasta pasados 4 días.
Pregunta de examen: ¿Cuándo se coloca una intubación y cuándo una traqueotomía?
Lo primero que se realiza es la intubación endotraqueal, porque es más fácil. La traqueo
necesita de un cirujano, y ante una situación de urgencia no siempre hay uno disponible.
Generalmente lo más práctico es la intubación y la conexión al ventilador mecánico.
Dentro de las 24 – 48 hs se define si clínicamente va a seguir con el tubo. Si tiene
posibilidades de superar el problema/trauma en los próximos 4 – 5 días.
En caso de no superarlo, se programa cirugía para la traqueotomía. Por ende, la
diferenciación clínica, para decidir la intubación, es cuando el problema por el cual fue
indicado, se puede solucionar entre los primeros 3, 4 o 5 días (más de esto no, ya que el
manguito que comprime la tráquea de adentro para afuera, al estar muchos días, genera
lesión de los cartílagos traqueales).

• OXIGENOTERAPIA.
• LIBERACIÓN DE LA VÍA AÉREA.
• AEROSOLTERAPIA: Método de tto que permite administrar sustancias en forma
de aerosol por vía inhalatoria a través de mascarillas de nebulización o cámaras
de inhalación.
• HELIOX: Compuesto gaseoso respirable de Helio y O2. (He de 70 – 80% y O2 de
20 – 30%).
• VENTILACIÓN NO INVASIVA.

36
 • MEDICACIÓN PARENTAL: Inyecciones que atraviesan mucosas y piel.

Es la aplicación de un flujo de gas a presión positiva, continua y/o intermitente, generada

por un ventilador sobre vías aéreas superiores, con el fin de aumentar la ventilación
mecánica, sin un abordaje invasivo de la vía aérea.

OBJETIVOS:
1. SOPORTE TIPO I: Cuando nos preguntamos ¿ventilamos o no ventilamos?
2. SOPORTE TIPO II: Para patologías respiratorias crónicas.

MODOS:
CPAP Presión positiva continua de las vías respiratorias.
Proporciona una ligera presión en las vías aéreas para
mantenerlas abiertas.
Se genera un nivel de presión positiva mediante un flujo
continuo en la vía aérea, siendo espontánea la respiración del
paciente.
Es una modalidad de respiración espontánea que utiliza PEEP
para evitar el colapso alveolar, dejando al alveolo con poco
volumen. Se deja una presión supra-atmosférica (siempre
positiva) en todo el ciclo ventilatorio.
Se utiliza sobre todo en:
• Pacientes con apneas: Prematuros, bronquiolitis.
• Edema pulmonar cardiogénico.
PSV Presión de soporte.
Es una forma de ventilación asistida, en la que el paciente
dispara el ventilador respiración a respiración.
Lo dispara el paciente.
PSV + PEEP Presión de soporte + Presión positiva al final de la espiración.
La PEEP es una maniobra mecánica que aumenta la CRF y
previene el colapso de las vías respiratorias y de ese modo
reduce atelectasias.

37
 BILEVEL o BIPAP • IPAP: Presión inspiratoria positiva en la vía aérea.
(IPAP + EPAP)
• EPAP: Presión espiratoria positiva en la vía aérea.
Asistencia ventilatoria no invasiva que aplica dos niveles de
presión sobre la vía aérea; presión de inspiración y presión de
espiración.
La presión inspiratoria es programada durante la inspiración.
Pone en descanso a los músculos de la inspiración y aumenta el
vol. minuto.
Es baja presión cuando el paciente exhala y alta presión cuando
inhala. Permite la sincronización con la respiración espontánea
del paciente mediante un ‘’trigger’’ de flujo muy sensible, así
como la compensación de las fugas alrededor de la mascarilla.
Se utiliza en:
• EPOC.
• ICC: Insuficiencia cardíaca crónica.
• Apnea central.
• Trastornos del sistema respiratorio y neuromuscular.
• Obesos: + 110 kg.
ASISTIDA - Permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de
CONTROLADA
un valor prefijado de frecuencia respiratoria que asegura, en
caso de que éste no realice esfuerzos inspiratorios, la ventilación
del paciente.
ASISTIDA Se programa una proporción de ayuda al esfuerzo inspiratorio
PROPOCIONAL
del paciente; de esta manera el pcte recibe una presión de
soporte proporcional a sus necesidades en cada ciclo
respiratorio. Es la modalidad más moderna, recientemente
incorporada en adultos con buenos resultados.
Diferencia entre PSV + PEEP y BILEVEL: La diferencia entre ambos en realidad es
solamente cuantitativa ya que la PSV se marca desde la PEEP y la IPAP (bilevel) desde
cero.
La VMNI se propondría como una forma de disminuir el trabajo respiratorio y de mejorar
la ventilación alveolar sin necesidad de la intubación endotraqueal.

VENTAJAS:
1. Mayor respeto de la fisiología respiratoria.
2. Preservación de mecanismos de defensa.
3. Mayor confort del paciente.
4. Posibilidad de alimentación.
Algunas de las ventajas de la VMNI se relacionan con evitar la intubación y sus
complicaciones asociadas: Infecciones, lesión traqueal, incomodidad, ansiedad, etc.
• Fácil de aplicar y remover.
• Aplicación continua o intermitente.
• Disminución de necesidad de sedación.
• Mantiene eficacia de la tos.

38
RIESGOS:
• Malestar.
• Insuficiente oxigenación o ventilación en momentos (fugas, colaboración, alerta).
• Traumas nasales u oculares.
• Distensión gástrica: Se acumula aire en el estómago, por lo que se coloca sonda
nasogástrica.

DESVENTAJAS:
1. Corrección más lenta de los gases.
2. Falta de acceso a las vías aéreas.
3. Mayor dedicación para adaptar al paciente.
4. Distensión gástrica.
5. Fugas aéreas.
6. Lesiones cutáneas.
7. Irritación ocular.

FUNDAMENTOS:
Es una modalidad ventilatoria para pacientes con fallo respiratorio agudo.
PACIENTES RESTRICTIVOS: La presión positiva es una alternativa ya que:
• Recluta unidades alveolares.
• Aumenta la CRF reducida por la enfermedad.
• Disminuye el shunt intrapulmonar.
• Mejora la oxigenación.
PACIENTES OBSTRUCTIVOS: Existe una importante obstrucción al final de la espiración,
provocando autosteep (¿?) y fatiga muscular que lleva a claudicación de los músculos
respiratorios.

CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE PACIENTES: En primer lugar, se debe establecer la

necesidad de soporte ventilatorio atendiendo a parámetros clínicos y gasométricos, y
luego excluir aquellos en los que la VMNI está contraindicada o presentan alto riesgo de
fracaso.

39
¿CUÁNDO APLICAMOS VMNI?:
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
AGUDOS: ABSOLUTAS:
• IR post operatoria. • Necesidad de intubación
• Enfermedades neurovasculares y inmediata.
alteraciones de la pared torácica. • Inestabilidad hemodinámica.
• Atelectasias. • Necesidad de protección de la vía
• Pacientes no candidatos a aérea.
intubación endotraqueal (enf • Quemaduras faciales.
terminales). • Traumatismos craneales y/o
faciales.
CRÓNICOS:
• EPOC. RELATIVAS:
• Enfermedad pulmonar restrictiva • Secreciones muy abundantes.
crónica. • Ansiedad extrema.
• Apneas obstructivas del sueño. • Malformaciones faciales.

OTRAS:
• Coma.
• Convulsiones y sensorio muy
alterado.
• Hipoxemia refractaria (no responde
a tto) a altas concentraciones de
FiO2.
• Inestabilidad electrocardiográfica,
arritmias ventriculares o
isquemias.
• Cirugía digestiva.
• Exceso y mal manejo de
secreciones en vías respiratorias.
• Riesgo de aspiración.

Es de especial importancia para el éxito de la VMNI una detallada información al paciente

de la técnica en sí misma, de los dispositivos a emplear y de la necesidad de colaborar por
su parte.

CONSIDERACIONES BÁSICAS PREVIAS A LA VMNI:

MODOS Las modalidades limitadas por presión son las más adecuadas
VENTILATORIOS
para el tto de procesos agudos, ya que son más confortables para
los pacientes a comparación de los modos controlados por
volumen.
Entre ellas se encuentran:
1. CPAP: Se basa en la reducción del shunt intrapulmonar
sin afectar la ventilación intrapulmonar, mediante el
reclutamiento de unidades alveolares colapsadas,

40
 mejorando la capacidad residual pulmonar y la
distensibilidad del pulmón.
2. BINIVEL O BIPAP (presión de soporte + PEEP):
Controlado por presión y ciclado por flujo. El paciente
respira espontáneamente entre dos niveles de presión
preseleccionados; una presión inspiratoria o IPAP y una
espiratoria o EPAP, siendo la diferencia entre ambas, la
presión de soporte efectiva.
El ciclado de inspiración a espiración se produce al
alcanzarse un porcentaje del pico de flujo inspiratorio
(normalmente 25%).
Este modo puede mejorar la sincronía paciente –
ventilador, sobre todo cuando hay fugas.
3. PAV (ventilación asistida proporcional): El ventilador
genera volumen y presión en proporción al esfuerzo del
paciente, facilitando un patrón ventilatorio adecuado a
las demandas metabólicas.
SELECCIÓN DEL Se emplean, con mayor frecuencia, equipos portátiles, sobre todo
RESPIRADOR
en los últimos años.
MASCARILLAS Se aplica generalmente mediante mascarillas nasales o faciales
sujetas al pcte mediante arneses elásticos.
Es muy importante seleccionar la adecuada para cada paciente,
atendiendo a las características anatómicas faciales, así como el
grado de confort de cada una de ellas.
Las mascarillas nasales son más cómodas, producen menor
espacio muerto y menor reinhalación de CO2 que las faciales
(éstas, sin embargo, permiten presiones de ventilación más
elevadas con menores fugas, menor colaboración por parte del
paciente y permiten respirar por boca).
ACCESORIOS Durante la VMNI debe aportarse O2 suplementario para
mantener una saturación de O2 por encima del 90%. En la
mayoría de los dispositivos binivel, el O2 es suministrado
mediante una cánula conectada a una mascarilla o a la
tubuladura del respirador, y de esta manera es difícil alcanzar
FiO2 superiores a 45 – 50%.
Utilizar humidificadores puede mejorar la comodidad del
paciente y facilitar la expectoración. Suele recomendarse cuando
se utiliza VMNI más de 8 – 12 hs o en caso de secreciones
espesas.
PARÁMETROS Los pacientes en IRA suelen mostrar taquipnea y un patrón
VENTILATORIOS
respiratorio irregular y, en general, la ventilación con presión
positiva en modo controlado no es bien tolerada. Por esto, la
VMNI se aplica habitualmente en modo asistido o asistido-
controlado.

41
 En esta situación clínica (de IRA) el objetivo de fijar una FR
mínima es prevenir apneas y asegurar el ciclado del respirador
en presencia de fugas que pueden interferir en el trigger.
Objetivo: Intentar conseguir el reposo de los músculos
respiratorios y aliviar la disnea, evitando la incomodidad del
paciente.

MONITORIZACIÓN:
La monitorización, sobre todo al inicio, es imprescindible para el éxito de la VMNI y
crucial para el reconocimiento temprano de su fracaso, con vistas a no retrasar una
necesaria intubación traqueal.
Esta monitorización incluye:
• Evaluación clínica: Debe atender a:
- Confort y tolerancia de la interfase.
- Signos de aumento del trabajo respiratorio.
- Evaluación del estado de alerta y colaboración.
- Cantidad y movilización de secreciones.
- Situación hemodinámica y análisis de gases sanguíneos: La mejoría
gasométrica temprana puede ser buen indicador del éxito de la VMNI.
• Identificación de fugas: Imprescindible, por lo que debe reajustarse la interfase y
los parámetros ventilatorios para su minimización, tantas veces como sea
necesario.
• Seguimiento de la sincronía paciente/ventilador.
• Observación de posibles complicaciones.

EVALUACIÓN Se realiza regularmente con el fin de evaluar la respuesta al tto,

CLÍNICA
asegurar la comodidad del paciente y optimizar los parámetros
ventilatorios.
Valorar los siguientes datos clínicos:
• Movimientos de la pared torácica.
• Coordinación entre esfuerzo respiratorio y ventilador.
• Uso de musculatura accesoria.
• Presencia de fugas.
• FR y FC (uno de los signos de respuesta favorable es una
reducción de la FR en las primeras 1-2 hs).
• Confort del paciente.
• Estado mental.
CONTROLES Deben efectuarse en las primeras 1 o 2 hs de VMNI, intervalo
GASOMÉTRICOS
crucial para predecir el éxito o fracaso del tto, pudiendo
realizarse nuevos controles cada 4 – 6 hs.
Si no existe mejoría en la PaCO2 y el pH pasado este tiempo, la
VMNI debería suspenderse y valorarse la intubación y conexión
a ventilación invasiva.
Además, se registra de forma continua la SaO2 por
pulsioximetría durante al menos las primeras 24 hs,

42
 manteniéndose en torno al 90% mediante el aporte de O2
suplementario.

COMPLICACIONES:
• Eritema facial.
• Ulceraciones.
• Conjuntivitis.
• Distensión gástrica.
• Claustrofobia.
• Sequedad de mucosas.

DURACIÓN:
Se recomienda mantener durante el mayor tiempo posible, durante las primeras 24 hs o
hasta comprobar la mejoría del paciente, según la tolerancia,
Los factores más importantes que determinan el momento para suspender la VMNI están
representados por:
1. Mejoría clínica.
2. Estabilidad del pcte.

Es el proceso de suspensión abrupta o gradual

del soporte ventilatorio, cuando la causa de la
IR se encuentra en vías de resolución (próxima
a solucionarse). Se denomina destete o
weaning.
Para muchos pacientes, el reasumir la
ventilación espontánea es un acto simple, en
otros, induce a importantes cambios en
parámetros respiratorios y no respiratorios, y
se puede asociar a complicaciones e imposibilidad de lograr el objetivo. Estos últimos
pacientes requieren un retiro más gradual, en especial aquellos que se recuperan de un
episodio prolongado de IR o pctes con EPOC, IC severa o trastornos neurológicos
centrales.
El destete de la VM habitualmente implica dos aspectos separados, pero estrechamente
relacionados:
1. Discontinuación de la VM.
2. Remoción de la vía aérea artificial.
El primer problema médico es cómo determinar que el pcte es capaz de reasumir la
ventilación por sí mismo; varios estudios han demostrado que un método directo de
evaluar la capacidad de mantener la respiración espontánea es simplemente iniciar un
ensayo de ventilación espontánea. Una vez que el pcte sea capaz, un segundo aspecto a
evaluar es cuando retirar la vía aérea artificial; particularmente el tubo endotraqueal.
Esta decisión debe tomarse en base a:
• El estado mental del pcte.

43
 • Los mecanismos de protección de la vía aérea.
• Capacidad de toser.
• Características de las secreciones.
Si el pcte tiene un sensorio adecuado con mecanismos de protección de la vía aérea
intactos, y no tiene secreciones excesivas, es razonable proceder a la extubación.

CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTETE:

Como regla general, el retiro del respirador debe comenzarse tan pronto como las
condiciones del paciente hayan mejorado y hagan presumir que éste podrá reasumir su
respiración espontánea.
La IET y la VM se asocian con múltiples complicaciones, y cuanto más corto sea el período
de ventilación mecánica, mayor será la posibilidad de reducir la incidencia de
complicaciones. Los intentos apresurados de retiro, sin embargo, también pueden ser
contraproducentes.

➢ CRITERIOS:
1. Mejoría o resolución de la causa que originó el fallo respiratorio.
2. Paciente alerta y capaz de comunicarse; con Glasgow > 14 (estabilidad
hemodinámica y cardiovascular).
3. Temperatura < 38,5ºC. Ausencia de signos de sepsis.
4. Estado nutricional aceptable, NO iniciar en enfermos desnutridos.
5. Estabilidad psicológica: El delirio y sedación profunda excluyen de la
extubación, tampoco en enfermos privados del sueño.
6. Tos adecuada con la respiración.
7. FR < 35 RPM.
8. Dopamina < 5 ug/kg/min.
SI EL PACIENTE CUMPLE CON ESTOS CRITERIOS, PASA A PRUEBA CON
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA EN TUBO EN ‘’T’’.
‘’Previamente colocar al paciente semisentado y aspirarlo’’.

➢ NO DEBEN PRESENTAR LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:

1. FR > 35 RPM.
2. % saturación < 90%.
3. FC > 140 LPM.
4. PAS > 180 o < 90.
5. Ansiedad creciente, diaforesis o cambios en el estado mental.

SI LUEGO DE 2 HS DE RESPIRACIÓN CON TUBO EN ‘’T’’ NO APARECE NINGUNO

DE ESTOS PARÁMETROS, EL PCTE PUEDE SER EXTUBADO.

➢ CRITERIOS DE EXTUBACIÓN:
El tubo endotraqueal puede ser necesario para proteger la vía aérea o asegurar la
aspiración de secreciones, aún cuando la fuerza ventilatoria espontánea sea adecuada. Un
retiro satisfactorio del respirador no asegura que también la extubación vaya a ser
exitosa. Estas son dos fases distintas del proceso de liberación de la asistencia
ventilatoria.
Es muy importante establecer la capacidad del paciente para tolerar la extubación, ya que
la reintubación se asocia con un riesgo incrementado de neumonía nosocomial
(intrahosp).

44
El médico se debe basar en una evaluación clínica adecuada para establecer cuándo el
paciente reúne las siguientes condiciones:
1. El nivel de conciencia permite prever que el paciente mantendrá una vía
aérea permeable, podrá protegerse de la aspiración y participar de la
kinesioterapia respiratoria.
2. Permeabilidad adecuada de la vía aérea. El edema laríngeo post-
intubación puede producir fallo respiratorio, especialmente en pacientes
con reserva respiratoria límite.
3. Asegurar un adecuado reflejo deglutorio. El mismo puede estar alterado
por empleo de drogas sedantes, por un trastorno neurológico, o por la
presencia del tubo por sí. La competencia laríngea y el reflejo deglutorio
pueden estar alterados por varias horas luego de la extubación.
4. El paciente debe ser capaz de toser para expectorar las secreciones.
Cuando asegure estas condiciones precedentes, habitualmente la extubación
se puede realizar con éxito.

MÉTODOS DE RETIRO DE LA ARM:

ENSAYOS CON El método más simple de retiro de la ARM es la discontinuación
TUBO EN T
abrupta de la VM y volver a la respiración espontánea a través
de un sistema de tubo en ‘’T’’ suplementando O2. El mismo
puede ser exitoso en muchos pacientes, particularmente cuando
la asistencia ha sido de corta duración y no se prevén
inconvenientes mayores.
• En el primer intento de retiro de la asistencia
respiratoria, es suficiente con un período de observación
de 30 minutos. Si el ensayo es satisfactorio, el paciente es
extubado.
Si por el contrario, se comprueba una intolerancia, se
reasume la VM.
• Al día siguiente, se vuelve a intentar el retiro con la
misma técnica. En pacientes con retiro difícil, se puede
intentar la desconexión de manera más progresiva. Se
intercalan cortos períodos de ventilación espontánea con
tubo en T con periodos de reposo con ventilación
asistida/controlada o con presión de soporte.
• A medida que la tolerancia mejora, se prolongan los
períodos de ventilación espontánea. Cuando la tolerancia
alcanza un período de dos hs, se considera que el retiro se
ha completado y el paciente es extubado.
VENTILACIÓN Con esta técnica, el pcte respira de forma espontánea, mientras
MANDATORIA
INTERMITENTE que el respirador lo apoya con un número preestablecido por el
médico de ventilaciones controladas por volumen.
• Ventaja: Separación más gradual del ventilador que los
ensayos de tubo en T.
• El pcte no es retirado, por lo tanto, todas las alarmas y
monitores del ventilador siguen actuando.
• El número de respiraciones de apoyo se disminuye
progresivamente, y se espera que el pcte incremente

45
 progresivamente su contribución espontánea al vol
minuto.
• Cuando se tolera una frecuencia de IMV de 2 a 4 RPM sin
signos de dificultad respiratoria y sin deterioros del
intercambio gaseoso, el retiro se completa y se puede
extubar al paciente.
VENTILACIÓN Es una modalidad de asistencia respiratoria de la cual disponen
CON PRESIÓN DE
SOPORTE disponen todos los respiradores modernos. La PSV es un modo
espontáneo de VM asistida; cada respiración es iniciada y el vol
minuto es determinado por el estímulo respiratorio del paciente.
Al ser un modo ciclado por flujo, el paciente conserva un
significativo control sobre la profundidad y duración de la fase
inspiratoria. Cada uno de los esfuerzos inspiratorios del pcte es
asistido por un nivel preestablecido de presión generado por el
ventilador.
Cuando el pcte no muestra signos de intolerancia a valores de
presión de soporte de 8 a 10 cm H2O (nivel necesario para
compensar la impedancia del circuito y del tubo endotraqueal), se
considera que el retiro se completó y puede realizarse la
extubación.
VENTILACIÓN NO Existen tres formas:
INVASIVA
1. VMNI FACILITATIVA: Anticipa la extubación, en pacientes
que habitualmente no cumplen con los criterios estándar
de extubación y se supone que no superarán un test de
destete.
2. VMNI PROFILÁCTICA: Se emplea en pacientes en alto
riesgo de reintubación luego del retiro (> 65 años,
disfunción respiratoria o cardíaca de base o hipercapnia
durante el test de retiro).
3. VMNI DE RESCATE: En pacientes que presentan IR luego
de la extubación.
En caso de utilizar VMNI luego del retiro de la asistencia
respiratoria, el paciente debe ser reevaluado en forma
permanente durante las primeras horas.
• Si el esfuerzo respiratorio es normal y el paciente parece
confortable, se debe continuar con la técnica tanto como
sea necesario.
• Si la FR es elevada o el pcte presenta ansiedad o
moderada dificultad respiratoria, se deberá proceder a la
reintubación inmediata.
• Debido a que la demora en la reintubación se ha asociado
con un aumento de la mortalidad, es esencial determinar
rápidamente cuando la VMNI es inadecuada y proceder a
la reintubación.

46
 EMPLEO DE La inteligencia artificial podría utilizarse en el futuro para
TÉCNICAS DE
INTELIGENCIA orientar cuándo utilizar ventilación mecánica y la probabilidad de
ARTIFICIAL complicaciones en la ventilación de los pacientes.
Es muy prometedora para orientar el tratamiento de varias
enfermedades. Su capacidad para analizar grandes cantidades de
datos podría ayudar a los médicos en su toma de decisiones,
calculando probabilidades complejas que requieren mucho
tiempo y experiencia.
La ventilación mecánica, en particular, se considera un área en la
que la IA podría ayudar, ya que los pacientes sometidos a
ventilación mecánica pueden variar enormemente, y la IA podría
ayudar a personalizar los enfoques a las características de un
individuo. También puede utilizarse para alertar al médico el
momento oportuno para su retiro o su indicación.

PROTOCOLO DE RETIRO DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA:

La fisiopatología de la falla respiratoria luego de la extubación incluye:

• Obstrucción de la vía aérea superior.
• Tos inadecuada.
• Secreciones excesivas.
• Encefalopatía.

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 • Disfunción cardíaca.
Los factores de riesgo identificados incluyen:
• Deterioro neurológico.
• Edad avanzada.
• Severidad de la enfermedad.
• Falla cardíaca.
• Larga duración de la ventilación antes de la extubación.
• Anemia.
• Uso de sedación continua.

Es el uso de O2 con fines terapéuticos.

AIRE ATMOSFÉRICO OXÍGENO
Mezcla de gases incolora, inodora y Es un gas incoloro, inodoro, transparente
natural que consiste en: e insípido, que existe como O2 molecular
• 78,1% de nitrógeno. libre y como componente de una gran
• 20,95% de oxígeno. cantidad de compuestos qcos.
• 1% de gases ‘’raros’’,
principalmente argón, helio, etc.
• 0,04% CO2.

HIPOXIA / HIPOXEMIA:
• HIPOXIA: Es la disminución de la disponibilidad de O2 en los tejidos. Puede
existir hipoxia sin que exista hipoxemia.
• HIPOXEMIA: Es la disminución de la presión arterial de O2 (PaO2 < 50 mmHg) y
de la saturación de Hb en sangre arterial (< 93%).

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OBJETIVOS CLÍNICOS:
El objetivo general es, justamente, mantener una oxigenación adecuada en los tejidos,
minimizando el trabajo cardiopulmonar.
• CORREGIR HIPOXEMIA AGUDA.
• DISMINUIR SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA A HIPOXEMIA CRÓNICA.
• DISMINUIR LA CARGA DE TRABAJO QUE LA HIPOXEMIA LE IMPONE AL
SISTEMA CARDIOPULMONAR.

¿CÓMO EVALUAR LA NECESIDAD DE O2?:

Las tres formas básicas son:
1. LABORATORIO (identifican la existencia de hipoxemia).
2. CONDICIÓN CLÍNICA ESPECÍFICA.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS; taquipnea, taquicardia, cianosis, aspecto gral.

SISTEMAS DE SUMINISTRO:

1. SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Aquellos que proporcionan O2 directamente a la vía aérea a un flujo de 8 L / min o
menos.

CÁNULA NASAL
Consta de dos extremos:
• Uno que contiene dos tubos introducidos en las
fosas nasales del paciente (1 cm de diámetro
aprox), el resto de la línea se pasa alrededor de
los pabellones auriculares y se fija por debajo del
mentón.
• Otro que va conectado a una fuente de O2. Éste
extremo, se conecta a un flujómetro o
caudalímetro (aparato que da la cantidad de
L/min de O2 que se le administra al pcte). Lo
ideal es que haya un vaso humidificador
conectado al flujómetro, y a éste le conectamos la cánula.
Este vaso humidificador tiene en su interior agua estéril; el O2 baja y se mezcla
con el agua formando burbujas, y luego sube como un gas humidificado, ya no es
O2 seco, por lo tanto, evita lesiones.

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 ➢ Características:
- Es de aplicación sencilla, muy utilizada y aceptada por parte del paciente.
- Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2.
- Tiene bajo costo económico.
- No contiene látex.
➢ Indicaciones:
- Pacientes con necesidades de O2 a bajas concentraciones.
- Enfermedades agudas o crónicas con hipoxemia y dificultad respiratoria leve.
- Oxigenoterapia a largo plazo; domiciliaria.
- Recuperación post anestésica.
➢ Inconvenientes:
- No es posible determinar la FiO2 exacta.
- Su eficacia disminuye en respiraciones bucales o durante el sueño.
- Se desaconseja su utilización en flujos mayores a 4 L / min debido a que el
flujo rápido de O2 ocasiona resequedad, epistaxis e irritación de las fosas
nasales.
➢ Flujo y FiO2:

MÁSCARA SIMPLE
Son mascarillas de plástico que van ajustadas a la cara
con la ayuda de bandas elásticas que pueden ir por
encima de los pabellones auriculares, o bien, por debajo
para evitar laceraciones.
➢ Características:
- Abarca nariz, boca y mentón del paciente.
- Sencilla y ligera.
- No contiene látex.
- Administran concentraciones medianas de
O2 (FiO2 40 – 60%)
➢ Indicaciones:
- Enfermedades agudas o crónicas con hipoxemia o dificultad respiratoria leve a
moderada.

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 - Durante transporte de urgencia leve.
- No deben utilizarse con flujos menores a 5 L / min para evitar reinhalación de
CO2.
➢ Inconvenientes:
- Poco confortable y gralmente mal tolerada.
- Dificultad para la comunicación oral.
- Dificultad para la expectoración.
- Durante la alimentación debe sustituirse por gafas nasales.
- No es posible determinar la FiO2 exacta.
- Incómoda en quemaduras o traumas faciales.
➢ Flujo y FiO2:

MÁSCARA CON RESERVORIO

Son máscaras de material plástico transparente, poseen orificios laterales que permiten la
salida de volumen del aire espirado a través de válvulas unidireccionales.
Se utilizan en pacientes que requieran altas concentraciones de O2.
Utilizadas en pacientes críticos e inestables, con IRA hipoxémica, pero NO hipercápnica.
Suelen preceder a la intubación.
➢ Características:
- Dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones de O2.
- Material plástico transparente.
- Abarca nariz, boca y mentón del paciente.
- Permite flujo de hasta 15 L / min.
- Teóricamente concentraciones de O2 hasta el 100%.
- No contiene látex.
➢ Indicaciones:
- Pacientes con necesidades de O2 a altas concentraciones, como IR grave o por
intoxicación por CO.
- Enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia y dificultad
respiratoria moderada.
- Administración de gases anestésicos.

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 - Tras la retirada de VM.
- CONTRAINDICADA en hipercapnia.
➢ Inconvenientes:
- Poco confortable y gralmente mal tolerada.
- Dificulta la comunicación oral.
- No es posible determinar la FiO2 exacta.
- Dificulta la expectoración.
- Reinhalación de CO2 en flujos menores a 5 L / min.
- Riesgo de aspiración de vómito.
➢ Flujo y FiO2:
Depende del tipo; de no reinhalación y de reinhalación parcial.

➢ Funcionamiento:
Las máscaras de reinhalación parcial están cada vez mas en desuso, al contrario
de las de no reinhalación.
En condiciones ideales, el pcte NO respira el aire ambiente, tiene un buen ajuste
facial para llegar a concentraciones cercanas al 100%.
1. El O2 ingresa por la manguera hacia la bolsa, formando un gran reservorio de
O2.
2. Cuando el paciente inspira, el O2 pasa desde la funda hacia el interior de la
mascarilla.
3. Cuando el paciente espira, se vuelve a cerrar la válvula, el O2 vuelve a pasar
de la manguera a la bolsa, y el CO2 eliminado por el pcte sale a través de las 2
válvulas unidireccionales que se abren solo en la espiración.
4. ¿Qué ocurre con el aire ambiente? Si existe un buen sellado, no ingresa, por lo
tanto, el pcte solo recibe altas concentraciones de O2 sin ser mezclado con aire
ambiente.

1 2 3

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2. SISTEMAS DE ALTO FLUJO
MÁSCARILLA TIPO VENTURI
De estas máscaras, existen dos tipos:
1. Las que contienen válvulas de concentración de O2 regulable (foto 1).
2. Las válvulas Venturi individuales; tienen varios colores, y según el color dan
una FiO2 distinta (foto 2).

➢ Características:
- Es el sistema más representativo de los dispositivos de alto flujo.
- Cubre la total demanda respiratoria del paciente, por lo que suministra una
cantidad de FiO2 exacta independiente al patrón ventilatorio del paciente.
- Su efecto se basa en el principio de Bernoulli; cuando el flujo de O2 pasa por
un orificio estrecho aumenta su velocidad arrastrando a través de presión
negativa, aire ambiente que se mezcla con O2. De esta forma se logra una
concentración de FiO2 estable.
Por lo tanto, la FiO2 administrada dependerá de las variables del flujo y
apertura de la válvula.
- Contiene orificios laterales que posibilitan la salida del aire exhalado al
exterior.
- La máscara es de plástico sencillo, con una almohadilla que facilita la
adaptación anatómica y mayor comodidad.
- Abarca nariz, boca y mentón.
- No contiene látex.
➢ Indicaciones:
- Hipoxemia moderada con requerimientos altos y estables de O2.
- Retención de CO2.
- Pacientes donde deba asegurarse el aumento de la PaO2, al mismo tiempo que
se conserva la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.
➢ Inconvenientes:
- Poco confortable y mal tolerada.
- Dificulta la comunicación oral.
- Dificulta la expectoración.

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 ➢ Flujo y FiO2:
MÁSCARAS • AZUL: 24% a 2 L / min.
INDIVIDUALES;
COLORES • BLANCO: 28% a 4 L / min.
• NARANJA: 31% a 6 L / min.
• AMARILLO: 35% a 8 L / min.
• ROJO: 40% a 10 L / min.
• ROSADO: 50% a 15 L / min.
• VERDE: 60% a 15 L / min.
VÁLVULAS DE Es mucho más sencilla; prácticamente podemos guiarnos
CONCENTRACIÓN
REGULABLE dependiendo del FiO2 que queramos generar en el paciente, y
nos da los L / min.
Por ejemplo: Si queremos generar una FiO2 del 28% se coloca a
4 L / min (ya lo indica la válvula).

BOLSA – VÁLVULA – REANIMACIÓN BVM (SISTEMA CERRADO)

Consta de una bolsa autoinflable (bolsa de reanimación) que se une a una válvula
unidireccional y luego a la máscara facial que se adapta a los tejidos blandos de la cara.
El extremo opuesto de la bolsa está unido a una fuente de O2 (100%) y gralmente a una
bolsa de reservorio; justamente para que la FiO2 sea del 100%, sin la bolsa y la fuente de
O2 sería solo del 21%.
La máscara se mantiene apretada
manualmente contra la cara, y al apretar la
bolsa se ventila al pcte por nariz y boca, al
menos que esté contraindicado.
➢ Indicaciones:
- Ventilación de emergencia para la apnea, IR o paro respiratorio.
- Pre ventilación y/u oxigenación o provisional durante los esfuerzos para
lograr y mantener vías aéreas artificiales definitivas (por ej intubación
endotraqueal).
➢ Contraindicaciones:
- No hay contraindicación médica, sin embargo, puede existir contraindicación
legal; orden de no reanimar.
➢ Inconvenientes:
- Si se utiliza por periodos prolongados o incorrectamente, se puede introducir
aire en el estómago. Si esto ocurre se observa distensión gástrica, donde debe
insertarse una sonda nasogástrica para evacuar el aire acumulado en el
estómago.

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 CASCO CEFÁLICO (SISTEMA CERRADO)
Elemento de acrílico transparente, abierto en sus extremos, se coloca rodeando la cabeza
del recién nacido, con el fin de concentrar la mezcla
inspirada.
Se utiliza en neonatos con alteraciones en la
oxigenación.
➢ Ventajas:
- Permite un monitoreo constante de la
FiO2.
- Fluidifica las secreciones.
➢ Desventajas:
- Limita la movilidad.
- Dificulta el examen físico.
- Anula la posibilidad de alimentación por succión.
- Interfiere en el vínculo con la madre.
➢ Flujo y FiO2:
Garantiza un flujo entre 5 – 8 L / min con una FiO2 del 24 – 100%.

TIENDA FACIAL (SISTEMA ABIERTO)

Es un sistema de alto flujo cuando se le acopla un sistema de
nebulización de Venturi.
• Se indica en pctes que no toleran mascarillas faciales o
cuando haya tx facial.
• Muchas veces genera gran sensación de calor y
confinamiento.

TUBO EN ‘’T’’ (SISTEMA ABIERTO)

Se utiliza en pacientes con traqueostomía o TET, da un flujo
continuo de gas.
El tubo en “T” permite mantener un adecuado calibre en la vía
aérea. Puede actuar como soporte de la pared traqueal en el
tratamiento de la estenosis
Se necesita un flujo de 3 a 5 lts para lavar el CO2 producido por el
paciente. Se ajusta desde 5 a 15 lts, utilizando 8 lts normalmente.

Es una técnica realizada para eliminar mucosidades que impiden la entrada de aire hacia
los pulmones.
¿Cuándo se realiza?
• Cuando haya secreciones visibles.
• Cuando se detecten sonidos respiratorios que nos indiquen su existencia.

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OBJETIVOS:
• Eliminar secreciones que puedan obstruir.
• Favorecer la ventilación.
• Favorecer intercambio gaseoso.
• Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
• Prevenir infecciones.

TIPOS DE ASPIRACIÓN:
➢ OROFARÍNGEA Y NASOFARÍNGEA: Aspiración de boca, nariz y faringe.
Primero se aspira nariz y luego boca, debido a que la flora intestinal/bucal es
mucho más agresiva que la respiratoria y se podría producir una contaminación
cruzada.
➢ ASPIRACIÓN TRAQUEAL POR TET O CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA: A
través de una vía aérea artificial. Puede ser abierta o cerrada.
- Abierta: Se precisa desconectar el circuito del respirador. Se utilizan sondas
de aspiración de un solo uso.
- Cerrada: Aspiración de secreciones en pctes sometidos a ventilación
mecánica, no se precisa desconectar el circuito del respirador.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA NECESIDAD DE ASPIRACIÓN:

• Se auscultan secreciones o hay disminución de la entrada de aire.
• Hay secreciones visibles en el TET.
• Alteraciones del patrón respiratorio o cambios en la expansión del tórax.
• Parámetros respiratorios y clínicos:
- Modificaciones de la saturación de O2.
- Bradicardia.
- Agitación.
- Cianosis.
- Aumento del CO2 y disminución del pH.

RECOMENDACIONES:
• ¿Qué observar durante la maniobra?
- Signos de hipoxia.
- Hemorragia.
- Broncoespasmo.
- Arritmias.
- Dificultad en la progresión de la sonda: Tapones de moco, mala posición del
tubo o cánula, mordimiento.
- Reflejo vasovagal; síncope.
• No forzar la sonda si se encuentra una obstrucción.
• No se recomienda la rotación (algunos sí) ni la succión intermitente al aspirar,
para evitar lesiones de la mucosa.
• Limpiar el frasco contenedor de la bolsa de aspiración entre pacientes. También
cuando haya suciedad visible y semanalmente en el mismo paciente.
• Los fluidos de succión deben desecharse al menos cada 24 hs.

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EQUIPOS Y MATERIALES:

TÉCNICA DE ASPIRACIÓN:

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El objetivo que tienen en común este conjunto de técnicas se relaciona con favorecer el
aclaramiento mucociliar y movilizar las secreciones bronquiales.
En la aplicación de las técnicas, es importante tener en cuenta el nivel de cooperación del
paciente, el manejo que tenga el kinesiólogo al momento de aplicarla y el objetivo que se
busque cumplir.
Dentro de los objetivos generales encontramos:
• Mejorar la ventilación pulmonar global y/o regional.
• Mejorar la distensibilidad tóraco-pulmonar.
• Reducir la resistencia de la vía aérea.
• Reducir el trabajo ventilatorio.
• Optimizar la higiene bronquial.
• Mejorar la oxigenación.

AUSCULTACIÓN:
Permite establecer la indicación de una técnica, guiando su aplicación y evaluar los
resultados obtenidos.
Dentro de los ruidos respiratorios encontramos:
➢ RUIDOS DE BAJA FRECUENCIA: Ubicados en las vías respiratorias proximales; se
escuchan en la boca y se perciben con la mano.
Se producen por el paso del aire a través de las secreciones bronquiales y tienen
un sonido burbujeante.
¿Cómo se movilizan? Con maniobras espiratorias forzadas:
- TEF.
- TP.
- TD.
➢ CRUJIDOS DE FRECUENCIA MEDIA RELATIVA: No pueden apreciarse con la
mano. Son secreciones de vía respiratoria media; pueden escucharse en la boca al
final de una espiración lenta.
La auscultación infralateral permite detectarlos.
Las maniobras para utilizar son:
- ELTGOL.
- ELPR.
- DA.
➢ CRUJIDOS DE ALTA FRECUENCIA: Son percibidos con menor frecuencia en niños
pequeños que en el niño menor.
• Exigen gran atención al final de la fase inspiratoria.
• Están ubicados en territorios pulmonares periféricos; neumonías y
atelectasias.
• Auscultarlos en el adulto indica fibrosis quística.
• Auscultación en posición infralateral.
• ¿Qué maniobra se utiliza? En este caso son los EDIC.

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TÉCNICAS:
TÉCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS (TEL)
Surgen como respuesta al movimiento anti gravitatorio de las secreciones bronquiales.
ESPIRACIÓN ELP.
LENTA
PROLONGADA Es una técnica pasiva (debido a la edad y la incapacidad del
pequeño para cooperar) de ayuda espiratoria aplicada al bebé,
obtenida a través de una presión manual tóracoabdominal lenta:
1. Inicia al final de una espiración espontánea.
2. Continúa hasta el volumen residual.
• Objetivo: Obtener un volumen espiratorio mayor que el
de una espiración normal, prolongándola y
completándola. Además, busca mejorar la desinsuflación
pulmonar (gracias a un tiempo espiratorio prolongado).
• Efecto: Se busca la depuración (eliminación del moco) en
la periferia broncopulmonar obtenida por espiraciones
lentas.
• Sitio de acción: 5ta o 6ta generación bronquial
(bronquiolos terminales aprox) y puede tener acción
ocasional en la periferia, dirigiéndose hacia las
generaciones bronquiales más proximales.
• Indicaciones: Acúmulo de secreciones y en bebés de 2
hasta los 8 – 10 años.
• Contraindicaciones:
- Reflujo gastroesofágico: Aumenta la PCO2 y
disminuye la PO2.
- Modificaciones hemodinámicas.
- Malformaciones cardíacas.
- Afecciones neurológicas centrales.
- Tumores abdominales.
• Maniobra: Paciente en posición ‘’Fowler’’ (dec dorsal)
sobre una posición rígida, donde el kine ejerce una
presión manual conjunta en el abdomen y tórax, al final
del tiempo espiratorio espontáneo y continúa hasta el vol
residual.
La presión ejercida es lenta y en dirección craneal, y la
presión abdominal en dirección opuesta a la torácica.
Se puede acompañar de vibraciones.

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 ESPIRACIÓN ELTGOL.
LENTA TOTAL
CON GLOTIS Técnica pasiva o activa-asistida que se realiza a partir de la CRF
ABIERTA EN y continúa hasta el vol residual.
INFRALATERAL Al realizar esta técnica lentamente, se evita el colapso
consiguiendo un mayor desplazamiento del diafragma
infralateral hacia proximal.
• Posición: Situar la región que se desea permeabilizar en
el lado del plano de apoyo (infralateral). Esto se da ya
que genera mayor desinsuflación.
• Efecto: El estrechamiento de la luz bronquial del pulmón
infralateral, junto con el aumento de su ventilación
debido a la posición adoptada, permite mayor fricción del
aire sobre el mucus y, por lo tanto, se favorece el
desplazamiento de las secreciones hacia las vías aéreas
centrales.
• Sitio de acción: Árbol bronquial medio y distal.
Cuando el pcte es colocado con el pulmón a tratar
infralateral, el pulmón a tratar es preferentemente
ventilado debido a que el hemidiafragma, al final de la
espiración, queda con un radio de curvatura que
aumenta la contractilidad en la inspiración siguiente,
creando una presión pleural negativa lo cual hace que
aumente la ventilación (relación longitud-fuerza
logrando contracción más eficaz).
• Indicaciones: Pacientes mayores de 8-10 años y pctes
con hipersecreción, sobre todo de la zona media
(independientemente de su causa). Se lleva a cabo, sobre
todo, en pctes crónicos.
• Contraindicaciones:
- Abscesos.
- Afecciones pulmonares unilaterales ventilatoria
perfusional.
- Paquipleuritis.
• Maniobra: Kine ubicado detrás del pcte, y éste en
decúbito lateral y ubicado lo más cercano al borde de la
camilla, con pulmón a tratar en infralateral.
- El MMII infralateral debe estar en semiflexión de
cadera y rodilla para relajar abdomen y dar
estabilidad a la posición del paciente.
- El MMSS infralateral debe permanecer en ligera
flexión de hombro, sin sobrepasar 90º.
- Se coloca una mano en la parrilla costal superior, a la
altura de los arcos costales anteriores 4 y 5, ubicando
la otra mano bajo el reborde costal del hemitórax
apoyado, ejerciendo una presión abdominal
infralateral.

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 - Se le solicita al pcte que realice una espiración
prolongada con la glotis abierta (‘’a’’ silenciosa) después
de una respiración tranquila hasta alcanzar el vol
residual.
Durante la espiración, el kine debe realizar 2 acciones
en forma simultánea que favorezcan la mayor
desinsuflación del pulmón infralateral:
1. La toma craneal facilita el movimiento de cierre
de la parrilla costal supralateral.
2. La toma caudal genera una presión a nivel de la
región infra umbilical mediante un mov de
supinación del antebrazo y la fijación de la mano
en pivote.
La inspiración posterior del pcte debe ser lenta y a
bajo flujo, garantizando el trabajo continuado en la
zona de volumen de reserva espiratorio.

Durante la espiración, se comprime la parrilla costal superior, y

con la otra mano se genera un pivote abdominal, llevando las
vísceras hacia la caja torácica.
DRENAJE DA.
AUTÓGENO
Es una técnica de limpieza bronquial, utiliza inspiraciones y
espiraciones lentas controladas en posición sedente.
El paciente ajusta la profundidad y la FR.
Es una técnica activa: El pcte debe tener un nivel de desarrollo
cognitivo que le permita entender las instrucciones y colaborar.
• Posición: Sentado o recostado, una mano en el tórax y
otra en el abdomen, o ambas manos apoyadas en la parte
derecha e izq del tórax, buscando percibir la presencia de
secreciones. Verificar que la vía aérea superior esté
permeable.
• Objetivo: Obtener mejores flujos bronquiales y la
movilización de secreciones ubicadas en los bronquios
medios para llevarlas hasta las vías proximales; esto es
posible gracias al aumento de la velocidad del flujo aéreo
espiratorio, previniendo el colapso de la vía aérea y la tos
excesiva.
• Indicaciones:
• Enfermedades crónicas: FQ.
• Limpieza bronquial diaria.

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• Pacientes broncorreactivos: Utilizamos técnicas lentas ya
que NO convienen técnicas forzadas.
• Luego de un entrenamiento suficiente, a partir de los 5
años.
• Contraindicaciones: Más que contraindicaciones son
limitaciones; debe existir un control de una ejecución
correcta, el paciente debe cooperar y la duración es de
30-45 min.
• Efecto: Esta técnica actúa por la interacción entre el flujo
aéreo y las secreciones adheridas en las paredes a
distintos niveles de la vía aérea. Para crear una fuerza
suficiente que permita drenar las secreciones, se deben
modular flujos inspiratorios y espiratorios; tener en
cuenta que el flujo aéreo no debe ser demasiado alto para
evitar flujos turbulentos.
La técnica comienza con respiraciones a VC para
movilizar las secreciones ubicadas en bronquios medios,
evolucionamos progresivamente hasta el VRI para
evacuar secreciones localizadas en el árbol bronquial.
• Maniobra: Consta de tres fases:
1. PRIMERA FASE: Destinada a desprender las
secreciones. Realizar 2-3 inspiraciones y
espiraciones lentas movilizando pequeños volúmenes
desde CRF, para luego realizar una espiración lenta
hasta el volumen residual. Una vez llegado a ese nivel
se efectúan de 3 a 5 inspiraciones y espiraciones
tranquilas, con patrón diafragmático, teniendo como
objetivo desprender las secreciones en la periferia.
2. SEGUNDA FASE: Destinada a la recolección de
secreciones. Se debe aumentar de manera gradual el
vol inspiratorio y espiratorio, logrando una capacidad
pulmonar paulatinamente mayor, manteniendo
siempre los
flujos
lentos. Con
esto
logramos
acumular
las
secreciones
a nivel de las vías aéreas centrales.
3. TERCERA FASE: Destinada a la evacuación. Se
realizan de 3 a 4 inspiraciones hasta la CPT para,
finalmente, concluir con una espiración forzada con
la glotis abierta y/o una tos voluntaria.

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 BOMBEO BTR.
TRAQUEAL
RESPIRATORIO Es una maniobra que arrastra las secreciones realizadas por
medio de una presión deslizada del pulgar a lo largo de la
tráquea extra torácica.
• Posición: Decúbito dorsal declive con el cuello en
hiperextensión.
• Indicaciones:
- Acúmulo de secreciones.
- Enfermos neuromusculares: Reflejo de la tos abolido
o disminuido.
- Niños menores de 2 años: Debido a la posición
elevada de la laringe.
• Maniobra: Inicia con ELP; las secreciones migran desde
vías respiratorias medias a las proximales.
Una mano se ubica en el abdomen, la cual ejerce presión
hasta llegar al VRE, mientras que la otra mano, con la
yema del pulgar, va ejerciendo una ligera presión a lo
largo de la tráquea.
Los demás dedos se ubican sobre la nuca, elevándola un
poco para obtener la hiperextensión. Se aplica una vez
durante el tiempo espiratorio.

TÉCNICAS ESPIRATORIAS FORZADAS (TEF)

Son complementarias de las TEL, ya que ambas buscan completar el drenaje de
secreciones del árbol bronquial.
Su objetivo es drenar las secreciones bronquiales que provienen de vías aéreas medias y
proximales, facilitando su expulsión.
Al realizar una espiración forzada se produce un punto de igual presión en la vía aérea, la
cual sufre una compresión dinámica en dirección proximal que crea un aumento del flujo
espiratorio local, favoreciendo el desplazamiento de las secreciones bronquiales hacia la
boca. Tmb reduce la viscosidad de las secreciones.
TÉCNICA DE TEF.
ESPIRACIÓN
FORZADA Son espiraciones forzadas realizadas a alto, medio o bajo vol
pulmonar, obtenido en el niño mayor gracias a una contracción
enérgica de los músculos espiratorios.
En caso de ser un niño pequeño, se realiza una presión manual
toraco abdominal.

63
 • Contraindicaciones:
- Fatiga.
- Aumento del tono de la musculatura lisa bronquial.
- Hipoxemia.
- Atelectasias.
- Colapso bronquial.
Las secreciones pueden tardar varias horas o incluso días en
migrar de las pequeñas vías respiratorias hacia las proximales.
Situada probablemente entre en las 3-4 primeras generaciones.
TOS TP.
PROVOCADA
Es una tos refleja inducida por la estimulación de los receptores
mecánicos que se sitúan en la pared de la tráquea extratorácica.
• Indicaciones: En casos donde se determina la
acumulación de secreciones proximales, en bebés y niños
pequeños que no responde a una tos voluntaria.
Se recomienda realizarla luego de 3 hs de la comida.
• Contraindicaciones:
- Riesgo de sofocación.
- Reflejo de vómito.
- Afecciones laríngeas: Como estrechamientos.
• Maniobras: Pcte en decúbito dorsal (o ventral,
dependiendo la decisión de la madre o quien esté), puede
realizarse al final de la inspiración o al comienzo de la
espiración.
Se debe realizar una breve presión sobre el conducto
traqueal (a nivel de la escotadura esternal aprox).

TOS DIRIGIDA TD.

Es un mecanismo de defensa para expulsar del árbol
traqueobronquial proximal el exceso de moco, partículas
inhaladas y todo material indeseable.
• Indicaciones: Acúmulo de secreciones, donde se
auscultan crujidos de baja frecuencia. Tmb en vías
proximales, es decir, tráquea superior.
Comúnmente se utiliza luego de la ELP; básicamente se
le pide al paciente que tosa.
Es decir, es una tos de carácter voluntario y en su
mecanismo incluye el cierre glótico.

Básicamente, lo que buscan, es la depuración de las vías aéreas proximales.

64
 Puede ser de dos tipos:
1. LAS QUE INCLUYEN CIERRE GLÓTICO EN SU MECANISMO:
- Tos provocada en niños pequeños incapaces de cooperar.
- Tos dirigida en el niño mayor.
2. LAS QUE NO INCLUYEN CIERRE GLÓTICO EN SU MECANISMO:
- Técnica de espiración forzada activa y pasiva.

Funciones de las fosas nasales:

1. Filtración.
2. Humidificación.
3. Calentamiento.

TÉCNICAS INSPIRATORIAS LENTAS PARA LA DEPURACIÓN DE LAS

VÍAS RESPIRATORIAS PERIFÉRICAS
• Modo de acción: Mecánicamente, consiste en el estiramiento del parénquima
pulmonar.
Favorecen la insuflación y depuración pulmonar profunda, lugar de elastancia.
• Objetivo: Luchar contra el síndrome restrictivo, consecuencia de un colapso
pulmonar como en el caso de la atelectasia o de la ocupación del pulmón
periférico por infecciones; neumonías.
ESPIROMETRÍA Consiste en inspiraciones lentas y profundas ejecutadas con el
INCENTIVADA
fin de prevenir o de tratar el síndrome restrictivo, que se
presenta bajo la forma más frecuente de complicaciones
respiratorias, especialmente luego de cx abdominal o torácica.
• Objetivo: Recuperación del sdme restrictivo
postoperatorio, consecuencia de la atelectasia.
• Principio terapéutico: Basado en el aumento de la
presión transpulmonar (presión ejercida hacia fuera del
alvéolo durante todo el ciclo respiratorio; fuerza de
distensión del pulmón) con el fin de obtener la
inspiración del mayor volumen posible.
La hiperinsuflación obtenida tiene que asegurar la
reapertura bronquial y permitir el reclutamiento de
unidades alveolares colapsadas y atelectásicas.
Al repetir el ejercicio de forma regular, se puede
mantener la apertura bronquial y prevenir las
atelectasias.
• Período postoperatorio: Se puede asociar a anomalías
clínicas importantes de la función respiratoria; la más
frecuente es la atelectasia, responsable de
complicaciones secundarias como:
- Estasis bronquial.
- Secuestro de aire y de secreciones.
- Infección broncopulmonar.

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 Estas complicaciones postoperatorias afectan a varias
funciones respiratorias:
- Vol y capacidades están reducidos y existe
taquipnea.
- El paciente adopta una respiración superficial
(hipopnea).
- Compliancia pulmonar disminuida.
- Alteración de intercambios gaseosos como
consecuencia de un problema en la relación V/Q.
A su vez, estas complicaciones son de varios tipos, y por
orden de incidencia son:
1. Atelectasia; constituye la primera etapa o de
neumopatía.
2. La hipoventilación afecta al aclaramiento mucociliar
(que elimina bacterias mediante el movimiento de
los cilios) y la estasis de secreciones; lleva a
infecciones.
3. Hipoxemia con o sin hipercapnia arterial es una
posible consecuencia.
EJERCICIOS DE EDIC.
DÉBITO
INSPIRATORIO Consiste en una maniobra inspiratoria lenta y profunda en dec
CONTROLADO lateral supralateral (pulmón sano sobre el lado de la camilla y
el afectado por encima).
• Indicaciones:
- En casos donde mediante la auscultación se halle
disminución de los ruidos normales, caso de
neumonías, donde se auscultarían sonidos de alta
frecuencia.
- Atelectasias localizadas.
- Niños de 3 a 4 años que cooperen, en estadios
agudos de la enfermedad, ya que como la vía
respiratoria aún se está desarrollando y tiene
menor diámetro, son más propensos a
taponamientos y consecuentemente a la atelectasia.
- Atelectasias de lóbulos medios: Es un trastorno
prolongado durante más de 2 meses, pudiendo
producir una retracción y lesiones anatómicas
irreversibles en descubrimientos tardíos.
• Contraindicaciones:
- Dolor debido a una infección pleural.
- Hiperreactividad bronquial (asma y EPOC no
realizar).
- Postoperatorio de neumonectomía.
• Maniobra: Se puede realizar dependiendo el segmento:

66
 - POSTEROBASAL: Pcte en dec supralateral,
ligeramente girado hacia delante con la pelvis
perpendicular.

- ANTEROBASALES: Cuerpo girado hacia atrás para

obtener un mayor diámetro torácico transversal al
final de la inspiración.

DESOBSTRUCCIÓN Se trata de una maniobra inspiratoria forzada.

RINOFARÍNGEA
RETRÓGRADA Está destinada a la limpieza de secreciones rinofaríngeas,
acompañada o no de una sustancia terapéutica.
• Objetivos:
- Desobstrucción de la nasofaringe.
- Desaparición de los ronquidos.
- Restablecer la respiración nasal.
- Vuelta a la alimentación normal.
• Indicaciones:
- Infecciones de las vías respiratorias extratorácicas.

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 - Rinitis.
- Sinusitis.
- Faringitis.
• Contraindicaciones:
- Ausencia de tos refleja o eficaz.
- Trastornos o afecciones neuromusculares.
- Estridor laríngeo.
- Reacciones de hipersensibilidad a algún
componente: Broncoespasmos.
- Evitar uso prolongado de medicamentos que
puedan producir inflamación de la mucosa.
• Maniobra: Busca aprovechar el reflejo inspiratorio que
sigue a la ELP, a la TP o al llanto.
- Al final del tiempo espiratorio, la boca del niño se
cierra con el dorso de la mano que acaba de
terminar su apoyo torácico espiratorio y eleva la
mandíbula inferior. Luego de obturar rápidamente
la boca del niño, se lo fuerza a una ‘’naso
absorción’’.
- Otra variable es la mano abdominal que termina su
apoyo espiratorio, pasa a apoyarse en la mandíbula
inferior para cerrar la boca.
- Se puede completar la maniobra con la instalación
de medicamentos de indicación médica; mucolíticos,
antibióticos, solución fisiológica.

FASES:
1. PREPARATORIA: Prepara la cantidad deseada de la
sustancia, con una mano ante el orificio nasal. La palma
de la otra se apoya en la boca (¿?) para permitir una
espiración bucal. Esta mano garantiza la inmovilización
de la cabeza, manteniéndola en ligera hiperextensión,
tmb está ligeramente hacia el orificio nasal a instilar
(echar gota a gota un líquido en un sitio).
2. INSTALACIÓN: Durante el tiempo inspiratorio que
sigue a la inspiración prolongada inducida por el llanto,
los dedos se juntan para cerrar la boca e imponer una
inspiración nasal repentina. Este breve tiempo se
aprovecha para introducir con fuerza el producto.
La inspiración que sigue al llanto sirve como un vector
al producto instalado.
3. MOVILIZACIÓN DE LAS SECRECIONES: Luego de haber
instalado el producto se mantiene al niño en decúbito
dorsal, se realizan ligeras presiones en la base de la
lengua para empujarla contra el paladar y obstruir la
vía respiratoria bucal.

68
4. EVACUACIÓN: Luego de 1-2 min, las secreciones
pueden eliminarse de tres formas:
1. Tos.
2. Deglución.
3. Expulsión.
Si la tos no se produce espontáneamente, se recurre a la
tos provocada.

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Las mamas son órganos glandulares que cumplen en la mujer una función productiva de
leche, función estética psicológica y sexual.
Su aspecto varía en relación a la edad y su contextura física.
Se ubican en la región anterosuperior del tórax.

LÍMITES:
• Interno: Línea esternal media.
• Externo: Línea axilar anterior.
• Superior: 2º costilla.
• Inferior: 6º costilla.

CARACTERÍSTICAS:
La mama normal en una mujer pesa aproximadamente 200 gr y mide 10 cm de largo y 5
cm de espesor.
Puede representarse esquemáticamente oscilando entre una hemiesfera y un cono, con
un contorno esférico aplanado, una base arqueada y un vértice excéntrico,

MODIFICACIONES:
Las mamas pueden sufrir modificaciones a lo largo de los años que son normales:
MASTOPATÍA En las niñas entre los 8 a 11 años, junto al comienzo de la
PREPUBERAL
producción de estrógenos, puede observarse un pequeño nódulo
subareolar doloroso en ambas mamas o en una. Al comenzar la
menarca desaparece.
PUBERTAD Se produce el desarrollo de la mama femenina.
El aumento del tamaño de las mamas se va produciendo a
medida que transcurren los períodos menstruales y se
acompaña de un agrandamiento proporcional de la areola y
pezón.
MODIFICACIONES En la época premenstrual las mamas experimentan un discreto
MENSTRUALES
agrandamiento, se ponen más tensas y a veces dolorosas.
Al iniciarse el flujo menstrual éstas vuelven a su estado anterior.
Estas manifestaciones responden al ciclo mamario que se da en
forma paralela al ciclo ovárico, pero no en todos los lóbulos de la
mama, de esto surge la apariencia nodular que pueden
presentar a la palpación.
MODIFICACIONES • PERÍODO DE CRECIMIENTO: Es visible al terminar el
DURANTE EL
EMBARAZO primer mes. Las mamas se ponen turgentes, aumentan
de consistencia, fenómenos que se acentúan hasta el
cuarto o quinto mes. En esta época se pueden observar
un aumento de la circulación venosa y pequeñas estrías
blanquecinas.

70
 • PERÍODO DE SECRECIÓN: Se acentúan los cambios
macroscópicos.
• PERÍODO DE LACTANCIA: Las mamas se hallan
ingurgitadas, dolorosas con aumento de la temperatura
local. Estos fenómenos se acentúan después de los dos
primeros días, cuando comienza la secreción.

MODIFICACIONES A medida que se aproxima la menopausia se observan cambios

INVOLUTIVAS
en el sector epitelial, los lóbulos desaparecen, los acinos se
retraen, los conductos galactóforos disminuyen de calibre, su
epitelio se atrofia.
El tejido adiposo aumenta según el tipo pícnico de la mujer.

ANATOMÍA:
Consta de tres porciones fundamentales:
1. GLÁNDULA PROPIAMENTE DICHA: Se la divide en dos partes:
• Una central firme.
• Otra periférica de
consistencia blanda.
Se sumerge en una
trama de tejido
conjuntivo llamado
estroma formado
por células y fibras
elásticas. Está
formada por unos
15 a 20 lóbulos cada
uno de los cuales
termina desembocando en un conducto excretor que llega a los anos
galactóferos situados en el interior del pezón. Cada lóbulo se divide en
lobulillo que se consideran como la unidad estructural básica de la mama.
Cada lobulillo está compuesto por un número variable de acinos.

71
 2. CUBIERTA CÉLULO-ADIPOSA: El panículo adiposo subcutáneo al llegar a la
glándula se divide en dos:
• Posterior: Más delgado que forma la capa celulosa retro mamaria.
• Anterior: Más grueso, que se extiende desde la glándula hasta la areola
constituyendo la capa celulosa pre mamaria. El tejido adiposo junto al
tejido conjuntivo confiere a la mama su forma y turgencia.

3. CUBIERTA CUTÁNEA: Presenta una zona periférica y otra central donde se

encuentra la areola que posee en su centro una eminencia cónica, el pezón.
El grosor de la piel disminuye de la periferia hasta ser más delgado cerca de la
areola.
Su firmeza depende de la adhesión de la envoltura cutánea y del músculo pectoral
mayor que le sirve de apoyo.
La piel a través de los años está sometida a tracciones y estiramientos (embarazo,
lactancia, ejercicios, dietas) que distienden a la epidermis y generan la pérdida de
turgencia.

ELEMENTO DE SOSTÉN:
La glándula está totalmente envuelta en una fascia.
Esta envoltura la forma en su cara posterior la fascia retromamaria, compuesta por tejido
fibroso y separado de la fascia pectoral por una lámina adiposa laxa, que permite que la
mama se mueva con facilidad entre ambas fascias.
En el plano anterior la fascia es más delgada y está situada entre el tejido celular
subcutáneo y el tejido glandular.
Hay unos ligamentos suspensorios de la mama llamados de Cooper, que se extienden
desde la cara interna de la fascia superficial, en la profundidad de la mama y pasando
entre los lóbulos llegan hasta la fascia superficial y la piel. Estos ligamentos tienen una
gran importancia en el descenso de la mama con los años.

IRRIGACIÓN:
Los vasos arteriales de las arterias mamarias externas, internas e intercostales se
anastomosan entre sí y forman una red perimamaria de la cual se desprenden tramos
externos para la piel e internos para la glándula.

72
Las venas forman una red subcutánea a nivel de la areola (red y círculo venoso de Haller)
y desde allí se dirigen hacia la vena mamaria interna y axilar.

INERVACIÓN:
Simpática, seis primeros nervios intercostales, rama supraclavicular del plexo cervical,
ramas torácicas del plexo braquial.

Las patologías son muy variadas:

Los desequilibrios endocrinos influyen y condicionan alteraciones glandulares
denominadas displasias (células anormales en un tejido).
De cada 10 afecciones mamarias, 4 son displasias, 2 cánceres y 1 es un tumor benigno, los
3 restantes son procesos inflamatorios, mastopatías, (en el hombre, etc).

ANOMALÍAS MAMARIAS:
• CONGÉNITAS:
- Amazia o Amastia (ausencia).
- Micromastia.
- Atelia (agenesia del pezón).
- Polimastia (más de 2).
- Politelia (más de 2 pezones).
• ADQUIRIDAS:
- Hipertrofias (influencias endocrinas).
- Hipotrofias.

INFECCIONES DE • AGUDAS: Periodo de lactancia.

LA MAMA • SUBAGUDAS.
(MASTITIS)
• CRÓNICAS: Piógenas (inflamación que produce pus),
TBC, estafilococos dorados, sífilis, etc.
ALTERACIONES Las alteraciones de la forma y del tamaño pueden ser:
DE LAS MAMAS
• CONGÉNITAS: Aplasia o agenesia en una o ambas
mamas.
• ADQUIRIDAS: Hipotrofia, hipertrofia o ptosis.
Hipertrofia Es cuando una o ambas mamas tienen un
mamaria
tamaño mayor al normal. Puede ser:
• INFANTIL: Se da en niñas que en edades
tempranas presentan un crecimiento
exagerado de sus senos. En ocasiones es
debido a quistes o tumores ováricos.
• VIRGINIAL Y GRAVÍDICA: Cuando el
crecimiento se produce en la
adolescencia o embarazo en forma
desproporcionada y a menudo en una
sola mama.

73
 • DEL HOMBRE: Se conoce como
ginecomastia y puede ser uni o
bilateral.
El desarrollo excesivo de las mamas ocasiona
trastornos físicos y psicológicos. Las
consecuencias que trae sobre la columna
vertebral son las siguientes:
• Aumento de la cifosis dorsal fisiológica
debido al peso de las mamas sumado al
posible deseo de ocultar el tamaño de
las mismas.
• Reacción espondiloartrósica: Aparición
precoz de signos de artrosis.
• Aumento de la lordosis lumbar
fisiológica: Tratando de compensar al
aumento de la cifosis y mantener el
centro de gravedad.
• Tendencia a la horizontalidad del sacro.
El mayor tamaño se debe a un mayor
contenido de tejido graso sin que esto
signifique un aumento del tejido glandular.
Las molestias que ocasiona son:
• Alteraciones cutáneas del pliegue
inferior de las mamas: Eccema e
intertrigo.
• Inconvenientes frente al ejercicio físico
(saltar, correr).
• Marcado surco del bretel del soutien
que en ocasiones llega a ulcerarse.
En ciertas situaciones, las mujeres
eligen soutienes más pequeños o
apretados que no les causan de
trastornos tróficos que puedan llegar a
la necrosis grasa.
Otros trastornos físicos que pueden aparecer
en la hipertrofia son:
• Enfisema pulmonar: Las mamas
grandes y ptosadas aumentan el
esfuerzo de los músculos inspiradores
con la consecuente alteración de la
expansión torácica. Con el tiempo este
trastorno de la dinámica respiratoria
puede producir enfisema pulmonar.
• Mastodinia: Dolor mamario sobre todo
en períodos menstruales.

74
Hipoplasia o Existe una atrofia o hipoplasia congénita o por
atrofia
mamaria defecto de crecimiento y otra atrofia fisiológica
que se presenta de una forma progresiva a
medida que avanza la edad.
Ptosis La piel y el tejido subcutáneo son los únicos
mamaria
elementos de sostén de la glándula mamaria.
Esta última presenta haces fibrosos que parten
de la región anterior de la fascia superficial
hacia la parte profunda de la piel.
Si se produce una pérdida o aumento el tejido
adiposo, éste pierde elasticidad. Por lo tanto, la
glándula mamaria pierde su sostén y cae.
Las causas más comunes de la ptosis mamaria
son:
• Distensión de la envoltura cutáneo
luego de una hipertrofia transitoria
(embarazo, obesidad).
• Disminución del volumen de la glándula
mamaria por la edad o por trastornos
hormonales.
• Reducción del tejido adiposo y
conjuntivo.
• Distensión de las fibras de la fascia
superficial (deportes violentos).
Para evaluar la ptosis mamaria existe una
prueba que consiste en:
La paciente está de pie y se le pide que flexione
el brazo hasta llegar a la vertical:
1. Si la punta de la mama sube y presenta
una desnivelación con respecto a la otra
se puede comenzar el tratamiento con
posibilidades de mejoría.
2. Si por el contrario la punta no se mueve
el tratamiento ya es quirúrgico.
La ptosis mamaria se puede combinar con:
• Hipertrofia: El propio peso de la
glándula es el que origina el descenso
de la mama.
• Mamas péndulas: hay mamas con
forma cónica, en que la distancia desde
la base hasta el pezón es superior al
diámetro de la base. El pezón está por
debajo del pliegue submamario. La
longitud aumenta con los años y con las
lactancias repetidas.
• Atrofia mamaria.

75
 Alteraciones El pezón puede presentarse en algunos casos
del pezón y la
areola aplanado e incluso invaginado desde la niñez,
que dificultará más adelante la lactancia.
Existen hundimientos congénitos debido en
algunos casos a una ectasia ductual. Sin
embargo, la mayor parte de los casos de
aparición reciente corresponden a procesos
malignos.
Existen también diversas formas y tamaños de
las areolas que no merecen preocupación
alguna.
• Pezón pediculado: Son los que tienen el
extremo más ancho que la base. En
general no requieren tratamiento.
• Pezón tuburoso: Son los pezones
gruesos y prominentes.
• Pezón invaginado: Se los corrige a
partir de los 20 años para asegurar una
lactancia eficaz.
• Pezones supernumerarios: Son restos
embrionarios y pueden estar en
cualquier punto de la línea mamaria
que va desde la axila hasta la ingle.

• PRE OPERATORIO:
1. Evitar la exposición solar o a los U.V.A. por lo menos un mes antes de la
cirugía.
2. Interrumpir el uso de anaovulatorios dos meses antes para evitar el edema
glandular provocado por los estrógenos.
3. Hacer una nutrición de la envoltura cutánea.

• POST OPERATORIO:
1. Evitar los deportes bruscos durante tres meses.
2. Controlar el tamaño del soutien.
3. Evitar las exposiciones solares y a los U.V.A.
4. Movilizar las mamas.
5. Si fuera necesario indicar el tratamiento para las cicatrices.

76
ATROFIA MAMARIA: MAMAPLASTÍA AUMENTATIVA:
➢ IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS:
Tipo de prótesis: Todas las prótesis mamarias empleadas actualmente están hechas de
goma de silicona. Existen fundamentalmente dos tipos de prótesis:
1. Unas inflables que son muy útiles en mamas asimétricas o en aquellas mamas
donde es difícil saber con anticipación el tamaño de las mismas.
2. Otras de un volumen determinado rellenas de gel o con una combinación de gel y
suero fisiológico.
En los casos en que la mama está caída y el pezón está por debajo del borde inferior de la
mama, es conveniente asociar una mastopexia (resección de la piel y corrección del
implante del pezón).
Las ventajas de las prótesis inflables sobre las no inflables son:
• Es posible una incisión pequeña.
• Variando la cantidad de líquido instilado se obtiene una mayor simetría mamaria.
• La evacuación intencional del contenido facilita la extracción del implante.
El problema que presentan es que la falta de fijación de la prótesis puede causar un
desplazamiento hacia abajo, presentando un borde festoneado hacia la zona mamaria
inferior. Otro inconveniente es que no deben quedar burbujas de aire; la mama puede
presentar ciertos ruidos cuando es movilizada.

➢ VÍAS DE ABORDAJE:
Las vías de implantación pueden ser:
• VÍA SUBMAMARIA O INFRAMAMARIA: Es la más frecuente. La incisión y por
lo tanto la cicatriz, se ubican por debajo del pliegue submamario. Se realiza una
incisión de 3 a 4 cm situada alrededor de 1 cm por encima del pliegue
submamario.
A través de esta incisión se diseca el espacio submamario donde se coloca la
prótesis. Esta vía permite un fácil acceso, así como una reentrada sencilla en el
espacio retromamario en caso de que sea necesaria una nueva exploración para el
drenaje de un hematoma o una capsulotomía quirúrgica.
Hay que evitar que la incisión se prolongue demasiado en dirección externa ya
que puede originar sensibilidad del pezón por lesión del nervio intercostal.
• VÍA PERIAREOLAR: Deja una cicatriz menor. La prótesis se coloca por encima
de la fascia del pectoral. Cada vez se utiliza más la implantación retropectoral con
lo que al tacto es más natural y existen menos problemas de encapsulamiento.
Esta localización de la prótesis se puede hacer a través de cualquier vía.
Las líneas de incisión se trazan circularmente justo por dentro del borde areolar,
desde la posición horaria de las tres a la de las nueve.
Cuando se emplea la vía periareolar la pérdida de sensibilidad en la parte inferior
del conjunto areola-pezón es más frecuente que cuando se utilizan otras técnicas.

77
 Aunque esta pérdida suele ser temporal, a menudo es motivo de preocupación
para la paciente.
• VÍA AXILAR: Se hace una incisión vertical u oblicua de 4 cm en la parte de la
axila que tiene vello. La incisión vertical facilita una mejor exposición del pectoral,
pero la oblicua se sitúa en un pliegue natural dando un aspecto más estético.
A través de la incisión axilar se despega el plano pre o retropectoral para
implantar la prótesis. La sutura es de tipo intradérmico con material reabsorbible.
El único vendaje será un sujetador ligero.
El aspecto postoperatorio será de un seno alto, grande y tenso. Esto es debido al
edema que día a día ve cediendo. El seno conserva su sensibilidad y capacidad de
lactancia.

➢ COMPLICACIONES:
• El principal problema que surge luego de la cirugía es el encapsulamiento de la
prótesis: Consiste en una reacción orgánica que produce una envoltura capsular
fibrosa de la prótesis que deforma y comprime a la misma tornándose cada vez
más dura.
• Puede llegar a desarrollarse un hematoma inmediatamente después de la
operación. En este caso la paciente concurre nuevamente al quirófano para
evacuar el coágulo y localizar el sitio de la hemorragia.
• Las infecciones son raras salvo que haya habido un error en la técnica de
esterilización. Si se produce una infección declarada con contaminación de la
prótesis, deberá quitarse el implante e iniciar la antibioticoterapia adecuada.
• La dehiscencia (separación) de la herida generalmente se debe a una reacción de
la sutura.
• La falta de adherencia de la prótesis a la pared torácica puede deberse a una mala
sutura o a un vendaje deficiente.
• Si la paciente tiene poca grasa subcutánea en la pared anterior del tórax el
implante puede palparse y/o ser visible. Si el borde del implante se plegase en
esta zona puede finalmente abrirse paso por erosión a través de la piel debido a la
necrosis por compresión. También puede darse como consecuencia de una
contractura capsular que produce una tensión excesiva sobre la superficie
cutánea. En estos casos el implante debe retirarse y reponerse más tarde.
• Otras complicaciones pueden ser:
- Ptosis de la prótesis.
- Formación de seudoquiste (en realidad son pliegues o ampollas del implante).
- Rotura de la prótesis.

➢ CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y DOMICILIARIOS:

• Dormir boca arriba y guardar cama durante las primeras 24 horas después de la
operación.
• No levantar objetos pesados.
• No elevar los brazos por encima de la cabeza.
• Aproximadamente luego del cuarto día se indica masoterapia.
• Luego de una semana la paciente puede dormir en decúbito prono.
• Llevar sostén día y noche los primeros días o primera semana.

78
 • Reiniciar la actividad física normal luego de pasado veinte días.

➢ TTO POSTQUIRÚRGICO:
• Movilización precoz y pasiva de la mamas, moviendo la prótesis en sentido
céfalocaudal y mediolateral.
• Disminuir el edema postquirúrgico con DLM.
• Evitar y prevenir cicatrices hipertróficas: Realizar presiones en sentido
transversal, oblicuo y maniobras suaves de cizallamiento.

➢ ENCAPSULAMIENTO O CONTRACTURA CAPSULAR:

La rigidez excesiva de la mama es la complicación más frecuente del aumento mamario.
Se la divide en cuatro grados:
1. ABSOLUTAMENTE NATURAL: No se puede descubrir que se ha aumentado el
tamaño de la mama.
2. MÍNIMA: La paciente no presenta molestias.
3. MODERADA: La paciente nota cierta rigidez.
4. GRAVE: El implante es evidente a la mera observación.
La rigidez excesiva suele observarse en los primeros seis meses luego de la cirugía. Es
consecuencia de la contractura de la cápsula fibrosa. A medida que se contrae disminuye
la relación superficie/volumen, lo que produce un aumento de la presión en el interior de
la cápsula.
El resultado es una forma más esférica de la prótesis. Cuando se produce la contractura
capsular se puede inyectar esteroides en el tejido fibroso que rodea a la prótesis, realizar
una capsulotomía cerrada por estrujamiento o una abierta.
Cualquiera de los procedimientos quirúrgicos puede cambiare la prótesis por una nueva
del mismo tipo, reponer la misma unidad no alterada, colocar un implante más pequeño
o cambiar una prótesis de gel por otra inflable o combinada.

HIPERTROFIA MAMARIA: MAMAPLASTÍA REDUCTIVA:

Consiste en la extirpación de una porción del tejido glandular y piel de la mama, junto
con una nueva implantación más alta del pezón. En general queda una cicatriz alrededor
del pezón y en el surco submamario, más o menos visible.
Hoy se utilizan dos técnicas:
1. LATERAL: Consiste en la exéresis (extirpación) del tejido en exceso hacia el
costado. La sutura será desde la areola hacia el surco mamario axilar. Terminada
la extracción del tejido se dejará un pequeño drenaje que evitará la formación de
hematomas.
2. INFERIOR: Parte de la areola. En este punto se diseña un óvalo y por debajo del
mismo dos líneas unidas a una inferior. La apertura redondeada servirá para la
nueva localización de la areola; las verticales para estrechar la mama y la
horizontal para reducir su proyección.

PTOSIS MAMARIA: MASTOPEXIA:

• En caso de que exista una ptosis mamaria combinada con una hipertrofia se
indica una mastopexia reductiva, al igual que la mamaplastia reductiva descripta
anteriormente.

79
 • Si el volumen de la mama es normal, se practica una mastopexia simple. La
técnica es igual que la mamaplastia reductiva pero sólo se reduce la piel, no la
glándula.
• Si la ptosis coincide con una hipoplasia o atrofia se realizará una mastopexia
aumentativa, es decir, que simultáneamente se reducirá la piel y se introducirá
una prótesis mamaria.

MASTECTOMÍA RADICAL:
➢ TORACOTOMÍA ÁNTEROEXTERNA:
Se extirpa todo el sistema de ganglios linfáticos de la axila, la porción externo-costal del
pectoral mayor, todo el pectoral menor, la porción superior de la aponeurosis oblicua
externa, la porción anterior del serrato mayor y la mama.

➢ COMPLICACIONES:
1. Cicatrización lenta (si está expuesta a rayos X).
2. Movimientos de hombro: Se encuentra limitado, doloroso, débil (adopta posición
de rotación, extensión y flexión).
3. Puede haber complicaciones respiratorias.
4. Edema en el brazo: Por falta de la cadena ganglionar; para prevenirlo: vendaje o
manga elástica. Que el paciente no se pinche, nada de picaduras, ni le saquen
sangre, ni le tomen la presión.
5. Lesiones del plexo braquial.
El edema aparece a las 3 o 4 semanas de la cirugía.

TTO FISIOKINÉSICO:
1. Ejercicios Respiratorios durante la 1era semana (enseñar respiración costal baja o
diafragmática).
2. Movilización de hombro, codo, muñeca, mano y dedos.
3. Ejercicios musculares, también saber apreciar la existencia de lesión nerviosa
(plexo braquial, por ej).
4. Corregir postura: Por dolor se adopta una mala postura o por la edad puede haber
artrosis.
5. Fisioterapia:
- Infrarrojo: 10 min en nuca para relajar los músculos (¿?).
- Láser: En puntos dolorosos.
- Ultrasonido 10-12 min.
- Masomovilización.
- Ejercicios activos.
- Drenaje linfático.
- Poleas.

TTO ESTÉTICO:
Las mamas se encuentran apoyadas sobre el músculo pectoral mayor, por debajo se
encuentra el pliegue submamario.
Son simétricas, el volumen depende de la edad, la contextura física.

80
Aumenta de volumen durante el período menstrual, el embarazo y la lactancia y
disminuye durante la menopausia.
La proporcionalidad del tamaño de las mamas se relaciona con el tórax, peso y altura de
la mujer.

➢ EL ASPECTO ESTÉTICO DEPENDE DE:

• Factores hereditarios.
• Tono muscular.
• Vitalidad de la piel que las recubre.
• Constitución del tórax.

➢ CUIDADOS DE LAS MAMAS:

• Uso de soutien: Contrarresta la acción de la gravedad.
• Gimnasia activa.
• Evitar la exposición solar: Afecta la cubierta cutánea.
• Ingesta hídrica adecuada.
Para su mantenimiento se necesitan cuidados tempranos.
La piel que recubre a las mamas es fina y delicada. El grosor disminuye desde la periferia
hacia el centro (areola).
No posee músculo que la sustente; la firmeza depende de la adhesión a la envoltura
cutánea y al músculo pectoral mayor que le sirve de apoyo.
A través de los años está sometida a tracciones y estiramientos debidos al embarazo,
lactancia, ciclos menstruales, ejercicios y dietas. Estos factores producen una distensión
de la epidermis y pérdida de turgencia. Por lo tanto, el tratamiento de la piel que recubre
a las mamas deberá fortalecerla y reafirmarla.
El tratamiento deberá tensar las envolturas, favorecer el desarrollo celular, actuar sobre
el crecimiento y nutrición del epitelio.

➢ OBJETIVOS DEL TTO:

• Mantener las características estéticas de la cubierta cutánea.
• Mantener la tonicidad muscular.

➢ EVALUACIÓN DE LAS MAMAS:

Se observarán:
• Mamas:
- Igualdad.
- Simetría.
- Contorno.
- Nivel.
- Pezones: Ubicación, circunferencia, elevación, inclinación, tamaño, depresión,
tumefacción, retracciones, desplazamiento sobre la pared torácica o
depresiones por adherencias.
• Tórax.
• Axila.
• Fosa supraclavicular.

81
 • Piel:
- Eritemas.
- Dilataciones venosas.
- Lesiones.
Luego se realizará una cuidadosa palpación de las mamas: Nódulos, temperatura, tono
muscular.

➢ TRATAMIENTO DE LA CUBIERTA CUTÁNEA:

• Higiene con leche de limpieza emoliente (excepto la areola y el pezón).
• Pulido con polvos abrasivos suspendidos en lociones emolientes y descongestivas.
• Hidratación y nutrición con ampollas.
• Máscara modeladora, afirmante, nutritiva.
• Revitalizante por medio de masajes circulares y ascendentes con cremas que
contengan lúpulo, ginko biloba, vitaminas A, D, E y F.
Estos tratamientos no son convenientes realizarlos durante los períodos de embarazo
y de lactancia.

➢ PRINCIPIOS ACTIVOS:
• Hidrolizados de proteínas y aminoácidos: Acción sobre el tejido conectivo.
• Lisados de elastina.
• Fitoestimulinas: Romero, manzanilla, castaño de indias.
• Extractos embrionarios.

La reafirmación de los senos se logra a través de la estimulación de la producción

de:
• FILAGRINA: Es una proteína que forma moléculas hidrosolubles en la
epidermis (factor normal de hidratación), que protegen al estrato córneo
otorgándole mayor flexibilidad.
• FIBRONECTINA: Permite la cohesión entre los fibroblastos y las fibras de
colágeno y elastina.
TTO POSTURAL:
• Corrección postural (generalmente de la cifosis).
• Si bien la mayoría de los autores concuerdan con la indicación de ejercicios de
fortalecimiento de los pectorales.
Esta necesidad surgirá de la evaluación postural realizada a la paciente, ya que, si
existe una cifosis, el objetivo del tratamiento kinésico para esta musculatura será
diferente.

82
 Lesiones producidas localmente en los tejidos vivos. Son provocados por alteraciones
térmicas, determinados por agentes, físicos, químicos y/o biológicos.

AGENTES • TÉRMICOS: Son todos aquellos cuerpos sólidos líquidos,

FÍSICOS
o gaseosos, capaces de provocar en los tejidos
alteraciones térmicas (frío/calor), por ej metales
calientes, agua caliente, explosión de calefones, tanques,
hielo seco, etc.
• ELÉCTRICOS: Origen industrial, médicos, fenómenos
atmosféricos (rayos).
• RADIANTES: Sol, rayos, explosiones atómicas, elementos
médicos.
AGENTES ELEMENTOS CÁUSTICOS: Ácidos, álcalis, quemaduras
QUÍMICOS
corrosivas químicas (fósforo, ácido nítrico, muriático, soda
cáustica).
AGENTES Lesiones irritativas provocadas por seres vivos, aguas vivas,
BIOLÓGICOS
insectos, etc.
Su magnitud depende de:
• La potencia del agente causal.
• El tiempo de acción (exposición/contacto).
• La calidad del tejido afectado.
Su gravedad depende de:
• Tipo de quemadura.
• Extensión.
• Profundidad.
• Respuesta sistémica.
• Comorbilidades del paciente.
• Posibles complicaciones que conlleva la quemadura.

EPIDEMIOLOGÍA:
En general existen tres poblaciones más susceptibles:
1. NIÑOS: Frecuentemente se queman con líquidos calientes en su hogar
(escaldaduras).
2. ADULTOS ACCIDENTADOS EN EL HOGAR: Comúnmente se queman con
fuego directo. Son pacientes con una mala condición general y/o que viven en
condiciones ambientales de riesgo, con baja capacidad de defensa y con una mala
red de apoyo.
3. ADULTOS ACCIDENTADOS EN EL TRABAJO: Tienen quemaduras de
diferentes etiologías. Son pacientes generalmente sanos, con capacidad de defensa
y con buena red de apoyo.

83
FISIOLOGÍA DE LA PIEL NORMAL:
La piel es el órgano más grande del cuerpo, correspondiendo al 16% del peso corporal,
con una superficie de 1,5 a 2 m2.

➢ CONFORMACIÓN:
• EPIDERMIS: 0,07 a 0,12 mm de espesor.
• DERMIS: 1 a 2 mm.
• HIPODERMIS: Tejido adiposo subcutáneo.
• ANEXOS:
- Folículos pilosos.
- Uñas.
- Glándulas sebáceas.

➢ PRINCIPALES FUNCIONES:
• Protección y separación del medio externo.
• Retención de fluidos.
• Termorregulación corporal.
• Contacto sensorial con el medio ambiente y metabolismo (de lípidos, síntesis de
vitamina D, etc).

➢ VARIACIONES EN SU COMPOSICIÓN SEGÚN ZONAS DEL CUERPO:

• Cuero cabelludo: Dermis densa con numerosos folículos pilosos.
• Axila: Densidad moderada de pelos, oblicuos y curvos.
• Muslo: Dermis grosor moderado, escasos pelos y glándulas sebáceas.
• Palma y regiones plantares: Capa córnea muy gruesa.
Se producen cambios en la piel con la edad: Hay una pérdida de elasticidad y flexibilidad,
una menor capacidad de respuesta al estrés y disminución progresiva de todas sus
funciones.

CLASIFICACIÓN:

PROFUNDIDAD Va desde el enrojecimiento hasta la destrucción completa de los

tejidos.
Se clasifica en:
• SUPERFICIALES (epidermis) o tipo “A”: Son las lesiones
que afectan solamente la epidermis, o la epidermis y
parte de la dermis papilar. La conservación parcial o total
de la capa germinativa asegura una reproducción de
células epidérmicas superficiales como para reemplazar
en un plazo de 7 a 10 días los elementos epiteliales
destruidos.
Tiene 2 maneras de presentación:
1. Eritematosas: En este tipo de quemadura la única
alteración local es la vasodilatación del plexo vascular
superficial, cuya congestión da el color rojo
característico. Como consecuencia de esta congestión

84
 local hay irritación de las terminaciones nerviosas,
que producen escozor, prurito y a veces dolor.
La destrucción es mínima y se reduce a una
descamación de la capa córnea de la epidermis.
La curación se produce espontáneamente y queda
por un tiempo una hiperpigmentación local que
desaparece con la descamación.
El ejemplo más típico de este tipo de quemadura es el
que produce la exposición al sol.
2. Flictenulares: Se caracterizan por la aparición de
una flictena o ampolla debida a la salida del plasma a
través de la pared de los capilares del plexo
superficial, cuya permeabilidad ha sido alterada por
efecto de la noxa actuante.
La intensidad y el tiempo de acción de esta última
determinan en primera instancia la vasodilatación;
posteriormente, por la acción de los mediadores
químicos o enzimáticos, se modifica la estructura de
la pared capilar.
La salida del plasma (plasmaféresis), levanta la
epidermis y da origen a las flictenas o ampollas. La
destrucción tisular en estas quemaduras se
circunscribe a la epidermis. El líquido amarillo
(plasma modificado) que se acumula en las flictenas
sufre, en 48 a 72 horas, un proceso de coagulación
asemejándose a una gelatina.
La irritación y compresión de las terminaciones
nerviosas hace que estas quemaduras sean muy
dolorosas (hiperalgesia).
• INTERMEDIAS o tipo “AB”: En este tipo de quemaduras
se produce la destrucción total del cuerpo papilar, pero
se conservan en forma total o parcial la zona reticular
dérmica y sus faneras.
El plexo vascular superficial está trombosado y la
epidermis y el cuerpo papilar están totalmente
destruidos; por lo tanto, no hay posibilidad de
regeneración epitelial a punto de partida del estrato
germinativo.
La epidermis y parte superficial de la dermis destruida
presentan un aspecto blanquecino que al cabo de 10 días
adquiere la apariencia típica de tejido necrótico,
formándose una escara que, al abarcar las estructuras
mencionadas (epidermis, cuerpo papilar de la dermis y
parte de la dermis reticular), se denomina escara
intermedia o escara AB para diferenciarla de la escara

85
 total o escara B, característica de las quemaduras
profundas.
En este tipo de lesiones no hay flictenas y el color
blanquecino se hace más evidente al quitar la epidermis
quemada. Las terminaciones nerviosas de la red
superficial también están afectadas, razón por la cual este
tipo de quemadura se acompaña de hipoalgesia.
Estas quemaduras, tienen como alternativa:
1. Curar espontáneamente: Gracias a un tratamiento
bien dirigido que evite la infección local o la asfixia
de las células vivas remanentes o ambos trastornos.
En este caso se hablará de quemadura tipo AB-A.
2. Profundizarse: Por las razones expuestas, al
destruirse los elementos epiteliales que
potencialmente estaban capacitados para una
reproducción activa, desaparece toda posibilidad de
un nuevo revestimiento epitelial espontáneo. A esta
alternativa se la designa AB-B.
• PROFUNDAS (dermis) o tipo “B”: Se caracterizan por
una mortificación completa de todos los elementos de la
piel incluyendo epidermis y dermis, que da origen a la
llamada escara.
El área quemada tiene un color castaño negruzco, con
aspecto acartonado, duro al tacto.
Hay analgesia por destrucción completa de los elementos
nerviosos sensitivos cutáneos. El tejido necrosado se va
delimitando y se hace evidente alrededor de la segunda
semana.
Si se espera la evolución espontánea se observa que la
escara se elimina entre la tercera y cuarta semana,
apareciendo en el fondo tejido de granulación que va
rellenando la pérdida de sustancia.
En estos casos la epitelización se produce únicamente a
expensas de la periferia, por avance convergente. Cuando
la superficie cruenta es muy extensa este proceso se hace
lento, y en ocasiones la capacidad de crecimiento del
tejido epitelial se agota dejando ulceraciones crónicas
residuales.
Queda siempre una cicatriz, que se hace retráctil en los
sitios donde normalmente hay movimiento.
Requieren injerto sí o sí.
EXTENSIÓN El % se mide en cm2 de piel afectada.
REGLA DEL 9%
• CABEZA (9%: 4.5 anterior y 4.5 posterior).
• TRONCO (36%: 18 anterior y 18 posterior).

86
 • MMII (36%).
• MMSS (18%).
• GENITALES (1%).

LOCALIZACIÓN El lugar es muy importante para el pronóstico y el tratamiento.

➢ CLASIFICACIÓN DE DUPUYTREN:

En pocas áreas de la medicina y cirugía, se ha mejorado tanto en las últimas décadas

como el tratamiento del paciente quemado, se debe a la mejoría en 4 áreas:
1. Mejor comprensión de la fisiopatología del shock por quemadura.
2. Mejor sostén nutricional.
3. Mejor control de la infección.
4. Tratamiento quirúrgico precoz y secuencial.

DIAGNÓSTICO:
Es el elemento más importante para luego poder hacer un plan terapéutico adecuado.
Siempre se debe considerar:
• MECANISMO: Agentes físicos, químicos o biológicos.
• PROFUNDIDAD: Tipo A, AB o B.
• EXTENSIÓN: Porcentaje de piel afectada en cm2.
• LOCALIZACIÓN:
• EDAD: Pacientes mayores de 60 y en menores de 2 años, la mortalidad se duplica
o triplica.
• GRAVEDAD: Se calcula mediante el índice de Garcés.

87
 ÍNDICE DE GARCÉS
• FÓRMULA: Edad + % tipo A + % tipo AB x 2 + % tipo B x 3 = X
• RESULTADOS:
- De 21 a 60: Leves o grado 1.
- De 61 a 90: Moderadas o grado 2.
- De 91 a 120: Graves o grado 3.
- > a 120: Críticas o grado 4.
Para pacientes menores de 20 años se coloca siempre 40 – la edad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Las mismas van a depender de la extensión, el tiempo de exposición al agente etiológico,
el grosor de la piel comprometida y sus variaciones topográficas, extensión, profundidad
y tiempo de evolución de la quemadura, respuesta sistémica, edad y estado de salud basal
del paciente.
• DOLOR: La quemadura superficial se asocia a dolor intenso, ya que los
receptores nociceptivos están conservados. En quemaduras profundas estos
receptores están comprometidos, por lo que no se asocian a dolor.
• ERITEMA: Se produce por hiperemia, secundario al compromiso de la epidermis
y del plexo dérmico superficial. Se observa en quemaduras superficiales.
• EDEMA: Se produce por la salida de plasma al intersticio, secundario a la
alteración de la permeabilidad por compromiso de la epidermis y del plexo
dérmico superficial. Se observan en quemaduras intermedias-superficiales, y
pueden generar alteraciones en la pigmentación.
• PALIDEZ: Se produce por trombosis parcial del plexo dérmico superficial,
compromiso epidérmico, dérmico y destrucción parcial de faneras. Se observa en
quemaduras intermedias-profundas, que se pueden profundizar, dejan secuelas
estéticas y/o funcionales y tienen epidermización desde las faneras.
• MOMIFICACIÓN: Se produce trombosis del plexo dérmico profundo, isquemia y
necrosis, con compromiso epidérmico y dérmico. Se observa en quemaduras
profundas, de espesor total, deja secuelas estéticas y/o funcionales y requiere
reparación quirúrgica.

FASES DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA:

1. FASE DE REANIMACIÓN: Se caracteriza por inestabilidad hemodinámica y
complicaciones respiratorias, son las primeras 36 horas aproximadamente, aquí
la prioridad es el manejo de la inestabilidad hemodinámica y respiratorios.
2. FASE DE POST REANIMACIÓN: Desde el día 2 hasta el día 6, período de
transición de la fase hipo a la fase hiperdinámica.
3. FASE DE INFLAMACIÓN/SEPSIS: A partir del día 6, se caracteriza por una
respuesta hipermetabólica más el riesgo de sepsis y aparición de disfunción
secuencial de diversos órganos.

88
VALORACIÓN DE LA QUEMADURA:
El pronóstico de la quemadura depende de:
• Localización y la profundidad.
• Edad.
• Presencia de inhalación de humo.
En toda quemadura hay pérdida de proteínas y líquidos, hay anemia y también
infecciones.
Las quemaduras dérmicas profundas, de espesor total y subdérmicas, son quirúrgicas.

FISIOPATOLOGÍA:
Cuando se quema un tejido, ocurre destrucción celular asociada a desnaturalización de
las proteínas, con alteración de la permeabilidad capilar y una liberación de mediadores
químicos de la inflamación que pueden originar vasodilatación, estasis, agregación
plaquetaria, infiltración de leucocitos y edema.
Dado lo anterior, se produce una alteración de la microcirculación, asociada a una
respuesta inflamatoria sistémica, con gran pérdida de fluidos, hipovolemia,
hipermetabolismo, isquemia, hipoxia y acidosis, que si no son corregidos a tiempo,
pueden llevar a una falla orgánica múltiple, shock y finalmente la muerte.
La quemadura grave es el arquetipo de injuria capaz de desarrollar una respuesta
inflamatoria autodestructiva.
Las lesiones por quemadura combinan la pérdida masiva de líquidos y electrolitos con la
activación local brusca de múltiples mediadores inflamatorios (citoquinas,
prostaglandinas, leucotrienos, óxido nítrico).
Cuando la injuria es grave, pasan al nivel sanguíneo, donde actúan sobre células
proinflamatorias circulantes o fijas en tejidos y órganos sistémicos. Como consecuencia
de esta actividad inflamatoria descontrolada, se produce filtración capilar difusa y
coagulación travascular diseminada. Ambas pueden ser causa de disfunciones orgánicas
múltiples y eventualmente de falla multiorgáníca.
Los órganos más comúnmente afectados son el riñón y el pulmón. Este último es
especialmente susceptible si además existen lesiones por inhalación de gases tóxicos y
combustión incompleta (inhalación CO).
Además de ser el foco de activación de los mediadores inflamatorios, las lesiones cutáneas
permiten la entrada y reproducción de gérmenes, con la consiguiente posibilidad de
sepsis sistémica.
Por otra parte, el paciente quemado sufre un déficit significativo en el sistema
inmunitario específico, en gran parte debido al hipercatabolismo proteico (degradación
proteica) secundario a la respuesta hipermetabólica temprana.

Los cambios en la vía aérea y los pulmones se deben a:

1. Inhalación de humo.
2. Cambios originados por la presencia de la quemadura.
3. Cambios originados por quemaduras en el tórax.

89
La inhalación de humo conlleva a:
• Aumento de requerimientos de líquidos.
• Riesgo de neumonía.
• Respuesta inflamatoria debida a la quemadura hay aumento de la demanda
ventilatoria e inestabilidad hemodinámica, razones suficientes para la intubación
del paciente.
La presencia de quemadura extensa en el tórax, aumenta la elastancia del sistema
torácico debido a un aumento de la rigidez de la pared torácica, el paciente presenta
aumento el trabajo respiratorio, y dificultad para la eliminación de secreciones.

COMORBILIDADES:
Morbilidad asociada; dos o más trastornos o enfermedades que ocurren en una misma
persona.
Diabetes, cáncer, insuficiencia renal, cirrosis y enfermedades
cardiopulmonares/infecciosas intercurrentes se han asociado con un peor pronóstico.

• Las quemaduras leves deben ser tratadas en forma ambulatoria mediante

curaciones locales.
• Las quemaduras moderadas deben ser internadas cuando se trata de neonatos,
infantes o ancianos, cuando asientan sobre áreas funcionales o en ambos
miembros, y en circunstancias especiales como el embarazo.
• Todos los pacientes con quemaduras graves o críticas deben ser internados en
centros de alta complejidad donde puedan ser asistidos por un equipo
multidisciplinario de experiencia.
Medidas generales: Incluyen:
• Analgesia y sedación.
• Reposición hidroelectrolítica.
• Prevención y tratamiento de las disfunciones o fallas orgánicas.
• Soporte nutricional adecuado.
• Administración racional de antibióticos.

OBJETIVOS DEL TTO KINÉSICO:

GENERALES Se van a priorizar los ejercicios respiratorios cada 1 hora.
Los ejercicios generales excluyendo la zona inmovilizada, tratan
de conseguir la ambulación precoz, cuidar las posturas y las
posiciones en cama.
LOCALES • Prevención de contracturas, férulas, ejercicios pasivos y
activos.
• Si hubo injerto, NO movilizar, conversar con el cirujano
para comenzar el tratamiento, puede ser desde las 2
semanas a 1 mes.

90
 12 semanas después del injerto o 3 meses se ve
retracción, por eso es importante MOVILIZAR.
• Conservación de la amplitud de movimiento de la
articulación comprometida.
• Ejercicios precoces de músculos y articulaciones.
• Masajes suaves.

TTO QUIRÚRGICO:
Cuando se encuentra estabilizado el paciente se procede a la valoración de la extensión de
la quemadura y a la cura inicial. Se elimina el tejido necrótico y desvitalizado y se cubre
con apósitos estériles y en el caso de quemaduras superficiales con derivados sintéticos de
la piel.
TTO DE LA Realizar un aseo quirúrgico inicial en pabellón una vez
LESIÓN
estabilizado el paciente.
Debe administrarse analgesia/anestesia y utilizar técnica
aséptica. Se deben eliminar todos los cuerpos extraños y
desbridar el tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes.
Lavar con suero fisiológico abundante a presión.
Realizar escarectomía y/o fasciotomía cuando esté indicado.
Cubrir la zona con membranas semipermeables que además de
brindar una protección mecánica, permiten eliminar la porción
acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y
otros mediadores, creando así un ambiente que favorece la
epitelización.
Finalmente se aplican vendajes (desde distal a proximal para
favorecer el retorno venoso) que permita el movimiento, proteja
de traumatismos y contenga el exudado; e inmovilizar de ser
necesario, en posiciones funcionales, elevando las zonas
afectadas para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema.
ESCARECTOMÍA Es la remoción de la escara (puede ser tangencial; hasta llegar a
plano vital o a fascia; más agresiva y consiste en resecar toda la
piel y tejido subcutáneo hasta la fascia).
ESCAROTOMÍA Consiste en escindir (cortar, dividir o separar) la escara. Este
procedimiento se realiza en caso de que la quemadura sea de
tercer grado y la presencia de la escara no permite la perfusión
de la extremidad o no permite la excursión torácica, por
ejemplo.
FASCIOTOMÍA Se realiza para el tratamiento del síndrome compartimental.
Este procedimiento consiste en incisiones en extremidades
superiores e inferiores que llegan hasta las fascias de los
compartimientos, con el objeto de liberar la presión de los
distintos compartimientos. Se realiza cuando el edema de los
músculos compromete la perfusión de la extremidad.

91
El principio del tratamiento quirúrgico es:
1. Eliminar la quemadura.
2. Cubrir la herida lo antes posible. Esto se realiza mediante escisión tangencial
hasta un plano viable o mediante escisión a fascia en el caso de quemaduras
profundas, la cobertura se realiza mediante auto-injertos mallados. Si no existe
piel disponible, se puede cubrir con derivados sintéticos de la piel. Otra opción
son láminas de pieles procedentes de cultivo de queratinocitos del propio
paciente.
La recomendación de todos los expertos es que la eliminación precoz de la quemadura
mejora el pronóstico de estos pacientes ya que disminuye el riesgo de sepsis, ayuda a un
mejor control de la reacción inflamatoria e hipercatabólica.
• Todas las áreas con quemaduras que no curarán en menos de 3 semanas
(dérmicas profundas) requieren este tratamiento.
• Las quemaduras superficiales NO precisan este tratamiento quirúrgico, así como
las profundas con menos de 4 cm de diámetro (curan por epitelización de los
bordes de la herida y el riesgo de sepsis es bajo).

El niño de 0 a 4 años sufre tres veces más quemaduras que el resto de los niños de todas
las edades.
• Son varones (6/10) de una edad media de 2 años y con un pico de frecuencia de
aparición en el horario de comidas.
• Las quemaduras superficiales son las más frecuentes (61%).
• Los líquidos calientes son el agente causal más frecuente (73%), la mayoría se da
en la cocina.

CONSECUENCIAS DE LAS QUEMADURAS SOBRE EL APARATO LOCOMOTOR:

La quemadura es una lesión cutánea que respeta, inicialmente, las estructuras
subyacentes (articulaciones y músculos), salvo en los casos excepcionales de
carbonización.
Sin embargo, la afección de la motricidad es un hecho habitual. Conlleva la restricción de
la capacidad funcional, principalmente en el niño mayor y en el adolescente. Son varios
los mecanismos causantes:
• El edema disminuye la amplitud articular (la posición en declive debida a la
colocación de una ortesis constituye una maniobra de urgencia que debe ser
mantenida hasta su resorción).
• El dolor, algunas veces espontáneo, suele ser provocado por los movimientos y
cambios de posición, los baños y los apósitos. Ello trae consigo que el niño adopte
una actitud antiálgica, que favorece la retracción cutánea.
• La alteración del estado general, la fiebre, la amiotrofia secundaria al
hipercatabolismo proteico o los cuidados (sueros, sondas, apósitos voluminosos,
instalación sobre colchón de agua, ortesis) producen una reducción de la
movilidad espontánea del niño y de sus funciones esenciales, como los
desplazamientos, la alimentación y el juego.

92
 • La evolución espontánea conduce a la instauración de desequilibrios musculares
y, posteriormente, de rigideces articulares.

El principal riesgo evolutivo, particularmente elevado en el niño, está vinculado a los

fenómenos cicatriciales de retracción e hipertrofia.
Al ser este proceso previsible, el riesgo puede ser aminorado, en especial mediante
técnicas ortopédicas; éstas asocian la tensión de las zonas afectadas (colocación en
capacidad cutánea máxima), que se opone a la retracción o su compresión, que
contrarresta la hipertrofia.
Las técnicas de kinesioterapia y de ergoterapia previenen o tratan las consecuencias sobre
el aparato locomotor.
El desarrollo de estos tratamientos requiere un estricto respeto de las condiciones
higiénicas: vestuario, trabajo con guantes y limpieza concienzuda de los dispositivos
ortopédicos.

TÉCNICAS ORTOPÉDICAS:
POSICIONES EN Garantizan la inmovilización de los segmentos articulares,
CAPACIDAD
CUTÁNEA disminuyen las manifestaciones dolorosas y, probablemente, los
MÁXIMA fenómenos inflamatorios.
De esta manera evitan las actitudes antiálgicas y se oponen,
mediante el continuo estiramiento, a la retracción cicatricial.
Dado que limitan la movilidad activa, han de asociarse a una
tonificación muscular y a adaptaciones que proporcionen al niño
cierto grado de autonomía.
Como presentan riesgos de complicaciones, precisan una
vigilancia estrecha. Cada localización presenta un riesgo
cicatricial específico de lo que se deriva la conveniencia de
aplicar un determinado tipo de instalación y ortesis, a fin de
lograr tensar el área afectada, a expensas de la posición
funcional.
ORTESIS Fijan los segmentos de la extremidad en las posiciones
POSTURALES
correspondientes. Pueden utilizarse varios tipos de ortesis para
una misma localización y se eligen en función del grado de
mantenimiento de la postura deseada, de la facilidad de
colocación por parte del personal o de la familia, de la precisión
necesaria, del tipo de compresión asociada y del riesgo de
laceración (más frecuente en las termoplásticas).
ORTESIS Pueden ser propuestas para las quemaduras de la mano en un
DINÁMICAS
niño mayor, con objeto de tratar las limitaciones de la amplitud
articular de origen cápsulo-ligamentoso.

93
 COMPRESIÓN Inicialmente colabora en la reabsorción del edema, actúa sobre
la reorganización del tejido cicatricial, oponiéndose a los agentes
implicados en la formación de las cicatrices hipertróficas y
retráctiles. La presión ejercida puede ser generada por un tejido
elástico, por un material rígido aplicado bajo tensión o por una
combinación de ambos.

TÉCNICAS DE KINESIOTERAPIA Y ERGOTERAPIA:

Estas técnicas pueden prevenir o tratar eventuales complicaciones respiratorias,
mantener o restaurar la movilidad articular y la fuerza muscular, así como recuperar la
correcta ejecución de un movimiento o función.
Algunas de ellas (trabajo isométrico, trabajo de equilibrio y postural) no comportan
ninguna movilización articular y son compatibles con el uso de ortesis. Pueden ser
aplicadas en un estadio precoz.
Otras (movilización activa, asistida o no y movilización pasiva) solicitan alternativamente
la articulación por lo que, si la cicatriz está aún en fase evolutiva, presentan el
inconveniente de reducir las tensiones pasivas necesarias para su organización, lo que
favorece el fenómeno de retracción.
La ergoterapia, al proponer juegos o actividades adaptados al movimiento deseado, a la
edad y al gusto del paciente, hace que éste muestre interés por la rehabilitación y
favorezca su reinserción.
Las técnicas habituales de limpieza bronquial (aceleración del flujo espiratorio con
aspiraciones) carecen de especificidad en el niño quemado.
TRABAJO Puede ser llevado a cabo mediante técnicas de irradiación, que
ISOMÉTRICO
no producen ningún fenómeno doloroso, exigen poco gasto
energético y pueden ser realizadas con ortesis.
Requieren la cooperación del paciente y la comprensión de las
instrucciones.
Por otra parte, solo permiten ejercitar la musculatura proximal o
axial.
Cuando el niño es portador de una ortesis puede realizar un
trabajo postural, de equilibrio y a nivel de las cinturas, al
principio estando sentado y, progresivamente, de pie y durante
la marcha; ello posibilita un refuerzo global y le proporciona un
cierto grado de autonomía.
MOVILIZACIÓN A menudo es asistida, ya que el niño es incapaz de realizar por sí
ACTIVA
solo el movimiento solicitado por miedo al dolor, por omisión o a
causa de la disminución de la fuerza muscular.
La ayuda manual permite igualmente guiar el movimiento.
La asistencia es reducida progresivamente y el niño ejecuta por
sí mismo movimientos sencillos y luego combinados, tratando de
controlar el componente rotatorio de los mismos.
Con similar objetivo, se proponen juegos o actividades.
El control manual y/o visual permite evitar las compensaciones
y actitudes viciosas, con la toma de conciencia de la correcta
ejecución del ejercicio por parte del paciente.

94
 A medida que el paciente progresa, se busca incrementar la
fuerza, pero sobre todo la rapidez y precisión en la ejecución de
los movimientos.
La elección gradual de las actividades propuestas en ergoterapia
posee el mismo objetivo: trabajo simétrico, asimétrico, contra
resistencia y variedad de estimulaciones táctiles y prensiles.
Simultáneamente se sugiere la práctica de gimnasia, actividades
deportivas, artesanales o lúdicas.
MOVILIZACIÓN Se dirige a las rigideces articulares de origen cápsulo-
PASIVA MANUAL
O ligamentoso y no debe ser utilizada como una técnica sustitutiva
INSTRUMENTAL de la movilización activa en el paciente no cooperador.

TÉCNICAS DE MASAJES:
Se utilizan varias técnicas. Cuando son practicadas a distancia de las áreas en cuestión,
los masajes consiguen relajar y disminuir la tensión, así como relajar ciertos grupos
musculares contracturados.
ROZAMIENTOS Y Realizados con aceite de vaselina, reblandecen las costras y
FRICCIONES
SUAVES aseguran la limpieza e hidratación cutáneas, de este modo
disminuye el prurito.
MASAJE Su finalidad consiste en mejorar la extensibilidad y elasticidad
PROFUNDO
del tejido cicatricial favoreciendo el deslizamiento de los planos
superficiales en relación a los profundos.
Debe aplicarse una pomada a fin de evitar cualquier irritación
cutánea.
Las maniobras de masaje, eficaces para lograr la flexibilidad del
revestimiento, también modifican la irrigación vascular local
produciendo una vasodilatación; ésta favorece los intercambios
tisulares pero mantiene los fenómenos inflamatorios.
OTRAS TÉCNICAS • Martilleo.
• Presiones vibratorias y pellizcamientos.
Pueden aplicarse de forma intensa y profunda sobre cicatrices ya
maduras y contribuyen a desarrollar la flexibilidad del tejido
cicatricial.

HIDROTERAPIA Y CRENOTERAPIA:
• Las duchas filiformes se dirigen a las secuelas cicatriciales y a algunas cicatrices
de quemaduras antiguas. Producen un aumento progresivo de la elasticidad
tisular y una disminución del carácter congestivo e infiltrado de las cicatrices.
Consisten en la proyección de chorros a alta presión a través de finos orificios. La
distancia de aplicación depende de la tolerancia, la duración media de cada sesión,
que se repite a diario durante 3 semanas es de 5 minutos.
• El tratamiento termal está indicado en caso de regresión de los fenómenos
inflamatorios, que ocurre usualmente entre el 6º al 12º mes.

95
OTRAS TÉCNICAS:
• Las ondas electromagnéticas poseerían efectos antiinflamatorios, antiedema,
antiálgicos y sedantes.
• Los ultrasonidos ayudarían a flexibilizar el tejido neoformado gracias a la
disminución de la fibrosis cicatrizal.
• Las corrientes continuas galvánicas, que utilizan soluciones yodadas limitarían la
esclerosis tisular y, por consiguiente, son de aplicación tardía.
• Las vibraciones de alta frecuencia pueden ser un complemento de los masajes.
El espacio que ocupan estas técnicas dentro del tratamiento de las secuelas cicatriciales
es, sin embargo, muy reducido, especialmente en los niños.

La piel quemada, incluso si recibe un tratamiento correcto, es frágil, por lo que debe ser
protegida del sol y de los roces.
Esto puede reducir los trastornos de pigmentación secundarios, sobre los cuales, escasos
medios de tratamiento se revelan eficaces.
Las retracciones cutáneas (bridas o placas retráctiles) no presentan ninguna tendencia a
una evolución espontáneamente favorable; además, pueden agravarse a lo largo del
crecimiento y aumentar el desorden funcional, cuya evidencia es lo que conduce a
proponer un acto quirúrgico.
De la misma manera, implica el empleo de técnicas de rehabilitación específicas.

96
 Es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera
difusa en la población, generando costes financieros y humanos para la comunidad.
No debe ser considerada como una complicación inevitable. El conocimiento de su
epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto
respecto a su tratamiento preventivo, como a su tratamiento curativo.
El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto
terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias (equipo
transdiciplinario).

EPIDEMIOLOGÍA:
Estudios epidemiológicos comunican cifras equivalentes en todos los países.
• El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66%
tiene más de 75 años).
• En promedio, el 40% de las UPP aparece accidentalmente.
• El 40% lo hace en el marco de una enfermedad neurológica.
• 20% complica una patología en fase terminal.
• En cuidados intensivos, el estado de choque (shock, falla hemodinámica) causa la
mitad de los casos.
• El 80% de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones.
• En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es
equilibrada.
1. 25% de enrojecimientos.
2. 25% desepidermizaciones.
3. 25% ulceraciones.
4. 25% necrosis.

FISIOPATOLOGÍA:
➢ FACTOR MECÁNICO:
La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos
comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el pcte.
La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los
valores de la presión arteriolar (el nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg). Estas

97
observaciones permiten comprender mejor la repercusión vascular de la presión y
desarrollar aplicaciones de prevención.
La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos
que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas, modificando su
funcionamiento.
Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones
mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles.

➢ FACTORES CLÍNICOS:
• LOS QUE MODIFICAN EL COLÁGENO: El contenido de colágeno de la dermis y de
la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la
edad, la corticoterapia a largo plazo, los aportes nutricionales y determinadas
patologías neurológicas, entre las cuales se hallan las lesiones medulares; estos
factores afectan la síntesis, la maduración y la degradación del tejido conectivo.
• LOS QUE INTERVIENEN SOBRE LA PERFUSIÓN TISULAR: La perfusión tisular está
alterada por un determinado número de factores intrínsecos; la presión arterial,
la presión oncótica, que se debe principalmente a las proteínas, el drenaje
linfático, la temperatura del cuerpo y también los factores que potencian los
daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria.

Entonces, la UPP consiste más bien en una anoxia tisular de origen multifactorial, que en
una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo.
Las alteraciones celulares, los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio
vascular lesionado, las alteraciones de la vasomotricidad son, de forma evidente, factores
determinantes de la formación de UPP.

FACTORES DE RIESGO:
EXTRÍNSECOS • PRESIÓN: La presión capilar normal oscila entre 13 y 33
mmHg. Una presión superior a 33 mmHg producirá
isquemia en los tejidos blandos sometidos a la presión
del decúbito, provocando cambios hísticos.
• La duración de la presión es importante, ya que una
presión leve pero mantenida en el tiempo será más
perjudicial que una presión intensa mantenida durante
un corto periodo de tiempo. Esto ocurrirá más
rápidamente cuando existen factores secundarios
propios al individuo (edad, comorbilidad) y factores
asociados al estado patológico y sus consecuencias
(inmovilización, hipotonía, etc.).
• FRICCIÓN: Se le llama así a la fuerza que actúa paralela a
la piel produciendo roces por movimientos o arrastres
sobre superficies como la ropa de la cama. Por eso es
necesario que, a la hora de movilizar al paciente en la
cama, evitemos el arrastre.

98
 • CIZALLAMIENTO: Son fuerzas tangenciales que
combinan la presión y la fricción, permaneciendo la piel
fija, y desplazándose la estructura ósea que recubre. Por
ejemplo, esto ocurrirá si en decúbito lateral la inclinación
del tronco respecto a la superficie del colchón es mayor
de 30º. La posición semisentada en la cama produce
fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el
sacro, favoreciendo la oclusión arteriolar y la
fragilización de la piel.
• HUMEDAD: La orina, heces, agua o sudor producen una
maceración de la piel como consecuencia de la humedad,
que la hace más vulnerable a las heridas.
INTRÍNSECOS Asocian características antropométricas (edad, estado general,
peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos
del paciente: Diabetes, tabaquismo, afecciones cardiovasculares,
pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad
superficial o profunda), factores generales tales como la fiebre,
una infección, una afección neoplásica, primaria o secundaria, y
factores iatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no).
• EDAD AVANZADA: A medida que envejecemos, hay un
aumento en la pérdida de elasticidad de nuestra piel,
disminución en el espesor del tejido celular subcutáneo y
disminución de los capilares, con una reducción del
aporte sanguíneo cutáneo.
• INMOVILIZADA: Al envejecer, nuestra movilidad es
menor y se acentúa el tiempo o la duración que se
mantiene la presión sobre un punto en concreto, como
consecuencia de esta inmovilidad.
• INCONTINENCIA: Tanto urinaria como fecal, la
incontinencia, por la humedad que transmite a la piel,
además del efecto de las bacterias ureasas positivas, que
aumentan el pH, incrementando la permeabilidad de la
piel, favorece la aparición de las úlceras por presión.
• FIEBRE: La temperatura elevada aumenta el
metabolismo celular, con lo que se incrementa el riesgo
de necrosis isquémica, favoreciendo la aparición de las
úlceras por presión.
• MALNUTRICIÓN: Una ingesta insuficiente de proteínas
inhibe la cicatrización de las úlceras. El paciente con
úlcera isquémica debe ingerir 80-100g de proteínas al
día.
• EDEMAS: Disminuyen el aporte de nutrientes y oxígeno
a la célula, favoreciendo el deterioro de la piel.
• DIABETES: Se acelera el proceso de necrosis por la
microangiopatía diabética.

99
Otro factor a tener en cuenta fuera de esta clasificación es la falta de educación sobre este
problema al paciente, la familia, los cuidadores y al personal sanitario.

LOCALIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

Las zonas en las que más frecuentemente aparecen las úlceras por presión son aquellas
en las que existen relieves óseos más superficiales, que son los que van a soportar más
presión como consecuencia del peso, mientras el paciente está apoyado sobre esa zona:
• DECÚBITO SUPINO: Occipucio, escápulas, codos, sacro, talones.
• DECÚBITO LATERAL: Orejas, acromion, costillas, trocánter mayor, cóndilos
femorales, maléolos.
• DECÚBITO PRONO: Orejas, codos, acromion, esternón, mamas, espinas ilíacas
anterosuperiores, rodillas, dedos de los pies.
• SEDESTACIÓN: Espinosas dorsales, tuberosidad isquiática, sacro, hueco poplíteo,
talón.

LESIONES REVERSIBLES:
• ERITEMA I: Consiste en una placa roja, caliente, cuya periferia es edematosa y que
corresponde a un edema dermoepidérmico.
• PLACA DE DESEPIDERMIZACIÓN II: Es una flictena que produce un
desprendimiento de la epidermis; se localiza más frecuentemente en los puntos de
apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado. Una erosión epidérmica y,
a continuación, dermoepidérmica.
Su topografía es la de la zona de apoyo; está rodeada por un rodete edematoso y
el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. Esta
placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de
menor resistencia.

LESIONES IRREVERSIBLES:
• PLACA DE NECROSIS O UPP CERRADA III: Revela una desvitalización definitiva
de los tejidos subyacentes. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces
falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones,
mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. Está adherida al
plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya
progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa.
• ULCERACIÓN O UPP ABIERTA IV: Es la cavidad residual que aparece tras la
eliminación de la placa de necrosis. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está
recubierto por restos aponeuróticos, por músculos o, incluso, por la superficie
ósea.

100
 1. PREVENTIVO:
El primer paso dentro de la prevención será el uso de alguna escala para evaluar los
riesgos de aparición de úlceras por presión en un paciente.

➢ ESCALAS DE EVALUACIÓN:
Hay escalas de evaluación que puntúan estos riesgos intrínsecos y extrínsecos,
identificando los pacientes de mayor riesgo de sufrir úlceras por presión, permitiendo el
trabajo preventivo tratando de evitar la aparición de ésta.

ESCALA DE NORTON (1962)

ESCALA DE BRADEN (1987)

101
Educar a la familia, a los cuidadores, al personal sanitario e incluso al propio paciente,
también forma parte de la prevención; informando sobre la etiología y los factores de
riesgo, educando en los cuidados, en los cambios de postura y las posiciones correctas.

➢ ÁMBITOS COMPLEMENTARIOS:
PREVENCIÓN • Comprende el tratamiento de las patologías
GENERAL Y
NUTRICIONAL intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia, la
fiebre y la deshidratación).
• La prevención de las complicaciones tromboembólicas,
en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia
respiratoria, lucha contra las alteraciones tróficas,
movilización).
• La disminución de los fármacos iatrogénicos.
• El mantenimiento o la recuperación de un buen estado
nutricional. Un mal estado nutricional constituye un
factor de riesgo de aparición de UPP. El aporte proteico
insuficiente parece ser el marcador nutricional más
significativo del riesgo de aparición de la UPP.
PREVENCIÓN • Eliminación o reducción de la presión mediante los
LOCAL; A fin de
evitar las cambios posturales: Es fundamental efectuar cambios de
presiones, y, por posición como mínimo cada 2 hs. La postura idónea en
lo tanto, los sedestación es la siguiente:
puntos de apoyo

• En todas las posiciones es fundamental vigilar la correcta

alineación del paciente:
- En decúbito supino: La cabecera de la cama se
elevará lo mínimo posible (menos de 30º entre el
tronco del paciente y el colchón) para evitar las
fuerzas de cizallamiento que se producen a mayor
elevación. Además, se colocarán los pies con la zona
plantar en la tabla de apoyo podal de la cama,
evitando el apoyo del talón sobre el colchón,
separando éste de la tabla antes mencionada
alrededor de 10cm.
- En decúbito lateral: Seguiremos respetando la
misma ley de los 30º para evitar fuerzas de

102
 cizallamiento. Se colocará una almohada entre ambas
rodillas para evitar el contacto entre los cóndilos.
- En decúbito prono: Se situará una almohada o
cilindro bajo la articulación tibioperoneoastragalina,
evitando así la excesiva presión y cizallamiento en los
dedos de los pies.
- En sedestación: Lo idóneo es un sillón con respaldo
recto para evitar deslizamientos.
- Si el paciente no es capaz de movilizar sus miembros
superiores, se situarán en ligera abducción de
hombro con extensión de codo y supinación de
antebrazo para evitar presiones sobre superficies
óseas.
- Los colchones y demás material complementario nos
resultan de gran ayuda, pero nunca sustituye a los
cambios posturales.
• Masajes tróficos circulares y fricciones de los puntos de
contacto buscando una hiperemia de aquellas zonas que
han soportado isquemia.
• Movilizaciones generales pasivas y/o activo asistidas con
finalidad circulatoria.
• Requiere una estrategia multidisciplinaria que implique
al equipo médico (médicos, enfermeros, auxiliares,
kinesiólogos, etc.), al enfermo y a su familia.
• La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias
veces por día.
• La higiene es mantenida mediante una ducha regular, el
aseo diario con jabón y agua, seguido de un secado
cuidadoso sin fricción fuerte.
• En los pacientes incontinentes, deberán realizarse
cambios regulares y rápidos.

2. UPP INSTALADA:
Desde el punto de vista de la fisioterapia existen varias técnicas aplicables a este
problema:
1. Continuar e intensificar el tratamiento preventivo, sobre todo eliminando, si es
posible la presión de la zona ulcerada.
2. Masajes tróficos manuales en la periferia de la úlcera por presión.
3. Masaje con hielo alrededor de la úlcera, e incluso con hielo en una gasa estéril,
directamente sobre la úlcera.
4. Corriente galvánica como método de iontoforesis con iones de cobre, cinc, plata,
etc.
5. Radiación ultravioleta, por su efecto bactericida, una aplicación diaria es eficaz,
sobre todo en heridas superficiales.
6. Láser.

103
 7. Ultrasonido alrededor del borde de la úlcera en aplicación de 3 MHz para reducir
el área de la misma.
8. TENS cicatricial, se recomienza su aplicación sobre la úlcera o en su cercanía (en
zona sensible):
- Duración de fase de 0,4 mseg.
- Frecuencia de 2Hz.
- Intensidad se aumenta hasta contracción muscular visible.
- El tratamiento dura 20-30 minutos y se repite dos veces al día con intervalos
de 6 hs.

El talón es una de las localizaciones donde con más frecuencia se desarrollan las UPP,
junto con la zona de sacro y los trocánteres. Es imprescindible iniciar la prevención de la
UPP de talón al ingreso del paciente con riesgo a desarrollarla.
Una vez establecida la UPP, ésta va a acarrear múltiples cargas: Al paciente, con
disminución de la calidad de vida, riesgo de infección, dolor etc, al profesional, con mayor
responsabilidad y sobrecarga de trabajo y al sistema de salud porque supone mayores
costos económicos.
La prevención consistirá en:
• Realizar una valoración de riesgo de desarrollar UPP al ingreso, para aplicar las
medidas de prevención.
• Inspección diaria de los talones e hidratación de la piel. Existen productos con
probada efectividad en la prevención de UPP, y como complemento a otras
medidas de prevención, como son los ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) cada
12/24 horas. No debemos esperar a aplicarlos cuando ya aparece el eritema o UPP
I grado.
• Aplicación de taloneras de espuma de poliuretano para reducir la presión, hay
estudios que demuestran la efectividad de dichas taloneras para prevenir UPP de
talón. Colocación de cojín debajo de las pantorrillas para elevar los talones junto
con cambios posturales.
• Sujetaremos la talonera de forma suave, sin comprimir, con venda tubular. Si
vendamos será sin comprimir, para evitar nuevas UPP en antepié.
• Si se protegen los talones con vendas de algodón, se deben de cambiar a diario, es
preferible evitar este tipo de vendajes, ya que el algodón se apelmaza rápidamente
y no cumple la función de reducir las presiones.
• Por mucha protección que pongamos, el primer criterio de prevención es la
observación diaria del estado de la piel.
• En pacientes de alto riego a parte de las medidas locales se aplicarán colchones de
alivio de la presión de altas prestaciones (aire alterno).

104
 Son cuadros agudos provocados por causas externas y súbitas, afectando a la caja
torácica, su continente o ambos.

ABIERTO - Según exista o no solución de continuidad en la pared torácica.

CERRADO
PENETRANTE – Según la afectación de la cavidad pleural.
NO PENETRANTE
PERFORANTE Cuando presenta herida de entrada y salida.
DE ACUERDO A Puede ser torácico puro, toracoabdominal, cervicotorácico o
LESIONES
ASOCIADAS torácico en politraumatismo.

LESIONES • HEMOTÓRAX Y HEMONEUMOTÓRAX: El hemotórax es

FRECUENTES
la acumulación de sangre en el espacio pleural; está
presente en más del 90 % de los traumatismos, solo o
asociado a neumotórax. La sangre puede provenir de una
herida pulmonar o de un vaso de la circulación menor o

105
 de la circulación sistémica (vasos intercostales, mamaria
interna, etc.). La presencia de aire en la cavidad pleural
se debe usualmente a una efracción (rotura) del pulmón.
• LESIONES PULMONARES: En las heridas por arma
blanca, los más afectados son los lóbulos superiores. No
existe diferencia en las heridas por arma de fuego,
mientras que en las contusiones los lóbulos
comprometidos con más frecuencia son los inferiores. Se
distinguen dos tipos de lesiones según haya o no
alteración de la víscera: Heridas o desgarros y
contusiones.
Heridas y desgarros:
- Las heridas son producidas por arma blanca o
proyectil. Las de arma blanca presentan un borde
cortante, limpio, y si no llegan al hilio son de
evolución favorable. Las perforantes por arma de
fuego suelen ser puntiformes en su ingreso y
desfloradas en el orificio de salida, que a menudo es
el que sangra en el momento de la operación. El
trayecto intrapulmonar del proyectil habitualmente
queda ocupado por un hematoma.
- Los desgarros pulmonares son ocasionados por el
extremo de alguna costilla fracturada y desplazada,
por lo que se trata de lesiones irregulares,
anfractuosas y de difícil solución.
Todas las lesiones descriptas son sangrantes hacia la pleura y/o
hacia la vía aérea (hemoptisis). Se acompañan de aerorragia,
razón por la cual el hemoneumotórax es la regla.
El cuadro general es el de una compresión endotorácica, y si se
produce un mecanismo valvular, hipertensivo.
Contusiones: La contusión pulmonar se asocia a las
contusiones torácicas y se caracteriza por derrames
hemorrágicos dentro del parénquima pulmonar, de
formas y tamaño variables. Los hematomas pueden ser
absorbidos en unos pocos días, ser evacuados en una por
vómito hemático o llevar a dificultad respiratoria por
edema intersticial e intraalveolar y alteraciones de la
membrana alveolocapilar.
• FRACTURAS COSTALES: La fractura traumática de una
sola costilla es rara; habitualmente se trata de dos o más
y la línea fracturaría está ubicada en las zonas laterales o
anteriores del tórax por la menor cobertura muscular.
Las costillas más expuestas son la quinta, la sexta y la
séptima.

106
 Las más altas tienen buena protección muscular, por lo
que su fractura es rara. Los extremos fracturarios de la
primera costilla pueden lesionar los vasos subclavios o el
plexo braquial.
Cuando las fracturas ocurren desde la novena costilla
hacia abajo existe la posibilidad de lesión del diafragma y
de una hernia de las visceras abdominales.
Si son posteriores y muy bajas (de las tres últimas
costillas) puede asociarse daño renal.
La fractura o las fracturas ocurridas pueden permanecer
en su lugar o desplazarse hacia el interior de la caja
torácica ocasionando hemotórax, neumotorax o herida
del pulmón. En alrededor de un tercio de las contusiones
las fracturas se producen en doble arco y afectan dos o
más costillas próximas; esto puede determinar
respiración paradójica, también llamada tórax inestable
o volet costal.
LESIONES DE • ENFISEMA SUBCUTÁNEO: Es la presencia de aire en el
FRECUENCIA
INTERMEDIA tejido celular subcutáneo.
Puede ser localizado, alrededor de una herida penetrante
o de un tubo de avenamiento pleural, o bien
generalizado, lo cual ocurre con cierta frecuencia en las
contusiones con hemoneumotórax o neumotórax
hipertensivo. En estos casos el aire se origina en
rupturas pulmonares, llega al mediastino
(neumomediastino) y desde ahí, a través de las vainas de
los vasos, a todo el organismo.
• LESIONES CARDIOPERICÁRDICAS: Existen dos
cavidades en el organismo en las que la acumulación de
líquido lleva rápidamente a la compresión de los órganos
en ellas comprendidos y a la muerte: La cavidad
meníngea y la pericárdica. La seriedad de las lesiones
iniciales determina que la mayoría de los pacientes
fallezcan en el lugar del accidente o durante el traslado.
• LESIONES PERICÁRDICAS:
- Heridas: Las producidas por arma blanca son
habitualmente lineales, de bordes netos y a menudo
quedan abiertas comunicando el espacio pericárdico
con el pleural. Por el contrario, las ocasionadas por
arma de fuego suelen ser puntiformes y ello facilita
su oclusión por un coágulo.
- Desgarros: Son similares a las lesiones anteriores,
pero más anfractuosos. Suelen ser producidos por un
extremo costal o esternal fracturado y habitualmente
lesionan también el miocardio.

107
 - Contusiones: La contusión anterior y roma, como la
ocasionada por la coz de un caballo o por un
manubrio de bicicleta, puede provocar
hemopericardio con integridad del saco. Por la
misma razón es común que ocurra taponamiento.
- Estallidos: Son muy raros. Se producen por grandes
traumatismos en la región esternal o abdominal. Se
ha argumentado que pueden deberse a las mismas
causas que originan desgarros cardíacos: compresión
del tórax, por la cual el corazón queda atrapado entre
el esternón y la columna, o bruscas compresiones
abdominales y de miembros inferiores.
• LESIONES CARDÍACAS: Pueden producirse tres grados
de lesión: Conmoción, contusión y desgarro o laceración.
1. Conmoción: Está relacionada con todo traumatismo
romo que afecte la pared anterior del tórax en forma
aguda. Los trastornos que ocasiona son arritmias
pasajeras que pueden durar minutos o hasta 24 horas, y
que no dejan secuelas.
A pesar de su benignidad, se han observado muertes por
conmoción.
2. Contusión: Ya implica el desarrollo de hematomas y
petequias en el tejido miocárdico. Puede estar afectado el
ritmo y el sistema de conducción, con alteraciones del
QRS. Además, las modificaciones en el segmento ST
indican la presencia de contusión y pueden ocurrir
bloqueos de rama, bloqueos auriculoventriculares
completos y extrasístoles polifocales.
3. Desgarro o ruptura cardíaca: Por lo general las rupturas
de las paredes son hallazgos de autopsia. Las únicas que
pueden tener alguna posibilidad de sobrevida son las de
aurícula en las que un trombo ocluya la brecha parietal.
Las rupturas valvulares más frecuentes corresponden a
la válvula aórtica, seguidas por las mitrales y las
tricuspídeas.
LESIONES POCO • NEUMOTÓRAX PURO: Es raro. Se debe a rupturas del
FRECUENTES
parénquima pulmonar, de un bronquio o
excepcionalmente del esófago. Dos variantes muy graves
son el neumotorax hipertensivo y el neumotorax abierto.
• HERNIA DIAFRAGMÁTICA: Las heridas o estallidos del
diafragma comunican las cavidades abdominal y
torácica; por diferencia de presiones, las vísceras
abdominales se desplazan al tórax. Las contusiones
afectan principalmente el centro frénico, mientras que
las heridas lesionan la zona muscular.

108
 Las vísceras migradas pueden ser el estómago, el ángulo
esplénico del colon y el epiplón; si lo hace el bazo, y está
roto, puede ser la causa del hemotórax.
• FRACTURA DE CLAVÍCULA: Acompaña a la fractura de
las primeras costillas, cuando se produce una caída con
gran energía cinética y es detenida por el hombro. La
fractura se localiza en el tercio externo, desplazándose
hacia arriba ambos extremos.
• HERIDAS TRAQUEOBRONQUIALES: Son lesiones muy
graves que se asocian a neumotórax o hemoneumotórax
hipertensivo, enfisema subcutáneo y mediastínico o
hemoptisis.
• HERIDAS DE GRANDES VASOS:
- Aorta y sus ramas: Las contusiones con desgarros o
desinserciones tienen lugar por desaceleración
brusca o compresión torácica. El sitio de ruptura más
común es inmediatamente después de la salida de la
arteria subclavia izquierda, a nivel del conducto
arterioso, y es de dirección transversal. Se asocia
hemotórax cataclísmico y/o taponamiento cardíaco,
de acuerdo con el lugar de la lesión. La mayor parte
de los pacientes fallecen en el lugar del accidente,
durante el traslado o en los primeros minutos
después de ingresar al hospital.
- Venas cavas y sus ramas: Casi todas las lesiones son
por heridas penetrantes y afectan la vena cava
superior. Aproximadamente la mitad de los pacientes
llegan vivos al hospital. Pueden manifestarse por
hemopericardio o hemotorax masivo pero derecho.
• LESIONES DE ESÓFAGO: Son muy raras. Pueden
producir hidroneumotórax, al que se asocia
neumomediastino localizado en las fosas
supraclaviculares.
Si hay mediastinitis, el pronóstico es grave. En otros
casos la lesión del esófago es cubierta y obturada por los
tejidos vecinos.

Todas las lesiones descriptas pueden actuar sinérgicamente para constituir uno o más de
los grandes síndromes descriptos por Bracco.

109
 SÍNDROME DE Significa la desaparición de la presión negativa intratorácica al
COMPRESIÓN
ENDOTORÁCICA ser ocupada por aire, sangre, quilo, líquidos orgánicos o
vísceras abdominales.
• Compresión pleural: La compresión puede ser
relativa, o sea que la presión negativa ha desaparecido,
pero es menor que la atmosférica, o real, cuando la
presión intratorácica iguala a la atmosférica o la
supera. Cualquiera que sea la causa, el mecanismo
fisiopatológico produce efectos similares: compresión y
colapso del pulmón (a veces bilateral), desplazamiento
del mediastino, dificultad del relleno venoso auricular
por desaparición de la presión negativa intratorácica y,
en casos extremos, compresión del pulmón
contralateral.
Si la efracción broncopulmonar tiene un mecanismo
valvular, es decir, que permite el paso de aire a la
cavidad pleural pero no su salida, se establece
hipertensión progresiva (neumotórax hipertensivo). La
cavidad se encuentra a mayor presión que la
atmosférica y la situación es grave.
Si se trata de un neumotórax abierto, a diferencia del
anterior el aire entra y sale libremente de la cavidad a
través de la herida, y somete al mediastino a un
bamboleo característico (traumatopnea). La
respiración y la hemodinamia se ven afectadas. El
esfuerzo inspiratorio hará entrar aire por la vía natural
y por la herida.
• Compresión pericárdica. Hemopericardio y
taponamiento: La presión normal del saco
pericárdico, como la pleural, es negativa. La elasticidad
del pericardio permite grandes derrames (800 ml o

110
 más) siempre que la acumulación se efectúe
lentamente. En cambio, tolera sólo pequeñas
cantidades en forma brusca. Como se trata de una
cavidad cerrada, la cantidad de líquido que alojará
depende exclusivamente de su distensibilidad, limitada
por la elasticidad y la consistencia de las paredes
cardíacas. Cuando la presión del saco se eleva,
comprime seriamente al miocardio. Las cavidades
derechas, de paredes más delgadas, son las que
primero se ven afectadas impidiendo un buen relleno y
el consecuente vaciado. Se origina entonces una
insuficiencia cardíaca derecha. Como las cavas no
tienen válvulas, la presión venosa aumentada se
trasmite, se ingurgitan las yugulares y se lentifica todo
el retorno venoso. Las venas del cuello y de los
miembros superiores se encuentran turgentes y no se
colapsan, aunque se las eleve por encima del nivel del
corazón, ya que la presión venosa central asciende a
más de 12 cm de agua. Si la compresión progresa y
comprime la fuerte musculatura de las cavidades
izquierdas, afectará entonces el lleno y el gasto
sistólicos. La compensación se hará con taquicardia,
pero si la dificultad continúa, la presión arterial
disminuye.
SÍNDROME DE A la inversa del anterior, en este caso existe una acentuación
DEPRESIÓN
ENDOTORÁCICA patológica de la presión negativa intrapleural, que puede llegar
a -30 o -40 cm de agua. La causa es la obstrucción o más
raramente la ruptura de un bronquio segmentario, lobular o
fuente que produce la atelectasia del territorio de ese
bronquio. Como la circulación sanguínea se mantiene, el aire
contenido es absorbido y el parénquima afectado disminuye de
volumen. Se genera así una presión negativa intratorácica de
mayor o menor valor según el tamaño de la atelectasia, que
atraerá hacia sí a todas las estructuras vecinas (parénquima
restante, mediastino, diafragma, etc). Como la circulación
pulmonar se mantiene, se establece un shunt venoarterial.
SÍNDROME DE Es la consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o más
RESPIRACIÓN
PARADÓJICA costillas, lo cual da lugar a un segmento osteomuscular
desconectado del funcionamiento del resto de la caja torácica y
sometido sólo a la variación de presiones en ella. De esta
manera, durante la inspiración la zona afectada se deprime
por efecto de una mayor presión negativa intrapleural y por el
contrario se expande durante la espiración, mientras todo el
resto de la caja efectúa el movimiento contrario.
Se produce hipoventilación de tipo restrictivo, que lleva a
hipoxemia con o sin hipercapnia. Muy frecuentemente se

111
 asocia el síndrome de depresión endotorácica. El segmento
afectado puede localizarse en la región posterior, lateral o
anterior.
Las primeras son las fracturas mejor toleradas pues la posición
en decúbito dorsal ayuda a la compresión. Por otra parte, las
condiciones anatómicas propias de las costillas y la masa
muscular posterior hacen que sea menos intensa la
repercusión funcional. Por el contrario, las fracturas laterales,
y peor aún las anteriores, son mal toleradas.
La gravedad del cuadro depende de las lesiones internas, ya
que es frecuente que existan concomitantemente daños
pulmonares o pleurales.
SÍNDROME La hemorragia está presente en el 95% de los traumatismos
HEMORRÁGICO
torácicos.
Puede manar a través de una herida, exteriorizarse por
hemoptisis, o bien acumularse en las cavidades pleurales o el
pericardio, ocasionando un síndrome de compresión. Según la
cantidad y la velocidad del sangrado, la hipovolemia podrá
llevar a una descompensación hemodinámica. La sangre en las
pleuras coagula lenta y parcialmente. El sufrimiento de tejidos
en contacto con el hemotórax aumenta el riesgo de infección
(empiema). Por otra parte, la reabsorción de la sangre conduce
a la fibrosis y el encarcelamiento del pulmón subyacente.
SINDROME Consiste en una serie de trastornos de origen cardíaco
FUNCIONAL
CARDIOVASCULAR comparables con los de un corazón pulmonar (corazón
traumático agudo).
Hay un agrandamiento de las cavidades cardíacas derechas y
una rotación del eje del corazón, por la cual estas cavidades
pasan a ocupar la región anterior. Pueden asociarse también
trastornos del ritmo cardíaco.

El único signo siempre presente en todo traumatismo es el dolor, más intenso en las
contusiones con fracturas óseas que en las heridas.
Cursan con insuficiencia respiratoria predominante el neumotórax abierto, la respiración
paradójica y el neumotórax hipertensivo.
• La simple inspección permite el diagnóstico de los dos primeros. El diagnóstico de
neumotórax descripto por Laënnec mantiene toda su vigencia: "enfermo fatigado
con el tórax distendido, que retumba notablemente a la percusión, pero no deja
oír ruidos respiratorios".
En las grandes contusiones es frecuente el enfisema subcutáneo generalizado. El
aire se acumula especialmente en los tejidos laxos, como los párpados o el escroto.
El paciente emite una voz nasal característica y su aspecto deforme contrasta con
las pocas molestias que por ello sufre.

112
 • La palpación de los tejidos blandos produce crepitación, también característica.
La descompensación hemodinámica puede obedecer a dos grandes causales:
Hipovolemia o taponamiento cardíaco. Si coexisten ambas, el taponamiento puede
pasar inadvertido.
• El diagnóstico de hemotórax (con o sin aire) no es difícil con el antecedente del
traumatismo, la presencia de matidez a la percusión y el alejamiento del
murmullo vesicular a la auscultación, junto con la aparición de soplo pleural y
pectoriloquia áfona.
La sospecha de lesión cardiopericárdica nace cuando la zona pectoral anterior, por
dentro de ambas líneas hemiclaviculares, fue afectada por el traumatismo.
Se investigarán entonces los signos clínicos de taponamiento:
- Elevación de la presión venosa central.
- Taquicardia frecuentemente acompañada de pulso paradójico e hipotensión
arterial; de ellos el más firme y constante es la elevación de la presión venosa
puesta de manifiesto por ingurgitación yugular. El paciente se encuentra
pálido y sudoroso, acusa dolor torácico y sufre ortopnea o busca la posición
sentada de plegaria.
• El shock de tipo hipovolémico sin hemorragia visible o comprobable es otra forma
de presentación.

RX DE TÓRAX En posición de pie o semisentado, resulta de la mayor utilidad.

Permite diagnosticar con precisión el número y la ubicación
exacta de las fracturas costales. Si existe enfisema subcutáneo,
también se podrá ver aire en el tejido celular e incluso
disecando los planos musculares, especialmente del pectoral
mayor. El neumotórax se evidencia por hiperclaridad, y es
clásico establecer tres grados (ver neumotórax). La opacidad es
típica de los hemotórax, que también pueden ser clasificados en
tres grados (ver hemotórax). La imagen ocasionada por una
atelectasia corresponderá a una opacidad, idealmente de tipo
piramidal con el vértice hacia el hilio pulmonar, acompañada
de retracción del mediastino y del hemidiafragma, fruto de la
acentuación de la presión negativa intrapleural.
REGISTROS En presencia o no de lesión cardíaca, debe llevarse a cabo desde
ELECTRO
CARDIOGRÁFICOS los primeros momentos de la atención. Puede brindar valiosa
información siempre que se realicen registros seriados en el
transcurso de las horas. En los pacientes con derrame
pericárdico, el electrocardiograma mostrará taquicardia,
disminución del voltaje de los complejos QRS y cambios del
segmento ST y de la onda T. La herida cardíaca tiene una
traducción similar a la del infarto de miocardio.

113
 ANÁLISIS DE De importancia, ya que son la determinación del hematocrito y
LABORATORIO
de los gases en sangre, siempre que hubiera manifestación
clínica de insuficiencia respiratoria.
ECOGRAFÍA Procedimiento más informativo para el diagnóstico y
seguimiento de pacientes con derrame pericárdico y siempre
resulta útil como guía en la pericardiocentesis. El derrame
inicialmente se deposita en la porción declive posterior.
TAC No es un método utilizado en la emergencia torácica. Su uso
queda restringido a algunos casos no urgentes.
PLEUROCENTESIS Son métodos confirmatorios del diagnóstico y eventualmente
Y PERICARDIO
CENTESIS de gran utilidad terapéutica.

El primer objetivo terapéutico es de orden vital, o sea, evitar la muerte del paciente; el
segundo de orden lesional: Reparar los daños anatómicos ocasionados por el
traumatismo; y el tercero es funcional: Evitar que queden secuelas o incapacidades
permanentes.
El dolor es el único síntoma común a todos los traumatismos torácicos, por lo que será
uno de los primeros que se atenderá, con medicamentos. La humidificación de las
secreciones es otro procedimiento que deberá realizarse para favorecer la expectoración.

El tratamiento inicial de los traumatismos torácicos ofrece tres posibilidades:

1. Pacientes compensados en los que el tratamiento sólo consistirá en observación,
kinesioterapia respiratoria y analgesia. Ejemplos de éstos son los traumatismos
con fracturas de dos o tres costillas, sin desplazamiento ni repercusión pleural.
2. Pacientes compensados en los que la naturaleza de las lesiones, sin poner en
riesgo la vida, exige conductas activas para una mejor y más rápida restitución
anatomofuncional. Podrán utilizarse procedimientos menores o mayores.
Ejemplos son una herida lateral por arma blanca con hemotórax de Grado II o
fracturas costales con hemoneumotórax.
3. Pacientes descompensados en los que mediante procedimientos quirúrgicos
menores o mayores, o con la ayuda de asistencia respiratoria mecánica o ambos,
se pretende evitar el riesgo de muerte. Ejemplos son una herida cardiopericárdica
o un aplastamiento torácico con respiración paradójica e insuficiencia
respiratoria.

➢ MENORES: La imagen muestra una serie de procedimientos quirúrgicos

menores que con frecuencia son el primer paso terapéutico en el trauma torácico.
La obstrucción de la vía aérea debe ser tratada inicialmente con intubación
orotraqueal o nasotraqueal. En el neumotórax hipertensivo y el taponamiento
cardíaco, la punción pleural y la punción pericárdica pueden salvar la vida del

114
 paciente. Todo neumotórax abierto debe ser ocluido rápidamente pero agregando
una toracostomía con tubo, pues si existe un mecanismo valvular, el neumotórax
se transformará en hipertensivo.

➢ MAYORES: La toracotomía amplia inmediata está indicada en las siguientes

situaciones clínicas:
1. Taponamiento cardíaco.
2. Hemotórax masivo.
3. Herida de arma blanca en el área cardíaca.
4. Herida por arma de fuego con trayecto sospechoso de herida cardíaca.
5. Neumotorax hipertensivo.
6. Gran aerorragia (después de colocado un avenamiento pleural).
7. Herida de aorta o de vena cava.
8. Hundimiento parietal severo (otras lesiones intratorácicas).

En forma mediata, una vez estabilizado el enfermo, el autor es partidario de una

toracotomía amplia para el tratamiento de:
1. Hemotórax de segundo grado.
2. Herida penetrante baja (eventual lesión diafragmática).
3. Tórax móvil (para enclavijamiento).
4. Hernia diafragmática.
Vías de abordaje: toracotomía posteroíateral clásica, toracotomía anterolateral,
toracotomía axilar vertical ampliada, esternotomía media.

115
Patricia Ballay
2. Hemotórax masivo.
3. Herida de arma blanca en el área cardíaca.
4. Herida por arma de fuego con trayecto sospechoso de herida cardíaca.
5. Neumotorax hipertensivo.
6. Gran aerorragia (después de colocado un avenamiento pleural).
7. Herida de aorta o de vena cava.
8. Hundimiento parietal severo (otras lesiones intratorácicas).

En forma mediata, una vez estabilizado el enfermo, el autor es partidario de una toracotomía amplia
para el tratamiento de:
1. Hemotórax de segundo grado.
2. Herida penetrante baja (eventual lesión diafragmática).
3. Tórax móvil (para enclavijamiento).
4. Hernia diafragmática.

Vías de abordaje: toracotomía posteroíateral clásica, toracotomía anterolateral, toracotomía axilar

vertical ampliada, esternotomía media.

ATENCION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO:

Son las medidas de atención que deben prestarse al traumatizado desde el lugar del accidente
hasta su hospitalización. Comprende la atención prehospitalaria y la atención hospitalaria inicial.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

Incluye la atención en el lugar del accidente y durante el traslado al hospital. En el lugar del
accidente, lo primero es determinar el nivel de conciencia del traumatizado. Esto se hace mediante
preguntas simples, a la vez que se le ordena no moverse. Puede ser necesario realizar la
extricación del paciente, o sea la extracción de los elementos que lo atrapan. El axioma extraer el
auto del paciente y no el paciente del auto ilustra cómo debe realizarse la extricación. Los objetivos
principales de la atención prehospitalaria son asegurar la permeabilidad de la vía aérea (lo cual
permite ventilar y oxigenar adecuadamente), controlar la hemorragia, diagnosticar lesiones
asociadas y eventualmente iniciar su tratamiento. Todas las maniobras de atención y movilización
del paciente deben realizarse con protección de la columna cervical y dorsolumbar.
• Permeabilidad de la vía aérea
En toda maniobra de acceso a la vía aérea se debe tener presente la posibilidad de que
exista un traumatismo de la columna cervical. Esta eventualidad debe ser sospechada en
todo sujeto inconsciente y en todo traumatismo con lesión por encima de las clavículas. Ante
la sospecha de lesión en la columna cervical, se deberá decidir rápidamente si existe o no
una necesidad inmediata de acceder a la vía aérea.
Necesidad no inmediata de vía aérea. En esta situación, el acceso a la vía aérea puede ser
diferido hasta la obtención de radiografías de la columna cervical. Hasta entonces, debe
mantenerse al paciente con maniobras de protección de la columna cervical. Ellas consisten
en:
1) Mantener la cabeza en posición neutra, evitando los movimientos de flexión, extensión y
rotación del cuello;
Patricia Ballay
2) Colocar un collar tipo Philadelphia y estabilizar lateralmente la cabeza con bolsas de
arena. Antes de esto debe colocarse la tabla corta para el caso de que exista extricación y
la tabla larga para el resto de los casos (figs. 13-1 y 13-2);
3) Efectuar en caso necesario las maniobras básicas de elevación del mentón o tracción de
la mandíbula, sin hiperextender el cuello;
4) Limpiar las fauces y la orofaringe aspirando en forma frecuente, y breve, ya que el paciente
ventila por el mismo lugar por donde se aspira;
5) Si es imprescindible, colocar transitoriamente una vía nasofaríngea (cánula de Mayo). Se
debe tener presente que la vía nasofaríngea es de escasa efectividad, puede facilitar el
reflejo nauseoso y está contraindicada en la fractura de la base del cráneo o del macizo
facial;
6) Oxigenar adecuadamente al paciente. Para ello se debe aumentar la FI02 utilizando
máscaras multigraduadas (FIO2 0,50) o bolsas resucitadoras con reservorio (FI02 0,85).
Necesidad inmediata de vía aérea: Según el caso, puede estar indicada una intubación
endotraqueal urgente, ya sea nasotraqueal u orotraqueal, o el acceso quirúrgico a la vía
aérea. La elección dependerá de las lesiones asociadas y de la experiencia del equipo
actuante.

• Sospecha de traumatismo de la columna cervical:

Sin lesión de la base del cráneo ni del macizo facial. Si el paciente respira, la intubación
nasotraqueal es prioritaria. En cambio, si el paciente está en apnea o el operador carece del
entrenamiento necesario, está indicada la intubación orotraqueal con fijación manual
simultánea de la cabeza por un segundo operador (el collar cervical no asegura la
inmovilidad del cuello).

Con lesión de la base del cráneo, sin lesión del macizo facial. Se debe sospechar una lesión
de la base del cráneo cuando existe otorragia, rinorragia, hemotímpano, ojos de mapache,
hematoma mastoideo o hemorragia subconjuntival. En este caso, la vía nasotraqueal está
contraindicada y es prioritaria la intubación orotraqueal con fijación manual de la cabeza. Si
ello no es posible, se debe recurrir a un acceso quirúrgico (punción cricotiroidea o
cricotiroidotomía)
Patricia Ballay

Es necesario tener presente que la punción cricotiroidea permite ventilar correctamente sólo
durante 30 a 45 minutos, a partir de los cuales se deberá contar con una vía aérea más adecuada.
Con lesión severa del macizo facial. La punción cricotiroidea o la cricotiroidotomía son prioritarias.
También puede emplearse la punción traqueal con ventilación en jet o la traqueostomía.
Con probable fractura de laringe, sin gran deformidad anatómica. Esta situación debe sospecharse
cuando existe disfonía, cornaje, o sensación de crepitación. Es prioritaria la intubación endotraqueal
con fibroendoscopia. Si esto no es posible se debe recurrir a la punción traqueal con ventilación jet,
seguida por traqueostomía. Asociada a fractura de laringe con gran deformidad anatómica o con
heridas abiertas del complejo laringotraqueal. La única opción posible es la traqueostomía, si es
factible precedida por la punción traqueal con ventilación en jet.
• Ventilación y oxigenación: Una vez asegurada la vía aérea se debe tener presente que
ventilación y oxigenación no son sinónimos (ventilar significa movilizar volúmenes de aire). La
hipoxemia es un factor dominante en el traumatizado por lo que, tanto la ventilación como la
oxigenación, deben ser adecuadas. La respiración boca a boca no es un buen método de
oxigenación debido a que la fracción inspirada de oxígeno es del 16 %, o sea, menor que la
del aire ambiente. En los pacientes que ventilan espontáneamente, se deben utilizar máscaras
multigraduadas con FI02 conocidas (en lo posible mayores de 0,50). En los pacientes
intubados se aconseja usar bolsas resucitadoras con mezclas enriquecidas. Se debe recordar
que si se ventila con una bolsa resucitadora sin utilizar el reservorio la FIO2 es de
aproximadamente 0,5, y si se lo utiliza, de aproximadamente 0,8 a 0.9.

• Control de la hemorragia: Distintas variables permiten una evaluación aproximada de la

magnitud de la hemorragia:

- Estado de conciencia. Un paciente lúcido rara vez tiene un déficit importante de la

volemia. Una caída de la volemia por debajo del 50 % origina pérdida de la conciencia.
- Color de la piel. Un color rosado de la piel en cara, cuello y extremidades indica que la
pérdida de volemia no es crítica. Un color pálido grisáceo es índice de hipovolemia
severa.
- También es útil determinar el tiempo de relleno capilar a nivel de la eminencia hipotenar,
el pulgar y el lecho ungueal. El tiempo normal de relleno capilar es menor de 2 segundos.
- Frecuencia, regularidad y presión del pulso. Un pulso regular, de baja frecuencia y lleno,
es de buen pronóstico. El hallazgo de pulsos carotídeos o femorales indica la presencia
de por lo menos el 50 % de la volemia. El hallazgo del pulso radial denota una presión
Patricia Ballay
arterial mayor de 80 mmHg. En cambio, la ausencia de los pulsos carotídeos o femorales
indica una pérdida superior al 50 % de la volemia. Una disminución en la presión del
pulso es el signo más precoz del shock hipovolémico.

Medidas de control. El sangrado en el traumatizado puede ser visible (hemorragia externa)

u oculto (hemorragia en las cavidades torácica o abdominal, hemorragia perifracturaria).
Para controlar la hemorragia de partes blandas se utiliza un vendaje compresivo. En caso
de que el vendaje no sea efectivo porque el sangrado proviene de un vaso de calibre
considerable, se empleará un torniquete. Este debe ser colocado lo más distal posible y debe
registrarse la hora en que se lo aplica. Recordar que el torniquete desencadena el
metabolismo anaeróbico, puede incrementar una hemorragia venosa, e incluso puede
aumentar el daño del vaso lesionado. La estabilización de fracturas mediante férulas
inflables permite detener el sangrado perifracturario y al mismo tiempo tiene un efecto
analgésico. El pantalón antishock puede indicarse en fracturas pelvianas y fracturas
proximales de los miembros. Acceso venoso. No es aconsejable colocar vías intravenosas
en el lugar del accidente. En lo posible, esto debe realizarse durante el traslado. La
colocación de vías centrales debe ser diferida hasta después de la resucitación. Estas vías
tienen el riesgo potencial de producir neumotorax o hemotórax y pueden complicar
gravemente la recuperación del traumatizado.
• Evaluación de traumatismos asociados

Tórax. En los traumatismos torácicos interesa diagnosticar y tratar rápidamente las lesiones que
producen síndromes torácicos agudos (ver Trauma torácico). El tórax móvil puede ser
estabilizado inicialmente mediante el apoyo manual o la colocación de una bolsa de arena. El
paciente debe ser colocado sobre el lado del volet costal. En el neumotorax abierto puede
ocluirse totalmente el orificio con gasa vaselinada o adhesivo plástico, o parcialmente con tela
adhesiva plástica. En el neumotorax hipertensivo está indicada la descompresión con trocar
transparietal. La aspiración pleural no es necesaria en la etapa prehospitalaria y la fracción de
oxígeno que se recomienda es 0,8 a 1. Es innecesario evacuar el hemotórax, aunque su
volumen debe reponerse. El taponamiento cardíaco debe ser tratado mediante
pericardiocentesis subcostal, sobre todo si el tiempo de traslado será largo. Es conveniente
drenar el pericardio mediante un catéter. Los elementos empalados no deben ser extraídos sino
inmovilizados. (done by 007) Abdomen. No se debe reintroducir al abdomen las vísceras
exteriorizadas, sino cubrirlas con gasas estériles o papel de aluminio. Debe reponerse el
volumen de la hemorragia intraabdominal. Extremidades. Es imprescindible examinar todas las
zonas con edema o deformaciones. Se deben inmovilizar las articulaciones luxadas, así como
las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas. En las fracturas expuestas se
limpiará la herida y se la cubrirá con apositos estériles, sin intentar introducir bajo la piel los
fragmentos óseos emergentes. Las fracturas muy anguladas deben ser alineadas suavemente.
Todo entablillado debe ser firme y no comprometer la circulación. Siempre se controlarán los
pulsos distales a la lesión, antes y después de entablillar. En las amputaciones traumáticas se
debe aplicar un vendaje compresivo en el territorio amputado. Sólo se recurrirá al torniquete
como último recurso. El segmento amputado tiene que ser lavado, envuelto en gasas
humedecidas y colocado en una bolsa de plástico con hielo.

NORMAS DE TRASLADO
Patricia Ballay
La primera es haber cumplido con los objetivos ya analizados. La segunda consiste en efectuar una
categorización o triage de campo. Esto permite seleccionar por su nivel de complejidad el centro
de atención más conveniente para el paciente (ver tabla 13-2) La tercera norma incluye una serie
de medidas para el traslado, tales como asegurar el paciente a la tabla larga, monitorear
periódicamente los signos vitales y determinar el score de Glasgow.

ATENCIÓN HOSPITALARIA INICIAL

Debe considerarse que todo traumatizado grave se deteriora progresivamente, y por ende, las
maniobras salvadoras de vida deben realizarse antes de que se alcance un conocimiento definitivo
de la patología de base. Es decir que en esta fase se debe contar con un plan de acción rígido que
permita cubrir las situaciones que ponen en peligro la vida. Si se desea salvar a estos pacientes se
debe actuar en forma rápida y refleja. Lo primero es el examen del paciente con el fin de reevaluar
las conductas de la etapa prehospitalaria. Nuevamente los objetivos principales son asegurar una
vía aérea permeable con protección de la columna cervical, ventilar y oxigenar al paciente, y
controlar la hemorragia y el estado de la circulación.
Con respecto a la vía aérea, las conductas similares a las de la etapa prehospitalaria. La ventilación
y oxigenación deben ser monitorizadas mediante la determinación periódica de gases en sangre.
El objetivo es mantener al paciente con una PaO2 de 100 mmHg y una PaCO2 normal; excepto en
los pacientes con trauma encéfalocraneano grave (score de Glasgow menor o igual a 8), en cuyo
caso la pCO2 debe mantenerse entre 28 y 32 mmHg.
La hipotensión al ingreso puede ser secundaria a una hemorragia externa o interna, o a un shock
sin hemorragia (neumotórax hipertensivo, taponamiento cardíaco, disfunción miocárdica, lesión
medular). En caso de hemorragia, el número de vías venosas dependerá del estado del paciente.
Patricia Ballay
Como promedio, los pacientes graves requieren 4 líneas venosas. Una vez que se han conseguido
2, se comienza con los procedimientos diagnósticos urgentes y otros integrantes del equipo
consiguen las restantes. El paciente puede ya contar con vías establecidas durante el traslado, lo
cual permite iniciar de inmediato la reposición.
Se deben administrar, lo más rápidamente posible, 2000 ml de cristaloides (20 ml por kg en los
niños). La reposición ulterior dependerá de la respuesta inicial, que puede ser rápida, transitoria o
nula. La respuesta rápida es característica de las pérdidas menores al 20 % de la volemia, con
detención espontánea del sangrado. Se manifiesta por la normalización casi inmediata y definitiva
de los parámetros hemodinámicos. En la respuesta transitoria existe una normalización inicial
rápida, seguida por signos de hipoperfusión tisular cuando disminuye o cesa la reposición. Es
característica de una pérdida del 20 al 40 % de la volemia o de la presencia de un sangrado
continuo. En la gran mayoría de estos casos existe indicación quirúrgica urgente. La respuesta nula
es característica de las hemorragias exsanguinantes y sólo una corrección quirúrgica inmediata
puede a veces salvar la vida. Una vez iniciada la reposición de cristaloides debe indicarse, lo más
rápidamente posible, la administración de sangre. Tanto la sangre de banco como las soluciones
de cristaloides pueden provocar hipotermia si no son calentadas previamente. En lo posible, las
soluciones de cristaloides deben ser administradas a 38° C y la sangre a temperatura ambiente. La
determinación del estado neurológico completa el examen inicial del paciente. Debe tenerse
presente que el score de Glasgow real sólo se obtiene cuando los gases en sangre son normales
y existe estabilización hemodinámica.

PATOLOGÍAS DE LAS MAMAS

Las mamas son órganos glandulares que cumplen en la mujer con una función productiva de leche,
función estética, función psicológica, función sexual. Su aspecto varía en relación a la edad de la
mujer y su contextura física. Se ubican en la región antero superior del tórax, siendo sus límites los
siguientes: interno (línea esternal media), externo (línea axilar anterior), superior (2ª costilla), inferior
(6ª costilla).
La mama normal en una mujer pesa aproximadamente 200 gr. y mide 10 cm de largo y 5 cm. de espesor.
Puede representarse esquemáticamente oscilando entre una hemiesfera y un cono, con un contorno
esférico aplanado, una base arqueada o abovedada y un vértice excéntrico.
Las mamas pueden sufrir algunas modificaciones a lo largo de los años que son normales:
- Mastopatía prepuberal: En las niñas entre los 8 a 11 años, junto al comienzo de la producción
de estrógenos, puede observarse un pequeño nódulo subareolar doloroso en ambas mamas
o en una. Al instalarse la menarca desaparece.
- Pubertad: Se produce el desarrollo de la mama femenina. El aumento del tamaño de las
mamas se va produciendo a medida que transcurren los períodos menstruales y se acompaña
de un agrandamiento proporcional de la areola y pezón.
- Modificaciones menstruales: En la época pre- menstrual las mamas experimentan un
discreto agrandamiento, se ponen más tensas y a veces dolorosa. Al iniciarse el flujo menstrual
éstas vuelven a su estado anterior.
Patricia Ballay
esta mano garantiza la inmovilidad de la cabeza y la mantiene en una ligera hiperextensión,
también está ligeramente hacia el lado del orificio nasal que hay que instilar.

• 2nda fase de instalación: durante el tiempo inspiratorio que sigue a la inspiración

prolongada inducida por el llanto, los dedos se juntan para cerrar la boca e imponer una
inspiración nasal repentina. Este breve tiempo es aprovechado para introducir con fuerza el
producto. La inspiración que sigue al llanto sirve como un vector al producto instilado.

• 3era fase de movilización de las secreciones: después instilado el producto el producto

se mantiene al niño en decúbito dorsal se realizan ligeras presiones en la base de la lengua
para empujarla contra el paladar y obstruir la vía respiratoria bucal.

• 4ta fase de evacuación: después de 1 o 2 minutos las secreciones se pueden eliminar de

3 formas: espontáneamente por medio de la tos, por deglución, por expulsión, si la tos no se
produce espontáneamente se recurre a tos producida.

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

Unidad en la que el paciente crítico recibe una rápida terapéutica para restablecer las funciones
de su sistema vital, utilizando protocolos estandarizados y efectivos.
Paciente crítico: aquel con necesidad urgente que requiere un tratamiento en forma continua o
intermitente para el restablecimiento del órgano afectado.
Es un criterio operativo en el cual la disciplina está sujeta a una evaluación objetiva de los
mecanismos fisiológicos subyacentes a la insuficiencia de órganos vitales y el desarrollo de
programas terapéuticos y sistemas de sostén vital para trastornos potencialmente fatales asociados
a una máxima eficacia.

ORGANIZACIÓN DE UNA UTI:

A- Equipo de trabajo:
Plantel estable: Médico terapista (24hs), Enfermeros, Kinesiólogos.
Interconsultores: el médico, ante una situación específica llama al: Cardiólogo,
Gastroenterólogo, Neurólogo, Neumonólogo, Cirujano, etc.

B- Paciente:
Paciente crítico: aquel con necesidad urgente que requiere un tratamiento en forma
continua o intermitente para el restablecimiento del órgano afectado.
Paciente colaborador: Permite la comunicación. Depende de las decisiones de otro pero se
encamina hacia la autonomía, presenta movimientos voluntarios. Hay alerta, postura, tono
muscular.
Paciente no colaborador: Depende de las decisiones de otro: postura, ciclo respiratorio,
movimientos, nivel de crecimiento.
Cuidado crítico: Acción terapéutica rápida en respuesta a la falla de órganos vitales y
restablecer una situación fisiológica estable.
Patricia Ballay
Objetivo: Detectar con antelación aquellos cambios para permitir la administración del
tratamiento adecuado y estabilizar al paciente.

C- Aparatología:
✓ Básica:
-Monitoreo cardíaco: electrodos conectados a la parte anterior del tórax del paciente.
El monitor aporta datos sobre el ritmo cardíaco y tensión arterial. Presenta un
saturómetro que informa el estado de saturación de O2 en sangre arterial (normal de
90-98%).
-Vías centrales (venas subclavias derecha, izquierda o yugular interna) o periféricas
(intravenosa): se utilizan para hidratación y administración de medicamentos.

✓ Especifica: aquella que se utilizaría en forma horaria o según necesidad:

-Sonda vesical: se utiliza para medir la orina, informando el balance hídrico a través
de la diuresis.
-Sonda nasogástrica: utilizada para el ingreso de medicación, alimentación, egreso
proveniente del aparato digestivo. Es útil para evitar una aspiración
(broncoaspiración) o microaspiración.

-Respirador,
-Tubo endotraqueal.
Patricia Ballay
Cada cama a su vez cuenta en su cabecera con: administración de O2, aire comprimido, aspiración
(bomba de vacío). Cada 2hs se controla: TA, T, FC.

SIGNOS VITALES: información sobre el estado general del paciente, incluye:

- Temperatura corporal (T): tomada por el equipo de enfermería (hoja de evolución) o por el
monitor. Valor de referencia: 37ºC
- Frecuencia cardíaca (FC): tomada por el equipo de enfermería (hoja de evolución) o por el
monitor. Valor de referencia: 60-80 lpm.
- Presión arterial (PA): tomada por el equipo de enfermería (hoja de evolución) o por el
monitor. Valor de referencia: 120-80 mmHg.
- Frecuencia respiratoria (FR): tomada por el equipo de enfermería (hoja de evolución) o por
el monitor. Valor de referencia: 12-20 rpm. Frecuencia respiratoria por edad:
✓ 0 - 6 meses: 30 – 50 rpm
✓ 6 meses – 1 año: 20 – 40 rpm
✓ 1 – 2 años: 20 – 30 rpm
✓ 2 – 6 años: 15 – 25 rpm
✓ 6 – 10 años: 15 – 20 rpm
✓ Más de 10 años: 13 - 15 rpm
- Saturación de oxígeno (SpO2): tomada por el equipo de enfermería (hoja de evolución) o
por el monitor. Valor de referencia: mayor a 92%.
Patricia Ballay
Patricia Ballay
¿Cómo se toman los signos del puntaje de TAL?:

✓ FC: auscultación cardíaca con estetoscopio, considerar una fracción de minuto (15-30
segundos), reconocer el ritmo (dos ruidos, un latido)
✓ FR: minuto completo (no fraccionar), observación del tórax (niño sostenido y entretenido por
su madre), elegir un punto del tórax y fijar la mirada en él para el conteo, la auscultación con
estetoscopio puede intranquilizar más al niño, en el puntaje se discrimina el valor asignado
a la FR según la edad (menor a 6 meses, igual o mayor a 6 meses).
✓ Sibilancias: escuchar sonido (reconocer el sonido de las sibilancias), diferenciar inspiración
y espiración al auscultar.
✓ Uso de musculatura accesoria: reconocer los distintos tipos de tiraje:
• Tiraje subcostal: hundimiento por debajo de las últimas costillas, donde comienza
el abdomen. Es necesario observarlo en un momento en el que el niño no se esté
alimentando. Debe ser permanente y evidente. Cuando se tienen dudas, conviene
tomar distancia del paciente (3 metros) y tratar de contar la FR desde allí, si esto es
posible estamos en presencia de un tiraje subcostal.
• Tiraje intercostal: hundimiento entre las costillas
• Tiraje universal o generalizado: tiraje subcostal, intercostal y subraclavicular
• Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz al respirar.
✓ Cianosis: perioral (alrededor de la boca) con el llanto, perioral en reposo, generalizada
(perioral y periférica)

INTERVENCIÓN DEL KINESIÓLOGO:

❖ Hipótesis clínica: contamos con distintos métodos que nos informaran sobre el estado del
paciente
a) Historia clínica → Encontramos todos sus antecedentes y su estado actual
b) Examinación física → Se observara con detalles los siguientes aspectos:
Sensorio: → Es el estado de conciencia en el que se encuentra → Glasgow
→ Puede estar: Lucido, excitado, hipersomnia, nervioso, violento,
desorientado, con tendencia al sueño, sin respuesta verbal u ocular (intubado, coma,
sedado)
Frecuencia respiratoria: Puede estar taquipneico, eupneico (15 rpm), bradipneico, apneico.
Diferencia entre:
→ Apnea: Dura más de 20 segundos y se acompaña de bradicardia y desaturación
→ Pausa: Es una detención del ciclo respiratorio, generalmente después de la
espiración pero no se acompaña de bradicardia y desaturación.
Adulto = 15 rpm/min
Niño = 30-40 rpm/min

❖ Mecánica respiratoria:
• Observamos si existe presencia o no de tiraje (utilización de músculos accesorios)
• Puede ser: supraclavicular (ECOM, Escalenos), intercostal superior e inferior, también
puede acompañarse de espiración prolongada o respiración paradojal.
Auscultación:
Patricia Ballay
• Siempre debe ser bilateral, comparando derecha-izquierda, anterior-posterior.
• Evaluar si la entrada de aire se encuentra aumentada o disminuida.
Saturación:
• Registro grafico de la PO2 capilar, cuyo valor normal oscila entre 90-98%
• Los valores coinciden con la curva de la oxihemoglobina, 98% valor de meseta y 90%
valor de pendiente

❖ Temperatura: Valor normal → 36.5º. A partir de allí, todo aumento en la misma, le provocara al
paciente taquicardia y aumento de la frecuencia respiratoria, como mecanismo compensador
para bajar la Tº.
Observar el paciente:
Observar si el paciente ha tenido una cirugía reciente, ya que debemos tener en cuenta las
heridas y los drenajes. Ej: cirugías → Cardiacas o esternotomías → drenajes
→ Traumáticas → drenajes
→ Abdominal → faja de contención y drenaje

❖ c) Exámenes complementarios
• RX, TAC, ecografías, ecocardiogramas, estado acido base (alcalosis alto el 02,
acidosis alto el CO2)

❖ Hipótesis Terapéutica → es necesario establecer una meta partiendo del mecanismo

fisiopatológico de la enfermedad del paciente y para esto se requiere conocimiento del objetivo
de la intervención. Tratamiento elegido y su fundamentación.

❖ Meta terapéutica:
Luego de obtener los datos y de la interconsulta con el medico terapeuta, se evaluara si la
intervención kinésica está destinada para:
➢ Pacientes con patologías reversibles → el tratamiento está destinado a curar y a producir
una mejoría para la recuperación del paciente, por lo que todo tratamiento aunque exija
una acción energética y disconfortante es válido.
➢ Pacientes terminales → El tratamiento será en realidad una maniobra para brindar solo
confort → tratamiento paliativo: minimizar el dolor, disminuir la ansiedad, evitar la
sensación de abandono, acceso y elasticidad para la familia, ofrecer la intervención
básica.

Formulación del tratamiento:

Si nuestra meta es la recuperación contamos con:
• AKR: Drenaje postural: decubitamos al paciente en forma lateral y alternativa (derecha-
izquierda) regla nº1 → pedir ayuda.
Tener en cuenta que: la sonda vesical y la bolsa colectora va hacia el lado que rota, cuidar
que las tubulduras no queden tirantes, que la sonda nasogástrica no este pinzada o la
alimentación abierta y no comprimir con el MMSS que está abajo.
• Percusión y vibración compresiones torácicas.
• Tos
• Aspiraciones: se encuentra en la cabecera del paciente, que constara de un frasco conectado
al vacío y una tubuladura conectada al frasco, la cual se conecta a una sonda de aspiración.
Patricia Ballay
Pasos: (1) Realizar una oxigenación (100%), ya que existe una desaturación durante la
maniobra. (2) luego colocarse guantes o manoplas estériles, tiener en cuenta que la “mano
sucia” → toca toda lo necesario y la “mano limpia” → solo la sonda de aspiración.
➔ Paciente intubado: colocar la sonda dentro del tubo, llegar al punto donde el paciente tose,
tapar el agujero de la tubuldura y comenzar a aspirar retirando la sonda lentamente, si es
necesario se realiza una inspiración con solución fisiológica o H2O destilada para fluidificar
el moco y se aspira nuevamente
➔ Paciente no intubado: Maniobra se realiza introduciendo la sonda nasotraqueal u
orotraqueal
• Oxigenoterapia: Se realiza mediante mascara, bigotera, tubo en T
→ La conexión de O2 por el flowmeter que nos medirá en litros de O2 (21%) administrado,
con un mezclador de aire comprimido para obtener una determinada FiO 2.
• Nebulizaciones: Con solución fisiológica solo o con broncodilatadores agregados. Se realizan
antes de la AKR para facilitar secreciones (ablanda) y luego de aspirar para disminuir el
broncoespasmo. Se puede usar también el PUFF o cámara.
• Asistencia Kinésica Motora
• Sedestación.

1) Posicionamiento del paciente:

• Confort → Es importante que durante el tiempo que el paciente permanezca en cama
cuidemos las posiciones, brindándoles mayor confort y previniendo todo tipo de lesión.
• Prevención → Estrategia y practica para prevenir ulceras
▪ Ulceras: lesión de los tejidos blandos. Solución de continuidad desde planos
superficiales a profundos
▪ Escara: tejido necrosado de resolución quirúrgica; que puede comenzar con un leve
eritema en la zona de apoyo
• Medidas Preventivas: Rotar al paciente cada 2 hs.
Decúbito dorsal: MMSS a los lados del cuerpo, MMII extendidos con leve abducción.
Decúbito lateral: MMSS que queda por debajo del cuerpo este levemente flexionado, el que
queda por arriba se debe flexionar y colocar una almohada; MMII en semiflexión el que está
por arriba se coloca por arriba del otro con almohada debajo de la rodilla, para evitar choque
de rodilla.

❖ Autonomía del paciente colaborador:

• Recuperación de su verticalidad: Es una de las cosas más importantes para un paciente en
recuperación para esto comenzamos por:
Sedestación: → 2 veces por día todo el tiempo posible.
1º Comenzar en la cama elevando la cadera → observar si mantiene su tronco en una
posición media, tiende a lateralizarse, conservarlos valores normales de TA, FR, Mec.
Respiratoria y saturación.
2º Se procede a sentarlo al borde de la cama con:
> Apoyo de los MMSS → Flexionados sobre una mesa
> Apoyo de los MMII → Apoyo plantar firme, cadera y rodillas a 90º
> Apoyo dorsolumbar → para mantener la columna vertebral lo más erguida posible y la
cabeza en alto
> Observar y cuidar: las vías y los drenajes, con ayuda descender 1ro los MMII y al mismo
tiempo elevarle el tronco
Patricia Ballay
3º El último paso es sentarlo en una silla, en caso de que fuera posible siempre cuidando la:
TA (139-80 mmHg), FR (14, 16), mecánica respiratoria, saturación (90-98%)
Se pueden colocar vendajes compresivos para favorecer el retorno venoso y evitar el riesgo
de tromboembolismo.

2) Mecánica respiratoria
❖ Evaluación:
▪ Observar fundamentalmente los músculos respiratorios y su trabajo.
▪ Evaluación clínica: de la frecuencia respiratoria, del movimiento torácico, del
movimiento abdominal → evaluación grosera que nos permite definir el patrón
respiratorio
▪ Evaluación específica → Espirometría; medición de presión inspiratoria máxima y
presión espiratoria máxima.

❖ Objetivos del tratamiento kinésico:

▪ Ofrecer reposo a los músculos respiratorios fatigados pero con un efecto adverso,
que será la atrofia muscular por desuso. El reposo completo facilita la restitución
metabólica pero expone el riesgo de atrofia que puede atrofiar las alterar las
propiedades contráctiles de un musculo esquelético.
▪ Restituir los valores de PO2 circulatorio – reposo → riesgo de atrofia por desuso.

❖ Fatiga:
▪ Durante la respiración tranquila el diafragma utiliza el 5% del volumen minuto
cardiaco, ante la fatiga puede llegar a incrementar hasta el 50%.
▪ Cuando un paciente se fatiga presenta algún tipo de tiraje con igual alteración de la
frecuencia respiratoria, sudoración, ansiedad, alteración del a frecuencia cardiaca,
angustia y tiraje.
▪ Los músculos actuantes no pueden mantener una ventilación adecuada para
conservar una PO2 (38-42 mmHg) compatibles con un equilibrio de salud
▪ El paciente se encuentra en taquipnea y no puede ingresar todo el volumen corriente,
entonces se produce un círculo vicioso: disminución de la PO2 circulatoria, desciende
la PO2 en los tejidos, hay un estado de acidemia y los músculos trabajan en forma
anaeróbica, llega un momento en que todo el equilibrio se rompe, entonces el 1er
paso a seguir es aumentar el aporte de O2 → mediante mascara o bigotera → sino es
efectivo → se lo coloca en ventilación mecánica, invasiva con respirador o no invasiva
con CPAP o BiPAP

❖ Factores que incrementan la carga muscular respiratoria:

▪ Musculo liso de la vía aérea: broncoespasmo, o cualquier tejido cicatrizal
▪ Estenosis de un paciente con ventilación previa
▪ Moco (abundante) se lo corrige con drenaje y tos kinésica.
▪ Rigidez en caja torácica
▪ Fibrosis quística
▪ Patologías restrictivas/obstructivas
▪ Dolor

❖ Factores corregibles:
Patricia Ballay
1ro posicionarlo semisentado para favorecer el trabajo de diafragma y evitar colonización de
bacterias
Si lo que presenta es:
➢ Broncoespasmo: nebulización con beta 2, 15 gotas en adulto, 1 gota por kilo en niños.
Se produce el aumento dl radio del bronquio, con efecto adverso de taquicardia.
➢ Broncoespasmo + secreciones: 1º nebulizaciones, después AKR
➢ Taquipnea: siempre O2, porque consume O2 extra.
➢ Derrame pleural: Siempre sentado porque el líquido es gravitacional, nuestro accionar se
enfocara hacia la expulsión del liquido
➢ Dolor: enseñarle las maniobras de tos sin dolor. Ej: agarrándose las costillas bajas y el
abdomen presionando con una almohada – toser –

Fatiga muscular respiratoria: Descenso reversible de la fuerza que el musculo puede desarrollar
durante la contracción sostenida o repetida. Es decir cuando no es capaz de funcionar, tras un
adecuado estimulo centra, la fuerza necesaria para mantener el nivel de ventilación suficiente
Tipos:
❖ Fatiga incipiente: Cuando se aplica la carga fatigante aparece la fatiga manifiesta
❖ Fatiga contráctil o corto periodo: también es conocida como fatiga de alta frecuencia y resulta
de la acumulación de fosfato inorgánico, y en menor grado por acidosis intramuscular.
❖ Fatiga contráctil o largo plazo: también conocida como fatiga de baja frecuencia, es comparable
con el desarrollo y recuperación de la lesión muscular y puede persistir durante días.

ÚLCERAS POR PRESIÓN

Es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la
población generando costes financieros y humanos para la comunidad. No debe ser considerada
como una complicación inevitable.
El conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones
terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo, como a su tratamiento curativo.
El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico
que hace intervenir competencias múltiples y complementarias (Equipo transdiciplinario).

Epidemiología:

Estudios epidemiológicos comunican cifras equivalentes en todos los países.

- El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene
más de 75 años).
- En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente.
- El 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica.
- 20 % complica una patología en fase terminal.
- En cuidados intensivos, el estado de choque (shock, falla hemodinámica) causa la mitad de
los casos.
- El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones.
- En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada.
 CLINICA KINEFISIATRICA QUIRURGICA
PROF. LIC.LIBARDONI , ADOLFO –LIC. DIEGO GEMIGNANI—LIC. LEONARDO AZOGARAY

CIRUGIAS CARDIACAS

PATOLOGIAS QUIRURGICAS CONGENITAS--- (todas patologías cianóticas)

1. Persistencia del conducto arteriovenoso
2. Coartación de la aorta ( normalmente en el cayado)
3. Defectos septales, ( del tabique) a-) comunicaciones interauriculares, b-
) comunicaciones interventriculares
4. Estenosis pulmonar (estenosis MITRAL, fiebre reumática)

5. TRILOGIA DE FALLOT: 1.-estenosis pulmonar, 2.- comunicación inter-

auricular, 3.-defecto valvular

6. TETRALOGIA DE FALLOT: 1.- Estenosis valvular ventrículo derecho, 2.-

Comunicación inter-ventricular alta, 3.- Dextraposicion aortica, 4.-
Hipertrofia ventricular

7. ATRESIA TRICUSPIDEA: Es la más frecuente en Clínica (Valvula

Pulmonar)

8. TRANSPOSICION DE GRANDES VASOS: Tanto la AORTA como la

PULMONAR, nacen de los ventrículos derecho o izquierdo, o sea, de los
circuitos mayores y menores llegando al mismo lado del corazón---
(ventrículo izquierdo)

CARDIOPATIAS ADQUIRIDAS: (AFECCIONES DEL PERICARDIO)

• Pericarditis agudas y crónicas
• Pericarditis constrictivas
• Quistes y divertículos del pericardio
• Tumores
Síntomas: Estas patologías producen disnea progresiva, edema de miembros
inferiores, fatiga muscular,--

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO KINESICO:

• Mantener la expansión completa de los pulmones
• Impedir el colapso de cualquier región de los pulmones
• Mantener una buena circulación general, prevenir complicaciones
venosas
• Corregir defectos posturales, luego de la cirugía
• Mantener amplitud articular de todas las articulaciones

PRE-QUIRURGICO
• Enseñar respiración diafragmática y costal inferior
• Tos Kinésica, enseñar al pte. A ponerse decúbito lateral
• Ejercitar todas las articulaciones y músculos de miembros inferiores, para
mejorar circulación de retorno venoso.
• Explicar que puede haber traqueotomía

POST-QUIRURGICO

• Pte. Intubado…..ver respiratorio

• Pte. NO intubado, con VNI, estimularlo a respirar profundamente, tos
kinésica, aspiración de secreciones, si es necesario, expandir al máximo
los pulmones
• Ejercicios de piernas, activos y asistidos, de miembro inferior, repetir lo
mismo con miembros superiores
• Todos estos ejercicios cada 1 hora
• Ejercicios de rehabilitación cardiaca, los pacientes cardiacos tantos PRE
como POST, deben realizar sus ejercicios en grupo, estos ejercicios
requieren de pausas frecuentes, a veces prolongadas, cuidar mucho la
postura, tener especial cuidado y vigilancia con aquellos pacientes
descompensados y/o que presenten síntomas de disnea , cianosis o
dolor.
Patricia Ballay
Hidroterapia y crenoterapia: las duchas filiformes se dirigen a las secuelas cicatriciales y a
algunas cicatrices de quemaduras antiguas. Producen un aumento progresivo de la elasticidad
tisular y una disminución del carácter congestivo e infiltrado de las cicatrices. Consisten en la
proyección de chorros a alta presión a través de finos orificios. La distancia de aplicación depende
de la tolerancia, la duración media de cada sesión, que se repite a diario durante 3 semanas es de
5 minutos. El tratamiento termal está indicado en caso de regresión de los fenómenos inflamatorios,
que ocurre usualmente entre el 6º al 12º mes.

Otras técnicas: las ondas electromagnéticas poseerían efectos antiinflamatorios, antiedema,

antiálgicos y sedantes. Los ultrasonidos ayudarían a flexibilizar el tejido neoformado gracias a la
disminución de la fibrosis cicatrizal. Las corrientes continuas galvánicas, que utilizan soluciones
yodadas limitarían la esclerosis tisular y, por consiguiente, son de aplicación tardía. Las vibraciones
de alta frecuencia pueden ser un complemento de los masajes. El espacio que ocupan estas
técnicas dentro del tratamiento de las secuelas cicatriciales es, sin embargo, muy reducido,
especialmente en los niños.

SECUELAS DE LA QUEMADURA:

La piel quemada, incluso si recibe un tratamiento correcto, es frágil, por lo que debe ser protegida
del sol y de los roces. Esto puede reducir los trastornos de pigmentación secundarios, sobre los
cuales, escasos medios de tratamiento se revelan eficaces. Las retracciones cutáneas (bridas o
placas retráctiles) no presentan ninguna tendencia a una evolución espontáneamente favorable;
además, pueden agravarse a lo largo del crecimiento y aumentar el desorden funcional, cuya
evidencia es lo que conduce a proponer un acto quirúrgico. De la misma manera, implica el empleo
de técnicas de rehabilitación específicas.

CIRUGÍA ABDOMINAL

INCISIONES: Verticales: se usan en ginecología. Se realizan por debajo del ombligo

Pueden ser: paramediales y pararectales. Supra o infra umbilicales

Oblicuas: Las más comunes. Pueden ser:

• Subcostal: por debajo de la costilla. Para vesícula biliar –colecistectomía derecha y

esplenectomía izquierda
• Lumbar oblicua: para nefrectomías
• De Mc Burney: para apendicetomías
Patricia Ballay

Transversales: Cesáreas, Cirugías plásticas. Fácil cicatrización.

- Fosa ilíaca derecha: órganos genitales (ovario y trompa de Falopio derechos) y apéndice. La cirugía más común
en este sector es la Apendicectomía (Mc Burney), ovariectomía, salpingectomía.
- Flanco derecho: colon ascendente, parte inferior del riñón derecho, una parte del intestino delgado. Cirugía:
Nefrectomía (cirugía posterior)
- Hipocondrio derecho: ángulo hepático del colon, Hígado, porción superior del riñón y vesícula biliar. Las
cirugías más comunes en este sector son: Colescistectomía
- Epigastrio: parte del hígado, parte del estómago. Cirugías: gastrectomías (total o parciales) y gastrotomía.
- Hipocondrio izquierdo: ángulo esplénico del colon, Bazo y páncreas, porción superior del riñón izquierdo.
Cirugía: esplenectomía
- Flanco izquierdo: colon descendente, porción inferior del riñón izquierdo
- Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoideo. Cirugía: ovariectomía, salpingectomía.
- Hipogastrio: ciego, útero.Cirugías: Histerectomía, miomectomía.
- Mesogastrio: intestino delgado.

TRATAMIENTO KINEFISIÁTRICO PREOPERATORIO / POSTOPERATORIO

1.- Drenaje Postural 1.- Respiración

2.- Ejercicios Respiratorios 2.- Tos Kinésica

3.- Tos Kinésica 3.- Ejercicios de piernas

4.- Ejercicios de brazos (retorno venoso)

5.- Ejercicios de piernas y pies 4.- Corrección Postural

6.- Corrección Postural 5.- Electroestimulación

6.- Ultrasonido. , Masajes,

Patricia Ballay
Láser, Infrarrojo

Implicancias kinésicas postquirúrgicas inmediatas:

- Lugar de la cicatriz: si se encuentra en el abdomen superior, el paciente tendrá mayor compromiso

diafragmático, con una respiración superficial que afectará volúmenes y capacidades pulmonares y pueden
originar atelectasias laminares.
- Utilización de anestesia general con intubación: la movilidad de los cilios puede alterarse por efecto de la
anestesia, puede haber disfunción laríngea por intubación, aumento de riesgo de broncoaspiración y aparición
de infecciones.

Consecuencias de las cicatrices:

- A largo plazo: debilidad muscular, lesión de nervio periférico con sintomatología sensitiva o motora,
lumbalgias, ciatalgias, escoliosis, cifosis.

OPERACIONES SOBRE VISCERAS ABDOMINALES

Encontramos:

❖ Apendicectomía
❖ Esplenectomía
❖ Colecistectomía

APÉNDICE:
Embriológicamente el apéndice, es una continuación del ciego y se origina a partir de su porción posteromedial,
aproximadamente a 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal. Las capas del apéndice están constituidas por la mucosa,
la submucosa y la muscular.

La mucosa es una continuación del epitelio colónico, mientras que la capa submucosa contiene abundantes folículos
linfoideos. La cantidad de éstos varía según la edad. La porción muscular del apéndice comprende una capa interna y
otra externa. La capa interna circular es la continuación de la capa muscular del ciego; la capa externa longitudinal
está formada por la coalescencia de las tres tenias del colon.
Patricia Ballay
APENDICITIS AGUDA: es la inflamación aguda del apéndice cecal. La apendicitis aguda es una de las causas más
comunes de cirugía abdominal urgente.La causa probable de la apendicitis es
una obstrucción en el recubrimiento del apéndice que da como resultado una
infección. Las bacterias se multiplican rápidamente y hacen que el apéndice se
inflame, se hinche y se llene de pus. Si no se trata inmediatamente, el apéndice
puede romperse.

Aún hoy, el diagnóstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el

examen clínico. Los signos y síntomas típicos de apendicitis aguda están
presentes aproximadamente en el 70 al 80 % de los pacientes, y bastan para
establecer el diagnóstico.

Presentación clínica: Los síntomas más frecuentes y característicos de la

apendicitis aguda son dolor abdominal, náuseas y vómitos. Al comienzo, el
enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, más
pronunciado en el epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se
presenta como dolor cólico o continuo pero de moderada intensidad. Este dolor es causado por la distensión del
apéndice.

A menudo este cuadro doloroso inicial se acompaña de un estado nauseoso y puede, aunque no siempre, llegar al
vomito. Después de 3 a 4 horas el dolor se traslada a la fosa ilíaca
derecha como un dolor intenso, originado por la irritación del
peritoneo parietal posterior.

Esta secuencia de dolor epigástrico (dolor visceral), náuseas o

vómitos, y dolor focalizado en la fosa ilíaca derecha (dolor
somático) es conocida como cronología de Murphy y se la
encuentra en el 55 % de los casos.

Los signos típicos de apendicitis aguda son el dolor a la palpación

y descompresión y defensa muscular sobre la fosa ilíaca derecha.
Estos signos se presentan cuando el apéndice inflamado se ubica en posición anterior e indican irritación peritoneal.
A la palpación, el punto máximo de dolor se percibe a 3,5-5 cm de la espina ilíaca anterosuperior, sobre una línea
imaginaria que la une con el ombligo (signo de McBurney).

El dolor a la descompresión se provoca al retirar en forma brusca la mano, después de una palpación profunda y
sostenida en el punto de McBurney (signo de Blumberg).La defensa muscular a la palpación sobre la fosa ilíaca derecha
es proporcional a la severidad del proceso inflamatorio, particularmente en personas jóvenes. En las primeras etapas
de la enfermedad, la defensa muscular consiste principalmente en rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritación
peritoneal progresa, aumenta el espasmo muscular y en gran parte se vuelve involuntario.

APENDICECTOMÍA

En la actualidad, la resección del apéndice se puede hacer por vía abierta (o convencional) o por vía laparoscópica.
Cualquiera que sea la vía utilizada, los pasos de la apendicetomía son similares y consisten en:
1) ligadura y sección del mesoapéndice, que incluye la arteria apendicular;
Patricia Ballay
2) sección del apéndice e invaginación del muñón apendicular

En determinadas situaciones, ya sea por condiciones locales o por dificultades técnicas de la vía laparoscópica, es
imposible realizar la jareta invaginante y, por lo tanto, el muñón ligado queda libre en la cavidad peritoneal, lo cual no
determina mayores consecuencias. En los casos en que se identifica la base del apéndice, pero la punta está adherida
y no es posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendicetomía retrógrada. Con esta técnica se secciona
primero la base del apéndice y luego se liga el mesoapéndice avanzando desde la base hacia la punta. Una vez
finalizada la apendicetomía, si la inflamación está limitada al apéndice, no es necesario drenar la cavidad abdominal.

Las complicaciones más frecuentes de la apendicetomía son: infección de la herida, abscesos intraabdominales, fístula
cecal, evisceración, eventración y obstrucción intestinal.

BAZO: De origen mesodérmico, Anatómicamente se ubica en el hipocondrio izquierdo en relación

con el diafragma, el estómago, el páncreas y la glándula suprarrenal y el riñón izquierdo, el ángulo
esplénico del colon y las costillas 9a a 11a. Sus dimensiones son 4x7x11 cm, con un peso medio
de 150-170 g.

La cirugía del bazo se relaciona con sus ocho ligamentos: gastroesplénico, esplenorrenal,
pancreaticoesplénico, esplenofrénico, esplenocólico, la hoja preesplénica, frenocólico y
pancreaticocólico, describiéndose entre tres y ocho denominados menores. Estos ligamentos
pueden complicar una esplenectomía ya que su tracción excesiva desencadena una ruptura de la
cápsula esplénica, que puede asociarse al desgarro de pedículos vasculares anatómicamente
relacionados.

La arteria esplénica se origina en el tronco celíaco (en el 2 % de los casos es rama directa de la
aorta) y las ramas principales para el bazo pueden nacer a distancia del mismo o muy próximas al
hilio. Generalmente son dos ramas, la superior y la inferior. Del tronco principal o de la rama inferior
nace la arteria gastroepiploica izquierda y de la superior los vasos cortos. Cada rama da origen a
las arterias polares y mesoesplénicas superiores e inferiores. Las venas siguen idéntica
distribución.

El bazo presenta una estructura segmentaria perpendicular al eje del órgano. En el 84 % de los
casos los segmentos son dos: superior e inferior, separados por un plano pobremente
vascularizado, y en el 16 % restante puede observarse también un segmento medio.

Esta constitución posibilita las resecciones parciales (polarectomías, hemiesplenectomías). Desde

el hilio hacia la periferia del órgano se describen tres zonas concéntricas: la hiliar con grandes
Patricia Ballay
vasos, la intermedia que contiene ramas vasculares de la anterior, y la periférica con pequeños
vasos que configuran una arborización.

El bazo forma parte del sistema linfático, que combate las infecciones y mantiene el equilibrio de
los líquidos del cuerpo. Contiene los glóbulos blancos que luchan contra los gérmenes. El bazo
también ayuda a controlar la cantidad de sangre del organismo y destruye las células envejecidas
y dañadas.
Algunas enfermedades pueden provocar una inflamación del bazo. Los traumatismos también
pueden lesionar o romper el bazo, especialmente si ya está inflamado. Si el bazo se encuentra muy
afectado, es posible que sea necesaria una extirpación quirúrgica. Se puede vivir sin el bazo. Otros
órganos, como el hígado, harán algunas de las funciones del bazo. Sin embargo, sin el bazo, el
cuerpo perderá parte de su capacidad para combatir las infecciones.

ESPLENECTOMÍA

Procedimiento quirúrgico para extirpar el bazo.

Patricia Ballay
Según la cátedra está indicado en: traumatismos, ictericia acolurica (no hay bilis en la orina), purpura trombocitopenia
(no hay coagulación en sangre por destrucción plaquetaria por el bazo), bazo hipertrofiado.

La esplenectomía puede desencadenar complicaciones graves, entre las cuales se destacan el riesgo aumentado a las
infecciones y la trombosis del sistema venoso portal.

El motivo más frecuente de una esplenectomía es tratar una rotura de bazo, que con frecuencia es
consecuencia de una lesión abdominal. La esplenectomía puede realizarse para tratar otras
enfermedades, por ejemplo, un agrandamiento del bazo que provoca malestar (esplenomegalia),
algunos trastornos de la sangre, algunos tipos de cáncer, infecciones y quistes o tumores no
cancerosos.

La mayoría de las veces, la esplenectomía se realiza con una pequeña cámara de video e
instrumentos quirúrgicos especiales (esplenectomía laparoscópica). Con este tipo de cirugía,
puedes recibir el alta del hospital el mismo día y recuperarte por completo en dos semanas.

En una esplenectomía total se dividen los ligamentos esplenocólico, esplenorrenal y esplenofrénico.

Luego de liberar las inserciones se aproxima el bazo a la superficie, se diseca y secciona la arteria
y vena esplénica con dos ligaduras proximales y una distal, para extirpar por completo el bazo.

VESÍCULA BILIAR:
Está ubicada entre el lóbulo cuadrado y los lóbulos derecho e izquierdo del hígado y se halla unida a este en el lecho
vesicular por medio de tejido conectivo y vasos.

Mide 7 a 10 cm de longitud y el ancho es de 2,5 a 3 cm, tiene un volumen de aproximadamente 30ml, pero una
moderada distención puede aumentar su capacidad a 50-60ml. La vesícula se divide en: fondo, cuerpo, infundíbulo y
cuello.

Su función primordial es almacenar bilis, un

líquido producido por el hígado para digerir
las grasas. Cuando el estómago y el intestino
digieren los alimentos, la vesícula biliar libera
bilis a través de un tubo denominado conducto
biliar común que conecta a la vesícula biliar y el
hígado con el intestino delgado.

La bilis, secretada por el hígado, alcanza la

vesícula a través de los conductos hepático y
cístico, hasta ser requerida por el proceso de la
digestión. La secreción de la bilis por la
vesícula es estimulada por la ingesta de
alimentos, sobre todo cuando contiene carne o grasas; en este momento se contrae y expulsa la
bilis concentrada hacia el duodeno.

Hay situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilis y provocan enfermedades de la vesícula
biliar. La vesícula causa problemas si algo obstruye el flujo de bilis por los conductos biliares. Eso
Patricia Ballay
suele ocurrir con los cálculos biliares. Los cálculos se forman cuando hay sustancias en la bilis que
se endurecen.

Afortunadamente, la vesícula biliar no es un órgano imprescindible para la vida. La bilis tiene otras
vías para llegar al intestino delgado cuando no está la vesícula. Al extraerla para evitar
complicaciones mayores, el mismo organismo se adapta a su ausencia y la bilis producida por el
hígado logra intervenir en la absorción de las grasas ingeridas.

Las enfermedades que pueden hallarse en la vesícula tienen que ver con patologías
benignas (presencia de cálculos) y malignas (presencia de pólipos o lesiones cancerosas). Pero
quitar la vesícula no siempre es el procedimiento más indicado a la hora de la detección de cálculos.

A la inflamación de la vesícula biliar se le llama colecistitis y a la presencia de cálculos en dichas

vías, colelitiasis. Las vías biliares, además de obstruirse, pueden ser asiento de tumores.

La hipersensibilidad de la vesícula cursa con un dolor muy característico que se localiza en el punto
cístico de Murphy. Al hacer presión con los dedos sobre el lado derecho del abdomen, a unos dos
o tres centímetros debajo del reborde de las costillas y al mismo tiempo inspirar profundamente,
llega la persona al punto en que justo después de comenzar a tomar aire, siente un dolor agudo en
el momento en que la vesícula inflamada roza con la presión causada por los dedos, obligándole a
que cese la inspiración bruscamente. Se conoce como signo de Murphy positivo; si tal reacción
ocurre durante la inspección, puede ser indicio de una colecistitis.

COLECISTECTOMÍA
Es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar.
El motivo más frecuente son los cálculos biliares (colelitiasis), que cursan con: dolor agudo en el
lado derecho del abdomen, fiebre baja, náuseas e hinchazón, puede haber ictericia.
En resumen, se puede utilizar una colecistectomía para tratar algunos casos de:

• Cáncer de vesícula biliar.

• Colelitiasis (cálculos biliares dentro de la vesícula biliar).
• Coledocolitiasis (cálculos biliares dentro del conducto biliar).
• Colecistitis (inflamación de la vesícula biliar).
• Pancreatitis (inflamación del páncreas).
Patricia Ballay

La mayoría de los pacientes que se somete a una colecistectomía laparoscópica se va a la casa el

día de la cirugía o al otro día y reanuda su dieta y sus actividades normales de inmediato.

La mayoría de los pacientes que se somete a una colecistectomía abierta requiere de cinco a siete
días de hospitalización y reanuda su dieta normal luego de una semana. Las actividades normales
se reanudan entre cuatro y seis semanas después de la cirugía.

Como con cualquier cirugía, existen riesgos y posibles efectos secundarios. Estos pueden ser: Reacción a la anestesia;
sangrado; infección; coágulos de sangre; cicatrices y/o entumecimiento en la incisión; hernia incisional. (Esto es
cuando el tejido en el vientre empuja a través del músculo. Puede parecer un bulto, y puede ser doloroso o sensible
al tacto); neumonía; lesión del conducto biliar, el intestino delgado y/o el hígado.

OPERACIONES DE ESTÓMAGO:

Encontramos:

❖ Gastrectomías parciales
❖ Gastrectomía total
❖ Gastrotomías

El estómago es la porción del sistema digestivo que se ocupa

de descomponer los alimentos. El esfínter inferior del
esófago en la parte alta del estómago regula el paso del
Patricia Ballay
alimento del esófago al estómago y evita que el contenido del estómago retorne al esófago. El
esfínter pilórico en la parte baja del estómago administra el paso del alimento del estómago al
intestino delgado.

El interior del estómago está cubierto por una mucosa con muchos pliegues.

Esta mucosa contiene multitud de glándulas que se encargan de producir una serie de sustancias (enzimas) que
continúan el proceso de la digestión que se inició con la masticación. Rodeando a esta capa se encuentra la submucosa,
que a su vez está recubierta por una capa muscular, constituida por múltiples fibras que le confieren resistencia y
permiten la mezcla de los alimentos. Su exterior está recubierto por una membrana denominada serosa o peritoneo.

El estómago está situado en el cuadrante superior e izquierdo del abdomen, ocupa una parte del epigastrio, parte de
la región umbilical y el hipocondrio izquierdo

GASTRECTOMÍAS PARCIALES: EN CASOS DE ULCERAS

- Billroth: para ulcera gástrica (resección entre el cuerpo del estómago y primera porción del duodeno)
- Polya: para ulcera duodenal
Para evitar vómitos se coloca sonda nasogástrica por 24-72hs

El equilibrio líquido se mantiene por medio de infusión endovenosa.

GASTRECTOMÍA TOTAL: TORACOLAPAROTOMIA EN CARCINOMA DE

ESTOMAGO

Se extirpa todo el estómago, parte del

páncreas. El esófago se une al yeyuno.

Se hace una abertura en el estómago, se fija

una cánula, esta pasa a través de la pared
abdominal y así se alimenta al paciente.
Generalmente se realiza en niños con
defectos esofágicos, verlo en adultos es
raro.

GASTROSTOMÍAS:
Operación quirúrgica para crear una
abertura en el estómago desde la pared
abdominal, de modo que el alimento pueda
ser introducido sin pasar a través de la boca
y garganta.
Patricia Ballay
OPERACIONES SOBRE INTESTINOS:
Encontramos:

❖ Colostomía
❖ Ileostomía
El intestino delgado es la porción del sistema digestivo con mayor responsabilidad en la absorción de nutrientes del
alimento al torrente sanguíneo. El esfínter pilórico administra el paso parcial del alimento digerido del estómago al
duodeno. Esta pequeña porción del intestino delgado está seguida por el yeyuno y el íleon. La válvula ileocecal del
íleon pasa el material digerido al intestino grueso.

El intestino grueso es la porción del sistema digestivo con mayor responsabilidad en la absorción de agua de los
residuos alimenticios no digeribles. La válvula ileocecal del íleon (intestino delgado) pasa el material al intestino grueso
por el ciego. El material pasa a través de las porciones ascendentes, descendentes y transversas y sigmoide del colon
y finalmente al recto. Desde éste, los desechos se expulsan del organismo.

COLOSTOMÍA
Es un procedimiento quirúrgico en el que se saca un extremo del intestino grueso a través de una abertura (estoma)
hecha en la pared abdominal. Las heces que se movilizan a través del intestino salen por la estoma hasta la bolsa
adherida al abdomen.

La colostomía puede ser temporal (en caso de diverticulitis) o permanente (carcinoma de recto).

La colostomía se lleva a cabo bajo anestesia general. Se puede realizar ya sea con una incisión
quirúrgica grande en el abdomen o con el uso de una cámara pequeña y varias incisiones pequeñas
(laparoscopia).
El tipo de método utilizado depende de qué otro
procedimiento sea necesario realizar. En general,
la incisión quirúrgica se hace en la parte media
del abdomen. La resección o reparación intestinal
se hace en la medida de lo necesario.

Para la colostomía, se pasa un extremo del colon

sano a través de una abertura hecha en la pared
abdominal, generalmente en el lado izquierdo. Se
suturan los bordes del intestino a la piel de la
abertura. Se coloca una bolsa (dispositivo de
ostomía) alrededor de la abertura para permitir el
drenaje de las heces.

Las razones para llevar a cabo una colostomía abarcan:

• Infección abdominal, como en el caso de diverticulitis perforada o un absceso.

Patricia Ballay
• Lesión al colon o al recto (por ejemplo, una herida con arma de fuego).
• Bloqueo parcial o completo del intestino grueso (oclusión intestinal).
• Cáncer colorrectal.
• Fístulas o heridas en el perineo. La zona entre el ano y la vulva (mujeres) o el ano y el escroto (hombres).

La colostomía drena la materia fecal (heces) del colon hacia la bolsa de colostomía. Las heces de la colostomía a
menudo son más suaves y más líquidas que las heces evacuadas normalmente. La textura de las heces depende de
qué parte del intestino se empleó para formar la colostomía.

ILEOSTOMÍA
Una ileostomía se utiliza para llevar los desechos fuera
del cuerpo. Esta cirugía se realiza cuando el colon o el
recto no están funcionando apropiadamente.

Para realizar una ileostomía, el cirujano realiza una

abertura en la pared de su vientre y lleva el extremo
del íleon a través de la abertura. Posteriormente, el
íleon se sujeta a la piel.

Antes de una cirugía para crear una ileostomía, se opera para extirparle todo el colon y el recto, o solo parte del
intestino delgado.

La ileostomía se hace cuando los problemas con el intestino grueso solo pueden tratarse a través de una intervención
quirúrgica.

Hay muchos problemas diferentes que pueden llevar a la necesidad de esta cirugía. Algunas son:

• Enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn). Esta es la razón más común
para realizar esta cirugía
• Cáncer de colon o del recto
• Poliposis familiar
• Defectos congénitos que involucran los intestinos
• Un accidente que daña los intestinos u otra emergencia intestinal

Después del procedimiento el paciente estará en el hospital durante 3 a 7 días.

OPERACIONES SOBRE LA PARED ABDOMINAL

HERNIAS:
Patricia Ballay
Se la define como la protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través
de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.

La presión intraabdominal puede ser bastante alta al toser, defecar o efectuar ejercicio muscular
enérgico, y puede causar protrusión o hernia de una víscera, generalmente del intestino delgado,
por un punto débil de la pared abdominal. Las hernias son más frecuentes en la región inguinal; se
denominan inguinales cuando están por arriba del arco crural, y crurales si están por debajo del
mismo. Sin embargo, puede ocurrir herniación en otros sitios, especialmente el ombligo o el
diafragma, en el orificio esofágico o en el hiato diafragmático.

Los distintos tipos de hernias son:

• Inguinales
• crurales
• umbilicales
• epigástricas
• Obturatrices
• De la línea blanca
• ciáticas o isquiáticas
• perineales
• Lumbares superiores e inferiores
• Diafragmáticas
• Rectales

Nomenclatura. De acuerdo con su localización, condición, contenido y etiología, reciben las

hernias distintas denominaciones.

- Por su localización: hablaremos de hernia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel, epigástrica,

lumbar, obturatriz, isquiática, diafragmática, etcétera.
- Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele), cuando sólo una porción de la
pared del intestino está dentro del saco (enterocele parcial o hernia de Richter), del intestino
grueso, epiplón (epiplocele), del apéndice, del divertículo de Meckel (hernia de Littre),
etcétera.
- Por su condición: aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal
(reducibles), si una vez reducidas se mantienen espontáneamente por un tiempo
(coercibles), si se exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez pueden asociarse
con alteración del tránsito intestinal (atascadas) o con compromiso vascular del asa intestinal
(estranguladas), y aquellas en que la víscera forma parte de la pared del saco (hernias con
deslizamiento).
- Por su etiología: hernias por defecto del desarrollo (congénitas) y las que se manifiestan
como consecuencia del accionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre
zonas de debilidad parietal preexistente (adquiridas).

Las características anatómicas importantes de una hernia son el orificio y el saco herniarios. El
orificio herniario es un defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen, y el saco herniario
es una evaginación del peritoneo. El cuello de un saco herniario corresponde al orificio de la hernia.
El tamaño de esta última depende de la dimensión del cuello y el volumen del saco distendido. Una
hernia es externa si el saco sale por completo a través de la pared del abdomen, interparietal si
Patricia Ballay
está contenido dentro de la misma, e interna si se encuentra en la cavidad visceral. La hernia es
reducible cuando es posible regresar al abdomen el órgano que ha salido e irreducible si no es
factible.

Una hernia estrangulada es aquella en la que se compromete la vascularidad del órgano que sale,
por lo general en el cuello. Esta alteración siempre es importante, incluso mortal, y es la principal
razón para reparar una hernia. Con frecuencia se utiliza la palabra "incarcelación" en relación con
las hernias; la incarcelada no es nada más que la que no puede reducirse y no significa que la que
no se reduce está al borde de estrangularse. Las maniobras necesarias para reducir una víscera
atrapada en un saco herniario se conocen como taxis.

Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en áreas en que la aponeurosis y la fascia están
desprovistas del apoyo protector del músculo estriado. Normalmente existen muchos de estos
sitios, pero algunos pueden adquirirse por atrofia muscular o cirugía (eventración). Sin una fuerza
oponente, las áreas aponeuróticas desnudas están sujetas a los estragos de la presión
intraabdominal y ceden si se deterioran o tienen irregularidades anatómicas.

Algunos pacientes con hernias no se dan cuenta de su presencia hasta que se les indica. Las
sintomáticas producen una gran variedad de molestias inespecíficas relacionadas con el contenido
del saco y la presión que el mismo ejerce en el tejido vecino. Las molestias que causan siempre
son más molestas al final del día y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y se
reducen. Las inguinales no causan dolor testicular; el dolor inguinal sin una hernia demostrable por
lo general no indica ni anuncia su inicio. Casi todas las hernias se desarrollan de manera insidiosa,
pero algunas, en especial en pacientes con la posibilidad de una compensación se precipitan por
un acontecimiento muscular forzado aislado.

Las hernias se diagnostican con facilidad en el examen físico. De manera característica, el saco
herniario con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente hace un
esfuerzo o tose. Por lo general, durante el examen el enfermo debe estar de pie porque es imposible
palpar con certeza una hernia inguinal reducida si esta acostado. Los hidroceles pueden simular
una hernia inguinal irreducible, pero se transiluminan, situación que no ocurre con las primeras. A
las hernias no detectables en un examen físico puede comprobarlas el radiólogo mediante
sonografía, TC, RMN y herniografia; en esta última se inyecta un agente de contraste no irritante
en la cavidad peritoneal. La estrangulación produce dolor intenso en la hernia seguido con rapidez
de hipersensibilidad, obstrucción intestinal y signos y síntomas de sepsis. En contraste con una
hernia irreducible, la estrangulada no crece ni transmite un impulso cuando tose el paciente. Está
contraindicado reducir una hernia estrangulada si hay sepsis o se piensa que el contenido del saco
es gangrenoso.

Complicaciones. Por lo general, quienes tienen una hernia se habitúan fácilmente a convivir con
ella. Sin embargo, en los pacientes aún no operados las hernias pueden complicarse y se presentan
al examen como irreductibles, atascadas o con una estrangulación. Estas eventualidades pueden
aparecer en forma sucesiva, siguiendo una a la otra, o en forma aislada sin aviso previo.

o Hernia irreducible. Su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad

abdominal; son más frecuentes en las umbilicales y las crurales; en el caso de las
hernias inguinales es propia de la variedad indirecta. Por su posición, movilidad pasiva
y capacidad de adherencia, el epiplón mayor es el elemento más frecuentemente
Patricia Ballay
hallado en las hernias irreducibles, y por eso predisponen a esta eventualidad la
obesidad y las hernias voluminosas con anillo pequeño.
o Hernia atascada, incarcerada u obstruida. Causa obstrucción intestinal; el intestino
delgado es el órgano involucrado con mayor frecuencia. Las más frecuentes en
presentar complicaciones son las hernias inguinales y las crurales: 50 % y 25 %,
respectivamente. Su sintomatología será la falta de eliminación de gases y materia
fecal, vómitos, distensión abdominal y dolores cólicos sin reacción peritoneal.
o Hernia estrangulada. Es aquella en que está perturbada la vascularización de la pared
del intestino, con lo cual se halla en juego su vitalidad; dependerá del tiempo que
transcurra para que se asocien los síntomas de íleo y que el compromiso vascular
sea irreversible. Es la más frecuente y más seria complicación de las hernias
inguinales, y es también una de las causas más habituales de obstrucción del intestino
delgado. Su mecanismo de producción es debido a la penetración de un asa intestinal
por un orificio estrecho, que compromete la circulación sanguínea del asa involucrada.

Hernia inguinal

-Anatomía del conducto inguinal: El conducto inguinal tiene 3.75 cm de longitud, aproximadamente,
es una abertura oblicua en la pared abdominal entre los anillos inguinales interno y externo, situado
un poco por arriba y paralelo al arco crural. La pared anterior está formada por la aponeurosis del
oblicuo mayor, reforzada hacia fuera, por delante del anillo interno, por la inserción de origen del
oblicuo menor. El techo está constituido por las fibras arqueadas del oblicuo menor y el transverso,
y entre estos dos músculos entra en el conducto el nervio abdominogenital menor. El tendón
conjunto forma la parte principal de la pared posterior del conducto detrás del anillo inguinal externo,
pero por delante del tendón se halla la porción refleja del arco crural, y por detrás la fascia
transversalis, que forma el resto de la pared posterior. La fascia transversalis limita al conducto
hacia abajo al unirse al arco crural, pero parte de la porción interna del suelo está formada por la
porción pectínea del arco crural o ligamento de Gimbernat. Por el conducto pasan el cordón
espermático en el hombre
o el ligamento redondo del
útero en la mujer, que
llevan consigo envolturas
que continúan las de la
pared abdominal. Recibe
su inervación de la rama
genital del genitocrural
(L1).

La ingle es una de las

áreas débiles naturales de
la pared abdominal y el
sitio más común de
herniación. Afecta ambos
sexos en todas las
edades, pero es 25 veces
más probable que los
varones padezcan una
hernia inguinal.
Patricia Ballay
-Hernias: La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por el anillo
inguinal externo, por lo cual la tumefacción superficial está invariablemente cubierta por la piel,
ambas capas de la aponeurosis superficial y la fascia espermática externa; puede alcanzar el
escroto. Estas hernias difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. La hernia
inguinal oblicua entra en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal externa por fuera de los vasos
epigástricos y, siguiendo el conducto inguinal en toda su longitud por delante del cordón
espermático, comparte con este último las envolturas aponeuróticas. La hernia inguinal directa
entra en el conducto por detrás del cordón espermático y hacia adentro de la arteria epigástrica,
por las fositas inguinales media o interna; esto es: por fuera o por dentro del cordón fibroso de la
arteria umbilical obliterada. Las hernias oblicuas están cubiertas por aponeurosis derivada de la
fascia transversalis e independiente de la fascia espermática interna que rodea al cordón, pero, por
estar hacia fuera del tendón conjunto de manera que sus envolturas, profundamente a la fascia
espermática externa, son independientes de las del cordón espermático.

-Anatomía de la Hernia Inguinal: El saco de una hernia indirecta es en realidad un proceso vaginal
persistente dilatado. Pasa a través del anillo profundo, se encuentra dentro del cordón espermático
y sigue el trayecto indirecto del mismo al escroto. En el anillo profundo el saco ocupa el lado
anteroexterno del cordón. Con frecuencia el saco de una hernia indirecta se acompaña de grasa
preperitoneal y se conoce como lipoma del cordón.

El saco de una hernia indirecta es completo si desciende a los testículos y llena el lado del escroto
e incompleto cuando no sucede. Si el proceso vaginal permanece abierto por completo, el testículo
se encontrara dentro del saco. Este tipo de hernia se conoce como hernia congénita o hidrocele
comunicante. Es común en lactantes y rara en adultos.

Los órganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y uréteres, pueden deslizarse al interior
de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su pared y son suceptibles a lesionarse
durante una hernioplastia. Estas hernias por deslizamiento con frecuencia son grandes y
parcialmente irreducibles.

Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a través del piso del conducto inguinal, es
decir, el triángulo de Hesselbach; salen directamente y los reprime la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor. Las hernias directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso de conducto
inguinal; las discretas, menos comunes, tienen orificios pequeños y sacos de forma diverticular. Las
hernias inguinales directas también se originan laterales a los vasos epigástricos inferiores y se
presentan por el anillo profundo o intersticialmente a través de deslizamientos por zonas de atrofia
músculo-adiposa de los músculos que obturan el anillo profundo. Estos tipos de hernia inguinal
directa son raros y por lo general se denominan erróneamente indirecta extrafunicular e indirecta
intersticial, respectivamente. No siguen el cordón espermático y crecen interparietalmente. Los
vasos epigástricos inferiores no son un límite anatóminco propiamente dicho que diferencia en
todos los casos una hernia directa de una indirecta. Es común que la vejiga sea un componente
por deslizamiento del saco de una hernia directa.

Todas las indirectas son congénitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal con el que
nace el paciente. En 80% de recién nacidos y 50% de niños de un año se encuentra persistencia
del proceso vaginal. Su cierre continúa hasta los 2 años de edad. La frecuencia de persistencia del
proceso vaginal en adultos es del 20%. El tener la posibilidad de una hernia no significa que se
Patricia Ballay
desarrollará. Deben existir otros factores que originen la incapacidad de la fascia transversal para
retener el saco visceral en el orificio miopectíneo.

Etiopatogenia. La combinación de factores predisponentes y desencadenantes es responsable de

su aparición, pero sin lugar a dudas que la causa principal es la existencia de un saco preformado.

Factores predisponentes.

✓ Herencia: el 25 % refiere antecedentes de hernia entre sus progenitores o abuelos.

✓ Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en los niños, no así las indirectas,
que en un 15 % se presentan durante el primer año de vida; su frecuencia desciende hasta
la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, comienza a descender después
de los 20 años y llega a ser rara después de los 65 años.
✓ Sexo: más frecuente en el hombre
✓ Obesidad: influye por aumentar la presión íntraabdominal, por la formación de lipomas
preherniarios y por debilitar la pared abdominal debido a infiltración grasa de sus músculos.

Factores desencadenantes: cualquier factor que provoque disnea, tos, constipación, dificultades en
la micción, los trabajos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que genere un aumento
de la presión intraabdominal creará una discordancia entre continente y contenido, y es ésta la
principal causa desencadenante.

Diagnóstico diferencial. Debe plantearse entre hernia inguinal y crural; las primeras se exteriorizan
por encima del ligamento inguinal y por dentro de la espina del pubis, y las segundas, por debajo
de la arcada inguinal y en relación externa con la espina del pubis.

Tratamiento. Salvo expresa contraindicación, toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente. Gran
parte del éxito dependerá del diagnóstico rápido y la operación temprana, ya que evitará trabajar
sobre una anatomía y fisiología muy alteradas por su causa. En las edades extremas de la vida y
sólo como medida de excepción, se contemplará el uso de métodos externos de contención (fajas,
bragueros).

Hernias crurales

-Anatomía: El arco crural es convexo hacia abajo y tendido sobre el psoasilíaco, el pectíneo, los
vasos femorales y el nervio crural, se continúa con la aponeurosis del muslo. Hacia fuera, la cara
superior presenta un canal profundo, pero hacia adentro es menos honda, forma el suelo del
conducto inguinal, conduce el cordón espermático y se expande a la cresta pectínea del pubis en
una prolongación triangular casi horizontal llamada porción pectínea del arco crural o ligamento
lacunar de Gimbernat; el vértice de este triángulo es la espina del pubis y la base, cóncava, forma
el borde interno del anillo crural, prolongándose hacia la cresta pectínea como el ligamento pectíneo
de Cooper, formación resistente. Desde la porción medial de la cresta pectínea, algunas fibras se
extienden hacia arriba y adentro por detrás del cordón espermático y se entrelazan en la línea alba;
esta formación se denomina porción refleja del arco crural.

El anillo inguinal externo es un espacio triangular entre las inserciones del oblicuo mayor en la
sínfisis púbica y la espina del pubis, inserciones que forman respectivamente el pilar interno o
Patricia Ballay
superior, delgado y aplanado, y el pilar externo o inferior, fuerte y curvo. Desde su base en la cresta
del pubis, el triangulo se extiende hacia arriba y afuera en la longitud aproximada de 2.5 cm; forma
el orificio externo del conducto inguinal, por el que pasan el cordón espermático en el hombre y el
ligamento redondo en la mujer; los bordes del anillo están unidos cerca del vértice por fibras
arciformes.

Por detrás del arco crural y por delante del psoasilíaco y del origen del pectineo, la fascia de
revestimiento del abdomen forma alrededor de los vasos femorales un divertículo llamado vaina de
los vasos femorales o conducto crural. Tiene la forma de túnel aplanado que abarca una extensión
de 3.75 cm, profundamente en relación con la fascia lata del muslo; termina uniéndose a las
paredes de los vasos y se divide en tres compartimientos. El compartimiento externo da paso a la
arteria femoral y la rama crural del nervio genitocrural, que atraviesa la pared externa; el
compartimiento medio contiene la vena femoral, y el compartimiento interno cónico, llamado
infundíbulo crural, está ocupado por tejido conjuntivo laxo, un ganglio linfático y abundantes vasos
linfáticos. La pared anterior de la vaina femoral es atravesada por la safena interna y por vasos
linfáticos.

El anillo crural, el extremo superior

ovalado del conducto crural, esta
situado entre la vena femoral y la base
curva de la porción pectínea del arco
crural; la porción no ocupada del anillo
es cerrada por el septum crural,
condensación del tejido extraperitoneal
que contiene un ganglio linfático y es
cruzada por muchos vasos linfáticos.
El peritoneo suprayacente puede
evaginarse por el anillo y formar el
saco de una hernia crural, llevando
consigo una envoltura del septum
crural. Esta clase de hernia puede ser
pequeña y circunscrita al infundíbulo
crural; en ocasiones distiende la pared
anterior de la vaina femoral y puede
presentarse por el orificio de la safena
interna o fosa oval en la fascia lata,
evaginando la fosita cribiforme que cierra este orificio. Una vez que ha llegado al tejido subcutáneo
laxo, la hernia puede extenderse hacia arriba por delante del arco crural. En las mujeres, el anillo
crural es mayor y, en consecuencia, esta variedad de hernia es más frecuente.

-Hernia Crural:

Es aquella que hace procidencia a través del anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la arcada
inguinal, continuándose por el conducto o infundíbulo crural. El orificio crural está limitado por arriba
por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y
por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena
femoral.
Patricia Ballay
Las hernias pueden ser prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que
salgan por dentro de la vena femoral. Las vísceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden
salir por los orificios de la fascia cribiforme que constituiría el orificio externo.
La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento
epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la
circulación arterial. Puede estar ocupada por epiplón y establecer adherencias entre el saco y la
víscera que la tornan irreductible.

Diagnóstico: Por lo general se presenta como una pequeña tumoración globulosa por debajo de la
arcada, pero cuando adquiere mayor volumen puede llegar a ser confundida con una hernia
inguinal.

Diagnóstico diferencial: Con adenitis por criptitis, o intertrigo micótico, o papilitis, adenopatía
neoplásica de origen ginecológico, anal o rectal.

Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no
examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología.

Las hernias femorales o crurales suelen considerarse una entidad separada, pero en realidad son
una forma de herniación inguinal directa. En general son raras, ocurren en ocasiones en mujeres,
en especial de edad avanzada, pero no con tanta frecuencia como las inguinales. El 10% de
mujeres y el 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollarán.
Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masa irreducible del tamaño aproximado
de una nuez en la base interna del triángulo femoral de Scarpa. Al parecer no se reducen, aunque
el saco puede estar vacío por la grasa y ganglios linfáticos del conducto femoral que rodean el saco.
Un ganglio linfático crecido aislado o un quiste sinovial pueden simular exactamente una hernia
femoral.

Las hernias femorales tipo Richter estranguladas son relativamente frecuentes y conllevan una
morbilidad y mortalidad importantes. Su diagnóstico siempre se retrasa porque se presentan sin
obstrucción intestinal y con manifestaciones locales mínimas hasta que se gangrena el nudillo de
intestino delgado atrapado. Son el doble de frecuentes en el lado derecho, ello se atribuye al
taponamiento del conducto femoral izquierdo por el colon sigmoide.

-Anatomia De La Hernia: Los sacos de la hernia femoral se originan del conducto femoral a través
de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. El conducto femoral contiene uno o
dos ganglios linfáticos, de los cuales al mayor lo denominan de Cloquet. Estas estructuras se
expulsan del conducto femoral por una protrusión peritoneal y con frecuencia originan una masa
palpable. Las hernias femorales también ocurren a través de la vaina femoral anterior; las
prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias después de una
hernioplastía inguinal en la cual se ha utilizado en la reparación la vaina femoral o el fascículo
iliopúbico.

-Complicaciones. Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida de las hernias crurales, su
complicación es un hecho más frecuentes que en las hernias de otra localización. Por distintos
hechos, la estrangulación de una hernia crural suele ser más grave que la de una hernia inguinal a
causa de:
Patricia Ballay
a. Posibilidad de pasar inadvertida, dado su pequeño tamaño o por tratarse de un paciente
obeso;
b. Temprana mortificación parietal del asa involucrada, por la estrechez y firmeza del anillo
crural;
c. Es frecuente la hernia de Richter, por estrangulación parcial en el borde libre del intestino;
d. El diagnóstico por lo general se hace tardíamente.

Dado el alto grado de complicaciones que presenta este tipo de hernias, el tratamiento debe ser
quirúrgico.

Hernia umbilical

-Anatomía: El ombligo es una cicatriz hundida situada aproximadamente al nivel de la parte más
alta de las crestas ilíacas, enfrente del disco intervertebral que separa la tercera y la cuarta vértebra
lumbares. La línea blanca o alba, banda media vertical y avascular formada por las aponeurosis
fusionadas de los músculos rectos mayores del abdomen, tiene 1.25 cm de ancho y también
presenta la cicatriz, y en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical,
las arterias umbilicales, el uraco y en ocasiones el conducto onfalomesentérico, cordón fibroso que
va al íleon. Pueden ocurrir estas anomalías: escurrimiento de orina por el uraco permeable;
eliminación de heces por el conducto onfalomesentérico persistente, o bien el epitelio de estas
formaciones presenta exudado seroso, cuando son permeables solo en el ombligo.

La hernia umbilical pequeña que se observa con frecuencia en el recién nacido suele desaparecer
sin tratamiento quirúrgico.

-Hernia: Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en la vida
embrionaria, que serían las hernias congénitas, o bien a través de un anillo umbilical abierto
después del nacimiento, que serían las hernias adquiridas del niño y del adulto.
El anillo fibroso que queda despues de la caida del cordón umbilical está cubierta por una fascia
que va de lado a lado, fascia de Richet, a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las
arterias umbilicales y el cordón fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordón de la vena
umbilical.

La hernia umbilical es probablemente la enfermedad quirúrgica más frecuente en la edad pediátrica.

Al nacimiento, el ombligo está representado por un defecto en la línea alba rodeado por un anillo
fibromuscular que continúa contrayéndose después de que el cordón se desprende y que
usualmente se cierra por completo poco después del nacimiento. Cuando este anillo fibromuscular
no cierra por completo, un saco de piel umbilical protruye y condiciona lo que llamamos hernia
umbilical.

La gran mayoría de las hernias umbilicales no requieren cirugía ya que se resolverán solas para
los tres años de edad. Las únicas indicaciones absolutas para su reparación antes de esa edad es
el cambio de coloración acompañada de dolor, vómito y fiebre. Otra indicación relativa son los
defectos herniarios muy grandes mayores de 2 centímetros que condicionan una deformidad
importante de la pared abdominal.
Patricia Ballay
Actualmente es razonable esperar hasta la edad preescolar para indicar el cierre quirúrgico de una
hernia umbilical que ha persistido. La técnica quirúrgica que se realiza en forma ambulatoria es a
través de una incisión infraumbilical; el saco es disecado, seccionado o invaginado y la aponeurosis
reparada en forma transversal con puntos separados. El ombligo se fija a la aponeurosis con un
punto y la herida se cierra con sutura intradérmica quedando una cicatriz casi invisible.

Clasificación: Según la etapa de la vida en que aparezca, se pueden distinguir tres variedades:

• Hernia umbilical congénita. Conocida también como onfalocele congénito. Se debe a una
anomalía del desarrollo en la pared anterior del abdomen, y su magnitud está supeditada al
momento evolutivo en que se detuvo ese desarrollo. Su reconocimiento es sencillo, ya que
a la inspección se observará la brecha herniaria cubierta por el amnios y por una membrana
fina y transparente que se continúa con el peritoneo. Este tipo de hernias se acompaña por
lo general con otras anomalías del desarrollo, como labio leporino, fisura de paladar, espina
bífida, etcétera.

Debido a la extrema delgadez del saco, la posibilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede
hacerse intrauterina y lleva en estos casos al recién nacido a una peritonitis fatal. Por ello,
una vez detectada su presencia, el tratamiento quirúrgico debe ser inmediato, y es
imprescindible cubrir la tumefacción con compresas húmedas hasta el momento de la
cirugía.

• Hernia umbilical infantil. Se manifiesta por lo general unas semanas después del nacimiento
o dentro del primer año de vida, con una incidencia igual en ambos sexos. Después de la
caída del cordón, la obliteración del anillo umbilical comienza un proceso de retracción
progresiva que lo va estrechando, y ello se completa con las adherencias de los elementos
intraabdominales del cordón a los bordes del anillo, las cuales son mucho más firmes en su
parte inferior a nivel del uraco y las arterias umbilicales. La cicatrización umbilical tarda entre
2 y 4 meses; por lo tanto, cualquier aumento de presión intraabdominal en ese lapso (tos,
llanto, fimosis) conspirará contra el proceso de obliteración y favorecerá la salida de una
hernia umbilical infantil, que como tal, suele aparecer por la parte superior del anillo umbilical,
ya que a ese nivel la cicatriz permanece depresible por mayor tiempo. Recién después de
los 2 años de edad se considera a la zona umbilical lo suficientemente desarrollada y
consolidada como para evitar la salida de una hernia.

Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de
tos. Por lo general es de forma esférica, de pequeño tamaño y fácil de reducir. No presenta,
por lo general, complicaciones ya que su saco suele ser pequeño y deshabitado, salvo en
los momentos de esfuerzo, donde se hace prominente. Cura espontáneamente antes del
tercer año o con tratamiento mecánico, el cual resultará más efectivo y de más corta duración
cuanto más temprano se lo inicie.

Tratamiento. a) Mecánico: la técnica consiste en mantener la hernia invaginada por un

grueso pliegue cutáneo vertical sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un
vendaje circular del abdomen. Al renovar las tiras debe tomarse la precaución de mantener
el pliegue cutáneo con los dedos. b) Quirúrgico: cuando la hernia no ha sido tratada
oportunamente o no se logró la curación al cabo de los 3 años de edad, o si es muy grande,
deberá ser resuelta mediante una operación, la cual consistirá en una imbricación simple
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• Hernia umbilical del adulto. Suele presentarse a partir de la segunda década de la vida, con
predominio en el sexo femenino. El aumento de la presión abdominal, principalmente el
motivado por la obesidad y el embarazo (factores desencadenantes), es responsable de la
formación de estas hernias cuando se combina con cierto grado de debilidad constitucional
adquirida de la cicatriz umbilical (factor predisponente).

Causas predisponentes: Obesidad, embarazos, partos repetidos, disminución brusca de

peso en los obesos, tumores intracavitarios, esfuerzos en constipados, prostáticos y
tosedores, además las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen hacen tracción
sobre las vainas de los rectos separándolos.

A diferencia de otras, el saco herniario se encuentra firmemente adherido a los bordes del
anillo que impide su deslizamiento, por lo cual el crecimiento se hará a expensas de
adelgazar y elongar su peritoneo. En el contenido suele encontrarse el epiplón, el cual
provoca con facilidad adherencias al saco y al anillo, convirtiéndose así la hernia en
irreductible, y no es rara la inflamación de su contenido (epiploítis). En las hernias reductibles
se podrá palpar fácilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles pueden
presentarse náuseas, vómitos o epigastralgia por la tracción que ejerce el epipión sobre las
vísceras; estas múltiples adherencias del epiplón crean distintos compartimientos en el saco
que le dan a la formación redondeada de la tumoración hemiaria una superficie irregular. El
tratamiento es quirúrgico.

Hernia epigástrica:

-Anatomía de la vaina del recto: La vaina está formada por las aponeurosis de los tres músculos
anchos del abdomen. La aponeurosis del oblicuo mayor, con el tendón conjunto formado por la
fusión de las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso, está situada por delante de la porción
inferior del recto, el que en este sitio está separado del peritoneo sólo por la fascia transversalis y
el tejido conjuntivo extraperitoneal que reviste la cavidad abdominal. Entre el borde costal y la mitad
de la distancia entre la espina del pubis y el ombligo, el recto mayor esta envuelto por una vaina
completa formada porque la aponeurosis del oblicuo mayor está envuelto por una vaina completa
formada porque la aponeurosis del oblicuo menor se desdobla en dos capas, en el borde externo
del recto. La hoja anterior se fusiona casi inmediatamente con la aponeurosis del oblicuo mayor; la
hoja posterior se confunde más cerca de la línea media con la aponeurosis del transverso; el borde
inferior forma la línea semilunar de Douglas, poco definida. El transverso es parcialmente muscular
por detrás de la parte superior de la vaina. Las tres capas se fusionan con las del lado opuesto en
la línea alba. Las dos capas profundas se insertan en el reborde costal, de manera que por arriba
de este sitio el recto está adosado directamente a la pared torácica, y sólo está cubierto por la
aponeurosis del oblicuo mayor, que en este lugar da origen a parte de las fibras del pectoral mayor.

-Hernia: Todas las hernias que se producen en la línea media por encima del ombligo son conocidas
como hernias epigástricas. Esta hernia es una protrusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a
través de la decusación de las fibras de la vaina del recto en la línea media (línea blanca) entre el
apéndice xifoides y el ombligo. Con frecuencia no pueden reducirse, de manera invariable tienen
defectos aponeuróticos pequeños, en ocasiones son múltiples, y a veces producen una molestia
desproporcionada con su tamaño. Es fácil repararla a través de una incisión vertical en la piel.
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Etiología. Como factores predisponentes tienen importancia los esfuerzos, los trabajos pesados, la
obesidad, el adelgazamiento rápido y el embarazo. Los pequeños orificios aponeuróticos a través
de los cuales pasan los vasos y las ramas perforantes de los nervios intercostales son a veces más
grandes que lo necesario y predisponen a la salida de una hernia.

Evolución. No es habitual que presenten complicaciones, ya que cuando su tamaño es

considerable, la viscera más comúnmente hallada es el epiplón.

Tratamiento: quirúrgico.

Hernias lumbares

Se manifiestan a través de la región lumbar, cuyos límites son: hacia arriba la 12a. costilla, abajo la
cresta ilíaca, por su parte posterior los músculos espinales y en la anterior el borde posterior del
oblicuo mayor.

- Clasificación. Son conocidas también por su nombre propio:

a. hernia del triángulo de Petit;

b. del cuadrilátero de Grynfeltt;
c. costoilíaca de Larrey,
d. suprailíaca de Huguier.

Dentro de su rareza, las más comunes son las dos primeras, conocidas también como hernia
lumbar inferior y superior, respectivamente. Triángulo de Petit. Generalmente inexistente. Se
encuentra limitado hacia adelante por el oblicuo mayor, hacia atrás por el borde inferior del dorsal
ancho y hacia abajo por la cresta ilíaca, Espacio de Grynfeltt. Sus límites tienen al oblicuo menor
hacia abajo y adelante, el borde los músculos espinales por detrás y el borde inferior del serrato
menor hacia arriba (formación de triángulo), pero a veces por su longitud también participa la 12a.
costilla (formación de cuadrilátero).

- Etiología. Pueden ser congénitas o adquiridas, y dentro de éstas, traumáticas o

espontáneas; estas últimas son las más frecuentes.
- Diagnóstico. Se manifiestan por la aparición de un bulto en la región descripta, que se
detecta mejor con la posición de pie y que puede reducirse con facilidad. No obstante, se
debe hacer el diagnóstico diferencial con: abscesos, tumores de partes blandas, hernia
muscular y tumores renales.
- Complicaciones. Es excepcional su complicación, por lo cual el tratamiento puede diferirse
indefinidamente, pero llegado el momento de encararlo, la cirugía consistirá en utilizar
colgajos de aponeurosis y/o músculos para cubrir el defecto hemiario.

Hernia obturatriz
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Es aquella que se produce a nivel del agujero obturador de la pelvis, al seguir las visceras el canal
que forma el paquete vasculonervioso en la membrana obturatriz, en su pasaje hacia el muslo. Los
enfermos generalmente son añosos y del sexo femenino.

- Diagnóstico. Los síntomas son imprecisos y de índole gastrointestinal, pero cuando el saco
comprime al nervio obturador, se origina un dolor característico en la cara interna del muslo
(signo de Howship-Romberg).
- Complicaciones. Su importancia radica en las complicaciones severas que presenta
(obstrucción intestinal y estrangulación), dado lo inextensible que resulta el conducto
osteofibroso formado entre el pubis por arriba y la membrana obturatriz por debajo.
- Tratamiento. El único tratamiento es el quirúrgico. Con excepción de la hernia estrangulada,
la cual presenta una alta mortalidad, los resultados del tratamiento quirúrgico son buenos.

Hernia isquiática

Es la más rara de todas. Se la conoce también como "hernia glútea", ya que puede exteriorizarse
en esa zona.

- Clasificación. Según se exteriorice, tendremos:

1. por encima del músculo piramidal a través de la escotadura isquiática mayor (variedad
supraespinal);
2. por debajo de ese músculo (variedad infraespinal),
3. por la escotadura isquiática menor, entre los ligamentos sacrociáticos mayor y menor
(variedad infraespinosa).

- Diagnóstico. En la mayor parte de los casos el diagnóstico se hace tardíamente al tratar un

cuadro de obstrucción intestinal; por lo tanto, presenta una alta mortalidad. La vía de acceso
puede ser isquiática o abdominal.

Hernia perineal

Hace protrusión entre los músculos y aponeurosis que forman el piso de la región perineal (elevador
del ano y músculos coccígeos).

- Patogenia: No obstante su rareza, es 5 veces más frecuente en la mujer que en el hombre.

Como en la mayoría de las hernias, el factor más importante en su desarrollo es la
predisposición congénita.
- Clasificación. Pueden presentarse en la zona medial o lateral del perineo, y estas últimas
pueden ser anteriores, y aparecen en el labio mayor, o posteriores, haciendo protrusión en
el recto o en la vagina.
- Diagnóstico. El tacto vaginal rectal o combinando ambos permite descubrir una tumoración
en la pelvis, que puede reducirse hacia arriba en el fondo de saco de Douglas; casi siempre
existe un impulso al toser.
- Tratamiento. La única terapéutica posible es la quirúrgica.
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TRATAMIENTO KINEFISIÁTRICO

1. A.K.R. La asistencia kinésica respiratoria es muy importante tanto en el PRE como en el

POST-Quirúrgico, ejercicios respiratorios será beneficioso para aumentar la Capacidad y
Volúmenes pulmonares.
2. Movilización de Miembros Inferiores: de distal a proximal, con ejercicios activos asistidos
3. Postura: cuidar la postura del paciente en cama, fundamentalmente las primeras 48 hs.
Luego tratar la ambulación precoz.
4. Ejercicios: recomendar la asistencia al gimnasio por un tiempo NO menor a los 30 días para
fortalecer la pared abdominal con ejercicios específicos.

OPERACIONES SOBRE EL APARATO GENITOURINARIO

Según la catedra encontramos:

- Prostatectomia
- Nefrectomía
- Ovariectomia
- Salpingectomia
- Histerectomía
- Miomectomia
- Prolapsos
- Quistes ováricos

Prostatectomía:
La prostatectomía comprende varios procedimientos
quirúrgicos para extraer una parte o toda la glándula
prostática. La glándula prostática está situada en la
pelvis de los hombres, debajo de la vejiga urinaria.
Rodea la uretra, que lleva la orina desde la vejiga
hasta el pene.

La prostatectomía puede realizarse de distintas

maneras, según la enfermedad y el enfoque de
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tratamiento recomendado. Indicado frecuentemente en: Cáncer de próstata, agrandamiento de la
próstata.

Nefrectomía:

Es la cirugía para extraer un riñón completo o solo parte de él. Puede significar:

- Extirpar parte de un riñón (nefrectomía parcial).

- Extirpar un riñón completo (nefrectomía simple).
- Extirpar un riñón completo, la grasa circundante y la glándula suprarrenal (nefrectomía radical). En estos casos,
los ganglios linfáticos cercanos también se extirpan.

Esta cirugía se hace bajo anestesia general. El procedimiento puede durar 3 o más horas.

Nefrectomía simple o abierta:

Se corta y se retira músculo, grasa y tejido. Es posible que el cirujano deba extirpar una costilla para hacer el
procedimiento.

El conducto que lleva la orina desde el riñón a la vejiga (uréter) y los vasos sanguíneos se cortan del riñón. Luego se
extrae el riñón. Algunas veces, solo se puede extirpar una parte del riñón (nefrectomía parcial). Luego la incisión se
cierra con puntos de sutura y con grapas.

Nefrectomía radical o abierta:

El cirujano hará una incisión de aproximadamente 20 a 30 cm de longitud. El corte se hará en la parte frontal del
abdomen, justo por debajo de las costillas. También puede realizarse a través de un costado. Se corta y se retira
músculo, grasa y tejido. El conducto que lleva la orina desde el riñón a la vejiga (uréter) y los vasos sanguíneos se
cortan del riñón. Luego se extrae el riñón.

El cirujano también extraerá la grasa circundante, y a veces la glándula suprarrenal y algunos ganglios linfáticos. Luego
la incisión se cierra con puntos de sutura o con grapas.

Cirugía laparoscópica del riñón:

El cirujano hará 3 o 4 cortes pequeños, casi siempre no mayores de 2.5 cm cada uno, en el abdomen y en el costado.
Usará sondas diminutas y una cámara para hacer la cirugía. Hacia el final del procedimiento, agrandará uno de los
cortes (aprox. 10 cm) para sacar el riñón, cortará el uréter, pondrá una bolsa alrededor del riñón y lo sacará a través
del corte más grande.

La mayoría de las personas se recuperan más rápidamente y sienten menos dolor después de este tipo de cirugía que
en comparación con el dolor y el período de recuperación tras una cirugía abierta.

La extirpación del riñón puede recomendarse para:

- Alguien que dona un riñón

- Defectos congénitos
- Cáncer de riñón o sospecha de cáncer de riñón
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- Un riñón dañado por infección, cálculos renales u otros problemas
- Para ayudar a controlar la presión arterial alta en alguien que tiene problemas con el suministro de la sangre
al riñón
- Lesión muy grave (traumatismo) al riñón que no se puede reparar

Ovariectomía
Es la extirpación quirúrgica de los ovarios, la parte del aparato reproductor de la mujer que almacena y libera óvulos
para la fecundación y produce las hormonas sexuales femeninas.

Puede hacerse sola o como parte de una histerectomía. A menudo, la ovariectomia es necesaria cuando hay
enfermedad pélvica, tal como cáncer de ovario, y a veces se recomienda cuando las hormonas producidas por los
ovarios hacen que una enfermedad como el cáncer de seno o la endometriosis grave empeore.

En algunos casos los ovarios se extirpan para intentar reducir la probabilidad de llegar a tener una futura enfermedad,
como el cáncer de ovario. Esto se llama ovariectomia profiláctica.

En general se hace para tratar:

- Enfermedades hereditarias (cáncer de ovario)

- Cáncer de mama
- Sospecha de una enfermedad

Salpingectomia

Es una intervención quirúrgica que consiste en la extirpación de las trompas de Falopio en la mujer,
lo cual la deja en una situación de esterilidad. Puede ser unilateral, si solamente se quita una
trompa, o bilateral, si ambas trompas son eliminadas.

Está indicado en:

- Embarazo ectópico (implantación del embrión en la trompa en lugar del útero, lo que puede provocar su
rotura)
- Endometriosis (crecimiento de tejido endometrial fuera del útero)
- Salpingitis (inflamación de las trompas de Falopio)
- Hidrosalpinx (obstrucción y acumulación de líquido en la trompa)
La salpingectomía puede hacerse mediante dos técnicas quirúrgicas:
- La laparoscopia: consiste en una cirugía no invasiva que se realiza mediante la introducción de un sistema
óptico a través de una pequeña incisión en el abdomen para poder observar la cavidad. A continuación, se
hace otra pequeña incisión justo por encima del vello púbico y se retiran las trompas con una sonda. Es la
técnica más utilizada hoy en día. La mujer puede hacer vida normal después de las 48 horas.
- La laparotomía: es más invasiva que la anterior porque requiere una incisión de 5 a 10 cm en la parte baja del
abdomen. Actualmente, existe una variante conocida como mini laparotomía, en la cual se hace una incisión
más pequeña de unos 5 cm, suficientes para poder tener acceso y retirar las trompas.
La elección de uno de estos métodos depende de varios factores: edad, peso, cirugías previas en el abdomen,
enfermedades, etc.
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Histerectomía
Es la cirugía para extirpar el útero (matriz) de una mujer. El útero es un órgano muscular hueco que alimenta al feto
durante el embarazo.

Durante una histerectomía, se puede extirpar todo el útero o parte de este. Las trompas de Falopio y los ovarios
pueden también extirparse.

Puede hacerse a través de:

- Una incisión quirúrgica en el abdomen (llamada abierta o abdominal)

- Tres a cuatro pequeñas incisiones quirúrgicas en el vientre y luego usando un laparoscopio
- Una incisión quirúrgica en la vagina, ayudada por el uso de un laparoscopio
- Una incisión quirúrgica en la vagina sin la ayuda de un laparoscopio
- Tres a cuatro pequeñas incisiones quirúrgicas en el vientre, con el fin de realizar la cirugía robótica

Existen muchas razones por las cuales una mujer puede necesitar una histerectomía, como las siguientes:

- Adenomiosis, una afección que provoca periodos abundantes y dolorosos

- Cáncer del útero, con mayor frecuencia cáncer endometrial
- Cáncer de cuello uterino o cambios en el cuello uterino llamados displasia cervical que puede llevar a cáncer
- Cáncer ovárico
- Dolor crónico (prolongado) de la pelvis
- Endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos
- Sangrado vaginal intenso y prolongado que no puede controlarse con otros tratamientos
- Deslizamiento del útero hacia la vagina (prolapso uterino)
- Tumores en el útero, como miomas uterinos
- Sangrado incontrolable durante el parto

Miomectomia
La miomectomía es un procedimiento quirúrgico para extirpar fibromas uterinos, llamados también
"leiomiomas". Estos crecimientos no cancerosos comunes aparecen en el útero. Los fibromas
uterinos generalmente se desarrollan durante los años fértiles, pero pueden ocurrir a cualquier
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edad. El objetivo del cirujano durante la miomectomía es extraer los fibromas que causan síntomas
y reconstruir el útero. En una miomectomía se extirpan solo los fibromas y se deja el útero.

Prolapsos
En el ámbito de la medicina se denomina prolapso al desplazamiento de órganos, como por ejemplo del útero de
manera que desciendan o se salgan de su ubicación natural. El término se utiliza por ejemplo para hacer referencia a
órganos que se asoman por la vagina o el recto.

- Prolapso uterino: se da cuando el útero cae y ejerce presión en la zona vaginal. Causas: debilidad de los
músculos, ligamentos, etc. que sostienen el útero en la pelvis. Se asocia a la falta de estrógenos,
envejecimiento, obesidad, tumores. Se puede indicar un pesario, que es un instrumento que sostiene el útero
en su lugar. O bien una cirugía para sostener el útero sin eliminarlo.

- El prolapso anterior, también conocido como «cistocele», se produce cuando el tejido de

sostén entre la vejiga y la pared vaginal de una mujer se debilita y se estira, permitiendo que
la vejiga sobresalga en la vagina. El prolapso anterior también se denomina «vejiga
prolapsada». Distender los músculos que sostienen los órganos pélvicos puede provocar el
prolapso anterior. Tales distensiones se producen durante el parto vaginal o por
estreñimiento crónico, tos fuerte o levantamiento pesado. El prolapso anterior también tiende
a causar problemas después de la menopausia, cuando los niveles de estrógeno
disminuyen. En los casos de prolapso anterior leve o moderado, el tratamiento no quirúrgico
es a menudo eficaz. En casos más graves, la cirugía puede ser necesaria para mantener la
vagina y otros órganos pélvicos en sus posiciones correctas.

Quistes ováricos
Los quistes ováricos son sacos o bolsas llenos de líquido en un ovario o en su superficie. La mayoría
de los quistes ováricos no presentan molestia (o muy poca) y no resultan perjudiciales. La mayoría
desaparece sin tratamiento en unos pocos meses. Sin embargo, los quistes ováricos
(especialmente, los que se han roto) pueden producir síntomas graves. La mayoría de los quistes
no provocan ningún síntoma y desaparecen solos. Sin embargo, un quiste ovárico grande puede
provocar: dolor pélvico (dolor sordo o intenso en la parte inferior del abdomen, del lado del quiste);
sensación de saciedad o pesadez en el abdomen; hinchazón.

La mayoría de los quistes de ovario se producen a raíz del ciclo menstrual (quistes funcionales). Otros tipos de quistes
son mucho menos frecuentes.

Quistes funcionales: En los ovarios normalmente crecen estructuras similares a los quistes, llamadas «folículos», todos
los meses. Los folículos producen las hormonas estrógeno y progesterona, y liberan un óvulo cuando ovulas. Si un
folículo normal continúa creciendo, se denomina «quiste funcional». Existen dos tipos de quistes funcionales:

• Quiste folicular. Aproximadamente en la mitad del ciclo menstrual, un óvulo sale de su folículo y viaja por la
trompa de Falopio. Un quiste folicular comienza cuando el folículo no se rompe ni libera el óvulo, sino que
continúa creciendo.

• Quiste del cuerpo lúteo. Cuando un folículo libera el óvulo, comienza a producir estrógeno y progesterona para
la concepción. El folículo se llama ahora «cuerpo lúteo». A veces, se acumula líquido dentro del folículo, lo que
provoca que el cuerpo lúteo se expanda y se forme un quiste.