Caso clínico Traumatismo Encéfalo Craneano

Paciente adolescente varón de 16 años acompañado de su hermano ingresa al servicio de

urgencias, refiere que se cayó de un árbol de guinda perdiendo la consciencia por 5 minutos
al despertar no podía respirar tuvo náuseas y vómitos le dolía la cabeza EVA 9/10 el dolor
aumenta progresivamente en severidad, desde su inicio hasta alcanzar su grado máximo en
una hora. Al examen paciente refiere “Ayúdame por favor tengo miedo, me siento muy
débil”, aunque desorientado en Tiempo Espacio y Persona, confuso, quejumbroso y con
cierto grado de irritabilidad, se observa al paciente muy inestable hemo dinámicamente por
la pérdida de sangre en lóbulo parietal, se evalúa al paciente, abertura ocular 2 (retira al
dolor), en respuesta verbal tiene 4 (respuesta verbal confusa) y respuesta motriz 5 ( localiza
el dolor) dado como respuesta a la evaluación con escala de Glasgow 11/15 TEC
moderado.
Paciente con signos vitales de:
o Tº: 37.2 ºC
o PA: 91/40 mm/hg
o FC: 112 lat X´
o FR: 26 resp X`
o SATO2: 82%
o Peso: 66 kg
o Talla: 1.68 cm
o IMC: 23.4
 Terapéutica indicada
1. NPO
2. ClNa 9% 1000cc + ClK 20% (1amp) I – II EV
3. Manitol 120 cc C/4h EV
4. Ceftriaxona 2g C/24h EV
5. Clindamicina 600mg C/8h EV
6. Dimenhidrinato 50mg C/8h EV
 7. Metamizol 1g C/8h EV
8. Tramadol 50mg PRN Dolor Intenso
9. Omeprazol 20 mg C/24h VO
10. CFV + BHE
11. Preparación para SALA DE OPERACIONES

 Ex de laboratorio
• Hemograma
PARAMETRO RESULTADO UNID INTERVALO
NEUTROFILOS 9.8 10^3/uL 4 – 10
LINFOCITOS 3.63 10^3/uL 2–7
MONOCITOS 0.9 10^3/uL 0.8 – 4
EOSINOFILOS 1.1 10^3/uL 0.12 – 1.20
BASOFILOS 0.11 10^3/uL 0.02 – 0.50
HEMOGLOBINA 16 % 11 – 16
HEMATOCRITO 45 % 36 – 54
MVC 88.3 FL 80 – 100
MCH 30.5 PG 27 – 34
PLAQUETAS 302 10^3/uL 150 – 450
PROCALCITONIN 0.203 % 0.180 – 0. 282
A

 Análisis de Gases Arteriales

Compuesto Valor obtenido Valor normal
PH 7.29 7.35 – 7.45
PCO2 60 mm/hg 35 – 45 mm/hg
PO2 75 mm/hg 80 – 100 mm/hg
HCO3 20 mm/hg 18 – 22 mm/hg
SATO2 82%
Electrolitos
Na + 122 135 - 145
K+ 3.8 3.5 – 4.5
 Cl + 104 98 - 106
Ca+ 1.2 1.1 – 1.4

• Tomografía axial computarizada: fractura lineal en lóbulo parietal agregado

hematoma subdural con desviación de línea media, TEC Moderado.

SOAPIE

S:
Paciente refiere, “aayúdame por favor tengo miedo, me siento muy débil”.

-
O: -
Paciente con cefalea EVA 9/10
Disnea SatO2 82%, PC02 60 mm/hg, PH 7.29, Acidosis Respiraoria
- Paciente con escala Glasgow 11/15
- Pérdida de sangre activa en lóbulo parietal
o Tº: 37.2 ºC

o PA: 91/40 mm/hg

o FC: 112 lat X´

o FR: 26 resp X`

o SATO2: 82%

o Peso: 66 kg

o Talla: 1.68 cm

o IMC: 23.4

Ü
A: Dominio 12 – DOLOR AGUDO
Dolor agudo F/R agente lesivo biológico E/V manifestación verbal del
paciente de cefalea según escala de EVA 9/10, taquicardia
Ü Dominio 3 – INTERCAMBIO DE GASES DETERIORADA
Intercambio de gases deteriorada F/R cambios en la membrana
alveolo-capilar E/P sat02 82%, PH arterial anormal 7.29, PC02 60
mm/hg
Ü Dominio 4 – DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO
 Disminución del gasto cardiaco F/R alteración de la pre carga y post
carga E/V por presión arterial 91/40 mmHg.
Ü Dominio 5 – CONFUSIÓN CRÓNICA
Confusión crónica F/R Traumatismo craneal E/V Alteración de
respuesta a los estímulos (Glasgow 11/15).
Ü Dominio 2 – DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Déficit de volumen de líquidos F/R perdida activa de volumen de
líquido E/V pérdida de sangre.
Ü Dominio 2 – RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz F/R Traumatismo
cerebral, hematoma subdural.
Ü Dominio 11 - RIESGO DE CAÍDAS
Riesgo de caídas F/R confusión, irritabilidad.

P:
 Dolor agudo F/R agente lesivo biológico E/V manifestación verbal del
paciente de cefalea según escala de EVA 9/10.
O.G. Persona disminuirá dolor con la aplicación de analgésicos
indicados.
 Intercambio de gases deteriorada F/R cambios en la membrana
alveolo-capilar E/P sat02 82%, PH arterial anormal 7.29, PC02 60
mm/hg
O.G. Persona mejorará intercambio de gases por el manejo de
oxigenoterapia.
 Disminución del gasto cardiaco F/R alteración de la pre carga y post
carga E/V por presión arterial 91/40 mmHg.
O.G. Persona mejorara gasto cardiaco con la administración de medicamentos
intravenosos y monitorización hemodinámica.
 Confusión crónica F/R Traumatismo craneal E/V Alteración de
respuesta a los estímulos (Glasgow 11/15).
O.G. Persona disminuirá confusión crónica con el monitoria neurologico.
 Déficit de volumen de líquidos F/R perdida activa de volumen de
líquido E/V pérdida de sangre.
O.G. Persona mejorara volumen de líquidos con el manejo de líquidos
 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz F/R Traumatismo
cerebral, hematoma subdural.
O.G. Persona revertirá riesgo perfusión tisular con los cuidados post
operatorios
 Riesgo de caídas F/R confusión, irritabilidad.
O.G. Persona disminuirá riesgo de caídas con el cambio de cama con
barandas y posible sujeción mecánica consentida por familiar.
 DOLOR AGUDO
I:
§
§ Monitorización de los signos vitales.
§ Valoración de dolor
§ Administración de tratamiento indicado
§ Vigilancia

§ INTERCAMBIO DE GASES DETERIORADA

§ Monitorización de los signos vitales.
§ Monitorización respiratoria.
§ Manejo de las vías aéreas artificiales
§ Ayuda en la ventilación.
§ Manejo de las vías aéreas
§ Ventilación mecánica no invasiva: CBN a 3lt FiO2 32%

§ DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO:

§ Cuidados cardiacos.
§ Monitorizar el ritmo y frecuencia cardiaca.
§ Controlar el equilibrio de líquidos.
§ Regulación hemodinámica.
§ Terapia intravenosa.
§ Monitorización de los signos vitales.

§ CONFUSIÓN CRÓNICA:
§ Apoyo al cuidador principal.
§ Apoyo a la familia.
§ Asesoramiento.
§ Estimulación cognitiva.
§ Mejora de la perfusión cerebral.
§ Monitorización neurológica.
§ Orientación de la realidad.
§ Reestructuración cognitiva.

§ DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS:

§ Manejo de líquidos y electrolitos.
§ Vigilancia y manejo nutricional.
§ Monitorización de líquidos.
§ Terapia intravenosa (IV).
§ Manejo de la hipovolemia.
§ Monitorización neurológica.
§ Monitorizar signos vitales.

§ RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ:

o Manejo de la perfusión cerebral.
 o Monitorización de la presión intracraneal.
o Monitorización neurológica.
o Realizar una valoración de escala de Glasgow.
o Vigilar el estado de LOTEP del paciente

§ RIESGO DE CAIDAS
§ Orientación a la persona sobre su enfermedad.
§ Manejo ambiental: seguridad.
§ Prevención de caídas.
§ Vigilancias manejo de la medicación.

Ü
E: DOLOR AGUDO
OBJETIVO ALCANZADO: Persona disminuyo dolor con un EVA 2/10

Ü INTERCAMBIO DE GASES DETERIORADA

OBJETIVO ALCANZADO: Persona mejoró intercambio de gases con un PH 7.38 PCO2 40,
SAT02 92%

Ü DISMINUCIÓN DE GASTO CARDIACO

OBJETIVO ALCANZADO: Persona mejoró gasto cardiaco con un PA 124/71mmhg.

Ü CONFUSIÓN CRÓNICA
OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO: Persona queda en control de monitoreo
neurológico.

Ü DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS:

OBJETIVO ALCANZADO: Persona mejoro volumen de líquidos con la administración de
cristaloides indicados.

Ü RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ:

OBJETIVO ALCANZADO: Persona revertió de riesgo de perfusión tisular con los cuidados
post operatorios.

Ü RIESGO DE CAIDAS
OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO: Persona revertirá riesgo de caídas con el
cuidado activo de enfermería y familiar.